HISTORIA CLINICA Fecha: Fecha: 29/05/2 29/05/2017 017 Hora: 8:30 am
Anamnes Anamnesis is indirec indirecta ta Paciente No confiable
er!icio de Hos"itali#aci$n %astroenterolo&'a H()* ANAMNESIS: 1. FILIACIÓN:
Nombres + A"ellidos dad %nero tnia stado ,i!il )eli&i$n %rado de nstr6cci$n c6"aci$n Fech Fecha a + 6& 6&ar ar de Nacim Nacimien iento to Procedencia (omicilio Act6al Persona res"onsable Fecha de n&reso
: ,arran#a Al!arade#- *eresa. : 73 aos : Femenino : esti#a : ,asada : *esti&o de eho!4 : d6caci$n 6"erior : Ama de casa : 7 7 0 ; 19 19 <t6# <t6#co= co= : *r6>illo : os )obles ? 353 : 4nche# ,arran#a- %isela. : 0/05/2017
2. PERF PERFIL IL DEL DEL PAC PACIE IENT NTE E Datos Biográfios: Paciente de 73 aos de edad- nacida el 07 de Abril de 19 en t6#co "ro!incia de la ibertad- "or "arto e6t$cico en s6 casa sin com"licaciones- es la "rimera de c6atro hermanos. 6 madre f6e ama de casa- con la c6al !i!'a >6nto con s6 hermana <l&a ,arran#a=- refiriendo haber tenido malas relaciones inter"ersonales. )eside act6almente en la s"eran#a- refiere @6e a los 2 meses de edad s6 ab6elo la tra>o a !i!ir a la s"eran#a a los 3 aos re&res$ a !i!ir a t6#co >6nto a s6 madre + hermana. A los 9 aos "acientes "acientes refiere @6e se f6&$ de s6 ho&arho&ar- "or los malos tratos tratos de s6 madrea lima donde c6lmino todos s6s est6dios b4sicos + s6"eriores
o en el hos"ital oa+#a. Act6almente Act6almente !i!e con s6 es"oso + refiere tener 3 hi>os con los c6ales tienen b6enas relaciones inter"ersonales.
Mo!o !" #i!a at$a%: Hogar & fa'i%ia: i!e con s6 es"oso- hi>a + s6s dos nietos Co(!iio("s !" #i#i"(!a: )eside en 6na casa de dos "isos de material noble -c6enta con habitaciones - 6na cocina- 6na sala + dos baos est4 bien il6minada + !entiladac6enta con l6# -a&6a + desa&Be. l carro recolector de bas6ra "asa todos los d'as.
Sit$ai)( "o()'ia: Ca>a- el es"oso a"orta en &astos del ho&ar
O$*aio("s & ati#i!a!"s +$" !"s"'*",": Ama de casa R"r"aio("s & ati#i!a!"s soia%"s: Ac6de a la i&lesia testi&o de eho!4 + refiere dedicarse solo a s6 ho&ar.
Há-itos a%i'"(tiios s$",os & a!iio("s: D"sa&$(o:
1 ta#a de @6in6a < 37 Dcal= 2 "an con "ollo <22 Dcal E20 Dcal=
M"!ia 'a,a(a:
Fr6ta <6!as o "era= <7 Dcal=
A%'$"r/o:
G de arro# <39 Dcal= 1 "orci$n de &allina <232 Dcal= 1 "orci$n de menestra <95 Dcal=
Tar!":
1 "ostre de chocolate o tamal <118 Dcal=
C"(a:
o mismo @6e el alm6er#o <7 Dcal= 9:00 "m eche %l6cerna <1.2 Dcal=
AN* INIA ,H,A* IA A))J %ANA N*)A P PAN
P)*NA
,A)CH()A*
10.1 g .3 g 2.1 g 10 g 5.60 g 14.4 g .6 g 1. g 16.0 g 5 .7 g 12.2 g 21. g 5 6. g 0 g TOTAL DE 8a% EN 1 D9A: 203.2
%)AA
4. g .2 g 5.1 g 5.3 g 1 g 5. g 2. g 1g
Da R$ti(ario: e des"ierta a las :00 o 7:00 am- "re"ara el desa+6no- a las 8:00 am toma desa+6no >6nto a s6 familia. a al mercado >6nto a s6 hi>a a las 9:30 am- re&resa a s6 casa + cocina a las 11:00 adem4s !a lim"iando s6 ho&ar. Alm6er#a a las 12:30 o 13:00"m- de 15:00 a 17:30 "m !e t! o d6erme. A las 19:00"m cena + a las 22:30 ; 23:00 "m se !a a dormir. (6erme: 7 horas interr6m"idas.
