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INFORME FINAL DE PASANTÍA PROFESIONAL EN LA CLÍNICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES ANIMALES DR SANTIAGO REYES AMAYA.
Presentado al Programa de Medicina Veterinaria de la Facultad de Ciencias Agrarias de la Universidad de Pamplona como requisito para optar al título de Médico Veterinario.
Por RUBEN DARIO LEAL RUIZ Derechos reservados®, 2014
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Dedicatoria Dedico este trabajo a mi madre Miryan Ruiz por estar siempre presente en mi camino y formación profesional, por ser mi apoyo incondicional, mi consejera, mi motor de arranque, la persona que no me dejó solo en e n los momentos que todo parecía perdido. A mis hermanos por la motivación recibida de su parte.
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Dedicatoria Dedico este trabajo a mi madre Miryan Ruiz por estar siempre presente en mi camino y formación profesional, por ser mi apoyo incondicional, mi consejera, mi motor de arranque, la persona que no me dejó solo en e n los momentos que todo parecía perdido. A mis hermanos por la motivación recibida de su parte.
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Agradecimientos Agradezco a Dios por permitirme emprender el camino hacia la meta y, sobre todo, por no dejarme desfallecer cuando creía que todo estaba perdido. A mi madre y hermanos por estar presentes en todos los pasos que q ue doy en mi carrera, animándome siempre para continuar. A los docentes que me guiaron en este proceso, por las lecciones profesionales y morales que me dieron cada día. Y por aquellos que, aun siendo mis profesores, se convirtieron en más que eso, ahora son parte de mi familia.
A la clínica veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya por brindarme la oportunidad de realizar mi pasantía en sus instalaciones, también agradezco al MVZ Favio Sánchez por darme la oportunidad de aprender de él, compartiendo sus conocimientos y por brindar la confianza en cada actividad realizada.
A mis amigos que se volvieron mi familia en los momentos de soledad y momentos difíciles aquellos como María Paula Rodríguez, Pablo Ocampo, Franklin Chacón y Guillermo Portilla a los que llevaré siempre en mis pensamientos.
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Tabla de contenido Objetivos ...................................................................................................................................................
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Justificación ...............................................................................................................................................
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Descripción del lugar de la pasantía ........................................................................................................
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Organigrama ............................................................................................................................................
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Actividades realizadas en la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya. ....... 12 12 Descripción de la casuística y actividades realizadas .............................................................................. 18 Reporte de Caso Clínico ..........................................................................................................................
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Resumen ..................................................................................................................................................
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Introducción ............................................................................................................................................
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Revisión de literatura ...............................................................................................................................
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Signos clínicos .........................................................................................................................................
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Tratamiento .............................................................................................................................................
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Descripción del caso ................................................................................................................................
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Reseña .....................................................................................................................................................
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Anamnesis ...............................................................................................................................................
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Examen clínico ........................................................................................................................................
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Pruebas diagnósticas ................................................................................................................................
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Diagnóstico radiológico ....................................................................................................................
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Diagnósticos diferenciales .......................................................................................................................
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Tratamiento .............................................................................................................................................
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Tratamiento farmacológico .....................................................................................................................
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Tratamiento quirúrgico ............................................................................................................................
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Descripción de la técnica quirúrgica .......................................................................................................
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Pronóstico .................................................................................................... Error! Bookmark not defined. Discusión .................................................................................................................................................
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Anexos .....................................................................................................................................................
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Referencias ..............................................................................................................................................
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Lista de figuras
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Figura I: Fachada de la Clínica Veterinaria Pequeños Animales…………………. Animales…………………..…………10 Figura II: Área Áre a de consulta cons ulta externa………………..……………………………………… externa………………..………………………………………..…..12 …..12 Figura III: Unidad de cuidados intensivos ( U.C.I) …………………….……………………… …………………….………………………13 13 Figura IV: Departamento de imágenes diagnósticas…………………………………………… diagnósticas……………………………………………14 14 Figura V: Área de pre- cirugía………………………………………………………………… cirugía………………………………………………………………….15 .15 Figura VI: Sala de Cirugía ………………………………………………………………………16 Figura VII: Área de atención al paciente critico……………...…………………………..…...…17 critico……………...…………………………..…...…17 Figura VIII: Datos agrupados por procedimientos realizados por el pasante……………………18 pasante……………………18 Figura IX: Datos agrupados por sistemas afectados……………………………… afectados………………………………....……………19 ……………19 Figura X: X: Estado inicial del paciente ……………………………………………...…………….32 ……………………………………………...…………….32 Figura XI: Placa radiográfica de columna vertebral……………….……………………… vertebral……………….………………………...… ...…..36 ..36 Figura XII: Procedimiento quirúrgico de hemilaminectomia en felino………………………....40 felino………………………....40 Figura XIII: Placa pos quirúrgica de columna vertebral en vista latero- lateral con hemilaminectomia y estabilización en T-12 Y T-1…………………… T-1……………………....……………… ………………..………42
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Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Constantes fisiológicas del paciente………………….……..……….……..34 Tabla 2: Resultados de cuadro hemático …………………………….………..……..35 Tabla 3: Plan terapéutico primer día de hospitalización…..……….………………...…41
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La Medicina Veterinaria no sólo contribuye a mejorar las condiciones de vida de un animal; su aporte también es sustantivo para la salud y bienestar de la población humana. En los últimos años la clínica de pequeños animales ha conseguido gran importancia debido al aumento en la demanda de servicios médicos para las mascotas. Cabe resaltar el trabajo de cada médico veterinario por mantener en alto la profesión a pesar de la proliferación de consultorios informales y de personal poco capacitado para el ejercicio médico. Por lo anteriormente expuesto, es necesario que el profesional dedicado a la clínica de pequeños animales, reciba formación en instituciones con programas avalados por las autoridades educativas y que sea complementada con prácticas profesionales en establecimientos idóneos. Por esta razón la Universidad de Pamplona ofrece a los estudiantes de décimo semestre, del programa de Medicina Veterinaria, la posibilidad de realizar pasantías en lugares competitivos para fortalecer los conocimientos adquiridos en el alma mater. En este documento se describe la pasantía en la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya, ubicada en la ciudad de Bucaramanga – Santander, bajo la supervisión de los Médicos Veterinarios Jorge Reyes, Héctor Reyes, Favio Sánchez y Adriana Martínez, se describen las actividades del pasante, la casuística presentada en el establecimiento y se profundiza en un caso clínico.
