Sepsis Intraabdominal: Respuesta Sistemica a la lesion Sección I: Datos del escenario Título del escenario: RESPUESTA SISTEMA A LA LESION Fecha de realización: 23/09/2016 Grupo objetivo de aprendizaje: 10s 8s Todos los grupos
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Sección II: Desarrollo del escenario Autor del escenario(s): Patricio Ortiz Afiliación/Institución(s): Afiliación/Institución(s ): Universidad de las Américas Contacto E-mail (opcional): ep.ortiz@udlanet,ec
Sección III: Integración del plan de estudios Resultados de Aprendizaje meta educacional: Manejo de un paciente paciente con respuesta respuesta sistémica lesión. RDA: 1) El estudiante debe actuar actuar eficazmente como líder del equipo y ejercitar ejercitar técnicas de liderazgo no verbales 2) Iniciar investigaciones y manejo conforme con la campaña para sobrevivir a la sepsis en 3-horas. Objetivos Médicos: 1) Reconocer la presentación de un paciente séptico y garantizar investigaciones adecuadas y tratamiento temprano. 2) Iniciar terapia con líquidos y vasopresores en el contexto d e shock séptico.
Resumen del caso: Breve Breve resumen del caso progresión progresión y grandes Eventos Paciente de 78 años de edad con con cáncer de recto se somete a una resección anterior anterior baja. La operación fue sin complicaciones. El post-operatorio día 5, se vuelve febril 39°C. 39°C. En el examen físico tiene una frecuencia respiratoria de 28 respiraciones / min, y la saturación de oxígeno de 92% en 2 litros de oxígeno. Ella está taquicàrdica a 110 latidos por minuto y la presión arterial 100/54 mmHg. Su herida quirúrgica parece estar sanando bien y su abdomen es moderadamente distendido y con dolor difuso. ¿Cuál es su enfoque para la evaluación de este paciente?
Referencias -
Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis – Definition – Sepsis
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: Predictive scoring systems in the intensive care unit
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Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults
Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, Ch. 15: Diagnostic Methods for Severe Shock/Septic Shock
Sepsis Intraabdominal: Respuesta Sistemica a la lesion
Sección IV: Guion del escenario A. Historia clínica: leer en voz alta al inicio del Caso Usted está de turno en el servicio de Urgencias de Hospital UDLA. Se le entrega un caso clínico de una paciente de 78 años, que cursa el 5 to día de postoperatorio con su abdomen moderadamente distendido y con dolor difuso, con los siguientes signos vitales: Frecuencia cardíaca 110, presión arterial 100/54, frecuencia respiratoria 28 x min, y la saturación de O2 del 92%, con 2 litros de O2 con catéter nasal
B. Requerimientos del monitor ECG/cables Brazalete Presión No I Oximetro de pulso
sonda de Temperatura Palas de Desfibrilador Línea arterial
línea de Central Venoso central Capnografia Otros:
C. Equipos requeridos Guantes Estetoscopio Desfibrilador SS 0.9%/E. venoclisis Medicamentos IV Tabletas PO Paquetes de sangre Set Intraoseo
Catéter nasal Mascara de Venturi Mascara sin recirculación de aire BVM Laringoscopio Laringoscopia Video Asistida Tubos endotraqueales Mascaras laríngeas
Bisturí Kit de tubo torácico Kit Cricotiroidotomia Kit de Toracotomía Catéter venoso central Kit Línea Arterial Otro: Otros:
