ABORDAJ AB ORDAJ E Y MANEJO MANEJ O DE LAS L AS HERIDAS CONCEPTO DE HERIDA : lesión ocasionada por medios físicos, químicos o biológicos que provoca una solución de continuidad en los tejidos blandos.
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS AGUDAS: AGUDA S: Cicatrizan en un tiempo y manera predecible. El proceso ocurre con pocas o ninguna complicación y el resultado final es una herida bien cicatrizada.
CRONICAS: Son heridas que que no han cicatrizado en 3 meses. meses. Son aquellas que no han pasado por el proceso ordenado que conduce a la integridad anatómica y funcional satisfactoria o que evolucionaron por el proceso de reparación sin producir resultados anatómicos y funcionales adecuados.
DEFINICION DE LIMPIEZA DE UNA HERIDA: Técnica mediante la cual se eliminan las partículas contaminantes, agentes infecciosos y tejido desvitalizado que se encuentran en la lesión, para de esta forma restablecer la integridad de la herida.
OBJETIVOS DE LA LIMPIEZA Y CUIDADO DE LAS HERIDAS: a) Eliminación de toda partícula extraña. b) Permitir una adecuada cicatrización, funcional y cosméticamente aceptable. c) Evitar la infección.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CUIDADO CUIDADO LOCAL: El tratamiento de las heridas agudas comienza con: interrogatorio acerca de las circunstancias de la lesión, examen clínico que valora la profundidad y configuración de la herida, la extensión del tejido no viable y la presencia de cuerpo extraño y otros contaminantes. Administrar Administrar antibióticos antibióticos y profilaxis profilaxis tetánica. tetánica. Anestesiar Anestesiar la herida con Lidocaína (0.5 a 1%) o la Bupivacaina Bupivacaina (0.25 a 0.5%) combinada con Adrenalina en dilución 1:100000 a 1:200000 esto suministra anestesia y hemostasia satisfactoria. No usar la adrenalina en lesiones de los dedos de manos o pies, orejas, nariz o pene por el riesgo de necrosis hística causada por el espasmo de las arteriolas terminales de estas estructuras.
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La irrigación con Solución Salina a alta presión es más efectiva para el desbridamiento completo del material extraño y el tejido no viable. No deben usar directamente sobre el lecho de la herida el Yodo, Yodopovidona, Peróxido de Hidrogeno y preparaciones antibacterianas de base orgánica, porque afectan la cicatrización de la herida por la lesión de los neutrófilos hísticos y macrófagos. Si la lesión produjo un colgajo con viabilidad marginal de piel o tejido, debe cortarse o revascularizarse antes de la reparación o cierre de la herida. Debridar los tejidos inviables (bordes irregulares, macerados o biselados) y se retira cualquier cuerpo extraño. Tener mucho cuidado al aproximar los bordes de la herida en especial en heridas que cruzan el borde bermellón, la ceja o la línea de implantación del pelo. Las suturas de monofilamento no absorbibles o de absorción lenta son adecuadas para
aproximar capas de fascia profund a. El tejido subcutáneo debe cerrarse con suturas trenzadas absorbibles, evitar la colocación de suturas en la grasa. En áreas con pérdida significativa de tejidos rotar los colgajos musculocutáneos para obtener una masa hística que permita cerrar la herida. En heridas agudas contaminadas con pérdida de tejido, es prudente el uso de xenoinjertos porcinos o aloinjertos cadavéricos hasta superar el riesgo de infección.
Reaproximación de los bordes cutáneos: usar grapas quirúrgicas o suturas de monofilamento no absorbible. Retirar los puntos antes de 7 a 10 días o (3 a 5 días en la cara). Si no se hace esto afecta estéticamente la herida, porque los puntos no se retiraron antes de la epitelización de los trayectos de las suturas. En sitios en que es importante el efecto cosmético de la herida colocar suturas dérmicas ocultas con material trenzado absorbible. No es necesario retirar las suturas absorbibles intradérmicas.
ANTIBIOTICOS Sospecha de un patógeno específico: usar un solo antibiótico.
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Sospecha de múltiples patógenos (contaminación entérica) o alteración del sistema inmunitario (diabetes, enfermedad crónica, medicamentos): usar antibiótico de amplio espectro o varios agentes combinados.
