Historia de la Psicología Clínica.
Cuando hablamos de la historia de la Psicología Clínica encontramos encontramos diversas formas de referirnos a ella. Algunos parten de la consideración de que la psicología clínica nace como autónoma en su origen, es decir con una historia propia que no depende de otra que la antecede, sino que se constituye en sí misma. En cambio otros no la separan de la historia de la clínica médica en general. En este trabajo nos referiremos ha el pensamiento sobre la historia clínica de Michael Foucault y al de Sol. L. Garfield como exponentes de posturas bien definidas. 1- Nos referiremos a aquellos que no hace distinción entre ellas: en el alba de la humanidad, antes de toda vana creencia, antes de todo sistema, la medicina, en su integridad, residía en una relación inmediata del sufrimiento con lo que lo alivia. Trasmitida de los unos a los otros, se convierte en una forma general de consciencia en la cual cada individuo es a la vez el sujeto y el objeto: “todo el mundo indistintamente indistintamente practicaba esta medicina”… Antes de ser un saber, la clínica clínica era una relación universal universal de la humanidad humanidad consigo consigo misma, la decadencia comenzó cuando fueron inauguradas la disociación de la Mirada y la Palabra. Durante mucho tiempo, sin duda, la experiencia médica permaneció abierta, y supo encontrar, entre el ver y el saber, un equilibrio que la protegió del error. Pero en la medida en que ella se organiza un cuerpo sistemático a fin de “Facilitar” y de “Comprender su estudio”, una dimensión nueva se introduce en la experiencia médica: la de un saber que se puede llamar, literalmente ciego ya que no tiene mirada. Inmóvil, pero siempre cerca de las cosas, la clínica da a la medicina su verdadero movimiento histórico, borra los sistemas, mientras que la experiencia que los desmiente acumula su verdad. Contra los sistemas, que pertenecen al tiempo negativo, la clínica es el tiempo positivo del saber. No se tiene, por lo tanto, que inventariarla, sino que descubrirla de nuevo. La medicina entonces estará al mismo nivel que su verdad. Dara comprender el sentido y la estructura de la experiencia clínica, es menester rehacer primeramente la historia de las instituciones en las cuales se ha manifestado su esfuerzo de organización. Es de Leyden, con Boerhaave y sus alumnos, de donde partió, en el siglo XVIII, el movimiento de creación, a través de toda Europa, de cátedras y de institutos clínicos. El examen de los casos, su informe detallado, su relación con una explicación posible es una tradición esencial, y jamás puesta en duda, de la experiencia medica; la organización de la clínica por consiguiente no es correlativa al descubrimiento del hecho individual en la medicina. Esta proto-clinica es más que un estudio sucesivo y colectivo de casos: debe reunir y hacer sensible el cuerpo organizado de la nosología. 2- Antes de ser un encuentro de enfermo y medico, de una verdad por descifrar y de una ignorancia, y para poder ser, la clínica debe formar constitucionalmente un campo nosológico enteramente estructurado. estructurado. Su modo de asentarse en el hospital es particular. No es su expresión directa, ya que en un principio de elección sirve entre ella y él de límite selectivo. Al escoger, altera en su naturaleza misma el modo de manifestación de la enfermedad y la relación de esta con el enfermo. En el hospital, el enfermo es un sujeto de su enfermedad; es decir que se trata de un caso; en la clínica, en la cual no se trata sino del ejemplo, el enfermo es un accidente de su enfermedad, el objeto transitorio del cual esta se ha apropiado. 3- La clínica no conoce la verdad, sino bajo su forma sintética. Comenzaran por preguntar preguntar sobre su país, sobre las instituciones que en el imperan, sobre su oficio, sus enfermedades anteriores: la manera en que esta ha comenzado, los remedios tomados; hará la investigación investigación de sus funciones vitales (respiración, pulso, temperatura) de sus funciones naturales (sed, apetito) y de sus funciones animales (sentidos, facultades, sueño). sueño). ¿Cuáles son las relaciones establecidas entre los fenómenos comprobados, los antecedentes conocidos, las perturbaciones y el déficit señalados? Nada más que lo que permite pronunciar su nombre, el de la enfermedad. La
diferencia de esta encuesta con el “examen clínico” está en lo que no hace de él el inventario de un organismo enfermo.
