dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro K.Nefro,, MM MM,, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Bab. 5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) No
Standar
EP
No
Standar
EP
1
PAB.1
3
11
PAB.5.1 AB.5 .1
3
2
PAB.2
4
12
PAB.6
3
3
PAB.2.1
6
13
PAB.6.1
4
4
PAB.3
4
14
PAB.7
3
5
PAB.3.1
3
15
PAB.7.1
3
6
PAB.3.2
3
16
PAB.7.2
3
7
PAB.3.3
3
17
PAB.7.3
4
8
PAB.4
2
18
PAB.7.4
4
9
PAB.4.1
2
19
PAB.8
4
10
PAB.5
3
20
PAB.8.1
6
20 Std
70 EP 2
Pelayanan Anestesi Termasuk Termasuk Sedasi Moderat & Dalam yang Terintegrasi Terintegrasi : 1. Ke Kepa pala la Pe Pela laya yanan nan PAB 2 2. Ko Kom mpet petens ensi Sta Staff
Ka Yan Anest
Pelayanan : 1. Anestesi
Unit Km Bedah
2. Sedasi asi Dal Dalam Km Bersalin
3. Sedasi asi Mo Moderat
Endo skopi
IGD MRI/ CTScan
CatLab ICU
GAMBARAN UMUM
Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi i ntervensi bedah merupakan proses yg kompleks dan sering dilaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan: 1) ases asesme men n pasie pasien n yg leng lengka kap p dan dan meny menyel elur uruh uh,, 2) pere perenc ncan anaa aan n asu asuha han n yg yg ter terin inte tegr gras asi, i, 3) pema pemant ntau auan an yg teru terus s men mener erus us,, 4) transf transfer er ke ke ruan ruang g peraw perawata atan n berd berdasa asarka rkan n krit kriteri eria a tertentu, 5) rehabilitasi, 6) transf transfer er ke ruanga ruangan n pera perawat watan an dan pemula pemulanga ngan. n.
4
Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses yg dimulai dari sedasi minimal hingga anastesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang berlangsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu. Dalam bab ini dibahas anestesi dan sedasi moderat dan dalam dimana ketiganya berpotensi membahayakan refleks protektif pasien terhadap fungsi pernafasannya. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, atau penggunaan sedasi untuk penggunaan ventilator). Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yg berisiko tinggi, maka harus direncanakan dan dilaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan asuhan pasca operasi dibuat berdasarkan asesmen dan didokumentasikan. 5
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam RS yg menggunakan anestesi, sedasi sedang dan dalam, dan juga pada tempat dilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakan invasif lainnya yg membutuhkan persetujuan tertulis (informed consent) (Lihat HPK.6.4). Area ini meliputi ruang operasi RS, rawat sehari, klinik gigi, klinik rawat jalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan intensif dan tempat lainnya.
6
ORGANISASI DAN MANAJEMEN Standar PAB.1. RS menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) utk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundangundangan dan standar profesi.
Yan Anestesi, Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.1. 1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi, peraturan perUUan. (R) 2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien (O,W) 3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) 7
Maksud dan Tujuan PAB.1. Sedasi dan anestesi biasanya diartikan sbg satu jalur layanan berkesinambungan dari sedasi minimal sampai anestesi dalam. Respons pasien bergerak mengikuti jalur ini dan selama menjalani perjalanan ini pasien menghadapi risiko pd refleks protektif jalan nafas pasien. Sedasi dan anestesi adalah proses kompleks shg harus diintegrasikan kedalam rencana asuhan. Sedasi dan anestesi membutuhkan asesmen lengkap dan komprehensif serta monitoring pasien terus menerus. RS mempunyai suatu sistem utk pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam utk melayani kebutuhan pasien, kebutuhan pelayanan klinis yg ditawarkan dan kebutuhan para PPA, dimana pelayanan tsb memenuhi peraturan perUUan dan standar profesi. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yg diperlukan utk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. 8
Standar PAB.2. Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang, bertangg-jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam. Kepala Pelayanan Anestesi, Sedasi M-D, SK, UTW, Pola kerja
Elemen Penilaian PAB.2. 1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS (Lihat PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5) (R) 2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan (D,W). 3. Ada bukti penangg-jawab menjalankan program pengendalian mutu (D,W). 4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh 9
Maksud dan Tujuan PAB.2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yg memenuhi peraturan perUUan. Tangg-jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi: a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi b) melakukan pengawasan administratif c) menjalankan program pengendalian mutu yg dibutuhkan d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
10
PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan
Program Mutu-Safety Yan An, S M-D
Elemen Penilaian PAB 2.1 1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam. (lihat PMKP 2.1) (R) 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama anestesi. (D,W) 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W) 5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W) 6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan a 11 diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
Maksud dan tujuan Standar 2.1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi a.l. tapi tidak terbatas pada: a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. a
