Program Kerja Pmkp 2018

Program Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

PROGRAM KERJA KOMITE KOMITE MUTU DAN KESELAMATA KESELAMATAN N PASIEN MITRA SIAGA TEGAL TAHU TAHUN N 2018 2018 A. PENDAHULUAN UAN

Pelayanan yang berkualitas di rumah sakit merupakan cermin dari sebuah proses pelayanan yang berkesinambungan dengan berorientasi pada keselamatan pasien. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspek klinisnya saja namun juga dari aspek keselamatan

pasien

dan

aspek

pemberian

asuhan

serta

pelayanannya.

Peningkatan Peningkatan mutu adalah adalah program yang disusun disusun secara secara objektif dan sistematik sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S,1989). Rumah Sakit Mitra Siaga Tegal sebagai salah satu organisasi penyedia jasa pelayanan

kesehatan

berkomitmen

untuk

memberikan

pelayanan

yang

berkualitas terhadap karyawan rumah sakit, pasien maupun pengunjung melalui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkesinambungan dari dari waktu waktu ke waktu. waktu. Untuk mencapai hal tersebut, langkah-langkah yang diterapkan oleh Rumah Sakit Mitra Siaga Tegal adalah dengan menerapkan prinsip P-D-C-A ( Plan – Do Do

– Check Action) yang terintergasi diseluruh unit kerja, departemen dan komitekomite.

B.

LATAR BE BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit menyatu berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, sehingga sehingga Rumah Sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien disemua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan

1|RSMS


masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit dipicu untuk dapat menilai diri ( self assesment ) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output ). ). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula

C. TUJU TUJUAN AN UMU UMUM M DAN DAN TUJU TUJUAN AN KHU KHUSUS SUS

1.

Tujua Tujuan n Umum Umum,, mend mendoro orong ng pelak pelaksan sanaa aan n kegi kegiata atan n pelay pelayan anan an kepa kepada da pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memeberikan kepuasan kepada pasien.

2.

Tujuan Kh Khusus a.

Memas Memastik tikan an bahwa bahwa pelay pelayana anan n diber diberika ikan n sesuai sesuai denga dengan n standa standarr pelayanan pelayanan medis dan keperawatan. keperawatan.

b.

Menjamin Menjamin pemberia pemberian n pelaya pelayanan nan sesuai sesuai dengan dengan standar standar pelayana pelayanan n medik, keselamatan keselamatan pasien pasien dan dilaksanakan dilaksanakan secara secara terpadu terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.

c.

Mengupay Mengupayakan akan peningk peningkatan atan mutu pelayan pelayanan an dan dan keselam keselamatan atan pasien pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.

d.

Tersu Tersusu sunny nnyaa sistem sistem monito monitorin ring g pelay pelayana anan n Rumah Rumah Sakit Sakit Mitra Mitra Sia Siaga ga melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit.

D. KEGIAT KEGIATAN AN POKO POKOK K DAN DAN RINC RINCIAN IAN KEGIATA KEGIATAN N

1)

Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik Klinis Klinis (PPK) (PPK) dan Clinical Pathway (CP) (CP) seca secara ra bertah bertah ap a.

Pemb Pemben entu tuka kan n TIM TIM Clin Clinic ical al Pat Patwa way. y.

b.

Penyusu Penyusunan nan pand panduan uan pela pelaksan ksanaan aan standari standarisasi sasi asuhan asuhan klinis klinis..

c.

Penetap Penetapan an 5 area area priorita prioritass pada pada setiap setiap SMF untuk untuk di di stand standaris arisasi. asi.

d.

Peny Penyus usuna unan n pandua panduan n prakt praktik ik klini kliniss untuk untuk 5 (lima (lima)) area area priori prioritas tas pada setiap setiap SMF SMF .

e.

Peny Penyus usuna unan n 5 (lim (lima) a) clin clinica icall pathw pathway ay pada pada setia setiap p SMF. SMF.

f.

Edukasi ke staf taf kli klin nis. is.

g.

Audi Auditt medi mediss pra pra impl implem emen enta tasi si..