Há-itos Noi#os:
Alcohol: Nie&a *abaco: Nie&a ,i&arros: Nie&a
0. MOLESTIA PRINCIPAL ; ;
M"%"(a Ma%"star <"("ra%
7. ENFERMEDAD ACT=AL T.E: 10 !as
F.C: I(si!ioso
C$rso: Progr"si#o
Paciente con dia&n$stico de ( desde hace 20 aos con tratamiento de %libenclamida <500 m&= + desde hace 2 aos con ns6lina NPH <10 a las 8:00 am + 5 a las 8 "m=. Adem4s se le dia&nostic$ hace 2 aos nfermedad renal cr$nica de estadio sin hemodi4lisis- como antecedentes la "aciente refiere @6e es s6 5ta inter!enci$n en el H()* "or la misma molestia "rinci"al. 7 d.a.i. Paciente "resenta malestar &eneral- familia refiere @6e "resent$ melena <1 !e#=- "alide# EE/EEE + estreimiento. 2 d.a.i. Paciente refiere @6e "or "resencia de estreimiento decide colocarse 6n s6"ositorio de nitro&licerina "rod6ciendo 6n efecto de eK"6lsi$n de heces de color ne&ro- mal oliente - "resent$ 3 e"isodios de melena de escaso !ol6men.
('a de in&reso: Paciente in&res$ al H()* "or e"isodio de melena + sensaci$n de malestar &eneral. 2 d.d.i. Paciente refiere "resentar dolor abdominal dif6so- con fiebre intermitente L38 M,. (olor 9/10 sin irradiaci$n. d.d.i. Paciente refiere dolor abdominal focali#ado en el ,(- dolor /10 sin irradiaci$n.
F$(io("s -io%)gia:
A*"tito: (ismin6ido. S"!: ,onser!ada <1 litro + de a&6a al d'a=.
S$",o: 6s6almente d6erme 7 horas interr6m"idas "or dolor. Di$r"sis: D"*osiio("s: (ismin6idas <streida ; cada 2 o 3 d'as= Ca'-ios !" *"so: (ismin6ida
nter!enciones 6irOr&icas: Nie&a
Accidentes + ec6elas:
Nie&a
Aler&ia a edicamentos o Alimentos: Nie&a
edicina de ,ons6mo:
ns6lina NPH
. ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere
6. RE>ISIÓN POR APARATOS ? SISTEMAS <"("ra%: "rdida de "eso- dismin6ci$n en el a"etito- nie&a sensaci$n de al#a trmicarefiere enfriamiento de "ierna derecha.
Pi"% & A("@os: "alide#- nie&a cambios en la tem"erat6ra. Sist"'a *i%oso: refiere ca'da- se@6edad- fra&ilidad- nie&a hi"ertricosis. =,as: nie&a estr'as !erticales. Sist"'a %i(fátio: nie&a hi"ertrofia &enerali#ada o s6"6raci$n. C"%$%ar s$-$tá("o: nie&a edema. Ca-"/a: nie&a cefalea. O!os: nie&a )efiere tener sordera.
Nari/: nie&a e"istaKis- obstr6cci$n- "r6rito. )efiere secreci$n ab6ndante de consistencia es"esa + de color amarillento- refiere tambin tener estorn6dos sobre todo en la noche.
Boa: nie&a dolor- infecci$n- Olceras en len&6a- dientes en mal estado + "r$tesis. Fari(g";%ari(g": nie&a trastornos en fonaci$n- estridor lar'n&eo. )efiere dolor en la &ar&anta es"ecialmente d6rante la maana.
C$"%%o: nie&a ri&ide#- bocio- otras t6moraciones. )efiere dolor m6sc6lar. R"s*iratorio: nie&a dolor- es"6to- hemo"tisis- disnea- cianosis- eK"osici$n oc6"acional- t6berc6losis- asma- "le6ritis. )efiere tos seca.
Car!io#as$%ar: nie&a an&ina- disnea- orto"nea- disnea noct6rna "aroK'stica- edema"al"itaciones- so"los- ins6ficiencia cardiaca- infarto- fiebre re6m4tica- cla6dicaci$nflebitis- Olceras.
