NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker )
Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989
TRIASE DAN ASESMEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Nama Dokter Dokter
: ………………………… Tanggal : ………………………… ( Harus Dilengkapi Dalam Waktu ≤ 24 Jam )
Pukul : ………………………
Petunjuk : Beri tanda tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan keadaan pasien pasien I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER Keluhan ………………………………………………………………………………………………………. Utama ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. NO SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME Gawat Darurat Segera 1 MERAH Gawat / darurat 15 Menit 2 KUNING Tidak Gawat / Darurat 30 Menit 3 HIJAU Meninggal 4 HITAM Tanda – Tanda – GCS : E : ……. V : ……. M : ……. Pupil : ……. mm/ ……. mm Reflek Cahaya : ……… tanda vital TD : ……./……… MmHg Nadi : ……. x/menit regular/irregular Suhu : …..°C …..°C Pernafasan : …….x/menit Sp02 : …………..% …………..% Akral : ……….
Status Alergi
Tidak
Ya, Sebutkan :
Gangguan Perilaku
Tidak Terganggu
Ada Gangguan :
Tidak Membahayakan Membahayakan diri sendiri/orang lain Bila ada, lakukan pengkajian Restrain
Skala FLACC Untuk Anak ≤ 6 Tahun Pengkajian 0 Tersenyum/tidak ada Wajah ekspresi khusus Gerakan normal/relaksasi Kaki Aktifitas Menangis Bersuara
Tidur, posisi normal/mudah bergerak Tidak menangis, (bangun/tidur) Bersuara normal, tenang
1 Terkadang meringis/menarik meringis/menarik diri
Tidak tenang/tegang Gerakan menggeliat, berguling, kaku Mengerang, merengek – merengek – rengek rengek
2 Sering menggetarkan dagu dan mengatupkan rahang Kaki dibuat menendang/menarik diri Melengkungkanpunggung/kaku/ menghentak Menangis terus menerus, terhisak, menjerit
Tenang bila dipeluk, digendong atau diajak bicara TOTAL SKOR
Skala : 0 = Nyaman 13 = Kurang Nyaman
4 – 6 – 6 = Nyeri Sedang 7 – 10 10 = Nyeri Berat
Nilai
Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989
II.
NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker )
PENGKAJIAN MEDIS
Pemeriksaan Dokter, Pukul :
Subjektif :
O bjektive :
Kode Gambar A : Abrasi C : Combustio VA : Vulnus Appertum D : Deformitos
U : Ulkus H : Hematoma L : Lain – lain (beri keterangan) N : Nyeri
Nama DPJP : ............................................................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. III. 1.
2.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT)
Auto – Anamnesia
Informasi didapat dari
Cara Masuk
Hetero – Anamnesia
Nama : ………………
Hubungan : …………….
Jalan tanpa bantuan
Kursi roda
Tempat tidur dorong
Jalan dengan bantuan : 3.
Non Rujukan
Asal Masuk
Rujukan :
Riwayat Penyakit Sekarang Berat
Tinggi
Badan
Badan
………. Kg
………. Cm
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Pengkajian Nyeri 1.
Skala Nyeri
: ……………
2.
Frekwensi
:
3.
Lamanya Nyeri
: ……………………………………..
4.
Menjalar
:
Tidak
Ya, ke : …………………………………………….
5.
Kualitas Nyeri
:
Nyeri Tumpul
Nyeri Tajam
6.
Faktor – factor pemicu / yang memperberat : ………………………………………………………………………………..
7.
Factor – factor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : …………………………………………………………………..
Jarang
Pengkajian Fungsi : Aktifitas sehari – hari :
Hilang Timbul
Mandiri
Terus Menerus
Panas/Terbakar
Dengan Bantuan
Pengkajian resiko pasien jatuh 1. Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
:
Ya
Tidak
2. Apakah menggunakan alat bantu (alat bantu jalan, tongkat, dll)
:
Ya
Tidak
3. Apakah ada kesulitan berjalan
:
Ya
Tidak
NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker )
Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka akan dilakukan Intervensi Pasien Resiko Jatuh dibawah ini : Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur Edukasi pencegahan Pasien Resiko Jatuh Pasang Sign Clip Fall Risk pada gelang identitas pasien (Untuk pasien rawat inap)
Pengkajian GERIATRI 1.
Apakah pasien mengutamakan kursi roda atau membutuhkan bantuan
:
Ya
Tidak
2.
Apakah ada inkontinensia uri atau alvi
:
Ya
Tidak
3.
Apakah ada riwayat decubitus atau luka decubitus
:
Ya
Tidak
4.
Apakah pasien diatas 65 tahun
:
Ya
Tidak
Status Kehamilan Tidak hamil Hamil, Gravida : ………………..
Para :……………….
Abortus :……………………
HPHT : ……………..
IV. MASALAHA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI MASALAH KEPERAWATAN
INTERVENSI
Penurunan kesadaran Kejang Sesak Nyeri Gangguan hemodinamik Gangguan intregitas kulit Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Peningkatan suhu tubuh Nutrisi Hygine (kebersihan) Gangguan pola eliminasi Intoleransi aktifitas Mobilitas fisik Gangguan fungsi penglihatan Gangguan fungsi pendengaran Lain - lain
V.
PEMBERIAN OBAT BIUS/INFUS Pukul
Nama Obat/Infus
Dosis
Rute
Diperiksa Oleh
Diberikan Oleh
NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker )
Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989