VENDAJES Propósitos: • • • •
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Suministrar el ambiente ideal para la cicatrización. Barrera del epitelio y previene un daño adicional. La compresión que ejerce favorece la hemostasis y limita el edema. Controla el nivel de hidratación y la tensión de oxigeno dentro de la herida, lo que atenúa la desecación hística. Permite la transferencia de gases y vapor de agua de la superficie de la herida a la atmosfera.
Contraindicaciones: en heridas infectadas o con secreción abundante.
TIPOS DE VENDAJES: VENDAJES ABSORVENTES El diseño incluye algodón, lana y esponja, el vendaje debe adaptarse a la exudación de la herida, porque la acumulación de líquidos en la herida puede causar maceración y crecimiento bacteriano.
VENDAJE NO ADHERENTE Están impregnados con parafina, jalea de petróleo o jalea hidrosoluble. Debe colocarse un vendaje secundario sobre este para sellas sus bordes.
VENDAJE OCLUSIVO Y SEMIOCLUSIVO Solo deben usarse en heridas limpias, con exudación mínima. Estos vendajes de película son permeables al vapor de agua y oxígeno, pero impermeables e inmunes a los microbios.
VENDAJES DE HIDROCOLOIDE E HIDROGEL Ayudan al retiro no traumático del vendaje, el hidrogel posee un alto contenido de agua y permite la evaporación sin afectar la hidratación.
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ALGINATOS Derivan de las algas pardas y contienen cadenas largas de polisacáridos con ácidos manurónico y glucurónico. Los alginatos se usan en heridas quirúrgicas abiertas con exudación y lesiones crónicas de espesor total.
VENDAJES CON MEDICAMENTOS Los medicamentos que favorecen la epitelización en un 28% son: neomicina, bacitracina con zinc, peróxido de benzoilo y óxido de zinc. Una herida sin drenaje puede cubrirse con un vendaje semioclusivo. Un drenaje menor de 1 a 2 ml al día requiere un vendaje semioclusivo o absorbente no adherente. Las heridas con drenaje moderado de 3 a 5 ml al día, pueden cubrirse con una capa no adherente primaria mas una capa secundaria absorbente y un vendaje oclusivo. Las heridas con drenaje abundante más de 5 ml al día, se requiere un vendaje similar al anterior, pero con la adición de una capa secundaria muy absorbente.
DISPOSITIVOS MECANICOS El sistema VAC (Vacuum-Assisted Closure) ayuda al cierre de la herida mediante la aplicación de presión negativa localizada en su superficie y márgenes. Es efectiva para las heridas crónicas abiertas (úlceras diabéticas y por presión en etapas 3 y 4), heridas agudas y traumáticas, colgajos e injertos y heridas subagudas (incisiones dehiscentes).
REMPLAZOS CUTÁNEOS: INJERTOS CUTANEOS CONVENCIONALES Injertos análogos: Son trasplantes de un sitio del cuerpo a otro. Injertos alogénicos (aloinjertos, homoinjertos): Son trasplantes de un donador vivo o cadavérico no idéntico al hospedero. Injertos xenogénicos (heteroinjertos): Se toman de otra especie. Los injertos de espesor parcial requieren un menor suministro sanguíneo. Los injertos de espesor total (componente dérmico), aporta fuerza mecánica y resiste mejor la contracción de la herida, mejorando cosméticamente.
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Los injertos alogénicos y xenogénicos pueden experimentar rechazo y contener patógenos.
SUSTITUTOS DE PIEL Los sustitutos cutáneos promueven la cicatrización, ya sea mediante la estimulación de la síntesis de citosinas en el hospedero o la provisión de células que también producen factores de crecimiento locales. Tiene alto costo, supervivencia limitada y requiere múltiples aplicaciones. TRATAMIENTO CON FACTOR DE CRECIMIENTO El tratamiento con factores de crecimiento son útiles en ensayos con animales, sin embargo, el la práctica clínica ha tenido poco éxito. Solo el factor de crecimiento derivado de las plaquetas BB (PDGF-BB) está aprobado por la FDA, para el tratamiento de las ulceras en el pie diabético.
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