Clase N°5 Interpretación: Criterios de abordajes para la interpretación LO importante en la OCT es interpretar un examen sin saber el diagnostico, debemos describir lo que el examen entrega. El OCT entrega Hipo, Hiper y Normoreflectividad La AFG habla hiper, hipo, normo, seudo y autofluorescencia. La angiografía no habla de vasos de neo formación, no habla de trombosis, no habla de hemorragias. Para entender y poder entrar a ver y analizar los resultados de nuestros exámenes, existen 3 alternativas: •
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Abordaje anatómico: anatómico: que dice relación relación a estudiar el area que voy pasando y trazando el scan,(puede ser disco, macula, h az interpapilomacular) Abordaje estructural: debo conocer toda la estructura de la zona que estudiando, ya que arquitectura macular es diferente a la periferia retinal o del disco Abordaje colorimétrico: que hablará de la reflectividad de las zonas en estudio. Lo ideal es mezclar los 3 para un buen análisis.
Diapo 3: Debemos tener claro este corte, corresponde a un mapa de grises de tecnología spectralis, podemos distinguir el CIAR que es la capa de fibras nerviosas y nos va a decir que ojo es, solo ver de que lado se encuentra engrosado, en este caso es el OD. Tener claro que la banda mas hiperreflectiva abajo es el CEAR, compuesto por: Los segmentos ext e int de FR, epitelio pigmentario y membrana de Bruch. Y bajo el en algunos sistemas podemos observar la coriocapilar.
Las capas nucleares son hiporreflectivas
Las plexiformes son hiperreflectivas Dado por la disposición de las capas y n o la consistencia.
En el abordaje anatómica debemos destinguir las zonas las que vamos a estudiar, tanto histológicamente como el OCT las estructuras son muy parecidas, el OCT esta destinado a polo anterior, macula y al vítreo. Pero nos dedicaremos mayormente al área macular.
El corte histológico nos muestra una zona que es la zona macular, con su clivus y su ungus en la zona de depresión, que tiene la característica, de que baja la cantidad de estratos celulares que la componen de 10 a 6. Los cortes de OCT pueden ser analizados tanto del aspecto colorimétrico como en grises, va depender mucho del aspecto en estudio, como experiencia personal, la parte colorimétrica es muy buena para estudiar problemas de edema (quísticos, esponjosos) y la parte de grises, es muy bueno para estudiar la indemnidad del CEAR ya que es de mejor calidad. Debemos distinguir que vamos a encontrar, para esto debemos ser ordenados y fijarnos en el protocolo de adquisición y de análisis. Lo ideal es estudiar de anterior a posterior, encontrando: 1. la interfase vítreo retinal (IVR): que es el lugar virtual en que la hialoides posterior se une a la cara anterior o la superficie externa del estroma retinal. La hialoides posterior que es parte de la membrana que envuelve al vítreo, tiene puntos de anclaje que son muy fuertes y muy definidos: •
El disco óptico
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El contorno de la zona foveal
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La cara int y ext de los grandes vasos retinal superficiales.
2. Contorno foveal: 3. Complejo interno de alta reflectividad (CIAR): compuesto por la capa de fibras nerviosas, rara vez este complejo se ve afectado, salvo que tengamos algún edema de capa de fibras o algún edema al borde del disco.Es un buen pto de referencia relativa no absoluto,cuando no tenemos la imagen infrarroja y no sabemos que ojo es.
4. Arquitectura estromal: es lo más sencillo, es el que tiene menos probabilidad de conducta, esta adelgazada, engrosada o simplemente ausente. 5. Complejo externo de alta reflectividad (CEAR): es una de las barreras que no importa más, este complejo, es el que sirve de barrera en la represa a la coriocapilar, a toda la sangre que esta abajo, reteniéndola y evitando que estase infiltre en la retina, la indemnidad de ese complejo es de extremada importancia en este examen evaluarlo.
