Manual de CARDIOLOGÍA PLUS MEDIC A
Por amor a la Medicina
ENAM ahora 4 ª Edición 2017
Autor y editor Ramón Flores Valdeiglesias1
Coautores Daniel Flores Valdeiglesias2 José Castro Zevallos1 1
Médico internista Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo 2
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación Asistente del Hospital Rebagliati Martins
Colaboradores Equipo de creativos de PLUS MEDIC A Derechos Reservados 2017 Prohibida su venta
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Manual de CARDIOLOGÍA PLUS MEDIC A
CARDIOLOGÍA ENAM 2013 -16
2016
PLUS MEDIC A a- Bisoprolol
( 9 pgtas )
b. Aspirina
Infarto de miocardio
c. Enoxaparina
Arteria obstruida
d. Digitálicos
ENAM 2016 –A (15) ; Hipocinesia de la cara anterior del ventrículo izquierdo ¿Cuál es la arteria obstruida? a.Coronaria descendente posterior b. Septal anterior c.Marginal d.Septal posterior e.Coronaria descendente anterior
e. Verapamil IM Manejo
TVP
ENAM 2016 –A (36) : Paciente con antecedente de hipertensión arterial presenta dolor precordial intenso de 3 horas de evolución, en el EKG se encuentra elevación del ST en DI y AVL ¿Cuál es el manejo mejor recomendado?
Diagnóstico
a. Oxigenoterapia
ENAM 2016 –A (22) : Paciente obeso con edema y dolor de la pierna derecha. Examen físico: Homans positvo. ¿Cuál es la medida inicial:
b. Anticoagulación c. Trombolisis d. Antiagregación plaquetaria
a.Warfarina
e. Calmar el dolor
b. Aspirina
Estenosis aórtica
c. Enoxaparina
Diagnóstico
d. Clopidogrel
ENAM 2016 –A (37) : Paciente de 70 años con disnea y sincope de esfuerzo. En el examen de físico : soplo sistólico en el 2do espacio intercostal para esternal derecho. ¿Cuál es el examen recomendado?
e. Prasugrel Fibrilación auricular Diagnóstico ENAM 2016 –A (23) : Paciente de 70 años presenta palpitaciones. Examen físico: pulso deficitario: EKG: arritmia completa. Ecocardiograma. FE :30% ¿Cuál es el tratamiento recomendado?
a. Ecocardiograma b. Electrocardiograma c. Radiografía de tórax d. Eco doppler
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A e. TEM de tórax Shock cardiogénico Diagnóstico ENAM 2016 –A (38) ; Paciente con diagnóstico de infarto agudo de miocardio que evoluciona desfavorablemente presentando disnea en reposo y ortopnea. En el examen físico : PA: 80/40 mmHg Ap. respiratorio: crepitantes en más del 50% en ambos hemitórax. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Edema agudo de pulmón b. Tromboembolismo pulmonar c. Shock séptico d. Shock cardiogénico e. Shock anafiláctico Taponamiento cardiaco
E. Comunicación interauricular Cardiomegalia Mecanismo ENAM 2016 –B (45): Paciente que en la radiografía presenta cardiomegalia ¿Qué mecanismo lo produce? a. Apoptosis b. Hipertrofia c. Atrofia. d. Taquicardia e. Insuficiencia cardiaca
Diagnóstico ENAM 2016 –B (3) :¿Cuál es el mejor examen para el diagnóstico de taponamiento cardiaco? a. TAC. b. RMN c. Ecocardiograma. d. Electrocardiograma e. Radiografía de tórax
Disección Ao Diagnóstico ENAM 2016 –B (33) : Niño que presenta disnea progresiva y cianosis. La radiografía de tórax evidencia un “corazón en bota” , ¿Qué cardiopatía sufre? A. Transposisción de grandes vasos B. Tetralogía de Fallot C. Anomalia de Ebstein D.Comunicación interventricular
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A
§ Septales
2016 Infarto de miocardio Arteria obstruida
(11 y 12)
§ Diagonales (8 y 9) Irrigan: 2/3 anteroapicales del septum interventricular y la pared anterolateral del ventrículo izquierdo (VI) respectivamente.
