dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro K.Nefro,, MM MM,, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit
21 STANDA STANDAR R , 81 81 ELEM ELEMEN EN PENILA PENILAIAN IAN
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Standar PAP.1 PAP.2 PAP.2.1 PAP.2.2 PAP.2.3 PAP.2.4 PAP.3 PAP.3.1 PAP.3.2 PAP.3.3
Elemen Penilaian 2 4 5 4 4 2 4 4 3 3
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 21 Std
PAP.3.4 PAP.3.5 PAP.3.6 PAP.3.7 PAP.3.8 PAP.3.9 PAP.4 PAP.5 PAP.6 PAP.7. PAP .7.1
3 3 3 3 4 3 7 4 5 5 6 81 EP
2
No
Standar
Elemen Penilaian PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN 2 1 PAP.1 4 2 PAP.2 5 3 PAP.2.1 4 4 PAP.2.2 4 5 PAP.2.3 2 6 PAP.2.4 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI 7 PAP.3 4 DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN PASIEN
8
PAP.3.1
4
PELAYANAN RESUSITASI
9
PAP 3 2
3
3
PELAYANAN DARAH
10
PAP.3.3
3
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
11
PAP.3.4
3
PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO - SUPPRESSED )
12
PAP.3.5
3
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
13
PAP.3.6
3
PELAYANAN PASIEN RESTRAIN
14
PAP.3.7
3
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
15
PAP.3.8
4
4
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
17 PAP.3.9 PENYEDIAAN MAKANAN 18 PAP.4 TERAPI GIZI TERINTEGRASI 19 PAP.5 PENGELOLAAN NYERI 20 PAP.6 PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
3 7 4 5
21
PAP.7.
5
22
PAP.7.1.
6
22 Std
81 EP (Yang lama : Bab PP 22 std dan 74 EP)
5
GAMBARAN UMUM Tangg-jawab yg terpenting dari RS dan staf adalah memberikan asuhan dan pelayanan pasien yg efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yg efektif, kolaborasi dan standardisasi proses utk memastikan bhw rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung dan merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target. Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yg berdasarkan asesmen dan asesmen ulang pasien. Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/jaringan) dan asuhan utk risiko tinggi atau kebutuhan populasi khusus yg membutuhkan perhatian tambahan. Asuhan pasien dilakukan oleh PPA dgn banyak disiplin dan staf klinis lain. Semua staf yg terlibat dlm asuhan pasien harus memiliki peran yg jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, ketrampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan RS atau uraian tugas wewenang (UTW).
Bbrp asuhan dapat dilakukan oleh pasien / keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (care giver). Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat dibantu staf klinis lainnya. Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dgn elemen-elemen a.l.: DPJP sebagai pimpinan klinis / ketua tim PPA (Clinical Team Leader) PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, menggunakan Alur Klinis terintegrasi / Integrated Clinical Pathway , Perencanaan Pemulangan Pasien terintegrasi / Integrated Discharge Planning Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager yg menjaga kesinambungan pelayanan Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga dlm asuhan bersama PPA harus memastikan: asuhan direncanakan utk memenuhi kebutuhan pasien yg unik, berdasarkan asesmen rencana asuhan diberikan kpd tiap pasien respons pasien terhadap asuhan dimonitor rencana asuhan dimodifikasi bila perlu, berdasarkan respons pasien.
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar PAP.1. RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien ➢
Elemen Penilaian PAP.1. 1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan utk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pd peraturan perUUan yg berlaku (R) ➢
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan PAP.1. (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.1. Pasien dgn masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yg sama berhak mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Utk melaksanakan prinsip kualitas asuhan yg setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikan kpd populasi pasien yg sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh regulasi yg menghasilkan pelayanan yg seragam. Sbg tambahan, pimpinan harus menjamin bhw RS menyediakan tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlm seminggu dan pd setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dgn peraturan perUUan yg berlaku yg membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif. ➢
(Maksud dan Tujuan PAP.1.) Asuhan pasien yg seragam terefleksi sbb: a) Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan oleh PPA yg kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”). b) Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis dan pemeriksaan diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yg sama. c) Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanan anestesi, sama di semua unit pelayanan di RS. d) Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhan keperawatan yg setara diseluruh RS e) Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.: metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman Manajemen Nyeri, regulasi utk berbagai tindakan seperti a.l. Water Sealed Drainage, pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, punksi lumbal dsb. Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utk asuhan yg sama di seluruh RS.
