Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007 http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/511159 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Implementación de las Recomendaciones 1. Deberán implementarse guías adaptadas localmente para mejorar las variables implicadas en el proceso de los cuidados y la evolución clínica. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia I) Beneficios documentados 2. Las Guías sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) deben abordar un conjunto de elementos en el proceso de atención, y no centrarse en un solo elemento aislado. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia III) 3. El desarrollo de guías locales debe orientarse hacia la mejora en resultados específicos y clínicamente relevantes. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) Decisiones Decisión de admisión en el hospital 4. Los scores de gravedad, tales como los criterios CURB-65 (confusión, uremia, frecuencia respiratoria, presión arterial baja, edad mayor de 65 años), o los modelos de pronóstico, tales como el índice de gravedad de neumonía (PSI), pueden utilizarse para identificar a los pacientes con PAC que puede ser candidatos a tratamiento ambulatorio. (Recomendación fuerte; nivel I de evidencia) 5. Los Criterios o Puntuaciones objetivas siempre deben complementarse con los factores médicos subjetivos, incluyendo la NACacidad de tomar de forma segura y confiable la medicación oral, y la disponibilidad de recursos de apoyo de los pacientes ambulatorios. (Recomendación fuerte; nivel II de evidencia) 6. Los pacientes con puntuaciones CURB-65 > 2, precisan habitualmente niveles más intensos de tratamiento — como la hospitalización o, si es posible servicios de atención domiciliaria intensivos. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)
Decisión de admisión en UCI 7. El ingreso directo en UCI es necesario para los pacientes con shock séptico que requieran vasopresores, o que presente insuficiencia respiratoria aguda que pueda requerir intubación y ventilación mecánica. (Recomendación fuerte; nivel II de evidencia) 8. La Admisión directa a una UCI o Unidad de supervisión de alto nivel se recomienda para pacientes con 3 de los criterios menores de PAC grave enumerados en la tabla de abajo. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia) Tabla. Criterios de gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad Criterios menores
Frecuencia respiratoria PaO
2
/ FiO
2
b
b
> 30 respiraciones por minuto
< 250
Infiltrados multilobares Confusión y desorientación Uremia (nivel BUN, > 20 mg/dL) Leucopenia c ( < 4000 células/mm 3) Trombocitopenia ( < 100.000 células/mm 3) Hipotermia (temperatura central < 36 grados C) Hipotensión que requiera reanimación con líquidos agresiva Criterios Mayores
Ventilación mecánica invasiva Shock séptico con la necesidad de vasopresores
Pruebas de diagnóstico 9. Además de un conjunto de características clínicas sugestivas, se precisa para el diagnóstico la presencia de un infiltrado demostrable en la radiografía de tórax u otra técnica de imágen, con o sin soporte de datos microbiológicos. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) Recomendaciones para el diagnóstico etiológico 10. En los pacientes con NAC debe investigarse la presencia de patógenos específicos que alterarían significativamente las decisiones de tratamiento (empírico) estándar, siempre
