TUGAS PATIENT SAFETY
Dosen Pembimbing: Dr. Armaidi Darmawan, M.Epid
KELOMPOK 4
Sinta Ahni Salwati
G1A113069
Abdul Aziz
G1A113072
Chika Marzelina
G1A113073
Nadya Nurbany Rafman
G1A113074
Rts Wahyu Rizky Ananda
G1A113075
Mutiara Putri Syafira
G1A113078
Fitri Pebriandani
G1A113079
Widia Yuni Tiffany
G1A113080
Putri Iffah Musyahrofah
G1A113081
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI 2016
BAB I PENDAHULUAN
1.2 Definisi Patient Safety
Keselamatan pasien ( patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko. Meliputi: 1) Assessment risiko 2) Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko pasien 3) Pelaporan dan analisis insiden 4)
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5) Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Menurut IOM, Keselamatan Pasien ( Patient Safety) didefinisikan sebagai freedom from accidental injury. Accidental injury disebabkan karena error yang meliputi kegagalan suatu perencanaan atau memakai rencana yang salah dalam mencapai tujuan. Accidental injury juga akibat dari melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil ( omission). Accidental injury dalam prakteknya akan berupa kejadian tidak diinginkan (KTD = missed = adverse event ) atau hampir terjadi kejadian tidak diinginkan (near miss). Near miss ini dapat disebabkan karena: keberuntungan (misal: pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). 1.2 Tujuan Sistem Patient Safety
Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah: 1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit 2) Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat 3) Menurunnya KTD di Rumah Sakit 4) Terlaksananya
program-program
pencegahan
sehingga
tidak
terjadi
penanggulangan KTD Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah: 1) Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar) 2) Improve effective communication (meningkatkan komunikasi yang efektif)
3) Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan keamanan dari pengobatan resiko tinggi) 4) Eliminate
wrong-site,
(mengeliminasi
wrong-patient,
kesalahan
penempatan,
wrong kesalahan
procedure pengenalan
surgery pasien,
kesalahan prosedur operasi) 5) Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi risiko infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan) 6) Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko pasien terluka karena jatuh)
1.3 Standar Keselamatan Pasien Dalam Permenkes No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Standar Keselamatan Pasien meliputi:
1. hak pasien; 2. mendidik pasien dan keluarga; 3. keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan; 4. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien; 5. peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien; 6. mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan 7. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
1.4 Topik- Topik Patient Safety
1. WHAT I S PATI E NT SAF E TY?( APA ITU KESELAMATAN PASIEN ?) Keselamatan pasien ( patient safety) adalah mereduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. ( The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003). Patient safety adalah topik besar yang menggabungkan teknologi terbaru seperti resep elektronik dan perancangan ulang rumah sakit hingga mencuci tangan dengan benar dan menjadi anggota tim kesehatan yang efektif. Perlu diingat bahwa sebagian besar implementasi patient safety tidak melibatkan sumber daya keuangan, melainkan komitmen individu untuk berpraktik secara aman. Dokter dan perawat dapat meningkatkan patient safety dengan melibatkan pasien dan keluarga, memeriksa prosedur, belajar dari kesalahan (error ) dan berkomunikasi secara efektif dengan tim kesehatan. Kegiatan-kegiatan tersebut juga dapat menghemat biaya karena dapat meminimalkan kerugian yang mungkin dialami pasien. Ketika kesalahan dilaporkan dan dianalisis, mereka dapat membantu mengidentifikasi faktor utama. Memahami faktorfaktor yang menyebabkan kesalahan sangat penting agar dokter dan anggota tim kesehatan dapat memikirkan perubahan untuk mencegah kesalahan tersebut terulang kembali. Poin Penting
Definisi Keselamatan Pasien (PMK 1691/2011) Adalah sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan Menjelaskan perbedaan konsep Patient Safety dan K3RS Pentingnya menyadari dan menghindari budaya menyalahkan Perbedaan antara system failures, violations and errors Penerapan patient safety juga di Pusat Pelayanan Kesehatan Primer yang sejalan dengan Akreditasi Puskesmas
2. WH AT I S H UMAN F AC TOR S AND WH Y I S I T I MPOR TANT TO PATIENT
SAF E TY ?(A PA FAKTOR MANUSIA DAN MENGAPA ITU PENTING UNTUK PASIEN KESELAMATAN?)
