Referat Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Penyakit Dalam
MULTIPEL SKLEROSIS
Oleh : Tiara Bunga Indiarsih, S.Ked 04108705008
Pembimbing : Dr. Nova Kurniati, SpPD-KAI, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP DR MOH HOESIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2012
1
HALAMAN PENGESAHAN Referat dengan judul: Multipel Sklerosis
oleh: Tiara Bunga Indiarsih, S. Ked (NIM: 04108705008)
Pembimbing : Dr. Nova Kurniati, SpPD-KAI, FINASIM
Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Senior periode 16 April – 25 Juni 2012 di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/ Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang.
Palembang, Juni 2012
Pembimbing
Dr. Nova Kurniati, SpPD-KAI, FINASIM
2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan karunia dan rahmat-Nya serta kesehatan dan kesempatan sehingga penulis dapat menyelesaikan referat sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSMH, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Seiring dengan selesainya penulisan referat yang berjudul “Multipel Sklerosis” ini, penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat kepada Dr. Nova Kurniati, SpPD-KAI, FINASIM selaku pembimbing referat atas waktu, bimbingan, dan pengarahan dalam pembuatan referat ini. Kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan demi tercapainya hasil yang lebih baik dan membawa manfaat bagi semua. Akhir kata semoga referat ini dapat bermanfaat serta dapat dijadikan pertimbangan dan sumber informasi bagi pihak yang membutuhkan
Palembang, Juni 2012
Penulis
3
DAFTAR ISI
BAB I.......................................................................................................................1 BAB II......................................................................................................................3 I.
Sejarah...................................................................................................... ....3
II.
Etiologi..................................................................................................... ....4
III.
Patogenesis............................................................................................... ....5
IV.
Manifestasi Klinis........................................................................................6
V.
Gambaran Patologi.......................................................................................9
BAB III...................................................................................................................11 1. Kriteria Diagnostik.....................................................................................11 2. Diagnosis....................................................................................................13 3. Penatalaksanaan.........................................................................................16 BAB IV..................................................................................................................19 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................21
4
BAB I PENDAHULUAN
Multipel Sklerosis (MS) adalah penyakit peradangan kronis pada sistem saraf pusat (SSP) yang terkait dengan imun. Hal ini ditandai secara patologi dengan adanya infiltrat perivaskular sel radang mononuklear, demielinasi dan hilangnya aksonal, dengan pembentukan plak pada otak dan sumsum tulang belakang, dan secara klinis oleh berbagai tanda dan gejala neurologis didiseminasi sesuai ruang dan waktu.
Multiple sklerosis termasuk penyakit-penyakit demielinisasi. Di dalam susunan saraf sentral terjadi daerah-daerah yang mengalami demielinisasi. Gejalagejalanya hilang timbul dalam serangan-serangan dan tiap serangan meninggalkan cacat. Gejala-gejala neurologis tergantung dari bagian yang mengalami kerusakan. Karena keadaan alergi juga dapat menimbulkan demielinisasi dalam susunan saraf sentral, (vaksinasi terhadap cacar, pengobatan anti-rabies), orang menduga bahwa multipel sklerosis merupakan penyakit auto-immun.1 Epidemiologi
Selain karena gambaran klinisnya yang khas, saat ini di Eropa Utara multiple sklerosis merupakan penyakit neurologik yang paling sering ditemukan. Prevalensinya yaitu jumlah kasus yang serentak ditemukan dalam populasi, paling tinggi di Eropa Utara dan Tengah, termasuk Swiss, Rusia Soviet, Kanada, dan Amerika Serikat bagian utara, Selandia Baru, dan bagian barat daya Australia. Di antara populasi multirasial, orang kulit putih memiliki resiko yang paling tinggi. Kasus ini sedikit lebih banyak menyerang wanita dibandingkan dengan pria, usia rata-rata penderita penyakit ini adalah 30 tahun, dengan batas anatara 18 – 40 tahun. Lebih sering dijumpai pada daerah yang beriklim sedang (Eropa Utara dan Amerika Utara), dengan insiden kurang lebih 10 per 10.000 penduduk. Penyakit ini jarang ditemukan di daerah tropis. 2 5