En otros términos, la mirada, la que recorre un cuerpo que sufre, no alcanza la verdad que busca, sino pasando el momento dogmatico del nombre en el cual se recoge una doble verdad: esta, oculta, pero ya presente de la enfermedad, ésta, cerrada pero claramente deducible de la conclusión y de los medios. No es la mirada misma la que tiene poder de análisis y de síntesis; sino la verdad sintética del lenguaje que viene a añadirse desde el exterior y como una recompensa a la mirada vigilante del estudiante. En estas condiciones se comprende que la clínica no haya tenido más que una sola dirección: la que va de arriba abajo, del saber constituido a la ignorancia: no es en sí misma una experiencia, sino el condensado, para el uso de otros de una experiencia anterior. anterior. El ejemplo de Desault muestra no obstante que esta palabra, por didáctica que fuera en su esencia, aceptaba a pesar de todo el juicio y el riesgo del futuro. En el siglo XVIII, la clínica ni es estructura de la experiencia medica, sino que esa experiencia en el sentido por lo menos en que es prueba: prueba de un saber que el tiempo debe confirmar, prueba de las prescripciones a las cuales el resultado dará o no la razón; hay como una causa justa, ante testigos, con la enfermedad que tiene sus cosas que decir y que, a pesar de la palabra dogmatica que ha podido designarla tiene su lenguaje propio. La verdad no encontraba en él su formulación de origen; arriesgaba según la fortuna o la habilidad, encontrarse o perderse en el. En el siglo XVIII, la clínica es, por tanto una figura mucho más compleja que un puro y simple conocimiento de los casos y, no obstante, no se ha adquirido valor en el movimiento mismo del conocimiento científico. Ahora bien, en algunos años, los últimos del siglo, la clínica va a reestructurase bruscamente: bruscamente: desprendida del contexto teórico en el cual había nacido, va a recibir un campo de aplicación ya en el limitado a este en el cual se dice un saber, sino coextensivo con aquel en el que nace, se prueba y se realiza: formara un cuerpo con el todo de la experiencia medica. Continuaremos refiriéndonos refiriéndonos ahora a aquellos que hacen distinción: La psicología clínica, en cuanto que es una especialidad dentro del campo más amplio de la psicología, esta obviamente muy relacionada con su tronco genealógico. Ordinariamente de admite que la psicología nacio con la fundación del primer laboratorio llevada a cabo por Wundt en 1879. Las investigaciones por aquellos años eran principalmente las de la sensación y la percepción. Cattell hizo un intento intento de valorar las habilidades habilidades mentales mentales de los estudiantes que ingresaban por primera vez a la universidad de columbia en la ciudad de nueva york, con una batería de pruebas psicológicas, ya por el año 1894. Desde el punto de vista histórico, la primera persona que hizo una aportación directa al desarrollo de la psicología fue Lightener Witmer. Si hay alguien que se merece el titulo de fundador de la psicología clínica es ciertamente este hombre. En 1896, fecha que algunas veces es dada como el principio de la psicología clínica. Witmer fundó la primera clínica psicológica en EE UU e impartió el primer curso formal de psicológica clínica. clínica. El trabajo clínico de Witmer empezó con el caso de un niño que tenia ciertas dificultades para deletrear las palabras, y sus intereses continuaron por el mismo camino hasta concentrarse en las principalmente en las dificultades sociales y del comportamiento. comportamiento. Más importante fue el trabajo de Binet en Francia hacia fines del siglo XIX. Ante los problemas de retraso escolar y de la deficiencia metal Binet y Simón, su colega, desarrollaron la primera prueba eficaz de inteligencia. Aunque Witmer, fundo como hemos dicho la primera clínica psicológica en 1896 en la universidad de Pensilvania, la psicología clínica no progreso mucho antes de que se introdujera la prueba de inteligencia.