Human factors meneliti hubungan antara manusia dengan sistem tempat mereka berinteraksi. Fokus dari prinsip human factors adalah peningkatan efisiensi,
kreativitas,
produktivitas
dan
kepuasan
kerja,
dengan
tujuan
meminimalkan kesalahan. Kegagalan untuk menerapkan prinsip human factors adalah aspek kunci dari sebagian besar kejadian tidak diinginkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, semua petugas kesehatan harus memiliki pemahaman dasar tentang prinsip human factors Poin penting
Kesadaran bahwa faktor manusia sebagai salah kontributor yang sangat penting dalam terjadinya kejadian tidak diinginkan di setting pelayanan kesehatan. Peningkatan
kualitas
pelayanan
kesehatan
dan patient
safety perlu
mempertimbangkan kemampuan dan keterbatasan manusia yang terlibat di dalamnya. Sistem pelayanan kesehatan yang menerapkan prinsip patient safety perlu meminimalkan kejadian tidak diinginkan namun tetap memerhatikan faktor kelebihan dan kekurangan faktor manusia sebagai penyedia pelayanan kesehatan. ‘To err is human’ Error adalah kegagalan untuk melaksanakan suatu hal yang direncanakan untuk mencapai luaran yang diinginkan. Error dapat terjadi karena adanya situasi tertentu dan adanya faktor individual yang menjadi predisposisi terjadinya error. Faktor yang mempengaruhi ‘IM SAFE’ = Illness (I), Medication (M), Stress (S), Alcohol (A), Fatigue (F), Emotion (E).
3. UNDE RSTAN DI NG SYSTE MS AND TH E I MPA CT OF COM PLE XI TY ON PATIENT
CARE
KOMPLEKSITAS
(
MEMAHAMI
SISTEM
DAN
DAMPAK
PADA PERAWATAN PASIEN)
Penyediaan pelayanan kesehatan jarang dilakukan oleh hanya satu individu. Oleh karenanya, perawatan pasien yang aman dan efektif tidak hanya bergantung pada pengetahuan, keterampilan dan perilaku para petugas kesehatan, tetapi juga bagaimana para petugas kesehatan tersebut bekerja sama dalam lingkungan kerja tertentu, yang biasanya merupakan bagian dari organisasi yang lebih besar. Dengan kata lain, pasien tergantung pada banyak orang untuk melakukan hal yang benar pada waktu yang tepat, dengan kata lain, mereka bergantung pada "sistem" pelayanan kesehatan. Poin penting
Semakin kompleks suatu sistem, semakin tinggi kemungkinan terjadinya kesalahan. Pendekatan tradisional fokus pada individu/perorangan (naming, blaming, shaming, retraining ) bila terjadi kejadian tidak diinginkan atau kesalahan dalam pelayanan. Untuk mencegah terjadinya kejadian tidak diinginkan atau kesalahan perlu dilakukan pendekatan sistem yaitu dengan memahami secara keseluruhan bagaimana dan mengapa suatu kesalahan terjadi. Suatu kejadian tidak diinginkan atau kesalahan bersifat multifaktor (faktor pasien, penyedia pelayanan kesehatan, tugas, teknologi, alat, tim pelayanan kesehatan, lingkungan, dan organisasi) ‘Swiss cheese model’ untuk penelusuran akar masalah.
