PENDAHULUAN
Motor Motor Neuron Neuron disease disease (MND) (MND) adalah adalah suatu suatu penya penyakit kit memati mematikan kan yang yang sudah sudah dikenal sejak abad ke-19. Penyakit ini unik karena ditemukan tanda-tanda Upper Motor Neuron (UMN) dan o!er motor Neuron (MN) se"ara bersamaan pada seorang penderita. #arena relati$ jarang ditemukan% sering seorang dokter luput mendete mendeteksi ksi gejalagejala-ge gejala jala penya penyakit kit ini bahkan bahkan banya banyak k yang yang mendia mendiagno gnosany sanyaa sebagai stroke.
Pada MND dijumpai adanya degenerasi progresi$ yang khas dari medulla spinalis% batang otak dan satu korteks serebri. &ejala klinisnya ber'ariasi dengan gambaran khas berupa dis$ungsi sara$ tepi UMN maupun MN. Penyebab pastinya belum diketahui. erbagai ma"am obat telah di"oba dan diteliti% tetapi sampai saat ini tidak ada yang sembuh sempurna.
#elemahan otot progresi$ telah dikenali sejak a!al abad ke 19 oleh ir *harles ell% ell% Marsha Marshall ll +all +all dan ,odd. Du"hen Du"henee juga juga telah telah mengga menggamb mbarka arkan n penya penyakit kit dengan gejala yangserupa. ell berpendapat bah!a atro$i progresi$ ini terjadi sebagai sebagai akibat akibat kelainan kelainan mielopatik mielopatik sedangkan ran dan Du"hene Du"hene menyatakan menyatakan akibat akibat kelain kelainan an miopa miopatik tik.. *har"o *har"ott menggu menggunak nakan an istilah istilah ia "lero "lerose se lateral lateralee amyotropiue () yang men"akup sindrom klinis berupa atro$i otot progresi$% $asikulasi dan kontraksi spasmodi" permanen yang terjadi akibat dener'asi.
1
#lasi$ikasi motor neuron disease digolongkan menjdi / 1. 3. 4. 5. 6. 8. .
myotr myotroph ophi" i" ater ateral al "hle "hleros rosis is (02) (02) Progre Progressi$ ssi$ee bulbar bulbar palsy palsy (12) (12) Progre Progresi$ si$ musku muskulat lat atro$i atro$i (02) (02) Primar Primary y lateral lateral s"hler s"hlerosi osiss (32) (32) 7ou 7ou'en 'enille ille MD Mono Monom meli" eli" MND MND :amil amilia iall MND MND
I.
ISI
2
I.
Definisi
klerosis ateral miotropik ()% yang juga dikenal sebagai penyakit ou &ehrig% adalah kondisi neurologis yang ditandai dengan timbulnya kelemahan pada otot dan kehilangan koordinasi yang biasanya dimulai dari anggota tubuh sebelum se"ara bertahap menyebar ke seluruh tubuh. #ondisi ini terjadi akibat kehilangan sel sara$ se"ara bertahap dan progresi$ tanpa sebab yang diketahui. klerosis lateral amiotro$ik (amyotrophi" lateral s"lerosis% ) ditandai oleh otot ator$i otot neuronal (amiotro$i) dan hiperre$leksia% masing-masing akibat hilangnya lo!er motor neuron di kornu anterior medulla spinalis dan upper motor neuron yang berproyeksi di traktus kortikospinal.
II. Epidemiologi ;nsidensi penyakit 3 / 1. per tahun. da ke"enderungan lebih besar
pada laki-laki% dengan rasio 1.6 / 1 % dan kondisi ini lebih sering terjadi pada usia paruh baya dan usia lanjut% dengan gejala pun"ak terjadi pada usia sekitar 8 tahun. ekitar 6-12 pasien mempunyai ri!ayat keluarga% yang menunjukkan adanya penurunan dominan autosomal% dengan onset usia yang lebih muda. Dengan kasus $amiliar% telah diidenti$ikasi adanya mutasi gen en
3
menjalani
!ajib
militer.
ayangnya%
tidak
ada
pengobatan
untuk
menyembuhkan penyakit ini dan prognosisnya sangat buruk% dengan angka kelangsungan hidup pasien rata-rata 4 tahun setelah onset dari penyakit ini (meskipun pada pasien yang lebih muda biasanya bertahan lebih lama). Mereka yang menderita penyakit ini tanpa ke"uali dan sudah pasti akan kehilangan
kemampuan
untuk
mengurus
diri
sendiri%
memerlukan
penga!asan terus menerus. #omplikasinya antara lain gagal na$as dan ulkus dekubitus. ekitar 62 sampai 12 bersi$at $amilial% terutama dengan pe!arisan dominan-autosomal.