2|RSMS


h.

Uji Uji cob cobaa imp imple leme ment ntas asi. i.

i.

Peny Penyemp empurn urnaa aan n PPK PPK dan dan CP ser serta ta sist sistem em impl impleme ementa ntasi. si.

j.

Implementasi Implementasi 5 PPK dan 5 CP untuk setiap setiap SMF.

k.

Monitori Monitoring ng imple implement mentasi asi PPK PPK dan dan CP CP denga dengan n audit audit medis medis paska paska implementasi.

l.

Pelap laporan ha hasil audit. it.

m. Renc Rencan anaa Tind Tindak ak Lan Lanju jut. t.

2)

Monitori Monitoring ng

mutu mutu

area

klinis, klinis,

area area

manajeria manajeriall

dan dan

sasaran sasaran

keselamatan pasien. a.

Iden Identif tifika ikasi si indika indikator tor yang sudah sudah dimoni dimonito torr di di Mitra Mitra Siaga Siaga Tega Tegall

b.

Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan sasaran kesela keselama matan tan pasie pasien n (SKP) (SKP) yang akan akan dimon dimonito itorin ring g 1)

Indika ikator tor Are Area Kli Klinis nis (IAK (IAK), ), a)

Asesmen pasien

b)

Pela Pelay yanan anan labo labora rato tori rium um

c)

diagnostic imaging imaging Pela Pelay yanan anan radi radiol olog ogii dan dan diagnostic

d)

Pen Penggunaa naan antib tibioti iotik k

e)

medicatio tion n error error ) dan Kesalahan pengobatan ( medica dan keja kejadi dian an

nyari nyariss cider cideraa (KNC) (KNC) f)

Pen Penggunaa naan Da Darah rah dan dan prod produ ukproduk darah

g)

Prosedur bedah

h)

Peng Penggu guna naan an Anes Aneste tesi si dan dan Seda Sedasi si

i)

Penc Penceg egah ahan an dan dan peng pengen enda dali liaan infe infeks ksi, i, surv survei eila lans ns dan dan pelapor

j) 2)

Ketersediaan, Ketersediaan, isi dan penggunaan penggunaan rekammedis rekammedis

Indika ikator tor Are Area Mana Manajjemen men a)

Pengadaan

rutin

peralatan

kesehatan

dan

obat

penting untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan pasien pasien b)

Pel Pelapor poran aktiv tivita itas yang diw diwaajibk jibkaan ole oleh pera eratura uran perun perunda dang ng - undan undanga gan n

c)

Man Manajeme jemen n risik isiko o

d)

Mana Manaje jeme men n pen pengg ggun unaa aan n sumb sumber er daya daya

3|RSMS


e)

Hara Harapa pan n dan dan kepu kepuas asan an pasi pasien en dan dan keluarga

f)

Hara Harapa pan n dan dan kepu kepuas asan an staf staf

g)

Demo Demog grafi rafi pasi pasieen dan diagnosis klinis

h)

Mana Manaje jeme men n keua keuang ngaan

i)

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat dapat menimb menimbulk ulkan an masal masalah ah bagi bagi kese keselam lamat atan an pasien pasien,, keluarga pasien, dan staf.

3) Indik ndikat ator or Sasa Sasara ran n Kese Keselam lamat atan an Pasi Pasien en a)

Kete Keteta tapa pan n

ident identif ifik ikas asii

pasien b)

Peni Pening ngka kata tan n komu komuni nika kasi si yang efek efektif tif

c)

Peni Pening ngka kata tan n kea keamana manan n obat obat yang ang perl perlu u diwa diwasp spad adai ai

d)

Kepas Kepastia tian n tep tepat at lokas lokasi, i, tepat tepat prose prosedu dur, r, tepat tepat pasie pasien n operasi

e)

Peng Pengur uran ang gan risi risiko ko infe infeks ksii terk terkai aitt pelay pelayan anan an kesehatan

f)

Pen Pengura uranga ngan ris risik iko o jat jatuh

4) Indikator International Library c.