4. BEING AN EFFECTIVE TEAM PLAYER (MENJADI PEMAIN TIM YANG EFEKTIF)
Kerja tim yang efektif dalam penyediaan layanan kesehatan dapat memiliki dampak langsung dan positif terhadap keselamatan pasien. Pentingnya tim yang efektif dalam pelayanan kesehatan semakin meningkat akibat faktor-faktor seperti: (i) meningkatnya
kompleksitas
dan
spesialisasi
perawatan,
(ii)
peningkatan
komorbiditas, (iii) peningkatan penyakit kronis, (iv) kurangnya tenaga kerja global, dan (v) inisiatif jam kerja yang aman. Poin Penting
Pengertian tim sebagai satu kelompok yang terdiri dari dua atau lebih individu yang berinteraksi secara dinamis, memiliki tujuan/misi yang sama, mendapatkan tugas spesifik yang sama dan memiliki keahlian khusus yang saling melengkapi. Macam-macam tim pelayanan kesehatan (TeamSTEPPS): o Tim inti (core teams) yang bertugas langsung menyediakan pelayanan kesehatan pasien. o Tim koordinasi (coordinating team) yang bertanggung jawab untuk operasional sehari-hari, manajemen sumber daya dan koordinasi. o Tim tanggap cepat (contingency team) yang dapat dibentuk untuk keadaan gawat/keadaan luar biasa atau tim yang harus bekerja cepat (cardiac arrest team, dll). Tim ini biasanya diambil dari anggota core team. o Ancillary team yang bertugas menyediakan pendukung untuk pelayanan pasien, dan biasanya tidak berhubungan langsung dengan pasien Tahapan pembentukan tim: forming, storming, norming, performing Pentingnya kepemimpinan dalam tim yang efektif. Komunikasi antar anggota tim pelayanan kesehatan sangat diperlukan: SBAR ( situation-background-assessment-recommendation),
call
out,
check
back,
handover/hand off (“I pass the button”) Manajemen konflik dalam tim pelayanan kesehatan o CUS: I am C oncerned, I am U ncomfortable, this is Safety issue o DESC: Describe the specific situation or behaviour and provide concrete evidence or data, E xpress how the situation makes you feel and what your concerns are, Suggest other alternatives and seek agreement, Consequences should be stated in terms of impact on established team goals or patient safety. The goal is to reach consensus)
BAB II STUDI KASUS
2.1 Skenario 1
Bayi Ani, 4 bulan, yang terlihat gemuk, dibawa ibunya ke Posyandu. Ibu merencanakan untuk imunisasi Ani karena hari itu ada jadwalnya di Posyandu walaupun pengunjung cukup ramai. Tiba-tiba ibu teringat cuciannya belum dijemur, sehingga ibu ingin cepat pulang dan meminta dispensasi agar didahulukan. Petugas puskesmas yang masih muda dengan cekatan melakukan persiapan imunisasi. Petugas tersebut sedang berbahagia karena baru diterima sebagai CPNS. Melihat ibu menggendong bayi Ani, petugas langsung meminta ibu tersebut agar menempatkan bayinya di posisi tempat imunisasi dan memberikan imunisasi campak yang sudah disiapkan sebelumnya. Petugas dan ibu sama-sama senang karena sudah mencapai tujuannya masing-masing. Ketika petugas akan mencatatkan di kartu imunisasi, disadari Ani baru berusia 4 bulan.
2.2 Pertanyaan
1. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup keselamatan pasien ( Patient Safety)? Kenapa? Berikan penjelasan! 2. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat dekat lingkungan Saudara? 3. Lakukan analisis singkat pada kasus diatas sesuai topik 2, 3 dan 4.
Cari penyebab utama dan akar masalahnya
Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian ini?
Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga?
2.3 Analisis Masalah
1. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup keselamatan pasien ( Patient Safety)? Kenapa? Berikan penjelasan!
