DR.Dr.Sutoto,M.Kes
DR dr Sutoto, M.Kes
luwi-13 Okt 2016
DR dr Sutoto, M.Kes
luwi-13 Okt 2016
CURICULUM VIT VITAE: AE: DR. DR.Dr Dr.Sutoto,M.Kes .Sutoto,M.Kes DR.Dr Sutoto,M.Kes adalah adalah Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit Seluruh Indonesia), Disamping itu juga sebagai Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in Health Care), Regional Advisory Advisory Council Council dari JCI (Joint Commission Internasioanl) sejak 2013, Dewan Pembina MKEK IDI Pusat. Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan Rumah sakit seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan 2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta, Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis Kementerian Kesehatan R.I thn 2010
LONDON PHILHARMONIC ORCHESTRA
MAURICE MURPHY London Symphony Orchestra selama 30 tahun, ia bermain di soundtrack untuk sekitar 450 film, termasuk Star Wars, Raiders Of The Lost Ark, Superman dan Harry Potter.
BAYI BARU LAHIR TEWAS TERSERET DI LORONG RS
UU RS Pasal 13 •
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan •
•
•
•
•
•
Standar profesi Standar pelayanan rumah sakit Standar prosedur operasional yang berlaku Etika profesi Menghormati hak pasien dan Mengutamakan keselamatan pasien
The Genesis of Harm FAILURE TO STANDARDISE PROCEDURE
INEXPERIENCED PRACTITIONER
DEATH
HIERRARCHY
PERSONAL ARROGANCE
FOUR MAIN FACTORS PREVENTING INJURIES
PEOPLE
ENVIRONMENT
MACHINE
PROCEDURE
Mengapa Keselamatan Pasien 100 Keselamata n Pasien !
IpTek PelayananMedis Populasi Menua Risiko Klinis ! 0 Waktu Litigasi !
1960
2000 + 11
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
RS - RS
AE
Mati
(>50% krn ME)
Pasien RS di US
Pasien tsb
: Admisi
:Mati sb AE
/year
Mati sb lain
(Extrapolasi)
Di Colorado
2.9 %
6.6 %
-
& Utah(1992) Di New York(1984)
44,000 - KLL : 33.6 juta
3.7 %
13.6 %
43,458
98,000 -Cancer : !!!
42,297 -
AIDS : Estimasi biaya: $17 - 16,516 12 $50 milyar
Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
Keselamatan
Pasien : Pasal 43 :
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien 2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD 3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri 4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien 5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan Menteri
13
PERMENKES 1691 / VIII / 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
•
Rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit wajib melaksanakan program dengan mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Pasal 6 •
•
•
(1) Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien. (2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada kepala rumah sakit. (3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit.
PERMENKES 1691 / VIII / 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
•
Pasal 7
(1) Setiap Rumah Sakit •
•
•
•
Pasal 8 (1) Setiap rumah sakit wajib mengupayakan . Pasal 9 (1) Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, Rumah Sakit melaksanakan
PERMENKES 1691 / VIII / 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
I. Standar Keselamatan Pasien RS I. Sasaran Keselamatan Pasien RS II. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS
Standar Keselamatan Pasien RS
I.
Hak pasien
II.
Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV.
Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V.
Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
VI.
Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
17
•
•
•
•
•
•
•
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, K embangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS
MULTI-CAUSAL
THEORY “SWISS CHEESE” DIAGRAM (REASON, 1991)
UU RS Pasal 13 •
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan •
•
•
•
•
•
Standar profesi Standar pelayanan rumah sakit Standar prosedur operasional yang berlaku Etika profesi Menghormati hak pasien dan Mengutamakan keselamatan pasien
•
Memiliki budaya keselamatan akan mendorong terciptanya
lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.
•
Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja.
Inilah yang disebut pendekatan sistem (systems approach).
Organisational & Corporate Culture
Contributary Factors Influencing Clinical Practice
Management Decisions/ Organisational Processes
Error Producing Conditions
Error
Violation Producing Conditions
Violation
Latent Failures Planning,
1.
PATIENT
2.
TASK AND
Designing , Policy-making, Communicating
Task
TECHNOLOGY 3.
INDIVIDUAL
4.
TEAM
5.
WORK
Active Failures ( “sharp end “ ) •
•
•
ENVIRONMENT
•
•
Emergency Diagnose Pemeriksaan Pengobatan Perawatan
Defence Barriers
-Procedure -Professionalism - Team -Individual -Environment -Equipment
The systems approach to safety Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar: 1. Causal Factors: 1. Active Failures; 2. Contributary Factors 3. Latent System Conditions 2. Timing, 3. Consequences 4. Mitigating Factors. Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam pendekatan sistem terhadap keselamatan ini :
1. Faktor-faktor penyebab (Causal Factors): faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden keselamatan pasien. Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama. Faktor penyebab (Causal Factors) dikelompokkan menjadi :
1.
Active Failures: 1. slips : attention failure 2. lapses : memory failure 3. kesalahan (mistakes), 4. pelanggaran (violations )dari prosedur, Pedoman atau kebijakan. 2. Contributary Factors 3. Latent System Conditions
The basic premis: manusia dapat berbuat salah dan kesalahan seringkali tidak dapat dihindari, bahkan di organisasi-organisasi yang terbaik. Kesalahan dipandang sebagai konsekuensi bukan penyebab •
Kegagalan Aktif (Active failures): sering disebut “tindakan yang tidak aman ”( ‘unsafe acts’). Dilakukan oleh petugas yang memiliki kontak langsung dengan pasien,termasuk : - slips
: attention failure
- lapses : memory failure - kesalahan (mistakes), - pelanggaran (violations )dari prosedur, pedoman atau kebijakan.
•
Paralytic agent vs antacid
Pancuronium (Pavulon) vs Pantoprazole
•
Paralytic agent vs antacid
BRAIN DAMAGE
SLIPS
ATTENTION FAILURE
UNINTENDED LAPSES
MEMORY FAILURE
RULE BASED
UNSAFE ACTS (“ ERROR “)
MISTAKES KNOWLEDGE BASED
INTENDED ROUTINE
VIOLATIONS
OPTIMISING
NECESSARY/ SITUATIONAL
1. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien 2. Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif 3. Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) 4. Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5. Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
•
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
1.
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum al dari WHO Patient Safety
2.
Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB
1.
TELAPAK TANGAN
2.
PUNGGUNG TANGAN
3.
SELA- SELA JARI
4.
PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI)
5.
SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR)
6.
KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
LAMA CUCI TANGAN: HAND RUB : 20-30 DETIK HAND WASH 40-60 DETIK
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety
Angka Infeksi pelayanan Kesehatan yang harus Dikumpulkan
1.Infeksi Saluran kemih terkait penggunaan kateter 2.Infeksi Luka/Daerah Operasi 3.Infeksi Saluran Pernapasan terkait penggunaan ventilator 4.Infeksi aliran darah primer terkait pemasangan Central Venous Pressure (CVP) 5.Infeksi aliran darah Perifer
•
Luka Operasi Terinfeksi MRSA
Setiap staf klinis harus mencuci tangan sesuai standar who, dan menerapkan five moment for hand hygine
