UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA
ALUMNA: CRUZ SARE, MARIA ELIZABETH
CURSO :
MEDICINA 1
DOCENTE:
Dr. Calvo
TEMA: AÑO:
HISTORIA CLINICA CUARTO TRUJILLO – PERÚ 2015
HISTORIA CLINICA
Fecha de admisión: 15/09/15 Hora: 9:00pm
Fecha de examen:
16/09/15 Hora: 8:30am INFORMANTE: Nombre: Mismo paciente Tipo de anamnesis: Directa
Confiabilidad: Alta
FILIACION: Nombres y apellidos: Lucy Jaqueline Delgado Paredes Edad: 23 años Sexo: Femenino Estado civil: soltera Ocupación: Estudiante universitaria Grado de instrucción: Superior incompleta Domicilio: Av. Roma 554 Procedencia: Trujillo Lugar y fecha de nacimiento: Santiago de Chuco- 27/08/92 Religión: Católica PERFIL DEL PACIENTE:
Modo de vida actual: Hogar y familia: Paciente vive en Trujillo, con su hermana menor con quien refiere tener buenas relaciones
interpersonales Vivienda: Vive en un departamento, propiedad de uno de sus hermanos mayores, el cual está distribuida en 6 ambientes: sala, cocina, 2 baños, 2 dormitorios, refiere no criar animales y no tener mascotas. Cuentan con los servicios básicos de, luz, desagüe y agua, la cual llega todos los días. El aseo del hogar se realiza todos los días y la basura es recolectada en bolsas y recogida por el camión de la basura el cual pasa todos los días.
Las calles de su comunidad son limpias Ocupación: Estudiante universitaria de biología Actividades de recreación y sociales: La paciente practica
skateboarding 2 veces a la semana Actividades religiosas: La paciente es católica, refiere asistir
cuando no tiene trabajos de la universidad Hábitos: * Alimentarios:
Desayuno: 1 vaso de jugo Media mañana(10:00 am): 1 vaso de quinua o
avena más un pan con pollo o huevo Almuerzo: 1 porción de arroz (1 taza)
más
menestra, y una presa de pollo o carne sin
* * * * * * * * *
condimentos. Hace 3 meses caldo de pollo Cena: 1 plato de sopa Consumo de sal: ½ cucharada Consumo de azúcar: 2 cucharadas Higiene: Se asea todos los días Café: 1 taza de café 3 veces por sema Tabaco: Niega consumo Medicamentos: Alcohol: Niega consumo Drogas ilegales: Niega consumo Actividad sexual: Inició su vida sexual hace 2 años y
6 meses Descripción de un día rutinario: La paciente se despierta a las 5:00
am, prepara el
desayuno, se asea, estudia un poco hasta las 6:40 hora en que se dirige a la universidad, sale a la 1:00 pm, regresa a su casa para almorzar. Después de almorzar descansa un poco hasta las 2:40 pm hora en que regresa a la universidad hasta las 7:00 o 9:00 pm. Regresa a su casa cena, hace sus trabajos y luego estudia hasta la 1:00 am, que es cuando se acuesta, los días que no tiene insomnio. Datos biográficos: Nace en Santiago de Chuco el 27 de agosto de 1992 por parto eutócico, en su casa. Es la octava hija de una familia de 10 hermanos (9 de padre y madre). Cuando tenía 3 años de edad su hermana menor sufre un accidente por el cual estuvo un año internada en un Hospital, este episodio le provoco mucha preocupación a la paciente, siendo ella una de las personas que más
cuidaba a su hermana en el hospital. Un año después de esto la paciente empieza a presentar episodios de migraña e insomnio. A los 15 años su madre sufre un accidente y ella se tiene que hacer cargo del hogar. A la edad de 17 viene a Trujillo a estudiar una carrera universitaria.
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, y vómitos ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 7 días Forma de inicio: Brusca Curso: progresivo 7d.a.i La paciente se encontraba a las 7 de la mañana en la universidad donde le apareció un dolor tipo opresivo, de intensidad 5/10, localizado en hipocondrio izquierdo, el cual se irradia hacia el hemitorax del mismo lado, dicho dolor estuvo acompañado de nauseas. Después de almorzar el dolor
aumento
en intensidad a
7/10
pero
no
tomo
ningún
medicamento, solamente dormía en posición de cubito supino para disminuir el dolor. 3. d.a.i.