Penetapan indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamat keselamatan an pasien yang yang akan akan dimonitori dimonitoring ng

d.

Penyusu Penyusunan nan SPO Penca Pencatata tatan, n, Pengu Pengumpul mpulan, an, Analisa, Analisa, Valid Validasi, asi, Laporan ke Direktur Direktur dan Feed back ke unit unit kerja

e.

Eduk Edukas asii staf staf pen penan angg ggun ung g jawa jawab b / PIC PIC peng pengum umpu pull data data

f.

Pela Pelaks ksan anaa aan n peng pengum umpu pula lan n data data (pen (penca cata tata tan n sens sensus us hari harian an))

g.

Vali Valida dasi si data data indi indika kato torr mutu mutu area area klin klinis is

h.

Anal nalisi isis data ind indika ikator

i.

Peny Penyus usun unan an lapo lapora ran n mutu mutu ke Dire Direkt ktur ur

j.

Feed back hasi hasill mutu mutu ke unit unit kerj kerjaa

k.

Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil surve surveila ilanc nce/ e/ind indik ikato atorr area area klinis klinis yang berka berkaita itan n denga dengan n PPI

3.

Moni Monito tori ring ng mutu mutu dan dan kes kesel elam amat atan an unit unit kerj kerjaa a.

Identif Identifikas ikasii indikat indikator or yang yang sudah sudah diperg dipergunak unakan an di di unit unit kerja. kerja.

4|RSMS


b.

Pilih Pilih dan dan tetapk tetapkan an indika indikator tor unit unit kerja kerja..

c.

Penyusu Penyusunan nan

prosedu prosedurr

penca pencatata tatan, n,

pelap pelaporan oran,,

analis analisaa

dan dan

feedback data indikator mutu unit kerja.

4.

d.

Edukasi Edukasi Penanggu Penanggung ng jawab jawab / PIC pengumpu pengumpull indik indikator ator..

e.

Review Review kues kuesion ioner er eval evaluas uasii keluh keluhan an pas pasien ien..

f.

Pengumpulan da data. ta.

g.

Analisa da data.

h.

Pelaporan.

i.

Feedback

j.

Rencana Tindak Lanjut Lanjut (RTL).

Dikl Diklat at mutu mutu pela pelay yanan anan a.

Pelat Pelatih ihan an mutu mutu untu untuk k Direk Direksi si Rumah Rumah Sakit Sakit Mitr Mitraa Siag Siagaa Tegal Tegal..

b.

Pelatiha Pelatihan n mutu mutu untuk untuk Para Pimpinan Pimpinan Rumah Rumah Sakit Sakit Mitra Mitra Siaga Siaga Tegal.

c.

Pelatiha Pelatihan n mutu mutu untuk untuk anggot anggotaa Komite Komite Peningk Peningkatan atan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

d.

5.

Pelat Pelatih ihan an mutu mutu untuk untuk pena penangg nggung ung jaw jawab ab / PIC PIC data. data.

Menj Menjal alan anka kan n Peng Pengel elol olaa aan n Risi Risiko ko Membuat RCA untuk kejadian yang telah terjadi Membuat FMEA untuk kejadian yang belum terjadi

6.

Rapa Rapatt Mut Mutu u den denga gan n Pim Pimpi pina nan n RS RS Rapat mutu dengan Pimpinan minimal 1 (satu) kali sebulan

7.

Rapat Rapat Mutu Mutu untu untuk k koor koordin dinas asii keg kegiat iatan an Rapat mutu dengan koodinasi mutu dengan unit minimal 1 (satu) kali sebulan

E. CARA CARA MELAK MELAKSA SANA NAKA KAN N KEG KEGIA IATA TAN N 1. Proses Proses Perenc Perencanaa anaan n terkait program yang akan diprioritaskan dan

ditetapkan

untuk

dijalankan

sebagai

upaya

peningkatan

mutu

dan

keselamatan pasien. Proses perencanaan meliputi :