La interfase vítreo retinal (IVR): diapo 7 Es el punto de unión virtual entre la hialoide posterior (capsula que envuelve al vítreo) y cara interna de la superficie estromal. Y en esta zona es donde debemos buscar alteraciones, la idea es que sean de tipo estructural, encontrando cosas que no deberían estar o que cosas faltan. La IVR se caracteriza por ser libre de alteraciones; quiere decir que no encontramos alguna estructura anexa, diferente. Es una superficie lisa, de perfil regular y no tiene alteraciones.
Diapo 8 Si vemos esta imagen, vemos esta IVR con elementos que no corresponden a lo normal, hay una línea de material hiperreflectiva que corre pegada a la superficie estromal.
Diapo9 Es importante describir estas zonas ya que las flechas rojas indicas, los puntos de tracción, todas estas son fuerzas mecanicas, la línea corresponde a una membrana epirretinal (MEP) que esta traccionando al estroma y esta generando irregularidades. Detectarla es extremadamente vital para el diagnostico. Entonces encontramos en la IVR anómala: •
focos de adherencia o puntos de anclaje
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Irregularidades de la superficie estromal por efecto traccional
Diapo 11 Podemos observar al costado izquierdo una IVR libre de alteraciones, normal. Al costado derecho, en la IVR se registra una línea muy delgada, continua, unipixelar de material reflectivo, que se ancla en distintos puntos de la superficie. y si ponen atención existe otra línea, que es la hialoide posterior de un vítreo que se esta desprendiendo y generando tracción.
Diapo 12 Aca tenemos una IVR normal en sus segmentos periféricos, pero en el centro encontramos un elemento lineal, una estructura que se ancla a la superficie y genera un efecto traccional Diapo 13 IVR alterada o anómala, se registra una línea muy delgada, continua, unipixelar de material altamente reflectivo. En la cavidad vítrea, registramos una línea que es muy bien definida, de material altamente reflectivo, alejada de la superficie retinal correspondiente a una hialoides posterior Diapo 14 Es el mismo caso pero una semana después, vemos que la hialoides posterior se anclo en el borde estromal, OD, traccionando y generando un agujero macular incompleto, grado 3. También tenemos una membrana epirretinal que esta favoreciendo al fenómeno traccional, para generar este agujero macular. Diapo 15
Contorno foveal Lo primero que debemos hacer es distinguir los bordes, tiene una caída “sensual”, muy suave. •
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Bordes: regulares, sensuales. Irregulares cuando la caída es muy brusca. Simetría de los bordes: Si sabemos que el borde nasal es completamente más grueso que el temporal. Pero los contornos deben ser simétricos en todos los cortes.
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Profundidad: no esta dada por el grosor estromal de base, está dada por la forma del contorno foveal.
Podemos tener una ausencia o un adelgazamiento del estroma abajo y podemos tener una buena profundidad. •
Extensión: tiene que ver con un contorno muy amplio o muy diminuto.
Puede ser muy amplio cuando hay edema maculares o edema intraestromales de tipo quístico, esponjoso o focales. Se ubican justo por debajo, por lo que elevan el estroma y hace que este se vaya estirando.
Resumiendo las características: Contorno fovealpresente ausente
Bordes
( sino está, llega hasta aquí la descripción)
regulares irregulares
Simetría
simétricos asimétricos
Profundidad
normal poco
profundo
muy
profundo
Diapo 21: En este scan el contorno está ausente. Debemos ver la imagen infrarroja para ver si pasa el scan por la fóvea. La IVR se encuentra alterada. Diapo 22 Raster line: IVR alterada, con elemento lineal de hiperreflectividad en la superficie retinal, unipixelar, delgado, muy bien definido, con varios puntos de anclaje intermedios sobre la superficie estromal del sector temporal, que se
continua hasta unirse al CIAR. Ausencia de contorno foveal, con ausencia completa de estroma en esta zona. diapo 23 ¿Tiene contorno o no? IVR esta alterada, con elemento lineal de hiperreflectividad que recorre la superficie retinal, corresponde probablemente a un OD, donde el sector temporal presenta 2 a 3 ptos de anclaje a la superficie estromal y que genera irregularidades en su perfil. Diapo 24: Tenemos o no contorno? No sabemos ya que el scan no pasa por el centro. Diapo 25 Corresponde a un agujero macular fase 4 El scan trazado a 0° discretamente desplazado a inferior del area macular, muestra una ausencia de estructura estromal constituida por contorno foveal y en la zona foveal. Diapo 26 IVR libre de alteraciones, contorno foveal presente, borde regulares, asimétricos, muy extendido, poco profundo. Diapo 27 IVR alterada, presencia de elemento hiperreflectivo, de material unipixelar, continuo, con un punto de anclaje en el borde nasal (OI) del contorno foveal, se continua por sobre lo que era el contorno foveal hacia el sector extremo del sector temporal, con puntos de anclaje en el borde que generan unas irregularidades en la superficie estromal. Abajo: en un corte más grande, de más de 10mm, vemos que la membrana epirretinal queda muy impedida y esta tomando un punto de anclaje que ocupa como polea. Son membranas que nacen por la tracción, buscan un punto de anclaje, se anclan ahí, migran hacia el sector foveal y empiezan a tirar. Diapo 28
Estructura Estromal
Hay que separarlas en dos zonas : foveal y periférica. La complejidad estructural es diferente, ya que en la periferia tenemos 10 capas y en el centro de 6 a 7. Las alteraciones que podemos tener a nivel periférico no van a ser tan trascendentales como las céntricas. Zona foveal •
arquitectura normal: debemos ver que existen todas las capas y que haya hiper,hipo y normorreflectividad normal.
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Engrosamiento: es subjetivo
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Adelgazamiento: es subjetivo
Ejm: si estudio un paciente que tiene un seudo agujero macular, sospecho de este y tiene un estroma adelgazado, si tiene un estroma adelgazado. En cambio un edema macular diabético difuso, este no puede estar adelgazado, lo mas probable es que este engrosado. Pero a falta de experticia, usamos la normativa de macula, esta nos va a indicar si la curva negra del paciente se encuentra dentro del rango verde o no en este scanner en particular. Si esta dentro de la normativa indicará que la arquitectura estromal en el centro foveal es de grosor normal. Si notamos que este muy alto, probablemente este engrosado, pero siempre debemos mirar la referencia de la norma, ella certifica lo que nosotros decimos. •
Ausencia: característica principal de un agujero macular de 4°
Periferia •
arquitectura normal
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engrosamiento
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adelgazamiento
Es raro encontrar ausencia de estructura estromal en la periferia, a no ser que sea un trauma retinal, que tengamos un desprendimiento de retinal o una perforación retinal. •
cuerpos hiper reflectivos
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espacios hipo reflectivos (no cuerpos) En la periferia es importante ver que pasa en su interior, puesto que en estos sectores es en donde se aloja la mayor cantidad de fenómenos, como exudados duros de pacientes diabéticos, que fijan su aojamiento tanto en la superficie como intraestromal. Las hermorragias, tiene su alojamiento en los plexos profundos (nuclear int y plexiforme ext). Los exudados duros puntiformes, pueden generan sombras sobre el CEAR. NO pueden haber cuerpos hiporreflectivos, ya que la hipo es una ausencia de señal y un cuerpo genera reflectividad.
