Semiologia Da Crianca e Do Adolescente.

GUANABARA J B / K O O G A N

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Colaboradores

Rudolf Wechsler Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária e do Setor de Saúde Mental do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM

Soraia Tahan Doutora em Ciências. Médica Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM

Ruth Guinsburg Professora Titular da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM

Vera Lúcia Sdepanian Professora Adjunta da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da UNIFESPEPM

Sandra de Oliveira Campos Professora Assistente da Disciplina de Infectologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da UNIFESPEPM Sérgio Satoshi Kuwajima Doutor em Gências. Médico Ortopedista da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM Silmara da Costa Pereira Cestari Professora Adjunta do Departamento de Dermatologia da UNIFESP-EPM. Coordenadora do Ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Hospital São Paulo

Werther Brunow de Carvalho Professor Adjunto e Chefe do Setor de Cuidados Intensivos em Pediatria, Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM Wilson Maciel Professor Adjunto Aposentado da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM

Apresentação

A assistência pediátrica apresenta particularidades reconhecidas e amplamente incorporadas na formação dos profissionais e na estruturação dos serviços de saúde em todos os seus níveis de complexidade. A necessidade de uma abordagem diferenciada na assistência e, em especial, no ensino de Pediatria, data do final do século XIX, quando da criação das cátedras de Pediatria nas primeiras escolas médicas do país. As especificidades da assistência pediátrica são inúmeras, destacando-se o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, as mudanças observadas do recém-nascido à adolescência, a relação médico-paciente mediada pelo adulto (em geral, a mãe) e as diferentes linguagens que compõem a comunicação. Neste início de século XXI, novos desafios se apresentam. Os avanços das ciências determinaram mudanças significativas no perfil de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Em decorrência desses avanços, sobretudo na Biologia, Genética e Imunologia, as duas últimas décadas foram marcadas pelo desenvolvimento de novas abordagens na prevenção, no diagnóstico e no tratamento de muitas doenças. Nesse processo, as exigências profissionais para a assistência à saúde, à pediátrica em especial, são cada vez mais complexas. Novas tecnologias e novas demandas e necessidades em saúde devem ser consideradas, assim como a constituição da família na atualidade, as expectativas e as exigências em relação à criança e seu novo papel na sociedade contemporânea. Esse quadro, dentre outros fatores, tem impulsionado as recentes mudanças curriculares dos cursos de Medicina no que se refere a ampliação do ensino de Pediatria, destacando-se a inclusão de conteúdos teóricos e práticos já nas primeiras séries do curso. É nesse contexto que a Semiologia Pediátrica tem se inserido como disciplina dotada de um campo de saber específico. Após amplo processo de reforma curricular, iniciado em 1997, o curso médico da Universidade Federal de São

Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) passou a contar com a Semiologia Pediátrica como uma das disciplinas componentes da unidade curricular de Semiologia Humana, a qual inclui, também, as áreas Clínica e Psicologia Médica. Desde então, o conteúdo e as estratégias de ensino-aprendizagem de Pediatria têm sido continuadamente aprimorados, resultando desse processo a organização de material didático, atualizações, sistematizações para o ensino das atividades práticas. Desse trabalho e do esforço dos professores e profissionais envolvidos no ensino de Pediatria, nasceu a idéia deste livro - Semiologia da Criança e do Adolescente. Na definição dos objetivos deste livro e dos conteúdos de seus capítulos, pudemos contar com a determinação e a experiência de professores e profissionais empenhados na formação de profissionais competentes, críticos e preparados para uma abordagem integral da criança e do adolescente - sujeitos de direitos - considerando seus contextos familiar e social. Assim, os capítulos deste livro abordam temas específicos da Semiologia Pediátrica e outros que visam a contribuir para essa formação mais completa. O livro está organizado em cinco seções. Na primeira seção é abordada a história da criança e do adolescente, as mudanças de concepção e de seu papel na sociedade, bem como o processo de organização da assistência pediátrica, considerando o contexto dos serviços de saúde no país de forma mais ampla. Busca situar o profissional para uma atenção pediátrica contextualizada, reconhecendo as principais questões da atualidade e seu caráter dinâmico, respeitando a criança e o adolescente, sua família e seus valores. A segunda seção aborda a relação médico-paciente e as especificidades da atenção pediátrica, sobretudo por se tratar quase sempre de uma relação mediada pelo adulto, pela sua família. Essa questão é particularmente importante nos dias de hoje, quando os avanços da tecnologia e das possibilidades de intervenção tendem a ocupar o espaço da consulta

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Apresentação

pediátrica e reduzir equivocada mente o papel do profissional. Naterceiraseção -Semiologia Geral seguem-se os cinco capítulos relacionados à abordagem de temas gerais - a anamnese, o exame físico, o crescimento e o desenvolvimento e as características de suas principais fases, incluindo o recém-nascido e o adolescente. Na quarta seção estão nove capítuJos que abordam a Semiologia dos Sistemas - dados importantes da anamnese, do exame físico e da semiotécnica correspondente. Na Ultima seção - Semiologia em Situações Específicas são abordados temas relacionados a sinais e sintomas freqüentes em pediatria, como febre e dor, e semiologia em situações especiais, como na criança gravemente en-

ferma, nos acidentes e na violência, em oncologia, em iníectologia, nas síndromes genéticas. Em todos os capítulos, alguns princípios da assistência pediátrica estarão sempre presentes - a importância da escuta, do diálogo e do reconhecimento da criança e sua família como sujeitos, com nome, com uma história de vida, como seres humanos.