5|RSMS


a. Identita Identitass terkait terkait kebutuha kebutuhan n program program peningkata peningkatan n mutu dan keselama keselamatan tan pasien Proses identifikasi terkait program-program yang akan diterapkan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan cara mengidentifikasi proses-proses yang berpotensi memiliki dampak yang dapat mempengaruhi proses atau pelayan Rumah Sakit. Dalam mengidentifikasi kebutuhan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, komite mutu dan keselamatan pasien berkoordinasi dengan unit-unit pelayanan, departemen dan komite-komite yang ada di rumah sakit untuk menentukan program yang akan diterapkan. b. Pene Penentu ntuan an Prio Priorit ritas as Pro Progra gram m Setelah komite mutu dan keselamatan pasien menetapkan programprogram yang akan diterapkan di rumah sakit, komite mutu dan keselamatan pasien beserta Direktur Rumah Sakit menentukan program apa saja yang menjadi prioritas dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Proses penetapan program yang akan diprioritaskan ditentukan berdasarkan: 1) Risiko Risiko tingg tinggii ( High Risk ) 2) Biaya Biaya besar besar ( High Cost ) 3) Kejadian Kejadian tertingg tertinggii ( High Volume) c. Pene Penentu ntuan an Sasar Sasaran an Terka Terkait it Prog Progra ram m Setelah program mutu dan keselamatan pasien ditentukan langkah selanjutnya adalah menentukan sasaran terkait program-program yang telah ditentukan, proses penetapan sasaran ini dilakukan, prsoes penetapan sasaran ini dilakukan dengan mempertimbangkan aspek-aspek sebagai berikut : I. Kemampua Kemampuan n sumber sumber daya Rumah Rumah Sakit Sakit II. Memungkinkan Memungkinkan untuk dicapai

2.

Soialisasi asi Pro Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Setelah program mutu dan keselamatan pasien disusun dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit, komite mutu dan keselamatan pasien melakukan sosialisasi ke unit-unit, departemen dan komite, terkait program-program yang telah ditetapkan serta program-program yang menjadi prioritas terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Proses sosialisasi dilakukan melalui:

6|RSMS


3.

a.

Rapat Rapat intern internal al melib melibatk atkan an unit, unit, depa departe rtemen men dan dan komi komite te

b.

Memo internal

c.

Diklat

d.

Majala jalah h, po poste ster, ba banner ner dl dll

Pelak elaksa sana naan an Prog Progra ram m

Unit – unit unit pelayanan, departemen dan komite melaksanakan programprogram yang telah ditetapkan. Proses pelaksanaan program yang dilakukan berkoordinasi dengan komite mutu dan keselamatan pasien melalui proses monitoring, analisa, evaluasi hingga pelaporan. Rangkaian Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan dilakukan untuk pemantauan pemantauan indikator indikator mutu dan keselamatan keselamatan pasien pasien adalah : a.

Penc Pencata atata tan n seti setiap ap indika indikator tor dilak dilakuk ukan an oleh oleh per perawa awatt / petug petugas as / pengge penggerak rak PMKP PMKP di setiap setiap unit unit pelayanan pelayanan yang yang terkait terkait dengan dengan indikator masing – masing, (untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan keselamatan pasien pasien pelaksanaannya pelaksanaannya ditangani khusus oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

b.

Indikat Indikator or terseb tersebut ut dicata dicatatt setiap setiap hariny harinya, a, kemudian kemudian direk direkapi apitula tulasi si oleh oleh – masing; Kepala Ruangan atau Kepala Unit Pelayanan masing – masing;

c.

Komi Komite te

Peni Pening ngka kata tan n

Mutu Mutu

bert bertan angg ggun ungj gjaw awab ab

meng mengko koor ordi dina nasi si

pengumpulan data indikator yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan. d.

Setiap 6 bulan sekali dilakukan

analisa

menyeluruh untuk dibuat

rekomendasi rekomendasi kepada Direktur Mitra Siaga Tegal, menyangkut menyangkut langkah – langkah – langkah untuk menjamin mutu pelayanan.

4.

