Pendahuluan
Multiple sklerosis adalah penyakit kronis sistem saraf pusat. Penyakit ini biasanya memperlihatkan gejala defisit neurologis, yang kemudian dalam perjalan penyakitnya, cenderung tidak kembali seperti semula bahkan semakin lama semakin parah defisit yang dialami bahkan dapat menyebabkan kecacatan. Manifestasi klinis sangat beragam tergantung dari area kerusakan yang dialaminya.
1
Multiple sklerosis merupakan salah satu gangguan neurologis yang paling sering menyerang orang pada usia muda. Gejala jarang muncul sebelum usia 15 tahun atau setelah usia 60 tahun. Multiple sklerosis ditandai dengan timbulnya destruksi bintik mielin yang meluas diikuti oleh gliosis pada susbtansia alba susunan saraf pusat. Ciri khas perjalanan multiple sklerosis a dalah serangkaian serangan terbatas yang menyerang bagian susunan saraf pusat yang berlainan. Masing-masing serangan kemudian akan memperlihatkan memperlihatkan beberapa derajat pengurangan, namun keseluruhan gambaran adalah suatu keadaan yang makin 2,
memburuk.
Multiple Sklerosis merupakan penyakit demielinasi inflamasi sistem saraf pusat. Penyakit ini menunjukkan cidera pada selubung myelin (materi lemak yang menutupi akson) dan
oligodendrti (sel yang membentuk membentuk myelin). Gejala-gejala Gejala-gejala multiple sklerosis sklerosis sangat
bervariasi tergantung t ergantung dari lokasi plak dalam sistem s istem saraf pusat. Meskipun M eskipun penyakit ini tidak t idak dapat disembuhkan atau dicegah, pengobatan tersedia untuk mengurangi keparahan dan progresifitas penyakitnya. 3 Penyakit ini terutama mengenai substansia alba otak dan medulla spinalis, serta nervus optikus. Ditemukan sel inflamasi kronik dan kerusakan mielin dengan akson yang relatif masih baik. Pada substansia alba terdapat daerah yang masih tampak normal yang berselang seling dengan focus inflamasi dan demielinisasi yang disebut juga plak, yang seringkali 1
terletak dekat venula. Demielinisasi inflamasi jalur susunan saraf pusat menyebabkan penurunan dan gangguan kecepatan hantar saraf dan akhirnya hilangnya penghantaran informasi oleh jaras tertentu.
4
Gejala-gejala klasik yang merupakan manifestasi dari multiple sklerosis adalah kelemahan motorik, parastesia, penurunan p englihatan, diplopia, nistagmus, disartria, tremor, ataksia, kehilangan sensibilitas, gangguan saluran berkemih, paraparesis, dan perubahan respon emosional. Karena bervariasinya manifestasi klinis yang muncul, maka penegakan diagnosisnya tidak selalu dilihat dari gejala klinis yang dirasakan penderita, karena gejala tersebut muncul sangat tergantung dari letak lesi yang terjadi.