III. Patofisiologi =tiologi dan pathogenesis sklerosis lateral amiotro$ik tidak diketahui. Pada
sebagian kasus $amilial% lokus genetik diketahui terletak di gen superoksida dismutase (>D1) tembaga-seng di kromosom 31. Diketahui beragam mutasi missense yang tampaknya mengahasilkan $enotipe dengan $ungsi baru yang menyimpang. Di antara berbagai mutasi% mutasi 5? merupakan yang tersering (mendekati 62 kasus)% menyebabkan perjalanan penyakit yang "epat % dan jarang memperlihatkan gejala-gejala upper motor nueuron. Diketahui terdapat sebuah gen yang terletak di lokus resesi$ kromosom 3 mengode sebuah protein-protein yang berperan dalam pengendalian &,Pase. okus genetik lain untuk telah berhasil diketahui letaknya% tetapi belum berhasil diklon. 7uga terdapat bukti bah!a toksisitas glutamat dan nitrasi protin bereperan dalam pembentukan patologi . Penyebab keterlibatan neuron motorik yang bersi$at selekti$ ini belum diketahui.
4
Penyebab lain adalah gangguan autoimun yang menyerang kompleks imun pada glomerulus renal dan membran dasar (basemant)% ;nter$erensi metabolik pada produksi asam nukleat oleh serat syara$% de$isiensi nutrisional yang berkaitan dengan gangguan pada metabolisme en
&ambar 1. Perbedaan sel syara$ norma dan
Aalaupun penyebab pasti belum diketahui% terdapat beberapa $aktor resiko yang dapat menungkatkan terjadinya / a. #eturunan
5
1 2 pasien dengan diturunkan dari orang tuanya. 7ika anda sekarang menderita % anak anda akan memiliki 62 kemungkinan terjadinya penyakit ini. b. Usia iasanya gejala penyakit mun"ul pada usia 5 sampai 8 tahun. &eogra$i. >rang yang tinggal di &uam% Ne! &uinea arat dan beberapa daerah di 7epang memiliki resiko lebih tinggi terjadinya . ". :aktor makanan mungkin berpengaruh. d. ,ugas militer. tudi terkini menyebutkan bah!a orang yang sebelumnya pernah bertugas militer memiliki resiko lebih tinggi terjadinya IV. Diagnosis sangat sulit untuk didiagnosis. +ingga saat ini% belum ada satu test atau
pro"edure yang mampu mendiagnosis se"ara pasti . Dalam hal ini pemeriksaan $isik se"ara berkala dan serangkaian tes dagnostik sering menjadi penyingkir dari diagnosis banding . ,es diagnosti" yang komprehensi$ akan menjadi suatu hal yang baik jika semuanya mengikuti prosedur.
6
&ambar 3. &ambaran persyara$an *ontoh dari tes diagnosti" yang dapat dilakukan untuk adalah / 1. ,es elektrodiagnostik termasuk didalamnya adalah ele"tromyography (=M&) danNer'e *ondu"tion ?elo"ty ( N*?) 3. Pemeriksan darah dan urin termasuk kedalamnya pemeriksaan serum protein elektroposis% hormon thyroid dan parathyroid % #onten protein dalam "airan serebrospinal naik pada sepertiga pasien% namun temuan ini
4. 5. 6. 8.