que se sospecha la presencia de tales agentes patógenos en base a indicios clínicos y epidemiológicos. (Recomendación fuerte; nivel II de evidencia) 11. Realizar exámenes diagnósticos de rutina para un diagnóstico etiológico es opcional en pacientes ambulatorios con NAC. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) 12. Deben obtenerse muestras de sangre pretratamiento para cultivo y una muestra de esputo expectorato para tinción y cultivo (en pacientes con tos productiva), en todos los pacientes hospitalizados con las indicaciones clínicas enumeradas en la tabla de abajo, pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones. (Recomendación moderada; nivel I de evidencia) 13. La tinción de Gram y el cultivo de esputo expectoratado pretratamiento deben realizarse sólo si puede obtenerse un espécimen de buena calidad, y hay medidas de calidad para la recogida, transporte, y procesamiento de las muestras. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia) 14. En los pacientes con NAC grave, tal como se define en las guías, deben tomarse muestras de sangre para cultivo, para exámenes de antígeno urinario para Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae, y para cultivo de esputo. En el caso de los pacientes intubados, debe obtenerse una muestra de aspirado endotraqueal. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia) Tabla. Indicaciones clínicas para pruebas de diagnóstico más extensas Indicación
Admisión en UCI
Cultivo de
Cultivo de
Legionella
sangre
esputo
Ag o
Ag o
X
X
X
X
X
X
X
Fracaso del tto antibiótico en
Neumococo Otros
X
un
pacientes ambulatorios Infiltrados cavitados
X
Leucopenia
X
Alcoholismo activo
X
Enfermedad hepática grave
X
Enfermedad pulmonar
X
X
b
X
c
X
e
X X
X
X X
X
obstructiva / estructural grave Asplenia (anatómica o funcional)
X
X
Viaje reciente (2 semanas)
X
Resultado (+) Ag de Legionella
X
d
Resultado(+) Ag de Neumococo
X
X
Derrame pleural
X
X
NA NA X
X
Terapia antimicrobiana empírica Tratamiento para pacientes ambulatorios Se recomiendan los siguientes regímenes para tratamiento ambulatorio en base a los riesgos clínicos incluidos en la lista. 15. En pacientes previamente sanos y sin factores de riesgo para Streptococcus pneumoniae multiresistente: A. Un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) (recomendación fuerte; nivel I de evidencia) B. Doxiciclina (recomendación débil; nivel de evidencia III) 16. En presencia de comorbilidades, tales como enfermedad crónica, cardiaca, pulmonar, hepática, renal; diabetes mellitus; alcoholismo; tumores malignos; asplenia; enfermedades inmunosupresoras o uso de medicamentos inmunosupresores; uso de antimicrobianos en los 3 meses anteriores (en cuyo caso debe seleccionarse una alternativa de una clase diferente); u otros riesgos de infección por SP multiresistente: A. Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacin o levofloxacina [750 mg]) (recomendación fuerte; nivel I de evidencia) B. Un betalactámico más un macrólido (recomendación fuerte; nivel I de evidencia) (es preferible amoxicilina a dosis altas [por ejemplo, 1 g 3 veces al día] o amoxicilina-clavulánico [2 g 2 veces al día]. Las alternativas incluyen ceftriaxona, cefpodoxima y cefuroxima [500 mg 2 veces al día]; la doxiciclina (nivel de evidencia II) es una alternativa al macrólido.) 17. En lugares con una alta tasa (> 25%) de infección con alto nivel de S. pneumoniae resistente a macrólidos (concentración inhibitoria mínima [MIC], > 16 microgramos/mL), considerar el uso de los agentes alternativos mencionados en la recomendación 16 para todos los paciente, incluyendo aquellos sin comorbilidades. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) Tratamiento para Pacientes hospitalizados no en UCI Se recomiendan los siguientes regímenes para el tratamiento de planta de hospital. 18. Una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte; nivel que de evidencia) 19. Un betalactámico más un macrólido (recomendación fuerte; nivel de evidencia) (agentes de beta-lactámico de preferidas incluyen cefotaxima, ceftriaxona y ampicilina; ertapenem para pacientes seleccionados; con doxiciclina (nivel de evidencia III) como una alternativa a la macrólido. Una fluoroquinolona respiratoria debe utilizarse para los pacientes alérgicos a la penicilina).
