Estructura de la Historia Clinica: 1. Datos generales Iniciales Sexo Edad Escolaridad Origen y procedencia Ocupación Estado civil Religión Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil
2. Motivo de consulta Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un nio a buscar consulta. Se escribe en for!a breve, textual y e ntreco!illada y se "ace referencia de qui en infor!a y de su relación con el paciente.
3. Historia del problema actual Se refiere al curso del padeci!iento, expuesto en el !otivo de consulta, desde su inicio "asta el !o!ento actual# cu$ndo y có!o e !pezó a !anifestarse y a qu% aconteci!ientos se asocia su aparición.
4. Historia personal (historia escolar social! &atos del periodo pre, peri y postnatal 'condiciones anteriores al e!barazo, parto( &esarrollo psico!otor )engua*e +li!entación $bitos de sueo
Historia o per"il social Relación del paciente con personas fuera del grupo fa!iliar o escolar abilidades o li!itaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
Historia escolar
Edad en la que inició en la escuela +daptación Relación con los !aestros y co!paeros co!porta!iento
#. $ersonalidad b%sica &escripci-n de las caractersticas psicol-gicas del paciente de acuerdo a la infor!aci-n obtenida en la +na!nesis, entrevistas y observaciones realizadas
&. Historia "amiliar Estructura fa!iliar '!ie!bros que co!ponen la fa!ilia y conviven con el paciente( &in$!ica fa!iliar 'relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los !ie!bros y el paciente( +ctitudes de la fa!ilia frente a otros a!bientes del paciente
'enograma n%lisis de las pruebas aplicadas +ntecedentes +spectos !%dicos sicológicos Obst%tricos 0rau!$ticos
). E*amen mental Resultado del exa!en !ental 'evaluación de las funciones psicológicas( +pariencia general y actitud Estado de conciencia Estado de $ni!o +ctividad !otora +sociación y flu*o de ideas y caracter1sticas del lengua*e 2ontenido de ideas Sensoriu! 3e!oria ensa!iento
existen !as aspectos para evaluar el exa!en !ental estos est$n co!pletos en un post anterior sobre el exa!en !ental.
+. ,mpresi-n clnica Se for!ula luego del an$lisis de la infor!ación obtenida
/. 0ocaliaci-n 1. eraruiaci-n 11. Diagn-stico 12. 0undamentaci-n de la impresi-n clnica o el diagn-stico 13. $lan de orientaci-n psicol-gica a! 5b6etivo del tratamiento: 4u% se persigue alcanzar !ediante la atención, sobre qu% aspectos o $reas y có!o se va a intervenir. 5recuencia y duración de las sesiones +de!$s de la frecuencia y duración se debe incluir el tie!po esti!ado que durar$ el trata!iento
b. 78cnicas a emplear 0%cnicas elegidas de acuerdo a las caracter1sticas del caso y orientación terap%utica
c. bordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente 5a!iliar Escolar Social
14. 0undamentaci-n de la orientaci-n psicol-gica 1#. Conclusiones recomendaciones
H,975, C;<=,C $9,C5;>',C ? dultos H.C.Ps.No.