Multiple sklerosis secara dominan menyerang orang kulit putih, informasi terakhir cenderung menunjukkan bahwa multiple sklerosis adalah suatu penyakit bawaan dan mungkin dapat ditularkan. Adanya bukti bahwa hubungan antara HLA system (Human Leukocyte Antigen) dan multiple sklerosis menunjukkan suatu kerentanan genetis terhadap penyakit itu. 3
6
BAB II II.1 Sejarah
Jean Martin Charcot dari Rumah Sakit la Salpe'triere Paris dikreditkan sebagai yang pertama memberikan deskripsi jelas dan rinci dari penyakit sebagai yang definisi terpisah dan kesatuan. Dalam serangkaian artikel asli diterbitkan pada tahun 1868 pada ''La sclerose en plaques,'' dan kemudian pada kuliah dan presentasi klinis4, ia membuat hubungan yang pasti antara gejala penyakit terhadap perubahan patologi, sel inflamasi, hilangnya mielin, proliferasi glial dan serat inti, dan kerusakan aksonal, di samping fitur klinis, termasuk fungsi kognitif. Pengamatannya juga mengawali untuk pengembangan kriteria diagnostik pertama untuk Multipel Sklerosis, yaitu Trias Charcot (nistagmus, ataksia dan disarthria). Meskipun bukanlah orang pertama yang mengenali penyakit ini, kontribusi Charcot yang besar adalah dalam mendefinisikan dan membingkai Multipel Sklerosis dengan cara yang jelas dan terorganisir, dengan menggunakan pendekatan medis modern. Pada tahun 1884, Pierre Marie, murid Charcot, dan penggantinya sebagai Ketua Neurologi di Rumah Sakit Salpetriere, memikirkan etiologi infeksi untuk Multipel Sklerosis, yang masih dianggap paling mungkin. Kemampuan untuk menginduksi penyakit autoimun seperti Multipel Sklerosis pada mamalia dengan imunisasi menggunakan antigen mielin atau mielin dari Sistem Saraf Pusat [experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE)] (acute disseminated encephalomyelitis, EAE), pertama kali dijelaskan pada 1933, mendeteksi proporsi peningkatan gamma globulin dalam cairan serebrospinal pasien Multipel Sklerosis menggunakan elektroforesis pada tahun 1940, dan beberapa studi epidemiologi besar dan studi kembar, menyebabkan hipotesis bahwa Multipel Sklerosis melibatkan respon autoimun terhadap selfantigen pada individu yang rentan secara genetik, yang disebabkan oleh lingkungan-agen infeksius yang belum diketahui. Pengenalan keberhasilan kortikosteroid ACTH untuk pengobatan kekambuhan Multipel Sklerosis pada tahun 1960, dan awal pengobatan jangka panjang dengan obat imunosupresif pada tahun 1970 menambah dukungan teori mediasi imun pada Multipel Sklerosis. 7
Penerapan MRI selama 25 tahun terakhir secara dramatis meningkatkan kemampuan kita untuk memvisualisasikan lesi Multipel Sklerosis di otak dan sumsum tulang belakang, dan pengenalan secara berkelanjutan mengenai teknik non-konvensional MRI sekarang memungkinkan untuk pengukuran yang lebih akurat terhadap hilangnya aksonal, atrofi atau apa yang disebut ''penampakannormal'' jaringan otak. Interferon-β-1b, yang merupakan pengobatan pencegahan pertama yang efektif untuk Multipel Sklerosis, telah diperkenalkan pada tahun 1993, menandakan banyak jalan yang menjanjikan sebagai agen modifikasi penyakit saat ini dan di masa depan.
II.2 Etiologi
Penyebab Multipel Sklerosis adalah suatu proses autoimmun yang menyerang myelin dan pembentukan sel myelin pada otak dan medula spinalis, akan tetapi pada Multipel Sklerosis sebenarnya bukan suatu proses autoimmun murni oleh karena tidak adanya antigen respon immun yang abnormal. Kausa MS terdiri dari: a. Virus : infeksi retrovirus akanmenyebabkan kerusakan oligodendroglia b. Bakteri : reaksi silang sebagai respon perangsangan heat shock protein sehingga menyebabkan pelepasan sitokin c. Defek pada oligodendroglia d. Diet : berhubungan dengan komposisi membran, fungsi makrofag, sintesa prostaglandin e. Genetika : penurunan kontrol respon immun f. Mekanisme lain : toksin, endokrin, stress
8
II.3 Patogenesis
