2 - Resumo Eduardo - Semiologia Da Cabeça e Pescoço

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VI. EXAME FÍSICO PESCOÇO:

SEMIOLOGIA MÉDICA: CABEÇA E PESCOÇO

DE

CABEÇA

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1. Exame do Crânio: TPS+P&A O exame do crânio é normalmente realizado pelas técnicas de inspeção e palpação. Buscando-se avaliar: Tamanho e Forma do Crânio; o Posição e Movimento; o Superfície e Couro Cabeludo. o

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o Percussão e ausculta craniana. 

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Tamanho e Forma do Crânio:

Normalmente, caracterizamos o crânio como normocefálico, sem a presença de abaulamentos e retrações.

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occipital esta alongada para o alto, onde o conjunto apresenta um tronco de cone irregular. Escafocefalia (Dolicocefalia): Crânio de forma anormal, em que o diâmetro longitudinal é maior que o diâmetro transverso. Causada por craniossinostose de sutura sagital. Braquicefalia: Crânio de forma anormal, em que o diâmetro transverso é maior que o diâmetro longitudinal. Plagiocefalia: Assimetrias na forma do crânio devido à craniossinostoses (fechamento precoce de suturas cranianas). Fronte olímpica: Aumento da altura da fronte. Causas: sífilis congênita; raquitismo; anemia hemolítica congênita.

Posição e Movimentos:

Normalmente, a posição da cabeça é centralizada e em equilíbrio com o tronco, não apresentando restrições de movimento. Principais anormalidades na posição e movimentação da cabeça: Torcicolo (posição antálgica): antálgica): O torcicolo é um o distúrbio do pescoço caracterizado pelo enrijecimento dos músculos dessa região, fazendo com que os movimentos da cabeça se tornem muito dolorosos e limitados. Causas: traumatismo; torcicolo congênito; tumores cervicais; hipertireoidismo. Tiques: Tiques: Contrações repetidas, mais ou menos o involuntárias de um determinado grupo de músculos associados.

Figura 20 – Anomalias Anomalias na forma do crânio

Principais anormalidades no tamanho e forma do crânio: Macrocefalia: crânio anormalmente aumentado, o com perímetro cefálico acima do percentil 98. Causas: hidrocefalia; megaloencefalias; raquitismo; cretinismo; doença de Tay-Sachs; doença de Paget. Microcefalia: crânio anormalmente diminuído, o com perímetro cefálico muito pequeno. Causas: encefalopatia hipóxico-isquêmica; teratógenos (álcool, cocaína, fenitoína; malformações cerebrais; síndromes genéticas; infecções congênitas (toxoplasmose, CMV, sífilis, HIV, rubéola); familiar benigna. Acrocefalia: Defeito de formação da caixa o craniana onde a cabeça é achatada lateralmente, a testa muito levantada e a região

Sinal de Musset: Musset: Movimentos da cabeça acompanhando a sístole ventricular. Encontrados na insuficiência aórtica. 

Superfície e Couro Cabeludo:

No exame da superfície craniana e do couro cabeludo, faz-se: Inspeção e palpação de tumorações, bossas, o cefalohematomas; Palpação das fontanelas (em crianças); o - Fontanela hipertensa (hipertensão craniana; infecções e tumores); - Fontanela flácida (desidratação); Palpação das suturas (em crianças); o - Craniossinostose (fechamento precoce de suturas); Procura de lesões dermatológicas (micoses, o piodermites, eczemas); Procura de cicatrizes de traumas ou cirurgias; o

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Procura de nódulos, que podem ser expressão de febre reumática, metástases (tumores renais e tireoidianos – nódulos pulsáteis) ou lesões de glândulas sudoríparas e sebáceas; Análise da consistência da tábua óssea. Na osteomalacia, raquitismo e sífilis, é possível conseguir-se um leve afundamento pela simples compressão digital (efetuada acima e atrás do pavilhão auricular); Análise dos cabelos (Vide Ectoscopia – pg. 24): forma de implantação, distribuição, quantidade e características próprias (brilho, espessura, consistência e coloração).

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Tumores de pele abaixo da linha tragus-narina: linhagem celular geralmente do tipo espinocelular (epidermóide) com maior poder metastático; Lesões de pele mais comuns na face: acne vulgaris; cloasma gravídico; rash malar ou vespertílio

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patognomônico para LES); manchas hipocrômicas da pitiríase versicolor; nevus pigmentares e vasculares; foliculites; micoses; lesões do herpes-zoster; lesões da esclerodermia. 3. Exame dos Olhos:

Bossa: área Bossa: área de edema localizado no espaço subgaleal, às vezes hemorrágico, secundário à compressão de vasos locais, podendo estar relacionada ao parto. Não respeita os limites das suturas e tende a regredir com o tempo. Cefalohematoma: Cefalohematoma: É uma hemorragia subperiosteal, restrita a determinado osso. Também pode ser relacionado ao parto. Respeita os limites das suturas. 

Percussão e Ausculta Cranianas:

A percussão e ausculta não são métodos de rotina no exame físico do crânio. No entanto, quando em suspeita de hidrocefalia ou tumor cerebral, percute-se o crânio, observando a presença de um som mais claro. Procura-se sopros auscultatórios na doença de Paget, metástases vascularizadas e fístulas arteriovenosas. 2. Exame da Face: No exame da face, analisa-se através de inspeção e palpação: Fácies (Vide Ectoscopia – pg. 17); o Simetria; o Tumores de pele; o Lesões de pele; o Implantação de pêlos. o Principais anormalidades da face: Assimetria da face: face: pode ser causada por: o tumefações ou depressões unilaterais (abscessos dentários, tumores, anomalias congênitas); paralisia facial (a simetria acentuase com a movimentação do lado sadio); crescimento da parótida (síndrome de Sjögren, caxumba); Tumores de pele acima da linha tragus-narina: o linhagem celular geralmente do tipo basocelular com pequeno poder metastático;

Os olhos não devem ser examinados como órgãos isolados. Doenças oculares podem refletir-se em outros setores, assim como doenças sistêmicas podem manifestar-se nos olhos. Antes do exame físico, devemos ter em mente os sintomas relatados na anamnese a serem investigados. Os principais sintomas a serem investigados são: Dor ocular: ocular: Frequente no glaucoma, nos vícios o de refração, tumores oculares. Fotofobia: Fotofobia: Surge nas conjuntivites, úlceras da o córnea, vícios de refração, irritação meníngea. Sensação de olho seco (Xeroftalmia): (Xeroftalmia): Paciente o relata que é como se não tivesse lágrimas e que a sensação piora com o vento. Presente na síndrome de Sjögren, na conjuntivite crônica, na paralisia facial periférica. Queimação ou ardência: ardência: Sensação de o desconforto que faz o paciente lavar os olhos para aliviar o sintoma. Pode ser causada por erros de refração, conjuntivite, ceratite, sono insuficiente, exposição a fumaça, poeira, produtos químicos e síndrome de Sjögren. Sensação de corpo estranho: estranho: Descrita o geralmente como “areia nos olhos”. Comum nas

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conjuntivites e na penetração de corpo estranho no globo ocular. Prurido: Prurido: Quando muito acentuado é indicativo de alergia. Pode estar presente na conjuntivite e em erros de refração. Lacrimejamento (Epífora): (Epífora): Ocorre por excesso de secreção de lágrimas ou por defeito no sistema de drenagem. Pode ser causado por conjuntivite, obstrução da via lacrimal excretora, aumento da secreção por emoções, hipertireoidismo, dor ocular, corpo estranho. Embaçamento da visão: Acompanha visão: Acompanha as uveítes, a retinopatia diabética, a retinopatia hipertensiva, a catarata.

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Perda da visão: Nas cataratas, neurites ópticas, compressão das vias ópticas por tumores, coriorretinites.

Exame Físico do Olho: Acuidade Visual; o Campos Visuais por confrontação; o Posição e alinhamento dos olhos; o Supercílios; o Pálpebras; o Aparelho Lacrimal; o Conjuntiva e Esclerótica; o Córnea e Cristalino; o Pupila; o Globo Ocular e Musculatura Extrínseca do Olho; o Exame Oftalmoscópico. o 

inflamação pode resultar em hemorragia local dos pequenos vasos, formando uma condição conhecida como equimose periorbital. Também pode ser devido a trauma cranioencefálico ou distúrbios de coagulação. Heliotropo: Pálpebras violáceas, semelhantes à flor do heliotropo. Lesão típica da dermatomiosite.

Supercílios: Figura 21 - Heliotropo

Madarose: Rarefação ou ausência de pêlos no terço lateral dos supercílios. Causas: hipotireoidismo, mixedema, dermatite seborréica, sífilis, hanseníase, eslerodermia, LES, cicatrizes e desnutrição. 