Tratamiento del paciente ingresado en UCI El siguiente régimen es el tratamiento mínimo recomendado para pacientes ingresados en la UCI. 20. Un beta-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) además de azitromicina (nivel de evidencia II) o una fluoroquinolona (recomendación fuerte; nivel I de evidencia) (para los pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam). 21. Para la infección por Pseudomonas, utilizar un beta-lactámicos antipneumococo y antipseudomona (piperacilina-tazobactam, Cefepima, imipenem o meropenem) además de ciprofloxacina o levofloxacina (a dosis de 750-mg), o un beta-lactámico de los citados más un aminoglucósido y azitromicina, o un beta-lactámico de los citados más un aminoglucósido y una fluoroquinolona antipneumocócica (para pacientes alérgicos a la penicilina, el aztreonam es sustituto del beta-lactámico). (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) 22. Para la infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad (CA-MRSA), agregar vancomicina o linezolid. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)
Patógenos sospechados en base a consideraciones epidemiológicas Estas condiciones y agentes patógenos específicos, con el tratamiento preferido, figuran en los cuadros 8 y 9 en el documento original de las guías. Tratamiento según el agente patógeno 23. Una vez que se ha detectado la etiología de la NAC en base a métodos microbiológicos fiables, la terapia antimicrobiana debe orientarse hacia ese patógeno (recomendación moderada; nivel de evidencia III) 24. El tratamiento precoz (dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas) con oseltamivir o zanamivir se recomienda en la gripe A. (recomendación fuerte; nivel I de evidencia) 25. El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda en los pacientes sin complicaciones de la gripe, con síntomas de > h 48 de duración (nivel I de evidencia), pero estos fármacos pueden utilizarse para reducir la carga viral en pacientes hospitalizados o enla neumonía por gripe. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)
Pandemia de gripe
26. Los pacientes con una enfermedad compatible con gripe y con exposición conocida a aves de corral, en zonas con infección de H5N1, deben ser investigados para la infección por virus H5N1. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) 27. En pacientes con sospecha de infección por virus H5N1, deben utilizarse precauciones de aislamiento respiratorio y medidas de control de la infección hasta que la nfección por virus H5N1 sea descartada. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) 28. Los pacientes con sospecha de infección por virus H5N1 deben ser tratados con oseltamivir (nivel de evidencia II) y antibacterianos frente a S. pneumoniae y S. aureus, que son la causa más común de neumonía bacteriana secundaria en los pacientes con gripe. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) Administración de la primera dosis de antibiótico 29. En los pacientes ingresados en Urgencias (ED), se debe administrar la primera dosis de antibióticos mientras esté en el ED. (recomendación moderada; nivel de evidencia III) Cambio de tratamiento intravenoso a terapia oral 30. Los pacientes deben cambiar de tratamiento intravenoso a terapia oral cuando estén hemodinamicamente estables y mejoren clínicamente, sean capaces de ingerir medicamentos y tenga un tracto gastrointestinal funcionando normalmente. (Recomendación fuerte; nivel II de evidencia) 31. Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como estén clínicamente estables, no tengan otros problemas médicos activos y tengan un ambiente seguro para el cuidado continuo. La hospitalización mientras reciben tratamiento oral no es necesaria. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia) Duración de la terapia antibiótica 32. Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días (nivel I de evidencia), debe estar afebriles durante 48 a 72 horas, y no deben tener más de 1 signo de inestabilidad clínica (véase el cuadro a continuación) antes de la interrupción de la terapia. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia) 33. Una mayor duración de la terapia puede ser necesaria si el tratamiento inicial no fue efectivo contra el patógeno identificado o se complicó por una infección extrapulmonar, tales como meningitis o endocarditis. (Recomendación débil; nivel de evidencia III) Tabla. Criterios de estabilidad clínica
Tabla. Criterios de estabilidad clínica
Temperatura < 37,8 grados C Frecuencia cardíaca < 100 latidos/min Frecuencia respiratoria < 24 respiraciones por minuto Presión sanguínea sistólica > 90 mm Hg Saturación de oxígeno arterial > 90%, o PO
2
> 60 mm Hg al aire ambiente
Capacidad para mantener la ingesta oral * Estado mental normal *
Otras consideraciones de tratamiento 34. Los pacientes con NAC que tienen shock séptico persistente a pesar de la reanimación adecuada con líquidos deben considerarse para el tratamiento con drotrecogin alfa activada dentro de las 24 horas de admisión. (Recomendación débil; nivel II de evidencia) 35. Los pacientes hipotensos, tras la resucitación con líquidos con NAC grave deben ser evaluados por posible insuficiencia adrenal oculta. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia) 36. Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben ser considerados para un ensayo prudente con ventilación no invasiva (VNI) a menos que requieran intubación inmediata por hipoxemia grave (fracción/presión de oxígeno arterial de oxígeno inspirado [PaO
