Nombre y Apellido: Alexander Vargas Edad: 21 años Sexo: Masculino Lugar y fecha de nacimiento: Barinas, Barinas; 12 – 05 – 89 Estado Civil: Soltero Ocupación: Estudiante rofesión: ni!ersitario !a"a: Blanco !eligión: "at#lico rocedencia: Santa Ana de "oro, $alc#n# $irección Actual: A! A!% &os M'danos, "alle (os' )a!id "uriel "asa nu*ero n u*ero 200 %otivo de consulta+ os, )i-icultad .ara res.irar Enfermedad Actual+ Se trata de .aciente *asculino de 21 años de edad, natural de /arinas .rocedente de esta localidad% uien re-iere inicio de en-er*edad actual ace 20 d3as .or .resentar, tos .roducti!a, .ersistente, 4ue se intensi-ica con el eercicio -3sico, no cianoti6ante ni e*eti6ante% "onco*itante*ente disnea de .redo*inio nocturno 4ue cal*a durante el re.oso% 7iega negati!os .ertinentes+ -ie/re, !o*ito, diarrea, escalo-r3os otros% Moti!o .or el cual asiste a este centro de salud donde se !alora decide su ingreso%
Antecedentes ersonales: e-iere ser as*tico desde la in-ancia, ulti*a crisis en la niñe6 tratada con /roncodilatadores :no es.eci-icado, re-iere au*ento de ci-ras tensi#nales en !arias o.ortunidades sin co*.licaciones, re-iere ser al'rgico a la )i.irona desde ace un año% 7iega !aricela, .ro/le*as !isuales, .arotiditis, artritis, ru/eola, cagas, cancro, otitis, tu/erculosis, dia/etes e inter!enciones 4uir
Antecedentes &uir'rgicos: 7iega inter!enciones 4uir
Antecedentes )amiliares: =adre !i!o, 50 años de edad a.arente*ente Sano% Madre !i!a, >5 años de edad a.arente Sano% ?er*ano !i!o, 2@ años de edad 4uien re-iere as*a, tratada sin co*.licaciones ni crisis recientes% ?er*ana !i!a, 18 años de edad a.arente*ente sana% ?er*ano !i!o, 12 años de edad a.arente*ente Sano%
*+bitos psicobiológicos: e-iere /itos ca-eicos, una ta6a diaria re-iere !ida sexual acti!a con -recuencia diaria, eterosexual, no .ro*iscuo, re-iere nutrici#n con /uen a.etito, re-iere /itos ta/4uicos nicot3nicos desde los 1@ año s de edad, cigarrillos diarios, niega /itos et3licos%
Examen funcional: ,eneral: e-iere nutrici#n con /uen a.etito, *alestar general desde inicio de en-er*edad actual% 7iega au*ento o dis*inuci#n de .eso, sudores nocturnos, inso*nios, anorexia, /uli*ia, te*/lores -atiga%
iel: e-iere leuconi4uia, onico-agia cas.a desde la adolescencia% 7iega .rurito, cianosis, ictericia, desca*aci#n, alo.ecia, onixis, alocro*atri4uia, cal!icie, anidrosis, tricosis, atri4uia, anoni4uia, onicorrexis, se/orrea, .a4uioni4uia, escleroni4uia%
Cabe"a: 7iega dolor de ca/e6a, !'rtigos, *areos, li.oti*ia, sinco.e% O-os: 7iega anteoos, *io.3a, a*/io.lia, a*aurosis, di.lo.3a, xerostal*ia, -os-eno, escoto*a, *icro.sia, *acro.sia, dis.lo*ato.sia, astig*atis*o, di.lo.3a, nictalo.3a%
Nari": e-iere secreciones nasales -recuentes *atutinas, trans.arentes sin sangre% 7iega anos*ia, cacos*ia, i.eros*ia, catarro, e.istaxia, rinorrea, sinusitis, o/strucci#n dolor%
.oca: 7iega caries dentrales, agusia, i.eragusia, .aragusia, alitosis, .tialis*o, sialorrea, edentula, odontalgia, odino-agia, dis-agia, dis-on3a%
O/dos: 7iega acusia i.oacusia, otalgia, otitis, otorragia, otorra4ia, otorrea, acus-eno tinitus%
Cuello: niega dolor, li*itaciones de *o!i*ientos tu*oraciones% !espiratorio: re-iere tos, disnea, ex.ectoraci#n /lan4uecina% 7iega, e*o.tisis, es.uto, !#*ica dolor torcico%