ENAM 2016 –A (15) ; Hipocinesia de la cara anterior del ventrículo izquierdo ¿Cuál es la arteria obstruida? a.Coronaria descendente posterior b. Septal anterior c. Marginal d.Septal posterior e.Coronaria descendente anterior Comentario
Art. Coronaria izquierda TVP
IM cara anterior
Diagnóstico
◆Hipocinesia: isquemia
ENAM 2016 –A (22) : Paciente obeso con edema y dolor de la pierna derecha. Examen físico:
◆Cara anterior: V2-V3-V4 ◆Arteria obstruida: descendente antyerior ◎La arteria descendente anterior (2) Da dos tipos de ramas principales:
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Homans positvo. ¿Cuál es la medida inicial: a.Warfarina b. Aspirina c. Enoxaparina
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A
d. Clopidogrel e. Prasugrel
TVP ◆C clínico: edema unilateral de MI no inflamatorio o inflamatorio
e. Calmar el dolor
SIgno de Homans:+ (dolor en la pantorrilla a
IMSTE
ala dorsiflexión del pie)
◆Indicación: trombolisis
◆F riesgo: eobesidad , várices de MI
◆Ideal :6h
◆Imágen radiológica: ecodoppler venoso
◆Máximo: 12 horas
◆Tratamiento: anticoagulación
Θ Nitratos: Nitroglicerina
Heparina de bajo peso (enoxaparina) 5 días y hasta correcto control de Sintom
Se indica para pacientes con dolor torácico activo ,congestión pulmonar o hipertensión arterial
Dicumarínicos : ◆Entre 3-6 meses si es primer episodio post-trauma, cirugía,
Estudios ISIS-418 y GISSI 319 Los nitratos no IMSTE
◆6-9 meses si es el primer episodio de idiopática ◆ Indefinida: si cáncer, síndrome hipercoagulabilidad, o de repetición
mejoran
el
pronóstico
del
18.Lancet. 1995 Mar 18;345(8951):669-8
de
19.Lancet. 1994 May 7;343(8906):1115-22 Nitroglicerina Tb 0,4 - 0,8 mg SL
IM
3 veces a intervalos de 10 min
Manejo
Si el dolor persiste indicar vía parenteral:
ENAM 2016 –A (36) : Paciente con antecedente de hipertensión arterial presenta dolor precordial intenso de 3 horas de evolución, en el EKG se encuentra elevación del ST en DI y AVL ¿Cuál es el manejo mejor recomendado? a. Oxigenoterapia b. Anticoagulación c. Trombolisis d. Antiagregación plaquetaria
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Dosis inicial : 5-10 ug/min
Puede aumentarse 5-10 ug/min cada 3-5 min. hasta obtener efecto deseado. Dosis máxima 200 ug/min. Fco-ampolla de 10 ml contiene: Nitroglicerina 50 mg se debe diluir en 100cc de Dx 5% Contraindicación :hipotensión (presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg), bradicardia grave (menos de 50 latidos por minuto) o taquicardia grave.
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A
Θ Antitrombóticos: ◎Ácido acetilsalicílico (AAS) MÁS
◎ Inhibidores de P2Y12 de ADP plaquetario
◆Prasugrel ◆Ticagrelor ◎Fibrinolisis (hasta 12 meses)
◆Copidogrel) En pacientes que no hayan recibido tratamiento de reperfusión: por los menos, 1 mes y hasta 12 meses).
ObjetivO Es disminuir la tendencia a la trombosis y que se formen trombos murales
Prasugrel y ticagrelor han tenido mejores resultados en
Ácido acetilsalicílico
estudios clínicos de PCI (Intervención coronaria percutánea)
Es de ELECCIÓN en IMSTE
21. Circulation. 2007;115:813-8 Se debe usar aspirina de forma indefinida . Ensayo ISIS-2 AAS 162 mg diarios
en pacientes
con IAM es capaz de prevenir unos 40 eventos mayores (muerte, reinfarto, ictus) por 1000 pacientes tratados al cabo de un mes BMJ Clinical research ed. 1998
Doble antiagregación plaquetaria un inhibidor del
receptor de ADP √ Clopidogrel 75mg : 300/d luego 75mg/d VO √ Prasugrel comp 5mg :
IAM con STE o con BCRI En las primeras 12 horas a partir del inicio de los síntomas. Idealmente en las primeras 3h.