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zonas de separación del CEAR
diapo 32 Además de describir el estroma, indicar que tiene un artefacto de movimiento. Diapo 33 IVR libre de alteraciones, se registra un orni en el espacio vítreo, en el sector temporal, contorno foveal conservado, de bordes regulares y asimétrico, de buena profundidad y poco extendido. La arquitectura estromal en la zona foveal,muestra un significativo engrosamiento y separación del CEAR. Hacia la periferia se encuentra un estroma significativamente engrosado, con espacios de hiporrflectividad, de aspecto homogéneo, separado por tabiques de material estromal, de mayor dimension a sector nasal que a temporal. *cuando se encuentren espacios de hiporreflectividad dentro del estroma, el carácter que tenga, si son homogéneos o heterogéneos, si tiene partículas hiperreflectivas en su interior, o si son hiporreflectivos absolutos, eso va a dar cuenta la antigüedad de la acumulación de líquido en ese espacio. Si este tiene partículas en su interior es de aparición reciente, ya que aun contiene elementos figurados en su interior.
Diapo 34 IVR libre de alteraciones, contorno foveal presente, de bordes regulares, de una excesiva profundidad, bordes asimétricos, con muy buena extensión. La arquitectura estromal en la zona foveal de aspecto normal. A la periferia adyacente a ambos lados del scan, encontramos múltiples espacios de hiperrreflectividad, de diversos tamaños y forma, cada uno de ellos separados por tabiques estromales, algunos de aspecto heterogeneos, otros un tanto más homogéneo, que le otorgan al estroma retinal un carácter de engrosamiento. *¿Por qué es importante describir la presencia de tabiques estromales? Por que es lo que aun esta anclando el estroma al EP, el estroma se ve como una esponja que se está llenando de liquido. Este paciente presenta un edema macular quístico. Estos indican un grado positivo para el paciente, ya que aun está anclado el estroma. Diapo 35 Este es un paciente miope, la característica de estos es que los scanes son en V, ya que es un ojo mas largo de lo normal, no es esférico, es cóncavo. IVR alterada, con una línea de hiperreflectividad que se ancla muy cercano al borde del contorno foveal, se proyecta hacia al vítreo y se une con una línea que correspondería a la hialoides posterior, proyectándose ambas hacia el vítreo. La hailoides posterior, se une en la zona a ambos costados, generando un fenómeno tracción significativo, donde se queda solamente dos bridas de material estromal unido a los bordes, que eran antiguamente el contorno foveal. El estroma se encuentra engrosado en sus primeros tercios, cercano al contorno foveal, adelgazándose hacia la periferia en forma irregular, mostrando espacios de hiporreflectividad en la parte más distal y otros espacios de aspecto quístico en sentido opuesto en la parte distal. A su vez el estroma se encuentra totalmente separado del CEAR, dejando un espacio amplio de hiporreflectividad absoluta. Se pueden apreciar restos estromales del borde.
Diapo 36 IVR libre de alteraciones, algunos cuerpos vítreos que no tienen mayor consideración. Ausencia del contorno foveal, pero hay una discreta permanencia de estroma relativamente visible, desde el borde nasal (OI) que queda anclado a la base y a la cara interna del CIAR. El borde opuesto mas delgado se observa completamente separado de su base. La arquitectura estromal hacia el sector nasal se encuentra significativamente engrosada, mientras que hacia al lado opuesto su aspecto es normal. Cabe destacar una pequeña zona de separación del estroma respecto al CEAR.
Diapo 37 IVR libre de alteraciones. Ausencia de parcial del contorno foveal, muy tenue, poco definido. Se registra una línea discontinua, extremadamente tenue, a ambos lados, que corre paralela y muy pegada a la superficie estromal, con puntos de anclaje cercanos al contorno, sin efecto traccional. Contorno foveal desbozado, bordes regulares, extremedamente escasos, pero tambien se puede decir que no existe un contorno foveal, pero no vemos por donde pasa el scan. La arquitectura estromal en la zona foveal ,se encuentra significativamente engrosada, con amplios espacios de hiporreflectividad absoluta, separados por tabiques de material estromal. A su vez se encuentra separada del CEAR, esta engrosada y se perada, tenemos un edema retinal con un desprendimiento neurosensorial. Hacia la periferia se encuentran multiples cueropos hiperreflectivos intraestromales, de los cuales algunos generan efecto de sombra óptica sobre el CEAR.