=ri(ario: nie&a dolor l6mbar- dis6ria- hemat6ria- incontinencia- nict6ria- frec6encia en6resis- c4lc6los- nefritis- infecci$n.
Ms$%o;"s+$"%tio: nie&a- hi"erestesia- calambres- debilidad- tra6matismol6Kaciones- fract6ras- dolor artic6lar- inflamaci$n- ri&ide#- coordinaci$n sensibilidadsensorio- memoria.
Sist"'a N"r#ioso: nie&a s'nco"e- con!6lsiones- mareo- "ar4lisis- temblorcoordinaci$n sensibilidad- sensorio- memoria. )efiere tener "aresia en mano derecha.
E'oio(a%: nie&a ansiedad- s6eo- de"resi$n- "ensamientos s6icidas- a6toima&ensatisfacci$n en la !ida.
I.
EAMEN F9SICO 1. EAMEN
SIITALES *em"erat6ra aKilar: 3-5M, P6lso: 2 l"m
Presi$n arterial: 130/70mm H& en bra#o i#@6ierdo en "osici$n decObito s6"ino
SOMATOMETRIA Peso: No se tom$
*alla: No se tom$
As*"to <"("ra%: Paciente @6e a"arenta edad cronol$&ica- a&6damente enferma con si&nos de malestar &eneral. al estado de hidrataci$n. n "osici$n decObito s6"ino obli&ado!estido de ac6erdo a la ocasi$n- sin halitosis- facie no caracter'stica. H4bito cor"oral endomorfico. C6enos h4bitos hi&inicos. rientada en tiem"o- es"acio + "ersona. Paciente des"ierto- con len&6a>e claro + fl6ido. No colaborador con el eKamen.
Pi"%: (e "iel tri&6ea- normoterma- "alide#
=,as: Adec6ada im"lantaci$n. De las manos: de consistencia d6ras- al estado de hi&iene- lecho 6n&Beal "4lido- 4n&6lo 6n&Beal conser!ado- bien adheridas al lecho 6n&Beal. Presencia de lOn6las en ambas manos. lenado ca"ilar menor no "resenciado. De los pies: Presencia de onicomicosis en 1 + 2 dedos de ambos "ies.
Sist"'a Pi%oso: ne&ro- del&ado- lacio con se@6edad @6ebradi#o de re&6lar hi&iene.
T"i!o C"%$%ar S$-$tá("o: no edema Sist"'a Li(fátio: sin adeno"at'as CABEA
Crá("o: Normocfalo- s6"erficie lisa- sin t6moraciones. Cara: ,aracteres faciales simetricos
OOS
Pár*a!os: hendid6ras "al"ebrales simtricas- no "resenta edema ni "tosis "al"ebral. o!ilidad conser!ada frente a est'm6los eKternos. Es%"r)tia: no ictricas- no hemorr4&icas Co($(ti#as: )e&6larmente !asc6lari#adas sin eK"ansi$n sobre escleras. No "teri&6ion- "ete@6ias. Presenta "alide#. C)r("as: trans"arente- brillantes- con b6ena h6medad + de s6"erficie lisa- no 6lceraciones- cicatrices o arcos seniles. )efle>o corneal "resente. Iris: coloraci$n marr$n osc6ro.
P$*i%as: circ6lares de bordes re&6lares- isoc$ricas- fotorreacti!as- refle>os "6"ilarconsens6al + de acomodaci$n "resentes.
Ag$!"/a #is$a% & a'*os #is$a%"s: No se reali#$ con cartilla de nellen.
,am"o !is6al "or confrontaci$n "resente sin alteraciones- no hemiano"sias en nin&On o>o.
NARI: Forma recta- de re&6lar tamao. *abi@6e nasal en "osici$n central + sin e"istaKis. Fosas "ermeables- escasa !ellosidad.
OIDOS:
Pabellones a6ric6lares i#@6ierdo + derecho bien im"lantados- alineados + de forma circ6lar de re&6lar tamao en acorde con el de s6 rostro- no secreciones. A&6de#a a6diti!a conser!ada. Pr6ebas de Qeber + )inn no e!al6ados.
BOCA ?