Lancet. 2009;373:1849-6
Aspirina más
Tratamiento fibrinolítico (trombólisis) Indicación:
60mg/d luego 10mg/d VO
(Contraindicado en >75a y en DCV) √ Ticagrelor comp 90mg : 180mg/d luego 90mg c/12h) Esta combinación está indicada en pacientes con
La mayor disminución de la mortalidad se obtiene en pacientes tratados en las dos primeras horas (44% vs. 20%), lo cual justifica, inclusive, el uso de trombólisis prehospitalaria. Tipos de trombolíticos: Plasminógeno Tisular Activado (TPA) Alteplase ( rPA ) Fuente: DNA recombinante Vida media: 5min
IMSTE que se sometan a :
Administración:
◎Angioplastia primaria (hasta 12 meses)
bolo inicial 15mg seguido por infusión de 50mg x30 min y 35mg x 60 min
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A Después de la infusión: AAS 325mg Heparina 5000 UI seguido por 1000 UI /hora (TTPA: 1.52) Selectividad del coágulo: alta Fibrinogenólisis: + Sangrado:
+
Hipotensión arterial : + Alergia:
+ -Soplos:
Reoclusión: 10-30%
Duración: MESOSISTÓLICO
Costo: $6 712
(“en rombo”)
Estenosis aórtica Diagnóstico ENAM 2016 –A (37) : Paciente de 70 años con disnea y sincope de esfuerzo. En el examen de físico : soplo sistólico en el 2do espacio intercostal para esternal derecho. ¿Cuál es el examen recomendado? a. Ecocardiograma b. Electrocardiograma c. Radiografía de tórax d. Eco doppler e. TEM de tórax Rpta.A Comentario
Estenosis aórtica
Tono: agudo
ECOCARDIOGRAMA
El ECO permite la confirmación diagnóstica y la estratificación de gravedad de la EAo, que puede ser leve, moderada o grave.
De acuerdo con la American Heart Association , la EAo grave puede ser definida como aquella con: - Área valvar menor de 1,0 cm - Gradiente medio transvalvar aórtico mayor o igual a 40 mmHg - Velocidad de chorro transvalvar aórtico en el pico de la sístole mayor que 4 m/s.
Disección Ao
Síntomas:
Diagnóstico
Θ Disnea
ENAM 2016 –B (33) : Niño que presenta disnea
Θ Angina Θ Síncope de esfuerzo
progresiva y cianosis. La radiografía de tórax evidencia un “corazón en bota” , ¿Qué cardiopatía sufre? A. Transposición de grandes vasos B. Tetralogía de Fallot
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A C. Anomalia de Ebstein D.Comunicación interventricular E. Comunicación interauricular Rpta B
Tetralogía de Fallot
Tetralogía de Fallop es la cardiopatía cianógena más frecuente en el primr año de vida
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A
2015 ( 4 pgtas )
IMSTE
Disección Ao
Diagnóstico
Diagnóstico ENAM 2015 –B (43): Mujer de 70 años, acude a EMG por dolor epigástrico de moderada intensidad desde hace 6 horas acompañado de sudoración. Antecedente de diabetes tipo 2 e HTA desde hace 5 años con tratamiento irregular. Examen físico: PA 100/60 mmHg. FC : 110x¨, FR: 26X. Recibió ranitidina EV sin mejoría. ¿ Cuál es el diagnóstico más probable? a.Colecistitis aguda b.Disección de aorta abdominal c.IMA d.Apendicitis aguda e.Reflujo gastroesofágico
IC Clase funcional ENAM 2015 –B (52): Mujer de 65 años, con dx de falla cardiaca, desde hace 3 meses presenta disnea y dolor precordial a pequeños esfuerzos por lo que permanece en reposo. Examen físico: en ortopnea, FC: 100X, FR 24X, ingurgitación yugular (++), y edema de miembros inferiores. ¿ Cual es la clase funcional según NYHA? a.III
ENAM 2015 –B (79): Varon de 30 años portador de valvulopatia, sufre de amigdalitis crónica con episodios frecuentes durante el año. ¿Cual es la conducta terapéutica? a.Vacuna antineumococica b.Inmunoglobulina parenteral c.Hemocultivos seriados d.Terapia tópica con yodopovidona e.Amigdalectomia IMA Localización ENAM 2015 –A (11): Los cambios electrocardiográficos del infarto agudo de miocardio de cara inferior se observa preferentemente en las derivaciones: a.- DIII – AVR – V4-6 b.- DI – AVL – V5-6 c.- DI – AVF – V1-2 d.- DII – AVL – V5-6 e.- DII – DIII – AVF Cardiopatía congénita Localización ENAM 2015 –A (22): ¿Cuál de las siguients cardiopatía congénitas no es acianótica?
