379525185 Checklist Reg Dok Pmkp Snars 2018 1

CHECKLIST DATA REGULASI DAN DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) Standar

Regulasi

Standar Terait

EP

Ada (!)

Tida (!)

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Direktur RS Ped#$an%Panduan%SPO& memb memben entu tuk k komi komite te/t /tim im PMKP PMKP atau atau bent bentuk  uk  organ organisa isasi si lainny lainnyaa untuk untuk mengel mengelola ola kegiat kegiatan an sesuai peraturan perundang-undangan termasuk  uraian tugas Direktur RS Ped#$an%Panduan%SPO& menetapkan penanggung a!ab data di masingPMKP " masing unit kera D#u$en& "ndi#idu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung  a!ab data tela$ dilati$ dilati$ dan kompeten D#u$en& Komi Komite te/t /tim im PMKP PMKP atau atau bent bentuk  uk  orga organ nisas isasii lain lainn nya tela tela$ $ mela melaks ksan anak akan an kegiatannya Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit mempun mempunyai yai pedoma pedoman n pening peningkat katan an mutu mutu dan kesela keselamat matan an pasien pasien sesuai sesuai dengan dengan re'ere re'erensi nsi terkini D#u$en& RS memp mempun unya yaii re'er re'eren ensi si yang yang PMKP ' dipergunakan untuk meningkatkan mutu asu$an klinis klinis dan proses proses kegiat kegiatan an manae manaemen men yang yang lebi$ baik  D#u$en& Komite medis dan komite kepera!atan mempunyai re'erensi peningkatan mutu asu$an klinis terkini Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit mempun mempunyai yai regula regulasi si siste sistem m manae manaemen men data data  program PMKP yang terintegrasi terintegrasi D#u$en& Ruma$ sakit men menyediakan teknol teknologi ogi)) 'asili 'asilitas tas dan dukung dukungan an lain lain untuk  untuk  PMKP 2.1 mene menera rapk pkan an sist sistem em mana manaem emen en data data di RS sesuai dengan sumber daya yang ada di ruma$ sakit D#u$en& *da bukti bukti pelak pelaksan sanaan aan progra program m PMKP Ped#$an%Panduan%SPO& RS memp mempu unyai nyai  program pelati$an PMKP yang diberikan ole$ narasumber yang kompeten D#u$en& Pimpinan di ruma$ sakit) termasuk  komite komite medis medis dan komite komite kepera kepera!at !atan an tela$ tela$ PMKP  mengikuti pelati$an PMKP D#u$en& Semu Semuaa indi indi#i #idu du yang yang terl terlib ibat at di dalam pengumpulan) pengumpulan) analisa analisa dan #alidasi #alidasi data tela$ tela$ mengik mengikuti uti pelati pelati$an $an PMKP PMKP k$usus k$ususnya nya tentang sistem manaemen data

TKRS 11 & TKRS 11.2

1

2

%



TKRS  (P 1

1

2

%

1

2

% 1

2

%

PROSES PEMILIHAN PENGUMPULAN ANALISIS DAN *ALIDASI DATA INDIKATOR MUTU PMKP + D#u$en& Komite/ti Komite/tim m peningka peningkatan tan mutu dan 1 kese kesela lama mata tan n pasi pasien en atau atau bent bentuk uk orga organi nisa sasi si lain lainny nyaa mem' mem'as asil ilit itas asii pemi pemili li$a $an n prio priori rita tass  pengukuran pelayanan klinis yang akan die#aluasi