Multipel Sklerosis diyakini terutama dimediasi (namun tidak eksklusif) oleh autoreaktif sel Th1 secara auto-antigen yang diaktifkan di perifer oleh mekanisme yang belum dikenalkan (pilihan termasuk mimikri molekuler dengan faktor peptida lingkungan menular; super-antigens; kerusakan toleransi imunologi oleh mekanisme lain, dll). Sel-sel T aktif berploriferasi, mengekspresikan berbagai reseptor dan molekul adhesi, mensekresi mediator proinflamasi dan metaloproteinase, mengaktifkan blood-brain barrier (BBB) dan berinteraksi untuk masuk ke dalam otak, dimana mereka mengalami reaktivasi oleh autoantigen lokal yang dihadirkan oleh molekul MHC kelas II diekspresikan pada mikroglia aktif, astrosit dan makrofag. Ini memulai reaksi inflamasi lokal di mana sitokin, kemokin dan mediator lain disekresikan oleh sel-sel aktif, menarik dan mengaktifkan komponen lainnya dari sistem kekebalan tubuh (makrofag, sel T sitotoksik, sel B, astrosit dan komplemen) dan menyebabkan serangan terpadu pada mielin, akson dan glia, yang dimediasi oleh sel sitotoksik dan sitokin, fagositosis, protease, antibodi antimyelin, komplemen, glutamat, NO dan intermediet oksigen reaktif lain. Hasil berupa edema, demielinasi, transeksi aksonal, kehilangan oligodendrocytes dan aktivasi astrosit berkontribusi terhadap disfungsi neurologis, untuk pembentukan plak akut diikuti kemudian oleh bekas luka gliotic dan hilangnya volume otak. Proses lain seperti apoptosis, pergeseran Th1 ke Th2, pelepasan faktor pertumbuhan dan sitokin oleh glia aktif, dan perubahan lingkungan sitokin yang berkontribusi terhadap regulasi dan resolusi dari respon inflamasi lokal. Hal ini memungkinkan pelepasan blok konduksi, reorganisasi jalur fungsional pada tingkat selular dan tingkat sistem, remielinasi dan beberapa aktivitas regeneratif, dan sinyal pemulihan fungsional. Mekanisme restoratif ini hanya efektif sebagian dan hanya untuk sementara, seperti akumulasi hilangnya aksonal ireversibel dari waktu ke waktu secara signifikan, reaktivitas astrosit menyegel lesi, dan gliosis menyebabkan penghalang fisik untuk remielinasi lebih lanjut, mengurangi kapasitas untuk mengakomodasi defisit kumulatif, dan menandai transisi ke tahap defisit persisten. Kehilangan dukungan 9
trofik dari glia ke akson dapat berkontribusi pada degenerasi aksonal kronis dan peningkatan defisit klinis yang merupakan karakteristik dari fase progresif dari penyakit5.
II.4 Manifestasi Klinis
Multipel Sklerosis terutama mempengaruhi kaum muda dengan onset biasanya pada usia 20-40 tahun dan dua sampai tiga kali l ebih umum pada wanita. Onset penyakit ini dapat berupa relapsing-remiting (RR-MS, 85%) atau primary progressive (PP-MS, 15%) (Gambar 73.1). Gejala kambuh (serangan) biasanya berkembang dalam waktu jam untuk sampai hari, menetap selama beberapa hari sampai minggu dan kemudian secara bertahap mereda. Presentasi klinis tipikal PP-MS biasanya dari myelopathy progresif lambat, terlihat lebih banyak pada pria berusia> 40 tahun. Gejala umum onset penyakit dirangkum dalam Tabel 73.2 6. Seiring waktu, semakin banyak pasien RR-MS (sekitar 50% setelah 10 tahun) berkonversi ke fase secondary progressive penyakit (SP-MS), di mana kekambuhan baik berhenti ataupun berkurang jumlahnya, dan kecacatan secara bertahap terakumulasi bahkan di antara kekambuhan. Sebuah sub-kelompok pasien (5-7%) mengalami fase kekambuhan progresif, yang ditandai dengan fase kronis progresif sejak awal, dengan kekambuhan superimposed 7. Tingkat keparahan gejala, kekambuhan dan progresifitas disabilitas sangat bervariasi di antara pasien, dan 15-20% dari pasien mengalami ''Multipel Sklerosis jinak'' [ditentukan secara retrospektif sebagai tidak memiliki disabilitas atau memiliki tingkat disabilitas rendah dan mempertahankan fungsi penuh dalam semua sistem 15 tahun setelah onset penyakit].
10
Table 73.2 Initial symptoms of Multiple Sclerosis
Prevalence (%) Sensory symptoms
35-40
Weakness in one or more limbs
25-40
Visual loss
17-29
Diplopia
12
Altered balance and gait
18
Vertigo
5
Bladder and bowel symptoms
5
Berbagai gejala kronis dapat mempengaruhi pasien Multipel Sklerosis selama penyakit kronis mereka sedang berlangsung, yang berdampak pada sosial, keluarga, pekerjaan dan kehidupan pribadi. Hal ini termasuk gangguan visual (karena neuritis optik atau diplopia), kelelahan (pada lebih dari 90% pasien), kekakuan atau ataksia yang terkait dengan masalah gait, tremor, gejala paroksismal
(kejang,
spasme
tonik,
trigeminal
neuralgia,
paresthesia
/
dysesthesia), penurunan kognitif (dalam 50-75%, terutama dalam domain memori, perhatian, konsentrasi, kecepatan pemrosesan informasi, fungsi eksekutif dan orientasi visuo-spasial), depresi dan gangguan afektif lain, disfungsi kandung kemih, disfungsi seksual, sensitivitas terhadap panas, disfagia, disartria, gangguan tidur dan nyeri.