Eval Evaluas uasi, i, Monit Monitor orin ing g dan dan Ana Anali lisa sa

Proses evaluasi, monitoring dan analisa diperlukan untuk memantau effektifitas serta tingkat konsistensi unti-unit, departemen dan komite dalam menerapkan program-program yang telah ditetapkan Rumah Sakit. Hasil akhir dari proses analisa adalah untuk menilai seberapa besar dampak dari pelaksanaan program terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta seberapa besar resiko-resiko yang telah diindentifikasi dapat dicegah atau diminimalisir dampaknya.

7|RSMS


5.

Pela Pelapo pora ran n Hasi Hasill Pel Pelak aksan sanaan aan Progr Program am

Pembuatan laporan dan rencana tindak lanjut terkait dengan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien pasien kepada kepada reperesentasi reperesentasi pemilik pemilik secara berkala yakni secara : a.

Triwulan (setiap 3 bulan), ya yang meliputi ca capaian dan an analisis indikator mutu area klinis, area manajemen, sasaran keselamatan pasien, capaian implementasi panduan praktik klinis dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien

b.

Semes Semeste tera ran n (6 (6 bula bulana nan) n) Direk Direktur tur melapo melapork rkan an pener penerap apan an kesel keselama amatan tan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup : 1) Jumlah Jumlah dan jenis jenis kejad kejadian ian tidak tidak dihar diharapka apkan n / insiden insiden kesela keselamata matan n pasien serta analisis akar masalahnya 2) Apakah Apakah pasien pasien dan dan keluarg keluargaa telah telah mendapat mendapatkan kan inform informasi asi tentan tentang g kejadian tersebut 3) Tindaka Tindakan n yang telah telah diamb diambil il untuk untuk meningk meningkatka atkan n keselama keselamatan tan sebagai respon terhadap kejadian tersebut 4) Apakah Apakah tinda tindakan kan perbaika perbaikan n terse tersebut but diper dipertaha tahankan nkan

c.

Khusu Khususs untuk untuk kejad kejadian ian sentin sentinel, el, Direk Direktur tur Rumah Rumah Sakit Sakit waj wajib ib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari

6.

Tind Tinda ak Lanj Lanjut ut Perba erbaik ikan an

Setelah penyampaian hasil terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Direktur Rumah Sakit memberikan rekomendasi terkait hal-hal yang harus dilakukan baik oleh unit-unit pelayanan, departemen dan komite-komite terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

F.

SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi : 1.

Peni Pening ngka kata tan n Mutu Mutu Rum Rumah ah Sak Sakit it,, meli melipu puti ti : a.

Pemantau Pemantauan an Indik Indikato atorr Rumah Rumah Sakit Sakit Mitra Siaga Siaga Tegal Tegal

8|RSMS


1)

Peng Penguk ukur uran an Indik ndikaator tor Kun Kuncci

2)

Peng Penguk ukur uran an Indi Indika kato torr Mutu Mutu Unit Unit Untuk pelaksanaannya pemantauan indikator mutu yang telah diprioritaskan, masing-masing

didistribusikan unti

kerja

kedalam

atau

indikator

pelayanan

pelayanan

sesuai

dengan

keterkaitan sasaran keselamatan pasien dengan unit pelayanan, meliputi : b.

Pema Pemant ntau auan an Clin Clinic ical al Path Pathwa way y Pelaksanaan Clinical Pathwy terlaksana sesuai dengan yang telah ditetapkan ditetapkan (target pencapaian pencapaian 100 %)

2.

Pening Peningka katan tan Upaya Upaya Kesel Keselama amatan tan Pasien Pasien a.

Manajeme jemen n Risi Risik ko Seluruh unit kerja melakukan asesmen risiko dan tindak lanjut tepat waktu (target pencapaian 100 %)

b.