Prof. Fecha 1ra Consulta
,@D759 DE 0,;,C,>= 6o!bres7 88888888888888888888888888888888888. +p.aterno888888888888.8+p.3aterno888888888888. 5ec"a y lugar de naci!iento788888888888888888888888888888 )ugar de residencia actual788888888888888888888888888888. Edad7 888888888888888.Sexo7888888888888888888888. Educación7 8888888888888Ocupación7888888888888888888 Estado 2ivil7 888888888888 Religión78888888888888.88888.. 0el%fono7888888888888883ail7888888888888888 &o!icilio78888888888888888888888888888888 Infor!ante7888888888888888888888888888888
Grupo Familiar: 9ive con7888888888888888888888888888888 6o!bre del conyugue88888888888888880el7..88888888888888 i*os788888888.8.Sexo y Edades78888888888888888888888 adres7888888888Edades78888888888888888888888888 er!anos78888888.. Sexo y Edades7
,,@$5A;EM C7B;: :; Solicitud de 2onsulta <; 3otivo de 2onsulta =; +specto >eneral ?; 0rata!ientos +ctuales '51sicos, psicológicos, far!acológicos, etc( @; &escripción del roble!a +ctual. Inicio, curso, s1nto!as. A; 5actores desencadenantes del proble!a +ctual 'agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para s1 o los de!$s( B; $bitos de +li!entación C; $bitos de sueo '"s, etc( D; Otros $bitos
,,,@=7ECEDE=7E9 :; 0rata!ientos Recibidos. '51sicos, psicológicos, far!acológicos, etc( 9inculo7 0ipo7 5ec"a inicio/5ec"a fin7 <; +ntecedentes 5a!iliares. '51sicos, psicológicos, far!acológicos, etc( 9inculo7 0ipo7 5ec"a inicio/5ec"a fin7
,@ H,975, $E95=;
:; >estación <; Edad de la 3adre y del adre al 6acer =; &atos del parto 'natural, ces$rea, otros( ?; +dquisición del lengua*e @; 2u$ndo co!enzó a ca!inar A; +li!entación Infancia B; 2rianza7 adre/3adre/0utores C; articularidades/+conteci!ientos relevantes de la Infancia D; Experiencias durante los estudios pri!arios 'recurso y apoyo, proble!as de conducta, indisciplina(7 &ificultades acad%!icas 'có!o enfrentaba los ex$!enes( :; articularidades/+conteci!ientos relevantes de la +dolescencia ::; Experiencias durante la secundaria7 recurso y apoyo, proble!as conducta indisciplina(7 &ificultades acad%!icas 'có!o enfrentaba los ex$!enes( :<;articularidades/+conteci!ientos relevantes de la +dultez :=; Experiencias durante los estudios superiores 'recurso y apoyo, proble!as de conducta, indisciplina(7 &ificultades acad%!icas
@ $;= DE 5,E=7C,>= $9,C5;>',C :; Ob*etivo del trata!iento 'sobre qu% aspectos o $reas y có!o se va a intervenir( <; 5recuencia y duración de las sesiones. =; 0ie!po esti!ado que durar$ el trata!iento ?; 0%cnicas elegidas de acuerdo a las caracter1sticas del caso y orientación terap%utica @; 5unda!entación de la orientación psicológica
A; 2onclusiones y reco!endaciones
,@ $9,C5@D,'=597,C5 :; Resultados del sicodiagnóstico <; 5unda!entación de la i!presión cl1nica o el diagnóstico. =; &escripción del cuadro/&iagnóstico ?; 2onclusiones y reco!endaciones
Otras Observaciones.
I - ANAMNESIS - ENTREVISTA. CUESTIONARIO previo a la exploración.
9e preguntar% por: •
¿Estuios reali!aos"
•
¿Se olvia e las cosas o e los no#$res e las personas"
•
¿%e cuesta concentrarse"
•
¿Tiene i&iculta para relacionarse con los e#'s"
•
Cuano se en&aa respone a(resivia )acia los e#'s"
•
¿Se encuentra a #enuo triste sin sa$er por *ue o al(una ve! )a pensao *ue no vale la pena se(uir vivieno"
•
¿Nota a #enuo suoración o palpitaciones"
•
¿O+e o ve cosas *ue los e#'s no perci$en"
•
¿,iensa *ue )a$lan #al e uste le enviian o le persi(en"
•
¿,aecece e inso#nio o so#nolencia iurna"
•
•
¿To#a #eica#entos" ¿cu'les" ¿para *u" ¿To#a ro(as"¿tipo" ¿v/a e a#inistración" ¿&recuencia" ¿%e )an aconse0ao ponerse $a0o control #ico o psicoló(ico" o ¿esta $a0o control #ico 1psi*uiatra2 o psicoló(ico".
A. INS,ECCI3N. Deberemos observar y valorar: •
Su conucta + aspecto (eneral.
•
Su activia #otri! nivel e vi(ilancia orientación t#poro-espacial.