Cardiovascular: re-iere disnea, niega dolor .recordial, .al.itaciones, claudicaci#n inter*itente, .arestesia, !arices orto.neas%
Abdomen: niega dolor a/do*inal, !#*itos, regurgitaciones, i.o, nauseas, .irosis, e*ate*esis, *elena, enterorragia, rectorragia, consti.aci#n, distensi#n a/do*inal, *eteoris*o, -latulencia, eructos, .lenitud .ost.radial, .uo, tenes*o rectal, acolia%
,enitourinario: niega dolor lu*/ar, diuresis, anuria, .oliuria, oliguria, .ola4uiuria, disuria, .iuria, eneuresis, .uo tenes*o !esical, alteraciones de la -uer6a cali/re del corro, nicturia, coluria, e*aturia, estranguria, secreciones, ulceras, incontinencia eaculaci#n .reco6
0steoarticular: niega *ialgia, artralgia, *ioartralgia, i*.otencia -uncional, de-or*idades, .arlisis, an4uilosis, atro-ia, au*ento de !olu*en%
Neurológico: niega con!ulsiones, tic, te*/lores, *ioclonias, a-asia, anartria, disartria, a*nesia, ana-asia, analgesia, acriestesia, anestesia, .aresia, .arestesia, .arlisis, ataxia, a.raxia, e*i.leia, *ono.leia, cuadri.leia, .ara.leia, /radilalia, .alilalia, ecolalia, .ara-asia, erga-asia, idioglosia%
Examen )/sico: eso: 89 Cg% 1#A: 1D080 **?g% )#C: 80 &%.%*% )#!: 25 %.%*% 1emperatura: DF"% 1alla: 1, 9D c*% #A: 80 =%.%*% 2%C: 2D, 92 Condiciones ,enerales: .aciente con /ito cor.oral ti.o atl'tico, con /uenas condiciones generales, idratado, sonrosado, .eso adecuado, *arca nor*al recta, coordinada, ex.resa cansancio%
iel: color /lanca, idratada <*eda, lu/ricada, !asculari6ada, .an3culo adi.oso regular, nor*ot'r*ica, sensi/le, lisa, elstica, turgente, *#!il, consistencia conser!ada sin .resencia de lesiones% ñas rosadas, lisas con!exas, li*.ias con /uen llenado ca.ilar *enor de 2 segundos sin .resencia de lesiones%
Cabe"a: .osici#n centrada, nor*oce-lica, si*'trica, no dolorosa a la .al.aci#n, nor*ot'r*ica, sin .resencia de *asas ni de.resiones, consistencia conser!ada, cuero ca/elludo /lanco nacarado sin desca*aciones, *#!il, no doloroso a la .al.aci#n, sin .resencia de lesiones%
%O-os: oos alineados, ceas si*'tricas, negras, ar4ueadas, con extensi#n nor*al sin desca*aci#n, .ar.ados si*'tricos isocro*icos, no dolorosos a la .al.aci#n, sin .resencia de lesiones, .estañas si*'tricas, negras, distri/uidas uni-or*e*ente en una ilera, sin .resencia de lesiones, escler#ticas /lancas nacaradas, < *edas , lisas !asculari6adas sin .resencia de lesiones, a.arato lagri*al sonrosado, /rillante, sin .resencia de lesiones, corneas trans.arentes, /rillantes, lisas, con!exas, sin .resencia de lesiones, iris *arr#n, si*'tricos, son .resencia d e lesiones, .u.ilas si*'tricas, isocoricas, sin .resencia de lesiones%
O/dos: .a/ellones auriculares i64uierdo dereco en -or*a de ", nor*oi*.lanados, si*'tricos, no doloroso a .al.aci#n sin .resencia de lesiones, conductos auditi!os .er*ea/les, ceru*en escaso, !ello a/undante, sin .resencia de cuer.os extraños ni lesiones, *e*/ranas ti*.nicas nacaradas, lisas, /rillantes, c#nca!as, redondeadas, cono lu*inoso .resente entre ora 5 sin lesiones, *astoides si*'tricas, no dolorosas a la .al.aci#n sin .resencia de lesiones%