12
PELAYANAN SEDASI Standar PAB.3. Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yg ditetapkan Sedasi Moderat & Dalam Elemen Penilaian PAB.3 1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) s/d e) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R) 2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg ditetapkan (D,O,W) 3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O) 4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
Maksud dan Tujuan PAB.3. Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya. Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi yg seragam meliputi : a) kualifikasi staf yg memberikan sedasi b) peralatan medis yg digunakan c) bahan yg dipakai d) cara pemonitoran di RS. Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
Standar PAB.3.1 Para profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring PPA Yan Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.3.1 1. PPA yg bertangg-jawab memberikan sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R) 2. PPA yg bertangg-jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan tujuan (R) 3. Kompetensi semua staf yg terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W) 15
Maksud dan Tujuan PAB.3.1 Kualifikasi dokter, dokter gigi atau petugas lain yg bertangg jawab terhadap pasien yg menerima tindakan sedasi sangat penting. Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yg diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi. Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat penting. Sbg tambahan, pengetahuan ttg farmakologi zat sedasi yg digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yg tidak diharapkan. 16
(Maksud dan Tujuan PAB.3.1) Karena itu staf yg bertangg-jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya) c) Memonitor pasien dan d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10) Staf lain yg kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yg bertangg-jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam: e) pemonitoran yg diperlukan f) bertindak jika ada komplikasi g) penggunaaan zat reversal (anti-dot) h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
Standar PAB.3.2 RS menetapkan regulasi utk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan panduan praktik klinis Asesmen
IAR
Elemen Penilaian PAB.3.2 1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS (Lihat, AP.14) (D,W) 2. Seorang yg kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W) 3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi (D,W) 18
Maksud dan Tujuan PAB.3.2 Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yg lain. Banyak faktor berpengaruh thds respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor2 yg berpengaruh adalah obat yg dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yg diminum mungkin berinteraksi dgn obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu. Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yg sesuai. 19
(Maksud dan Tujuan PAB.3.2) Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yg dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi. Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb : a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yg dapat mempengaruhi jenis sedasi b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi. c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yg diterapkan d) pemberian sedasi secara aman dan e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi 20
(Maksud dan Tujuan PAB.3.2) Cakupan dan isi asesmen dibuat berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan regulasi yg ditetapkan RS. Pasien yg sedang menjalani tindakan sedasi di monitor tingkat kesadarannya, ventilasi dan status oksigenisasi, variabel hemodinamik berdasar jenis obat sedasi yg diberikan, jangka waktu sedasi, jenis kelamin dan kondisi pasien. Perhatian khusus ditujukan pada kemampuan pasien mempertahankan refleks protektif, jalan napas yg teratur dan lancar, respon terhadap stimulasi fisik dan perintah verbal. Staf yg kompeten bertangg-jawab melakukan pemonitoran status fisiologis pasien secara terus menerus dan membantu memberikan bantuan resusitasi sampai pasien pulih dgn selamat. Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisiko terhadap komplikasi krn keterlambatan absorsi obat sedasi, adanya depresi pernapasan dan kekurangan stimulasi akibat tindakan. Ditetapkan kriteria pemulihan pasien yg siap utk ditransfer (Lihat juga PMKP.8) a
21
Standar PAB.3.3 Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dgn tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dgn pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yg membuat keputusan yg mewakili pasien. Informed consent Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.3.3 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan ttg risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi. ( D,W) 2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesi pasca tindakan sedasi (D,W) 3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya (D,W) 22
Maksud dan Tujuan PAB.3.3 Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepada pasien, keluarga pasien atau mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang risiko, manfaat dan alternatif terkait tindakan sedasi. Pembahasan berlangsung sebagai bagian dari proses mendapat persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan sedasi sesuai peraturan perUUan yang berlaku.