•
Reacciones e#ocionales len(ua0e #e#oria capacia intelectual
•
Contenio el pensa#iento 1alucinaciones elirios etc.2
•
Si existen si(nos e intentos e autolisis o e ciru(/a + trau#atis#os cr'neoence&'licos.
4. E5,%ORACI3N ,SICOMETRIA. Debemos valorar:
:.
Valoración del Estado Cognitivo.
El estao co(nitivo se e$er/a valorar a toa persona e 67 a8os o #'s. Existen os prue$as para e&ectuar una valoración r'pia co#o son el MINI-Mental + el Cuestionario e ,&ei&&er. <.
Valoración del Desarrollo Intelectual.
En el caso e las o$tenciones se e$e pre(untar so$re el nivel e estuios *ue )a reali!ao + en a*uellos casos en los *ue se intu+a un $a0o nivel cultural se e$er' valorar a travs e la lectura e un texto su nivel lector + e co#prensión el len(ua0e escrito. En a*uellos casos en los *ue se etecte un &icit intelectual se e$er' solicitar un in&or#e &avora$le e un psi*uiatra o psicólo(o +a *ue un coe&iciente intelectual 1CI2 entre 79 + :9 se consiera apto para conucir si aporta el in&or#e &avora$le #ientras *ue los *ue ten(an un retraso #ental con 1CI2 in&erior a 79 no se a#iten. ,ara el per#iso e ar#as no se a#ite nin(;n tipo e retraso #ental. No o$stante existen unas $ater/as e tests para la valoración el CI < =ISC-R + =AIS + otras para la valoración e la inteli(encia< >o#ino >-?@ + TI *ue pueen ser e utilia en caso e necesia. =.
Valoración de los Trastornos Mentales y de Conducta.
En los casos *ue eclaren o *ue se sospec)e *ue paecen al(una en&er#ea #ental o al(;n trastorno e la personalia estos e$er'n aportar un in&or#e &avora$le e un psi*uiatra o psicólo(o para poer valorar su capacia para la conucción. Ante la ua o sospec)a e *ue el aspirante puea tener uno e estos trastorno se pueen recurrir a su valoración #eiante la aplicación e prue$as psicoló(icas sieno los #'s si(ni&icativos< el CAB *ue #ie 1epresión a(itación paranoia esviación psicop'tica es*ui!o&renia psicastenia )ipoconr/a etc.2 E,I *ue #ie 1neuroticis#o + extroversión2 6,D *ue #ie 6 i#ensiones e la personalia 1entre ellos )ipoconr/a2 En el caso e los per#isos e ar#as es e o$li(atoriea el estuio e los trastornos e personalia #eiante prue$as *ue valoren prioritaria#ente< Neuroticis#o paranoia a(itación &uer!a el +o + co#ple#entaria#ente ta#$in psicastenia + )ipoconr/a. Existe el test e escala e la personalia EAE e EOS *ue #ie neuroticis#o paranoia a(itación + &uer!a el +o + la psicastenia + la )ipoconr/a la #ie el CAB. En el caso e *ue sea preciso se puee co#ple#entar pasano el CAB E,I o 6,D. ?.
Valoración de las Aptitudes Perceptivo Motoras.
@.
Descartar los Trastornos relacionados con !"!TA#CIA!.
Consulta los Temas y patologías tratadas
en las Patologías Mentales.
Trastornos co(nitivos. Trastornos ,sicoló(icos. Trastornos co(nitivos. Trastornos Co(nitivo M/ni#o. >e#encias< Trastornos Or('nicos. Clasi&icación e los Trastornos Mentales< CEI -9 Criterios e la OMS. >e#encias Vasculares Instru#entos ,sico#tricos. Trastornos e la personalia
Narcisista. Ananc'stica.