Domingo a las 4 de la tarde la paciente se encontraba en
Huanchaco con unos amigos le apareció un dolor opresivo en epigastrio el cual se irradio a todo el tórax, el cual se acompañó de disnea y sensación de adormecimiento que empezó desde la cara y se irradio a todo
el
cuerpo,
además
2
episodios
seguidos
de
vómitos
(aproximadamente 1.5 litros) que le hizo expulsar tanto los alimentos ingeridos como un líquido color amarillento. Fue llevada a su casa donde por la noche presentó diarrea consistencia liquida y varias veces.
A la 1.am del lunes fue llevada al hospital, siendo a tendida Funciones biológica: a. Apetito: Disminuido (no siente apetito) b. Sed: disminuido (1Lt-no siente deseo de beber agua) c. Orina: aumentada (antes: 800ml- ahora: 2 1/2 litros) d. Deposiciones: Aumentado (5 veces al día hasta ayer ) e. Sueño: disminuido f. Peso: ANTECEDENTES PATOLOGICOS Paciente refiere haber recibido esquema de vacunación completo en la niñez No refiere antecedentes de TBC Niega alergia a algún medicamento Niega fracturas Niega transfusiones sanguíneas ANTECEDENTES FAMILIARES Madre de la paciente esta diagnosticada con Hipertensión arterial, además presento litiasis biliar por la cual fue operada. El padre y los hermanos de la paciente son referidos como sanos. 3 Tíos maternos diagnosticados con cáncer (de próstata y de cuello uterino), de los cuales 1 falleció con cáncer al estómago. Además tiene tíos maternos
1. 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4
y paternos diagnosticados con diabetes mellitus. EXAMEN FISICO SIGNO VITALES Temperatura: 36,5° (axilar) Pulso arterial: 64 pulsaciones/minuto (pulso radial) Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto Presión arterial: 120/80 mmHg en brazo derecho
2. SOMATOMETRIA: No evaluado 3. EXAMEN GENERAL 3.1 APRECIACION GENERAL Paciente lucido, con aparente buen
estado general, aparente
regular estado de hidratación. Aparente regular estado de nutrición, con adecuado vestido e higiene. Ventilando espontáneamente. Se encuentra
en
endovenosa
posición
decúbito
dorsal
preferencial,
con
vía
para dextrosa 5% en brazo derecho. Es colaboradora
con el examen. 3.2
PIEL Y ANEXOS: o Palidez de piel ++/+++, normotérmica, con humedad disminuida, suave, delgada. Turgencia y elasticidad conservadas,
movilidad
conservada,
vascularidad
conservada, no luminosa. o Con abundante vello corporal en brazos y escasos en miembros inferiores. o
Uñas de las manos y pies presentan lechos y placas ungueales rosadas, de consistencia disminuida, grosor aumentado con predominio de miembros inferiores y de trasparencia
disminuida.
Sin
líneas
longitudinales.
Llenado capilar de 3 segundos. 3.3
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Conservado
3.4
GANGLIOS LINFATICOS No palpables
4. EXAMEN REGIONAL 4.1 CABEZA 4.1.1. Cráneo Paciente con cráneo normocéfalo, de superficies homogéneas, simétrico, sin tumoraciones ni lesiones. No presenta dolor a la palpación.