saja tidak dapat memastikan terjadinya penyakit . Spinal tap B-@ay% "ontohnya M@; ( Magnti" @esonan"e ;maging) Myelogram dari "er'i"al iopsi otot maupun sara$ bisa memperlihatkan serat atro$ik yang
berselang diantara serat-serat normal . Pemeriksaan neurologi lainnya 0. Mor$ologi. Pada pemeriksaan makroskopik% radiks anterior medulla spinalis menipisC girus prasentral dapat mengalami atro$i%terutama pada kasus berat. 7
Pemeriksaan mikroskopik memperlihatkan berkurangnya jumlah neuron kornu anterior disepanjang medulla spinalis disertai gliosis reakti$ dan hilangnya serat bermielin radiks anterior. ,emuan serupa dijumpai pada keterlibatan nu"leus sara$ kranialis trigeminus motorik% ambiguus dan hipoglossus. Neuron-neuron yang tersisa sering mengandung badan unina/ badan inklusi sitoplasma yang positi$-P dan otot rangka yang dipersara$i oleh lo!er motor neuron yang mengalami degenerasi memperlihatkan
atro$i neurogenik. #erusakan upper motor neuron
menyebabkan degenerasi myelin di traktus kortikospinalis sehingga !arnanya menjadi pu"at% terutama di segmen bah!a% tetapi dengan pemeriksaa
khusus
dapat
ditelusuri
hingga
keseluruh
sistem
kortikospinal.
,es ini dilakukan pada kebijaksanaan dokter% biasanya berdasarkan hasil tes diagnostik lain dan $isik pemeriksaan. da beberapa penyakit yang memiliki beberapa gejala yang sama seperti als dan paling kondisi ini yang dapat diobati.
8
&ambar 4. &ambaran medulla spinalis normal dibandingkan dengan medulla spinalis penderita
&ambar 5. Ditemukan atro$i dari hasil biopsy jaringan otot penderita
9
V. Gejala Di a!al gejala dari mungkin terjadi sedikit-sedikit dan menjadi suatu
hal yang sering diabaikan. erkaitan dengan mun"ulnya gejala dan perkembangan penyakit% perjalanan penyakit yang mungkin termasuk berikut ini / a. #elemahan otot dalam satu atau lebih dari berikut/ tangan% lengan% kaki atau otot-otot berbi"ara% menelan atau bernapas b. berkedut ( $as"i"ulation ) dan kram otot% terutama orang-orang di tangan
". d. e. $. g. h. i.
dan kaki gangguan penggunaan lengan dan kaki "adel ketika berbi"ara dan sulit dalam memproyeksikan suara #esulitan untuk mengangkat bagian depan kaki ($oot drop) @asa lemah di kaki dan pergelangan kaki Menurunnya kemampuan otot tangan ulit berbi"ara pelo ulit menelan #ram otot dan kejang ke"il di tangan% bahu% dan lidah Penyakit ini seringkali dimulai dari tangan% kaki% dan menyebar
j.
selanjutnya ke bagian tubuh lainnya. Dengan semakin berkembangnya penyakit% otot anda akan semakin melemah
sampai
akhirnya
terjadi
kelumpuhan.
+al
ini
akan
mempengaruhi kemampuan untuk mengunyah% menelan% berbi"ara% dan berna$as. tidak mempengaruhi intelektual dan spiritual penderitanya.
&ejala a!al dari dapat "ukup ber'ariasi pada setiap orang. atu orang mungkin akan mengalami tersandung di atas tepi karpet% orang lain mungkin telah kesulitan mengangkat tangan dan gejala dari yang lainnya a!al dapat mera"au atau berbi"ara tidak jelas . ,ingkat di mana berkembang dapat "ukup ber'ariasi dari satu orang ke orang lain. Meskipun rata-rata !aktu hidup adalah tiga sampai lima tahun% banyak orang hidup lima% sepuluh atau lebih dari sepuluh tahun.Dalam jumlah ke"il% ini dapat terhentikan
10
perkembangannya% meskipun tidak ada pemahaman ilmiah seperti untuk bagaimana dan mengapa hal ini terjadi. &ejala dapat dimulai pada otot-otot berbi"ara% menelan atau di tangan% lengan%atau kaki. ,idak semua orang dengan pengalaman als gejala yang sama atau sama urutan atau pola dari kemajuan. ,api% kelemahan otot
se"ara progresi$ dan kelumpuhan yang
uni'ersal dapat dialami
#elemahan otot adalah sebuah tanda a!al di % tanda yang terjadi di sekitar 8 persen dari pasien. &ejala a!al ber'ariasi dengan masing-masing indi'idu% tetapi biasanya termasuk tripping% menjatuhkan benda-benda% kelelahan abnormal dari lengan dan atau kaki% mera"au ketika berbi"ara% kram otot dan berkedut dan atau tidak terkendali dalam periode terta!a atau menangis. ,angan dan kaki mungkin akan terpengaruh pertama% menyebabkan kesulitan dalam mengangkat% berjalan atau menggunakan tangan untuk kegiatan seharihari seperti berpakaian% men"u"i dan memakai kan"ing pakaian ebagai melemah dan kelumpuhan terus menjalar ke otot
tubuh yang
terjangkit penyakit% akhirnya mempengaruhi dalam proses berbi"ara% menelan% mengunyah dan bernapas. #etika otot-otot perna$asan menjadi terpengaruh% akhirnya% pasien akan memerlukan 'entilator permanen dukungan untuk bertahan hidup.