Diapo 38 IVR alterada, presenta una pequeña a linea continua que se ancla cercana al borde del contorno foveal, recorre la superficie estromal anclándose en varios puntos, generando irregularidades en el perfil de estroma.
El contorno foveal esta presente, los bordes son irregulares y asimétricos, poco extenso y muy profundo. La arquitectura estromal en la zona foveal, impresiona estar en términos de normativa normales. Hacia la periferia (OI) hacia temporal el estroma se encuentra engrosado de forma significativa, con un significativa alteración en su perfil, de aspecto heterogéneo o desgarrado, adelgazándose mas a la periferia, quedando con un remanente estromal que lo ancla al CEAR, pero acercándose a la zona foveal este se encuentra separado del CEAR. En sentido nasal, el complejo muestra un borde del controno engrosado, bastante homgeneo, con algunos espacios con tabiques estromales, que aun lo anclan al CEAR, base de la periferia inmediata continua con el grosor aumentado, regulándose en la cercanía del vítreo. Diapo 40 IVR libre de alteraciones, contorno foeval ausente, estroma retinal zona foveal engrosado, hacia la periferia engrosado, (OD), se registra a ambos lados de este estroma que esta elevado, una zona de separación del estroma con respecto al CEAR. Diagnostico: desprendimiento del epitelio pigmentario. Característica diferencial de un desprendimiento seroso, de un desprendimiento del EP en la angiografía, que este presenta bordes regulares y limites netos. Diapo 41 Caso de tracción vítrea posterior(OI) El vítreo se adhirió a la retina, se fusión con el estroma y lo levanto de la base, lo esta llevando a la cavidad vítrea. Aparte de eso tenemos una MEP que esta recorriendo la superficie y ayuda a la tracción. El estroma se esta separando del CEAR, esto es un rasgamiento del estroma porque aquí tenemos capas de estroma y al otro lado tenemos restos de estroma, Diapo 42 (scan de optovue de 90°) IVR libre de alteraciones, contorno foveal presente, de bordes regulares y simetricos, de buena profundidad y extensión. La arquitectura estromal en la zona foveal se encuentra normal y normal a la periferia. Todo el conjunto de la arquitectura estromal se encuentra
separado del CEAR, dejando entre ellos un gran espacio de hiporreflectividad absoluta. Esta definición corresponde a una central se rosa. ¿Que debemos buscar? Una disrupción o discontinuidad en el epitelio pigmentario, por el cual filtra líquido y elementos figurados (plasma) desde el lecho coriocapilar, no filtra una membranas neovascular, filtra liquido. Debemos buscar el punto de disrupción. Diapo 43 Esto es lo normal que deberíamos ver. IVR libre de alteraciones, contorno foveal presente, de bordes regulares y simetricos, de buena profundidad y extensión, de estroma de buena calidad. El espacio que esta entre CEAR corresponde a una zona de diferenciación del complejo interno de los fotorreceptores, quedan más separados por disposición y resolución, Diapo 44 IVR libre de alteraciones ( OD) contorno foveal conservado, bordes regulares y asimétrico, muy extendido y casi nada profundo, la arquitectura estromal en la zona foveal esta adelgazada. Descripción de melanoma coroideo
Diapo 45 IVR libre de alteraciones, contorno foveal presente de bordes re gulares, asimétricos, arquitectura estromal en la zona foveal adelgazada. Hacia el sector nasal (OI) el estroma se encuentra engrosado, impresiona a una zona de separación con el CEAR de aspecto heterogéneo. Hacia sector temporal se encuentra separado del estroma del CEAR, dejando algunos cuerpos de hiperreflectidad asociado a la cara interna del CEAR. Diapo 46 ya la vimos Diapo 47
Agujero macular grado 4 Por lo general progresa y presenta un opérculo, que es el tapón del estroma. La teoría de Gausse en los agujero maculares, fue corroborada con el OCT. Teoría traccional, existen fenómenos traccionales curiosos del borde del contorno, que genera fuerzas tangenciales que empiezan a levantar el contorno, genera que estos puntos donde se inserta esta membrana salten como un tapon, quedando un pedacito de estroma flotando sobre el agujero y esto empieza a viajar hasta el vítreo y deja el agujero solo. Si miramos esta imagen podríamos decir que esta agujero es bastante antigua, porque la línea que aparece hacia arriba esta bastante alejada, bastante traccionada, por lo que el opérculo probablemente no se alcance a ver. Lo mas seguro que al ver los graficos de OCT se vera una espiga sobre el opérculo, ya que este capta el 1° cuerpo hiperreflectivo que se cruza, ya que la luz viaja desde la nada hasta encontrar algo. Es mas antiguo tambien por la homogeniedad que tiene los quistes en sus bordes, no está separado en las bases, por lo que tendría buen pronostico.