Peman Pemantau tauan an Insi Inside den n Kesel Keselam amata atan n Pasie Pasien n 1)

Pel Pelapor poran insi inside den n dil dilakuka ukan ≤ 2 x 24 jam sejak insiden terjadi (target pencapaian 100 %)

2)

Insid Insiden en kese kesela lamat matan an pasi pasien en dila dilakuk kukan an RCA RCA (tar (targe gett penca pencapai paian an 100 %)

3)

Insid Insiden en kese kesela lamat matan an pasi pasien en dila dilapo porka rkan n secara secara cep cepat at,, tepat tepat dan dan akurat (target pencapaian 100 %)

4)

Waktu Waktu inve investi stiga gasi si dilak dilakuk ukan an sesu sesuai ai stan standar dar yang yang tela telah h diteta ditetapk pkan an (target pencapaian 100 %)

9|RSMS


G. SKEDUL SKEDUL (JADWAL (JADWAL)) PELAKSANA PELAKSANAAN AN KEGIATAN KEGIATAN Lampiran Program Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien Tahun 2018

BULAN KE (TAHUN 2018) NO

RENCANA KEGIATAN

1

2

Membuat program kerja PMKP (Tahun 2018)

X

3

Menetapkan pr prioritas ke kegiatan ya yang di dievaluasi (T (Tahun 2018)

X

4

Menyampaikan program PMKP kepada seluruh staf

X

5

Mela Melaks ksan anak akan an prog progra ram m pel pelat atih ihan an PMK PMKP

2

a. Pelatihan pimpinan / manajemen

X

b. Pelatihan tim PMKP

X

6

Membuat Pedoman PMKP

X

7

Menetapkan indikator prioritas ( IAK, IAM, ISKP )

X

8

Audit medis terkait implementasi Clinical Pathway

9

Membuat sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu

X

10

Menyusun kamus indikator mutu

X

11

Pelatihan untuk PJ / PIC Pengumpul data

X

12

Mengumpulkan dan menganalisa data indikator mutu

3

4

5

6

X

7

8

9

X

10

11

12

X

X

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

10 | R S M S


BULAN KE KE (TAHUN (TAHUN 2018) NO

RENCANA KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Evaluas uasi SPO SPO penc encatatan, pe pengumpula ulan, an analis lisa da dan validasi da data

X

14

Menganalisa data dan melakukan validasi data

16

Mengumpulkan dan menganalisa data sentinel

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

20

Mengumpulkan dan menganalisa data KTD

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

22

Mengumpulkan dan menganalisa data KNC

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

23

Pelatihan Pengelolaan Risiko FMEA

X

23

Menyusun FMEA

X

24

Rapat Koordinasi dengan Unit Kerja, Tim KMKP

25

Rapat Mutu dengan Pimpinan RS

X

X X

X

X

X

11 | R S M S


BULAN KE KE (TAHUN (TAHUN 2018) NO

RENCANA KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Evaluas uasi SPO SPO penc encatatan, pe pengumpula ulan, an analis lisa da dan validasi da data

X

14

Menganalisa data dan melakukan validasi data

16

Mengumpulkan dan menganalisa data sentinel

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

20

Mengumpulkan dan menganalisa data KTD

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

22

Mengumpulkan dan menganalisa data KNC

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

23

Pelatihan Pengelolaan Risiko FMEA

X

23

Menyusun FMEA

X

24

Rapat Koordinasi dengan Unit Kerja, Tim KMKP

25

Rapat Mutu dengan Pimpinan RS

X

X X

X

X

X

11 | R S M S


H. ANGGARAN N 0 1.

Kebutuhan

Program kegiatan Rincian

Pelatihan PMKP Eksternal

Keterangan Total

@Rp.3.000.000/

Rp. 24.000.000

Orang

Peserta 8 Orang (Direktur, Wadir dan Komite)

2.

3.

Pelatihan PMKP Internal Penanggungjawab Penanggungjawab data dan Pengelolaan Risiko FMEA

@Rp.100.000/

Rapat rutin bulanan

Snack

Rp.2.000.000

Peserta 20 or orang

Rp. 450.000

Peserta 30 orang

/ Rp. 750.000

Peserta 30 orang

Orang

dan

minum @Rp. 15.000/orang 4.