Iya, termasuk karena: •
Konsep patient safety merupakan sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindakan lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya cedera yang disebabkan oleh kesalahan. Keselamatan
•
pasien
merupakan
landasan
dari
kualitas
Pelayanan
kesehatan dan kesuksesan sehingga membutuhkan individu dan komitmen tim medis bersama. Individu medis dan proses yang tidak terintegrasi menjadi salah satu penyebab kesalahan.1 Pada prinsip dasarnya, pemberian pelayanan kesehatan memang merupakan kerja sistem yang berpotensi mengalami error. Penting bagi semua petugas kesehatan untuk menyadari situasi yang meningkatkan kemungkinan kesalahan bagi manusia. Sehingga sangat penting bagi petugas dan staf junior berpengalaman lainnya untuk memahami hal ini juga. 2 Faktor kesalahan manusia (error) yang terjadi pada kasus ini adalah faktor antara pasien dan petugas. 1,2 •
Pada kasus ini, perawat tidak melakukan asesmen resiko. Asesmen resiko yang seharusnya dilakukan meliputi :
•
–
Pengecekan usia pasien
–
Pengecekan status gizi pasien
–
Pengecekan status imunisasi sebelumnya
–
Pengecekan kesehatan pasien saat itu
Perawat juga tidak melakukan identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, seperti: •
Melakukan identifikasi terhadap pasien, berdasarkan nama lengkap, umur, jenis kelamin, nama orang tua, alamat
•
Memastikan ataupun melakukan pengecekan kembali, kesesuaian umur dengan imunisasi yang akan diberikan
•
Memberikan informed consent, berkomunikasi dengan jelas kepada orang tua pasien, memberikan penjelasan mengenai risiko
pemberian imunisasi yang telah diberikan dan tindakan yang dilakukan, menginformasikan kepada orang tua pasien kapan jadwal kunjungan imunisasi selanjutnya.
2. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat dekat lingkungan Saudara? Iya, mungkin saja terjadi, karena •
Saat ini posyandu/ puskesmas menjadi pelayanan primer yang sangat mudah diakses masyarakat sehingga banyak pasien di puskesmas /posyandu yang mengantri untuk pelayanan imunisasi cukup ramai.
•
Jumlah petugas kesehatan yang bekerja di posyandu/ puskesmas juga tidak sebanding dengan pasien yang datang dan tugas nya cukup banyak. Dari mulai penimbangan bayi, pengisian KMS, penilaian usia dan status imunisasi terakhir bayi, persiapan vaksin, dan penyuntikan atau penetesan vaksin, hingga pemberian informasi mengenai jadwal imunisasi selanjutnya serta penggunaan obat antipiretik pasca imunisasi.
•
Dapat terjad faktor kelalaian pada petugas akibat permintaan pasien diluar prosedur yang telah ditetapkan
•
Petugas imunisasi terkadang terganggu oleh petugas puskesmas lain yang ingin meminta data atau hal lainnya terkait tanggung jawabnya dalam program puskesmas yang dipeganggnya.
3. Lakukan analisis singkat pada kasus diatas sesuai topik 2, 3 dan 4.
Cari penyebab utama dan akar masalahnya
Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian ini?
Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga?
Topik 2: Faktor Manusia dalam Keselamatan Pasien
a. Akar masalah Pemberian Imunisasi Campak pada Bayi Ani yang baru berusia 4 bulan, sedangkan waktu yang tepat untuk pemberian imunisasi campak adalah usia 9 bulan diikuti booster usia 24 bulan dan 6 tahun. Hal ini terjadi karena petugas kesehatan tidak mengikuti prosedur serah terima pasien dengan baik, petugas tidak melakukan identifikasi terhadap identitas Bayi Ani yang seharusnya belum diperbolehkan untuk diimunisasi akibat permintaan dari ibu Bayi Ani yang terburu-buru. Akibatnya, Bayi Ani kemungkinan akan mengalami Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) yang dapat membahayakan keselamatan Bayi Ani. Faktor manusia yang mempengaruhi keselamatan pasien berdasarkan skenario tersebut adalah Emotion, hal ini dikarenakan petugas tersebut sedang berbahagia diterima sebagai CPNS sehingga kurang memperhatikan prosedur pemberian imunisasi.
b. Langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian ini
Petugas kesehatan harus bekerja secara profesional tanpa mengedepankan emosi sehingga petugas dapat menjalankan tugasnya sesuai prosedur, yaitu
Pastikan Identifikasi Pasien. Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan imunisasi, pengobatan, transfuse maupun pemeriksaan. Petugas kesehatan harus memperhatikan identitas pasien dengan benar mulai dari nama, jenis kelamin,usia pasien dll Petugas kesehatan harus mengecek data atau informasi mengenai pasien seperti status gizi pasien, status imunisasi sebelumnya, dan status kesehatan pasien saat itu.
Petugas kesehatan juga wajib memberikan penjelasan yang jelas dan benar pada keluarga pasien tentang rencana, prosedur, dan hasil pelayanan yang akan diberikan.
Proses serah terima pasien dapat disederhanakan dengan menerapkan strategi komunikasi yang terarah, sehingga mengurangi kesalahan. Petugas dapat membantu menyederhanakan proses komunikasi dengan mengulang kembali
instruksi dan memastikan bahwa informasi yang dikomunikasikan diterima dan dipahami dengan benar dan bagaimana mereka yakin pasien telah dirawat dengan benar, serta yakin bahwa pasien atau pengasuh mereka telah menerima informasi yang akurat dan tepat waktu.
Topik 3 : Sistem dan Kompleksitas pada Perawatan Pasien
a. Akar Masalah Kasus ini menggambarkan bahwa pasien tidak memahami kondisi mereka atau menghargai pentingnya mematuhi protokol pemberian imunisasi pada Bayi Ani serta diperburuk oleh kelalaian dan tindakan yang tidak profesional baik dari petugas pelayanan kesehatan yang menyebabkan terjadinya kesalahan atau kecelakaan medis dan dapat membahayakan Bayi Ani. Pelayanan kesehatan adalah sistem yang kompleks. Semakin kompleks suatu sistem, semakin tinggi kemungkinan terjadinya kesalahan. Suatu kejadian tidak dinginkan atau kesalahan bersifat multifaktor seperti faktor pasien, penyedia pelayanan kesehatan, tugas, teknologi, alat, tim pelayanan kesehatan, lingkungan, dan organisasi. Faktor mempengaruhi
sistem
dan
keselamatan
kompleksitas pasien
pada
berdasarkan
perawatan skenario
pasien tersebut
yang adalah
kurangnya kerjasama tim dalam menangani pasien, kemampuan petugas dalam menjalani tugas mereka dengan efektif dan kompeten, serta bertanggung jawab atas tugas yang diberikan. Selain itu, juga dipengaruhi oleh kesenjangan dalam komunikasi pada pasien dan tim pelayanan, bisa mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien.
b. Langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian ini Untuk mencegah terjadinya kejadian tidak diinginkan seperti pada kasus Bayi Ani, maka perlu dilakukan pendekatan sistem yaitu dengan memahami secara keseluruhan bagaimana dan mengapa kesalahan ini dapat terjadi. Oleh karena itu, semua tenaga medis harus memiliki pemahaman tentang sifat kompleksitas dalam pelayanan kesehatan, karena penting untuk mencegah
kecelakaan medis dan membantu menganalisa situasi jika terjadi ganjalan dalam proses kerja sistem medis. Apapun peran dari pekerja medis yang salah melakukan prosedur bisa jadi berubah dalam proses selanjutnya dan sangat tidak mungkin tindakan kesalahan itu disengaja untuk membahayakan pasien. Sebagian besar pekerja pelayanan kesehatan yang terlibat dalam peristiwa kesalahan medis akan sangat kecewa bahwa tindakan medis mereka berkontribusi pada kerugian pasien. Pendekatan sistem mengharuskan kita memahami semua faktor yang mendasari yang berkontribusi pada terjadinya insiden medis. Karena hanya berfokus pada individu yang dianggap bersalah tidak akan bisa mengidentifikasi penyebab utama dan, karena itu, insiden medis yang sama kemungkinan akan terulang kembali. Selain itu, diperlukan juga komunikasi yang efektif antara petugas kesehatan dengan keluarga pasien. Komunikasi haruslah tepat akurat dan komplit sehingga tidak keliru melihat informasi yang penting dan tidak keliru menangkap persepsi/fakta yang sebenarnya. . Topik 4: Menjadi pemain tim yang efektif
a. Akar Masalah Kasus tersebut menggambarkan kerja tim yang kurang efektif dalam penyediaan layanan kesehatan sehingga terjadinya kesalahan informasi identitas pasien yang berdampak salam pemberian jadwal imunisasi. Faktor menjadi pemain tim yang efektif yang mempengaruhi keselamatan pasien pada kasus tersebut adalah kurangnya peran pemimpin dalam pemberian pelayanan sehingga pasien dapat mengikuti alur pelayanan imunisasi dari awal hingga akhir tanpa ada tahapan yang tertinggal yang akan membahayakan keselamatan pasien. pembagian tugas antar petugas kesehatan tersebut kurang sesuai dengan keterampilan dan perilaku para petugas kesehatan dalm tim tersebut
b. Cara yang dilakukan untuk mengurangi kejadian ini Untuk mencegah terjadinya kejadian tidak diinginkan seperti pada kasus Bayi Ani, maka perlu dilakukan, yaitu
pembagian tugas tiap petugas kesehatan dalam tim harus jelas sesuai dengan keterampilan dan perilaku para petugas kesehatan dalm tim tersebut, seperti petugas administrasi untuk identifikasi pasien dan status imunisasi sebelumnya, petugas yang memberikan perawatan pasien, dan petugas yang melakukan pengecekan kembali terhadap tindakan yang dilakukan.
Meningkatkan komunikasi antar anggota tim pelayanan kesehatan agar tidak ada kesalahan dalam pemberian imunisasi.
Pentingnya kepemimpinan dalam tim yang efektif
c. Hal yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga sesuai topik 2,3,4
Berikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa telah terjadi kesalahan dalam pelayanan yang diberikan.
Berikan penjelasan kepada keluarga tanda-tanda bahaya pada bayi jika terjadi tanda-tanda tersebut setelah vaksin cepat kunjungi pelayanan kesehatan terdekat.
Menjelaskan alur pelayanan imunisasi dimulai dari pendaftaran pasien hingga prosedur selesai dilakukan.
Melakukan edukasi kepada pasien tentang imunisasi, jenis-jenis i munisasi, dan jadwal imunisasi.
Memastikan keluarga pasien mengerti dan mintalah pasien datng pada hari yang tepat sesuai umur dan jadwal imunisasi bayi.
Keluarga pasien dalam hal ini Ibu Ani diharapkan untuk mematuhi protokol pemberian imunisasi agar tidak terjadi kesalahan pada berikutnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization (WHO). Panduan Kurikulum Keselamatan Pasien: Edisi Multi Profesional. Jakarta: Budi Kemuliaan; 2011. Hal. 29, 115. (dilihat
di
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44641/26/9789241501958_ind.pdf diakses pada tanggal 03/12/2016 pukul 20:49) 2. Mulyana, Dede Sri. Analisis Penyebab Insiden Keselamatan Pasien oleh Perawat di Unit Rawat Inap Rumah Sakit X Jakarta. Universitas Indonesia; 2013. [Tesis] 3. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Patient safety in primary healthcare. Draft for public consultation. August, 2010. 4. Emanuel L et al. What exactly is patient safety? A definition and conceptual framework. Agency for Health Care Quality and Research, Advances in Patient Safety: from Research to Implementation, 2008 5. Darmawan, Armaidi. Patient Safety Pada Pelayanan Kesehatan. Program Studi Kedokteran FKIK Universitas Jambi
