Format Rujukan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Jl. AGUS SALIM NO.1 TARUTUNG 22411 RUJUKAN PASIEN KE LUAR RUMAH SAKIT

 No. Medical Record  Nama Pasien : ……………………………………… ……………………………………… Tanggal lahir : ................ ............... ............... ............ Jenis Kelamin : ………………………………… ……………………………………… …… SITUASION Perpindahan pasien: Tanggal ________pkl ___dari RS: ________________ke RS:________________  Dokter ang mera!at : "# dr . ___________________________ ______________________________________________________ _______________________________  ____  Diagnosa Medis : "# ___________________________ ______________________________________________________ ______________________________________  ___________  $# _________________________ ____________________________________________________ ________________________________________ _____________ Pasien%keluarga sudah di&elaskan di&elaskan mengenai mengenai disgnosis disgnosis : '# (a : ____ '# Tidak : _______________  _______________  Prosedur pem)edahan%*n+asi, ang dilakukan : _________________Tanggal : ___________________  Masalah kepera!atan utama saat ini : ". __________ _______________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ______  _  $. __________ _______________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ______  _  -. __________ _______________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ______  _  . __________ _______________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ ______  _  BACK GROUND

Ruang Dokter

: …………………………………… ……………………………………………… ………… : … …… …………………………………………… RECOMENDATION

".

Ther Therap apii Ter Terki kini ni :  _________________________________________   ________________________ _________________    _________________________________________   ________________________ _________________    _________________________________________   ________________________ _________________     _________________________________________   ________________________ _________________ 

$.

Data Data ang ang dise disert rtak akan an : /asil pemeriksaan: '# la)oratorium 0 '# 1oto Thorak0 '# 2T Scan0 '# 3S40 '# MR*0 '# *ndoskopi *ndoskopi  '# lain5lain : _______________________   6dmission 1orm : '# 1orm ru&ukan 0 '# 4elang *dentitas

KONDISI PASIEN DALAM PERJALANAN /RUJUKAN Jam Tensi Nadi

RR

Suhu

Ri!aat 6llergi%reaksi o)at : '# Tidak '# (a : _______ _______ Nama 7)at 7)at : ________________________ *nter+ensi Kepera!atan : '# Sudah '# 8elum *n,ormasi terkini kondisi pasien : _______________________________________________________  _______________________________________________________  Ke!aspadaan%precaution : '# 2ontact0 '# 6ir)orne0 '# Droplet

ASESSMENT

7)ser+asi terakir pukul pukul : ___ Tingkat kesadaran : '# Depresi 0 '# demensia0 '# 2on,use 42S : _____________'9%M%# _____________'9%M%# Pupil ; reaksi cahaa : Kanan ________0 Kiri : _________________  _________________  TD : _____mm/g0 Nd : ____<%mnt0 RR : _____<%mnt0 Suhu : ____oc0 Skala neri : _______________  Diet%Nutrisi : '# oral 0 '# N4T: ___0)atasan cairan : ____cc0 '# Diet khusus : _____________________  _____________________  8a): '# Normal0 '# *leustom%colostomi0 *leustom%colostomi0 '# *nkontinensia *nkontinensia al+i 8ak : '# Normal0 '# Kateter 0 Tgl pemasangan : _____________________________________  _____________________________________  Mo)ilisasi : '# Jalan 0 '# Tirah )aring0 '# Duduk Trans,er%mo)ilisasi : '# Mandiri0 '# Di)antu se)agian0 '# Di)antu penuh 6lat )antu ang digunakan: '# Tanpa alat )antu0 '# 4igi palsu0 '# Kaca mata0 '# 6lat )antu dengar =uka%pera!at diku)itus : '# Tidak0 '# (a0 (a0 Kondisi _______0 =okasi _______0 3kuran ____________  Pemasangan *n,us : Pukul Pukul : ____ 0 Jenis in,us ___________________________  ___________________________  Ketera!a " '# Mohon Terapi Terapi dan Penanaganan le)ih lan&ut '# Mohon Ja!a)an Konsul

TINDAKAN KHUSUS DALAM PERJALANAN A.

B.

JENIS TINDAKAN :  ______________________________________0Jam  __________________________ ____________0Jam _________________________  _________________________     ______________________________________0Jam  __________________________ ____________0Jam _________________________  _________________________    ______________________________________0Jam  __________________________ ____________0Jam _________________________  _________________________   ______________________________________0Jam  __________________________ ____________0Jam _________________________  _________________________   JENIS JENIS THERA THERAPI PI YANG YANG DIBE DIBERIK RIKAN AN  ______________________________________0Jam  __________________________ ____________0Jam _________________________  _________________________    ______________________________________0Jam  __________________________ ____________0Jam _________________________  _________________________    ______________________________________0Jam  __________________________ ____________0Jam _________________________  _________________________   ______________________________________0Jam  __________________________ ____________0Jam _________________________  _________________________   

Disetu&ui

Mengetahui

Diserahkan

Diterima

Pasien% P. Ja!a)

DPJP

Pera!at%*ncharge

Dokter%Pera!at