2
/ FiO 2 < 150) e infiltrados alveolares bilateral. (Recomendación
moderada; nivel I de evidencia) 37. La Ventilación con bajo VT (6 cm
3
/kg de de peso corporal ideal) debe utilizarse para
los pacientes sometidos a ventilación que tienen neumonía bilateral difusa o síndrome de dificultad respiratoria agudo. (Recomendación fuerte; nivel I de evidencia) Manejo de la Neumonía que no responde Definiciones y clasificación El término "neumonía nonresponding" se utiliza para definir una situación en la que hay una inadecuada respuesta clínica a pesar del tratamiento con antibióticos. 38. Se recomienda el uso de una clasificación sistemática de las posibles causas de la falta de respuesta, basada en el momento del comienzo y el tipo de fallo. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia) Prevención
39. Todas las personas > 50 años de edad, las que tinen riesgo de complicaciones de la gripe, los contactos domésticos de las personas de alto riesgo, y los trabajadores de la salud deben recibir la vacuna contra la gripe inactivada según lo recomendado por el Comité Consultivo sobre prácticas de inmunización, Centers for Disease Control and Prevention. (Recomendación fuerte; nivel I de evidencia) 40. La vacuna intranasal de cepa viva atenuada es una formulación alternativa de la vacuna para algunas personas de 5 a 49 años de edad sin enfermedades subyacentes crónicas, incluida la inmunodeficiencia, el asma o las enfermedades crónicas. (Recomendación fuerte; nivel I de evidencia) 41. Los trabajadores de la salud en establecimientos hospitalarios y ambulatorios o centros de atención a largo plazo deberían recibir inmunización anual frente a la gripe. (Recomendación fuerte; nivel I de evidencia) 42. Se recomienda la vacuna antineumocócica de polisacáridos para personas > 65 años de edad y para las personas con enfermedades concurrentes de alto riesgo, de acuerdo con el actual Comité Consultivo sobre prácticas de inmunización. (Recomendación fuerte; nivel II de evidencia) 43. El estado de vacunación debe valorarse en el momento de ingreso en el hospital etodos los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades médicas. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) 44. La Vacunación puede realizarse al alta hospitalaria o durante el tratamiento en pacientes ambulatorios. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) 45. La Vacuna contra la influenza se debe ofrecer a las personas al alta hospitalaria o durante el tratamiento de pacientes ambulatorios durante el otoño y el invierno. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia III) 46. Dejar de fumar debe ser un objetivo para los fumadores hospitalizado por NAC. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III) 47. Los fumadores que no dejen de fumar también deben ser vacunados contra neumococo y gripe. (Recomendación débil; nivel de evidencia III) 48. Los casos de neumonía que son motivo de preocupación de salud pública deben notificarse de inmediato al Estado o el departamento de salud local. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia III) 49. Medidas de higiene respiratoria, incluida la higiene de las manos y las máscaras o tejidos para los pacientes con tos, deben utilizarse en los ambulatorios y Eds (Dpto de Urgencias) como un medio para reducir la propagación de las infecciones respiratorias. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia III)
Fuerza de la recomendación
La fuerza de cada recomendación fue clasificada como "fuerte", "moderada" o "débil". Cada miembro del Comité clasificó independientemente cada recomendación sobre la base no sólo de la evidencia sino también de su interpretación como experto y de su aplicabilidad clínica. La clasificación final de cada recomendación es un compuesto de las calificaciones individuales de los miembros del Comité. Para que una recomendación se considere “fuerte” en el documento final, se requiere ser clasificada como tal por > 6 (de 12) de los miembros y que la mayoría de los demás la clasifiquen como “moderada”. La implicación de una recomendación fuerte es que la mayoría de los pacientes debe recibir esa intervención. Por el contrario, recomendaciones moderadas o débiles sugieren que, incluso si una mayoría seguiría la recomendación, muchos de los profesionales no lo harían. Calidad de la evidencia Nivel I (alto): Evidencia derivada de ensayos controlados aleatorios, bien dirigidos. Nivel II (moderado): Evidencia derivada de ensayos bien diseñados, controlados sin asignación al azar (incluyendo estudio de cohortes, series de pacientes y estudios de casos y controles). Estudios de nivel II también incluyen cualquier gran serie de casos en que se llevó a cabo un análisis sistemático de los patrones de enfermedad o de la etiología microbiana, así como informes de datos sobre nuevas terapias que no fueron recogidas de un modo aleatorio. Nivel III (bajo): se llevó a cabo estudios de casos y la opinión de los expertos. En algunos casos, las recomendaciones provienen de datos de susceptibilidad antibiótica sin observaciones clínicas
Recopilación y Traducción: JC Vergara
A continuación se adjuntan las tablas más relevantes:
