Historia Clinica Pediátrica Dr Espino

HISTORIA CLINICA PEDIÁTRICA SEDE SEDE HOS HOSPI PIT TALAR ALARIA IA SERVICIO I.

: HOSP HOSPIT ITAL AL REG REGIO IONA NAL L DE ICA ICA

: Emergencia.

ANAMNESIS: 1.  -

-

DATO DATOS S DE FILIA FILIACI CIÓN ÓN:: Nm!re" # a$e%%i&": Joseph a$e%%i&": Joseph Jesús Jesús Gomez Hernandez Hernandez E&a&: E&a&: 8 años y 1 mes G'ner: G'ner: masculino Ra(a: Ra(a: Mestizo Fec)a &e nacimien*: nacimien*: 14/08/00! L+gar &e nacimien*: nacimien*: "ca L+gar &e $rce&encia: $rce&encia: "ca Dmici%i ac*+a%: ac*+a%: #alle $nri%ue &aredes '/( Re%igi,n: Re%igi,n: #at)lica *la de los padres+ Gra&&ein"*r+cci,n: Gra&&ein"*r+cci,n: ,to primaria Fec)a&eingre" a% )"$i*a%: )"$i*a%: 1/0/14 Fec)a&e e%a!raci,n &e %a )i"*ria c%-nica: c%-nica: 1,/0/014 Ti$ Ti$ &e Hi Hi"*r "*ria ia C%-n C%-nic ica: a: mi.ta In/rman*e: Milly Hernndez Macedo *madre+ cupaci)n: ma de casa Grado de instrucci)n: superior  2el3ono:  2el3ono: 5!,,86 5!,,86 E0amina&r: &ariona #cencho Juan Jos3

. DATOS DATOS DE DE ENFERME ENFERMEDAD DAD ACT2 ACT2AL AL - M*i3 &e cn"+%*a: - 7olor a adominal9 - alta de apetito9 - 7epo 7eposi sici cion ones es li%u li%uid idas as99 - Tiem$ &e en/erme&a&: 1 d;as inici:rusca9 - Frma &e inici:rusca9  C+r": &roere %ue hace un d;a su hi?o presento dolor de toda la reere %ue su hi?o no comi) durante todo ese el d;a+9 l transcurrir las horas el dolor se ue e.acerandoA e.acerandoA con una deposici)n deposici)n l;%uida@ de apro.im apro.imadamente adamente de de dos =asos@ de color amarillento@ sin sanere@ =)mitos y tos@ tos@ para para el dolo dolorr la ma mam m le dio dio un prep prepar arad ado o con con paic paico@ o@ %ue %ue le dismi disminuy nuyo o el dolor dolor y nie
-

F+ncine" !i%,gica": Ham!re: disminuido o Se&: conser=ado9 o Orina:  - , =eces/d;a@ de caracter;sticas normales9 o Hece": en el transcurso de la enermedad hizo una deposici)n o l;%uida@ de apro.imadamente un =aso@ sin san
S+e4: #onser=ado antes de lle
5. ANTECEDENTES a. ANTECEDENTES GENERALES: A%imen*aci,n: =ariada *a predominio de calor;as+ o 7esayuno: leche con  panes9 o lmuerzo: menestras@ pocas =erduras@ carne de pollo , =eces a la o

o o o o o o o o o

semana@ carne ro?a  =eces a la semana9 #ena: lo mismo %ue el almuerzo Vi3ien&a Material : material nole9 &iso : cemento pulido  2echo : cemento pulido (úmero de haitantes : 5 (úmero de haitaciones :4 
o o o o o o o

H6!i*" Nci3" lcohol : nie
!. ANTECEDENTES PERSONALES FISOLÓGICOS: Prena*a%e": o 1. N7 &e cn*r%e" $rena*a%e":! controles . En/erme&a&e" en e% em!ara(: &reeclampsia a los 6 meses 5. Me&icaci,n: no recuerda los medicamentos %ue tomo para la preeclampsia9 8. E06mene" r+*inari":no re>ere 9. Vac+na":completa . S+"*ancia" *,0ica": (ie
Na*a%e":

1. . 5. 8. 9. .

Par*: 7ist)cico9 L+gar &e% $ar*: hospital 3li. 2orreal=a Guti3rrez9 EG a% nacer:6meses y , semanas9 Ta%%a a% nacer:(o re>ere9 Pe" a% nacer:@0 ere

;. Cm$%icacine" en e% $ar*: &arto por cesrea por la preeclampsia9

o

P"*na*a%e": 1. Lac*ancia

ma*erna

e0c%+"i3a

#

a

%i!re

&eman&a.Madre re>ere %ue la lactancia e.clusi=a ue asta los ! meses y tomo leche materna asta los  años . Inm+ni(acine": completa9 c. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: o

o o o o

En/erme&a&e" an*erire":ron%uiolitis a los  años N7 &e )"$i*a%i(acine": ninere9

&. ANTECEDENTES FAMILIARES: Ma&re: Ei=a@ de , años@ nie
casa9 Pa&re: &alo G)mez #oronado@ de 40 años@ nie
o

Grad) de instrucci)n superior *dont)lo
o

al3r
o

hipertensi)n9 A!+e%" Ma*ern": =i=os9 uela tiene diaetes y el auelo es hipertenso9

II.