Nari": isocro*ica con res.ecto a la cara, .ir*ide nasal *esorrina, aletas nasales si*'tricas, .er*ea/les, *ucosa nasal sonrosada, <*edas, -inas, sin secreciones ni e*orragias, sin .resencia de .#li.os, *eatos, cornetes sonrosados, <*edos, sin alteraciones, senos -rontales *axilares si*'tricos, no dolorosos a la .al.aci#n, transilu*inacion .ositi!a%
.oca: la/ios acora6onados, -inos, si*'tricos, <*edos, delgados, co nsistencia /landa, no dolorosos a la .al.aci#n sin .resencia de lesiones, *ucosa ugal sonrosada, -ina, isa, <*eda, !asculari6ada, sin .resencia de lesiones, enc3as sonrosadas, <*edas sin .resencia de lesiones, dientes /lancos, igi'nicos, con .ie6as dentales co*.letas, lengua roa su/ida, <*eda, si*'trica, su.er-icie .oli-or*e, *o!i*ientos .asi!os, acti!os de contra resistencia conser!ados, sin .resencia de lesiones ni tu*oraciones, .iso de la lengua sonrosado, <*edo, !asculari6ado, -renillo .resente, sin lesiones, .aladar duro sonrosado, <*edo, .aladar /lando rosado, <*edo, *#!il, si*'trico, sin lesiones, oro-aringe, a*3gdalas .alatinas sonrosadas, si*'tricas, sin lesiones, .ilares rosados si*'tricos, sin lesiones,
Cuello: isocro*ico con res.ecto al cuer.o, de 20c* de longitud, cil3ndrico, centrado, si*'trico, con *o!i*ientos acti!os, .asi!os de contra resistencia conser!ados, sin lesiones, .ulso arterial !isi/le .al.a/le, .ulso !enoso !isi/le, no .al.a/le, uso ioides centrado, in*#!il, tr4uea *#!il centrada si .resencia de lesiones, cart3lagos cricoides centrados, cart3lago tiroides *#!il centrado, glndulas tiroideas no !isi/les ni .al.a/les, ganglios lin-ticos+ etroauriculares, =reauriculares, su/*entornianos, su/*andi/ulares, cadenas cer!icales su.eriores .ro-undas, su/cla!iculares occi.itales n !isi/les ni .al.a/les%
1órax !espiratorio: Si*'trico, isocro*ico con res.ecto al cuer.o, cil3ndrico en .ir*ide troncada, con .redo*inio de 25 res.iraciones .or *inuto, ex.ansi#n de las /ases dis*inuidas, elasticidad nor*al, !i/raciones !ocales dis*inuidas, sonoridad nor*al, la auscultaci#n *ur*ullo !esicular dis*inuidos, re-iere si/ilancia roncus en a*/os e*itorax%
1órax Cardiaco: .iel isocr#*ico no se e!idencian de-or*aciones no de.resiones, .ex no !isi/le ni .al.a/le en el 5to es.acio intercostal i64uierdo en l3nea *edio cla!icular i64uierda, *o!ilidad de 2c* en .osici#n de .ac#n, -recuencia de 80 l.* en -or*a ondulante intenso, sincr#nico con el .ulso arterial, ruidos cardiacos nor*o-on'ticos, no se auscultan ruidos accesorios ni so.los cardiacos, re-iere disnea de .redo*ino nocturno :.arox3stica%
3asos Sangu/neos: ulsos Arteriales: =ulso e*.oral, "arotideo, Bra4uial, adial, $e*oral, =o.l3teo, ti/ial anterior =edio dorsal .resentes conser!ados, .ulsos en ondas, r3t*icos, con a*.litud *oderada, .ulso /ra4uial radial si*'tricos, con -recuencia de 80 .%.%* con .aredes !asculares nor*ales, de.resi/les, sua!es elsticos%
Abdomen: .lano, si*'trico, con /uen desarrollo de la *usculatura, *o!i*ientos res.iratorios a/do*inales .resentes conser!ados, .ulsaciones aorticas en e.igstrico .resentes, contorno de a/do*en liso, si*'trico, con /uen retorno !enoso, sin .resencia de ernia, no se e!idencia .eristaltis*o, ruidos idroa'reos .resentes en n<*eros de 28 .or *inuto, audi/les en todos los cuadrantes, sonido ti*.nico exce.to en i.ocondrio dereco 4ue es *ate, a la .al.aci#n a/do*en no doloroso a la .al.aci#n su.er-icial ni .ro-unda, .unto doloroso negati!o, 3gado i.ocondrio dereco no .al.a/le%