Rapat Rutin evaluasi Triwulan

Rp. orang

25.000


H. ANGGARAN N 0 1.

Kebutuhan

Program kegiatan Rincian

Pelatihan PMKP Eksternal

Keterangan Total

@Rp.3.000.000/

Rp. 24.000.000

Peserta 8 Orang

Orang

(Direktur, Wadir dan Komite)

2.

3.

Pelatihan PMKP Internal Penanggungjawab Penanggungjawab data dan Pengelolaan Risiko FMEA

@Rp.100.000/

Rapat rutin bulanan

Snack

Rp.2.000.000

Peserta 20 or orang

Rp. 450.000

Peserta 30 orang

/ Rp. 750.000

Peserta 30 orang

Orang

dan

minum @Rp. 15.000/orang 4.

Rapat Rutin evaluasi Triwulan

I.

Rp.

25.000

orang

EVALUA EVALUASI SI PELAKS PELAKSANA ANAAN AN KEGIAT KEGIATAN AN DAN PELAPO PELAPORAN RAN

Pelaporan Pelaporan dan Evaluasi Evaluasi indikator indikator Klinis, indikator indikator mutu manajemen maupu maupun n indika indikator tor sas sasara aran n kesela keselamat matan an pasie pasien n dan dan JCI Library Measures adalah untuk menilai indikator dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan soft copy di masing-masing komputer di masing-masing komputer unit terkait formulir, antara lain : 1)

Petugas Petugas penca pencatat tat adalah adalah penang penanggun gung g jawab jawab pada unit unit pelaya pelayanan nan yang yang sudah ditunjuk.

2)

Pada akhir akhir bula bulan n penang penanggung gung jawab jawab pada pada unit rawat rawat inap inap & unit kerja kerja lain menyerah menyerahkan kan hasil hasil Formulir Formulir Sensus Sensus Harian Harian kepada kepada Kepala Kepala Unit yang kemudian diteruskan diteruskan ke Komite Peningkatan Peningkatan Mutu.

3)

Data Data dikump dikumpulk ulkan an dan dan direka direkapit pitula ulasi si oleh oleh Komite Komite Penin Peningk gkat atan an Mutu. Mutu.

4)

Hasi Hasill reka rekapi pitu tula lasi si kem kemud udia ian n dila dilapo pork rkan an kep kepad adaa Komi Komite te Peni Pening ngka kata tan n Mutu RS.

5)

Komi Komitte Pening ingkata katan n Mutu Mutu RS memb membu uat anali nalissa dan dan memb membeerika rikan n rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut tersebut berikut berikut analisanya analisanya kepada kepada Direktur Mitra Siaga Siaga Tegal Tegal

12 | R S M S


6)

Agar data data pada pada laporan laporan terse tersebut but dapat dapat lebih lebih mudah mudah dibac dibacaa serta serta dapat dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk tabel dan grafik.

J.

PENC PENCAT ATAT ATAN AN,, PELA PELAPO PORA RAN N DAN DAN EVAL EVALUA UASI SI KEGI KEGIAT ATAN AN 1.

Pening ningka kattan Mu Mutu a.

Pemant Pemantauan auan Indikat Indikator or Mutu Mutu dan dan Kese Keselam lamata atan n Pasie Pasien n

Pengelolaan dan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dalam bentuk Laporan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien, proses pelaporan ini dilakukan setiap bulannya (maksimal ≤ tanggal 15 bulan berikutnya) oleh masing-masing masing-masing pimpinan unit pelayanan dengan berkoordinasi dengan sekretaris PMKP. Proses analisa terkait data pemantauan pemantauan indikator indikator mutu dan keselamatan pasien dievaluasi setiap bulannya, 6 (enam) bulanan, serta tahunan. Dimana hasil evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien akan disampaikan pada saat rapat tinjauan manajemen b.

Pemantauan Clinical Pathway

Pengelolaan dan pemantauan clinical pathway didokumentasikan ke dalam rekam medis pasien oleh kelompok staf medis, efektifitas pelaksanaan clinical pathway dievaluasi melalui proses audit medis yang dilaksanakan setiap 6 (enam) bulanan, serta tahunan c.