Rosana Fiorini Puccini Maria Odete Esteves Hilário

Prefácio

É muito bem-vindo o livro Semiologia da Criança e do Adolescente. Chega em hora oportuna e, pode-se dizer, até com algum atraso, pois vem preencher uma grande lacuna existente em nosso meio. Em abril de 1957, quando ainda éramos quartanistas de Medicina na então Escola Paulista de Medicina, foi lançado, no Rio de Janeiro, o Semiologia Infantil, de autoria do ilustre e saudoso Professor Doutor César Pernetta, livro que favoreceu, por algumas décadas, várias gerações de pediatras. Com os extraordinários avanços em biotecnologia e métodos de diagnóstico microbiológicos, sorológicos, medicina nuclear e por imagem, vem se observando uma tendência a minimizar o ensino da propedêutica e da semiologia médicas, desconsiderando seus indiscutíveis benefícios. Hoje, mais do que nunca, é necessária uma publicação atual sobre semiologia, pois esta e a propedêutica são artes que conferem aos médicos uma visão holística da criança, que deve ser vista como um todo em seu ambiente e sua família, estreitando a relação médico-paciente e restabelecendo a humanização do atendimento médico. Semiologia da Criança e do Adolescente tem como editoras a Professora Rosana Fiorini Puccini, atual Chefe do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e a Professora Maria

Odete Esteves Hilário, Vice-chefe do Departamento de Pediatria e Chefe do Setor de Reumatologia Pediátrica da UNIFESP-EPM. Trata-se de trabalho muito interessante, abrangente e cujos tópicos são abordados por autores capacitados e experientes, todos fazendo parte dos quadros da UNIFESP-EPM. Esta obra consta de cinco sessões: I - A criança e o adolescente na sociedade e a assistência pediátrica; II - Relação pediatra-paciente-família; III - Semiologia geral; IV - Semiologia por sistemas e aparelhos; V Semiologia em situações específicas. Recomendamos este livro para todos os pediatras, desde o neonatologista até o hebiatra, pois, no mínimo, estarão incorporando ao seu cabedal de conhecimentos as ferramentas básicas e imprescindíveis para um melhor e mais seguro diagnóstico clínico. Confraternizamo-nos com as Professoras Rosana e Maria Odete, com todos os colaboradores e também com a nossa querida UNIFESP-EPM, pela aceitação e pelo sucesso que, certamente, esta obra terá.

Benjamin Israel Kopelman Calil Kairalla Farhat

Conteúdo

A Criança e o Adolescente na Sociedade e a Assistência Pediátrica / 1 Rosana Fiorini Puccini História Social da Criança, 3 A História Social da Criança no Brasil, 4 A Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente no Brasil - Cidadania e Direito, 5 A Atenção Pediátrica na Contemporaneidade Novos Desafios, 6 Referências Bibliográficas, 12

Exame Físico Geral, 43 Exame Físico Específico, 46 Semiologia Respiratória, 51 Semiologia Cardíaca, 53 Referências Bibliográficas, 60 3

Relação Pediatra-Criança/AdolescenteFamília, 13 Rudolf Wechsler e Mario Alfredo de Marco Introdução, 15 Relação Médico-Paciente e Comunicação, 16 Comunicação e Peculiaridades do Atendimento Pediátrico, 19 Referências Bibliográficas, 21 Semiologia Geral, 23 Rosana Fiorini Puccini e Domingos Palma Anamnese e Exame Físico em Pediatria, 25 Maria Elisabeth Benfatti Arruda Kobinger e Antonio Vladir Iazzetti Anamnese em Pediatria, 25 Componentes da Anamnese, 27 Exame Físico, 30 Processo Diagnóstico, 34 Supervisão de Saúde em Pediatria, 34 Referências Bibliográficas, 37 O Recém-nascido, 38 Amélia Miyashiro Nunes dos Santos, Ana Lúcia Goulart, 4 Maria Fernanda Branco de Almeida e Milton Harumi Miyoshi Semiologia ao Nascimento, 38 Anamnese Materna, 39 Exame Físico, 43

Crescimento - Avaliação e Critérios de Normalidade, 62 Luiz Anderson Lopes, Maria Wany Louzada Strufaldi, Anne Lise Dias Brasil, Domingos Palma e Rosana Fiorini Puccini Introdução, 62 Antropometria, 63 Antropometria - Técnicas de Aferição, 63 Peso, 63 Estatura, 65 Perímetro Cefálico, 67 Segmentos Corporais, 67 Envergadura, 68 Membro Inferior, 70 Dobras Cutâneas, 70 Circunferência Abdominal, 72 Avaliação do Crescimento, 73 Anamnese, 73 Exame Físico, 74 Antropometria - índices e Curvas de Referência, 74 Curvas de Crescimento, 75 Crescimento nos Primeiros Dois Anos de Vida, 76 Crescimento de 2 a 10 Anos de Idade, 77 Velocidade de Crescimento, 78 Maturação Óssea - Idade Óssea, 79 Desenvolvimento Dentário, 79 Conclusão, 79 Referências Bibliográficas, 80 Desenvolvimento, 81 Rosa Resegue Ferreira da Silva, Mary Lise Moyses Silveira, Alexandra Huebner Giorge e Rosana Fiorini Puccini Domínios de Funções do Desenvolvimento, 81 Desenvolvimento Sensorial, 81

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OmliHidc

Audição, 81 Visão, 82 Paladar e Olfato, 82 Tato, 82 Desenvolvimento Motor Grosseiro, 83 Desenvolvimento Motor Fino, 85 Desenvolvimento da Linguagem, 85 Desenvolvimento Cognitivo, 88 Repensando a Teoria de Piaget - O Contexto Cultural, 89 Desenvolvimento Psicossocial, 89 Avaliação do Desenvolvimento, 92 Referências Bibliográficas, 95 5

Exame Físico, 118 Geral, 118 Inspeção, 118 Precórdio, 118 Palpação, 118 Sinais Vitais, 119 Pulsos, 119 Pressão Arterial, 120 Ausculta, 120 Sopros, 122 Ausculta Pulmonar, 123 Palpação Abdominal, 123 Baqueteamento Digital, 124 Cianose Diferencial, 124 Referências Bibliográficas, 124

O Adolescente, 97 Maria Sylvia de Sousa Vitalle e Élidc Helena Guidolin da Rocha Medeiros 2 Respiratório, 125 Gilberto Petty da Silva, Beatriz Neuhaus Barbisan e Introdução, 97 Clóvis Eduardo Tadeu Gomes Peculiaridades da Consulta do Adolescente: do Atendimento às Questões Legais, 97 Vias Aéreas Superiores, 125 Todos os Adolescentes Devem Receber Anatomia e Fisiologia, 125 Orientações, 98 Principais Sintomas das Vias Aéreas Alimentação do Adolescente, 99 Superiores, 126 Esquema de Vacinação, 99 Coriza, 126 Crescimento e Maturação Sexual na Dor de Garganta, 126 Adolescência, 101 Espirros, 126 Desenvolvimento na Adolescência, 105 Prurido, 126 O Trabalho na Adolescência, 107 Tosse, 126 Referências Bibliográficas, 108 Obstrução Nasal, 126 Respiração Oral, 126 IV Sistemas, 109 Ronco, 126 Gilberto Petty da Silva e Maria Odete E. Hilário Apnéia, 127 Padrão de Sono e Sonolência Diurna, 127 1 Cárdio-circulatório, 111 Célia Maria Camelo Silva e Antônio Carlos de Camargo História, 127 Sintomas Associados, 128 Carvalho Antecedentes Familiares, 128 Condições Ambientais, 128 Introdução, 111 Exame Físico, 128 História, 111 Geral, 128 História Pré-natal, 111 Uso de Medicamentos, 111 Avaliação Nutricional, 128 Doenças Maternas, 111 Sinais Vitais, 128 História Perinatal, 111 Fácies, 128 Cabeça, 129 Malformações Extracardíacas, 111 História Familiar, 112 Nariz, 129 Sinais e Sintomas, 112 Respiração Ruidosa, 129 Crescimento e Desenvolvimento, 112 Voz, 129 Cianose, 113 Orofaringe, 129 Crises de Hipóxia, 114 Gânglios, 129 Intolerância ao Exercício, 114 Vias Aéreas Inferiores, 129 Dispnéia, 115 Desenvolvimento das Vias Aéreas, 130 Síncope, 117 Desenvolvimento dos Alvéolos e do Palpitação, 117 Parênquima Pulmonar, 130 Dor Torácica, 117 Desenvolvimento dos Vasos Pulmonares, 130

Conteúdo Desenvolvimento dos Poros de Kohn e Canais de Lamberts, 130 Desenvolvimento das Estruturas da Caixa Torácica, 130 Principais Sintomas Associados às Doenças Respiratórias, 131 Tosse e Expectoração, 131 Dispnéia, 131 Sibilância, 132 Dor Torácica, 132 Cianose, 133 Baqueteamento Digital, 133 História e Exame Físico, 133 Antecedentes Pessoais e Familiares, 134 Antecedentes Alimentares, 134 Antecedentes Imunitários, 134 Rotina Diária, 134 Condições Habitacionais, 135 Exame Físico, 135 Referências Bibliográficas, 137 Urinário, 139 João Tomás de Abreu Carvalhaes e Maria Cristina de Andrade História e Exame Físico, 140 História, 140 História Perinatal, 140 História Pré-natal, 140 História Pós-natal (Neonatal), 141 Malformações Extra-renais, 141 História Pregressa, 142 História Familiar, 142 História Médica Geral (Antecedentes Pessoais), 142 Histórico Miccional, 143 Histórico Dietético, 143 Histórico Psicossocial, 143 Sinais e Sintomas do Sistema Urinário, 143 Sinais e Sintomas com Relação à Idade, 143 Hematúria, 144 Anormalidades do Padrão Miccional, 145 Distúrbios no Volume e Freqüência da Micção, 145 Retardo de Crescimento, 146 Edema, 146 Hipertensão Arterial, 147 Técnicas de Medida, 148 Exame Físico, 150 Geral, 150 Avaliação Nutricional, 150 Estado de Hidratação, 150 Exame Físico, 150 Geral, 150