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Objetivos Objetivo general
Realizar actividades orientadas a la recepción de pacientes, examen clínico, diagnóstico, tratamiento y manejo de las casuísticas presentada en la Clínica Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya, aplicando en la práctica los conocimientos adquiridos en este campo de la medicina veterinaria, certificando a los propietarios un servicio de alta calidad mediante la conservación de la salud animal.
Objetivos específicos
Implantar medidas de tratamiento, control y prevención de las enfermedades de los animales domésticos.
Fortalecer aspectos prácticos relacionados con el desempeño de la profesión.
Conocer los métodos y procedimientos para abordar un caso clínico.
Identificar los exámenes de laboratorio (o paraclínicos) necesarios para llegar a un diagnóstico acertado y establecer el plan terapéutico necesario para el caso.
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Justificación
La pasantía o práctica profesional es una herramienta del programa de Medicina Veterinaria de la Universidad de Pamplona, y sirve de gran ayuda, para fortalecer los conocimientos en las enfermedades presentadas en el caso de pequeños y grandes animales. Así mismo, se amplía la visión de la casuística al abordar las diferentes enfermedades, se adquiere destrezas y habilidades al conocer: la farmacocinética, interacción de los fármacos y el uso de equipos de alta tecnología para el diagnóstico de enfermedades. En La Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya, la trayectoria de más de 50 años , contando con un equipo profesional calificado y la casuística que manejan a diario, convierten a esta entidad en una plataforma ideal para que los estudiantes consoliden los conocimientos adquiridos en la fase lectiva. Todo esto permite forjar profesionales con cualidades idóneas, aptas para enfrentarse a los retos que llegarán; como futuros egresados de Medicina Veterinaria de la Universidad de Pamplona.
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Descripción del lugar de la pasantía
La Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya fue fundada en 1.958 por el Médico Veterinario Santiago Reyes Amaya, egresado de la Universidad Nacional. La clínica ofrece cobertura integral para la atención preventiva, médica y quirúrgica de las mascotas. Cuenta con especialistas en áreas como ortopedia, dermatología, oftalmología, medicina interna y cirugía en general, con una prestación de servicios las 24 horas del día, los 7 días de la semana, se encuentra situada en la ciudad de Bucaramanga, Santander, ubicada en la calle 20 # 19-34, en el barrio San Francisco. (Figura 1). Allí se cuenta con un grupo de médicos especializados, el director MVZ Jorge Ricardo Reyes Villa, especialista en ortopedia y dermatología.
Figura I : fachada de la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya.
Fuente: Leal, R.D (2014).
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Organigrama
HECTOR LEONARDO REYES MEDICO VETERINARIO Y ZOOTECNISTA GERENTE
JORGE RICARDO REYES MEDICO VETERINARIO Y ZOOTECNISTA GERENTE
LUZ LIDIA ESCOBAR ADMINISTRADORA Y CONTADORA
ADRIANA MARTINEZ MEDICO VETERINARIO Y ZOOTECNISTA DEPARTAMENTO DE IMAGINELOGIA Y ANESTESIOLOGIA
ANDRES MELO LABORATORIO CLINICO Y FARMACIA
FAVIO SANCHEZ MEDICO VETERINARIO Y ZOOTECNISTA MEDICINA INTERNA
ADALBERTO DIAZ, EDINSON ALBARRACIN, ARNULFO TOVAR y ELIANA HERNANDEZ PASANTES
GLORIA SANCHEZ PILAR LOPEZ OFICIOS VARIOS
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Actividades realizadas en la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya. La clínica cuenta con una infraestructura apropiada, las áreas de manejo clínico son: recepción, sala de espera, consulta externa, unidad de cuidados intensivos (UCI), sala de precirugía, sala de cirugía, consulta oftalmológica, sala de transición, área de infecciosas, área para especies silvestres; también cuenta con equipos diagnósticos de vital importancia para lograr un acertado tratamiento clínico, tales equipos son: Rayos x, sala de ecografía, laboratorio clínico y sala de realización de coprológico. Además, presta servicios adicionales, como son: el de baño y peluquería, pet shop y guardería. Por lo tanto, los pasantes son distribuidos en las diferentes áreas antes mencionadas, para realizar las labores establecidas por el director de la pasantía y/o por los médicos a cargo.
Consulta externa: Las actividades realizadas por el pasante comprenden la primera aproximación con el paciente y el propietario, se registran los anamnésicos; se lleva acabo el examen clínico, si es necesario, la toma de muestras para diversos análisis para análisis de laboratorio tales como: cuadros hemáticos, transaminasa hepáticas, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, coprológicos entre otros. Posterior a esto, tratamiento la enfermedad que presente el paciente. (Figura II)
Figura II: Área de consulta externa,
abordaje del paciente en la Clínica Veterinaria Dr. Santiago Reyes Amaya. Fuente: Leal, R.D. (2014).
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Área de Recuperación y/o Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I) A esta sala son remitidos los pacientes que salen de procedimientos quirúrgicos; pacientes que según el triage hospitalario requieren observación 24 horas. La labor del pasante es medicación y valoración de los pacientes remitidos a este lugar. .
Figura III: Unidad de
cuidados intensivos. (U.C.I)Lugar de recuperación de pacientes en estado crítico. Fuente: Leal, R. D(2014).
Sala de Rayos x: Allí se encuentra la máquina de rayos x para pequeños animales, donde se instruyó sobre el manejo de la misma para la realización de las tomas, indumentaria de protección personal y la ubicación del paciente para las proyecciones, también se cuenta con el área de revelado digital. En este caso, el pasante hace la toma de radiografías en las vistas solicitadas por el médico veterinario.
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Sala de Ecografía:
Se encuentra dentro la zona de imágenes diagnósticas y allí son remitidos los pacientes para diagnóstico ecográfico. La labor del pasante es acompañar al médico en la realización de la ecografía.
Figura IV : Departamento de imágenes diagnósticas.
Fuente: Díaz, A. (2014).
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Área de Cirugía:
En este momento esta área es compartida en su planta física con: Área para procedimientos quirúrgicos de tejidos blandos, oftalmología y ortopedia. Donde se realizan cirugías como: hemilaminectomías, flap corneal, surcoplastia de la tróclea, hernia diafragmática, entre otras. Cuenta con máquina de anestesia inhalatoria, equipo multiparámetro, luz focalizada y equipo de esterilización. El pasante debe preparar los pacientes que van a ingresar a cirugía teniendo en cuenta el protocolo empleado: canalizar al paciente, rasurar, pre- anestesia, entubar el paciente, preparar la vestimenta para el personal que ingresa a la cirugía, preparar el quirófano y los campos requeridos para la cirugía e ingresar como primer ayudante a las cirugías que se realicen en la clínica
Figura V : Área de pre- cirugía; Donde se prepara el paciente para posteriormente ingresar a cirugía.
Fuente: Leal, R.D (2014).
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Figura VI : Sala de cirugía: Lámpara, multiparametro, equipo de anestesia inhalada.
Fuente: Leal, R.D (2014).
Sala de Emergencias Esta sala cuenta con los recursos físicos e infraestructura requerida para la atención de emergencias tales como: bala de oxígeno, equipo de oximetría, multiparámetro, fuente de luz direccionada y carro de emergencias.
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Figura VIII : Área de atención al paciente en estado crítico.
Fuentes: Leal, R.D (2014).
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Descripción de la casuística y actividades realizadas en la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya Durante la práctica profesional o pasantía que se realizó desde el 17 de febrero hasta el 7 de junio en la Clínica Veterinaria Dr. Santiago Reyes Amaya se realizaron diversas actividades donde están comprometidas las labores médicas, y capacitaciones en al ámbito de la medicina veterinaria.
Actividades realizadas en la Clinica Veterinaria Dr. Santiago Reyes 70% 66% 60%
50%
40%
Número total de actividades: 647
30% 28% 20%
10%
6%
0% Consulta externa ( N° de casos 429)
Cirugia ( N° de casos 179)
Rayo x ( N° de casos 39)
Figura VIII : Datos agrupados por procedimientos realizados por el pasante. Fuente: Leal, R.D (2014).
Según los datos obtenidos, el 66% de 647 actividades realizadas en la Clínica Veterinaria Dr. Santiago Reyes Amaya corresponde a consulta externa y especializada, hacen parte de los procedimientos de mayor presentación. Seguidos por las cirugías en un 28% donde la mayoría
19 son ovariohisterectomías, seguidas por correcciones ortopédicas. La toma de imágenes radiográficas se presenta en un 6 % siendo esta la actividad que se realiza con menor frecuencia.
30% 25% 25%
22%
20%
17%
15% 9%
10%
10% 6%
6%
4%
5%
1% 0%
Casuistica reportada en la Clinica Veterianaria Pequeños Animales Dr Santiago Reyes
Figura VIII : Datos agrupados por sistemas afectados.
Fuente. Leal, R.D (2014)
Según el esquema el 25%, con un número de 160 casos presentados en la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya corresponde a la atención de pacientes con alteraciones en el sistema digestivo con mayor incidencia gastroenteritis bacteriana, gastroenteritis viral, seguida de la gastroenteritis parasitaria. Las gastroenteritis son comunes debido a los altos niveles de alimento que los propietarios les suministran a sus mascotas
20 produciéndose una distensión abdominal. Luego se encuentran las alteraciones del sistema músculo esquelético, representa el 22% (146casos), donde se encuentra la ablación de cabeza de fémur causadas por politraumatismos. Posteriormente, se encuentra las alteraciones del sistema reproductivo con un 17% y un número de casos de 109, destacándose la ovariohisterectomía como método de control poblacional en mascotas y alteraciones en el tracto reproductivo en hembras. Algunas de las principales razones son la cría incontrolada y la manifestación de comportamientos molestos para el propietario. En un cuarto lugar se halla el sistema respiratorio con un 10% (66 casos),donde se destacan el colapso traqueal y edemas pulmonares, posteriormente se encuentra el sistema urinario con un 9% (58 casos) se encuentran síndrome inflamatorio de vías urinarias, insuficiencia renal crónica y cálculos renales, el sistema nervioso y órganos de los sentidos con un 6% donde el primer caso se obtiene de 39 casos de enfermedades como síndrome vestibular y parálisis facial ,y de órganos de los sentidos , un número total de 38 casos, en el que se encuentran entropión , ulcera corneal perforante. En cuanto al sistema tegumentario reporta un 4% de 24 casos relacionado con enfermedades como Pioderma superficial y dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas, en cuanto al sistema circulatorio representa un 1 % con 4 casos siendo Babesia spp y Ehrlichia spp las de mayor presentación.
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Reporte de Caso Clínico Traumatismo medular agudo: Compresión medular lateral derecha debido a luxación vertebral entre T12-T13 en un gato mestizo .
Resumen El 6 de Mayo del 2014 ingresa a la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya un felino macho, de dos años de edad, raza mestizo, 2 kg de peso, que responde al nombre de Tiger, cuyo motivo de consulta fue la caída de un cuarto piso. En el examen físico se encontraron las constantes fisiológicas en rangos normales; en la columna vertebral se evidenció sensibilidad, en la inspección se halla inestabilidad a nivel torácico, reflejos espinales normales, a nivel abdominal vejiga pletórica, y paraplejia del tren posterior. La ayuda diagnóstica más precisa para ofrecer un diagnóstico definitivo fue la radiografía. Las proyecciones radiográficas evidenciaron una fractura vertebral entre la porción T12 – T13 con desplazamiento de la médula espinal hacia ventral y derecha. Se efectuó un tratamiento quirúrgico aplicando la técnica hemilaminectomía mas fijación interna, mostrando una evolución progresiva y satisfactoria del paciente.
Palabras claves: Columna vertebral, Felino, hemilaminectomia, médula espinal.
22 Abstract A male cat, 2 years old, mestizo race, 2 kg of weight, by the name of Tiger was brought to the Small Animal Veterinary Clinic Dr. Santiago Reyes Amaya, the reason for the visit was the fall of feline of the fourth floor, which had no hind sustainability and also had a paraplegia in this area of the body. On physical inspection physiological constants were in normal ranges; touch in the spine revealed the presence of tenderness, and instability with normal thoracic spinal reflexes, a brimming bladder abdominal level, and lack of support of the hindquarters support a paraplegia in this area of the body. The diagnostic aid radiographs were used in order to provide a definitive diagnosis. Radiographic projections showed acute spinal cord trauma with moderate compression of the spinal cord in the ventral and right. Surgical treatment was performed by applying the technique more hemilaminectomy internal fixation, showing a satisfactory progressive evolution. Keywords: brimming bladder, hemilaminectomy, paraplegia, Sustainability, trauma.