5
Epidemiologi
Multipel sklerosis adalah salah satu gangguan neurologis yang paling sering menyerang orang muda. Di Amerika Serikat diperkirakan 250.000 hingga 350.000 orang yang terinfeksi ( 1 dari 1000 atau kurang dari sepersepuluh dari 1% - Reingold,2000). Perempuan terinfeksi dua kali lipat daripada laki-laki, walaupun rasio perempuan-laki-laki lebih jarang muncul pada multiple sklerosis awitan yang lebih lambat. Gejala jarang muncul sebelum usia 15 tahun atau setelah 60 tahun. Usia rata-rata timbulnya gejala adalah 30 tahun, dengan kisaran antara 18 tahun hingga 40 tahun pada sebagian besar pasien. Multiple sklerosis ditandai dengan timbulnya destruksi bintik mielin yang meluas diikuti oleh gliosis pada substansia alba susunan saraf pusat. Ciri khas perjalanan multiple sklerosis adalah serangkaian serangan terbatas yang menyerang bagian susunan saraf pusat yang berlainan. Masing-masing serangan kemudian akan memperlihatkan beberapa derajat pengurangan, namun keseluruhan gambaran adalah suatu keadaan yang makin memburuk. 2 Multiple sklerosis lebih sering ditemukan di area dengan suhu sedang dibandingkan iklim tropis. Perbedaan etnis pada i nsidensi penyakit merupakan argument kerentanan genetic 2
terhadap kondisi ini. Akan tetapi, variasi geografis juga memperlihatkan peran faktor lingkungan misalnya virus. Hal ini terutama terlihat dari pandemi munculnya multiple sklerosis. Misalnya pada kepulauan Faroe dan Islandia. Terdapat juga bukti bahwa orang yang dilahirkan pada area berisiko tinggi untuk multiple sklerosis akan membawa resiko itu jika mereka berpindah keresiko yang rendah, dan sebliknya, tetapi hanya jika perpindahan tersebut pada usia remaja. Hal ini menunjukkan bahwa virus yang berdasarkan hipotesis bekerja pada dekade pertama atau kedua kehidupan.
4
Penyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki (1,5 : 1). Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, walaupun onset pertama jarang terjadi pada anak-anak dan orang usia lanjut. Biasanya usia munculnya gejala antara 20-40 tahun. Di Inggris, prevalensinya diperkirakan 1 dari 1000 orang.
4
Etiologi dan Patologi
Mielin merupakan suatu kompleks protein berwarna putih yang mengisolasi tonjolan saraf. Mielin menghalangi aliran ion natriu m dan kalium melewati membran neuronal dengan hampir sempurna. Selubung meilin tidak kontinyu di sepanjang tonjolan saraf dan terdapat celah-celh yang tidak memiliki meilin yang disebut Nodus Ranvier. Tonjolan saraf pada susunan saraf pusat dan tepi dapat bermeilin dan dapat tidak bermeilin dan dalam susunan saraf pusat di namakan substansia alba. Serabut-serabut tak bermielin di dalam susunan saraf pusat disbut massa kelabu atau substansia gresia. Transmisi impuls saraf disepanjang serabut bermielin lebih cepat dari impuls serabut tak bermielin karena impuls berjalan dengan cara ³meloncat´ dari nodus yang satu ke nodus yang lain disepanjang selubung mielin. Cara tersebut di sebut konduksi saltatorik.
6
Hal terpenting dari peran mielin pada proses transmisi dapat terlihat dengan mengamati hal yang terjadi jika tidak lagi terdapat mielin di sana. Pada orang-orang dengan multiple 3
sklerosis, lapisan mielin yang mengelilingi serabut saraf menjadi hilang. Sejalan dengan hal itu, orang tersebut perlahan-perlahan kehilangan kemampuan mengontrol otot-ototnya dan akhirnya tidak mampu sama sekali.
6
Sifat dasar gangguan yang menyebabkan multiple sklerosis tidak diketahui dengan pasti. Bukti-bukti terbaru mendukung teori bahwa multiple sklerosis adalah penyakit autoimun, mungking berkaitan dengan pemicu lingkungan yang tidak dapat ditentukan seperti infeksi virus. Hipotesis ini berasal dari observasi bahwa infeksi virus biasanya menyebabkan peradangan yang melibatkan produksi interferon gamma, yaitu suatu zat kimia yang diketahui dapat memperburuk multiple sklerosis. S ejumlah virus telah diajukan sebagai agen penyebab yang mungkin pada multiple sklerosis. Beberapa peneliti menduga virus campak (rubeola). Berbagai antibodi campak telah ditemukan dalam serum dan cairan serebrospinalis (CSF) pasien multiple sklerosis, dan bukti yang ada mengesankan antibody ini dihasilkan dalam otak. Teori lain menduga bahwa faktor genetic tertentu menyebabkan beberapa orang lebih peka terhadap invasi susunan saraf pusat dengan berbagai virus ³lambat´. Virus yang lambat memiliki masa inkubasi yang lama dan hanya mungkin berkembang dengan keadaan defisiensi atau imun yang abnormal. Antigen histokompabilitas tertentu ( HLA-A3, HLA-A7) telah ditemukan lebih sering pada pasien multiple sklerosis dibandingkan dengan subjek yang terkontrol. Adanya antigen ini mungkin berkaitan dengan defisiensi pertahanan imunologis dalam melawan infeksi virus.