Pálpebras:

Edema Periorbital: A formação de edema periorbital é facilitada pela característica histológica da região, apresentando um tecido conjuntivo frouxo, uma pele mais fina e uma menor quantidade de fibras musculares, acomodando facilmente o edema. Edema Periorbital Renal: No paciente com o síndrome nefrótica e/ou insuficiência renal, ao longo do dia desenvolve-se um edema de membros inferiores, que é reabsorvido durante a noite (sono), por anulação da força da gravidade. Aparecendo, ao acordar, um edema mole periorbital, que melhora ao longo do dia. Edema Periorbital Mixedematoso: Edema duro o sem cacifo causado pelo depósito de glicosaminoglicanos no tecido conjuntivo e consequente acúmulo de líquido. Presente no hipotireoidismo. Edema Periorbital Inflamatório: Edema o palpebral unilateral, provocado por algum processo inflamatório. Acompanhado de outros sinais flogísticos: calor, rubor e dor à palpação. Sinal de Romaña: Edema palpebral unilateral provocado por uma reação inflamatória à inoculação do tripanossoma (blefarochagose). Equimose Periorbital: Como a pele da pálpebra é a mais fina do corpo, devido à natureza frouxa de seu tecido conjuntivo, qualquer lesão mecânica ou

Gordura Herniada: Aumentos volumétricos das pálpebras podem ser causados por acúmulo de gordura, que empurra a aponeurose palpebral enfraquecida para frente e produz bolsas nas pálpebras inferiores, principalmente. São mais comuns nos idosos, mas também podem ocorrer em pessoas jovens. Xantelasma: Placas amareladas em relevo, localizadas principalmente nas pálpebras. Provocadas por depósito de colesterol em estados de dislipidemia e hipercolesterolemia.

Figura 22 - Xantelasma

Epicanto (Dobra Epicântica): Prega da pálpebra superior que cobre o ângulo medial do olho. Presente em indivíduos de ascendência asiática, e comumente associado a indivíduos com síndrome de Down. Entrópio: Pálpebra vira-se sobre si mesma para dentro da cavidade orbital. Geralmente associado a vermelhidão e lacrimejamento.

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Ectrópio: Pálpebra vira-se sobre si mesma para fora da cavidade orbital. Geralmente associado a vermelhidão e lacrimejamento.

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M. Tarsal de Müller: Músculo liso que participa da elevação da pálpebra superior. É inervado pelo tronco simpático, a partir de fibras ascendentes provenientes do gânglio estrelado. Lesão deste gânglio leva a sua paralisia, apresentando blefaroptose parcial, geralmente associada a outros sinais típicos da síndrome de Claude Bernard-Horner.

Lagoftalmia (“Olho de Hare”): Impossibilidade de fechar completamente a fenda palpebral. Presente na paralisia facial periférica. Figura 23 - Ectrópio

Blefarite: Inflamação das pálpebras, apresentando hiperemia, escamas e úlceras. Saída dos cílios amarelada Hordéolo (Terçol): Inflamação nas glândulas ciliares, localizadas na borda palpebral. Calázio: Nodulação indolor subaguda, que compromete as glândulas meibomianas, localizadas na face interna da pálpebra e não em sua borda. muito parecidos, cuidado!

Figura 24 - Calázio

Movimento Palpebral: M. Orbicular do Olho: Faz a oclusão da fenda o palpebral. É inervado pela divisão temporofacial do N. Facial (NC VII). Portanto, na paralisia facial periférica a oclusão da fenda palpebral encontra-se comprometida, apresentando lagoftalmia, epífora, xeroftalmia, lesões corneanas, sinal de Negro e perda do reflexo corneopalpebral. M. Levantador da Pálpebra Superior: Eleva o voluntariamente a pálpebra. É inervado pelo ramo superior do N. Oculomotor (NC III). Portanto, na paralisia do N. Oculomotor (NC III), ocorre blefaroptose. Quando congênita, a blefaroptose pode estar associada a uma deficiência funcional do músculo reto superior (que também é inervado pelo ramo superior do N. Oculomotor).

Figura 25 - Lagoftalmia

Sinal de Negro: Quando se ordena ao paciente olhar para cima, sem mexer a cabeça, o globo ocular do lado acometido descreve maior curvatura que o oposto, subindo mais alto e se escondendo na pálpebra. Este fenômeno constitui o chamado sinal de Negro e só se observa nas paralisias faciais periféricas. Sinal de Bell: Instalada a lagoftalmia, quando o indivíduo executa o movimento de cerrar as pálpebras, nota-se, no lado acometido, devido à inoclusão, que o olho se dirige para cima e para fora. Representa isto o conhecido sinal de Bell, tradutor igualmente da paralisia facial periférica. Blefaroptose (Ptose Palpebral): Queda da pálpebra. Presente na síndrome de Claude Bernard-Horner, paralisia do N. Oculomotor (NC III) e miastenia grave. Unilateral: Paralisia do N. Oculomotor (NC III); o síndrome de Claude Bernard-Horner; Bilateral: Miastenia grave (blefaroptose que o piora ao longo do dia e melhora com injeção local de anticolinesterásicos). Retração Palpebral (Sinal de Von Graef): Atraso palpebral, que não acompanha o movimento do globo ocular de cima para baixo, observando-se uma borda de esclerótica entre a pálpebra superior (retraída) e a íris. As pálpebras retraídas e o atraso palpebral costumam ser secundários a hipertireoidismo, mas podem ser observados em pessoas normais.

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Exoftalmia: Aumento da fenda palpebral por protrusão do globo ocular. Bilateral: Hipertireoidismo, HAS, miopia grave; o Unilateral: Alguns casos de hipertireoidismo; o tumores oculares e retrorbitais; trombose do seio cavernoso.

Normalmente, as conjuntivas são róseas, sendo possível a visualização da rede vascular levemente desenhada. Tornam-se pálidas nas anemias, amareladas na icterícia, hiperemiadas nas conjuntivites, e podem apresentar secreções que devem ser investigada. A esclerótica, por sua vez, normalmente é branca com a visualização de pequenos vasos. Pode estar: amarelada na icterícia; hiperemiadas em infecções e glaucoma; azulada na osteogênese imperfecta; amarronzada na melanose ocular. Vermelhidão Ocular (Hiperemia): Pode ser causada por traumatismo, infecções, alergias e aumento da pressão intra-ocular (glaucoma).

Figura 26 – Exoftalmia Bilateral

Enoftlamia: Diminuição da fenda palpebral decorrente de retração do olho. Bilateral: Desidratações graves e estados o caquéticos; Unilateral: Síndrome de Claude Bernard-Horner. o 

Episclerite: É uma vermelhidão ocular localizada, secundária à inflamação dos vasos episclerais. Pode apresentar-se com vermelhidão e dilatação dos vasos, ou em sua forma nodular.

Aparelho Lacrimal:

Lacrimejamento (Epífora): Ocorre por excesso de secreção de lágrimas ou por defeito no sistema de drenagem. Pode ser causado por conjuntivite, obstrução da via lacrimal excretora, aumento da secreção por emoções, hipertireoidismo, dor ocular, corpo estranho. Xeroftalmia: Olho seco, por ausência de produção de lágrimas (síndrome de Sjögren), ou por evaporação excessiva das lágrimas (olho permanentemente aberto na paralisia facial periférica).

Figura 27 - Episclerite

Hemorragia Subconjuntival: Área vermelha homogênea nitidamente demarcada, que, após alguns dias, se torna amarelada e, em seguida, desaparece. Pode resultar de traumatismos, distúrbios hemorrágicos ou aumentos súbitos da pressão venosa (ex.: tosse).

Dacrioadenite: Processo inflamatório na glândula lacrimal, que pode desencadear a perda da capacidade em produzir lágrimas. Dacriocistite: Inflamação do tracto lacrimal. A inflamação aguda é dolorosa, com vermelhidão periorbital e hipersensibilidade. A inflamação crônica associa-se a obstrução do ducto nasolacrimal. Ocorre abaulamento do contorno interno do olho, indicando congestão do saco lacrimal, e dor ao pressionar o saco lacrimal com liberação de pus. O lacrimejamento é intenso nessas condições. Cirurgias de trato lacrimal são muito delicadas, pela proximidade deste com os vasos angulares. 

Conjuntiva e Esclerótica:

Figura 28 – Hemorragia Subconjuntival

Petéquias Subconjuntivais: Pequenos pontilhados hemorrágicos na conjuntiva, resultantes de um distúrbio de coagulação. Trata-se de um sinal clínico comum em doenças hematológicas (como a leucemia), doenças microembólicas (como endocardite

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bacteriana), ou infecções virais hemorrágicas (como o dengue). Quemose: Conjuntivas palpebrais e bulbares edemaciadas, por acúmulo de líquido. Em geral, está associada a uma resposta alérgica.

Anel de Kayser-Fleischer: Anel de coloração castanhoesverdeada, formado por depósito de cobre na degeneração hepatolenticular (Doença de Wilson).

Pterígio: Espessamento triangular da conjuntiva bulbar, que cresce lentamente por sobre a superfície externa da córnea e pode atingir a pupila.

Figura 32 – Anel de Kayser-Fleischer

Anel de Ceratopatia: Anel branco de densidade cálcica, formado por depósito de cálcio na hipercalcemia (hiperparatireoidismo).

Figura 29 - Pterígio

Pinguécula: É um nódulo amarelado, aproximadamente triangular, situado na conjuntiva bulbar, em qualquer lado da íris. É uma lesão inofensiva, frequente com o envelhecimento, e aparece inicialmente do lado nasal e, depois, do lado temporal.

Hifema: Presença de sangue na câmara anterior do olho. Normalmente causado por trauma ocular, pode causar um glaucoma agudo.

Figura 33 - Hifema Anel de ceratopatia Figura. 30 - Pinguécula 

Hipópio: Acúmulo de exsudato celular purulento na câmara anterior do olho.

