RSUD SIMO
RM 000
INSTALASI GAWAT DARURAT N A M A ( dengan huruf cetak )
M
H
K
P
Nomor Rekam Medik
ALAMAT LENGKAP :
NO. TELPON
Umur
Umum/HI/ASKESKIN Sex : L / P Status Perkawinan Agama Pekerjaan Lain-lain:……………. Penanggung Jawab : Hub Keluarga : Pekerjaan : Keadaan Datang Penyakit KLL Kec. Kerja Lain – lain Rujukan : YA RS lain Puskesmas Dokter Lain – lain TIDAK Datang sendiri Dokter UGD : ………………………………… Perawat UGD : …………………………………. Tanggal Pelayanan : …………………………… Jam : ……………………………………………. JENIS KASUS Bedah Anak Non Bedah Obsgyn Psikiatrik I. ANAMNESA : Keluhan Utama : ………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : …….... ………………………………………………………………………………………………… II. PEMERIKSAAN FISIK CATATAN PENTING Pemeriksaan : Keadaan Umum :……………… Tensi :…………..mmh Nadi :…….X/menit, Suhu :…………....˚C, Nafas : ……X/menit Status Neurologis - Kesadaran : ………………. - GCS : E …..M …..V..... Kepala Thorax - Cor -
: ……………………………………. : : …………………………...................
Pulmo : ………………………………………
Abdomen : ……………………………………… Extremitas : ……………………………………… III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
IV.
DIAGNOSA
V. TERAPI
VI.
TINDAK LANJUT Rawat Jalan Rawat Inap Dirujuk ke ………………………….
Tindakan Perawat :
Dokter yang Merawat (dr……………………………..)
RSUD SIMO
GAWAT DARURAT N A M A ( dengan huruf cetak ) Laboratorium
Nomor Rekam Medik
Pemeriksaan lain
1.Gol darah : ………. 2.Hb : ……… 3.Hct : ……… 4.GDS……………. 5.Ureum :………….. 6.Creatinin:……. 7. …………………………………… ……………………………………………………………………………………..
Diagnosa Awal Def. diagnosa Lapor ke dr.
……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Spesialis …………………………… Tgl & jam lapor : ……………………….
Therapi / Tindakan
……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………..
Diagnosa Akhir Tindak lanjut
1. Pulang, berobat jalan 2. Dirujuk ke ………………………Atas Dasar : Medis / Keluarga / TT Penuh 3. Dirawat di ………………………. Kelas ……………………………………. 4. Menolak dirawat : ……………………………………………………………. 5. Meninggal : ……………………………………tgl& jam……………………. Sebab meninggal ………………………………………………..
GAMBARAN FISIK :
Keterangan lain yang dibutuhkan : …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
Dokter UGD (………………………….) Tanda tangan & Nama Terang
CATATAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT NAMA : PENGKAJIAN DATA A AIRWAYS ( Jalan Nafas ) 1 Benda Asing Sputum Lendir Darah Bronkospasme B BREATHING ( pernafasan ) 1 Sesak nafas Aktifitas Tanpa Aktifitas Menggunakan Otot tambahan 2 Frekuensi : ………..x/menit 3 Irama Teratur Tidak Teratur 4 Kedalaman Dalam Dangkal 5 Batuk Produktif Tidak produktif 6 Sputum : Warna …………………… Konsistensi ……………… 7 Bunyi Napas Ronchi Creak les Wheezing C CIRCULATION ( Sirkulasi ) 1 Kesadaran : …………………………. 2 Sirkulasi Perifer Tensi : ………..mmhg Nadi :………...x/menit Irama : Teratur Tak Teratur Denyut : Kuat Lemah 3 Ekstremitas Hangat Dingin
Nomor Rekam Medik DIAGNOSA KEPERAWATAN Aktual Potensial Jalan Nafas Tidak Efektif , Aktual Potensial Gangguan Pertukaran Gas
Aktual Potensial Penurunan Curah Jantung
Umur :……..th/bl Sex : L / P Gol Darah: …………… JAM
TINDAKAN
Diagnose Medis : …………………. Tanggal :…………………. EVALUASI
PARAF
4 Warna Kulit :
Pucat
5
D 1 2 3
4 5 6 7 E
F 1 2 3 4
Cyanosis Kemerahan Pengisian Kapiler : Edema : Tidak Di Wajah Lengan Atas Tungkai Bawah Seluruh Tubuh ELIMINASI & CAIRAN Mual Ya Tidak Muntah Ya Tidak BAB : ……………x/hari Diare Tidak Ya Berlendir Berdarah BAK : ……………x/hari, Jumlah : Sedikit Sedang Banyak Warna Jernih Kuning Keruh Merah Keluhan Sakit Pinggang Ya Tidak Abdomen Elastis Lembek Kembung Ascites Turgor Kulit Baik Sedang Buruk Mukosa Basah Kering PENCERNAAN Lidah Kotor Ya Tidak Nyeri Ulu Hati Ya Tidak Nyeri kanan bawah Ya Tidak INTEGUMEN / SKELETAL Terdapat Luka Ya Tidak Bersih Kotor Perdarahan Ya Tidak Fraktur / Dislokasi : …..………………… Lain – lain :…………………………….