2
Beberapa keadaan yang biasanya dianggap sebagai faktor pencetus adalah kehamilan, infeksi (khususnya dengan demam), stress emosional, dan cedera. Penyembuhan sempurna biasanya terjadi setelah serangan pertama. Remisi biasanya timbul dalam waktu 1 hingga 3 bulan dengan serangan yang berturut-turut. Namun pada akhirnya penyembuhan tidak terjadi secara sempurna, dan pasien diwarisi kerusakan permanen tambahan setelah serangan penyakit tersebut.2 4
Morfologi
Lesi-lesi (plakat) adalah daerah-daerah berbatas tegas dengan diskolorasi abu-abu substansia alba yang terjadi terutama disekeliling ventrikel tetapi potensial terjadi dimana saja sistem saraf pusat. Plakat-plakat aktif memperlihatkan pemecahan lielin, makrofag berisi lipid dan preservasi relatif akson-akson. Sel-sel limfosit dan mononuklear menonjol di pinggir-pinggir plakat dan disekitar venula-venula dan sekitar plakat. Plakat-plakat inaktif tidak mempunyai infiltrat sel radang dan memperlihatkan gliosis, sebagian besar akson 7
didalam lesi tetap tidak bermielin. Perjalanan Penyak it
Pola waktu evolusi gejala yang umum terjadi adalah gambaran klinis memburuk selama beberap hari atau beberapa minggu, mencapai plateau dan kemudian membaik secara bertahap, sebagaian atau total. Kemudian dapat terjadi rekurensi pada interval yang tidak dapat diperkirakan yang mengenai pada bagian yang sama atau berbeda pada susunan saraf pusat. Peran cidera fisik, infeksi, kehamilan,dan stres emosional dalam menyebabkan relaps masih kontrofersial.
4
Perjalanan alamiah multiple sklerosis pada tiap pasian amat bervariasi. Beberapa pasien dapat mengalami satu atau lebih episode inisial kemudian tidak ada gejala untuk bertahuntahun (pola jinak hingga 10%). Dapat terjadi resolusi simptomatik total atau hamoir total, khususnya dengan episode-episode awal (penyakit relaps-remisi, kurang lebih pada 80%). Sebagian akan mengalami akumulasi disabilitas, walaupun tetap mampu bekerja selama bertahun-tahun. Akan tetapi sepertiga pasien terkena lebih parah. Saat ini belum dapat diprediksi prognosis setiap pasien, walaupun biasanya keterliibatan motorik dan serebelar mempunyai prognosis lebih buruk.
4
5
Gamba ran
Klinis
Lokasi lesi menetukan manifestasi klinis multiple sklerosis. Kombinasi gejala dan tanda yang dapat terjadi, antara lain :2 1.
Gangguan Sensorik. Derajat parestesia (rasa baal, rasa geli, perasaan ³mati´, tertusuk-tusuk jarum dan
peniti) ( pins and needles) bervariasi dari satu hari ke hari lainnya. Bila terdapat lesi pada kolumna posterior medulla spinalis servikalis, fleksi pada leher menyebabkan sensasi seperti syok yang menuruni spinalis (tanda Lhermitte). Gangguan
proprioseptif
seringkali
meningkatkan
ataksia
sensoris
dan
inkoordinasi lengan. Sensasi getar seringkali terbatas. 2.