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Pele, 150 Pressão Arterial, 153 Pulsos, 153 Especial, 155 Olhos, 155 Ouvidos, 156 Tórax, 156 Abdome, 156 Genitais, 157 Ânus, Períneo e Coluna Lombossacra, 158 Sistema Nervoso, 158 Sistema Esquelético, 158 Referências Bibliográficas, 159 14^ Digestório, 160 Vera Lúcia Sdepanian, Regina Helena G. Motta Mattar e Soraia Tahan Noções de Fisiologia, 160 Anamnese, 161 Exame Físico, 167 Estado Nutricional, 167 Pele e Mucosas, 167 Exame Abdominal, 167 Inspeção do Abdome, 167 Ausculta, 168 Percussão, 168 Palpação, 169 Exame Proctológico, 172 Referências Bibliográficas, 173 Neurológico, 174 Marcelo Masruha Rodrigues, Murilo Gimenes Rodrigues e Luiz Celso Pereira Vilanova Introdução, 174 Princípios Fundamentais, 174 Fraqueza Muscular, 175 Alterações do Tônus Muscular, 175 Distúrbios da Coordenação, 176 Alterações do Campo Visual, 177 Diplopia, 177 Paralisia Facial, 178 Disfonias, 178 Disartrias, 178 Afasias, 178 Anamnese Neurológica, 179 Exame Físico Geral, 179 Crânio, 181 Dimensões e Forma, 181 Consistência, 183 Fontanelas e Suturas, 183 Percussão, 184 Ausculta, 184

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Conteúdo

Princípios Gerais do Exame Neurológico, 184 Motricidade, 185 Estática, 185 Marcha, 185 Força Muscular, 185 Tônus, 186 Coordenação, 186 Movimentos e Posturas Involuntárias, 187 Reflexos Profundos ou Ósteo-tendinosos, 187 Reflexos Superficiais ou Cutâneos, 188 Reações Transitórias, 188 Sensibilidade, 189 Nervos Cranianos, 190 Nervos Olfatórios (I par), 190 Nervos Ópticos (II par), 190 Nervos Oculomotores (III par), Trodeares (IV par) e Abducentes (VI par), 190 Nervos Trigêmeos (V par), 192 Nervos Faciais (VII par), 192 Nervos Vestíbulo-codeares (VIII par), 192 Nervos Glossofaríngeos (IX par) e Nervos Vagos (X par), 192 Nervos Acessórios (XI par), 193 Nervos Hipoglossos (XII par), 193 8 Sinais de Irritação Meníngea, 193 Trofismo e Sistema Nervoso Vegetativo, 194 Estado Mental, 194 Praxias e Gnosias, 194 Exame Neurológico Evolutivo, 195 Referências Bibliográficas, 196 Endócrino, 197 Angela Maria Spinola e Castro, Adriana Aparecida Siviero-Miachon e Patrícia Débora Cavalcanti Tosta Hernandez Introdução, 197 Considerações Gerais, 197 Características da Avaliação Endócrina, 198 Anamnese, 199 Exame Físico, 200 Antropometria e Puberdade, 200 Mãos e Pés, 203 Braços, 205 Cabeça e Pescoço, 205 Olhos, 206 Ureóide, 206 Tórax, Abdome e Sistema Cardiovascular, 206 Mamas, 208 Genitais, 208 Meninos, 209 Meninas, 209 Pele e Anexos, 209 Referências Bibliográficas, 211

Hematopoiético, 212 Josefina Aparecida Pellegrini Braga, Patrícia Belintani Blum Fonseca, Andréa Angel e Danilo Turcnto Ivankovich Fisiologia da Hematopoiese, 212 Introdução, 212 Eritropoiese, 212 Leucopoiese, 213 Trombopoiese, 213 Semiologia, 213 Introdução, 213 Princípios Fundamentais, 213 Anamnese, 215 Exame Físico, 216 Inspeção da Pele e Mucosas, 216 Crescimento, 216 Cabeça, 217 Pescoço, 217 Tronco, 217 Abdome, 218 Membros, 218 Referências Bibliográficas, 219 Locomotor, 220 Maria Teresa R.A. Terreri, Cláudio Arnaldo Len, Maria Odete E. Hilário, Akira Ishida, José Antonio Pinto e Sérgio Satoshi Kuwajima Fisiologia do Aparelho Locomotor, 220 Classificação e Composição das Articulações, 220 Ossos, 220 Tendões e Ênteses, 221 Ligamentos e Fáscias, 221 Músculos, 221 Abordagem Clínica, 221 Anamnese, 221 Idade, 221 Sexo, 221 Etnia, 221 História Pregressa da Moléstia Atual, 221 Exame Físico, 225 Referências Bibliográficas, 230 Desvios da Normalidade e Malformações Congênitas - Abordagem Ortopédica, 230 Desenvolvimento Embrionário e Fetal dos Membros Inferiores, 230 Desenvolvimento Pós-natal do Ângulo do Joelho no Plano Frontal, 231 Genu Varum Patológico, 231 Genu Valgum Patológico, 232 Desenvolvimento Pós-natal da Torção dos Membros Inferiores, 232 Anteversão Femoral, 234 Deformidades Posturais dos Pés, 235

