LAPORAN PATIENT SAFETY PUSKESMAS TANJUNG TANJUNG PINANG PINAN G
Oleh: Ida Ayu Ratna W, S. Ked R!"a Y#llanda, S. Ked R"a An$ela, S. Ked
S"ena%#
•
Bayi Ani, 4 bulan, terlihat gemuk, dibawa ibunya ke Posyandu. Ibu merencanakan untuk imunisasi Ani karena hari itu ada jadwalnya di Posyandu walaupun pengunjung cukup ramai. Tiba-tiba ibu teringat cuciannya belum di jemur, sehingga ibu ingin cepat pulang dan meminta dispensasi agar didahulukan. Petugas Puskesmas yang masih muda dengan cekatan melakukan persiapan imunisasi. Petugas tersebut sedang berbahagia karena baru diterima sebagai P!".
•
#elihat ibu mengendong bayi Ani, petugas langsung meminta ibu tersebut agar menempatkan bayinya diposisi tempat imunisasi dan memberikan imunisasi campak yang sudah disiapkan sebelumnya. Petugas dan ibu sama-sama senang karena sudah mencapai tujuannya masing-masing. $etika petugas akan mencatatkan di kartu imunisasi, disadari Ani baru berusia 4 bulan.
Pe%tanyaan &. A'a"ah "a(u( (e'e%t n )un$"n te%*ad d te)'at Sauda%a+ Jawab: Iya, sangat mungkin terjadi karena% •. Pasien di Puskesmas Tanjung pinang yang mengantri untuk pelayanan imunisasi cukup ramai. •. Petugas yang melayani pemberian imunisasi hanya satu orang sedangkan tugas nya cukup banyak. &ari mulai penimbangan bayi, pengisian $#", penilaian usia dan status imunisasi terakhir bayi, persiapan 'aksin, dan penyuntikan atau penetesan 'aksin, hingga pemberian in(ormasi mengenai jadwal imunisasi selanjutnya serta penggunaan obat antipiretik pasca imunisasi. •. Petugas imunisasi terkadang terganggu oleh petugas puskesmas lain yang ingin meminta data atau hal lainnya terkait tanggung jawabnya dalam program puskesmas
. A'a"ah "a(u( n te%)a(u" dala) %uan$ ln$"u' "e(ela)atan 'a(en -Patient Safety + /e%"anlah 'en*ela(an0 Jawab: Iya, karena% • $onsep patient safety merupakan sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identi)kasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindakan lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya cedera yang disebabkan oleh kesalahan. • Pada kasus ini, perawat tidak melakukan asesmen resiko. Asesmen resiko yang seharusnya dilakukan meliputi % – Pengecekan usia pasien – Pengecekan status gi*i pasien – Pengecekan status imunisasi sebelumnya – Pengecekan kesehatan pasien saat itu
•
Perawat juga tidak melakukan identi)kasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, seperti% – #elakukan identi)kasi terhadap pasien, berdasarkan nama lengkap, umur, jenis kelamin, nama orang tua, alamat – #emastikan ataupun melakukan pengecekan kembali, kesesuaian umur dengan imunisasi yang akan diberikan – #emberikan informed consent,berkomunikasi dengan jelas kepada orang tua pasien, memberikan penjelasan mengenai risiko pemberian imunisasi yang telah diberikan dan tindakan yang dilakukan, mengin(ormasikan kepada orang tua pasien kapan jadwal kunjungan imunisasi selanjutnya.
1. /la ya, "e(alahan Le2el 3e%a'a"ah yan$ te%*ad 'ada "a(u( n+ Jawab: •. Terjadi kesalahan situational awareness le'el + yakni keliru melihat in(ormasi yang penting untuk "A (situational awareness) dan keliru menangkap persepsi(akta yang sebenarnya.
4. A'a"ah lan$"ah atau (t%ate$ yan$ da'at dla"u"an untu" )en$u%an$ "e*adan n+ Jawab: a. Pastikan Identi)kasi Pasien. $egagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidenti)kasi pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan imunisasi, pengobatan, trans(use maupun pemeriksaan. Petugas kesehatan harus memperhatikan identitas pasien dengan benar mulai dari nama, jenis kelamin,usia pasien dll. b. $omunikasi yang e(ekti( antara petugas kesehatan dengan keluarga pasien. $esenjangan dalam komunikasi pada pasien dan tim pelayanan, bias mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. $omunikasi haruslah tepat akurat dan komplit.
c. Petugas kesehatan harus mengecek data atau in(ormasi mengenai pasien seperti status gi*i pasien, status imunisasi sebelumnya, dan status kesehatan pasien saat itu. d. Petugas kesehatan juga wajib memberikan penjelasan yang jelas dan benar pada keluarga pasien tentang rencana, prosedur, dan hasil pelayanan yang akan diberikan.
5. A'a"ah yan$ ha%u( dla"u"an "e'ada 'a(en dan "elua%$a+ Jawab: •. Berikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa telah terjadi kesalahan dalam pelayanan yang diberikan. •.
•.
•.
Berikan penjelasan kepada keluarga tanda-tanda bahaya pada bayi jika terjadi tanda-tanda tersebut setelah 'aksin cepat kunjungi pelayanan kesehatan terdekat. #elakukan edukasi kepada pasien tentang imunisasi, jenis jenis imunisasi, prosedur dalam imunisasi dan jadwal imunisasi. #emastikan keluarga pasien mengerti dan mintalah pasien dating pada hari yang tepat sesuai umur dan jadwal imunisasi bayi.