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La inteligencia fue el principio del movimiento de pruebas. Se inventariaron gran variedades con fines escolares, incluyendo la medición de rendimiento y el diagnostico. Estos acontecimientos fueron los precursores de los servicios de adaptación escolar, orientación que en la actualidad están aceptados como funciones regulares de toda institución educativa. Sin embargo, decir que el movimiento de pruebas fue el único factor importante en el desarrollo histórico del trabajo clínico en psicología seria falsear el significado real de este factor. Otros movimientos también fueron una importancia decisiva. Otros acontecimientos afines: en el trabajo de Boers (en Mind That Itself, 1908) tendía a destacar aspectos principales del problema: “prevenir los desordenes en los adultos” esto condujo a la planeación de clínicas con orientación infantil como agencias activas para descubrir y tratar oportunamente los patrones o cuadros de conducta desviada. La primera clínica de orientación infantil se fundó en chicago en 1909, para trabajar con niños delincuentes, contando con un psiquiatra, una psicóloga y un trabajador social. La orientación infantil se desarrollo lentamente al principio, pero siguió creciendo constantemente. En los principios parece que las clínicas tenían como principal preocupación la delincuencia, pero más tarde fueron ampliando poco a poco todo tipo de problemas de adaptación. La contribución del psicólogo fueron pruebas psicológicas, pero incluía también otras actividades dependían del entrenamiento previo que tenía el psicólogo y del ambiente que trabajaba. Aunque se considera que la psiquiatría es una especialización dentro del campo de la medicina, en realidad en un área cuya materia coincide con la de la psicología anormal y de la psicología clínica. Aunque los pacientes hospitalizados se confinaban a los médicos, para los principios del presente siglo los psicólogos empezaron a llevar a cabo sus propios estudios con pacientes psicóticos. A este trabajo se le puede llamar “psicología anormal” en cuanto que se hacia un esfuerzo por aplicar los métodos psicológicos al estudio de las diversas funciones mentales de los pacientes. La aplicación de las técnicas psicológicas al estudio de los desordenes de la personalidad fue el precursor natural de la psicología clínica. Muchas de las deducciones clínicas y conceptos teóricos que adujeron los psicoanalistas han tenido un tremendo influjo sobre la teoría y práctica del trabajo psicológico clínico que se llevaba a cabo con una gran variedad de personas con determinantes inconscientes inconscientes del comportamiento. El result ado de estas teorías “dinámicas” de la personalidad fue un énfasis cada vez mayor sobre los factores psicológicos o psicogénicos y la patología de la conducta. Se hizo especial hincapié en procurar comprender los síntomas de cada paciente en lugar de preocuparse indebidamente por la descripción y clasificación de los síntomas. Los primeros investigadores tuvieron una gran importancia como colaboradores en la elaboración de las teorías de la personalidad que los clínicos utilizan ahora para comprender y modificar el comportamiento y como premisas de algunas de nuestras técnicas clínicas. A la psicología clínica le marco su punto de partida “Witmer” en la universidad de Pensilvania hace mas de 70 años, no hubo una aceptación o expansión rápida de estas actividades durante durante los años inmediatamente posteriores. La psicología era todavía una disciplina científica muy joven a principios del presente siglo.
Impacto de la segunda guerra mundial Irónicamente, no fue precisamente la psicología profesional y científica sino la segunda guerra mundial y los problemas humanos que la acompañaron lo que prácticamente revoluciono el entrenamiento y el ámbito del trabajo clínico dentro de la psicología. El porcentaje tan elevado de candidatos que se rechazaban del servicio militar a causa de dificultades psicológicas o emocionales, la incapacidad psicológica antes y después de combate; el personal disponible para cuidar de ellos resulto muy limitado. A causa del número cada vez mayor de individuos que necesitaban cuidados psicológicos y de rehabilitación y del número tan limitado de médicos disponibles, el papel del psicólogo clínico recibió un impulso extraordinario. El hecho de que fueran psicólogos los que podían redactar 3
adecuadamente las historias de casos, colaborar en la evaluación de la personalidad y en el diagnostico del paciente, ayudar a planear estudios de investigación investigación y manejar eficazmente diversos tipos de pacientes en terapia individual y de grupo, demostró que existía un grupo de profesionales cuyos servicios no se aprovechaban en el pasado. De esta manera, se ensancho el ámbito de las tareas tareas clínicas en la psicología y se acentuó acentuó mucho la distinción distinción entre el psicólogo clínico y el examinador psicológico quedando este último confinado casi exclusivamente a la administración de pruebas. Además, ciertos comités especiales de la asociación psicológica americana (APA) colaboraron con estas agencias federales como instrumentos de coordinación y certificación. El gobierno federal acepto a la psicología clínica como disciplina profesional a la par de la psiquiatría, el trabajo social y la enfermería, suscribiéndose suscribiéndose a un enorme programa de entrenamiento. Entrenamiento: el modelo científico-practico. científico-practico. Teniendo en cuenta que los modelos de entrenamiento y de práctica profesional están íntimamente entrelazados, es muy importante exponer aquí con más detalles las diversas conferencias sobre entrenamiento clínico en psicología clínica y otros acontecimientos afines que se han llevado a cabo después de la segunda guerra mundial. Además del programa didáctico y práctico que se sugirió para todos los candidatos a la psicología clínica, se enumeraron también requisitos personales y profesionales. Aun cuando no existen criterios validados y objetivos para la selección de la personalidad adecuada, el comité de entrenamiento en psicología clínica enumero las siguientes características definitorias definitorias de la personalidad necesarias para el trabajo clínico;
Habilidad superior. Originalidad e ingeniosidad. Curiosidad. Interés por las personas como individuos. Autocritica de las características de la propia personalidad. Sensibilidad con respecto a las complejidades de la motivación. Tolerancia. Habilidad para entablar relaciones cariñosas y eficaces con los demás. Recursos y habilidad para tolerar presiones Aceptación de la responsabilidad. responsabilidad. Tacto Integridad y control de si mismo Sentido de los valores éticos.
Una vez más se estableció que las tres áreas generales de diagnóstico, terapéutica e investigación constituían las principales funciones de los psicólogos clínicos. Si se adhiere al principio de que la psicología clínica es una ciencia a la vez que una profesión practica, entonces tiene que integrar y asimilar estos dos valores. En muchos casos , cada individuo implicado ha propuesto su propia solución al problema. Algunos se consideran a sí mismos como primariamente ejecutantes profesionales: profesionales: otros se consideran a sí mismos como practicantes o ejecutantes que también se dedican a la investigación, y todavía otros consideran que su papel es el de un investigador en psicología clínica, en comportamiento anormal, o en cuestiones de la personalidad. En una forma muy general, se puede decir que las actitudes intuitivas son de naturaleza más clínica, mientras mientras que actitudes actitudes más objetivas objetivas representan representan una orientación más rigurosa hacia la investigación. Aun cuando el modelo científico-practico se ha reafirmado constantemente, por ahora podemos decir que el científico-practico entrenado a nivel de doctorado, sigue siendo el modelo ofi cial del psicólogo clínico moderno, aun cuando a lo largo de la historia siempre ha existido cierto descontento manifiesto respecto a este modelo. Funciones actual del psicólogo clínico.