Trastornos e ,ersonalia. T. e ,ersonalia rupo A< ,aranoie Es*ui!oie + Es*ui!ot/pico. T. e ,ersonalia rupo 4 1F parte2< ,ersonalia Antisocial + %/#ite. T. e ,ersonalia rupo 4 1GF parte2< ,ersonalia Histriónico + T. e ,ersonalia rupo C< ,arte F< ,ersonalia por Evitación o Dó$ica T. e ,ersonalia rupo C< ,arte GF< ,ersonalia >epeniente + ,sicoterapia Instru#entos ,sico#tricos e ,ersonalia. Test e ,ersonalia
Trastorno el ni#o >epresión. Trata#iento e la >epresión. >isti#ia - Trastornos >ist/#icos. Trastorno 4ipolar. >ia(nóstico + Trata#iento el Trastorno 4ipolar. Instru#entos ,sico#trico para evaluar los Trastornos Or('nicos Trastornos Or('nicos Aptitues perceptivo #otoras ,lantilla Test
H,975, C;,=,C MB;7,M5D; DE DB;759 6o!bre7
Edad7
rofesión7
Estado civil7
0elefono7
5ec"a7 &o!icilio7
6FG2linica7
1. M57,5 DE C5=9B;7:
2. 0C75E9 DE9E=CDE==7E9 DE; E$,95D,5 C7B;:
3. =7ECEDE=7E9 $E95=;E9: •
=.:. Estado so!$tico actual y pasado. abitos de salud y dieta
•
=.<. +ntecedentes de trastornos psiquicos
4. =7ECEDE=7E9 0M,;,E9: •
?.:. 2o!posición fa!iliar7 Sexo, Edad, arentesco, rofesión
•
?.<. 0rastornos so!$ticos actuales y pasados relevantes
•
?.=. +ntecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos
#. ;5C,5= DE; 95$57E 95C,5@0M,;,E9: •
@.:. Reacción y/o apoyo fa!iliar al trastorno actual
•
@.<. 2alidad y cantidad de relaciones sociales
•
@.=. roble!as y satisfacción conyugal o de pare*a
•
@.?. roble!as y satisfacción laboral;estudios
&. 579 5A9EC,5=E9: ). E9BME= MB;7,M5D; DE E9 ,M$;,CD9: HH6ota7 Este apartado puede servir de resu!en de $reas i!plicadas recogidas a trav%s de los apartados anteriores, o co!o guia para profundizar an !$s en deter!inados aspec tos no recogidos anterior!ente •
B.:. +rea cognitiva7 o
reocupaciones !$s frecuentes y !olestas
o
2onciencia y !odelo de enfer!edad del paciente;fa!ilia
o
Ideación suicida. +ctitud ante la vida.>anas de vivir y razones de ello
o
0rastornos del pensa!iento y de otras actividades !entales 'alucinaciones, delirios..(
o
•
•
•
+utovaloración personal7+spectos !as positivos y negativos de si;!is!o
o
Satisfacción con la i!agen/aspecto corporal
o
Sueos y fantasias !$s frecuentes 'agradables y desagradables(
o
Expectativas de trata!iento 'a qu% causa atribuye su !alestar y cual cree que es la
o
intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la !is!a
B.<. +rea afectiva7 o
Estado de $ni!o actual !$s frecuente
o
rincipales te!ores actuales
o
rincipales desencadeantes de ira actuales
o
Situaciones,actividades y personas con las que se siente !$s tranquilo y !$s alterado
o
2o!o suele expresar sus e!ociones !$s intensas 'a!or, ira..( y a qui%n
B.=. +rea so!$tica o
reocupaciones respecto al funciona!iento fisico
o
3edica!entos consu!idos durante los lti!os seis !eses
o
roble!as de "abitos de salud7 E*ercicio, dieta,peso, tabaco, alco"ol y otras drogas
o
Enfer!edades actuales7 diagnósticos y trata!ientos en curso