11
ejak serangan di hanya motor neuron% indra penglihatan% sentuhan% mendengar% rasa dan bau tidak terpengaruh. agi banyak orang% otot mata dan kandung kemih yang umumnya tidak terpengaruh.
VI. Klasifikasi erdasarkan jenis serangannya diklasi$ikasikan menjadi 4 jenis / a. poradis - bentuk paling umum dari als di amerika serikat - 9 hingga 96
persen dari semua kasus. b. :amilial - terjadi lebih dari sekali dalam keluarga keturunan ( dominan genetik !arisan ) menyumbang jumlah kasus yang sangat ke"il di amerika serikat - 6 sampai 1 persen dari semua kasus ". &uamanian - sebuah kejadian yang sangat tinggi dari als terpantau di guam dan keper"ayaan territories pasi$ik di tahun 196 Es. entuk paling umum dari als di amerika serikat adalah E sporadis E als.;tu dapat mempengaruhi siapa3% di mana saja.E $amilial E ( $als ) berarti penyakit ini me!arisi.+anya sekitar 6 sampai 1 persen dari semua als pasien terlihat memiliki genetik atau me!arisi bentuk . Di semua keluarga% ada sebuah 6 2 kesempatan setiap anak "u"unya akan me!arisi gen mutasi dan dapat mengembangkan penyakit.
12
edangkan klasi$ikasi lainnya yaitu terdapat empat kategori dari gejala F gejala tersebut yang menunjukkan daerah susunan sara$ pusat yang terpengaruh dan rusak yaitu 1. Pseudobulbar palsy / #erusakan re$lek pada traktus kortikobulbari 3. Progreasi$ bulbar palsy Merupakan kerusakan dari nu"leus sara$ F sara$ "ranial. Ditemukan kelemahan otot F otot yang mempengaruhi $ungsi menelan% mengunyah dan mimik !ajah. ?asikulasi lidah sering ditemukan% pada a!al kerusakan bulbar
dapat
ditemukan
kesulitan
perna$asan
akibat
kelemahan
ekstermitas. Disartia dan eGaggeration ekspirasi emosi atau akibat kerusakan pseudobulbar menunjukkan traktus kertikobulbar juga rusak. ystem akulomotoris biasanya rusak dan gerakan mata umumnya normal. 4. Primary ateral "lerosis Diakibatkan hilangnya neuronal pada korteG. ,anda F tanda dari kortikospinalis adalah hiperakti$itas dari re$lek F re$lek tendon dengan adanya spastisitas sehingga menyebabkan kesulitan untuk gerakan akti$. 13
#elemahan dan spastisitas pada otot F otot tertentu timbul sesuai dengan tingkat dan progresi$itas yang ada di sepanjang tra"tus "oti"o spinal. ,idak ditemukan atropi otot dan 'askulasi. 7enis ini sangat jarang 5. Progresi$ spinal mus"ular atropi dalah suatu kondisi dimana hilangnya motor neuron se"ara progresi$ di +* spinal "ord% sering kali dia!ali pada area "er'i"al. ,erdapat kelemahan yang progresi$% berkeringat dan 'asikulasi pada otot F otot intrinsi" tangan. ,ingkat yang lain dari spinal "ord dapat menyebabkan penyakit yang dengan gejala yang sesuai dengan tingkat yang terkena. Daerah yang mengalami kelemahan ditemukan tanpa mempengaruhi tingkat "orti"ospinalis yang lebih tinggi seperti spastisitas.