Córnea e Cristalino:

Halo (Arco) Senil: Anel de coloração brancoacinzentada envolvendo a córnea. Aparece naturalmente com o envelhecimento. Embora possa ser fisiológico, pode estar associado à dislipidemia.

Figura 34 - Hipópio

Figura 31 – Arco Senil

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Catarata: Opacificação do cristalino, visível a olho nu como áreas brancas no interior das pupilas, que impedem o exame do fundo de olho. Catarata Nuclear: Opacificação acinzentada de o localização central. Aparece negra contra o reflexo vermelho do oftalmoscópio. Pode causar diplopia. Catarata Cortical (Periférica): Opacificação em o sombras radiais acinzentadas que apontam para dentro. Aparece negra contra o reflexo vermelho do oftalmoscópio. Cicatriz da Córnea: Opacificação branco-acinzentada da córnea, secundária a uma lesão ou inflamação antiga. Apresenta forma e tamanho irregular, e, ao contrário da catarata, encontra-se em um plano mais superficial e não se restringe à pupila.

Testa a integridade das fibras parassimpáticas do N. Oculomotor (NC III), que causam miose em resposta a um estímulo luminoso, e das fibras simpáticas provenientes do gânglio estrelado, que causam midríase em resposta à retirada do estímulo luminoso. A ausência deste reflexo pode ser um sinal de morte cerebral, visto que este é um dos últimos reflexos a se perder. Reflexo Fotomotor Consensual: A resposta de um olho (seja com miose ou midríase) é concomitante à resposta do outro olho. Reflexo de Acomodação (Sincinesia Acomodaçãoconvergência): Acomodação da pupila quanto à distância do foco de visão. Conforme o foco se aproxima do olho, ocorre leve miose.

Reflexo Corneano (Corneopalpebral): Fechamento do olho em resposta a um estímulo mecânico (toque) na córnea. Mantém-se mesmo em pacientes em coma. Testa a integridade do nervo oftálmico (NC V 1), aferente sensitivo para o reflexo, e do N. Facial (NC VII), eferente motor do m. orbicular do olho. Reflexo Oculocefálico: Os olhos do paciente são abertos e a cabeça virada para a direita e esquerda. O cérebro vivo permitirá que os olhos façam movimentos contrários a posição da cabeça. Por exemplo, se a cabeça é girada para a direita os olhos se desviam para a esquerda. Esse movimento se chama olhos de boneca porque é exatamente o que acontece com as bonecas, os olhos permanecerão fixos na linha média. A perda desse reflexo é um grave sinal de morte cerebral. 

Pupilas:

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Deve-se observar alterações pupilares quanto: Forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas; - Discoria: Pupila de forma irregular; Localização: Geralmente centralizadas; Tamanho: - Midríase: Pupilas dilatadas por ação simpática; - Miose: Pupilas constritas por ação parassimpática. Simetria: - Isocoria: Pupilas de mesmo tamanho; - Anisocoria: Pupilas de tamanhos diferentes. Pode ser fisiológica (menor que 0,5mm e se mantém em todos os níveis de iluminação); Reflexos.

Figura 35 – Via dos Reflexos Fotomotores

SEMIOTÉCNICA: Avaliação dos Reflexos Pupilares: Após solicitar ao paciente que olhe para um ponto a distância, projete o feixe de luz da lanterna alternadamente em uma pupila e na outra e concentre-se, cada vez que isso ocorrer, nos tamanhos e nas reações pupilares do olho iluminado. É aconselhável que a incidência de luz seja oblíqua e não frontal. Normalmente, quando o olho é iluminado, há uma constrição imediata deste, e, reflexamente, uma constrição consensual do outro olho, de mesma amplitude e velocidade. As anormalidades decorrentes da avaliação dos reflexos fotomotores serão discutidas a seguir. Para a avaliação do reflexo de acomodação, segure um lápis ou mantenha o seu dedo a cerca de 10 cm do olho do paciente. Peça ao paciente para olhar, alternadamente, para o lápis (ou a ponta de seu dedo) e para um objeto distante diretamente atrás dele. Observe a presença de constrição pupilar associada ao esforço de focalizar objetos próximos.

Reflexo Fotomotor Direto: Reflexo de abertura e fechamento da pupila em resposta à luminosidade. Página 34

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BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS DOS REFLEXOS PUPILARES E SUAS ANOMALIAS: Ao se incidir a luz sobre um dos olhos do indivíduo normal verifica-se, depois de curto período de latência, a contração da pupila (miose) do mesmo olho estimulado (reflexo fotomotor direto) e também a contração, simultânea e de mesma amplitude, da pupila do olho contralateral não estimulado (reflexo fotomotor consensual). Via Aferente: Epitélio neurossensorial (cones e bastonetes), células bipolares, células ganglionares, camada de fibras nervosas retinianas, N. óptico (NC II), quiasma óptico (no qual há parcial decussação de suas fibras), trato óptico, mesencéfalo. Dentro do mesencéfalo desenvolve-se o neurônio intercalar que hemidecussa e articula o braço aferente com o braço eferente. Via Eferente Parassimpática: Núcleo de EdingerWestfall, N. Oculomotor (NC III), gânglio ciliar (sinapse), nervos ciliares (que inervam o músculo esfíncter da pupila e o músculo ciliar). Esta disposição anatômica, demonstrada na fig. 35, explica porque a estimulação luminosa de um olho provoca miose simultânea em ambos os olhos. Influências Centrais: Entretanto o braço eferente recebe também influências não decorrentes de estimulação luminosa. De fato, a formação reticular do tronco cerebral pode interferir na eferência e, indiretamente, inibir ou liberar os influxos indutores de miose. Durante o sono, por exemplo, os influxos inibidores supranucleares mediados pela substância reticular sobre o núcleo de Edinger-Westfall são mínimos e, por causa disto, dormimos em miose, mesmo não havendo luz incidindo sobre nossas pupilas. Por outro lado, se estivermos despertos e em ambiente bem iluminado poderemos desenvolver discreta, bilateral e simultânea midríase, ao levarmos um susto ou ouvirmos ruído intenso e agudo. Nestes dois exemplos a midríase é obtida, em parte, porque influxos inibidores supranucleares do tronco cerebral sobre o núcleo de Edinger-Westfall reduzem a eferência parassimpática. Isto permite que o simpático se manifeste e a midríase predomine. Como regra geral, a tendência da pupila é a de permanecer em miose moderada. Realmente, em casos clínicos de paralisia pupilar conjunta do parassimpático e do simpático a pupila permanece em leve miose. A via eferente do reflexo pupilar sofre influência de outra função fisiológica normal, qual seja a da sincinesia acomodação-convergência. Ao olharmos para o infinito apresentamos certo diâmetro pupilar. Se, então, olharmos, por exemplo, a ponta do nosso

indicador colocado a 15 cm à nossa frente, ocorrerão três fenômenos conjuntos (sincinesia): os dois olhos convergem (convergência), focalizaremos a ponta do dedo (acomodação) e ambas as pupilas diminuirão de diâmetro (miose). Esta miose não depende da luz, porque ela ocorrerá mesmo na obscuridade. E também ocorrerá num paciente cego, com atrofia bilateral de nervos ópticos, se ele tentar "focalizar mentalmente" seu próprio dedo colocado a sua frente, ainda que não o veja. A via desta função tem início no córtex occipital e projeta-se no tronco cerebral. Via Eferente Simpática: O primeiro neurônio se inicia no hipotálamo, desce até o nível C8-T2 da medula, onde ocorre sinapse. O segundo neurônio abandona a medula e atinge o gânglio cervical superior, sofrendo nova sinapse. O terceiro neurônio contorna a carótida comum, e junto com esta, penetra na cavidade intracraniana, a seguir na órbita, atravessa o gânglio ciliar, sem sofrer sinapse e, através de nervos ciliares, atinge o músculo dilatador da pupila. A estimulação simpática provoca aumento do diâmetro pupilar (midríase). Alguns ramos nervosos simpáticos, depois de atravessarem o gânglio ciliar, não penetram o olho, mas vão inervar o músculo tarsal de Müller. Este músculo, junto com o músculo elevador da pálpebra superior, participa no posicionamento correto da pálpebra superior, tendendo a elevá-la. Anomalias nos Reflexos e Diâmetros Pupilares: Em geral, podemos caracterizar dois grupos distintos de anomalias nos reflexos pupilares: Isocorias Anormais: Causadas por lesão de via aferente; Anisocorias (não-fisiológicas): Causadas por lesão de via eferente (simpática ou parassimpática). Lesões de Via Aferente (Isocorias Anormais): Pupila de Marcus-Gunn: Pupila isocórica à o contralateral, mas que responde menos (ou não responde) ao reflexo fotomotor direto. A pupila contralateral, mantendo a simetria, responde menos ao reflexo fotomotor consensual, mas reage normalmente ao reflexo fotomotor direto, determinando reação consensual normal da pupila acometida. A lesão, neste caso, está na via aferente, e é comumente observada em lesões do N. Óptico (NC II). A estimulação alternante e repetitiva das pupilas provoca um fenômeno conhecido como “dança das pupilas”. A pupila de Marcus-Gunn é acompanhada de cegueira parcial ou total. Pupilas Mesencefálicas: Pupilas isocóricas em o midríase média, não reagentes a luz, mas com reflexo de acomodação (sincinesia acomodação-

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convergência) preservado. As pupilas mesencefálicas também representam lesões na via aferente de comprometimento bilateral, causadas por afecções do mesencéfalo como AVE e tumores. Não é associada a perdas na visão. Pupilas de Argyll-Robertson: Pupilas isocóricas em miose irregular, muito pouco ou não reagentes a luz, mas com reflexo de acomodação (sincinesia acomodaçãoconvergência) preservado. Estas pupilas também dilatam mal no escuro e sob a ação de colírios midriáticos. São causadas por lesões na substância periaquedutal pela neurossífilis. Não é associada a perdas na visão.