Lokasi lesi menentukan manifestasi klinisnya. Segala bentuk kombinasi tanda dan gejala berikut ini dapat terjadi :
1.Gangguan sensorik Parestesia (baal, perasaan geli, perasaan mati, tertusuk-tusuk jarum dan peniti) mungkin berbeda-beda tingkatannya dari hari ke hari. Jika lesi 11
terdapat pada kolumna posterior medulla spinalis servikalis, fleksi leher menyebabkan sensasi seperti syok yang berjalan ke bawah medulla spinalis (tanda Lhermitte). Gangguan proprioseptif sering menimbulkan ataksia sensorik dan inkoordinasi lengan. Sensasi getar seringkali
menghilang.
Karena
gangguan
sensorik
tak
dapat
diperagakan secara obyektif, maka gejala-gejala tersebut dapat disalah duga sebagai histeria.2,8
2.Gangguan penglihatan Sejumlah besar pasien menderita gangguan penglihatan sebagai gejalagejala awal. Dapat terjadi kekaburan penglihatan, lapang pandang yang abnormal dengan bintik buta (skotoma) baik pada satu maupun pada kedua mata. Salah satu mata mungkin mengalami kebutaan total selama beberapa jam sampai beberapa hari. Gangguan-gangguan visual ini mungkin diakibatkan oleh neuritis saraf optikus. Selain itu, juga ditemukan diplopia akibat lesi pada batang otak yang menyerang nukleus atau serabut-serabut traktus dari otot-otot ekstraokular dan nistagmus.8
3.Kelemahan spastik anggota gerak Keluhan yang sering didapatkan adalah kelemahan satu anggota gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara asimetris pada keempat anggota gerak. Pasien mungkin mengeluh merasa lelah dan berat pada satu tungkau, dan pada waktu berjalan terlihat jelas kaki yang sebelah terseret maju, dan pengontrolannya kurang sekali. Pasien dapat mengeluh tungkainya kadang-kadang seakan – akan meloncat secara spontan terutama apabila ia sedang berada di tempat tidur. Keadaan spatis yang lebih berat disertai dengan spame otot yang nyeri. Refleks tendon mungkin hiperaktif dan refleks-refleks abdominal tidak ada. Respons plantar berupa ekstensor (tanda Babinski). Tanda-tanda ini merupakan indikasi terserangnya lintasan kortikospinal. 8 12
4. Tanda-tanda serebelum Gejala-gejala lain yang juga sering ditemukan adalah nistagmus (gerakan osilasi bola mata yang cepat dalam arah horisontal atau vertikal) dan ataksia serebelar dimanifestasikan oleh gerakan-gerakan volunter, intention tremor, gangguan keseimbangan dan disartria (bicara dengan kata terputus-putus menjadi suku-suku kata dan tersendat-sendat).2,8
5. Disfungsi kandung kemih Lesi pada traktus kortikospinalis seringkali menimbulkan gangguan pengaturan sfingter sehingga timbul keraguan, frekuensi dan urgensi yang menunjukkan berkurangnya kapasitas kandung kemih yang spastis. Kecuali itu juga timbul retensi akut dan inkontinensia. 2
6. Gangguan afek Banyak pasien menderita euforia, suatu perasaan senang yang tidak realistik. Ini di duga disebabkan terserangnya substansia alba lobus frontalis. Tanda lain gangguan serebral dapat berupa hilangnya daya ingat dan demensia.2,8
II.5 Gambaran Patologi
Secara histologi, plak Multipel Sklerosis, yang tersebar di lapisan putih pada Sistem Saraf Pusat, menunjukkan infiltrasi perivenular dari sel radang mononuklear (limfosit T, monosit/makrofag, sel B dan sel plasma), demielinasi, penurunan jumlah
oligodendrocytes, akson transeksi dan astrosit proliferasi
dengan resultan gliosis. Empat kategori dari penyakit telah didefinisikan 13
berdasarkan lokasi dan perpanjangan plak, mekanisme immunopatologi, aktivasi komplemen dan pola perusakan oligodendrocytes 9 (Tabel 73.1)
Table 73.1 Heterogenity of MS Pathology
Possible Mediators
Pattern I (12%)
Pattern II (53%)
Pattern III (30%)
Pattern IV (4%)
CTL + macrophagemediated demyelination
Antibodymediated demyelination
Distal oligodendrogliopath y and apoptosis
Primary oligodendroglia degeneration
Anti-MOG; anti-Glc (antiGlycan); antiaquaporin; others?
