FORMULIR MONITORING STERILISASI DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA
Ruang/Unit : Periode/Bl
:
n Beri tanda ( √ ) yang sesuai N O 1
2
#
%
INDIKATOR PENILAIAN Alur a. Pint Pintu u pene peneri rima maan an alat alat medi medis s kotor otor dan dan pendistribusian alat medis bersih berbeda b. Loka Lokasi si masin asing g – masi masing ng pros proses es berb berbed eda a ( pembersihan, pengemasan, pensterilan dan penyimpanan ) Proses pem pembersi!" a. Proses Proses dilak dilakuka ukan n sentral sentral di unit unit kamar kamar operasi dan sterilisasi b. Alat medis kotor kotor yang akan akan disterilk disterilkan an dikirim dengan box container tertutup warna oranye c. erah terima terima alat kotoran kotorantar tar petugas petugas dan dan pendokumentasian d. Petugas etugas meng menggun gunak akan an AP! e. Alat kotor kotor direndam direndam dalam larutan larutan en"ymatic selama 1# menit $. Alat Alat disik disikat at hingg hingga a bersih bersih dari dari koto kotoran ran g. %ilas dengan dengan air menga mengalir lir hingga hingga bersih bersih dan dikeringkan Proses pe"$em!s!" a. Petugas etugas meng menggun gunak akan an AP! AP! b. Ad Ada a tempat tempat untuk untuk penge pengema masan san c. etiap etiap alat alat dike dikemas mas sesuai sesuai kebutu kebutuhan han d. Pengem Pengemasan asan menggunak menggunakan an plasti plastik k pouches dan kertas wrapping dengan mesin sealer e. Pember Pemberian ian &ndika &ndikator tor dalam dalam dan indikator indikator luar pada kemasan Proses s& s&erilis!si a. 'emasan emasan ditata ditata di sterilisat sterilisator or sesuai sesuai
YA
TIDA K
'
)
+
enisnya b. Alat medis disteril menggunakan autocla$ c. Ada bukti kalibrasi mesin dan mesin siap pakai d. &ndikator dalam dan indikator luar berubah warna e. Ada hasil ui kultur alat medis steril Proses pe"(imp!"!" a. Ada tempat khusus untuk ruang penyimpanan b. uhu ruang #–*+ - dan kelembaban*+–+ / c. Ada $ormulir control suhu dan kelembaban d. Penyimpanan alat dalam rak almari khusus dengan arak dari lantai 0+ cm dari dinding 0#cm e. uang penyimpanan selalu bersih dan alat tertata rapi sesuai enis dan kepemilikan Proses pe"*is&ribusi!" a. Ada pencatatan alat yang didistribusikan b. Alat steril yang didistribusikan sesuai dengan alat yang dikirim dari unit dan menggunakan box container tertutup warna hiau F!sili&!s l!i" *!" ,ebersi!" a. arana cuci tangan lengkap b. 2ersedia AP! lengkap c. Ada tiolet dalam kondisi bersih d. Ada tempat %* e. Ada spilkit %* dan spilkit in$eksius $. Ada bukti hasil pemeriksaan air
S,ori"$ "il!i ,ep!&u!" 2otal ;A x 1++ <....../
'ategori kapatuhan 4 • •
Ke&er!"$!" YA 4 Ada=tersedia=dikerakan sesuai indikator TIDAK 4 2idak ada= tidak tersedia=tidak dikerakan NA 4 Not Apllicable=tidak dapat dikerakan