o
Sensaciones y !olestias corporales
o
Satisfacción y proble!as sexuales
B.?. +rea interpersonal7
•
o
Relaciones, proble!as y satisfacción laboral/estudios
o
Relaciones fa!iliares7 proble!as y apoyos de qui%n;co!o
o
Relaciones de pare*a7 proble!as y $reas de satisfacción
o
Relaciones sociales7 cantidad/calidad de a!istades
o
Relaciones con servicios de apoyo 'servicios sociales, !%dicos..(
B.@. +rea conductual7 o
2o!o afronta sus dificultades !otivo de consulta7 4ue "ace y evita al respecto
o
abitos que desearia au!entar o dis!inuir
o
+ctividades !$s gratificantes;reforzantes y desagradables;aversivas, actual!ente
+. D,'=597,C5 ,=,C,; •
6ota7 Se puede profundizar an !$s en el !is!o !ediante las guias !ulti!odales de segundo orden
•
E*e I '0rastorno identificado7 por e*e!plo depresión, anorexia nerviosa..etc(
•
E*e II 'Rasgos o tratornos de la personalidad. 2aracter. or e*e!plo7 obsesivo,"istriónico, etc(
•
E*e III '0rastornos so!$ticos identificados. or e*e!plo7 "ernia discal(
•
E*e I9 'Estres situacional agudo o crónico. or e*e!plo7 >raves proble!as de relaciónconyugal y situación de despido laboral vivida depresiva!ente(
•
E*e 9 '>rado de adaptación psicosocial. or e*e!plo7 Jien adaptado social!ente con a!igos y presencia de proble!as con co!paeros de traba*o(
H,975, C;,=,C ,=0=7,; 5ec"a7 6o!bre del nio/a7 Edad7 6o!bre de los padres7 &o!icilio7 0el%fono7 2urso escolar actual7 2entro escolar7 6o!bre del tutor/a7
1. M57,5 DE C5=9B;7
&escripción del proble!a por los adultos consultantes
reguntarle al nio si sabe por qu% le traen "asta aqu1
2. ,DE=7,0,CC,5= DE DE9E=CDE==7E9 DE; M57,5 DE C5=9B;7
K2uando co!enzó este proble!aL
K+ qu% lo atribuyen los fa!iliares y el !is!o nioL
K2o!o "a ido evolucionandoL
K2o!o "an intentado solucionarlo cada fa!iliarL
3. =7ECEDE=7E9 $E95=;E9
Estado so!$tico del nio actual y enfer!edades pasadas relevantes
Otros proble!as e!ocionales anteriores del nio
abitos de salud7 co!ida, sueo, esfinteres, e*ercicio...roble!as
&atos de e!barazo y parto
&esarrollo psico!otor 'pri!eros pasos,pro!eras palabras..(
&esarrollo intelectual 'nivel de lengua*e y conoci!ientos(
&esarrollo socioafectivo 'relaciones con otros nios y adultos(
4. =7ECEDE=7E9 0M,;,E9:
2o!posición fa!iliar7 co!ponentes, parentesco,edades y profesión
+ntecedentes so!$ticos actuales y pasados
+ntecedentes psiquicos actuales y pasados
roble!as socioeconó!icos
roble!as fa!iliares y conyugales
#. $E0,; MB;7,M5D; C5= E; =,5 0M,;,E9
=ota: er!ite a!pliar la infor!ación anterior. 0iene sub$reas para los fa!iliares y el nio. + !enudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista con*unta nio;adultos, y si es posible con el nio a s olas despu%s. Es i!portante explicar al nio que tiene derec"o a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos 'p.e los padres(# e infor!ar a los padres previa!ente de ello.