Keluhan Visual Banyak pasien yang mengalami keluhan visual sebagai gejala awal. Sering dilaporkan adanya diplopia (pandangan ganda), pandangan buram, distorsi warna merah-hijau, dan lapangan pandang abnormal dengan bintik buta (skotoma) pada satu atau dua mata. Penglihatan dapat hilang sepenuhnya pada satu mata dalam
beberapa jam hingga beberapa hari. Neuritis optikus merupakan dasar dari gangguan ini. Keluhan lain yang sering diungkapkan adalah diplopia akibat lesi batang otak yang mengenai jaras serabut atau nucleus dari otot ekstraokular dan nistagmus. 3.
Kelemahan Spastik pada Ekstremitas Sering dikeluhkan kelemahan ekstremitas pada satu sisi tubuh atau kelemahan dengan distribusi asimetris pada keempat ekstremitas. Pasien dapat mengeluh kelelahan dan rasa berat di satu tungkai dan secara sadar menyeret kaki itu dan memiliki control yang buruk. Spastisitas lebih jelas j ika dibarengi dengan spasme otot yang nyeri. Refleks tendon dapat menjadi hiperaktif dan tidak terdapat 6
refleks abdomen; respons plantaris adalah ekstensor (tanda Babinski). Tandatanda tersebut mengindikasikan keterlibatan jaras kortikospinalis. 4.
Tanda Serebelum
Nistagmus (bola mata bergerak cepat kearah horizontal atau vertikal) dan ataksia serebelum adalah gejala lazim lain yang mengindikasikan keterlibatan traktus serebelum dan kortikospinalis. Gerakan volunter yang tidak terkoordinasi, trenor intensional, gangguan keseimbangan, dan disartria (pengamatan bicara dengan kata-kata yang terpisah ke dalam suku kata dan berhenti di antara suku kata) adalah tanda dari ataksia serebelum. 5.
Disfungsi kandung kemih Lesi pada traktus kortikospinalis seringkali menyebabkan gangguan pengontrolan sfingter; hesitansi, urgensi (tidak dapat menahan kencing), dan sering berkemih lazim terjadi dan mengindikasikan adanya penurunan kapasitas spastik kandung kemih. Juga terjadi retensi akut dan inkontinensia.
6.
Gangguan Suasana Hati Banyak pasien mengalami euforia (perasaan gembira yang tidak sewajarnya). Perasaan ini diyakini akibat keterlibatan substansia alba lobus frontalis. Tanda lain dari gangguan otak adalah hilangnya memori dan demensia.
Diagnosis
Tidak ada satu pemeriksaan atau gejala yang meyakinkan diagnosis multiple sklerosis. Diagnosis multiple sklerosis biasanya ditegakkan berdasarkan pada riwayat episode neurologis yang tidak dapat dihubungkan dengan lesi tunggal susunan sarf pusat dan ditandai dengan remisi dan penyakit berulang. Kadang-kadang plak dapat terlihat dengan MRI. Penggunaan agen kontras gadolinium dapat membantu membedakan antara
7
plak baru dan lama. Spektroskopi resonansi megnetik ( magnetic resonance spectroscopy, MRS), yaitu suatu alat baru yang dapat membuktikan kegunaannya dalam memperlihatkan informasi perubahan biokimia dalam otak lebih dini daripada perubahan anatomi yang terlihat kemudian. Analisi CSF juga dapat membantu : multiple sklerosis seringkali disertai peningkatan leukosit dan protein (khususnya mielin berdasar protein dan antibody immunoglobulin G). prosedur laboratorium yang disebut elektroforesis yang memisahkan dan menggambar protein ini, seringkali mengidentifikasi adanya pola khusus dalam multiple sklerosis yang disebut ³pita oli goklonal´. 2,4
Penatalak sanaan
Pengobatan multiple sklerosis bersifat simtomatik. Pasien beristirahat selama masa relaps akut, namun begitu istirahat total harus dihindari. Hormon adrenokortikotropik atau glukokortikoid digunakan selama fase akut untuk mempercepat remisi. Manfaat terapi obat sulit dievaluasi karena sifat alami episode penyakit dan kemungkinan bersifat nonspesifik atau berdasarkan kerja antiinflamasi obat tersebut.