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Introducción El traumatismo medular agudo (TMA) es una de las causas más frecuentes de disfunción medular en perros y gatos. Las lesiones relacionadas con accidentes automovilísticos son las causas exógenas que más generan traumatismo espinal, resultan habitualmente en fracturas, luxaciones o subluxaciones vertebrales, con la consecuente contusión medular (Pellegrino, F. 2010). Dentro de las causas exógenas más comunes, están los accidentes automovilísticos; son la etiología más frecuente. Benavides (2011) reporta que “los traumas por accidentes automovilísticos están representados por el 85% de los casos, sin embargo, las caídas de grandes alturas representan el 10%; los golpes, las mordeduras y proyectiles también pueden causar daño vertebral y traumatismo de la medula espinal”. (p.40) Su etiología más común es la degenerativa, aquella que afecta animales adultos. Ante la situación planteada las fracturas medulares que se presentan en caninos están asociadas con las zonas que tiene relación con algún tipo de articulación o unión. En relación con esto último Feeney & Oliver, 1980, Shores, 1992 & bali et al., 2009, citado en (Zottia et al.,2011.p.179) cabe agregar que “Se ha informado de que la mayoría de las fracturas vertebrales y luxaciones son más probables de ocurrir en la unión de los segmentos móviles e inmóviles de la columna (atlanto occipitales, atlanto-axial, toraco-lumbar, cruces lumbo-sacra cérvico-torácica)”. La diferencia entre estas lesiones y las de los huesos situados en cualquier otra región anatómica, salvo el cráneo, además de la lesión ósea o articular, el traumatismo suele involucrar en mayor o menor medida al sistema nervioso. Las consecuencias sobre la médula espinal son
24 variables y dependerán de dos factores fundamentales: la fuerza del impacto y el grado de compresión adquirido (Gonzalez, 2000). Las fracturas y / o luxaciones vertebrales representan el 6% de todos los trastornos de la médula espinal en gatos y el 7% de todos los trastornos neurológicos en perros (Bali, 2009). Otro factor que contribuye a que la lesión discal sea más frecuente entre los espacios T12T13-L1-L2 es la ausencia del ligamento conjugado el cual se extiende de T2-T10 sobre la superficie de las cabezas de las costillas y sobre la superficie dorsal del disco, proporcionando una barrera dorsal a la protrusión o extrusión discal a nivel de T2-T10 (Benavides, 2000), en el caso del paciente como la lesión se presentó a nivel T12 y T13 dicho ligamento no sufrió ninguna lesión, ya que con las ayudas diagnosticas que se implementaron solo se evidencio el tipo de trauma que el felino había presentado sin complicaciones en otra zona de la columna vertebral.
Revisión de literatura Neuroanatomía funcional El sistema nervioso está compuesto por billones de neuronas que se conectan y forman circuitos electroquímicos que reciben y trasmiten señales eléctricas y aseguran un funcionamiento apropiado de todos los sistemas corporales (Chrisman, Mariani, Platt & Clemmons, 2005). Las motoneuronas superiores (NMS) son responsables de iniciar las funciones motoras voluntarias. Sus axones se organizan en tractos y sinapsis específica en la materia gris de la médula espinal. Mientras que en las moto neuronas inferiores (NMI) forman los nervios periféricos que conectan el SNC a los músculos y glándulas. Cada segmento del cable está marcado por una par de nervios espinales que tiene una raíz dorsal (sensorial) y ventral (Motor) (Lorenz y Kornegay, 2006). Las lesiones en estos segmentos pueden causar paresia o parálisis de
25 NMI, que se caracteriza por los reflejos débiles o ausentes y disminución del tono en grupos de músculos asociados. Las lesiones en las partes del NMI, donde su importancia clínica (C1-C7-L3 y T3) radica en interrumpir el control descendente de NMS en el NMI, causando parálisis o paraplejia; En el caso de paresia / parálisis, los reflejos y el tono permanecen normales o agravados (Dewey, 2006).
Signos clínicos Los signos clínicos de los pacientes con enfermedad discal, dependen del grado de lesión: los pacientes con protrusión discal o extrusión leve pueden exhibir : leve dolor dorsal, dificultad para caminar o subir escaleras, negarse a saltar, paresis o parálisis en miembros posteriores. La valoración de los reflejos espinales de los miembros anteriores y posteriores son de gran ayuda para determinar el sitio de lesión. Según Benavides, (2011) “la presencia de signos de NMS o NMI, en general los signos de NMS se caracterizan por reflejos aumentados o normales y los signos de NMI se caracterizan por reflejos disminuidos o ausentes”. Es importante recalcar que, en muchas ocasiones, el reposo permite que los signos clínicos desaparezcan. Los pacientes con extrusión del contenido del núcleo pulposo dentro del canal vertebral se presentarán a consulta con un cuadro de parálisis aguda en los miembros posteriores. Los signos de MNI son: paresia, pérdida de reflejos y pérdida del tono muscular. Los signos de NMS son: la pérdida de la actividad motora voluntaria, aumento del tono y reflejos normales o exagerados. Al igual que en ambos casos la páresia / parálisis es el hallazgo principal (Lorenz y Kornegay, 2006). En un intento de definir las pautas terapéuticas se ha dividido la enfermedad discal en 5 grupos:
26 Grupo I: perros con dolor (hiperestesia) sin signos neurológicos Grupo II: Perros con dolor recidivante, paresis de leve a moderada en los miembros posteriores y sensibilidad profunda presente. Grupo III: Paraparesia grave o no ambulatoria, con sensibilidad profunda. Grupo IV: paraplejía con sensibilidad profunda Grupo V: paraplejía con ausencia de sensibiliza profunda e incontinencia fecal y urinaria. (Romeo, 2010)
Pruebas diagnosticas Dentro de las ayudas diagnosticas para la determinación del diagnóstico cabe agregar que Woodruff & Rex (2013).”Los sitios más comúnmente afectados son la unión de segmentos móviles e inmóviles, los cuales corresponden a C1-C2, T11-T12-T13-L1. Es importante recalcar que la radiografía solo muestra como quedaron los segmentos vertebrales, mas no el grado de desplazamiento durante el evento traumático, por lo tanto, siempre primara la evaluación neurológica sobre la evidencia radiográfica. De la misma forma, el grado de desplazamiento del canal vertebral en las radiografías es menos importante para el pronóstico que el grado de deterioro neurológico. Sin embargo en el momento del examen, la radiología puede ser útil para detectar segundos sitios de lesión que podrían ser pasados por alto al realizar el examen neurológico. En ese mismo sentido según Crilly & Cox (2013) afirma que “Siempre la radiografía puede localizar si el paciente puede tener lesión cervical baja (C6-C7), la cual ocasiona tetraplejia con signos NMS en miembros posteriores y de NMI en miembros anteriores, pero al mismo tiempo puede tener lesión toracolumbar la cual ocasiona paraplejia con signos de NMA.
27 Ahora, si radiográficamente no hay signos de lesión, o existe disparidad entre las deficiencias neurológicas y radiográficas, se sospechara de compresión medular o traumatismo espinal grave, lo cual justifica una mayor búsqueda de lesión a través de mielografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM).” La selección de los exámenes de diagnóstico adicionales todavía depende de la disponibilidad de este tipo de pruebas y el estado económico del cliente.
Tratamiento Hay múltiples formas de tratar a un paciente cuando se habla de trauma médular, sin embargo los efectos de los medicamentos que se utilizan solo funcionan horas después de sucedido el accidente en este caso sería la caída del felino, según Yazdani, Hafizi, Zali, Atashi, Asharafi, Seddighi y Soleimani. (2013). “a pesar de que se han utilizado muchos medicamentos en pacientes con enfermedad espinal, solo los glucocorticoides se han transformado en la droga de elección en Medicina Veterinaria. Estos tienen que utilizarse de forma inmediata, ojalá durante la primera hora post trauma, siendo el medicamento tradicional de elección el succinato sódico de metilprednisolona SSMP (Solu Medrol) a dosis de 30 mg/Kg/IV/lento, seguido de una segunda y tercera dosis a las 2 y 6 horas a 15 mg/Kg/IV/lento. Experimentalmente se ha podido observar que el succinato sódico de metilprednisolona a dosis altas reduce la peroxidación lipoide, inhibe la formación de radicales libres de oxígeno y tiene propiedades antioxidantes” Sin embargo, cabe resaltar que, según Nick (2009) “La compresión medular solo se puede documentar después de una mielografía, TAC o IRM. La compresión puede disminuir después de una estabilización o cirugía descompresiva como hemilaminectomía o laminectomía con o sin durotomía, siendo este último procedimiento útil en aquellos casos de edema medular severo. Se
28 prefiere la hemilaminectomía ya que en ella se preservan las apófisis espinosas las cuales son de utilidad para las distintas técnicas de estabilización, de todas formas la laminectomía permite una visualización mayor de la medula espinal y por ende un mayor grado de descompresión”. La función principal de la intervención quirúrgica es descomprimir y estabilizar la médula espinal, teniendo como primer objetivo prevenir lesiones adicionales a esta. La descompresión puede ser directa o indirecta; la descompresión indirecta, es aquella en la cual se restituye el diámetro original del canal medular con solo la reducción y fijación de las vértebras afectadas, y la descompresión directa, es aquella en la que además de reducir y estabilizar mediante fijación las vértebras, se descomprime a través de una laminectomía (Martínez, 2011). Una de las técnicas de la estabilización de los cuerpos vertebrales con los pines de Steinmam o tornillos corticales y cemento óseo de polimetilmetacrilato o la aplicación de placas de la columna vertebral son algunas de las técnicas de las cuales se pueden utilizar para el tratamiento quirúrgico de algún tipo de paciente con trauma medular. La técnicas de descompresión más utilizadas en estas regiones son: la laminectomía dorsal, hemilaminectomía y la mini - hemilaminectomía. La fenestración del disco, se utiliza pero sigue siendo controvertida, debido a la alta recurrencia de signos neurológicos. Una laminectomía dorsal permite un buen acceso a ambos lados del canal espinal; sin embargo, requiere una hemilaminectomía con disección muscular, este tratamiento es más agresivo, causa inestabilidad y no permite el acceso óptimo a la porción ventral del canal espinal en comparación con hemilaminectomía. Debido a la fractura que ocurre comúnmente en los animales que han sufrido trauma externo severo, hay lesiones concomitantes que se localizan en muchos otros sistemas del cuerpo. Según se ha citado Nick (2010).
29 “Las lesiones de los sistemas respiratorio y circulatorio pueden ser más rápidamente mortal que las que afectan a la columna vertebral , por lo que es imperativo que los animales que han sufrido traumatismos múltiples deben tener sus lesiones rigurosamente prioridad utilizando un sistema.” Las técnicas más comunes para la estabilización toraco-lumbar son:
Aplicación de los pines y polimetilmetacrilato; colocación de la placa dorso lateral en el cuerpo caudal a L4 vertebral contraindicado para poder interfiere con las raíces del plexo lumbosacra, con la participación tanto de los riesgos inherentes a la colocación de implantes infectados en el hueso.
La colocación de las placas en las apófisis espinosas dorsales, tienen la ventaja de promover la estabilización sin la colocación de implantes en la región de los cuerpos vertebrales afectados. Yazdani et al. (2013)
Trauma medular agudo La columna vertebral es una estructura ósea asociada con los tejidos blandos, ligamentos y músculos paravertebrales, que tiene como objetivo proteger a la médula espinal contra la agresión externa; pues el esqueleto axial, incluso dotado de rigidez, es susceptible a un trauma Bergknuta, Smoldersa,Grinwisc, Hagman, Lagerstedtb, Hazewinkela,Tryfonidoua y Mejia (2013). Las regiones más comunes de fracturas y / o dislocaciones de la columna vertebral se producen en las uniones toraco-lumbares y lumbosacras debido a la mayor amplitud de movimiento de flexión y extensión (Mazzanti, 2007). El trauma medular agudo es el resultado de las fuerzas que causan daño mecánico instantáneamente después del trauma, tales como: la compresión, laceración, flexión y tracción
30 (Mazzanti, 2007). Ocurre en el momento del trauma e involucra la rotura y aplastamiento de los elementos neuronales y vasculares. Incluye la ruptura de los axones, cuerpos de las células nerviosas y estructuras de soporte (células gliales) que resulta en la interrupción fisiológica y / o morfológica de los impulsos nerviosos (Romero, 2010). La lesión de la médula espinal exógeno incluye trauma automovilístico, por arma de fuego, caídas y lesiones causadas por otros animales y objetos (Woodruff et al, 2013) . Una lesión secundaria se desarrolla entre minutos y hasta días después del traumatismo, debido a los cambios locales intracelulares y extracelulares, asociados con lesiones locales tales como: hemorragia, hipoxia y otras debido al traumatismo (Crilly et al, 2013) Existen mecanismos básicos en la lesión aguda a la médula espinal: interrupción anatómica, contusión e isquemia. La interrupción anatómica del parénquima de la médula espinal es la laceración física del tejido nervioso. La contusión resulta de un impacto agudo a la médula espinal, por lo general sin compresión residual, que afecta inicialmente la materia gris de la médula espinal, extendiéndose a la sustancia blanca y puede conducir a la destrucción progresiva del tejido nervioso. La isquemia es la interrupción del suministro de sangre arterial a la médula espinal (Romeo, 2013). En la práctica clínica, es difícil clasificar las lesiones, pues ellas no se producen de forma aislada. Por ejemplo, cuando se produce una fractura, la lesión inicial causa una lesión del parénquima y contusión, mientras que los fragmentos de hueso o la inestabilidad de la columna y la desalineación de las vértebras pueden causar compresión de la médula, cada una de estas lesiones favorece la aparición y propagación de otras, lo que agrava la condición neurológica. La disminución de la perfusión en la zona lesionada reduce el suministro de oxígeno y energía para las neuronas, causando daño a la membrana celular, que conduce a aumento de la permeabilidad
31 y la posterior penetración de fluidos, componentes de la sangre y las sustancias perjudiciales para las neuronas. Como la médula espinal se encuentra dentro de un canal espinal no expansivo de compresión, tiende a distribuir la presión a través de todo el parénquima y a comprometer su función. Una lesión traumática en el sistema nervioso central provoca rápidamente una respuesta inflamatoria que contribuye a la lesión secundaria que se desarrolla después del impacto inicial (Bali, 2009). Las zonas que más comúnmente se encuentran involucradas son la unión de segmentos móviles e inmóviles como la que corresponde a los segmentos vertebrales C1 - C2 y T11-T12T13 L1 (Martinez, 2011).
Hemilaminectomia dorso lateral La forma usual de realizar una hemilaminectomia es utilizando instrumentos eléctricos, pero se pueden utilizar Roungeurs. La hemilaminectomia es el tratamiento de elección para la mayoría de los perros con déficits neurológicos de grado 2 o mayor. La descomprensión debe ser realizada tan pronto como sea posible después de la presentación de los signos neurológicos especialmente para perros con déficits severos. Esto es crucial en animales con sensación de dolor profundo deprimido o ausente. (Benavides, 2011, p.40).
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Descripción del caso Reseña Paciente felino, macho de 3 kg de peso y dos años de edad que responde al nombre de Tiger, fue llevado a la clínica veterinaria Pequeños Animales, sin capacidad de sostenimiento de sus dos patas traseras; de donde es remitido, reporta que el motivo de consulta fue por accidente.
Figura IX: Estado inicial del paciente, al momento de la consulta Fuente: Leal, RD. (2014)
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Anamnesis La propietaria del felino reportó que la noche anterior, observaron que el gato se encontraba cerca de la ventana, y salto en busca de algún animal para cazar, lo encontraron al día siguiente en un estado de postración, maullando mucho, la dueña reporto que desde ese momento el animal no era capaz de pararse en sus patas traseras.
Examen clínico En el examen físico se encontró una condición corporal 4 en una escala de 1 a 5, estado de pelaje aceptable, en la palpación abdominal la vejiga estaba pletórica. Las constantes fisiológicas se encontraron dentro de los rangos normales. Ver Tabla 1. El sistema nervioso se evaluó mediante métodos semiológicos de rutina, se observó paraplejia en los miembros posteriores, disminución del reflejo patelar del miembro derecho y normalidad en dicho reflejo en miembro izquierdo; el reflejo de panículo presente en la zona cervical y torácica, ausente en la región lumbar, ausencia de sensibilidad profunda en el tren posterior. A la palpación de columna vertebral se encontró sensibilidad e inestabilidad a nivel torácico, reflejos espinales normales. De acuerdo con los hallazgos encontrados en la exploración clínica y los signos presentados por el paciente, se puede mencionar como diagnostico presuntivo un traumatismo de la médula espinal en la región torácica de la columna vertebral.
34 Tabla 1. Constantes fisiológicas del paciente. Valores de referencia* Frecuencia cardiaca
120 Pulsaciones x minuto
60 – 120 pulsaciones x min
Frecuencia respiratoria
30 movimientos respiratorios 10-30 movimientos x min respiratorios x min
Temperatura:
38,5 °C
37.5 ºC - 38.5 ºC
Tiempo de llenado capilar
2 segundos
1 – 2 segundos
Fuente. Leal, R.D. (2014). Valor de referencia tomado. * Fisiología Animal Aplicada.
Pruebas diagnósticas Se realizó un hemograma de rutina arrojando valores dentro de los parámetros normales, ya que la mayoría de las veces estas patologías no causan alteraciones a nivel de la línea blanca o línea roja. Además, que el paciente no presento hemorragias severas, ni infecciones secundarias debido al poco tiempo transcurrido desde el día de la fractura. Ver Tabla 2.
35 Tabla 2. Cuadro hemático del paciente. (ver anexo 1)
Pruebas Hematocrito Hemoglobina Leucocitos Recuento Diferencial Bandas Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos Recuento de plaquetas
Resultados 49% 16,3g/dL 13,200 /Leu/ul
Valores de referencia* 24-45 % 8- 15 g/dL 5500 – 19500 Leu/ul
66% 30% 2 226,000
35- 78% 2 - 12% 0 - 1% 20 - 45% 3 – 10% 150,00- 400,000
Fuente: Archivo Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya *Valores proporcionados por el laboratorio de la misma clínica, Andrés Melo. Médico Veterinario y zootecnista.
Diagnóstico radiológico
Se realizaron dos proyecciones radiográficas simples, una ventrodorsal (VD) y la segunda laterolateral (LL) de la región toracolumbar del paciente. Las imágenes radiográficas revelaron una luxación vertebral entre T12 – T13 con leve cabalgamiento de la porción craneal (faceta articular anterior) de T12 sobre la porción caudal (faceta articular posterior) de T13. Causando un moderado desplazamiento de la columna hacia la izquierda en la porción afectada, además, produciendo una compresión medular por la posición de la vértebra T13.
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Figura X: Placa radiográfica de columna vertebral. En A, vista latero- lateral que muestra luxación de columna vertebral en T12 y T13; en B Vista ventro -dorsal se evidencia un desvío de la columna hacia el lado izquierdo evidenciándose la magnitud del problema.
Diagnósticos diferenciales En un inicio, por los signos presentados en el paciente y el motivo de consulta, se puede pensar en cualquier patología que cause paraplejia del tren posterior, con disminución de la sensibilidad en este, tales como: compresión medular, luxación o fractura de isquion o pubis, fractura vertebral desde las ultimas torácicas hasta finalizar las lumbares, hernia discal Hansen tipo I o II.
Hernia discal Hansen tipo II: La enfermedad discal canina puede ser cervical o toracolumbar. La gran mayoría de los casos ocurren por afección toracolumbar en los espacios T11-L2. (Rodríguez & Peláez, 2008) teniendo en cuenta lo anterior se pensó en este posible diagnostico ya que la lesión se originaria a nivel toraco lumbar.
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Luxación vertebral: Todas pueden estar asociadas a daños ligamentosos y discales que suelen agravar los signos compresivos medulares. Pueden encontrarse luxaciones parciales o completas por ruptura de las articulaciones interfacetarias, uni o bilateral, sin fractura ósea. (Benavides, 2011), después de lo anterior expuesto cabe resaltar que el paciente presentaba algo de sensibilidad por eso se pensó como última opción este diagnóstico.
Compresión medular: Pueden involucrarse también las fibras simpáticas descendentes del Se define como una disminución del espacio medular tracto segmentar espinal, cuya alteración se manifiesta por problemas en la regulación de la temperatura local, asociados a la denervación simpática. Adicionalmente puede llegar a presentarse un síndrome de horner de primer orden. (Pellegrino, 2010), el ejemplo anterior escrito detalla una alteración marcada del sistema nervioso central por lo tanto el felino aun no presentaba dicho síntoma.
Luxación o fractura de isquion o pubis: La luxación coxofemoral es una lesión habitual experimentada por caninos y felinos después de diversas variantes de traumatismo pélvico, siendo la cadera la articulación luxada con mayor frecuencia en perros y gatos. Es una lesión de origen traumático, que suele afectar a animales a partir de los 11-12 meses de edad, y que presenta mayor incidencia en razas caninas como el caniche o el pastor alemán (Crilly,2013) se descartó este tipo de luxación ya que en la placa radiográfica se pudo evidenciar luxación a nivel de columna vertebral.
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Tratamiento El tratamiento de elección fue quirúrgico, debido al estado clínico del paciente, y las ayudas diagnósticas realizadas, sin embargo antes de la cirugía se le administro tramal 2mg/kg, para el manejo del dolor y dexametasona 0,5 mg/kg, para disminuir el proceso inflamatorio presente. La técnica quirúrgica que realizada fue: hemilaminectomía entre T12- T13, enfocada a la exploración, y la descompresión de la médula espinal y estabilización de fracturas.
Tratamiento quirúrgico Hemilaminectomia
Preparación del paciente Estabilización hemodinámica del paciente, con el fin de realizar el procedimiento quirúrgico. Seguido a esto se realiza la antisepsia del paciente, posteriormente la pre-anestesiase realiza con zoletil® 15 mg/kg I.M, el paciente se indujo con propofol®, procediendo a realizar la intubación endotraqueal y se mantuvo en plano anestésico; posicionándolo en decúbito esternal con la ayuda de sacos de arena a cada lado del abdomen del paciente.
Descripción de la técnica quirúrgica Después de lo anterior expuesto se realizó una incisión en la piel y el tejido subcutáneo en línea media dorsal, centrada desde la vértebra torácica T11 a la vértebra lumbar L1, procediendo a realizar una incisión toracodorsal en fascia y ligamentos supra espinoso con un bisturí hoja No. 15, extendiendo la incisión alrededor de dos apófisis espinosas dorsales proximal y distal a la zona que iba a ser descomprimida. Para reducir al mínimo la hemorragia muscular, se desvió la
39 incisión hacia lateral en cada apófisis espinosa dorsal y luego se regresó de nuevo a la incisión en la línea media, se separa la musculatura epiaxial (músculos del tórax y lumbares), desde el proceso espinosa dorsal, pedículo, y la lámina a nivel de la faceta articular utilizando un elevador de periostio; en este mismo sentido se utilizaron dos retractores de Gelpi para la separación de los músculos anteriormente mencionados, removiendo cualquier tejido restante, unido a la faceta expuesta ; el procedimiento realizado se repite de craneal a caudal a la zona destinada para la hemilaminectomia; seguido a esto se realiza la perforando al lado de la lesión, utilizando un taladro neumático de aire con un instrumento rotatorio (fresa odontológica), durante la perforación se goteó solución salina tibia sobre la broca, con el fin de evitar la transferencia de calor, así mismo para eliminar los restos de hueso y mantener los tejidos hidratados. Una vez que la mayor parte del hueso se ha eliminado, se utilizó una broca de menor calibre para eliminar los bordes de la placa de hueso cortical interior. Para finalizar, fueron colocados dos pines a nivel de las apófisis espinosas para darle estabilidad a las vértebras y no recidivar la lesión. Luego se suturó la fascia del musculo epiaxial con un patrón continuo simple, con sutura absorbible; la sutura del tejido subcutáneo y la piel se realizó con naylon con el mismo patrón utilizado en los músculos.
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Figura XI: Procedimiento quirúrgico de hemilaminectomia en felino. En A: Incisión de grasa y fascia
subcutánea. En B: Elevación de la musculatura epiaxial y mostrando el sitio de la lesión. En C: Remoción de proceso articular. En D: Remoción de la lámina utilizando una fresa rotatoria. En E: Ubicación de los pines y fijación de columna vertebral En F: Finalización del procedimiento quirúrgico.
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Tratamiento post-quirúrgico Este tratamiento se basó en cuatro medicamentos tales como: La morfina en sinergismo con el tramal para disminuir el dolor, la tiamina como neuroprotector y la ceftriazona es un antibiótico que tiene alta afinidad por los tejidos blandos. Tal como se evidencia en la tabla 3. Tabla 3: Tratamiento post- quirúrgico. Protocolo
Principio activo
Dosis
Vía de
Frecuencia de
administración
administración
Tiamina ®
tiamina
10 mg/kg
I.V
Cada 12 horas
Morfina ®
Morfina
0.1-0.5 mg/kg
I.V
Dosis única
Tramadol ®
Tramal
2 mg/ kg
I.V
Cada 8 horas
Ceftriazona ®
Ceftriazona
30 mg/kg
I.V
Cada 8 horas
Fuente: Leal, R.D (2014).
El paciente después de la intervención quirúrgica fue remitido a UCI y permaneció allí durante una semana bajo observación médica y con pronóstico reservado. Después del procedimiento quirúrgico, se realizó una placa radiográfica de control, con el fin de evaluar la evolución y con base en esto dar de alta al paciente. Ver figura XII Ingresa a revisión al mes siguiente de la intervención quirúrgica, se observa una notable mejoría en el sistema locomotor del paciente, en el cual se detallaba la ausencia de signos neurológicos que presento en un inicio. El Paciente ingresa atento, alerta, caminando en cuadripedestación, sin ninguna alteración nerviosa o motora.
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Figura XII: Placa pos quirúrgica de columna vertebral en vista latero- lateral con hemilaminectomia y
estabilización en T-12 Y T-13. Fuente: Leal, R.D (2014).
Discusión Según Tabar (2010) “La enfermedad discal es el problema neurológico más frecuente en la clínica de pequeños animales”. Bender, Hernandez, Prida, Araujo & Zamora (2002) mencionan que “Las variables en el mecanismo de la lesión vertebral, son la naturaleza de los huesos al nivel de la lesión y la intensidad, la dirección y el punto de impacto de la fuerza”. En la experiencia de los autores citados previamente, las más frecuentes circunstancias de lesiones espinales en
43 animales han sido los accidentes vehiculares, caídas de gran altura, entre otras, coincidiendo con las mismas circunstancias del presente caso.
El diagnóstico de lesión medular es determinado por el examen neurológico y confirmado radiográficamente, principalmente mediante la mielografía, que indicará el acceso a practicar en la cirugía. (Benavides, 2011). En este caso teniendo duda sobre el segmento medular afectado, se solicitaron algunos exámenes complementarios, con el fin de esclarecer el lugar correcto de la lesión, por este motivo, se encaminó el paciente al área de diagnóstico por imagen, donde se le realizaron proyecciones radiográficas simples LL y VD, fallando al no practicar una mielografía para esclarecer el grado y la extensión del comprometimiento medular.
Al momento de la consulta, la información de la historia, los signos clínicos generales observados en el examen físico, direccionan a sospechar de una lesión de origen neuronal; esto corroborado por Fossum (2005), que relata que el examen físico completo debe ser realizado previamente al examen neurológico.
En casos leves, puede intentarse una terapéutica médica, pero en las recidivas y casos graves, se impone una resolución quirúrgica, siendo la hemilaminectomía la técnica, que al permitir retirar fácilmente la materia discal herniada, elimina más rápidamente la compresión médular y tiene más posibilidades de recuperación (Tabar, J. 1991). La técnica quirúrgica de hemilaminectomia utilizada en el paciente permitió el acceso y visualización del área afectada; esta información
44 también fue fundamentada por Fossum (2005) que refirió a esta técnica como la indicada en casos donde la médula espinal se encuentra comprimida en el canal espinal lateral, dorso lateral o ventrolateral. El tratamiento del trauma medular agudo (TMA), está sometido todavía a una excesiva variabilidad en los distintos centros que reciben y tratan a este tipo de pacientes, no solamente en Medicina Veterinaria, sino también en Medicina Humana. Es evidente entonces que en algunos casos, cierta negligencia por parte de los médicos se vea reflejada en el pronóstico a futuro del paciente. Además, existe una problemática social teniendo en cuenta los costos de todo el procedimiento, donde las consecuencias se ven reflejadas en el paciente.
Conclusión del caso clínico. No solo el examen físico logró evidenciar la posible causa del daño presentado en el caso del trauma medular agudo, se evidenció que es necesario acompañarlo de un examen neurológico completo para orientar al médico a un diagnóstico certero y acertado. Cuando los pacientes presentan problemas ortopédicos se debe tener en cuenta algunos aspectos importantes para lograr un diagnóstico definitivo, como lo son las pruebas complementarias, ya sea mielografía con fluoroscopía o en su defecto proyecciones radiográficas simples que conducirán a la causa que género el problema.
El tratamiento quirúrgico utilizado para corregir el trauma medular agudo, se encuentra la hemilaminectomia ya que es la técnica de elección teniendo en cuenta su facilidad, fiabilidad y la rápida mejoría del paciente.
45 El pronóstico es favorable el cual se ve representado por la gran mejoría del paciente, ya que después de un mes se observa estabilidad del cuadro neurológico, además se moviliza con normalidad, sin ninguna déficit nervioso.
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Conclusión general de la pasantía
La pasantía es el momento y lugar indicado para que el estudiante ponga en práctica lo aprendido en el transcurso de su formación profesional y, además, adquiera conocimientos a través de la experiencia. Así mismo, se debe adquirir la habilidad de tratar y actuar frente a los propietarios, quienes esperan una respuesta y un comportamiento recto y responsable de él, ya que son los más interesados en la mejoría de sus mascotas.
La Clínica Veterinaria Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya abre sus puertas a conocer la vida práctica de un médico veterinario, también le ofrece al estudiante la oportunidad de desenvolverse en las diferentes áreas, lo que permite identificar las falencias y así reforzar los conocimientos en el área de pequeños animales.
La eficacia de un tratamiento médico depende del tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatología y la consulta con el médico veterinario y la constancia a la hora de administrar el medicamento.
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Anexos Anexo 1: Cuadro hemático del paciente Tiger, Clínica Pequeños Animales Dr. Santiago Reyes Amaya.
Fuente: Clínica Veterinaria Dr. Santiago Reyes (2014).
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Anexo 2: Remisión medica de Tiger de la Universidad Cooperativa de Colombia.
Fuente: Centro medico animales, Universidad Cooperativa de Colombia (2014). .Fuente: Clínica Veterinaria Dr. Santiago Reyes Amaya (2014)
49 Anexo 3: Historia clínica del paciente Tiger
Fuente: Clínica Veterinaria Dr. Santiago Reyes (2014).
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Referencias Benavides H., (2011) Actualización En El Manejo Del Paciente Con Trauma Medular Agudo, 40,2. Bender, J., Hernández, E., Prida, M., Araujo, F. & Zamora, F. 2002. Caracterización clínica de pacientes con lesión medular traumática. Rev. Mex. Neuroci. 3(3): 135 – 142. Bergknuta, N.,Smoldersa,L., Grinwisc, G., Hagmanb, R., Lagerstedtb, A.,
Hazewinkela, h.,
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51
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