D#u$en& Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan  pelaporannya D#u$en& Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan super#isi ter$adap  progres pengumpulan data sesuai yang diren+anakan Ped#$an%Panduan%SPO& Direktur ruma$ sakit  berkoordinasi dengan para kepala bidang/di#isi dalam memili$ dan menetapkan prioritas  pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan die#aluasi D#u$en& ,erdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area klinis D#u$en& ,erdasarkan prioritas tersebut PMKP , ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area manaemen D#u$en& ,erdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien D#u$en& Setiap indikator yang ditetapkan TKRS  dilengkapi dengan pro'il indikator  D#u$en& Direktur ruma$ sakit dan komite/tim PMKP melakukan super#isi ter$adap proses  pengumpulan data PMKP .1 Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit menetapkan e#aluasi pelayanan kedokteran TKRS 11.2 dengan panduan praktik klinis) alur klinis atau  protokol D#u$en& asil e#aluasi dapat menunukkan adanya perbaikan #ariasi dalam lima 'okus area  pada pemberian pelayanan D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan  praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat ruma$ sakit PMKP - Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit TKRS  & TKRS mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu 11 dan +ara pemili$an indikator mutu di unit kera D#u$en& Setiap unit kera dan pelayanan melakukan tela$ memili$ dan menetapkan TKRS 11 (P 1 indikator mutu unit peayanan / unit kera D#u$en& Setiap indikator mutu tela$ dilengkapi pro'il indikator yang ada di Maksud dan Tuuan PMKP  D#u$en& Setiap unit kera melaksanakan  proses pengumpulan data dan pelaporan D#u$en& Pimpinan unit kera melakukan super#isi ter$adap proses pengumpulan data dan  pelaporan serta melakukan perbaikan mutu  berdasarkan $asil +apaian indikator mutu PMKP . Ped#$an%Panduan%SPO& RS mempunyai PMKP 2.1 regulasi tentang manaemen data D#u$en& Komite/Tim PMKP atau bentuk  organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data

2

%

1

2

%

  

1

2

%

1

2

% 



1 2

D#u$en& RS tela$ melakukan pengumpulan data dan in'ormasi untuk mendukung asu$an  pasien) manaemen RS) pengkaian praktik   pro'esional serta program PMKP se+ara menyeluru$ D#u$en& Kumpulan data dan in'ormasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai  peraturan dan perundangan-undangan D#u$en&  Ruma$ sakit berkontribusi ter$adap database ekternal dengan menamin keamanan dan kera$asiaan Ped#$an%Panduan%SPO& RS mempunyai regulasi tentang analisis data D#u$en& RS tela$ melakukan pengumpulan data) analisis dan menyediakan in'ormasi yang  berguna untuk mengidenti'ikasi kebutu$an untuk perbaikan D#u$en& *nalisis data tela$ dilakukan dengan menggunakan metode dan teknik2 statistik) sesuai kebutu$an D#u$en& *nalisa data tela$ dilakukan dng melakukan perbadingan dari !aktu ke !aktu di dalam RS) dengan melakukan perbandingan PMKP 0.1 database eksternal dari RS seenis atau data nasional/internasional) dan melakukan  perbandingan dengan standar dan praktik terbaik   berdasarkan re'erensi terkini D#u$en& Pelaksana analisis data yaitu sta'  komite/tim PMKP dan penanggung a!ab data di unit pelayanan/kera suda$ mempunyai  pengalaman) pengeta$uan dan keterampilan yang tepat se$ingga dapat berpartisipasi dalam  proses tersebut dengan baik  D#u$en& asil analisis data tela$ disampaikan kepada Direktur) para kepala bidang/di#isi dan kepala unit untuk ditindaklanuti D#u$en& Komite/Tim PMKP atau bentuk  organisasi lainnya tela$ mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas D#u$en& ,ukti Direktur ruma$ sakit tela$ menindaklanuti $asil analisis data perbaikan PMKP 0.2 D#u$en& ,ukti program PMKP prioritas tela$ meng$asilkan perbaikan di ruma$ sakit se+ara keseluru$an D#u$en& ,ukti program PMKP prioritas tela$ meng$asilkan perbaikan di ruma$ sakit se+ara keseluru$an Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit mempunyai regulasi #alidasi data D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melakukan #alidasi data pada pengukuran mutu area klinik  yang baru dan bila teradi peruba$an sesuai dengan regulasi PMKP / D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melakukan #alidasi data yang akan dipublikasikan di !eb site atau media lainnya termasuk kera$asiaan  pasien dan keakuratan sesuai regulasi D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melakukan  perbaikan berdasarkan $asil #alidasi data