dengan
kemungkinan
tanda F
tanda upper
motor
neuron
menunjukkan suatu kondisi dimana tidak ada o'er tanda F tanda upper motor neuron tetapi terdapat kerusakan traktus "orti"ospinalis yang ditandai dengan peningkatan akti$itas re$lek tendo yang tiba F tiba pada ektermitas yang lemah% berkeringat dan t!it"hing otot. =kstermitas atas dan ba!ah umumnya pada a!al penyakit terpengaruh kemudian berlanjut ke simtomp !ajah dan kegagalan perna$asan. VII. Diagnosis Banding 1. *erebral ?askular a""ident &angguan peredaran darah di otak (&PD>) atau dikenal dengn *?
(*erebral ?a"ular a""ident) adalah gangguan $ungsi syara$ yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yangdapat timbul se"ara mendadak (dalam beberapa detik) atau se"ara "epat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang seseuai dengan daerah yang terganggu)
14
2.
&uillianHs are yndrom indrom &uillian are (&) atau a"ute in$lammatory demyelinating polyradi"uloneuropathy (;DP) adalah sindrom klinik yang ditandai oleh kelemahan motorik yang progresi$ dan are$leksia
4. Parkinson Disesase adalah kelainan degenerati'e dari system sara$ pusat yang menyebabkan gangguan pada system motorik dan biasanya penderita mengalami tremor% kaku dan sulit berjalan% gangguan keseimbangan dan gerak-gerik menjadi lambat (bradykinesia). &ejala primer tersebut diakibatkan karena berkurangnya rangsangan pada korteks motorik dari ganglia basalis% biasanya karena kekuragan Dopamin% yang diproduksi oleh neuron Dopminergik di tak% sedangkan gejala sekunder biasanya berupa gangguan pada $ungsi luhur dan gangguan bi"ara. 5. &angguan motorik disosiati$ akibat kelaianan psikologis merupakan gangguan kon'ersi yang mempengaruhi $ungsi motorik penderita yang dapat berupa kelumpuhan pada tubuh% tanpa disertai adanya gangguan organik lainnya. &ejala utama adalah adanya kehilangan (sebagian atau seluruh) dari integrasi normal (diba!ah kendali kesadaran) antara ingatan masa lalu% kesadaran identitas dan penginderaan segera% dan kontrol pada gerakan tubuh. Pada gangguan disosiati$% kemampuan kendali d ba!ah kesadaran dan kendali selekti$ tersebut terganggu sampai tra$ yang dapat berlangsung dari hari ke hari atau bahkan jam ke jam.
15
VIII. Penatalaksanaan ,idak ada obat untuk . Namun% Food And Drug Administration% atau
:D% telah menyetujui pertama obat pengobatan untuk disebut rilu
bat ;ni juga memperpanjang hidup dengan beberapa bulan% sebagian besar pada pasien yang mengalami kesulitan menelan. @ilubat yang tersedia untuk membantu pasien dengan rasa sakit% depresi% tidur masalah% dan konstipasi. Pasien yang mengalami kesulitan berbi"ara dapat berlatih dengan $isioterapi. ,erapi $isik dan peralatan khusus atau perangkat seperti tongkat% ka!at gigi% pejalan kaki% dan kursi roda dapat membantu pasien tetap bergerak. #etika pasien tidak bisa lagi mendapat "ukup makanan dari makan% sebuah makan le!at selang N&, dapat dimasukkan ke dalam lambung untuk mengurangi resiko tersedak.