Ischemia/ toxic virus-induced
Metabolic defect
TNF-α, ROI, proteinase
14
BAB III III.1 Kriteria Diagnostik
Beberapa set kriteria telah dikembangkan sebelum era MRI untuk diagnosis klinis dari Multipel Sklerosis, berdasarkan prinsip bukti objektif untuk penyebaran lesi lapisan putih Sistem Saraf Pusat dalam ruang dan waktu (Allison & Millar, 1954; McAlpine, 1965; Schumacher, 1965; Rose, 1976; McDonald & Halliday, 1979; Poser, 1983). Ketersediaan pengobatan baru untuk Multipel Sklerosis yang dapat memodifikasi perjalanan penyakit dan perkembangan lambat penyakit, dan pengenalan bahwa kerusakan yang signifikan pada Sistem Saraf Pusat dapat terjadi pada awal perjalanan penyakit ini, sehingga penting untuk mendiagnosis Multipel Sklerosis sesegera mungkin. Kriteria Mcdonald dan revisinya pada tahun 2005 12 (Tabel 73.4) memungkinkan diagnosis dini Multipel Sklerosis, bahkan setelah CIS sugestif pertama penyakit ini, dengan menggunakan kriteria MRI untuk menegakkan episode kedua, sehingga membantu keputusan sebelumnya pada terapi. Kriteria Barkhof MRI membantu dalam mengkonfirmasikan diseminasi yang sesuai dalam ruang (Tabel 73.4a), sedangkan diseminasi pada waktu dapat ditentukan dengan MRI lain yang dilakukan minimal 30 atau 90 hari setelah CIS pertama (Tabel 73.4b), dan sebaiknya dilakukan setidaknya 30 hari dari penghentian pengobatan steroid. Ketika kriteria asli McDonald diterapkan pada 1 tahun dibandingkan dengan '' gold standard '' dari kriteria Poser sebelumnya untuk diagnosis pasti Multipel Sklerosis secara klinis pada 3 tahun pada pasien dengan CIS, sensitivitas tinggi (83%), spesifisitas (83%), nilai prediksi positif (75%), nilai prediksi negatif (89%) dan akurasi (83%) dicapai (6). Modifikasi kriteria MRI terbaru berakhir dalam menjaga spesifisitas tinggi (> 90%) dari kriteria McDonald asli, dan mencapai sensitivitas dan akurasi yang lebih tinggi (86%) dalam diagnosis pasti dari Multipel Sklerosis setelah CIS pertama (10). TheMcDonald kriteria mengidentifikasi lebih awal dan tiga kali lebih banyak pada pasien dengan Multipel Sklerosis yang pasti secara klinis, dibandingkan dengan
15
kriteria Poser sebelumnya. Beberapa kendala dari kriteria ini adalah sebagai berikut: 1. Akses terbatas di beberapa bagian dunia untuk teknologi canggih seperti MRI, dengan demikian, diagnosis Multipel Sklerosis harus dibuat, sampai episode klinis kedua. 2. Tes paraclinical yang dimasukkan ke dalam kriteria harus berkualitas dan bersensitivitas tinggi dan harus digunakan secara andal dan seragam untuk mencapai akurasi yang tinggi yang diharapkan dari kriteria. 3. Kriteria mungkin terlalu ketat untuk diseminasi dalam ruang. 4. Multipel Sklerosis adalah penyakit yang sangat heterogen, dan kriteria yang mendekati presentasi klinis yang paling khas mungkin kurang sensitif dalam kasus atipikal (populasi pediatrik atau tua, PP-MS, asal etnis non-barat-eropa, atau presentasi klinis atipikal). 5. Meskipun MRI sangat sensitif untuk lesi Multipel Sklerosis, namun MRI tidak spesifik. Lesi pada lapisan putih yang similar dapat dilihat pada berbagai penyakit lainnya, banyak penyakit yang memiliki fitur klinis yang sama dengan Multipel Sklerosis. Terlalu mengandalkan MRI dapat berakibat pada overdiagnosis Multipel Sklerosis dan penanganan yang tidak perlu.
Table 73.4a. MRI criteria for disseminaton in space Three of the following:
≥ 1 gadolinium-enhancing lesion(s) or 9T2 hyperintense lesions ≥ 1 infratentorial lesion(s) ≥ 1 juxtacortical lesion(s) ≥3 periventricular lesions
(a spinal cord lesion is equivalent to a brain infratentorial lesion; an enhancing spinal cord lesion is equivalent to an enhancing brain lesion, and individual spinal cord lesion can contribute together with individual brain lesions to reach the required number of T2 lesions).
Secara keseluruhan, kriteria ini masih menekankan sifat klinis dari diagnosis, kebutuhan untuk menunjukkan diseminasi dalam ruang dan waktu, 16
penggunaan
pemeriksaan
paraclinical
pendukung
dan
konfirmasi
untuk
mempercepat proses dan membantu menghilangkan diagnosa negatif palsu dan positif palsu, fokus pada spesifisitas daripada sensitivitas dan kebutuhan untuk menghilangkan penjelasan yang lebih baik untuk diagnosis.
