POMR RSU HAJI SURABYA
Nama : Ny. O Umur : 25 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Summary Of Data Base Ny.O 25 tahun tahun Anamnesis
Keluhan utama: Bengkak di leher kanan RPS : Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya dengan keluhan bengkak yang yang dirasakan dirasakan sejak 2 hari SMRS Bengkak di sekitar pipi dan telinga kanan Bengkak dirasakan terus membesar Disertai nyeri saat di sentuh pada bagian bagian leher, kemerahan kemerahan (-), panas (-). Dirasakan nyeri menelan sejak 1 hari SMRS Demam sejak 4 hari SMRS, demam naik turun (T+ 38 oC), belum diobati diobati Mimisan (-) gusi berdarah (-) nyeri saat kencing (-) kencing keluar batu (?) mata kuning (?) Menggigil (+), keringat dingin (-), berdebar (-), nyeri perut bawah (-)
Alamat Tanggal Periksa Jam Periksa Clue & Cue Ny.O 25 th (Bahasa psien)
Diagnosis - swab parotis
Problem Initial Diagnosis List Oedem 1.1 Parotitis Dd infeksi Parotis caries gigi dextra Disfag ia Febris Malais e Heada che Nause a Suara parau Kedua anak mende rita penyak it yang sama Pembe saaran kel. Parotis D, kenyal,
Oedem Parotis dextra Disfagia Febris Malaise Headache Nausea Suara parau Kedua anak menderita penyakit yang sama Pembesaara n kel. Parotis D, kenyal, batas tidak tegas, nyeri tekan (-)
Ny.O 25 th
: Surabaya : 06 November 2017 : 18.00
Planning Therapy Monitoring KU MRS (Isolasi) - Keluhan pasien Kebutuhan - Tandacairan tanda vital Paracetamol 3x1gr iv Kompres dingin
- Cairan input &output
Education - menjelaskan kepada pasien dan dan keluarga pasien tentang perjalan penyakit penyakit dan kondisi pasien saat saat ini - menjelaskan bahwa pasien pasien harus MRS dan di ruang isolasi untuk mencegah penularan penularan - menjelaskan tentang pentingnya pentingnya menjaga intak makanan dan cairan agar segera pulih - Menjelaskan,
Nyeri kepala(+), Mual (+), Muntah (-), suara serak (+) Intake makanan menurun sejak 1 hari SMRS Minum menurun BAB (+) BAK jumlah menurun, warna kuning keruh.
RPD : Pasien belum pernah sakit seperti ini. Pasien mengkonsumsi Amoxicillin dan Asam mefenamat dengan beli sendiri tanpa resep dokter HT (-), DM (-), Asma (-), dislipidemia (-), Alergi (-).
BAK menurun, kuning keruh Makan minum menurun Bibir kering (+)
batas tidak tegas, nyeri tekan (-)
CRT <2’
RPK : 1 minggu yang lalu anak pertama (umur 5 th) menderita penyakit yang sama dan sempat di rawat inap. Anak kedua pasien (bayi) juga menderita sakit yang sama. Kedua anak telah sembuh HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-) RPSos : Ibu Rumah Tangga, Rumah di Kota Surabaya Pemeriksaan Fisik
1.Dehidr asi ringan-
terapi yang akan dilakukan, komplikasi yang dapat terjadi dan prognosis dari penyakit pasien
KU Kesadaran GCS Vital Sign - TD - Nadi reguler - RR - Suhu - BB - TB - IMT
: Cukup : Compos mentis : 456 : 110/70 mmHg : 70 x/ menit, : 20 x/ menit : 37o C : 50 kg : 150 : Normal
K/L : A/I/C/D -/-/-/mata cowong (-), mukosa bibir kering (+),pembesaran kelenjar parotis (+) kenyal, batas tidak tegas, nyeri tekan (+), kemerahan (-). T1/T1, pembesaran tiroid (-) , faring hiperemi (-). Thorax : Cor
I : ictus cordis tidak tampak P : ictus cordis tidak teraba P : batas jantung dbn A : S1S2 tunggal, murmur (), gallop (-) Pulmo
I : normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)
sedang
P : ekspansi dinding dada simetris, nyeri tekan (-) P : sonor/sonor A : vesikuler/ vesikuler, Rh /-, Wh -/Abdomen I : flat P : supel, defans (-), H/R/L ttb nyeri tekan (-), turgor dbn P: timpani A: BU (+) normal Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+ -/CRT < 2 detik Laboratorium: DL: Hb : 14,1 g/dl Leukosit : 4.670 /mm3 Hct : 41.6 % Trombosit :242.000 /mm3 GDA stik: 72 Serum Elektrolit: K 3,4 Na 141 Cl 104