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El psicólogo clínico se identificaba al principio con el uso y la aplicación clínica de las pruebas psicológicas. Para los años 30 al compromiso inicial con los exámenes psicológicos se añadió la asesoría vocacional, la orientación educativa, enseñanza remedial especialmente en las clínicas para la orientación infantil. La segunda guerra mundial y los años que le siguieron produjeron cambios significativos en este campo. Se establecieron con toda claridad tres funciones principales; pruebas psicodiagnóticas, psicoterapia e investigación. El nuevo trabajo de aplicar pruebas también se distinguía bastante de orientación más psicométrica de los primeros periodos. En lugar de obtener sencillamente un CI o hacer hincapié en resultados cuantitativos cuantitativos el nuevo papel diagnostico prefería con mucho mas una batería de pruebas, el uso de la teoría de la personalidad como como marco de referencia para interpretar los datos de las pruebas y del comportamiento, y las aptitudes interpretativas y de organización del psicólogo clínico para sintetizar sus observaciones y para formular sus resultados diagnósticos. Esta valorización del individuo no es por consiguiente, una operación mecánica rutiaría, sino que participa mucho de la experiencia clínica y del profundo conocimiento del psicólogo clínico. Una de las características más novedosas del nuevo enfoque era un énfasis mas intenso sobre el análisis y dinámica de la personalidad y sobre todo el uso de técnicas proyectivas, como la prueba de Roscharch y la prueba de Apercepción Temática. Este nuevo modo de administrar pruebas y diagnosticar se convirtió en la actividad principal del psicólogo clínico de la postguerra. Debe advertirse que esta nueva función de administrar pruebas diagnosticas tendía a cambiar el uso tradicional de las pruebas psicológicas con el uso más clínico de las teorías dinámicas de la personalidad, según las integraba el psicólogo clínico. Una segunda función del psicólogo clínico “la investigación” estaba vinculada tradicionalmente con el campo de la psicología. La tercera función, la de psicoterapeuta, es la que el psicólogo clínico a adquirido, bajo diversos aspectos recientemente y la que parece estar rodeada por el mayor numero de problemas potenciales. Psicoterapia: Psicología y otras profesiones. Históricamente el cuidado y el tratamiento de los desordenes graves de la personalidad han estado en manos de la profesión medica. Anteriormente, los psicólogos no se metían en estas cuestiones sino que delimitaban sus actividades practicas a la aplicación de pruebas, a la reeducación, al trabajo remedial y a los diversos tipos de asesoría educativa y vocacional. Inclusive algunos de los psicólogos clínicos actuales más distinguidos, que han contribuido notablemente al desarrollo del campo después de la guerra, se han dedicado al diagnostico y la investigación. Decir que los psicólogos no pueden tratar los fenómenos psicológicos psicológicos es tomar una postura claramente ridícula a la luz de las aportaciones que de hecho hacen a los campos del desorden y la modificación de la conducta. Sin embargo, como ya lo hemos dicho, el psicólogo ha entrenado en esta arena hace apenas muy poco tiempo y ha tenido que comprar su derecho de participación y demostrar sus aptitudes para ello. Una de las funciones más recientes del psicólogo clínico se relaciona con el desarrollo de lo que se ha hecho llamar psicología de la comunidad comunidad o salud mental mental de la comunidad. Uno de los aspectos aspectos en la promulgación de las leyes federales cuyo objeto es mejorar los servicios de salud mental y proporcionar servicios de asistencia a los pacientes en el seno de la propia comunidad en la que residen, como también se ha puesto énfasis en los servicios de prevención y en los pacientes externos, con la esperanza de reducir al mínimo la hospitalización y el aspecto crónico de la enfermedad. Como dijimos, se empezó a poner mayor atención a la posible prevención de los desordenes mentales y a como aprovechar mejor al personal altamente preparado. Trabajando como asesor escolar y con profesores individuales ante problemas específicos. Otro acontecimiento bastante relacionado con el anterior ha sido el aumento gradual de tiempo que los psicólogos dedican a tareas administrativas. Con el número cada vez mayor de centros comunitarios de salud mental y con una actitud más tolerante y permisiva sobre quienes pueden administrar tales centros. centros. Se ha dado dado un aumento en el el porcentaje de psicólogos que llevan la responsabilidad de administrar programas estatales y federales de salud mental y que dirigen hospitales estatales para enfermos mentales. Durante los últimos 20 años ha disminuido notablemente la participación en las pruebas de diagnostico con un correspondiente aumento de las actividades terapéuticas. Los estudiantes de la carrera de psicología clínica ingresan por su interés en psicoterapia y por estar 5
convencidos de que la psicología clínica es sinónimo de psicoterapia, cuando en realidad se trabaja más con investigación, razón por la cual un buen número de estudiantes está insatisfecho con su preparación a nivel profesional.
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