Conteúdo A Criança Portadora de Malformações Congênitas, 236 Referências Bibliográficas, 238 ,9

Aspectos Gerais da Dor na Infância, 260 Anamnese, 261 Exame Físico, 262 Particularidades da Dor na Infância, 262 Dor no Recém-nascido, 262 Importância do Estudo da Dor no Recémnascido, 262 Como Avaliar a Dor do Recém-nascido, 263 Dor no Recém-nascido: Conclusão, 266 Dor Recorrente na Infância e na Adolescência, 266 A Criança com Cefaléia, 267 Classificação, 267 Fisiopatologia da Cefaléia, 267 Abordagem Clínica da Criança com Cefaléia, 268 Anamnese, 268 Exame Físico, 269 Exames Laboratoriais, 270 A Criança com Dor Abdominal Recorrente, 270 Abordagem Diagnóstica, 271 A Criança com Dor em Membros (Músculoesquelética), 271 Consideração Final, 272 Referências Bibliográficas, 272 Dor no Recém-nascido, 272 Cefaléia, 272

Tegumentar, 239 Silmara da Costa Pereira Cestari Fisiologia, 239 Período Neonatal, 239 Infância, 240 Adolescência, 240 Exame Dermatológico, 240 Exames Complementares, 249 Referências Bibliográficas, 250

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Semiologia em Situações Específicas, 251 Josefina A. Pellegrini Braga e Cláudio Arnaldo Len

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Febre, 253 Sandra de Oliveira Campos e Ana Isabel Melo Pereira Monteiro Conceito, 253 Fisiologia, 253 Abordagem Diagnóstica da Criança com Febre, 254 Primeiro Pico Febril, 254 Febre sem Sinais de Localização (FSSL), 254 Bacteremia Oculta (BO), 254 Doença Bacteriana Grave (DBG), 255 Temperatura, 255 Grupo de Maior Risco para DBG, 255 Estado Geral, 255 Avaliação Laboratorial, 255 Contagem Total de Leucócitos (mm 3 ) e Diferencial, 255 Velocidade de Hemossedimentação (VHS), 256 Propostas de Manejo da Criança Febril, 256 Momento Epidemiológico, 257 Febre de Origem Indeterminada (FOI), 258 Conceito, 258 Etiologia, 258 Causas Mais Comuns de FOI, 258 Infecciosas, 258 Inflama tórias Não-infecciosas, 258 Doenças Neoplásicas, 258 Febre por Medicamentos, 258 Procedimentos e Manipulações, 258 Conclusão, 258 Referências Bibliográficas, 259

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Dor na Infância e na Adolescência, 260 Ruth Guinsburg, Rosa Resegue Ferreira da Silva, Rudolf Wechsler, Cláudio Arnaldo Len e Josefina Aparecida Pellegrini Braga Fisiopatologia da Dor, 260

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Dor Abdominal Recorrente, 273 Dor em Membros, 273 3

Dismorfologia, Sinais e Sintomas das Doenças Genéticas, 274 Cecília Micheletti e Ana Maria Martins História, 274 Intercorrências Gestacionais, 274 Atividade Fetal, 274 Quantidade Anormal de Líquido Amniótico, 274 Apresentação Pélvica, 275 Retardo de Crescimento Intra-útero, 275 Adaptação no Período Neonatal, 275 Idade Materna, 275 Idade Paterna, 275 História Familiar, 275 Abortos de Repetição, 275 Exame Físico, 275 Anomalias Congênitas, 275 Desvio Fenotípico e Variação do Normal, 276 Desvios Fenotípicos e seu Uso Diagnóstico, 276 Etiologia, Diagnóstico e Aconselhamento Genético, 277 Início Pré-natal, 277 Defeito Primário Único, 277 Síndromes de Malformações Múltiplas, 278

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Conteúdo

Aberrações Cromossômicas, 278 Alterações Gênicas, 278 Teratogênicas, 278 Desconhecidas, 278 Início Pós-natal, 278 Causa Genética, 278 Causa Ambiental, 278 Desconhecida, 279 Conclusão, 279 Referências Bibliográficas, 279

Síndrome do Bebê Sacudido, 295 Violência Sexual, 295 Negligência, 296 Violência Psicológica, 297 Intervenção, 297 Referências Bibliográficas, 298 6

Sinais e Sintomas em Infectologia, 299 Antonio Vladir lazzetti, Daisy Maria Machado, Maria Aparecida Gadiani Ferrarini e Regina Célia de Menezes Succi