#.1. rea cognitiva:
adres7
2o!o describen el caracter del nio, su !anera de ser
2on qu% padre le identifican !$s 'Ka quien se le parece !$sL(
+ qu% causa atribuyen los proble!as cada padre
4ue nor!as exigen cu!plir al nio 'p.e estudios, aseo..(
2uales considera cada padre, que són las !ayores virtudes y defectos de su "i*o/a
reguntar si tienen proyectos sobre su "i*o en el futuro
reguntar sobre si le observan algun retraso del lengua*e, intelectual o psico!otor o dificultad escolar
reguntar si el nio refiere preocupaciones;te!ores y de qu% tipo
6io/a7
reguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga co!o es su !anera de ser
royectos del nio7 K4ue te gustaria ser de !ayorL .K4ue edad te gustaria tenerL
K4ue clase de cosas te gusta soar o i!aginar L
Sexualidad7 KSi volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..L .Kudes explicar!e en que se diferencia un nio de una nia L
2ontar algun sueo o pesadilla
&ibu*ar un nio y pedirle que nos cuente;invente una "istoria sobre %l/ella
#.2. rea a"ectiva:
adres7
4ue cosas "an observado que le dan !$s !iedo, alegria, enfado y tr isteza al nio/a
2o!o expresan su alegria y di*usto al nio 'alabanzas, regalos, actividades con*untas, etc(
6io/a7
edirle que nos cuente que cosas le d$n !as !iedo, alegria, enfado y t risteza
edirle que nis "aga un dibu*o sobre los senti!ientos 'Mdibu*a un nio que est$ alegre, triste, asustado o enfadado M( y cuenta!e que le pasa, co!o se siente
#.3. rea som%tica:
adres7
roble!as de salud actuales del nio y trata!iento en curso
edirles que nis describan si "ay proble!as de s ueo, ali!entación o control esfinterial
6io/a7
edirle que nos diga si padece !olestias o dolores corporales y a qu% los ac"aca
reguntarle si tiene proble!as de sueo, co!ida o esfinteres
edirle un dibu*o sobre la enfer!edad y que se invente una "istoria al respecto
#.4. rea interpersonal:
adres7
roble!as fa!iliares,conyugales, laborales y econó!icos
2o!o se relaciona el nio con cada padre, y "er!anos, otros fa!iliares cercanos, a!igos y profesores.
2on qui%n se lleva peor y !e*or. K4ue sucede en esoL
6io/a7
edirle que nos "able de su f a!ilia, padres, "er!anos...
K4ue te gustaria que ca!biara de 'cada padre, "er!ano...(L
K0ienes a!igos/asL K2o!o se lla!anL K4ue te gusta "acer con ellosL
K2uales son tus *uegos preferidosL KNuegas con tus padres, "er!anos...L
K2elebran tus cu!pleaosL K2o!oL K4uienes participanL
edirle que dibu*e a su fa!ilia y cuente una "istoria sobre ella. &espu%s lo !is!o con un a!igo y el colegio.
#.#. rea conductual:
adres7
4u% conductas agradan !as y !enos a los padres de su "i*o/a y co!o actuan ante las !is!as 'castigos y pre!ios(
+ctividades, *uegos y personas preferidas del nio, segun cada padre 6io/a7
2olegio7 edirle que nos diga que le gusta/di*usta !as del colegio y que asignaturas se le dan !e*or/peor# asi co!o se lleva o le parece su profesores
edirle que nos cuente que actividades ,*uegos y personas se los pasa !e*or
edirle quer nos diga cuales persona*es de los dibu*os, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos
2o!o y con qui%n celebra su santo y cu!pleaos y si se lo pasa bien
osibilidad de si tene!os *ugetes a !ano pedirle al nio que seleccione los
4ue desee y se invente una "istoria con ellos y nos la cuente 'preguntarle por los persona*es, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y co!o ter!inar$ la "istoria(.
&. D,'=597,C5
E*e I '0rastorno actual. or e*e!plo7 Enuresis funcional(
E*e III' 0rastornos so!$ticos(
E*e I9' Estresores actuales. or e*e!plo7 roble!as de pare*a entre sus padres(
E*e 9 '+daptación psicosocial. or e*e!plo7 Sociable con !uc"os a!igos(
Aibliogra"ia: 2oncepto de evaluación !ulti!odal. istorias cl1nicas adultos e infantil +. +. )azarus 7 0erapia !ulti!odal. Editorial IE3. :DC:
+. I. Ro!ero y +. 5ernandez 7 Salud !ental. 5or!ación continuada en atención
pri!aria. I&ES+. Jrystol;3yers, S+E, :DD.
&S3;I9 .3anual diagnóstico y estad1stico de los tr astornos !entales. 3asson , :DD:.
N.oc" y +. 0alarn 7 Entrevista psicológica e "istoria cl1nica. En N. 9alle*o Ruiloba 7
Introducción a la psicopatolog1a y la psiquiatria. Ed. Salvat .:DD:.
arl + . SlaiPeau 7 Intervención en crisis. 3anual 3oderno. :DCC