Lesões de Via Eferente (Anisocorias): Paralisia do N. Oculomotor (NC III): Na lesão o completa e unilateral do NC III encontramos blefaroptose, olho desviado para fora e ligeiramente para baixo (estrabismo divergente), midríase e paralisia de acomodação. A pupila midriática não responde a nenhum estímulo fotomotor direto ou consensual, e nem ao reflexo de acomodação (sincinesia acomodaçãoconvergência). A visão é preservada (a não ser que haja outras anomalias associadas). Síndrome de Claude Bernard-Horner: Pupila em o miose ipsilateral a lesão de gânglio estrelado. Associada a um quadro sindrômico de blefaroptose discreta, anidrose hemifacial ipsilateral. Por não haver lesão parassimpática, os reflexos fotomotores direto e consensual estão preservados bilateralmente, mas, após miose induzida pela luz, na retirada do estímulo luminoso, a pupila acometida volta a sua miose original, restabelecendo a anisocoria. Apresenta reflexo de acomodação preservado e nenhum acometimento da visão. Pupila Tônica de Adie: A pupila tônica é grande, o regular e geralmente unilateral. Sua reação à luz fica gravemente diminuída e lenta, podendo até inexistir. A reação à aproximação dos objetos, apesar de muito lenta, permanece. A lentidão da acomodação gera borramento visual. Muitas vezes, há uma redução dos reflexos tendinosos profundos. A lesão responsável se situa no gânglio ciliar (lesão pós-ganglionar de via eferente parassimpática). 

Globo Ocular e Musculatura Extrínseca do Olho:

SEMIOTÉCNICA: Exame dos Movimentos Oculares: Solicite ao paciente que acompanhe o seu lápis (ou o dedo), enquanto você o movimenta pelas seis

principais direções do olhar fixo conjugado. Fazendo um H no ar, conduza o olhar do paciente: (1) para a extrema direita; (2) para a direita e para cima; (3) para baixo, à direita; (4) para a extrema esquerda; (5) para a esquerda e para cima; (6) para a esquerda e para baixo. Faça uma pausa durante o olhar conjugado para cima e para o lado, buscando detectar nistagmo. Exame da Convergência: Peça ao paciente que acompanhe o seu dedo ou o lápis enquanto você o desloca na direção do nariz dele. Os olhos convergentes normalmente acompanham o objeto até 5 a 8 cm do nariz. Convergência insatisfatória pode ser encontrada no hipertireoidismo. Estrabismo: Desvio dos olhos em relação à sua posição conjugada normal. O estrabismo pode ser classificado em dois grupos: Não-paralítico: Causado por um desequilíbrio no o tônus muscular ocular. É muitas vezes hereditário, e surge durante a infância, podendo normalizar com o crescimento. Paralítico: Causado por paresia ou paralisia de o um ou mais músculos extra-oculares.

Figura 36 – Movimentos Oculares

Estrabismos Paralíticos: Lesão do N. Oculomotor (NC III): A paralisia do o N. Oculomotor afeta a maioria dos músculos oculares. - A pálpebra superior cai (ptose palpebral) e não pode ser levantada voluntariamente, por paralisia do m. levantador da pálpebra superior. Como o m. orbicular do olho é inervado pelo N. Facial (NC VII), o fechamento continua normal; - A pupila fica completamente dilatada e nãoreativa, devido à paralisia do M. esfíncter da pupila, inervado pela porção parassimpática do N. Oculomotor (NC III). O dilatador da pupila permanece funcionante, pela inervação simpática proveniente do gânglio estrelado cervical; - A pupila é completamente abduzida e abaixada, por ação conjunta do reto lateral e

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oblíquo superior sem oposição, visto que os demais músculos encontram-se paralisados; - Diplopia com estrabismo divergente (exotropia). Lesão do N. Troclear (NC IV): Paralisia do m. oblíquo superior. O olho não consegue sofrer depressão em posição aduzida. Também apresenta diplopia. Lesão do N. Abducente (NC VI): Paralisia do m. reto lateral. O olho lesado é incapaz de ser abduzido, caracterizando uma diplopia com estrabismo convergente (esotropia).

Diplopia: Visão dupla. Causada por um desvio ocular em que o paciente não consegue manter a fixação do objeto de interesse na fóvea. Deste modo, o objeto de interesse é visto em dois lugares. O paciente pode descrever o fato como visão embaçada, mas que desaparece quando apenas um olho está aberto. Monocular: Causada por cristalino subluxado o (ex.: lente ectópica na síndrome de Marfan), catarata nuclear (cristalino apresenta dois pontos focais), coloboma da íris (defeito da íris em forma de buraco de fechadura), descolamento de retina. Binocular: Causada por paralisia de um ou mais o músculos extra-oculares, restrição mecânica e centralização imprópria dos óculos. Obs.: Todas as paralisias de NCs III, IV e VI apresentam diplopia, já que os movimentos oculares não são feitos simultaneamente devido às limitações no movimento do olho lesado Nistagmo: Movimentos repetitivos rítmicos dos olhos. É provocado por impulsos motores irregulares para os músculos extra-oculares. Pode ser causado por distúrbios oculares (estrabismo, catarata, coriorretinite) ou por disfunções neurológicas (labirintite, alcoolismo, lesão cerebelar, lesão de tronco encefálico). Outros movimentos oculares involuntários: dismetria ocular; flutter; opsoclonus; bobbing ocular. 

Alterações da Visão:

Ametropias: Defeitos ópticos com erros de refração. Ex.: Miopia, hipermetropia, presbiopia, astigmatismo. Embaçamento da Visão: Pode ser causada por uveítes, retinopatia hipertensiva, retinopatia diabética, catarata. Escotomas: São áreas sem visão dentro do campo de visão que podem ser resultado de um dano na retina ou nas vias ópticas. São causas freqüentes de

escotomas transitórios: aumento da pressão arterial e enxaqueca. Nessas duas situações a causa é a diminuição da irrigação sanguínea da retina por uma vasoconstrição que costuma ser passageira. Os escotomas são definitivos nos pacientes: com glaucoma: doença em que há aumento da o pressão intra-ocular, causando escotomas arqueados, que aumentam de tamanho quando não se consegue regular a pressão; nas doenças que causam isquemia definitiva o como nas oclusões de um vaso retiniano. Amaurose Fugaz: Perda da visão de um olho provocada pela falta de sangue na retina. Obstrução da Artéria Central da Retina: Como o os ramos terminais da artéria central da retina são artérias terminais, a obstrução deles por um êmbolo resulta em cegueira imediata e total. A obstrução geralmente é unilateral e ocorre em pessoas idosas. Obstrução da Veia Central da Retina: Como a veia central da retina entra no seio cavernoso, a tromboflebite desse seio pode resultar na passagem de um trombo para a veia central da retina e causar obstrução de uma das pequenas veias da retina. A oclusão de um afluente da veia central da retina geralmente resulta em perda lenta e indolor da visão. Perdas de Campo Visual: Anopsia: Perda total da visão. Pode ser o unilateral ou bilateral. Hemianopsia: Escotoma que acomete metade o do campo visual (temporal ou nasal). Pode ser heterônima, quando acomete lados diferentes no campo visual (ex.: perda dos campos nasais ou dos campos temporais); ou homônima, quando acomete o mesmo lado do campo visual (ex.: perda do campo temporal direito e do campo nasal esquerdo). Quadrantanopsia: Acomete um quadrante do o campo visual de cada olho. Lesões da Via Óptica (Vide fig. 37): Lesão do N. Óptico (1): Resulta em cegueira o completa do olho correspondente (anopsia unilateral). Pode ser causada por glaucoma ou traumatismo. Comprometimento do reflexo pupilar fotomotor do olho acometido. Lesão da parte mediana do quiasma óptico (2): o Resulta em hemianopsia heterônima bitemporal, pois os campos visuais temporais são perdidos. Pode ser resultante de um tumor de hipófise, ou de um aneurisma de artéria comunicante anterior.

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Lesão da parte lateral do quiasma óptico: Resulta em hemianopsia nasal do olho correspondente. Pode ser resultante da compressão lateral do N. óptico por um aneurisma de artéria carótida interna. Lesão do Tracto Óptico (3): Resulta em hemianopsia homônima direita ou esquerda com comprometimento do reflexo pupilar fotomotor. Pode ser resultante de um traumatismo ou tumor que comprima o tracto óptico.

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Lesão dos Corpos Geniculados Laterais: Repercussões semelhantes às lesões do tracto óptico. Lesões da Radiação Óptica ou do Córtex Visual (Área 17) (4 e 5): Se for total (raríssimo), provoca hemianopsia homônima direita ou esquerda sem comprometimento do reflexo fotomotor. Se for parcial, provoca perdas visuais em determinadas áreas do campo visual, ou quadrantanopsias (sempre homônimas).