b.IV c.I
a. Tetralogía de Fallop
d.II
b. Transposición de grandes vasos
e.V
c. CIV d. Atresia tricuspidea www.plus-medica.com
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e. Anomalia de Ebstein
INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A
2015-A 11 : E 2015-B 43: B ; 52 : A ; 79 ; E ; Comentados IMA
CLASIFICACION FUNCIONAL
Localización
De la New York Heart Association
ENAM 2015 –A (11): Los cambios electrocardiográficos del infarto agudo de miocardio de cara inferior se observa preferentemente en las derivaciones:
Θ Clase I √ Sin limitaciones. √ Disnea a grandes esfuerzos ( actividad física no habitual) Θ Clase II
a.- DIII – AVR – V4-6 b.- DI – AVL – V5-6 c.- DI – AVF – V1-2
√ Ligera limitación.
d.- DII – AVL – V5-6
Rpta E
√ Disnea a moderados esfuerzos ( actividad física ordinaria) Θ Clase III
Comentario
√ Marcada limitación.
e.- DII – DIII – AVF
IMA de cara inferior
√ Disnea a leves esfuerzos (actividad física menor a la ordinaria: lavarse, vestirse, comer) Θ Clase IV
Derivaciones: DII , DIIII , AVF Arteria obstruida: Coronaria Iz o Derecha o circunfleja distal
√ Incapacidad para efectuar cualquier tipo de actividad .
Complicaciones: hipotensión arterial, bradicardia
√ Disnea en lreposo NYHA CF I
→II
→ III → IV
IC Clase funcional ENAM 2015 –B (52): Mujer de 65 años, con diagnóstico de falla cardiaca, desde hace 3 meses presenta disnea y dolor precordial a pequeños esfuerzos por lo que permanece en reposo. Examen físico: en ortopnea, FC: 100X, FR 24X, ingurgitación yugular (++), y edema de miembros inferiores. ¿Cuál es la clase funcional según NYHA? www.plus-medica.com
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a.III
INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A
b.IV c.I d.II e.V Rpta A Comentario Es una paciente con insuficiencia cardiaca que presenta disnea a leves esfuerzos por lo tanto la clase funcional NYHA es III. Esfuerzo leve: vertirse, comer, asearse.
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A
2014
PLUS MEDIC A
( 6 pgtas ) CON CLAVE Y POR TEMAS
Electrocardiografía
IMA
Eje del QRS
IMASTE Diagnóstico ENAM 2014-A (15): Varón de 71 años, hipertenso, acude por precordalgia intensa, EKG: supradesnivel del segmento ST en D Ii, D iII, aVF e infradesnivel ST en V1, ¿Cuál esel diagnóstico más probable? : a.IMA STE diafragmático b.IMA STNE posterior c.IMA STE posterior d. IMA STE inferoposterior e. IMA cara anterior
ENAM 2014-B (1 ): En el EKG el eje eléctrico del complejo QRS desviado hacia -140ª indica hipertrofia: a.Ventricular derecha b.Biventricular c.Auricular izquierda d.Auricular derecha e.Ventricular izquierda
Arritmia cardiaca
IC
TPSV
Tratamiento ENAM 2014-A (97): Varón de 58 años, acude por presentar ortópnea, edema de miembros inferiores y disnea. Se hace el diagnostico de falla cardíaca crónica descompensada. ¿Cuál de !os siguientes fármacos utilizados en el tratamiento, tiene como mecanismo de acción ser antagonista de la aldosterona? A. Espironolactona
Diagnóstico ENAM 2014-B (15): Varón de 22 años acude por palpitaciones desde hace 60 minutos que se repiten en períodos regulares y desaparecen espontáneamente. Niega otras patologías. Examen físico: FC: 180 lat/min PA: 80/50 mmHg ¿Cuál es el diagnóstico? a.Fibrilación auricular
B. Valsartan
b.Flutter auricular
C. Bisoprolol
c.Taquicardia auricular
D. Enalapril
d.Extrasístoles multifocales
E. Furosemida
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e.Taquicardia paroxística supreventricular (TPSV)
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A
HTA Tratamiento
ENAM 2014-B (38): Paciente de 45 años sin antecedentes de importancia que presenta presión arterial de 150/90 en 2 oportunidades y FC de 98 latidos/min ¿Cuál es el fármaco de elección? a. Hidroclorotiazida b. Furosemida
2014 Temas más frecuentes comentados
c. Atenolol d. Ácido acetil salicílico
IMA IMASTE
e. Hidralazina
Diagnóstico
Pericarditis Taponamiento cardiaco Diagnóstico ENAM 2014-B (43): Paciente con ingurgitación yugular, ausencia de ruidos cardiacos y malestar general cual es el diagnóstico más probable a. Taponamiento cardiaco b. Insuficiencia mitral c. Estenosis aórtica
ENAM 2014-A (15): Varón de 71 años, hipertenso, acude por precordalgia intensa, EKG: supradesnivel del segmento ST en D Ii, D IiI, aVF e infradesnivel ST en V1, ¿Cuál es el diagnóstico más probable? : a.IMA STE diafragmático b.IMA STNE posterior c.IMA STE posterior d. IMA STE inferoposterior e. IMA cara anterior Rpta. D Comentario
d. Tromboembolismo pulmonar e. Insuficiecnca cardiaca
Se trata de un IAM de cara inferior (DII, DIII y AVF) más un IAM de cara posterior (V1 “imagen en espejo”)
Recordemos
2014-A 15: D; 97: A
Activación ventricular
2014-B 1: B ; 15: E; 38:A ; 43: A
La despolarización de la pared anterior y de la pared posterior se producen en direcciones opuestas. Despolarización izquierdo
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del
ventrículo
Se produce desde el endocardio al epicardio como lo muestran las flechas blancas.