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya
C linical Pr actice Guidelines s C linic al Pathway
A lg orithma Procedures
Protocols
S tanding Or ders
Standar PAP.2. Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan kpd setiap pasien. ➢
Elemen Penilaian PAP.2. 1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan (R) 2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,W) 3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan (D,O,W) 4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) ➢
Maksud dan Tujuan PAP.2. Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak PPA dan dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yg menghasilkan efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik. (Contoh, asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan perkembangan pasien terintegrasi, manajer pelayanan pasien /case manager ) (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan). Pelayanan berfokus pd pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi masing2 PPA adalah sama pentingnya / sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ketingkat pelayanan yg berbeda, disini peran MPP penting utk integrasi tsb, dengan komunikasi yg intensif/ memadai dengan PPA. ➢
(Maksud dan Tujuan PAP.2.) Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien, mencakup elemen a.l. sbb: Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.(lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5) DPJP sbg Ketua tim PPA (Clinical Team Leader). PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, memakai a.l. dgn Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, disertai Alur Klinis terintegrasi/ Clinical Pathway , Catatan Perkembangan Pasien Terintgrasi/CPPT Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5) Manajer Pelayanan Pasien / C as e Manag er Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat utk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Dmk juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT (lihat juga PAP.5, EP 2).
Proses Asuhan Pasien Patient Care 1
Pencatatan:
(Skrining , “ P eriks a Pas ien ”) Dokter Perawat Bidan Apoteker Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis
Asesmen Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Untuk meng identifikas i K ebutuhan Yan Pasien
Asesmen Ulang SOAP
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi K ebutuhan Yan Pas ien
(PenataAnestesi)
Terapis Fisik
2
Asesmen Ulang
Konsep
Person Centred Care (Std HPK)
Asuhan Terintegrasi
Konsep Inti Core Concept
Perspektif Pasien
Perspektif PPA
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006 •Standar Akreditasi RS v.2012, KARS
Integrasi Intra-Inter PPA (AP 4, MKE 5)
Integrasi Inter Unit (PP 2, ARK 3.1, MKE 5)
Integrasi
PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integ ration
Asuhan Terintegrasi
Integrasi Intra-Inter PPA (AP 4, MKE 5)
Integrasi Inter Unit (PP 2, ARK 3.1, MKE 5)
Integrasi
PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integ ration
Clinical Team Leader
Perawat/ Bidan
Nurisionis Dietisien
Psikologi Klinis
Terapis Fisik Profesional Pemberi Asuhan : mereka yg secara langsung memberikan asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis
Apoteker
Teknisi Medis Penata Anestesi
Lainnya
PPA Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif,
Edisi ke II Juli 2016
Edisi II (Revisi) Febr 2017 72 hal
Ilustrasi Pra Rumah Sakit Pasien Keluarga
Sakit : (kompleks): DM, Gangrene Kaki, Batuk (KP)
(Dirumah (Literasi kes yg rendah)
FKTP Puskesmas Dr Praktek Klinik 24 jam
“ Harus
dirawat di Rumah Sakit ”!!
(Kasus kompleks, I X berobat)
Rumah Sakit
Pasien Keluarga
sesuai kebutuhan Pasien
Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit
(di Klinik/ FKTP)
???
Ilustrasi di Rumah Sakit Pasien Keluarga
PPA
Sakit : (kompleks): DM, Gangrene Kaki, Batuk (KP)
DPJP, Perawat, Dietisien, Apoteker dsb
(Dirumah)
Di Rumah
Proses Pulang
• Discharge Planning • Proses Adm di RS • Proses Adm di luar RS : BPJS, Perusahaan dsb Masalah Keluarga, Sosial, Psikologis, Spiritual
Harus DIRUJUK “ Urusan Panjang ”
Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien di ranap & di rumah, dgn kendali mutu & biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi
Pasien Keluarga
• • • • • • • • • • •
Periksa Lab Ro, USG Endoskopi Biopsi Obat Konsultasi Spesialis Lain Operasi ICU Pem Ro diluar Komplikasi.. Dsb …..
??/!!