Presenta cuero cabelludo con humedad disminuida, sin presencia de lesiones, ni dolor a la palpación. Cabello corto de regular cantidad, castaño y con buena implantación, no quebradizo, delgado. 4.1.2 Cara Facie no característica, alargada, de tamaño proporcional, tez blanca , con simetría al reposo y al movimiento el cual esta conservado, no presenta movimientos involuntarios faciales en reposo, ni tics. Ojos Cejas en arco con presencia de entrecejo y redondeados arcos ciliares, marrón oscuro, de regular cantidad, simétricas, de distribución uniforme. Párpados en posición normal, color similar al rostro, movilidad conservada elástico y turgente a la palpación, sin presencia de ptosis, simétricos al cerrar ambos ojos, llegan a cubrir todo el globo ocular, bordes sin lesión y no presencia de inflamación o masas. Pestañas cortas en tamaño, de cantidades regulares y orientadas hacia adelante, distribuidas de manera uniforme en el borde del parpado. Globos oculares en posición normal, movilidad conservada, tensión ocular conservada. Esclerótica, sin lesiones. Córnea ovalada, humedad conservada, de superficie homogénea, sensibilidad conservada, Iris marrón oscuro. Conjuntiva rosada. Pupilas isocoricas, de forma redonda, simétricos, reflejo pupilar y consensual presentes. Agudeza visual no evaluada, fondo de ojo no evaluado. Orejas Pabellones auriculares ubicados por detrás de la articulación témporo-mandibular, a la altura del ángulo del ojo, implantación normal, orientadas en forma ligeramente oblicua hacia arriba y atrás, forma ovalada, tamaño proporcional, simétricos en ambos lados, y de consistencia elástica. Sin dolor a la palpación, sin
lesiones ni tumoraciones en hélix, antihélix, trago, antitrago, concha, lóbulos libres. Nariz Pirámide nasal de forma ligeramente convexa, piel acorde con el rostro, tamaño proporcional a su rostro, superficie homogénea, sin lesiones ni tumoraciones, tabique nasal central. Vestíbulo nasal con presencia de vibrisas y secreción mucoide. Mucosa nasal rojiza, húmeda, vascularidad conservada, ausencia de aleteo nasal. Senos paranasales sin dolor a la palpación. Boca: Labios delgados, simétricos, color rojo. Lengua móvil, encías y mucosa oral color rosada, piezas dentarias completas en ambas arcadas dentarias, buena higiene Pared Posterior de la faringe: Úvula, no bífida y pilares del velo del paladar rosados no inflamados. 4.2 CUELLO Forma cilíndrica y simétrica con movilidad conservada, sin dolor a la digito presión en la parte posterior. Tráquea en posición central, glándula tiroides de tamaño normal, consistencia blanda, simétrica, superficie lisa y sin dolor a la palpación. 4.3 TORAX Pared torácica, de superficie lisa, simétrica, con buena movilidad durante inspiración y expiración. Diámetro anteroposterior menor que el diámetro transversal. Fosa supraesternal sin masas ni abultamientos, apófisis
xifoides
no notoria. Sin dolor a la
palpación. Costillas no prominentes Aparato respiratorio: Inspección: presenta respiración toracoabdominal, con una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, con un ritmo respiratorio regular y simétrico. Palpación: Frenito vocal conservado. Percusión: No evaluado por presencia de Holter Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular, disminuido en intensidad en ambos pulmones. Sin presencia de ruidos
adventicios. No presenta pectoriloquia, no se distingue las palabras en voz hablada y cuchicheada. Aparato Cardiovascular: Arterias: Presenta pulso radial de 64 latidos por segundo, ritmo regular, depresible, sincrónico. Pared arterial elástica Venas: No se observa latido de vena yugular, no presencia de varices en miembros inferiores. Inspección: no se observa el choque de punta Palpación: No se palpa choque de punta Percusión: No realizada Auscultación: ruidos cardiacos normales, sincrónicos, disminuidos en intensidad. 4.4 ABDOMEN Inspección: abdomen plano y simétrico. Movimientos abdominales rítmicos y acordes con la respiración. No se observa circulación colateral. Presenta cicatriz umbilical en línea medio esternal, de posición central e invertido. Auscultación: ruidos hidroáereos presentes y disminuidos , moderada intensidad. Ruidos vasculares no evidentes a la auscultación. Percusión: No se realizó por presentar dolor Palpación: Abdomen blando, depresible, tonicidad muscular conservada, con piel lisa. No se palpan masas ni tumoraciones, No se palpa visceromegalias. Con dolor a la palpación superficial y signo de Murphy positivo 1.1 RECTO No evaluado 1.2 GENITALES No evaluado 1.3 MUSCULOESQUELETICO Columna vertebral recta con presencia de las 3 curvaturas. Extremidades superiores e inferiores simétricas. Sin dolor a la palpación en extremidades superiores y miembros inferiores, Articulaciones, con movilidad disminuida por dolor, lo cual le impide caminar correctamente, sin crepitaciones, con dolor a la
palpación y a los movimientos pasivos y activos, no aumento de volumen. Sin signo de artrosis en manos.