Figura 37 – Escotomas em lesões da via óptica

4. Exame do Nariz e Seios Paranasais: Os principais sinais e sintomas relevantes no exame físico do nariz, cavidades nasais e seios paranasais são: Dor: A dor está presente principalmente nos o processos inflamatórios agudos das cavidades nasais e seios paranasais. A localização da dor depende do seio paranasal acometido, podendo ser: frontal, periorbitária e retrocular (seio frontal); maxilas e dentes superiores (seio maxilar). A dor se agrava à palpação da região correspondente ao seio. Espirro: As crises de espirro estão presentes na o fase inicial da rinite catarral aguda do resfriado

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comum, e, principalmente, em reações alérgicas, em que são seguidas de prurido. Obstrução Nasal: Sintoma presente em quase todas as enfermidades das cavidades nasais (rinites, reações alérgicas, pólipos, neoplasias). Quando impossibilita a respiração nasal, induz a respiração bucal. Pode causar dispnéia, alterações do olfato e alterações na fonação. Ronco: Decorrente de uma obstrução nasal, que impede a livre passagem de ar pelas cavidades nasais e faringe. A passagem de ar pela úvula e véu palatino provoca o ronco. Causas: Desvio de septo; pólipos alérgicos ou infecciosos; hipertrofia das conchas nasais; hipertrofia das adenóides e amígdalas.

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Epistaxe: Sangramento nasal intenso devido ao rompimento da intensa vascularização do nariz. Esse sangramento é mais comum na Área de Kiesselbach, área de anastomose dos cinco ramos arteriais que suprem o septo nasal. Causas: traumatismo; epistaxe de verão (vasodilatação – comum em crianças); hipertensão arterial; arteriosclerose; coagulopatias; febre reumática. Rinorréia (Corrimento Nasal): Além do corrimento sanguíneo (epistaxe), outros tipos de corrimento nasal podem ser observados: secreções mucosas, serosas, seromucosas, purulentas e com fragmentos de falsas membranas (difteria nasal). Corrimento purulento pode ser sinal de rinites e sinusites, e quando muito fétido pode ser causado por neoplasias malignas e sífilis nasal. A secreção serosa pode vir da própria mucosa (hidrorréia nasal) ou ser devida ao líquido cefalorraquidiano perdido pela lâmina crivosa (hidrorréia cefálica) em casos de traumatismo. Alterações da Fonação: As cavidades nasais e seios paranasais atuam como caixa de ressonância durante a fonação, assim, uma obstrução nasal pode levar a alterações na fonação, resultando em uma voz mais anasalada (rinolalia). Alterações do Olfato: - Hiposmia e Anosmia: Diminuição e abolição, respectivamente, da sensibilidade olfativa. Causas: Obstrução nasal (que impede a passagem de partículas odoríferas até o epitélio olfatório no teto da cavidade nasal); lesões do epitélio olfatório (tumores, abscessos, traumatismo). - Hiperosmia: Olfato exacerbado em decorrência de lesões da ponta do lobo temporal. Às vezes surge na gravidez, no hipertireoidismo e como aura epiléptica (surge antes da crise). - Parosmia: Interpretação errônea de uma sensação olfatória. É a perversão do olfato. Surge em neuropatas e como aura epiléptica (surge antes da crise). - Cacosmia: Sensação de odor pútrido. Causas: Sinusite crônica purulenta; sífilis nasal; corpo estranho; tumores (ex.: tumor de cavum).

A inspeção simples é feita examinando-se as superfícies anterior e inferior do nariz. Atentando-se para a presença de: Nariz em sela: Ponte nasal baixa ou ausência de o ponte nasal. Visto de perfil, a forma do nariz assemelha-se a uma sela de cavalo. Típico da sífilis congênita, mas também pode ser causado por traumatismos, osteogênese imperfecta, síndromes genéticas (ex.: Síndrome de Down) e displasia ectodérmica. Desvio de septo nasal: O desvio de septo nasal é o causa comum de dificuldade respiratória. Destruição de septo nasal: A destruição do o septo nasal pode ser decorrente do uso crônico de cocaína, bem como de infecções como hanseníase, leishmaniose e blastomicose. Rinofima: Hipertrofia benigna tuberosa do nariz o com neoformações vasculares de evolução lenta e progressiva. Sua causa é ainda desconhecida. Batimento de asas do nariz (BAN): Sinal de o dificuldade respiratória, muito presente em estágios terminais de doenças crônicas.

Figura 38 – Nariz em sela

O nariz, as cavidades nasais e seios paranasais devem ser examinados por inspeção simples (desarmada), palpação e inspeção armada (com o rinoscópio). 

Inspeção Simples

Figura 39 – Rinofima 

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Palpação:

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SEMIOLOGIA MÉDICA: CABEÇA E PESCOÇO o

A palpação permite reconhecer as crepitações e desnivelamentos deparados nas fraturas da pirâmide nasal e do maciço ósseo facial, assim como o volume e a consistência de tumores e pontos dolorosos. Palpa-se os ossos frontal e maxilar como forma de avaliar a hipersensibilidade dos seios paranasais.

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Obstrução Nasal: Pesquisada pela compressão alternada das asas do nariz com o paciente inspirando. Hipersensibilidade da ponta ou asas do nariz: Sinal indicativo de infecção nasal. Sinusite: Inflamação dos seios paranasais. A hipersensibilidade à palpação local, associada a febre, dor e rinorréia, sugere sinusite aguda. Sinal de Ewing: Dor à palpação do seio frontal, o indicando sinusite frontal. Sinal de Grunwald: Dor à palpação das células o etmoidais anteriores no ângulo medial do olho, indicando sinusite etmoidal. 

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Rinoscopia: o

A rinoscopia é o exame das cavidades nasais pela utilização de um rinoscópio. Pode ser anterior (acesso pelas narinas) e posterior (acesso pela cavidade bucal, a partir das coanas). Rinoscopia anterior: Observa-se as conchas o nasais, os meatos nasais, o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e o teto (epitélio olfatório). Procura-se a existência de exsudatos, pólipos, neoplasias, hipertrofia de conchas nasais, desvios de septo e presença de corpo estranho. Rinoscopia posterior: Com a utilização de um o espelho, observa-se o cavum, as adenóides, as conchas nasais, o óstio faríngeo da tuba auditiva e as coanas. Procura-se a existência de exsudatos, pólipos, degeneração ou hipertrofia de conchas, vegetações adenóides e neoplasias.

Otorréia: É a saída de secreção pelo ouvido. Pode ser clara como água (LCR), serosa, mucosa, purulenta ou sanguinolenta. Otorragia: Geralmente, é decorrente de traumatismos do meato acústico externo. Prurido: Pode ser causado por eczema no canal auditivo, diabetes, hepatite crônica e linfomas. Zumbidos: São sensações auditivas subjetivas, sem que para isto exista estímulo exterior. Atribuem-se à irritação de células sensoriais do órgão de Corti, no ouvido interno. Podem ser causados por tampões de cerume, síndrome de Menière, hipertensão arterial, causa psíquica, neurinoma do acústico. Vertigem: Consiste na sensação subjetiva em que o paciente acredita estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos estarem girando em torno dele (vertigem objetiva). Geralmente acompanhada por perda do equilíbrio, náuseas, vômitos e zumbidos. Causas: Labirintopatias; insuficiência vascular cerebral; afecções do cerebelo, tronco encefálico, córtex cerebral e epilepsias; cinetose; diabetes; mixedema. Distúrbios da Audição (Disacusias): Perda da capacidade auditiva. - Hipoacusia: Perda da capacidade auditiva leve ou moderada. - Surdez: Perda acentuada da capacidade auditiva. - Anacusia ou Cofose: Perda total da capacidade auditiva. - Disacusia de Transmissão: Devida a lesões situadas no aparelho condutor da onda sonora, ou seja, orelha externa e média. - Disacusia Neurossensorial ou de Percepção: Quando o fator lesivo se localiza no órgão de Corti e/ou na via auditiva (nervo coclear), elementos perceptores da onda sonora.

Os ouvidos devem ser examinados por inspeção simples (desarmada), palpação e inspeção armada (com o otoscópio).

5. Exame dos Ouvidos: 

Os principais sinais e sintomas relevantes no exame físico dos ouvidos são: Otalgia: Dor de ouvido. Na otite externa, ocorre o dor à compressão e tração do tragus, enquanto na otite média ocorre dor à compressão da mastóide. A dor na otite média pode ter caráter pulsátil. Às vezes, é uma dor referida, que provém de pontos distantes (cárie dentária, sinusite, amigdalite, faringite).

Inspeção Simples:

Alterações no Pavilhão Auricular: Anomalias congênitas de forma e implantação o das orelhas (associam-se a doenças congênitas). Tofos: Pequenos nódulos localizados o principalmente na cartilagem do hélix e comuns na gota crônica. Nódulos Reumatóides: Pequenos nódulos na o hélice ou na anti-hélice. Presentes na artrite reumatóide. Alterações da Cor: Pode apresentar cianose. o

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Protrusão da região do tragus: nas otites agudas supurativas. Presença de secreções no meato acústico externo. Eczema e lesões micóticas do ouvido externo. Tumores e lesões destrutivas. Pápulas e nodulações na hanseníase.

que pode ser causada por: otite externa, otite média, afecção do tímpano, objeto estranho em conduto auditivo externo, tampão seroso. Teste de Lateralização (de Weber): O diapasão, após ser colocado a vibrar, é posicionado com a haste apoiada no vértice da cabeça. Normalmente, os dois ouvidos percebem o som com igual intensidade.