Dikla klat Rumah Sa Sakit kit

Pengelolaan pelaporan Diklat Rumah Sakit didokumentasikan ke dalam bentuk laporan pelatihan Rumah Sakit. Proses pembuatan laporan terkait pelatihan dan pengembangan karyawan Rumah Sakit dikelola oleh Diklat Rumah Sakit dan dievaluasi setiap bulan. Hasil dari pelaporan terkait Diklat Rumah Sakit diserahkan kepada manager HRD setiap bulan. Pelaporan Diklat Rumah Sakit meliputi : 1)

Mater teri pe pelati latiha han n

2)

Peng Pengaj ajar ar / Tim Tim Peng Pengaj ajar ar

3)

Wak Wa ktu Pelati latiha han n

4)

Loka Lokasi si / tem tempa patt pel pelat atih ihan an

5)

Jumlah Jumlah jam pelatiha pelatihan n (per (per unit unit kerja, kerja, per orang) orang)

6)

Juml Jumlah ah dan dan nam namaa pes peser erta ta pela pelati tiha han n

7)

Biay iaya pela pelattiha ihan

13 | R S M S


2.

Peni Peningk ngkat atan an Upay Upaya a Kesel Keselam amat atan an Pasi Pasien en

a.

Pengelolaan Pengelolaan Risiko

Pengelolaan

risiko

didokumentasikan

dalam

bentuk

laporan

manajemen risiko yang diidentifikasi dan dievaluasi setiap 1 tahun sekali. Proses pengelolaan risiko dikelola oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit berkoordinasi dengan tim mutu dan keselamatan pasien yang telah dibentuk. Proses pelaporan risiko meliputi : 1)

Laporan Laporan RCA (Penan (Penangan ganan an dan dan pengel pengelolaa olaan n risiko risiko yang yang telah telah terjadi)

2)

Lapor Laporan an FMEA FMEA (Pena (Penang ngana anan n dan dan peng pengelo elolaa laan n risiko risiko yang yang belum terjadi)

b.

Pemantauan dan Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien

Pengelolaan insiden keselamatan pasien didokumentasikan dalam bentuk laporan insiden yang dibuat setiap kali terjadi insiden yang berkaitan

dengan

keselamatan

pasien.

Pengelolaan

insiden

keselamatan pasien dikelola oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit berkoordinasi dengan tim mutu dan keselamatan

yang

telah

dibentuk.

Proses

pelaporan

insiden

dilaksanakan maksimal 2 x 24 jam setelah insiden terjadi. c.

Pema Pemant ntaua auan n dan Peng Pengelo elola laan an PPIRS PPIRS

Pemantaun program PPIRS dilakukan setiap hari oleh tim IPCLN yang tersebar di unit pelayanan rumah sakit. Proses pemantauan terkait dengan PPIRS didokumentasikan ke dalam program PPIRS yang dipantau setiap shift nya. Pelaksanaan program PMKP dilaporkan, dianalisa, ditindaklanjuti, dan dievaluasi secara bersama oleh tim mutu dan keselamatan pasien dengan unit kerja terkait serta dilaporkan kepada Direktur oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap periode 6 (enam) bulan dan tahunan.

Tega Tegal, l, 03 Janu Januar arii 2018 2018 Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur

dr. Fitria Rahmawati NIP.213.29.01.88.279

dr. Wahyu Heru Triyono, M.Kes NIP. 205.30.08.63.000

14 | R S M S


TANDA TERIMA DAN REKOMENDASI

Kepada

:

Jabatan

:

NO 1

Jumlah 1 Bendel

Nama Dokumen Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pasien Tahun Tahun 2018 2018

Disetujui Disetujui dengan perbaikan Ditolak

REKOMENDASI :

......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ...................................................................................

Diserahkan Oleh,

Di Terima Oleh,

..................................................

.................................................

Nama Jelas

Nama Jelas Tanggal terima :

15 | R S M S

Program Kerja Pmkp 2018

Recommend Documents