23
ASUHAN PASIEN ANESTESI Standar PAB.4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi Asesmen IAR Elemen Penilaian PAB.4 1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) 2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)
24
Standar PAB.4.1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi Asesmen
IAR
Elemen Penilaian PAB.4.1 1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) 2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)
25
Proses Asuhan Pasien Patient Care
1
Pencatatan:
(Skrining , “ P eriks a Pas ien ”) Dokter Perawat Bidan Apoteker Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis
Asesmen Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Untuk meng identifikasi K ebutuhan Yan P as ien
Asesmen Ulang SOAP
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi K ebutuhan Yan P as ien
(PenataAnestesi)
Terapis Fisik
2
Asesmen Ulang
Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1 Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati. Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, utk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga utk menentukan obat analgesi apa utk pasca operasi. Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yg diperlukan utk: • Mengetahui masalah saluran pernapasan • Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi • Memberikan anestesi yg aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yg diketemukan, dan jenis tindakan • Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan • Memberikan informasi obat analgesia yg akan digunakan pasca operasi
27
(Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1) Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6) 28
Standar PAB.5 Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien Form Yan Anestesi
Elemen Penilaian PAB.5 1. Ada regulasi ttg pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan (R) 2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien (D,W) 3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)
29
Maksud dan Tujuan PAB.5 Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam rekam medis. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya (misal dari hasil pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasi tindakan anestesi yg akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur pemonitoran dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi dan didokumentasikan di Rekam medis
30
Standar PAB 5.1. Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien Informed consent tindakan anestesi
Elemen Penilaian PAB.5.1. 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi. (D,W) 2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) 3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya .(R,D)
31
Maksud dan Tujuan dari PAB.5.1. Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi pasien, dan keluarga, atau pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca tindakan operatif, edukasi ini sebagai bagian dari proses untuk mendapatkan persetujuan anestesi sebagaimana dipersyaratkan dalam HPK 6.4.EP 2. Dokter spesialis anestesi yang melakukan edukasi ini.
32
Standar PAB.6 RS menetapkan regulasi utk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dgn panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi Durante Anestesi
Elemen Penilaian PAB.6 1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R) 2. Monitoring status fisiologis pasien sesuai dgn panduan praktik klinis (D,W) 3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W) 33
Maksud dan Tujuan PAB.6 Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya ttg status pasien selama anestesi berjalan (umum, spinal, regional, lokal) dan pasca operasi. Hasil dari monitoring menjadi acuan pengambilan keputusan selama operasi berlangsung atau pasca operasi, misalnya reoperasi, atau pindah ke tingkat asuhan lainnya, atau lanjut ruang pulih. Informasi dari monitoring menentukan kebutuhan asuhan medis dan keperawatan serta kebutuhan diagnostik dan pelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi, untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri. Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada pra anestesi, jenis anestesi yg akan digunakan, dan kompleksitas operasi atau tindakan lain yg dilaksanakan selama anestesi. Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harus dijalankan sesuai panduan praktik klinis. Hasil dari monitoring dicatat di rekam medik pasien (Lihat juga, PAB.4) 34
Standar PAB.6.1 RS menetapkan regulasi utk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yg kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yg ditetapkan. Pasca Anestesi
Elemen Penilaian PAB 6.1 1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika monitoring pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R) 2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W) 3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) 4. Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D) 35
Maksud dan Tujuan PAB.6.1 Monitoring selama periode anestesi menjadi acuan utk monitoring pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan monitoring menjadi acuan utk menyudahi monitoring di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan. Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, monitoring dan pendokumentasian diperlakukan sama dengan monitoring di ruang pulih. Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan monitoring pada periode pemulihan dilakukan dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
36
(Maksud dan Tujuan PAB.6.1) …salah satu alternatif dibawah ini: a) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi. b) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan RS, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yg dipakai dipenuhi c) Pasien dipindahkan ke unit yg mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU. Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
37
ASUHAN PASIEN BEDAH Standar PAB.7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien Asesmen Prabedah
IAR
Elemen Penilaian PAB.7 1. Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen (R) 2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai (D,W) 3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Maksud dan Tujuan PAB.7 Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dgn seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan utk menentukan jenis tindakan bedah yg tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi ttg : a) Tindakan bedah yg sesuai dan waktu pelaksanaannya b) Melakukan tindakan dgn aman dan c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran. Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yg dipilih. Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1)
(Maksud dan Tujuan PAB.7) Asuhan utk pasien bedah dicatat di rekam medis. Utk pasien yg langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yg diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yg dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan keputusan Informed consent tindakan op & penggunaan darah/pd