La-ios: coloraci$n rosa "4lido- simtricos- no cianosis- no @6eilitis- no @6eilosis. M$osa & "(as: Palide# - no 6lceraciones- no san&rado- no "i&mentaciones L"(g$a: Pa"ilada- simtrica- de color rosado- sin 6lceraciones .Normo&losia. in des!iaci$n- no "resencias de 6lceraciones.
C=ELLO ,onformaci$n cil'ndrica- centrado- corto- del&ado- simtrico. (e mo!ilidad acti!a"asi!a + contraresistencia conser!ada. No ri&ide# a la "al"aci$n. in "resencia de t6moraciones ni cicatrices. R Tiroi!"s: No e!al6ado R Trá+$"a: No e!al6ado R >asos: No e!al6ado.
TÓRA ? P=LMONES •Inspección: No evaluado •Palpación: No evaluado •Percusión: No evaluado
•Auscultación: Murmullo vesicular conservado. Presencia de crepitantes en pulmón derecho. Resonancia vocal normal. Sin broncofonía. No presenta tos. MAMAS
No Evaluadas
CARDIO>ASC=LAR
Inspección: No evaluado. Palpación: No evaluado. Percusión: No evaluado Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, con una frecuencia de 6 latidos por minuto. Se ausculta ruidos cardiacos audibles en los focos de auscultación !el paciente no colaboro para la auscultación de los " focos restantes#. No presenta desdoblamientos, ruidos cardíacos adicionales ni modificación de sonidos durante fases respiratorias. Arterias: No evaluado
ABDOMEN No se eKaminaron "or falta de coo"eraci$n del "aciente
ANO ? RECTO No se eKaminaron "or falta de coo"eraci$n del "aciente.
SISTEMA MGSC=LO;ES=ELTICO. COL=MNA ? ETREMIDADES No se eKaminaron "or falta de coo"eraci$n del "aciente
SISTEMA NER>IOSO Esta!o !" o(i"(ia: Paciente des"ierto desorientado en tiem"o- es"acio + "ersona. en&6a>e !erbal + escrito anormal con alteraciones en la com"rensi$n- atenci$n + c4lc6lo.
Fai"s. (olorosa Bi*"!"stai)( & 'arJa: No e!al6ado. F=NCIÓN MOTORA : No se e!idencia "ar4lisis- con "aresias en miembros s6"eriores e inferiores. o!imientos acti!os con: elocidad anormalmo!imientos- F6er#a m6sc6lar no conser!ada.
F=NCIÓN SENSITI>A: No e!al6ado
REFLEOS: no e!al6ado COORDINACIÓN: no e!al6ado
"resencia de
lentit6d en los
SI
RES=MEN Paciente !ar$n de 52 aos con antecedentes de ( desde hace 10 aos con tt irre&6laram"6tado dedos del "ie i#@6ierdo- ac6de "or dolor &enerali#ado- Hi"oreKia - mal estado &eneral - @6e>6mbroso- 6lceras en "ie i#@6ierdo + alteraciones tard'as <(= .Pasa intercons6lta con nefr$lo&o dando como dia&nostico se"sis de foco 6rinario + a#oemia "or enfermedad renal cr$nica descom"ensada. Al eKamen: PA: 85/5 F,: 57 l"m F): 22 Palide# marcada Hematocrito: 19S HC: 7.00 %l6cosa: 213 m&/d ,reatinina: .7 m&/d Irea 233 ms/d Ph 7.38 Cicarbonato: 9.0 mmol/ Kamen 6rinario: le6cocitos L 50K/cam"o Hematies L100K/cam"o Ph: 4cido (ensidad: 1.015 Paciente des"ierto desorientado en tiem"o- es"acio + "ersona.
DATOS BKSICOS R
Paciente !aron de 52 a
R
(K. (e (2 con tratamiento irre&6lar
R
al estado &eneral
R
(olor &enerali#ado
R
Ilceras en "ie i#@6ierdo
R
Hi"oreKia
R
Palide# marcada
PROBLEMAS DE SAL=D R
P1: (2 con com"licaciones tard'as: Artro"at'a / Poli ne6ro"at'a
R
P2: Ilcera infectada en "ie i#@6ierdo
R
P0: ncefalo"at'a Irmica
R
P7: ), cr$nica estadio
R
P4: Anemia se!era
HIPÓTESIS DIA
I(s$fii"(ia r"(a% r)(ia t"r'i(a% P1 P0 P7 P4
Pi" !ia-tio P1 ? P0