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Sinais e Sintomas em Oncologia, 280 Anamnese, 299 Antônio Sérgio Petrilli, El ia na Monteiro Caran e Monica Gênero, Raça, Cor da Pele, Idade, 299 Cypriano Ambiente, Contato com Doentes, Vacinação Prévia, 300 Introdução, 280 Antecedentes Pré-natais, 300 Anamnese, 281 Exame Físico Geral, 300 Cefaléia, 282 Sinais Típicos, 301 Dor Óssea e Articular, 282 Exame da Pele, 302 Febre, 282 Piodermites, 302 Sangramento, 283 Celulites, 302 Antecedentes Mórbidos Familiares, 283 Exantemas, 302 Exame Físico Geral, 283 Verrugas, 303 Pele, 283 Molusco Contagioso, 303 Cabeça, 283 Exame dos Linfonodos, 303 Pescoço, 284 Aumento do Fígado e Baço, 304 Tronco, 285 Processos Infecciosos do Baço e Fígado, 304 Abdome, 285 Infecções Virais, 305 Urogenital, 288 Doenças Parasitárias, 305 Membros, 289 Outras Doenças Infecciosas, 305 Sistema Nervoso, 289 Exame do Coração, 305 Conclusão, 289 Exame Neurológico, 305 Referências Bibliográficas, 289 Meningites, Encefalites e Abscessos

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Acidentes e Violência, 291 Wilson Maciel, Renato Nabas Ventura, Glaura César Pedroso e Antônio José Rabello Introdução, 291 Acidentes: Conceito e Epidemiologia, 291 Acidente ou Violência?, 292 Epidemiologia, 293 Condições de Suspeita de Violência Observadas na Anamnese, 293 Sinais de Alerta ao Exame Físico, 293 Violência Física - Sinais e Sintomas, 294 Síndrome da Criança Espancada - Quadro Clínico, 294 Lesões de Partes Moles (Cutâneo-mucosas), 294 A Pele é o Local Mais Atingido nas Crianças Vítimas de Violência Física, 294 Lesões Esqueléticas, 294 Lesões em Região Cefálica, 295 Lesões em Regiões do Tórax e Abdome, 295

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Cerebrais, 305 Infecções Congênitas, 307 Outras Infecções, 307 Exame do Aparelho Locomotor, 308 Referências Bibliográficas, 309 Semiologia do Paciente Gravemente Enfermo, 310 Werther Brunow de Carvalho, Nivaldo de Souza e Nilton Ferraro Oliveira Introdução, 310 Semiologia Cardiocirculatória, 310 Obtenção da História, 310 Taquicardia, 310 Pulso Arterial, 311 Pulsação e Pressão Venosa Jugular, 312 Pressão Arterial, 313 Perfusão Cutânea, 313 Semiologia Neurológica, 314

Conteúdo Avaliação do Nível de Consciência - Escala de Coma de Glasgow, 316 Avaliação do Tronco Encefálico, 316 Avaliação do Padrão Respiratório, 319 Avaliação das Respostas Motoras Músculoesqueléticas, 320

Semiologia Respiratória, 321 Sinais e Sintomas Respiratórios, 321 Referências Bibliográficas, 322 índice Alfabético, 323

xix

A Crinttça e o Adolescente na Sociedade e a Assistência Pediátrica lassistêmcia pediátrica apresenta algumas particu- fatores preponderantes na constituição dessas famílias. Mlaridades em relação à prática médica - o acom- Nesse contexto, já diverso do ponto de vista social e panhamento do crescimento e do desenvolvimento, as de estrutura familiar, inseria-se a criança. O serviço mudanças e especificidades observadas do recém-nas- doméstico e a aprendizagem junto aos artesãos eram cido à adolescência, a relação médico-paciente mediada formas muito comuns de educação. A arte, a literatura, pelo adulto (em geral a mãe), as diferentes linguagens os trajes desse período sugerem que as especificidades que compõem a comunicação. O reconhecimento dessa da criança, como a compreendemos hoje, não eram especificidade e a organização da assistência voltada à reconhecidas; não se atribuíam a ela características saúde da criança e do adolescente constituem processos particulares - as crianças eram consideradas homens de articulados que guardam forte relação com a história, tamanho reduzido, que se vestiam e trabalhavam como cultura e políticas de diferentes sociedades. Assim, os adultos e conduziam-se com bravura para a guerra. o estudo da semiologia pediátrica, hoje, requer uma Por volta do século XIII, a pintura revela um incipiente compreensão do papel e do lugar da criança e do adoles- reconhecimento da fragilidade e da inocência da criancente na família, nessas diferentes sociedades, nos seus ça: anjos e almas são representados por crianças, com diferentes momentos históricos. Neste capítulo, serão traços redondos e graciosos, quando surgem as imagens abordados aspectos relacionados à história da criança no do menino Jesus. mundo ocidental e no Brasil, destacando alguns marcos Entre os séculos XIV e XVI, grandes mudanças ocorda assistência à criança e suas relações com as políticas rem na sociedade: um horizonte se abria para os jovens públicas da área da saúde em nosso país, com o objetivo atraídos pelas riquezas das novas terras recém-descode subsidiar o profissional frente às principais questões bertas; as cidades cresciam e a burguesia nascente recorelacionadas à atenção pediátrica. nhecia cada vez mais o direito à liberdade e à igualdade: nascia o indivíduo e as possibilidades de escolhas. Nesse novo contexto social, observa-se uma mudança na representação da criança. A iconografia passa a retratá-la com Os estudos sobre a história da criança e da família, a família, com os companheiros de jogos, em posição segundo diferentes concepções ideológicas, têm conside destaque no colo da mãe. As crianças surgem como derado fontes diversas de informação - documentos de personagens de lendas e contos, fazendo-se presentes na órgãos governamentais, dados demográficos, textos so- literatura, na pintura, na escultura, agora representadas bre a pedagogia e psicologia da infância, a arte, a música, com características próprias. os retratos de família. A interpretação desses estudos O crescimento do comércio e a conseqüente acurequer, portanto, uma análise contextualizada em rela- mulação de capital desencadeiam o desenvolvimento ção às mudanças políticas e econômicas das sociedades industrial: as invenções, a máquina a vapor, o sistema e aos diferentes interesses entre classes sociais. fabril, com sua organização eficiente em grande escala.