*epatometria: l3nea .ara esternal dereca @c*, l3nea *edio cla!icular dereca 10c*, l3nea axilar anterior dereca 9c*, /a6o no .al.a/le, riñones, no se o/ser!a a/o*/a*ientos en a*/os -lancos, riñ#n dereco e i64uierdo no .al.a/le, signo de .eloteo renal negati!o, *'todo de Gsrael negati!o, t'cnica de Montenegro negati!a%
4steo Articular: Articulaciones 1emporo mandibular: si*'trica, con la /oca a/ierta cerrada, *o!i*ientos de ascenso o a.ertura de 5c* descenso laterali6aci#n de 2c*, .rotrusi#n retracci#n de la *and3/ula >** .resentes conser!ados, no se e!idencia au*ento de la te*.eratura ni .resencia de dolor,
Articulación del *ombro: si*'tricos, estructuras anat#*icas nor*o tr#-icas nor*o t'r*icas, no se e!idencia cruidos ni cas4uidos articulares, .untos d olorosos negati!os, *o!i*ientos de aducci#n, a/ducci#n, rotaci#n interna, rotaci#n externa, -lexi#n, ascenso, descenso circunducci#n .resentes conser!ados, signo de Bret*an negati!o, signo de )aH/orn negati!o, *anio/ra de Iegerson negati!a, .rue/a de ca3da negati!a,
Articulación del Codo: si*'trica en todas las caras, estructuras #seas si*'tricas, *usculatura nor*o tr#-icas nor*o t'r*ica, .rue/a de tenis negati!a, .rue/a de golnegati!a, *o!i*ientos de -lexi#n, extensi#n, aducci#n, a/ducci#n, i.erextensi#n .resentes conser!ados,
Articulación de la %u5eca: .iel isocr#*ica, articulaciones si*'tricas sin signos de in-la*aci#n, nor*o t'r*ica sin cre.itaciones ni dolor en la reali6aci#n de *o!i*ientos acti!os, .untos dolorosos negati!os, *o!i*ientos de -lexi#n, extensi#n, adu cci#n, a/ducci#n circunducci#n .resentes conser!ados, .ronaci#n su.inaci#n .resentes, signo de t
%anos y dedos: .iel isocro*ica, articulaciones si*'tricas sin tu*oraciones, dedos en n<*eros co*.leto, integro, .resencia de *o!i*ientos acti!os, .untos dolorosos negati!os,
Columna 3ertebral: si*'trica, sin cur!aturas anor*ales, estructuras anat#*icas si*'tricas nor*o tr#-icas, nor*o t'r*ica, no dolorosa a la .al.aci#n .resencia de ruido *ate a la .ercusi#n, .untos dolorosos negati!os6
Columna Cervical: *o!i*ientos de -lexion, extension, -lexion lateral rotacion .resente conser!ados, *anio/ra de Adson negati!a con .resi#n cer!ical negati!a,
Columna 1or+cica: signo de .lo*ada negati!a, .rue/a de los D .untos negati!as, *anio/ra de $orieste negati!a,
Columna lumbar: *o!i*ientos de -lexi#n, i.erextensi#n, -lexi#n lateral rotaci#n, .resente conser!ados, *anio/ras de Sco/er negati!a, *anio/ra de &asae negati!a, *anio/ra de 7er negati!a,
Columna Sacro iliaca: *anio/ra de Ericser negati!a, *anio/ra JolK*an negati!a, *anio/ra de $a/en negati!a, *anio/ra de Lillis negati!a,
Cadera: si*'trica, sin de-or*idades, estructuras #seas integras sin de-or*idades, .unto doloroso negati!o, *o!i*iento de -lexi#n, extensi#n, aducci#n, a/ducci#n, rotaci#n interna externa .resentes conser!ados, .rue/a de o*as negati!a .rue/a de $a/ere negati!a, .rue/a de rendele*/urg negati!a#
!odilla: si*'tricas, sin alteraciones estructurales, .iel isocr#*ica, nor*o t'r*ica, nor*o tr#-ica, sin .resencia de cas4uidos, .unto doloroso negati!o, *o!i*iento de -lexi#n, extensi#n, i.erextensi#n rotaci#n .resentes conser!ados, *anio/ra de ordeño negati!o, .rue/a de Me*urra negati!a, .rue/a de A.le negati!a,