III.2 Diagnosis
Karena tidak ada yang spesifik untuk Multipel Sklerosis, maka diagnosa terutama berdasarkan adanya remisi dan relaps pada orang muda, dengan lesi multifokal dan asimetrik pada traktus subtansia alba. 1. Clinically definite MS Terbukti dari riwayat penyakit dan pemeriksaan neurologi terdapat lebih dari satu lesi atau dua episode gejala dari satu lesi dan bukti lesi pada MRI atau evoked 2. Laboratory supported definite MS Terbuktinya ada dua lesi adri riwayat penyakit dan pemeriksaan jika hanya satu lesi yang terbukti maka lesi lain terbukti dari MRI atau evoked potensial dan kadar Ig G abnormal 3. Clinically probable MS Jika hanya dari pemeriksaan atau anamnesa dan bukan dari keduanya, terbukti ada lebih dari satu lesi. Jika hanya satu lesi terbukti dari anamnesa dan hanya satu dari pemeriksaan neurologik, evoked potensial atau adanya bukti pada MRI lebih lesi dan pemeriksaan IgG CSF normal. 4. Laboratory supported probable Kriteria yang dipakai pada MS ada dua yaitu kriteria Schumacher dan Poser, tetapi yang banyak adalah kriteria poser.
17
Kriteria Poser Jumlah serangan
Bukti adanya > 1 lesi Klinik
A. Clinically definite A1 A2 B. Laboratory – supported definite B1 B2 B3 C. Clinically probable C1 C2 C3 D. Laboratorysuported probable
2 2
2 1
2 1 1
1 2 1
2 1 1 2
1 2 1 0
IgG CSF
Lab
dan
1
atau
1
dan
1
dan
1
+ + +
+
a. Laboratorium
Tidak ada tes laboratorium tunggal untuk menegakkan diagnosis Multipel Sklerosis, namun, beberapa tes dapat mendukung diagnosis klinis penyakit. Analisis cairan serebrospinal menunjukkan ikatan oligoclonal IgG, yang mengindikasikan sintesis imunoglobulin intratekal dan inflamasi patologi di lebih dari 90% pasien. Latensi tertunda pada peningkatan potensi visual, auditori dan somatosensori pada studi elektrofisiologi dari jalur sensorik pusat, sebagaimana waktu konduksi memanjang pada motor sentral, merupakan ciri khas dari demielinasi, dan dapat menunjukkan lesi tersembunyi secara klinis. Tes darah biasanya digunakan untuk menyingkirkan penyakit lain yang dapat menyerupai Multipel Sklerosis.
b. Pencitraan
Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah tes yang paling sensitif untuk mendeteksi dan menunjukkan lesi Multipel Sklerosis. MRI digunakan untuk mendukung diagnosis, memperkirakan beban lesi dan aktivitas penyakit, 18
mengukur atrofi otak dan hilangnya aksonal, mengikuti perkembangan penyakit, memberikan prognosis, berfungsi sebagai penanda pengganti dan memberikan hasil pengukuran pada percobaan klinis. Lesi Multipel Sklerosis hyperintense pada T2, kepadatan proton atau pencitraan FLAIR, dan hypointense atau isointense pada pencitraan T1(Gambar 73.2). Lesi Multipel Sklerosis biasanya berbentuk bulat telur, ukuran kecil (rata-rata 3-8mm, meskipun plak raksasa dapat terjadi) dan terletak terutama di lapisan putih periventricular. Lesi tersebut cenderung tegak lurus ke ventrikel, melibatkan corpus callosum dan U-fibers dan dapat meningkatkan gadolinium, terutama selama peradangan aktif, karena gangguan dari BBB 10. Beberapa teknik MRI digunakan dalam Multipel Sklerosis, korelasi patologis dan aplikasinya dirangkum dalam Tabel 73.3 10,11.