16
tidak dapat di"egah dari perburukan penyakitnya% kita hanya mampu memperlambat proses penyakitnya dengan bantuan obat dan terapi $isik yang telah disebutkan. Penderita ada yang dapat bertahan sampai 1 tahun sejak gejala a!al mun"ul. elain menggunakan pengobatan adapun yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan dari ini yaitu / a. Breathing care / Dari !aktu ke !aktu% otot-otot pernapasan akan menjadi lemah pada penderita ini. ebagai dokter akan mengkaji pernapasan se"ara teratur dan menyediakan perangkat atau alat bantu napas. Dalam beberapa kasus% mungkin dibutuhkan bantuan untuk bernapas melalui 'entilasi mekanis. b. Physical theraphy eperti yang telah dijelaskan sebelumnya% seorang terapis $isik $isiotherapis dapat mengatasi rasa sakit% berjalan% mobilitas bra"ing dan peralatan
kebutuhan
anda
yang
membantu
mempertahankan
kemudahan dalam melakukan akti'itas. eberapa langkah termasuk lo!-impa"t latihan untuk menjaga kebugaran% jantung anda kekuatan otot dan berbagai gerak selama mungkin. eorang $isioterapis juga dapat membantu pasien F pasien menjadi terbiasa untuk berjalan menggunakan
penjepit% !alker atau roda yang membuatnya lebih
mudah bagi anda untuk mendapatkan sekitar. atihan reguler anda juga dapat membantu meningkatkan rasa kesejahteraan. esuai peregangan dapat membantu men"egah sakit dan membantu otot-otot yang masih ber$ungsi dengan baik c. Occupational theraphy 17
Peralatan adapti$ dapat membantu pasien untuk terus melakukan kegiatan sehari-hari seperti berpakaian% pera!atan% makan dan mandi. ebuah terapis kerja juga bisa membantu anda mengerti bagaimana untuk memodi$ikasi rumah pasien untuk memungkinkan aksesibilitas jika anda menjadi kurang mampu untuk berjalan dengan aman.
d. Speech therapist #arena mempengaruhi otot-otot anda gunakan untuk berbi"ara% komunikasi menjadi masalah sebagai penyakit berkembang. Speech therapist dapat mengajar anda adapti$ teknik untuk membuat berbi"ara menjadi lebih jelas. Speech therapist juga dapat membantu pasien menjelajahi metode lain komunikasi lain seperti menggunakan alphabet% papan atau pena dan kertas. e. Dukungan Nutrisi eorang dokter baiknya bekerja sama dengan anggota keluarga pasien untuk menjamin bah!a makan makanan yang dikonsumsi lebih mudah untuk ditelan dan memenuhi kebutuhan gi
Dukungan psikologi dan sosial Dukungan psikologis sangatlah
dibutuhkan
dalam
membantu
pengelolaan baik dari segi psikis dan lingkungan sosial agar mengerti kondisi pasien .
18
&ambar. lat bantu penderita I!.
Komplikasi #omplikasi dari adalah / 1. Masalah Perna$asan melumpuhkan otot yang dipergunakan untuk berna$as. ,erdapat
beberapa alat yang dapat membantu klien berna$as dan hanya dipakai pada malam hari% seperti yang digunakan penderita Isleep apneaH. Pada tara$ lanjut% beberapa penderita memilih untuk memakai respirator (alat bantu na$as) sepanjang !aktu. Penyebab kematian utama penderita adalah gagal na$as% biasanya 4 sampai 6 tahun dari mulainya gejala a!al. 3. Masalah Nutrisi aat otot yang mengatur untuk mengunyah terpengaruh% penderita dapat menderita kekurangan gi
19
makanan% atau masuknya makanan ke dalam paru-paru% sehingga menyebabkan radang paru-paru. Untuk meminimalkan resiko ini% dapat dipasang selang makanan dari mulut sampai ke lambung. 4. Penderita memiliki resiko lebih tinggi terjadinya demensia dan l
II. I.
PENU"UP
Simp#lan - klerosis ateral miotropik ()% yang juga dikenal sebagai
penyakit
ou &ehrig% adalah kondisi neurologis yang ditandai
dengan timbulnya kelemahan pada otot dan kehilangan koordinasi yang biasanya dimulai dari anggota tubuh sebelum se"ara bertahap
20
menyebar ke seluruh tubuh. #ondisi ini terjadi akibat kehilangan
-
sel sara$ se"ara bertahap dan progresi$ tanpa sebab yang diketahui. ,idak ada obat untuk . Namun% Food And Drug Administration%
-
atau :D% telah menyetujui
pertama
obat
pengobatan untuk disebut rilu
DA$"A% PUS"AKA &. @obbin J *ottran. 31. Dasar patologis penyakit, edisi . 7akarta/ =&* '. Mardjono. Mahar% idharta Priguna. Neurologi #linis Dasar. 7akarta% Dian
@akyat / 30. (. =riksen 7% As
21