Perawat Clinical Leader : • Kerangka pokok asuhan • Koordinasi • Kolaborasi • Sintesis • Interpretasi • Review • Integrasi asuhan
Apoteker Ahli Gizi
Fisio terapis
Radio grafer
Analis Lainnya
Yan Kes / RS Lain Yan Keuangan/ Billing
Asuransi Perusahaan/ Employer
BPJS
Dokter Keluarga
• Pembayar • Perusahaan • Asuransi
Case Manager MPP (Laison “Jembatan”)
Pasien Keluarga
• • • • •
RS PPA Rohaniwan Unit2 Keuangan
Pembayar PPA Sistem Pendukung Keluarga,Teman, Tetangga dsb
Pasien
MPP/ Case Mgr
• Penerapan PCC > • Kolaborasi PPA > • Kendali mutu asuhan • Kendali biaya asuhan • Kendali safety asuhan • Asuhan sesuai kebutuhan pasien • Kesinambungan pelayanan • Pasien memahami asuhan • QOL • Kepuasan pasien • Kemampuan pasien mengambil keputusan > • Keterlibatan & pemberdayaan > • Kepatuhan > • Kemandirian pasien • Optimalisasi sistem pendukung pasien • Pemulangan aman
Standar PAP.2.1. Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan ➢
Asesmen : IAR
Elemen Penilaian PAP. 2.1. 1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya dlm waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (R) 2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di rekam medis pasien (D,W) 3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) 4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W) 5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W) ➢
Maksud dan Tujuan PAP.2.1.
➢
Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yg diberikan kpd seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yg dilakukan oleh PPA utk memecahkan atau mendukung diagnosis yg ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama dari rencana asuhan adalah untuk memperoleh hasil klinis yg optimal. Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen awal dan asesmen ulang yg dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker dsb) utk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA lainnya utk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga dilibatkan dlm proses perencanaan. Rencana asuhan diselesaikan dlm waktu 24 jam terhitung saat diterima sbg pasien ranap. Berdasar hasil assesmen ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan utk dapat menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam medik pasien.
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.) Rencana asuhan pasien harus terkait dgn kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin berubah sbg hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil lab yg abnormal), lihat PAP.8.7, PAP.9. Rencana asuhan direvisi berdasar perubahan2 ini dan didokumentasikan di rekam medis pasien sbg catatan dari rencana semula, atau ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru. Salah satu cara utk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan sasaran2. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dgn perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati, dapat dicapai terkait asuhan pasien dan dari hasil klinis yg diharapkan. Sasaran ini harus realistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu utk mengukur kemajuan dan hasil terkait rencana asuhan. Contoh dari sasaran realistik dan terukur sbb:
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.) Kondisi pasien kembali dgn fungsi (out put) jantung stabil melalui detak jantung, irama jantung, tekanan darah berada di kisaran normal Pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum pasien pulang keluar dari RS Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan) menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat badan DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian utk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan membuat notasi sesuai kebutuhan. Catatan: Satu rencana asuhan terintegrasi dgn sasaran2 yg diharapkan oleh PPA, lebih baik dp rencana terpisah oleh masing2 PPA. Rencana asuhan yg baik menjelaskan asuhan individual, obyektif, sasaran dapat diukur utk memudahkan asesmen ulang dan revisi rencana asuhan (lihat PPK.4)
KARS, Nico A. Lumenta
Contoh Rencana Asuhan Terintegrasi Std PAP 2.1 EP 3 29
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan
1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca CPPT semua info (24 jam), dari semua PPA, terkait asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form gizi, dll. 2.Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI pelaksanaannya Sebagai Clinical Leader (StdReview AP 4.1.)& Verifikasi DPJP 3.Menyusun skala prioritas CPPT : Kolom (Std PAP 2.1. EP 5)
30
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI REVIEW & VERIFIKASI Instruksi PPA DPJP HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri Bedah Paraf, Tgl, Jam) (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus membaca/merevi Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan jelas) ew seluruh Rencana Asuhan)
Kolaborasi PPA melalui CPPT Tgl, Jam
Profesional Pemberi Asuhan
2/2/2015 Jm 8.00
Perawat
S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
2/2/2015 Jm 8.30
Dokter
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. Paraf … Dst….