HISTÓRIA SOCIAL DA CRIANÇA

A constituição da família atravessou sucessivas formas de organização, modificando-se à medida que a sociedade evoluía, sendo dependente da cultura de cada sistema social. Dos tempos pré-históricos para a Idade Média, essa mudança vai se caracterizar por um processo de redução constante do círculo de abrangência do núcleo familiar: da comunidade conjugai entre os sexos abarcando a tribo inteira para a exclusão progressiva das possibilidades de união - primeiro dos parentes próximos, depois dos parentes distantes, restando então a família monogâmica, cuja estrutura irá garantir a hereditariedade indiscutível e definição do destino de bens e. da propriedade. Assim estavam constituídas as famílias da Idade Média, que se formavam e agregavam-se em torno da prática comum de um ofício e da ajuda mútua cotidiana. Nos meios mais ricos, os privilégios, os regulamentos das corporações, as fronteiras estreitavam o círculo de relações, sendo esses

No século X V m - o século das Luzes - o homem confia na sua capacidade racional, exalta a ciência e deposita esperança na técnica, instrumento capaz de dominar a natureza. Pela razão, o homem teria acesso à verdade e à felicidade. A disciplina, a educação, a escolarização, a preocupação com o futuro da criança assumem grande importância. Esse processo, em seu início, limitou-se às famílias burguesas ou nobres; os filhos dos camponeses conservaram por mais tempo o antigo modo de vida, que não as separava dos adultos em seus trajes ou no seu cotidiano. No século XIX, as exigências sociais não eram apenas as dos interesses burgueses, mas também as dos operários, já que a Revolução Industrial havia contribuído para uma crescente concentração urbana. As epidemias e as condições insalubres de vida e trabalho nas cidades desencadearam ações do Estado que contavam com o apoio e o interesse