19
Table 73.3. Magnetic resonance imaging in multiple sclerosis (MS) Imaging technique
Pathology
Application
T1W (unenhanced)
Axonal loss; “Black holes”
Correlation with disability
T1W (enhanced)
BBB disruption
Disease activity
T2W
Nonspesific: inflammation, demyelination, edema, gliosis
Burden of disease
FLAIR
Comparable to T2W
Increased resolution
MR Spectroscopy
Axonal loss
Research; biochemical imaging
Magnetization transfer
Demyelinated areas
Research; structural integrity; normalappearing white matter
Diffusion tensor MRI
Demyelination; axonal loss
Abnormalities in the normal appearing grey and white matter
Functional MRI
Research; cerebral function and reorganization; prognosis
III.3 Penatalaksanaan
Dalam 15 tahun terakhir telah terlihat kemajuan besar dalam pengelolaan Multipel Sklerosis. Kemajuan dalam pemahaman tentang imunologi dan patologi Multipel Sklerosis berakibat pada pengembangan terapi baru. Beberapa agen modifikasi-penyakit yang mempengaruhi aktivitas dan perkembangan penyakit telah disetujui untuk digunakan, dan banyak agen imunomodulator lainnya yang menjanjikan dan metode lainnya, dalam berbagai tahap evaluasi klinis 13,14. 20
1. Untuk kekambuhan akut, pengobatan standar adalah pemberian singkat kortikosteroid dosis tinggi (biasanya metilprednisolon 500-1000 mg / hari selama 3-5 hari secara intravena, diikuti, dalam banyak kasus, dengan tappering down dari prednison oral untuk tambahan 1-2 minggu). Serangan parah demielinasi Sistem Saraf Pusat yang tidak merespon corticosteroid secara adekuat dapat diobati dengan pertukaran plasma 15. 2. Pencegahan aktivitas penyakit: Enam obat modifikasi-penyakit [tiga jenis dari interferon-β (Betaferon / Betaseron, Avonex dan Rebif), glatiramer asetat (GA, Copaxone, mitoxantrone (Novantrone) dan natalizumab (Tysabri)] selama ini telah disetujui untuk pencegahan aktivitas penyakit Multipel Sklerosis, setelah menunjukkan keberhasilan dalam mengurangi tingkat kekambuhan dan tingkat keparahan, memperlambat akumulasi disablitas dan secara positif mempengaruhi penanda MRI dari aktivitas dan perkembangan penyakit 15,16 (Tabel 73.5). Ketiga interferon tersebut juga menunda perkembangan Multipel Sklerosis yang pasti setelah CIS pertama.15 3. Pengobatan simtomatik pada Multipel Sklerosis paling baik disampaikan dengan pendekatan multidisiplin yang mengintegrasi fisioterapi, intervensi sosial dan psikologis dan perawatan medis yang bertujuan untuk setiap gejala individu17.
Penelitian dasar dan klinis luas di seluruh dunia terus mengeksplorasi terapi baru untuk Multipel Sklerosis. Strategi tersebut meliputi terapi antigenspesifik, terapi yang menargetkan regulasi molekul spesifik dari sistem kekebalan tubuh, menjebak limfosit di kelenjar getah bening, menggunakan imunomodulator lain,
agen
imunosupresif
dan
neuroprotective,
transplantasi
sel
induk
pluripotential dan lainnya13,14.
21
Table 73.5. Approved disease-modifying drugs for MS
Medication
Trade name
Dose, route of administration
Indications
Interferon β-1 b
Betaferon/ Betaseron
SC 250 µg every other day
RR-MS, SP-MS
Interferon β-1a
Avonex
IM 30 µg x 1/w
RR-MS
Interferon β-1a
Rebif
SC 22/44 µg x 3/w
RR-MS
Glatiramer acetate
Copaxone
SC 20 mg/day
RR-MS
Mitoxantrone
Novantrone
IV 12 mg/m every 3 months (max 140 mg/m2 )
Aggressive relapsing MS
Natalizumab
Tysabri
IV 300 mg every 4 weeks
RR-MS
Generasi saat ini dan yang akan datang dari obat Multipel Sklerosis tampaknya hanya efektif sebagian dan tidak sama untuk tiap pasien yang berbeda. Dua strategi dapat mendekati keterbatasan ini: terapi kombinasi 18 dan pharmacogenetics, yang mempelajari variasi genetik antara individu yang dapat menjelaskan respon diferensial untuk terapi yang diberikan19,20. Hal ini dapat mengalihkan fokus dari mengobati penyakit ke mengobati pasien (Personalized Medicine),
dimana
pengobatan
disesuaikan
dengan
individu
pasien,
mengkombinasikan immunomudulator, strategi neuroprotective dan repair promoting , secara individu dipilih sesuai genetik pasien, subtipe penyakit dan aktivitas.