• Monitoring nyeri tiap 30’ • Lapor DPJP • Kolaborasi pemberian anti Paraf.. inlamasi & analgesic
*Lapor 2 jam lagi skala nyeri *Foto Ro Lutut hari ini bila nyeri mereda/toleransi cukup
Paraf DPJP
Standar PAP.2.2. Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metoda memberi instruksi. ➢
Elemen Penilaian PAP.2.2. 1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi (R) 2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten dan berwenang (D,W) (lihat KKS 3) 3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinik, apabila meminta hasilnya berupa interpretasi (D,W) 4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlm berkas rekam medik pasien (D,W) ➢
Maksud dan Tujuan PAP.2.2. Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yg kompeten dan berwenang utk menuliskan instruksi yg harus di catat di rekam medik pasien. Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi utk pemeriksaan di lab (a.l. termasuk lab Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus, terapi nurtrisi dsb. Instruksi ini harus dapat tersedia dgn mudah jika instruksi harus dilaksanakan secepat mungkin. Menempatkan instruksi dilembar umum atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik memudahkan pelaksanaan instruksi. ➢
(Maksud dan Tujuan PAP.2.2.) Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan, siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga diberikan di form tersendiri atau diberikan dgn sistem elektronik sesuai regulasi RS. Setiap RS harus mengatur, Jenis instruksi harus tertulis dan dicatat Permintaan pemeriksaan semua lab (a.l. termasuk pemeriksaan lab PA), dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinik Pengecualian dalam keadaan khusus, seperti a.l. di unit GD, unit intensif Siapa yg diberi kewenangan memberi instruksi, dimana perintah diletakkan di dlm berkas rekam medik pasien (lihat juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM 1.10 MIRM 11)
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI REVIEW & VERIFIKASI Instruksi PPA DPJP HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri Bedah Paraf, Tgl, Jam) (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus membaca/merevi Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan jelas) ew seluruh Rencana Asuhan)
Kolaborasi PPA melalui CPPT Tgl, Jam
Profesional Pemberi Asuhan
2/2/2015 Jm 8.00
Perawat
S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
2/2/2015 Jm 8.30
Dokter
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. Paraf … Dst….
• Monitoring nyeri tiap 30’ • Lapor DPJP • Kolaborasi pemberian anti Paraf.. inlamasi & analgesic
*Lapor 2 jam lagi skala nyeri *Foto Ro Lutut hari ini bila nyeri mereda/toleransi cukup
Paraf DPJP 35
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
PROFESI TGL ONAL JAM PEMBERI ASUHAN
2/2/20 Perawat 15 Jm 8.00
HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN PASIEN (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout
INSTRUKSI PPA TERMASUK PASCA BEDAH (Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas)
-
-
REVIEW & VERIFIKASI DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca/ mereview seluruh Rencana Asuhan)
Monitori ng nyeri tiap 30’ Lapor 36
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 2/2/2015 Perawat Jm 8.00
S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 Paraf..
2/2/2015 Dokter Jm 8.30
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. Paraf …
Monitoring nyeri tiap 30’ Lapor DPJP Kolaborasi pemberian anti inlamasi & analgesic
*Lapor 2 jam lagi skala nyeri *Foto Ro Lutut hari ini bila nyeri mereda /toleransi cukup
Dst…. 37
Standar PAP.2.3. RS menetapkan regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik yg diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya serta di simpan di berkas rekam medis pasien ➢
Elemen Penilaian PAP.2.3. Ada regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis (R) Staf yg meminta beserta alasan dilakukan tindakan, dicatat di rekam medis pasien (D) Hasil dari tindakan dicatat di rekam medis pasien (D) Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dlm rekam medis (D,W) ➢
1. 2. 3. 4.
Maksud dan Tujuan PAP. 2.3. Contoh tindakan spt ini adalah endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, CT Scan dll tindakan invasif juga pd pemeriksaan lab (PK, PA) juga pd radiologi intervensional dan non invasif. Informasi ttg siapa yg meminta prosedur / tindakan ini dan alasannya dicatat dan dimasukkan di dlm berkas rekam medis pasien. Di rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/ berisiko, termasuk pasien yg dirujuk dari luar, juga harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. ➢
Standar PAP.2.4. Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yg tidak diharapkan. ➢
Elemen Penilaian PAP.2.4. 1. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). (D,W) 2. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). (D,W) ➢
Maksud dan Tujuan PAP.2.4. Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan evaluasi hasil. Pasien & keluarga diberitahukan ttg hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat siklis shg pasien perlu diberi informasi ttg hasil asuhan, perkembangan dan pengobatan, termasuk informasi ttg hasil asuhan yg tidak diharapkan. Pemberian informasi tsb dilakukan oleh PPA terkait, untuk KTD oleh DPJP.