Sepsis Intraabdominal: Respuesta Sistemica a la lesion Sección V: Datos del paciente y estado inicial A. perfil del paciente e Historia clínica Paciente Nombre: GLPM Edad:87 Peso: 90kg Género: M F Motivo de consulta: Dolor abdominal postoperatorio de Colectomia por Cáncer de color. Presentación de la historia de la enfermedad: Paciente presenta al 5 dia de postoperatorio; su abdomen moderadamente distendido y con dolor difuso, con los siguientes signos vitales: Frecuencia cardíaca 110, presión arterial 100/54, frecuencia respiratoria 28 x min, y la saturación de O2 del 92%, con 2 litros de O2 con catéter nasal. Historia Medica Pasada: HTA Medicación: Lisinopril 20mg PO Diaria Hiperlipidemia Atorvastatin 20mg PO QHS DMT2 Metformina 500mg PO BID Alergias: Ninguna Historia Social: fuma 20 unidades por día Historia Familiar: Ninguna de importancia Revisión de Sistemas: SNC: Normal (información de la hija) COONG: Normal CVS: Se siente el corazón acelerado RESP: No tos GI: Distensión moderada y dolor a la palpación en todo el abdomen Nausea y vomito x 3 ocasiones en la mañana GU: Normal MES: Normal INT: Normal
B. estado y examen físico Sin visualización del Monitor encendido, no muestran Monitor encendido pantalla monitor los datos estándar HR: 110/min TA: 100/54 FR: 28/min O 2SAT: 92% (2 lts O2) o Ritmo: Sinusal T: 39. C Glucosa: 100mg/dl GCS: 14 (E3 V5 M6) Estado general: Con dolor CNS: Pupilas 2+ reactivas bilateralmente, mueve las 4 extremidades al dolor, no desórdenes neurológicos funcionales (NDF), reflejos normales COONG: Normal CVS: Taquicardia, no ICC RESP: Buena entrada de aire bilateral ABDO: Sensibilidad dolorosa en FID-FII-Hipogastrio y flancos, con rebote e irritación peritoneal. GU: Normal MES: Normal PIEL: fría, extremidades húmedas, ictericia
Sepsis Intraabdominal: Respuesta Sistemica a la lesion Sección VI: Progresión del Escenario Estados del escenario, Modificadores y desencadenantes Estado del paciente
Estado del paciente Con dolor y distensión abdominal, ECG: 14
Acciones del alumno, modificadores y disparadores para mover al Estado Siguiente Cuáles son sus indicaciones Respuesta del paciente Cambios de la condición del paciente en base a la acción del alumno - Bolo de LR1 lts IV FC: 115 TA :90/60 Cambios en el estado del paciente Para la progresión al estado siguiente5 minutos 2. Deterioro -
2. Deterioro FC de 140 después de 20 segundos TA de 93/50
confundida, ECG: 14 (O2V2M4)
Cuáles son sus indicaciones -
Respuesta del paciente Bolo TA de 80/40
3.UCI TA: 93/50 O2SAT: 85 FC:140 Diuresis 5 ml/h
Abdomen más distendido, mas confundida
Cuáles son sus indicaciones -
Qué respuesta espera con sus indicaciones
Cuáles son sus indicaciones -
Respuesta del paciente. Postresuscitacion: FC: 120/min TA: 80/40 FR: 16
1. Estado inicial Ritmo: Sinusal FC: 110/min PA: 100/54 FR: 28/min O2SAT: 92% T: 39.oC
(Frecuencia y ritmo continúan
4. Post Resucitación con 250 ml/h FC: 120/min TA: 80/50 FR: 16 en ventilation mecanica O2SAT: 95% T°: 35 Anuria
ECG: intubado= sedado+ distensión abdominal Rx: aire libre subdiafragmati co
Cambios en el estado del paciente. - 8 Minutes Sat O2 85 UCI
Cambios en el estado del paciente -------- 4. Post resucitación Más anurica 4. Post resucitación
Cambios en el estado del paciente: Tratamiento definitivo