Palpação:

A palpação fornece elementos de valor na orientação diagnóstica pela comprovação de pontos dolorosos à compressão do processo mastóide nas mastoidites agudas e otites médias, assim como do pavilhão auricular nas otites externas agudas. A palpação pode ainda revelar a presença de linfonodopatias. 

Otoscopia:

A otoscopia consiste no exame do meato acústico externo e da membrana timpânica por intermédio de um otoscópio. 

Testes de Capacidade Auditiva:

Os testes de Rinne e Weber são aplicados na avaliação de pacientes que refiram como queixa disacusia. São provas funcionais que avaliam a parte coclear do N. Vestibulococlear (NC VIII). É necessário para realização destas provas utilizarmos o diapasão. Teste de Rinne: Compara a audição por via aérea e audição por via óssea. SEMIOTÉCNICA: Faz-se vibrar o diapasão, colocando-o primeiro com haste apoiada na mastóide (via óssea) até o paciente acusar não mais percebê-lo. Imediatamente, o reposicionamos próximo ao pavilhão auricular (via aérea). Em ambos, anotamos o tempo em que o diapasão é percebido até o paciente deixá-lo de perceber. Interpretação: Rinne positivo normal: Tempo em torno de +/o 20 seg. para a via óssea e, + 20 seg. via aérea, que tem duração 2x maior. Rinne positivo encurtado ou patológico: Tempo o por via óssea diminuído (exemplo: 10 seg.). Traduz disacusia neurossensorial por lesão do órgão de Corti ou dos neurônios cocleares. Rinne negativo: Tempo por via óssea mais o prolongado, melhor que por via aérea (o inverso do normal). Traduz disacusia de transmissão,

Figura 40 – Teste de Weber

Interpretação: Lesão no ouvido médio ou externo (disacusia o de transmissão): O som é percebido melhor, paradoxalmente, pelo ouvido lesado, pois a lesão diminui a perda da onda sonora pelo ouvido lesado. Lesão no nervo coclear ou no centro cortical o auditivo (disacusia de percepção): O som é mais bem percebido pelo ouvido normal.

6. Exame da Cavidade Oral e Faringe: Os sinais e sintomas mais relevantes no exame físico da cavidade oral são: o

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Dor: A dor na cavidade oral é geralmente associada a uma dor de dente (odontalgia). Disfagia: É a dificuldade de deglutir, decorrente de processos inflamatórios, neoplásicos e paralíticos do véu palatino e dos músculos constritores da faringe. Pode surgir em certos estados emocionais. Tosse: A hiperplasia amigdaliana pode desencadear tosse reflexa. Halitose: A queixa de halitose (mau hálito) requer exame cuidadoso, não só da cavidade oral, mas também dos sistemas respiratório,

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digestório, pele e mucosas. A halitose pode também ser de origem metabólica e psicogênica. Causas: locais (higiene bucal deficiente, cárie, doenças gengivais, doenças periodontais); respiratórias (abscesso pulmonar, bronquiectasia, rinite hipertrófica, sinusite, bronquite, câncer e fumo); digestivas (gastrite, colite, enterite, insuficiência hepática, uremia); metabólicas (cetoacidose diabética, insuficiência renal crônica); psicogênicas (ansiedade). São hálitos característicos: Hálito Cetônico: No paciente diabético em Cetose, a acetona é excretada nos pulmões e confere à respiração um odor de frutas. Hálito Urêmico: No paciente com uremia (azotemia), geralmente sinal de insuficiência renal crônica, o hálito apresenta um odor de amônia. Hálito Hepático: O paciente com doença hepática apresenta um hálito com odor rançoso (de terra molhada, peixe, urina de rato) ou fetor hepaticus. Deve-se à liberação de dimetilsulfeto em pacientes com cirrose, hepatite e neoplasias. Hálito Pútrido: Paciente com abscesso pulmonar apresenta hálito com odor pútrido ou fetor oris. Hálito Alcoólico: Hálito típico do alcoolista. Hálito Tabagista: Hálito típico do tabagista. 

uma lesão firme, semelhante a um botão que ulcera e pode constituir uma crosta. Herpes Labial: O HSV produz erupções vesiculares recidivantes e dolorosas nos lábios e na pele circundante. Após o rompimento das vesículas, aparecem crostas amarelo-acastanhadas. Acompanha com frequência as febres elevadas.

Figura 41 – Herper Labial

Angioedema (Edema de Quincke): Edema alérgico que comumente compromete os lábios. Pode acometer também língua, pálpebras, genitália e laringe. É um edema difuso, não pruriginoso, não depressível e tenso da derme e do tecido subcutâneo. Aparece rapidamente, e, como regra, desaparece ao longo de algumas horas ou dias.

Exame dos Lábios:

Os lábios devem ser inspecionados e palpados para se averiguar coloração, forma, textura, flexibilidade e presença de lesões. Alterações de Coloração: Os principais achados são palidez na anemia, cianose na cardiopatia cianótica congênita, vermelhidão na queilite e escurecimento na doença de Addison. Aumento de Volume: Presente no hipotireoidismo, acromegalia, cretinismo, angioedema, neoplasias e processos inflamatórios. Deformidades Anatômicas: Lesões congênitas como o lábio leporino, com aspecto e localização variados, acompanhado ou não de fenda palatina. Os traumatismos e as queimaduras também levam a deformidades. Lesões Ulceradas: Podem ser causadas por blastomicose, leishmaniose e lesão luética primária. Cancro Sifilítico: Lesão da sífilis primária que pode localizar-se no lábio em vez de na genitália. Trata-se de

Figura 42 – Angioedema (Edema de Quincke)

Carcinoma Labial: É mais comum no lábio inferior, por estar mais exposto ao sol. Apresenta um aspecto de placa descamante, úlcera com ou sem crosta, ou então uma lesão nodular. Queilite Actínica: Decorre da exposição excessiva à luz solar e afeta, basicamente, o lábio inferior. O lábio perde a sua vermelhidão normal e pode descamar, ficar um pouco espessado e evertido. Queilite Angular: Lesão inflamatória das comissuras labiais, acompanhada de fissura, maceração e descamação. Pode ser secundária a deficiência nutricional (complexo B) ou, mais comumente, pelo fechamento excessivo da boca (em desdentados e pessoas que utilizam próteses dentárias mal adaptadas). Pode conduzir a uma infecção secundária por Candida.

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Manchas de Koplik (Sinal do Céu Estrelado): Minúsculas manchas esbranquiçadas circundadas por uma aréola vermelha e situadas quase sempre na bochecha em frente aos molares. Constituem um sinal precoce de sarampo.

Figura 43 – Queilite Angular

Síndrome de Peutz-Jeghers: Manchas pigmentadas labiais escuras (mais acentuadas que as sardas). Também podem ser encontradas manchas pigmentadas na face e nas mãos. A síndrome frequentemente associa-se a múltiplos pólipos intestinais.

Manchas de Fordyce (Granulações de Fordyce): São glândulas sebáceas normais com aspecto de pequenas manchas amareladas na mucosa oral e nos lábios. Petéquias: São pequenos pontos vermelhos, que aparecem quando o sangue extravasa dos capilares para os tecidos. As petéquias da mucosa oral geralmente são causadas pela mordedura acidental da bochecha, mas podem ser secundárias a uma infecção ou indicativas de plaquetopenia. Leucoplasias: Placas brancas espessadas que pode, aparecer em qualquer local da cavidade oral. Estão associadas ao hábito de mascar tabaco. São indolores e pré-cancerosas. 

Figura 44 – Síndrome de Peutz-Jeghers

Síndrome de Osler-Weber-Rendu (Telangiectasia Hemorrágica Hereditária): Múltiplas pequenas manchas vermelhas nos lábios, língua, face, mãos e mucosa oral. Correspondem a vasos capilares dilatados e podem sangrar, quando traumatizados. As pessoas acometidas costumam apresentar epistaxe e hemorragia digestiva.

Exame das Gengivas e Dentes:

As gengivas normais têm coloração róseoavermelhada, são firmes e não apresentam lesões de qualquer natureza. Deve-se observar o número dentes e o estado de conservação dos mesmos, incluindo-se o reconhecimento de próteses dentárias. Palidez Gengival: Perda da coloração rósea para uma coloração mais clara, sendo sinal de anemia. Cianose Gengival: Traduz aumento da hemoglobina reduzida no sangue, por provável insuficiência respiratória. Icterícia Gengival: A coloração ictérica é facilmente visualizável nas gengivas, principalmente nas proximidades do frênulo lingual, bem visível quando se solicita ao paciente para tocar o céu da boca com a ponta da língua.

Figura 45 – Síndrome de Osler-Weber-Rendu 

Exame da Mucosa Oral:

Em condições normais a mucosa da cavidade oral tem uma coloração róseo-avermelhada mais homogênea que a da língua. Estomatite: Afecção mais encontrada no exame da cavidade oral. Abrange todos os processos inflamatórios a mucosa oral. Exemplos de estomatite são: afta, monilíase (sapinho), estomatite tuberculosa, sifilítica e herpética.