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN Nama pasien Ruangan
Tgl jam
Uraian Penjelasan/ Isi Komunikasi
No MR
Pemberi Penjelasan Nama
Paraf
KARS, Nico A. Lumenta
Pasien/Keluarga
Nama
Paraf
42
(38 hal)
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP.3. RS menetapkan regulasi bhw asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar panduan praktek klinis, dan peraturan perUUan ➢
Elemen Penilaian PAP.3 Ada regulasi ttg proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yg mungkin berpengaruh pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R) Staf dilatih utk pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W) Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W) Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dlm program peningkatan mutu RS. (D,W) ➢
1.
2. 3. 4.
Maksud dan Tujuan PAP.3. RS memberi asuhan kpd pasien utk berbagai kebutuhannya atau kebutuhan pd keadaan kritis. Bbrp pasien digolongan masuk kategori risiko tinggi, karena umurnya, kondisinya dan kebutuhan pd keadaan kritis. Anak-anak dan Lansia biasanya dimasukkan ke dlm golongan ini krn mereka biasanya tidak dapat menyampaikan keinginannya, tidak mengerti proses asuhan yg diberikan dan tidak dapat ikut serta dalam mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga halnya dgn pasien darurat yg ketakutan, koma, bingung, tidak mampu memahami proses asuhannya apabila pasien harus diberikan asuhan cepat dan efisien. ➢
(Maksud dan Tujuan PAP.3.) RS juga memberikan berbagai pelayanan, bbrp dikenal sbg pelayanan risiko tinggi krn adanya peralatan medis yg kompleks utk kebutuhan pasien dgn kondisi darurat yg mengancam jiwa (pasien dialisis), krn sifat tindakan (pasien dgn pemberian darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien restrain), atau mengatasi akibat intoksikasi obat risiko tinggi (contoh kemoterapi). Asuhan bagi pasien risiko tinggi tsb, didukung oleh penggunaan PPK, dan regulasi lainnya dan rencana asuhan, Clinical Pathway dsb. (lihat PAP 2.1.) Hal ini berguna bagi Staf utk memahami dan merespons dalam sikap profesional. Dalam hal ini pimpinan RS bertangg-jawab, sesuai dgn populasi pasien utk: identifikasi pasien yg di golongkan sbg risiko tinggi identifikasi pelayanan yg di golongkan sbg risiko tinggi melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan melatih staf utk melaksanakan regulasi
(Maksud dan Tujuan PAP.3.) Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yg berguna utk menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bhw prosedur dapat mengindentifikasi, bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak dan dewasa, atau pertimbangan khusus lainnya dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi efektif keperluan informed consent keperluan monitor pasien kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan
(Maksud dan Tujuan PAP.3.) RS menetapkan dan melaksanakan regulasi utk pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi meliputi: pasien emergensi; pasien dengan penyakit menular; pasien koma; Pasien dengan alat bantuan hidup dasar; pasien “immuno-suppressed” ; pasien dialysis; pasien dengan restraint; pasien dengan risiko bunuh diri; pasien yg menerima kemoterapi; populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan dan pasien risiko tinggi lainnya
(Maksud dan Tujuan PAP.3.) Untuk pelayanan risiko tinggi meliputi: pelayanan pasien dgn penyakit menular; pelayanan pasien yg menerima dialisis; pelayanan pasien yg menerima kemoterapi; pelayanan pasien yg menerima radioterapi; pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) RS juga menetapkan risiko tambahan sbg hasil tindakan atau rencana asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka decubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pd pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pd pasien restrain, infeksi melalui pembuluh darah pd pasien dialisis, infeksi saluran / slang sentral, dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tsb, jika ada, diatasi dan dicegah oleh edukasi staf dan regulasi yg memadai. (lihat HPK 5.2). RS menggunakan informasi pengukuran utk evaluasi pelayanan yg diberikan kpd pasien risiko tinggi dan diintegrasikan ke dlm program peningkatan mutu RS. 49
DETEKSI
(MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP.3.1. Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan. ➢
Elemen Penilaian PAP.3.1. 1. Ada regulasi ttg pelaksanaan early w arning s ys tem (EWS). (R) 2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W) 3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S) 4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) ➢
Maksud dan Tujuan PAP.3.1. Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis / intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yg cukup utk melakukan asesmen, mengetahui pasien yg akan masuk ke kondisi kritis. Padahal banyak pasien diluar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama di rawat inap. Seringkali, pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda tanda vital yang memburuk, perubahan kecil status neurologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yg meluas shg sampai mengalami kejadian yg tidak diharapkan. ➢
(Maksud dan Tujuan PAP.3.1.) Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf utk mengenali sedini mungkin pasien yg kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yg mengalami gagal jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis diluar kisaran normal, yg merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dgn early warni n g system (EWS) Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini mungkin dan bila perlu mencari bantuan dari staf yg kompeten. Dgn demikian, hasil asuhan akan lebih baik. Pelaksanaan EWS dapat dilakukan dgn menggunakan sistem skor. Semua staf dilatih untuk menggunakan EWS.