Sepsis Intraabdominal: Respuesta Sistemica a la lesion Sección VII: Documentos de respaldo, los resultados de laboratorio, y gabinete Resultados de laboratorio Na: 135
K: 4.9
Cl: 110
GAV pH: 7,82 FiO2: 31% Leucocitos:19.200 ALT: 200
PCO2: 52 Hg: 12
AST: 123
HCO3: 14
Hct: 40% FA: 560
BUN: 10
Cr: 2,30
Glu: 100
PO2: 68
HCO3: 17
Lactato:6.4
TP:22
INR: 2,7
GGT: 765
Bili(t): 11,3
Plt: 220.000/ 90.000 Bili(d): 10,3
Imágenes (ECGs, Rx Tórax, etc.) RX de tórax
EKG – taquicardia sinusal http://cdn.lifeinthefastlane.com/wpcontent/uploads/2011/12/sinus-tachycardia.jpg
Sepsis Intraabdominal: Respuesta Sistemica a la lesion Sección VIII: guía de retroalimentación Plan General de retroalimentación Grupal
Individual
con Video
sin Video
Objetivos Metas Educacionales : RDA:
Objetivos Médicos:
Manejo de un paciente con Respuesta sistémica a la lesion. 1) El estudiante debe actuar eficazmente como líder del equipo y ejercitar técnicas de liderazgo no verbales 2) Iniciar investigaciones y manejo conforme con la guía para la sobrevivencia a la sepsis en 3-horas 1) Reconocer la presentación de un paciente séptico y garantizar investigaciones adecuadas y tratamiento temprano. 2) Iniciar terapia con líquidos y vasopresores en el contexto de shock séptico 3) Resolución clínico-quirúrgico de la sepsis abdominal
Preguntas de reflexión o retroalimentación Ejemplos de preguntas para reflexionar Describir la literatura reciente sobre el cuidado protocolizado de la sepsis. a. Cuál es la definición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). b. Identificar cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de SIRS. c. Describir las complicaciones asociadas con SIRS. d. Describir la evidencia de la hipoperfusión tisular. ¿Cuáles son las posibles razones por las que este paciente se det erioró en una sepsis y choque? e. ¿Cuál es la definición de la sepsis, sepsis grave y shock séptico? f. Analizar los principios del manejo de la sepsis, sepsis grave y shock séptico g. Describir el tratamiento no quirúrgico de la sepsis secundaria a una complicación postoperatoria de la cirugía de colon. h. Discutir el papel de la terapia temprana dirigida por metas en el manejo de la sepsis. ¿Cómo se puede dar prioridad a los fluidos frente a antibióticos por vía intravenosa? i. Calcule el SAP II, Apache; SOFA, MPMII? j. ¿Cuál es su enfoque a la terapia con vasopresores en la sepsis? k. Describir los métodos para la identificación del origen de la sepsis presunta de fuga anastomótica después de la resección anterior baja. l. Discutir el papel de la terapia antimicrobiana principios de amplio espectro en el tratamiento de la sepsis y el shock séptico. M. Discutir cuando se requiere una intervención quirúrgica en el tratamiento del shock séptico secundario a la fuga anastomótica. n. Describa la intervención quirúrgica indicada a este paciente. o. Cuando laparotomía de control de daños se considera adecuado para el control de la fuente en un paciente con shock séptico. q. Describir la laparotomía de control de daños.
Momentos clave Estudio diagnóstico de la sepsis Hipotensión persistente Decisión quirúrgica?
Sepsis Intraabdominal: Respuesta Sistemica a la lesion ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
CAMA
SEXO(M-F)
N° HOJA
HISTORIA CLINICA 01
1.