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A
IAM inferior
Dii, DIII y AVF los vectores de despolarización se dirigen en forma opuesta Debido
a
lo
expuesto
(ya que tanto la pared anterior como la pared posterior se despolariza desde endocardio a epicardio atravesando el grosor de la pared ventricular).
IAM posterior
Por lo tanto si un IAM anterior produce ondas Q y supra ST en derivaciones V1 y V2 en las mismas derivaciones podemos ver lo contrario en un
Pericarditis
IAM posterior
Taponamiento cardiaco Diagnóstico ENAM 2014-B (43): Paciente con ingurgitación yugular, ausencia de ruidos cardiacos y malestar general cual es el diagnóstico más probable a. Taponamiento cardiaco b. Insuficiencia mitral c. Estenosis aórtica d. Tromboembolismo pulmonar e. Insuficiecnca cardiaca Rpta. D Comentario Es un enunciado muy breve pero podemos ver que el paciente presenta 2 criterios de la triada de Beck que hace el diagnóstico de taponamiento cardiaco. www.plus-medica.com
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A • Frialdad y cianosis acra (por el aumento compensatorio de la RVP)
1ºSilencio cardiaco 2ºHipotensión arterial
•Taquicardia (aumento compensatorio del bajo GC)
3ºhipertensión venosa( IGY (+)) Taponamiento cardiaco Es un síndrome debido a la compresión del corazón por el derrame pericárdico, que puede llegar hasta un cuadro de severo bajo gasto cardiaco con amenaza de muerte. Cuadro clínico Síntomas
• El dolor torácico de características pericardíticas puede estar ausente.
cronotropo
•Fiebre, sobre todo si es de etiología infecciosa (DD con el shock séptico!) •Auscultación cardiaca: ruidos presencia de roce pericárdico .
apagados,
ECG
• Alteraciones inespecíficas: sobre todo los crónicos, aunque puede haber alteraciones ST-T de cualquier estadío de la pericarditis. • Casi patognomónico: alternancia eléctrica del QRS (2:1)
La clínica viene determinada por el bajo gasto cardiaco: • Disnea progresiva radiografía cardiaca.
inicialmente de esfuerzo y hasta hacerse de reposo, con de tórax sin datos de insuficiencia
• Debilidad, anorexia
• Obnubilación, inconsciencia, síncope Sígnos
Alternancia eléctrica
La triada clásica (Beck): Hipotensión arterial ingurgitación yugular
+
silencio
cardiaco
+
Si hay una respuesta hiperadrenérgica excesiva puede estar normo/hipertenso. • Pulso paradójico (caída de la PA en inspiración >10 mm Hg): AP >10 mm Hg desde que los ruidos de Korotkoff se oyen entrecortados (audibles en espiración) hasta que se oyen continuos.
• Ingurgitación yugular, signos de presión venosa elevada con datos de IC derecha
• Bajo voltaje de QRS. Taquicardia • Disociación electromecánica en situaciones críticas IMAGENES
Rx de tórax: Cardiomegalia (cuando >250 ml) con silueta en forma de “garrafa”.
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• Oliguria (insuficiencia renal por el bajo GC) www.plus-medica.com
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A
d. Shock cardiogénico e. Shock anafiláctico Distractores: b.Insuficiencia mitral: Cardinal: soplo holosistólico, aguda de timbre aspirativo en el foco mitral. c.Estenosis aórtica: cardinal: soplo mesosistólico agudo, eyectivo en el foco aórtico.
d.Tromboembolismo pulmonar: Cardinal: disnea y dolor torácico de inicio brusco en un paciente postrado. e.Insuficiencia cardiaca: síntomas izquierdos: disnea progresiva , ortopnea. Signos derechos: IGY (+) RHY (+).