Aktual Potensial Gangguan cairan & Elektrolit
Aktual Potensial Gangguan Eliminasi Urine
Potensial Perfusi Usus Aktual Potensial Gangguan Integritas Kulit Aktual Potensial Gangguan Mobilitas Fisik
Perawat Penanggungjawab UGD
Perawat Pelaksana
( ………………………….)
( ……….………….)
PE M E R I N TAH K AB U PAT E N B O YO LALI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377 Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email :
[email protected]
RESUME MEDIS PASIEN KELUAR Nama
:
Umur
:
Sex : L / P
No Rigister Alamat :
Ruang Kelas
:
Tanggal Masuk
:
Tanggal Keluar
:
Ringkasan Riwayat Penyakit : ………………………………………………………………………………………………………………… HASIL PEMERIKSAAN :z 1. 2. 3. 4.
Fisik : Laboratorium : Radiologi : Penunjang lain:
DIAGNOSA SAAT MASUK
:
DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK
:
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS
:
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… DIAGNOSA AKHIR
:
KESIMPULAN AKHIR : Keadaan Keluar
:
Sembuh
Belum sembuh
Cara Keluar
:
Atas Persetujuan
Meninggal ≤ 48 Jam
Pulang Paksa
Melarikan Diri
Meninggal ≥ 48 Jam Dirujuk
Lain-lain
CATATAN PENTING : 1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) : 2. Kontrol ke Poliklinik Tgl : 3. Cuti yang diberikan Tgl
s/d Simo, ………………………………………………. Dokter yang merawat
……………………………………….. Tanda tangan & Nama Terang
ASUHAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT SIMO NAMA : UMUR :
SEX : L / P
TANGGAL
:
NO CM
:
KELAS
:
RUANG
:
ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL JAM
PENGKAJIAN
DIAGNOSA
RENCANA
TINDAKAN KOLABURASI MANDIRI
EVALUASI
NAMA & Ttd
PE M E R I N TAH K AB U PAT E N B O YO LALI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377 Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email :
[email protected]
PERNYATAAN PENOLAKAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Umur/Kelamin : Alamat : No. Rekam medic : Kelas / Ruang : Dengan ini menyatakan sesungguhnya
Lk /
Pr
MENOLAK Untuk diteruskan Untuk Dilakukan Terhadap
: Dirujuk / Rawat Inap * : Operasi / Tindakan Medik * : Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / ……………….*
Yang bernama Umur/Kelamin Alamat No. Rekam medic Kelas / Ruang
: : : : :
Lk /
Pr
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinankemungkinan yang timbul apabila : - Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan (opname) - Dihentikan rawat tinggal (pulang paksa) - Tidak dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter. c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolakuntuk dimulai atau diteruskan perawatan / pengobatan / dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk / rawat tinggal yang dianjurkan.
Simo, ………………………. Yang membuat pernyataan
(……………………………..) Nama terang *)coret yang tidak perlu
VII. PEMERIKSAAN GLASCOW COMA SCALE 1. Membuka Mata ( E ) Spontan 4 Dengan Perintah 3 Dengan Nyeri 2 Tidak Ada 1 2. Respon Motorik ( M ) Menurut Perintah 6 Nyeri Setempat 5 Nyeri dengan menarik 4 Nyeri dengan Fleksi 3 Nyeri dengan ekstensi 2 Tanpa Respon 1 VIII. REVISED TRAUMA SCORE A. Respirasi : 10-29 x/menit 4 >29 x/menit 3 6 – 9 x/menit 2 1 – 5 x/menit 1 0 x/menit 0
3. Respon Verbal ( V ) Orientasi Baik Bingung Kata / Bicara Kacau Bicara tanpa arti Tanpa Respon
5 4 3 2 1
JUMLAH E / M / V : …………………….
B. Tekanan Darah Sistolik 89 mmhg 76 – 89 mmhg 50 – 75 mmhg 1- 50 mmhg 0 mmhg
4 3 2 1 0