2
Agen imunosupresif dan plasmaparesis telah dilaporkan berguna dalam menstabilkan keadaan pasien dan memperlambat pemburukan. Pasien mengalami perubahan dalam semua fungsi : penglihatan, mobilitas dan koordinasi, nutrisi, eliminasi, dan komunikasi. Perawatan pasien multiple sklerosis membutuhkan pendekatan tim perawatan kesehatan yang menyeluruh.
2
Episode akut kembali (relaps) dapat diobati dengan steroid dosis tinggi misalnya metylprednisolon 500 mg iv/hari selama 5 hari. Setelah itu diganti dengan obat oral 100 mg perhari lalu dosisnya secara perlahan diturunkan selama dua minggu. Pasien dengan kekambuhan yang sering dapat dilakukan perwatan jangka panjang dengan immune
8
modulator interferon. Selama 3 atau 4 hari perminggu. Tindakan ini dapat menurunkan angka relaps skiatr 30% pertahunnya.
4
Prognosis
Perkembangan multiple sklerosis sangat bervariasi. Gambaran klasik dan tersering adalah salah satu relaps intermiten yang diikuti oleh lebih banyak atau lebih sedikit remisi yang lengkap. Remisi kurang lengkap dengan eksaserbasi berikutnya, sehingga dalam waktu 10 hingga 20 tahun, pasien lumpuh secara nyata. Keadaan ini disebut remisi multiple sklerosis (relapsing-remitting , RR) yang berulang. Terdapat tiga pola multiple sklerosis lain yang lebih jarang terjadi. Yang pertama adalah progresif primer ( primary progressive, PP) yang ditandai oleh penurunan fungsi secara bertahap dan menetap dengan tidak adanya periode remisi yang pasti. Mungkin terdapat masa plateau sementara yaitu saat keadaan pasien tetap stabil. Alternatif kedua dari pola penyakit multiple sklerosis adalah multiple sklerosis Progresif Sekunder ( secondary progressive, SP). Pasien mengalami pola RR, diikuti dengan rangkaian PP yang lebih cepat. Pola yang paling jarang terlihat adalah suatu bentuk agresif yang disebut multiple sklerosis progresif berulang ( progressive-relapsing , PR). Penyakit tersebut cepat memburuk dengan serangan akut intermiten yang menyebabkan hilangnya fungsi secara cepat dan berat tanpa remisi. Tiga pola yang lebih jarang terjadi ini hanya dapat dibedakan menurut waktu. PP, SP, dan PR seringkali dimasukkan dalam kategori yang disebut progresif kronik.
2
9
Referensi : 1) Mumenthelar, Mark. Multiple sklerosis .: Fundamentals.of.Neurology.edisi 1 volume 1.2006.New York:ebook. Hal:156 2) Price Sylvia A., Wilson Lorraine M. Multipel Sklerosis. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit Edisi 6 Volume 2. 2005. Jakarta : EGC. Hal. 1145-1147. 3) Chamberli, Stacey L. Multiple Sclerosis. The Gael Ensiklopedia of Neurogikal Disorder. Volume 2. Hal 561, Ebook. 4) Ginsberg, Lionel. Sklerosis Multiple. Lecture Notes Neurologi edisi kedelapan. 2005. Jakarta: Erlangga. Hal 143-150 5) Principles of Neurology, 6
th.
Ed, 1998 : Raymond. D.Adams, Maurice Victor, Allan
H. Ropper. Hal: 756 6) Feriyawati, Lita. Anatomi Sistem Saraf dan Peranannya Dalam Regulasi Otot Rangka. [Cited on Oktober 18, 2005]. Available from : http://library.usu.ac.id/download/fk/06001194.pdf 7) Robbins, Sistem Saraf Pusat. Dasar Patologi Penyakit edisi 5 Volume 2. 1999. Jakarta: EGC. Hal 803 -
10