Edema Gengival: Pode ocorrer na gravidez, em leucoses, no uso prolongado de medicamentos (nifedipina, fenitoína) e na amiloidose. Hiperplasia Gengival: As gengivas aumentadas por hiperplasia constituem massas sobrepostas que podem chegar a recobrir os dentes, pode estar associada à vermelhidão e sangramentos. As causas incluem leucemia, puberdade, gravidez e uso prolongado de fenitoína.

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SEMIOLOGIA MÉDICA: CABEÇA E PESCOÇO o

Dentes de Hutchinson: Caracterizam-se pela presença de incisivos superiores com a forma de “chave de fenda”, por perda dos ângulos, e molares com as faces oclusais em forma de amoras. São observados na sífilis congênita.

Figura 46 – Hiperplasia Gengival

Gengivite: Inflamação das gengivas. As gengivas tornam-se avermelhadas, esponjosas e facilmente sangráveis. Podem ser causadas por placas bacterianas ou por doenças sistêmicas como pelagra, escorbuto, leucoses e linfomas. Periodontite: Inflamação com comprometimento difuso dos dentes e das gengivas que circundam os dentes. As gengivas ficam vermelhas, intumescidas, perdem a forma e tendem a sangrar com facilidade. Pode haver supuração em torno dos dentes, por destruição do tecido ósseo alveolar de sustentação do dente. Linha Plúmbea (Orla Saturnina): Linha negro-azulada a cerca de 1 mm da borda gengival. Indica intoxicação por chumbo. Geralmente associada à periodontite. Sarcoma de Kaposi: Nas pessoas com AIDS, o sarcoma de Kaposi pode aparecer nas gengivas e em outras estruturas. Trata-se de um tumor maligno do endotélio linfático. A gengiva aparenta hiperplasia, mas apresenta coloração mais escura, amarronzada.

Figura 47 – Sarcoma de Kaposi

Alterações dos Dentes: Dentes Cariados: Perda mais ou menos o abundante de tecido dentário. Hipoplasia do Esmalte: Traduz-se por estrias o horizontais e indica perturbação metabólica, sendo o raquitismo a causa mais frequente. Desgaste da Superfície Mastigatória: Decorre o do hábito de fumar cachimbo ou em consequência de prótese na arcada oposta.

Figura 48 – Dentes de Hutchinson 

Exame do Palato e Faringe:

O palato e a faringe devem ser inspecionados em busca de ulcerações, massas e outras lesões. Infecções comuns no palato e na faringe são a candidíase e a difteria, respectivamente. As amigdalites e faringites são problemas comuns, principalmente em crianças. Petéquias Palatinas: São fenômenos tromboembólicos comumente observados nas leucoses e na endocardite infecciosa. Toro Palatino: É a exostose (crescimento ósseo benigno) na linha média do palato duro. É assintomático. Amigdalite (Angina): Processo inflamatório infeccioso localizado geralmente nas amígdalas palatinas, e, eventualmente, nas amígdalas linguais. É comum, no entanto, que a inflamação se estenda a toda a mucosa orofaríngea, tomando então a denominação de angina. Angina Eritematosa (Estreptocócica): Toda a o mucosa faríngea apresenta-se congesta, levemente edemaciada, sobretudo ao nível das amígdalas palatinas, que, com frequência, se mostram recobertas por depósito esbranquiçado, purulento, facilmente destacado (forma eritematopultácea). Pode estar associada a: febre alta, calafrios, mal-estar, mialgia generalizada, artralgia, cefaléia, astenia, odinofagia, ardência faríngea, otalgia reflexa e linfonodomegalia subangulomandibular. Causada por estreptococos beta-hemolíticos do tipo A, pode complicar-se em abscessos da loja amigdaliana e látero-faríngeos, febre reumática e glomerulonefrite.

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Angina Diftérica: Decorrente de uma infecção aguda por Corynebacterium diphteriae, muito comum em crianças do primeiro ao sétimo ano de vida. Caracterizada pela presença de falsas membranas branco-acinzentadas, localizadas sobre as amígdalas e invadindo os arcos palatoglossos e a úvula. Pode estar associada a: febre moderada, pulso rápido, palidez, adinamia e linfonodomegalia subangulomandibular. Angina Viral: Caracterizada por amígdalas hiperemiadas. Angina de Plaut-Vincent (Fusoespiralar): Caracterizada por ulceração da amígdala, recoberta por pseudomembrana sem tendência a estender-se, com necrose e exsudato de odor fétido. Provocada por simbiose entre bacilos fusiformes e espiralares, saprófitos normais da cavidade oral, que adquirem patogenia quando se associam. Angina de Ludwig: Infecção de partes moles por bactérias na região submandibular, formando um fleimão. Produz um inchaço submandibular que pode bloquear as vias respiratórias, causando insuficiência respiratória. Pode expandir-se para o mediastino, causando mediastinite.

Língua Escrotal (Fissurada): Apresenta áreas com fendas transversais profundas. É considerada normal e aparece naturalmente com o envelhecimento. Língua Geográfica: Apresenta áreas despapiladas, avermelhadas e lisas, e áreas ásperas e revestidas de papilas novas. Também é considerada normal, mas pode ser decorrente de uma estomatite. Língua Lisa (Careca): Língua lisa por ausência de papilas e dolorosa. Pode ser causada por deficiência de riboflavina, niacina, ácido fólico, vitamina B 12 ou ferro. A utilização de drogas antineoplásicas também pode ser responsável pelo fenômeno. Língua Negra Pilosa: Apresenta papilas filiformes hipertrofiadas e hipercoradas, assemelhando-se a fios de cabelo. Pode ser resultante de antibioticoterapia ou surgir espontaneamente, sem motivo conhecido. Língua Branca Pilosa (Leucoplasia Pilosa): Apresenta papilas filiformes hipertrofiadas, esbranquiçadas, com padrões de “penugem”. Não suscetível à raspagem. Pode ser causada pelo HIV na AIDS. Escarlatina: É uma doença infecciosa causada pela bactéria Streptococcus scarlatina. Começa como uma faringite, e depois atinge a pele e a língua. - Língua em framboesa: De coloração vermelho intenso; - Língua em morango: Língua branca com áreas vermelhas. Candidíase: Apresenta revestimento branco e espesso da língua, suscetível à raspagem.

Figura 49 – Angina Diftérica

Sinal de Müller: Presença de pulsações sistólicas da úvula, sinal de insuficiência aórtica. 

Exame da Língua:

Macroglossia: Língua aumentada e com sulcos de impressão dos dentes. Pode ser decorrente de um hipotireoidismo, que causa crescimento gradual da língua, ou por edema de Quincke, um aumento agudo provocado por uma reação alérgica, ou ainda por cretinismo e síndrome de Down. Língua Saburrosa: Caracteriza-se pelo acúmulo de uma substância branco-acinzentada na superfície dorsal da língua. Aparece em pacientes febris, nos tabagistas, em indivíduos desidratados e mesmo em pessoas normais, especialmente ao despertar.

7. Exame do Pescoço: O exame do pescoço é realizado por inspeção, palpação e ausculta. Inspeção:

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A inspeção permite recolher dados a respeito de: o o o o o o

Pele; Forma e Volume; Posição; Mobilidade; Turgência das Jugulares; Batimentos Arteriais e Venosos.

Pele: Cumpre chamar atenção para a possibilidade de sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) e fistulização nas áreas que recobrem os linfonodos.

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Linfonodos fistulizados estão presentes em: escrofulodermia (tuberculose cutânea); paracoccidioidomicose. Forma e Volume: Alterações decorrem de aumentos da tireóide (deformação anterior); dos linfonodos (deformação lateral localizada); das parótidas (deformação lateral alta, invadindo face); de tumorações benignas ou malignas (deformações irregulares); de enfisema subcutâneo; e na síndrome de Klippel-Feil (ausência congênita de vértebras cervicais, determinando diminuição de tamanho). Posição: Normalmente, é mediana, seguindo o eixo da coluna. Pode apresentar alterações por rigidez (no torcicolo, na irritação meníngea, em espondiloartroses, fraturas, luxações e na tuberculose óssea), e alterações por flacidez (na poliomielite, miastenia gravis, comas). Os processos de rigidez geralmente se acompanham de dor à mobilidade do pescoço. Mobilidade: Deve-se pesquisar a mobilidade ativa, realizada pelo paciente, e a passiva, pelo examinador. A mobilidade ativa permite avaliar a força do grupo muscular que comanda os movimentos do pescoço. Devem ser efetuados movimentos de flexão, hiperflexão, extensão, hiperextensão, rotação, circundação e as combinações rotação-hiperflexão e rotação-hiperextensão. A rigidez da nuca é sinal importante de irritação meníngea. Turgência Jugular: A inspeção das jugulares deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal a 45º. Diz-se que a jugular está anormalmente túrgida quando a veia se enche acima do plano que, partindo do ângulo de Louis, encontra a veia jugular externa. O enchimento da jugular acima do referido plano com o pescoço e o paciente em decúbito dorsal a 0º não indica anormalidade. A turgência jugular de causa obstrutiva é geralmente acompanhada de circulação colateral e imobilidade da veia, enquanto a de causa não obstrutiva nunca se acompanha de circulação colateral e, frequentemente, apresenta pulso venoso. Causas: Não-obstrutivas (Insuficiência Ventricular Direita; Insuficiência Cardíaca Congestiva; Pneumotórax Hipertensivo); Obstrutivas (obstrução ou compressão de VCS; obstrução ou compressão de veia braquiocefálica (unilateral)). Batimentos Arteriais e Venosos: Os batimentos visíveis são determinados pelo pulso carotídeo ou pelo pulso venoso (quando presente). O pulso carotídeo é, normalmente, rítmico, forte, amplo e concordante com a sístole ventricular. Pulsações exageradas da aorta na fúrcula o esternal e das carótidas no pescoço: Podem ser

causadas por insuficiência aórtica, arteriosclerose, hipertensão arterial, aneurismas e síndromes hipercinéticas. 