Elemen Penilaian PAB.7.1 1. Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana operasi (D,W) 2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan darah dan produk darah (D,W) 3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran (D,W)
41
Maksud dan Tujuan PAB.7.1 Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan menerima cukup penjelasan utk berpartisipasi dlm keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yg dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Utk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.) Informasi memuat: a) Risiko dari rencana tindakan operasi b) Manfaat dari rencana tindakan operasi c) Kemungkinan komplikasi dan dampak d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yg tersedia untuk menangani pasien e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah yg kompeten dan berwenang serta PPA yg terkait memberikan informasi ini. 42
Standar PAB.7.2 Informasi yg terkait dgn operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan Laporan Operasi Elemen Penilaian PAB.7.2 1. Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud dan tujuan (R). 2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa (D,W) 3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W) 43
Maksud dan Tujuan PAB.7.2 Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yg terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yg tercatat tentang operasi memuat paling sedikit: a) Diagnosis pasca operasi b) Nama dokter bedah dan asistennya c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan d) Ada dan tidak adanya komplikasi e) Spesimen operasi yg dikirim untuk diperiksa f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yg masuk lewat transfusi g) Nomor pendaftaran dari alat yg dipasang (implan) h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yg bertangg-jawab 44
(Maksud dan Tujuan PAB.7.2) Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yg hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yg ditempelkan pada rekam medik. Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting utk memastikan bhw informasi yg tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya. Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8) 45
Standar PAB.7.3 Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis Rencana Pasca Operasi PPA Elemen Penilaian PAB.7.3 1. Ada regulasi ttg rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W) 46
Maksud dan Tujuan PAB.7.3 Kebutuhan asuhan medis, keperawatan dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya sesuai kebutuhan setiap pasien pasca operasi berbeda tergantung dari tindakan operasi dan riwayat kesehatan pasien. Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi asuhan (PPA) lain / unit lain, seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik. Penting membuat rencana utk asuhan tsb, termasuk tingkat asuhannya, metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut tindakan, kebutuhan obat dan asuhan lain atau tindakan serta layanan lain.
47
(Maksud dan Tujuan PAB.7.3) Rencana asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelum tindakan operasi berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yg dilakukan. Rencana asuhan pasca operasi juga memuat kebutuhan pasien yg segera. Rencana asuhan dicacat di rekam medik pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi DPJP sebagai pimpinan tim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhan selama waktu pemulihan dan masa rehabilitasi . Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil perbaikan klinis atau informasi baru dari asesmen ulang rutin, atau dari perubahan kondisi pasien yg mendadak. Rencana asuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dan dicatat di rekam medis pasien sbg rencana asuhan baru Lihat juga, (PAP.2.1) 48
Standar PAB.7.4 RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg asuhan pasien operasi yg menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus ttg tindakan yg dimodifikasi. Elemen Penilaian PAB.7.4 1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) 3. Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan telusur thd pasien terkait.(D,O,W) 4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait. (D,W) 49
Maksud dan Tujuan PAB.7.4 Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik a.l. panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yg dimodifikasi dgn mempertimbangkan faktor khusus seperti: a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perUUan b) Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi. c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yg dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). d) proses pelaporan jika ada kejadian yg tidak diharapkan terkait implan e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik. f) pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus. g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dgn melakukan a.l. menempelkan barcode alat di rekam medis. 50
RUANG OPERASI Standar PAB.8 Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dgn peraturan dan perundang-undangan Tata Ruang Km Operasi Elemen Penilaian PAB.8 1. RS menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat dilaksanakan. (R) 2. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perUUan. (O,W) 3. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) 4. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (O,W) 51
Maksud dan Tujuan PAB.8. Tindakan bedah merupakan tindakan yg berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yg mendukung terlaksananya tindakan bedah utk mengurangi risiko infeksi. Selain itu utk mengurangi risiko infeksi: a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yg terdiri dari: • zona steril rendah; • zona steril sedang; • zona steril tinggi dan • zona steril sangat tinggi Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan. 52
53
Standar PAB 8.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan Program Mutu-Safety Yan Bedah Elemen Penilaian PAB 8.1 1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W) 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi. (D,W) 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan s urg ical s afety check lis t (lihat juga SKP 4). (D.W) 5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W) 6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) 54
(Maksud dan tujuan Standar 8.1) Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yg berisiko, karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dgn hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yg meliputi minimal : a) pelaksanaan asesmen pra bedah b) penandaan lokasi operasi c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4) d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 55