2013 (7 pgtas y 1 de CCV) )
CON CLAVE Y POR TEMAS IMA Complicaciones: shock cardiogénico ENAM 2013 –A (3): Paciente con diagnóstico de infarto agudo de miocardio que evoluciona desfavorablemente presentando disnea en reposo y ortopnea. En el examen físico : PA: 70/40 mmHg Ap. respiratorio: crepitantes en más del 50% en ambos hemitórax. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Edema agudo de pulmón b. Tromboembolismo pulmonar c. Shock séptico www.plus-medica.com
Hemopericardio Diagnóstico: Triada de Beck ENAM 2013 –A (4): Paciente que luego de sufrir agresión con arma blanca a nivel paraesternal izquierdo presenta hipotensión, ruidos cardíacos poco audibles y gran ingurgitación yugular. ¿Cuál es el diagnóstico más adecuado?: a. Edema agudo de pulmón b. Infarto agudo de miocardio c. Hemopericardio d. Tromboembolismo pulmonar e. Neumotórax Fibrilación auricular Manejo ENAM 2013-A (9): Varón de 65 años refiere palpitaciones y disnea de esfuerzo. Examen físico: FC: 160 lat /min .En el electrocardiograma se constata fibrilación auricular. ¿Cuál es el manejo más adecuado? a.Cardioversión eléctrica b. Cardioversión medicamentosa c. Disminuir la frecuencia cardiaca y anticoagulación de por vida d. Anticoagulación e. Antiarrítmicos
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A Hipertensión arterial Diagnóstico ENAM 2013-A (36): Según el VII reporte de la Joint National Comittee (JNC) un valor de PA de 125 / 85 mmHg que corresponde: a. Hipertensión arterial estadío I b. Hipertensión arterial estadío II c. Emergencia hipertensiva d. Pre-hipertensión arterial e. Presión arterial normal
d.Pericarditis e.Cardiopatía hipertensiva Endocarditis infecciosa Diagnóstico
Tratamiento: betabloqueadores: contraindicaciones ENAM 2013-A (38): En un hipertenso con antecedente de asma y diabetes mellitus ¿qué fármaco está contraindicado? a. Amlodipino b. Propranolol c. Hidroclorotiazida d. Enalapril e. Losartán
ENAM 2013-A (93): ¿Cuál es el agente infeccioso de la endocarditis en ADVP (adictos a drogas parenterales)?: a. Estafilococo epidermidis b. Estreptococo viridans c. Estafilococo aureus d. Haemophylus influenza e. Estreptococo pneumoniae 2013-A 3: D; 4: C ; 9: C ; 36: D; 38: B ; 92: D ; 93: C
Insuficiencia cardiaca
41: D
Disfunción sistólica: etiología ENAM 2013-A (41): Señale cuál es causa de disfunción de la contracción miocárdica: a. Hipertrofia ventricular b. Taquicardia c. Pericarditis d. Isquemia miocárdica e. Estenosis áortica
Temas más frecuentes comentados IMA Complicaciones: shock cardiogénico
Pericarditis Diagnóstico ENAM 2013-A (92): Paciente con disnea y ortopnea . En el examen físico se encuentra pulso paradójico ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a.Infarto agudo de miocardio b.Cor pulmonar c.Estenosis mitral
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2013
ENAM 2013 –A (3): Paciente con diagnóstico de infarto agudo de miocardio que evoluciona desfavorablemente presentando disnea en reposo y ortopnea. En el examen físico : PA: 70/40 mmHg Ap. respiratorio: crepitantes en más del 50% en ambos hemitórax. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Edema agudo de pulmón b. Tromboembolismo pulmonar c. Shock séptico
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d. Shock cardiogénico e. Shock anafiláctico
INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A Clasificación de Forester (Fig 1)
Rpta. D
Se basa en datos hemodinámicos obtenidos a través de un catéter (Swan-Ganz): en la arteria pulmonar : 2 IC: 2.6-4.2L/min/m
Comentario Comentario
Se trata de un paciente con diagnóstico de IMA que da lugar a un cuadro de insuficiencia cardiaca aguda (ICA) severa.
PCPW: 12-15mmHg
Insuficiencia cardiaca aguda Congestión pulmonar: PCP >18 mmHg
Síntomas: disnea en reposo y ortopnea.
Indice cardíaco: IC <2.2 l/min).