22
BAB IV RINGKASAN
Multiple sclerosis (MS) pertama kali ditemukan pada tahun 1882 oleh Sir Agustus D’este dari Inggris, akan tetapi
Charcot memberi gambaran lebih
terperinci tentang adanya plak dan sclerosis pada susunan saraf pusat. Insiden penyakit ini di AS 250.000-350.000/tahun (Anderson, 1991) walau dalam beberapa penelitian menunjukkan kecendrungan meningkat (Kurtze, 1991) pada daerah Skotlandia, Finlandia, Norwegia, Itali, Irlandia Utara. Terdapat hubungan erat antara prevalensi dengan variasi geografik, negara-negara ekuator menunjukkan insiden yang rendah, prevalensi meningkat pada daerah yang jauh dari ekuator dan hemisfer misal negara Eropa Utara terutama Scandinavia yang dianggap sebagai nenek moyang penyakit MS ini. Prevalensi di Amerika Utara sekitar 100/100.000 sedangkan di Amerika Selatan 20/100.000 (Kurtze, 1993). Prevalensi menurut umur rata-rata onset MS baik wanita maupun pria sekitar 31-33 tahun dengan usia rata-rata lebih rendah dari wanita, tetapi dapat pada usia lebih tua, lebih dari 60 tahun. Studi tentang migrasi, etnik, anak kembar membuktikan
bahwa
faktor
genetik
dan
lingkungan
berpengaruh
pada
perkembangan MS. Studi tentang migrasi menunjukkan bahwa faktor lingkungan akan menentukan resiko terjadi MS, misalnya pasien yang melakukan migrasi dari suatu daerah insidensi ke daerah insidensi tinggi sebelum umur 15 tahun mempunyai resiko tinggi untuk terjadi MS (Eber & Sadovnick, 1993). Studi tentang anak kembar ternyata monozigot 30%, dizigot 5% menunjukkan faktor genetika memegang peranan, tidak adanya lokus mendelian tunggal yang menyebabkan MS,akan tetapi berupa interaksi antar gen-gen (Sadovnicks, 1993), gen-gen pada pasien MS di Eropa Utara akan mengontrol fungsi immun (HLAA3,B7,DR2,T-Cell reseptor alpha, immunoglobulin subtype (Gm allotype, VH2B5), antigen pitative target (proteolipid protein, myelin basic protein, dan lainlain)
23
Diet akan mempengaruhi MS, diet lemak tak jenuh akan mempengaruhi pembentukan myelin otak, disamping adanya kelainan pada pertumbuhan oligodendrolial yang berhubungan dengan diet. Diet lemak tak jenuh berupa asam linoleat akan menurunkan eksaserbasi penyakit ini (Dwarkin, 1984). Etiologi penykit ini diantaranya infeksi virus, bakteri, kelainan oligodendroglia, diet, genetika, dan lain-lain. Untuk mendiognosa penyakit ini masih sulit, diperlukan pengalaman-pengalaman fase awal penyakit. Pemeriksaan laboratorium akan membantu menunjang diagnosa.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Lumbantobing.S, Multiple Sclerosis, pada Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada Universitay Press, 1996 2. Markam Soemarsono. dr, Multiple Sclerosis, pada Neurologi Praktis, Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1990 3. J.G, Multiple Sclerosis, pada Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 1994 4. Charcot JM. Histologic de la sclerose en plaques. Gaz Hop. Paris. 1868: 41: 554-5, 557-8, 566. 5. Compston A. Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet. 2002; 359: 1321-31. 6. Matthews B. Symptoms and signs of multiple sclerosis. In: Compston A (ed.). McAlpine’s Multiple Sclerosis. Churcill Livingstone. London: 1998. 7. Lublin FD, ReinGOLD sc. Defining the clinical course of multiple sclerosis: Results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology 1996; 46(4): 907-11. 8. Wiyono Budi Oetomo. dr, Multiple Sclerosis , pada Pedoman Praktis pengobatan Penyakit Saraf, Jayapura, 2001 9. Lucchinetti C, Bruck W, Parisi J, et al. Heterogeneity of multiple sclerosis lesions: Implications for the pathogenesis of demyelination. Ann Neurol 2000: 47: 707-17. 10. Bakshi R, Hutton GJ, Miller JR, Radue EW. Theuse of magnetic resonance imaging in the diagnosis and longterm management of multiple sclerosis. Neurology 2004: 63: S3-11. 11. Filippi M, Bakshi R, Rovaris M, Comi G. MRI and Multiple Sclerosis; What Happened in the last 10 years? J Neuroimaging 2007; 17:S1-2. 12. Polman CH, Reingold SC, Edan C, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisisons to the “McDonald criteria”. Ann Neurol 2005; 56: 840-6. 25
13. Fontoura P, Steinman L, Miller A. Emerging therapeutic targets in multiple sclerosis. Curr Opin Neurol 2006; 19:260-6. 14. Blevins G, Martin P. Future immunotherapies in multiple sclerosis. Semin Neurol 2003; 23: 147-58. 15. Kieseier BC, Hartung HP. Current disease-modifying therapies in multipel sclerosis. Semin Neurol 2003; 23:133-46. 16. Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, et al. A randomized, placebo controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006: 354: 899-910. 17. Kesselring J, Beer S. Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2005; 4: 643-52. 18. Costello F, Stuve O, Weber MS, Zamvil SS, Frohman E. Combination therapies for multiple sclerosis: Scvientific rationale, clinical trials, and clinical practice. Curr Opin Neurol 2007 June: 20(3): 281-5. 19. Kirstein-Grossman I, Beckmann JS, Lancet D,MillerA. Pharmacogenetic development of personalized medicine: Multiple sclerosis treatment as a model. Drugs Bews Perspectives 2002; 15: 558-67. 20. Grossman I,Avidan N, Singer C, Goldstaub D, Hayardeny L, et al. Pharmacogenetics of Glatiramer Acetate therapy for Multiple Sclerosis reveals drug-response markers. Pharmacogenet Genomics 2007; 17: 65766.
26