Palpação:

A palpação deve ser realizada visando às seguintes estruturas: Músculos e tecido subcutâneo; o Carótidas e jugulares; o Glândulas salivares; o Traquéia e laringe; o Tireóide; o Linfonodos. o Músculos e Tecido Subcutâneo: A alteração palpatória mais comum é a contratura muscular, principalmente a do esternocleidomastóideo nos casos de torcicolo e a hipertonia da musculatura cervical posterior no tétano, irritações meníngeas e espondilopatias. Carótidas e Jugulares: As artérias carótidas e as veias jugulares devem ser palpadas em seus trajetos no pescoço. Deve-se atentar à presença de frêmitos arteriais e venosos, podendo estar relacionados ao aumento na amplitude do pulso. As principais alterações encontradas são: Amplitude de Pulso Carotídeo: Síndromes o hipercinéticas (emoções, exercícios, hipertireoidismo, fístulas arteriovenosas, beribéri); hipertensão arterial; insuficiência aórtica; aneurisma de carótida; coarctação da aorta; arteriosclerose. Amplitude de Pulso Carotídeo: Insuficiência o Cardíaca; choque; obesos (fisiológico); tumores compressivos; obstrução por trombose. Obs.: Não se deve palpar ambas as carótidas simultaneamente, sob risco de síncope em pacientes cardiopatas e arteriopatas. Glândulas Salivares: Normalmente, apenas a glândula submandibular é palpável. Glândulas parótidas e sublinguais palpáveis são sinais patológicos, podem ser causados por: caxumba (acompanhado de dor à palpação e hipertermia local); síndrome de Mikulicz (acompanhado de inchaço das glândulas lacrimais); parotidite não virótica; obstrução dos canais excretores; neoplasias. Traquéia e Laringe: Normalmente, localizam-se medianos e centrais no pescoço. Apresentam movimentos para cima na deglutição e para baixo na inspiração, além de movimentos de lateralidade indolores. Posição: O desvio lateral da traquéia pode ser o devido a: aneurismas de aorta e vasos do

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pescoço; tumores cervicais e do mediastino superior; derrames pleurais volumosos (com desvio do órgão para o lado oposto ao derrame) e atelectasia pulmonar (com desvio do órgão para o lado da lesão). Forma: Alterações são geralmente relacionadas a tumores. Pulsações da Traquéia: Sinal de OliverCardarelli.

SEMIOTÉCNICA: Sinal de Oliver: Com a cabeça em posição anatômica ou levemente inclinada para trás, fixamos a cartilagem cricóide com o polegar e o indicador da mão direita, fazendo leve pressão no sentido caudo-cranial. Em pacientes portadores de aneurisma do arco da aorta, poderá ser percebida a movimentação da laringe para baixo, sincronicamente ao pulso arterial. Tal achado semiológico se deve ao íntimo contato da aorta aneurismática, na sua concavidade, com o brônquio esquerdo, transmitindo a este a pulsação arterial. Em algumas situações, esta manobra pode provocar dor e/ou espasmo laríngeo, causando desconforto e sendo perigoso para o paciente.

direita para a esquerda, deslocando a traquéia da sua posição mediana para este lado. Caso haja presença de aneurisma do arco da aorta, perceber-se movimentação rítmica laringotraqueal. Este achado será de maior valor diagnóstico se desaparecer com o deslocamento da laringe para o lado contrario (da esquerda para a direita). Tireóide: VIDE ABAIXO. 

Ausculta:

A ausculta é utilizada para a avaliação de sopros na região cervical de origem arterial ou venosa. Os sopros arteriais estão presentes em processos obstrutivos e em estados hipercinéticos, ao longo do percurso da artéria. Os sopros arteriais de maior importância são o carotídeo e o vertebral, auscultados, respectivamente, na borda anterior do esternocleidomastóideo e na região posterior do pescoço. O sopro carotídeo unilateral deve indicar provável obstrução de carótida, enquanto o sopro bilateral é mais comum de estados hipercinéticos, hipertensão arterial e insuficiência aórtica. Quando há aumento de fluxo arterial para a tireóide, ouvimos um sopro sistólico na loja tireóidea, comumente observado no hipertireoidismo. 

Exame da Tireóide:

Inspeção: Normalmente a tireóide não é visível, exceto em pacientes magros. É mais bem visualizada com a extensão do pescoço associada à deglutição (por ser fixa à fáscia pré-traqueal, é deslocada para cima na deglutição). O aumento do volume da glândula é denominado bócio. Aumentos simétricos sugerem bócio difuso e os assimétricos bócio nodular.

Figura 50 – Sinal de Oliver

Figura 51 – Sinal de Cardarelli

Sinal de Cardarelli: Consiste em se fazer delicada pressão na laringe (cartilagem cricóide) com o polegar ou dedo médio da mão direita, no sentido lateral da

Palpação: Pode ser realizada anterior ou posterior ao paciente. Elementos a serem avaliados durante a quer marinha ou PF? palpação: Você VC DSM PF Volume: Aproximadamente 3-5 cm cada lobo o (sendo o direito um pouco maior) e istmo com diâmetro de 0,5 cm. Consistência: Normalmente de consistência o elástica, a presença de áreas mais firmes pode indicar nodulações ou processos neoplásicos. Dor: Normalmente indolor a palpação. Quando o dolorosa pode ser indicativo de processo inflamatório primário ou secundário. Superfície: Normalmente lisa perdendo essa o característica quando da presença de nódulos. Mobilidade: Normalmente móvel à deglutição o pode perder ou ter diminuído a mobilidade em processos neoplásicos.

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Pulsações: Dependem da transmissão das pulsações das carótidas, pela proximidade anatômica. Frêmitos: Ocorrem pela interrupção do fluxo laminar ocasionado pelo aumento da velocidade circulatória na glândula. Presentes no hipertireoidismo.

SEMIOTÉCNICA: Palpação da Tireóide: Anterior: A posição de exame do paciente: o sentado frente ao examinador, com a cabeça em discreta flexão anterior. - localizando a glândula: Identificar as cartilagens tireóidea e cricóide e localizar o istmo, situado logo abaixo desta última. Posiciona-se o polegar direito horizontalmente, abaixo da cartilagem cricóide, solicitando ao paciente que degluta, permitindo com a movimentação a percepção do istmo, cuja consistência é elástica e a largura gira em torno de 0.5 cm. - palpando os lobos: o examinador posiciona-se anterior e a direita do paciente. Localizado o istmo, posicionamos verticalmente os dedos polegar e indicador da mão direita, um em cada lado da traquéia e solicitamos ao paciente que degluta, movimentando assim a glândula, que será perceptível bilateralmente ao passar pelos dedos. A palpação dos lobos deve também ser realizada individualmente, da seguinte forma: Afaste a traquéia para a direita com os dedos da mão esquerda, palpando o lobo direito lateralmente com os dedos da mão direita. Examine o lobo esquerdo da mesma maneira.

Figura 52 – Palpação Anterior da Tireóide o

Figura 53 – Palpação Posterior da Tireóide

Ausculta: Deve sempre ser pesquisado, principalmente quando ha aumento da glândula tireóide. Posiciona-se o diafragma do estetoscópio sobre a área de projeção da glândula. Normalmente, ausculta-se somente a pulsação das artérias carótidas, mas quando há aumento da velocidade do fluxo circulatório na tireóide pode-se auscultar um sopro contínuo, indicativo de hiperfunção da glândula tireóidea. Sinal de Pemberton: O bócio multinodular pode causar compressão da traquéia e quando retroesternal (bócio mergulhante) compressão da veia cava superior. O sinal de Pemberton surge, nestes pacientes, quando elevamos os braços do mesmo acima da cabeça, manobra esta que pode fazer com que o paciente fique dispnéico, apresente estridor, as veias do pescoço se distendam e haja pletora facial, pela suspensão do mediastino superior e do bócio comprimindo os vasos adjacentes. FALTOU LINFONODOS!! ROCCO, 48 - Localização - Hiperssensiilidade - Delimitação (isolados ou vários acometidos juntos) - SUPERFÍCIE (LISOS OU RUGOSOS) - Flutuação - Consistência (Pétrea ou elástica) - Temperatura - Fistulização LDH-T Flutução Superficie CMF

Posterior: Deve ser realizada com paciente sentado e o examinador por trás do mesmo. O paciente então flete a cabeça ânterolateralmente, para descontrair o músculo esternocleidomastóideo, e em seguida é feita à palpação dos lobos da tireóide e do istmo. Vide fig. 53.

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2 - Resumo Eduardo - Semiologia Da Cabeça e Pescoço

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