E>AMEN F?SICO: 1. F2NCIONES VITALES:  2$M&$2: ,69, I $#$(#" #7"#: 5lat/min &F': ,lat/min &$'"( 2$"F: 10/60mmh< $#$(#" $'&"2": ,resp/min9 'M2M$2": o &eso actual: 4K
Fos

dos

padecieron

de

&/$: 1!4@8 o  2/$:108@6 o &/2: 1,9 oesidad9 . ECTOSCOPIA &aciente de se.o masculino%ue no aparenta su edad cronol)
encuentra lúcido y orientado en tiempo@ espacio y persona@ en recie resmo conser=ado9 Mo=imientos articulares conser=ados9 5. E>AMEN REGIONAL: Ca!e(a: #rneo normoc3alo@ posici)n central9 "mplantaci)n de o o

caello adecuada@ cantidad de caello moderada9 O@": &upilas:sim3tricas@ isoc)ricas de  mm de dimetro9 #e?as: de color ne
•

presenta alteraciones ni edema9 &estañas de color ne
•

lan%uecinas9 "ris de color marr)n oscuro9 ee?o otomotor conser=ado9

• • •

ee?o consensual conser=ado9 ee?o de acomodaci)n o

conser=ado9 Nari(:'im3trica9 &ermeailidad nasal@ mucosa rosada y húmeda con presencia de =ellos9 leteo nasal ausente9 (o presenta

o

des=iaciones9 O-&": "mplantaci)n adecuada y sim3tricos@ conducto auditi=o permeale@ memrana timpnica inte
o

de audici)n9 ca:

•

Faios: sim3tricos y sin alteraciones sicati=as9 Fen
•

rosada9 roarincie lisa rosada@ sin

•

o

o

secreciones@ sin tumoraciones9 C+e%%: orma re
campos

pulmonares9

(o

se

escucha

ruidos

a
A$ara* car&i3a"c+%ar. 1. In"$ecci,n: (o se aprecia cho%ue de punta9 . Pa%$aci,n: (o se palpa cho%ue de punta9 5. Perc+"i,n: Matidez cardiaca conser=ada9 8. A+"c+%*aci,n: uidos cardiacos r;tmicos y re
o

A$ara* &ige"*i3: 1. In"$ecci,n: 7istenci)n adominal@ #icatriz umilical central sin alteraciones9 (o se e=idencia circulaci)n colateral9 . A+"c+%*aci,n: uidos hidroa3reos: 45 . minuto9 5. Pa%$aci,n:  la palpaci)nsuper>cial y prounda hay dolor moderado en toda la re
o

A$ara* Geni*+rinari: 1. Geni*a%e" e0*ern":test;culos descendidos9 (o >mosis . Pa%$aci,n: &untos renoureterales: 'uperior * -+ Medio *-+ 5. Perc+"i,n: &uño percusi)n lumar ne
o

Si"*ema ner3i": 1. Ni3e% &e cnciencia: lúcido y despierto9 . E"ca%a &e G%a"gB: 15/159 5. E3a%+aci,n &e %a /+nci,n m*ra: uerza muscular de miemros superior conser=ada *LLL/LLL+9 $n miemros ineriores:

uerza

muscular

conser=ada

*LLL/LLL+9

ee?os osteotendinosos presentes y conser=ados9 8. E3a%+aci,n &e %a "en"i!i%i&a&: #onser=ada9 9. E3a%+aci,n &e $are" cranea%e": 'in alteraciones9 . Sign" men-nge": usentes9

DIAGNÓSTICO

III.

o

o

o

o

o

o

o

S-n*ma". 1. alta de apetito9 . 7eposici)n l;%uida@ de apro.imadamente de un =aso@ sin san
heces9 rea@ creati=ita  2ira radioacti=a $lectrolitos s3ricos Glucemia Tra*amien*. o limentaci)n: dieta sin restricci)n 2erapia de ehidrataci)n oral: durante 4 a ! horas F;%uidos a aportar: caseros: a
49 59 !9 69

li%uida dar 100 a 00 ml de a
89 &rei)ticos: lactoacillus@ saccharomyces oulardii9 Fa dosis m;nima es 10I! 10I # al d;a durante 5 d;as 9 ntiem3ticos: ondansetr)n@ metroclopramida 109 "nhiidores del peristaltismo: Foperamida *contraindicado en menores de ! años+ 119 li