IMA es la causa más frecuente de ICA
Forester I
Severa:
SIN congestión pulmonar , SIN hipoperfusión
Killip IV y Forester IV
Forester II
- Shock cardiogénico
SOLO congestión pulmonar
Hipotensión arterial (PA: 70/40mmHg)
Forester III
- Edema agudo pulmonar
SOLO hipoperfusión
Crepitantes en > 50% de AHT
Forester IV CON congestión pulmonar , CON hipoperfusión
Clasificación de Killip Utiliza variables clínicas : auscultación cardíaca y pulmonar, la PA y la diuresis para dividir a los pacientes con IAM en cuatro grupos: Clase I
NO crepitantes, no tercer ruido.
Nemotecnia Melodía Forester: “SIN –SIN” “SOLO” (Congestión pulmonar)
Clase II
“SOLO”
Crepitantes en < 50% de ambos hemitórax y/o presencia de tercer ruido.
(Hipoperfusión)
Clase III
“CON-CON”
Crepitantes en < 50% de ambos hemitórax (edema agudo pulmonar)
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Clase IV Shock cardiogénico. www.plus-medica.com
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A Tabla 1 Cuadro clínico de ICA Congestivos IC izquierda
Síntomas – Disnea durante el ejercicio. – Ortopnea. – Disnea paroxística nocturna.
Signos Precordio Fig 1 Clasificación de Forester
Resumen del tema
– Taquicardia en reposo – Cardiomegalia
Insuficiencia cardiaca aguda (ICA)
– Tercer tono
Prevalencia
Ap. respiratorio
En las personas mayores de 70 años se estima
– Crepitantes en bases pulmonares.
entre el 7% y el 18%.
McMurray JJ. Epidemiology, aetiology and prognosis of heart failure. Heart. 2000; 83:596-602.
IC derecha
– Presión venosa yugular aumentada – Hepatomegalia, derrame pleural
Etiología Cardiaca1: IAM, arritmia , disfunción valvular, enfermedades pericárdicas u otros desajustes de la precarga y/o postcarga.
1. MS, Bohm M, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J. 2005;26:384-416. Cuadro clínico Síntomas y signos clínicos de hipoperfusión, congestión pulmonar y sistémica (Tabla 1).
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– Edema bilateral periférico
Hipoperfusión
Sígnos Periféricos – Extremidades frías. – Palidez. – Retraso del llenado capilar. – Livedo reticularis.
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A 3.Peacock WF, De Marco T, et al. Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med. – Depresión del sensorio. Inquietud. 2008;358:2117-26. Disfunción orgánica
– Empeoramiento de la función renal.
-Péptido natriurético:
– Aumento del lactato arterial.
Se recomienda la determinación del NT- proBNP .
Diagnóstico
Un nivel < 300 pg/ml tiene un valor predictivo negativo del 98%. Una reducción de un 30% de desde el ingreso hasta el alta sería un objetivo terapéutico óptimo.
El diagnóstico de la ICA se basa en criterios: clínico, de imágenes y biomarcadores. La confirmación se realiza con el ecocardiograma (Fig 2). Emergencias 2011; 23: 119-139
Θ Propéptido natriurético cerebral Nterminal (NT-proBNP) √ BNP se sintetiza cómo una pro-hormona lla -mada PRO-BNP
√ La PRO-BNP por acción de una proteasa se escinde en Pro-BNP N-Terminal y en BNP ,los que son liberados luego al torrente sanguíneo √ La vida media del NT-pro-BNP es 60-120 min (por eso se suele dosar en lugar del BNT)
VENTRÍCULO Se sintetiza PRO-BNP ↓ Proteasa
Fig 2 Diagnóstico de ICA
Pro-BNP N-Terminal
Exámenes auxiliares -Hemograma: la anemia es un factor de riesgo de mortalidad -Radiografía de tórax : hasta el 18% de los pacientes con ICA no presentan signos congestivos radiográficos.
BNP
Se liberan al torrente sanguíneo Tratamiento
2
2., SP, Lindsell, CJ. Prevalence of negative chest radiography results in the emergency department patient with decompensated heart failure. Ann Emerg Med. 2006;47:13-8. 3 -Troponina : se recomienda su determinación en todos los pacientes con ICA. Es un marcador de daño miocárdico y se relaciona con un peor pronóstico.
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Forester IV La causa más frecuente es el IAM masivo. Otras causas :
-Complicaciones mecánicas del IAM -IAM de ventrículo derecho -Miopericarditis aguda
-Síndrome de tako-tsubo -Insuficiencia valvular aguda
-Estenosis mitral o aórtica críticas
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-Taponamiento cardiaco
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-Tromboembolia pulmonar masiva -Arritmias cardiacas.