E arly warning s ys tem s core
The basis of an EWS The resulting observations are compared to a normal range to generate a single composite score, for instance based on the following diagram:
A score of five or more is statistically linked to increased likelihood of death or admission to an intensive care unit. Within hospitals, the EWS is used as part of a "trackandtrigger “ system whereby an increasing score produces an escalated response varying from increasing the frequency of patient's observations (for a low score) up to urgent review by a rapid response or Medical Emergency Team (MET call).
PELAYANAN
RESUSITASI
Standar PAP.3.2. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS ➢
Elemen Penilaian PAP.3.2 1. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area RS, serta ttg peralatan medis utk resusitasi dan obat utk bantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R) 2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali adanya henti jantung-paru, dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit (W,S) 3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W) ➢
Maksud dan Tujuan PAP.3.2. Pelayanan resusitasi diartikan sbg intervensi klinis pada pasien atau korban yg mengalami kejadian mengancam hidupnya, spt henti jantung atau paru. Pd saat henti jantung atau paru, pemberian kompresi pd dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pd hidup atau matinya pasien, setidak2nya menghindari kerusakan jaringan otak. Resusitasi yg berhasil pd pasien dgn henti jantungparu, tergantung pd intervensi yg kritikal/penting, spt secepat mungkin dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup lanjut (advance) yg akurat (code blue). Pelayanan spt ini harus tersedia utk semua pasien, selama 24 jam setiap hari. ➢
(Maksud dan Tujuan PAP.3.2.) Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg kritikal yaitu tersedianya dgn cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, staf terlatih dgn baik utk resusitasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda henti jantung-paru, dan proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk review thd pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau thd simulasi pelatihan resusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS, termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis dan populasi pasien yg dilayani (contoh, jika RS mempunyai populasi pediatri, peralatan medis utk resusitasi pediatri) (lihat PAB.3; KPS.8.1; TKP.9; MFK.8). Catatan: seluruh area RS dimana tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk area tindakan diagnostik di gedung terpisah dari gedung RS.
Maksud
dan Tujuan PAP.3.3 s/d PAP.3.9.
Regulasi harus dibuat secara khusus utk kelompok pasien yg berisiko atau pelayanan yg berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dlm mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bhw kebijakan dan prosedur mengatur: a) Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain. b) Dokumentasi yg diperlukan oleh pelayanan secara tim utk bekerja dan berkomunikasi secara efektif. c) Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan. d) Persyaratan pemantauan pasien e) Kompetensi atau ketrampilan yg khusus dari staf yg terlibat dlm proses asuhan. f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus. Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk a.l. : Radioterapi, KCl pekat, Heparin dsb. Catatan : utk std PAP.3.3 s/d PAP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus tercermin dlm kebijakan dan prosedur yg disyaratkan.
PELAYANAN
DARAH
Standar PAP.3.3. Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan. ➢
Elemen Penilaian PAP.3.3 1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah meliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan (lihat AP.5.11 EP.2) (R) 2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d f) di maksud tujuan (D,W) 3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP.5.11, EP 1) (D, W)
Maksud dan Tujuan PAP.3.3. Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai peraturan perUUan meliputi a.l. : a) pemberian persetujuan (informed consent) b) pengadaan darah c) identifikasi pasien d) pemberian darah e) monitoring pasien f) identifikasi dan respons thd reaksi transfusi Staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi. ➢
PELAYANAN
PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN
VENTILATOR
Standar PAP.3.4 RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien yg menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma
Elemen Penilaian PAP.3.4 1. Ada regulasi ttg asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn alat bantu hidup sesuai regulasi (D,W). 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai regulasi (D,W).
PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO - S UP PR E S S E D )
Standar PAP.3.5. Regulasi mengarahkan asuhan pasien dengan penyakit menular dan immuno-suppressed. Elemen Penilaian PAP 3.5. 1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dgn penyakit menular dan immuno-s u ppres s ed (R). 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn penyakit menular sesuai regulasi (D,W). 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno s uppres s ed sesuai regulasi (D,W).
PELAYANAN
PASIEN DIALISIS
Standar PAP.3.6. Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)
Elemen Penilaian PAP.3.6. 1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dialisis (R). 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai regulasi (D,W). 3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)
PELAYANAN
PASIEN RESTRAINT
Standar PAP.3.7. Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (res traint).
Elemen Penilaian PAP.3.7. 1.Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) (R). 2.Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai regulasi (D,W). 3.Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
PELAY PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS KH USUS
Standar PAP.3.8. RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan populasi yg berisiko beris iko disiksa disiksa dan risiko risiko tinggi tinggi lainnya, lainnya, termasu termasuk k pasi pasien en dgn risik risiko o bunuh diri
1.
2. 3. 4.
Elemen Penilaian Pe nilaian PAP.3.8. AP.3.8. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg lemah, lanjut usia, usia, anak dan yg dgn ketergantungan bantuan, serta populasi yg populasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dgn risiko bunuh diri. (R) Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima asuhan sesuai regulasi. (D,W) Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dgn ketergantungan sesuai regulasi. (D,W) Ada bukti bukti pelaks pelaksanaa anaan n asuhan asuhan thd populasi pasien dgn risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien termasuk pasien dgn risiko bunuh diri sesuai regulasi. (D,W)
PELA PELAY YANAN ANAN PASIE ASIEN N KEMO KEMOTE TERA RAPI PI DAN DAN TERA TERAPI PI LAIN LAIN YANG ANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP.3.9. RS memberikan pelayanan khusus thd pasien yg mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
Elemen Penilaian PAP.3.9. 1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko tinggi. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapat kemoterapi sesuai regulasi. (D,W) 3. Ada Ada buk bukti pela elaksa ksanaan aan pela pelay yanan nan ris risiko iko ting tingg gi lain lain (mis (misal alny nya a tera terapi pi hipe hiperrbar barik dan dan pela pelay yana anan radi radio ologi intervensi) sesuai regulasi (D,W)
MAKANAN DAN TERAPI GIZI ➢St Stan anda darr PAP PAP.4. .4. Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya
Elemen Elemen Penilaian Penilai an PAP PAP.4. .4. 1. RS menetapkan regulasi y regulasi yg g berkaitan berkaitan dgn pelayanan gizi. (R) 2. RS meny menyed edia iaka kan n maka makana nan n sesu sesuai ai dgn dgn kebu kebutu tuha han n pasi pasien en.. (D,O,W) 3.Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status gizi dan kebutuhan pasien dan dicatat di rekam medis (D,W) 4. Makanan disiapkan dan dan disimpan dgn mengurang mengurangii risiko kontaminasi dan pembusukan. dan pembusukan. (O,W) 5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai kebutuhan. (D,O,W) 6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi ttg pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai regulasi. (D,O,W,S) 7. Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar utk mencegah kontaminasi (D,O,W)
Maksud dan Tujuan PAP.4. Makanan dan nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dgn umur, budaya, pilihan, rencana asuhan, diagnosis pasien termasuk juga a.l. diet khusus spt rendah kolesterol, diet diabetes. Berdasar asesmen kebutuhan dan rencana asuhan, DPJP atau PPA lain yg kompeten, memesan makanan dan nutrisi lainnya utk pasien. (lihat PAP.1.4) Pasien berhak menentukan makanan sesuai dgn nilai yg dianut. Bila memungkinkan, pasien ditawarkan pilihan makanan yg konsisten dgn status gizi, Jika keluarga pasien/ orang lain mau membawa makanan utk pasien, kpd mereka diberi edukasi ttg makanan yg merupakan kontra indikasi thd rencana, kebersihan (hygiene) makanan dan kebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi obat dan makanan. Makanan yg dibawa oleh keluarga/ orang lain disimpan dgn benar utk mencegah kontaminasi. ➢
Standar PAP.5. Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Elemen Penilaian PAP.5. 1. RS menetapkan regulasi utk terapi gizi terintegrasi. (R) 2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W) 3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi (D,W) 4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien (lihat AP.2 EP 1) (D)
Maksud dan Tujuan PAP.5. Pasien pd asesmen awal di skrining utk risiko nutrisi. (Lihat AP 1.4). Pasien ini dikonsultasikan ke ahli gizi utk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika ditemukan risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan. Kemajuan keadaan pasien dimonitor dan dicatat di rekam medis pasien. DPJP, perawat, ahli gizi, dan keluarga pasien bekerjasama dlm konteks asuhan gizi terintegrasi.