Complejo externo de alta reflectividad (CEAR) Formado por los segmentos int y ext de los fotorreceptores, el epitelio pigmentario y la membrana de Bruch. Ya sabemos que el EP es el basurero de la retina, de hacer cámara oscura, de evitar la reflectividad de la luz y a la vez es el encargado de anidar a los FR. La relación de los FR con el EP es de un alojamiento, ya que los FR ocupan un espacio del EP, no adheriendose, sino solo se anidan, para que el EP me de la cámara oscura para procesar la luz y a la vez recibe todos los segmentos de rodopsina, que son los desecho de los fotorreceptores, los transforma en lipofucsina y lo elimina como desecho. Debemos estudiar 3 aspectos: •
Continuidad: debe ser perfecta, por eso es muy importante distinguir entre sombra óptica y discontiniudad,
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Grosor: debe ser regular, que siga igual a lo largo de todo el scan
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Perfil: que siga la misma línea
Continuidad: Hace referencia a que el CEAR no pierda la continuidad, no se interrumpa en ningún punto, sin una causa aparente. Si se interrumpe debemos buscar inmediatamente en el estroma si es que encontramos algún tipo de cuerpo o elemento que genere esta disrupción. Diapo 51 Vemos este scan en imagen infrarroja, que corresponde al primer scan del borde superior del área macular, tenemos un contorno foveal que tiene una continuidad normal. Bajamos en el scan y a pesar de que el epitelio pigmentario y todo el complejo sube, se mantiene continuo. Seguimos avanzando y esta configuración es permanente, ya nos vamos alejando y encontramos algunos puntos de discontinuidad. Diapo 52 Tenemos un CEAR que es continuo hasta la zona foveal que presenta un quiebre, una zona de discontinuidad para luego seguir su trayecto hacia el sector opuesto. Podemos encontrar un cuerpo hiperreflectivo que está generando una sombra óptica, que puede ser un exudado duro. Tenemos un desprendimiento neurosensorial y tengo una regularidad, que incluso podría llegar hacer una drusa. Diapo 53 Hialoides posterior que se esta desprendiendo, puntos de anclaje cercanos a la zona foveal. La tecnología Optovue y Spectralis usan el concepto de marcadores biológicos para poder transmitir la reproductibilidad del examen, para esto se ocupan 4 puntos de intersección de los vasos a lo menos. Diapo 54 IVR libre de alteraciones o conservada, no se ve contorno foveal ya que el scan pasa lejos del area foveal, no tenemos discontinuidad del CEAR, ya que el scan pasa sobre el vaso. Diapo 55 Existe aquí una zona de desorganización y eexisten algunos puntos de discontinuiadad. Ahora si en este caso lo mandan por una central serosa está equivocado, pero si lo mandan por una sospecha de degeneración macular asociada a la edad, tipo humeda clásica, si correspondería ya que por la zona de discontinuidad pasaría la membrana neovascular.