1obillo: .iel isocr#*icas, articulaciones si*'tricas sin de-or*idades, no se a.recian cas4uidos ni *o!i*ientos .un tos dolorosos negati!os, *o!i*iento de -lexi#n .lantar dorsal, extensi#n .resentes conser!ados, signo de /oste6o negati!o, signo de ga!eta negati!o, signo de t
ie: .iel isocr#*icas, si*'tricos, nor*o t'r*icos, sin de-or*idades ni dolor, .untos dolorosos negati!o, *o!i*ientos de-lexi#n, extensi#n, aducci#n, a/ducci#n .resente conser!ada, *anio/ra de "o.ort negati!o, *anio/ra de &is-ranc negati!o%
Neurológico: .aciente consiente, !igil, alerta, atento, orientado, en tie*.o, es.acio .ersona, con ca.acidad intelectual de clculo conser!ador, *e*oria in*ediata, reciente re*ota adecuada, .aciente con /uen uicio, ca.acidad de lenguae -luido /ien articulado, reconoce #rganos a tra!'s de los sentidos, *asas *usculares nor*o tr#-icas, nor*o t'r*ica, *o!ilidad !oluntaria .resente conser!ada, no se e!idencian *o!i*ientos in!oluntarios, *anio/ra de Barre negati!a, *anio/ra de Minga66ini negati!a, .rue/a de re/ote negati!a, .rue/a de nari63ndicededo .ositi!o, .rue/a tal#n rodilla .ositi!o, o*/erg esttico negati!o, o*/erg sensi/ili6ado negati!o, *arca adecuada si*'trica, coordinada sin alteraciones, re-leos /ici.ital .resente conser!ado trici.ital, radial, cutneo a/do*inal, .lantar .resentes conser!ados,
Sensibilidad superficial: tacto -ino, te*.eratura dolor .resentes conser!ados, Sensibilidad profunda: estereognosia, gra-estesia, to.ognosia, /arognosia, .resentes conser!ados%
ares craneales: 2 par craneal: olfatorio# =aciente .erci/e olores :ca-', !ainilla cocolate .or a*/as -osas nasales%
22 par craneal: 0ptico% Agude6a Visual+ oo dereco e i64uierdo 2020 sin anteoos% Visi#n "ro*tica+ .aciente identi-ica colores roo, !erde a*arillo% "a*.o Visual+ ca*.i*etr3a nor*al% $ondo de oo+ re-leo roo .resente /ilateral*ente, disco #.tico redondeado con /orde de-inido, .u.ilas color narana, arterias claras /rillantes, !enas oscuras%
222 par craneal: %otor ocular com'n# Mo!i*ientos oculares acia arri/a, a/ao adentro conser!ados% e-leo -oto*otor+ .u.ilas isocr#*icas nor*o reacti!as a la lu6% e-leo consensual+ *iosis en a*/os oos% e-leo de aco*odaci#n + glo/os oculares con!ergentes al ngulo interno%
23 par craneal: pat(tico# Mo!i*ientos del oo acia a-uera a/ao .resentes% 3 par craneal: 1rig(mino# Sensi/ilidad al tacto, te*.eratura conser!ada% a*a Motora+ .aciente .resenta *
32 par craneal: motor ocular externo% =aciente .resenta *o!ilidad lateral en a*/os oos%
322 par craneal: )acial# "o*.onente *otor+ *
3222 par craneal: !ama coclear# "ondici#n auditi!a, .aciente ca.a6 de o3r 10 .ala/ras susurradas a una distancia de10c*% a*a !esti/ular+ o*/erg negati!o, .aciente tiene e4uili/rio din*ico sin alteraciones, *arca sua!e, r3t*ica, si*'trica en cuanto a longitud de los .ies%
27 par craneal: ,losofar/ngeo% =erce.ci#n de sa/ores en los tercios .osteriores de la lengua%
7 par craneal: 3ago6 Neumog+strico# e-leo nauseoso .resente, .aladar *#!il, si*'trico,
72 par craneal: Espinal# Musculatura de la cintura esca.ular, *o!i*ientos acti!os, .asi!os .resentes co*o ele!ar los o*/ros, le!antar los /ra6os adelante, a-uera, adentro, arri/a%
722 par craneal: *ipogloso# Mo!i*ientos de la lengua acti!os de contra resistencia conser!ada%