Las medidas generales se basan en: -Oxigenación Objetivo : saturación de oxígeno >95%
CBN : FiO2 : 0,24-0,28
Hipertensión arterial
Mascarilla tipo Venturi : FiO2 : 0,24-0,5
Diagnóstico
Máscara con reservorio : FiO2 : 0,8
ENAM 2013-A (36): Según el VII reporte de la Joint National Comittee (JNC) un valor de PA de 125 / 85 mmHg que corresponde:
Ventilación no invasiva (VNI) y en los casos indicados la ventilación mecánica –VM– -Vasopresores Noradrenalina: primera elección
Dopamina : segunda elección.
-Otros inotrópicos Levosimendán
a. Hipertensión arterial estadío I b. Hipertensión arterial estadío II c. Emergencia hipertensiva d. Pre-hipertensión arterial e. Presión arterial normal Rpta. D CATEGORÍA:
Dobutamina
PAS
PAD
< 120
<80
NORMOTENSIÓN
-Diuréticos Furosemida: la infusión continua se ha mostrado
más eficaz y segura en las fases iniciales del tratamiento hospitalario. Beneficios:
Normal Pre-HTA
120 - 139
HIPERTENSIÓN Estadío I
Evita el efecto pico (evita vasoconstricción, efecto de rebote postdiurético, disminución del filtrado glomerular, aumentos de la creatinina sérica y ototoxicidad). Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18:121-8. -Monitorización del paciente para el cálculo de los parámetros hemodinámicos e unidades específicas (UC/UCI).
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80-89
Estadío II HTA sistólica aislada
140 - 159 > = 160 > 140
90-99 > = 100 < 90
Tratamiento: betabloqueadores: contraindica- ciones ENAM 2013-A (38): En un hipertenso con antecedente de asma y diabetes mellitus ¿qué fármaco está contraindicado? a. Amlodipino b. Propranolol c. Hidroclorotiazida
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d. Enalapril e. Losartán Rpta.B
Comentario
Como puede observarse em el cuadro inferior los betabloqueadores pueden originar broncoespasmo por lo que están contraindicados en el asma y también pueden enmascarar los sintomas adrenérgicos de al hipoglicemia por lo que también están contraindicados en pacientes diabéticos hipoglicemia.
com
tendência
a
la
Betabloqueadores-Contraindicaciones 1) BAV Iº con PR > 0.24” BAV IIº y IIIº 2) Pacientes con bradicardia sinusal severa. 3) Pacientes con falla ventricular o shock cardiógeno 4) Pacientes diabéticos que reciben insulina y en pacientes proclives a hipoglicemia 5) Asma o brocoespasmo actual Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults
JAMA. doi: 10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.
La disfunción de la contracción miocárdica es la disfunción sistólica o sea la incapacidad para expulsar un volumen sistólico adecuado .Es el mecanismo más frecuente de la insuficiencia cardiaca, siendo las principales causas la HTA y la cardiopatía isquémica. Distractores La estenosis aórtica, pericarditis y taquicardia son causas de disfunción diastólica.
ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure . Journal of the American College of Cardiology Vol. 62, No. 16, 2013
Pericarditis Diagnóstico ENAM 2013-A (92): Paciente con disnea y ortopnea . En el examen físico se encuentra pulso paradójico ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Disfunción sistólica: etiología
a.Infarto agudo de miocardio b.Cor pulmonar c.Estenosis mitral
ENAM 2013-A (41): Señale cuál es causa de disfunción de la contracción miocárdica:
d.Pericarditis e.Cardiopatía hipertensiva
a. Hipertrofia ventricular b. Taquicardia c. Pericarditis d. Isquemia miocárdica e. Estenosis áortica
Rpta. D
Insuficiencia cardiaca
Rpta.D Comentario
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Comentario Es un paciente que presenta insuficiencia cardiaca izquierda (disnea y ortopnea). Sabemos que la IC puede ser ocasionada por disfunción sistólica (más frecuente) y disfunción diastólica. La pista que tenemos para proponer una etiología es el pulso paradójico. La única causa de pulso paradójico de las alternativas que nos proponen es la pericarditis.
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INFECTOLOGÍA examen ENAM PLUS MEDIC A -Paradójico El pulso arterial desaparece en inspiración profunda, o la PA sistólica disminuye > 10mmHg en inspiración. Causas : Nemotecnia ”TAPON”
TA ponamiento cardiaco P ericarditis constrictiva
O bstrucción de vena cava superior N eumopatía obstructiva (EPOC)
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