EVOLUCION HORA
2
PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA PRESCRIPCION
NOTAS DE EVOLUCION
FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
FECHA
(PARA ENFERMERIA Y OTRO PERSONAL)
(DIA/MES/AÑO)
7:00AM
P: PACIENTE DE : AÑOS DE EDAD34 Días Hosp:1
Problema:
CIE10:
S historia O
TA, FC, FR: T°, SO2 Cardiaco: R1 R2: Pulmonar: . Neurológico: Hematológico: Urinario: Ingesta: Excreta RX, ECO, TAC, RMN, Rlaboratorio
A
D C A V A N
D
I
Análisis
M
P L A n
E
L C O
Sepsis Intraabdominal: Respuesta Sistemica a la lesion Modelo propuesto del M.S.P que ha sido consignado con las siglas SOAP y que permite el registro sistemático y ordenado de la información:
Subjetivo: Referido a los síntomas manifestados por el paciente durante su evaluación o la variabilidad de los mismos. Objetivo: Referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente. Además se incluirán reportes de laboratorio, imagen o procedimientos especiales en este apartado. Análisis: Referido al análisis lógico de la nueva información en el contexto de la previa, con una finalidad diagnóstica y pronostica. Plan: Como corolario dinámico y lógico en las tres esferas previ amente comentadas, planificación de las conductas a tomar: - Plan diagnóstico: Se consignan pruebas solicitadas o que se solicitarán. - Plan terapéutico: Indicaciones terapéuticas planteadas para la resolución de los problemas - Plan de seguimiento: Planes ideados para controlar la evolución de cada problema - Plan de educación: Breve descripción que se da al paciente acerca de su problema
Esto dependerá en cada caso, de la gravedad o de la relevancia de la nueva información y se elaborarán cuantas veces sean necesarias. Las notas de indicaciones de hospitalización deberán seguir el modelo propuesto del consignado con las siglas ADCAVANDIMELCO ya que permite el registro sistemático y ordenado de la información, a continuación se presentará el acrónimo y un ejemplo:
A admisión: Servicio Hematología, Dr. NN (tratante), (solo el día de admisión) D diagnóstico: CANCER DE COLON (No se acepta síntomas y basado en el CIE-10 ) C condición: Buena (Estado general del paciente que puede ser: buena, de cuidado o crítica. El término estable no comunica condición sino una situación comparativa respecto a algo) A alergia: Penicilina (Si se desconoce se debe colocar “No conocidas”). Es responsabilidad de quien recibe y realiza la historia clínica , rotular en la carpeta V vitales: (Control de signos vitales) FC, TA, FR, T°, sat O2 ( se debe colocar la frecuencia o temporalidad con la que se debe tomar) A actividad: Debe establecerse explícitamente por ejemplo: reposo absoluto, sentar en silla 3 horas la mañana y 3 horas la tarde etc. N nursing (cuidados de enfermería): Control hídrico, peso diario, cuidado de sonda o drenajes, curva térmi ca etc. D dieta: Líquida, blanda etc. I infusiones intravenosas: Se recomienda utilizar ml/h, en fármacos es imprescindible indicar la dosis en ug/Kg/min, mg/min, unidad/hora, dependiendo de la naturaleza de la droga. M medicación: En nombre genérico, dosis, vía de administración, frecuencia, intervalo, días de administración. Se acepta la nomenclatura internacional: PO, IM, IV, SC, SL, IR, QD, BID, TID, QUID, HS, PRN. E exámenes de gabinete : Rx estándar de tórax L exámenes de laboratorio: Biometría hemática, no se acepta el término Química sanguínea, se debe especificar lo solicitado. C comunicar a residente: Si T° es mayor de 38.5°C, si FC es menor a 55 latidos por minuto etc. (Cada médico establecerá sus parámetros en base al paciente) O otros: Interconsultas, terapia respiratoria, terapia física, curación de herida etc.
Sepsis Intraabdominal: Respuesta Sistemica a la lesion
Las notas de indicaciones de ALTA hospitalización son de responsabilidad del médico residente supervisado por el médico tratante o médico tratante. Deberán seguir el modelo propuesto del consignado con las siglas
MADETSO ya que permite el registro sistemático y ordenado de la información, no se aceptará colocar únicamente “Alta con indicaciones”: M medicamentos A actividad D dieta E educación especial T tratamiento S seguimiento O otros (prótesis, sondas, curaciones, heridas etc.) En toda documentación, deberá constar al inicio de la evaluación: nombre del servicio, fecha, hora, y al final del t exto la f irma, nombres y apellidos legibles y sello con número de código médico que incluya Libro, Folio y Numeración del M.S.P. del Ecuador, del profesional que realiza la evaluación y/o procedimiento. Además todas las hojas de evolución utilizadas deben llevar nomb res y apellidos del paciente, número de hoja, y número de historia clínica .