%



 1

2

%

TKRS 







1 2 %

 1

2

%



PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Ped#$an%Panduan%SPO&

Ruma$ sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai peraturan  perundang-undangan D#u$en& ,ukti unit kera tela$ melaporkan insiden keselamatan pasien D#u$en& Ruma$ sakit mengintegrasikan  pelaporan keadian dan pengukuran mutu agar  PMKP 0 solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi D#u$en& ,ukti RS tela$ melaporkan insiden keselamatan pasien setiap  bulan kepada representasi pemilik dan bila ada keadian sentinel tela$ dilaporkan di setiap keadian D#u$en& ,ukti RS tela$ melaporkan insiden "KP kpd Komite asional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang-undangan Ped#$an%Panduan%SPO& Pimpinan ruma$ sakit menetapkan regulasi tentang enis keadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamtan pasien internal dn eksternal D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melakukan R3*/**M setiap ada keadian sentinel di RS PMKP .1 dan tidak mele!ati !aktu  $ari ter$itung seak  teradi keadian atau seak diberi ta$u ttg adanya keadian D#u$en& ,ukti ren+ana tindak lanut dan  pelaksanaan langka$-langka$ sesuai $asil **M/R3* Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit mempunyai regulasi enis keadian yang tidak  di$arapkan) proses pelaporan dan analisisnya D#u$en&  Semua reaksi trans'usi yang suda$ dikon'irmasi) ika sesuai yang dide'inisikan untuk ruma$ sakit) suda$ dianalisis D#u$en& Semua keadian serius akibat e'ek  samping obat 4ad#erse drug e#ent5 ika sesuai dan sebagaimana yang dide'inisikan ole$ RS) suda$ dianalisis D#u$en& Semua kesala$an pengobatan PMKP .2 4medi+ation error5 yang signi'ikan ika sesuai & sebagai mana yg dide'inisikan ole$ RS) suda$ dianalisis D#u$en& Semua perbedaan besar   4dis+repan+y5 antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pas+aoperasi suda$ dianalisis D#u$en& ('ek samping atau pola e'ek  samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi suda$ dianalisis D#u$en& Semua keadian lain yang ditetapkan ole$ ruma$ sakit Ruma$ sakit Ped#$an%Panduan%SPO& menetapkan de'inisi) enis yang dilaporkan dan PMKP .% sistem pelaporan dari K3 dan KT3 D#u$en& ,ukti analisis data K3 dan KT3 Ped#$an%Panduan%SPO& Regulasi tentang  pengukuran budaya keselamatan PMKP "1 D#u$en& Direktur ruma$ sakit tela$ melaksanakan pengukuran budaya keselamatan PMKP "" D#u$en& Ruma$ sakit tela$ membuat ren+ana  perbaikan ter$adap mutu dan keselamatan  berdasarkan $asil +apaian mutu

1

2 %

TKRS .1





PMKP  (P 1

1

2

%

PMKP  (P 1

1

P*P %.%

2

PKP6 0

%

PKP6 0.1



P*, 0.2



P*, %.2 & P*, 

 0

PMKP  (P 1

1 2

TKRS 1%

1 2 1

D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melakukan ui +oba ren+ana perbaikan ter$adap mutu dan keselamatan pasien D#u$en& Ruma$ sakit tela$ menerapkan/melaksanakan ren+ana perbaikan ter$adap mutu dan keselamatan pasien D#u$en& Tersedia data yang menunukkan  ba$!a perbaikan bersi'at e'ekti' dan  berkesinambungan D#u$en& ,ukti peruba$an-peruba$an regulasi yang diperlukan dalam membuat ren+ana ) melaksanakan dan memperta$ankan  perbaikan D#u$en& Keber$asilan-keber$asilan tela$ didokumentasikan dan diadikan laporan PMKP

2

%

TKRS 11 (P 2







MANA2EMEN RISIKO Ped#$an%Panduan%SPO&

PMKP "'

Ruma$ sakit mempunyai program manaemen risiko ruma$ sakit D#u$en& Ruma$ sakit mempunyai da'tar  risiko di tingkat ruma$ sakit D#u$en& Ruma$ sakit tela$ membuat strategi untuk mengurangi risiko D#u$en&  bukti ruma$ sakit tela$ melakukan 'ailure mode e''e+t analysis 47M(* / analisis e'ek modus kegagalan5 seta$un sekali pada  proses berisiko tinggi yang diprioritaskan D#u$en&  Ruma$ sakit tela$ melaksanakan tindak lanut $asil analisa modus dampak  kegagalan47M(*5) penerapan redisain 4desain  baru5 dan monitoringnya

1 2 %