Proses Asuhan Pasien Patient Care 1
Pencatatan:
(Skrining , “ P eriks a Pas ien ”) Dokter Perawat Bidan Apoteker Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis
Asesmen Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Untuk meng identifikas i K ebutuhan Yan Pasien
Asesmen Ulang SOAP
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi K ebutuhan Yan Pas ien
(PenataAnestesi)
Terapis Fisik
2
Asesmen Ulang
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP.6. Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Elemen
1. 2. 3.
4.
5.
Penilaian PAP.6 RS menetapkan regulasi pelayanan pasien utk mengatasi nyeri. (R) Pasien nyeri menerima pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai kebutuhan. (D,W) Pasien & keluarga diberi edukasi ttg pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga. (D,W) Pasien & keluarga diberi edukasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yg tersedia utk mengatasi nyeri. (D,W,S) RS melaksanakan pelatihan pelayanan utk mengatasi nyeri utk staf (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.6. Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien, dari tindakan atau pemeriksaan yg dilakukan. Sbg bagian dari rencana asuhan, pasien diberi informasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat dari tindakan, atau prosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu pilihan yg tersedia utk mengatasi nyeri. Apapun yg menjadi sebab timbulnya nyeri, jika tidak dapat diatasi akan berpengaruh secara fisik maupun psikologis. Pasien dgn nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri yg tepat (lihat HPK.2.2 dan PAP.1.5).
(Maksud dan Tujuan PAP.6.) Berdasar cakupan asuhan yg diberikan, RS menetapkan proses utk melakukan skrining, asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri meliputi: identifikasi pasien utk rasa nyeri pada asesmen awal dan asesmen ulang memberi informasi kpd pasien bhw nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan melaksanakan pelayanan utk mengatasi nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal melakukan komunikasi dan edukasi kpd pasien & keluarga perihal pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga melatih PPA ttg asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL Standar PAP.7. RS memberikan asuhan pasien menjelang ajal dgn memperhatikan kebutuhan pasien & keluarga dan mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam medis.
Elemen
1. 2. 3. 4. 5.
Penilaian PAP.7 Ada regulasi ttg asesmen awal dan ulang pasien dlm tahap terminal meliputi a) s/d i) di maksud dan tujuan. (R) Ada bukti skrining dilakukan pd pasien yg diputuskan dgn kondisi harapan hidup yg kecil sesuai regulasi (D,W) Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang (D,W) Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yg diberikan. (D,W) Asuhan dlm tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien (lihat juga HPK.2.2) (D, W)
Maksud dan Tujuan PAP.7
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dgn kebutuhan pasien dlm tahap terminal (dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien, seperti: a) gejala mual dan kesulitan pernapasan b) faktor yg memperparah gejala fisik c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien d) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok agama tertentu e) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah f) status psiko sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan keluarganya h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan i) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
Standar PAP.7.1 RS memberikan pelayanan pasien dlm tahap terminal dgn memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga dan mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam medis.
Elemen
Penilaian PAP.7.1 1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan pasien dlm tahap terminal meliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan. (R) 2. Staf diedukasi ttg kebutuhan unik pasien dlm tahap terminal (D, W) 3. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen (lihat PAP.1.7 EP 1) (D, W) 4. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK.2.2) (D,W) *** 5. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial, emosional, budaya dan spiritual. (D,W) 6. Pasien & keluarga dilibatkan dlm keputusan asuhan termasuk keputusan ttg do not cit t (DNR) (lihat juga HPK.2) (D, W)
Maksud
dan Tujuan PAP.7.1. Pasien yg dlm tahap terminal membutuhkan asuhan dgn rasa hormat dan empati yg terungkap dlm asesmen (Lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman ttg kebutuhan pasien yg unik saat dlm tahap terminal. Kepedulian staf thd kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dlm tahap terminal. RS menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahap terminal. Proses ini meliputi: a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri b) memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien & keluarga c) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ d) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga e) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien & keluarga