3

4

Seantologiada Criança e do Adolescente

esquecidas em naufrágios e escravizadas. Essas de elites que se viam ameaçadas pela disseminação crianças realizavam a bordo todas as tarefas que de doenças. As soluções individuais e voluntárias já normalmente seriam desempenhadas pelos adultos e, não eram suficientes para conter problemas tão exnesse cotidiano difícil, foram obrigadas a abandonar tensos. Os avanços da bacteriologia, nesse período, o universo infantil para enfrentar a realidade de uma iriam constituir subsídio científico, reforçando ainda vida adulta. Representavam cerca de 5% do total de mais a necessidade de medidas a serem assumidas pelo Estado. Os trabalhadores passam a incluir entre embarcados e encontravam-se entre as primeiras vísuas reivindicações melhores condições de trabalho, timas de doenças, da fome, de tempestades. Poucas regulamentações específicas para mulheres e crianças sobreviviam e chegavam ao Brasil. e, ainda, implantação da escola elementar universal, • As crianças indígenas - diante da invasão européia, gratuita e obrigatória, numa luta que se estenderá os índios defenderam até o limite possível seu modo por toda a Europa. As particularidades da criança e de ser e viver. Diante das dificuldades de conversão suas necessidades específicas - higiene, alimentação, da "gente crescida, tão arraigada em seus pecados, tão saúde, educação - estão definitivamente estabelecidas obstinada no mal [...]", segundo expressão do padre e irão se modificar e adaptar continuamente, acompaNóbrega em carta a Dom João Dl, a evangelização das nhando as lutas sociais até a atualidade. crianças assumiu grande importância. Não se tratava apenas de aprender a doutrina e as coisas da fé; era preciso que as crianças indígenas adotassem bons I A HISTÓRIA SOCIAL DA CRIANÇA costumes, aprendessem algum ofício e, sobretudo, NO BRASIL negassem os costumes de seus pais - a antropofagia, I A história da criança no Brasil, fortemente influena nudez e a poligamia. A educação das crianças impliciada pela dominação colonizadora desde o século cava uma transformação radical dos jovens índios, e, XVI, apresenta características próprias, segundo as para esse aprendizado, incluíam-se a memorização, especificidades da formação do povo brasileiro e da as músicas, as festas e o castigo físico; este último, j nossa história. Os estudos de Ribeiro (2001) enfatizam considerado normal pelos jesuítas, era anteriormente | a complexidade dessa formação, em que houve a condesconhecido dos indígenas. fluência étnica e cultural de matrizes raciais diversas | As crianças escravas - poucas eram as crianças filhas I - colonizadores portugueses, índios que aqui estavam de escravos que chegavam com os navios negreiros. j (dizimados após algumas décadas), negros africanos Famintas e doentes, não eram consideradas bom in- . escravizados, imigrantes de toda parte do mundo nos vestimento. No mercado de escravos, muitas crian- I séculos XIX e XX. Para Darcy Ribeiro, esse povo novo ças eram vendidas em separado de suas mães para i [grifo do autor] se organizou num modelo de sociedaservir em trabalhos domésticos. Poucos escravos I de que, embora estabelecesse diferentes composições e conseguiam manter uma organização familiar, e a j intensa mestiçagem, manteve e exacerbou um grande falta de condições sanitárias, a alimentação inade- I distanciamento entre classes sociais, fazendo com que quada e o trabalho pesado impediam que muitas das ] essas distâncias se tornassem mais intransponíveis que gestações chegassem ao fim. Diversos documentos 1 as diferenças raciais. sugerem que, nos quilombos, a vida familiar era I Assim, o lugar da criança vem se definindo na dimais possível e que, em vários deles, houve sig- I versidade característica da nossa sociedade: crianças nificativo crescimento populacional. Os escravos, I portuguesas embarcadas nos séculos XVI e XVII, em sua maioria, no entanto, moravam em ranchos, I crianças indígenas, crianças negras escravas, crianças quando trabalhavam em minas (Minas Gerais), ou mamelucas, crianças mulatas, crianças abandonadas, em senzalas, com exceção daquelas escravas que crianças de elite, crianças operárias, crianças. tinham a função de amas-de-leite e podiam ocupar um lugar melhor nas casas, incluindo seus filhos. • As crianças portuguesas - embarcadas nos navios Por volta dos 12 anos, entretanto, meninos e meninas portugueses — tinham idades que variavam entre escravos já tinham uma profissão e passavam a ser 9 e 16 anos. Eram recrutadas como mão-de-obra comercializados como os adultos; o aprendizado entre famÜias pobres; outras eram crianças judias adquirido anteriormente refletia-se no preço que raptadas de suas famílias ou provinham de setores alcançavam. médios urbanos. Foram vítimas de abusos sexuais,

A Crinttça e o Adolescente na Sociedade e a Assistência Pediátrica 5 Da convivência entre europeus, negros e índios vieram os mamelucos, os mulatos. Nesse universo étnico, social e cultural diverso, a especificidade da criança já podia ser constatada fortemente no século XIX. As fotografias, os periódicos, as cartas mostram que essas crianças, com seus afazeres, seus brinquedos, seus desejos, eram objeto do olhar do adulto. Na corte, em 1845, havia 12 casas que vendiam brinquedos; havia, também, anúncio de médicos especializados em moléstias infantis. Desse período, são vários os exemplos de u m a literatura voltada para crianças e adolescentes, principalmente com orientações para os pais. Essa preocupação com o futuro e o acesso à educação, entretanto, estava ainda restrita às crianças da elite; as crianças pobres, abandonadas, escravas, operárias ingressavam no mundo dos adultos, aos 11 ou 12 anos.

A ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE NO BRASIL - CIDADANIA E DIREITO As primeiras iniciativas voltadas à proteção da infância tiveram como foco as crianças enjeitadas ou expostas. Desde a colônia até a crise do império, no final do século XIX, a criança abandonada era tratada pelos termos "expostos" e "enjeitados". Esses termos correspondiam ao tipo de abandono mais comum para o período e se consubstanciavam nas práticas de enjeitar as crianças expondo-as em locais onde seriam, muito provavelmente, recolhidas. Os locais mais comuns eram as igrejas e conventos. Dependentes da caridade das pessoas, muitas vezes essas crianças eram escravizadas por quem as criava em suas casas. Com base nesse argumento é que a "Roda" ou "Casa dos Expostos" é instituída em 1732, oficialmente, anexa à Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Estima-se em quase 1.000 por ano o número de crianças abandonadas, no período de 1810 a 1825, com uma mortalidade de aproximadamente 90%. Fenômeno urbano no Brasil contou com 13 rodas de expostos, a última extinta em 1950.

Hábitos e costumes indígenas e africanos, somados às características climáticas do país, influenciaram fortemente os europeus que aqui viveram, por mais que representassem e exercessem o papel de povo dominador. As crianças, quando pequenas, eram embaladas por acalantos em berços, no colo ou na rede. Muitas dessas canções vieram de Portugal, mas se agregaram No início do século XX, era grande o número de às músicas indígenas e aos contos que as mães africanas médicos que desenvolviam formação complementar na trouxeram para o imaginário infantil, até hoje presen- Europa, onde as práticas médicas estavam fortemente tes. No início dos anos de 1900, desencadeia-se intenso voltadas à higiene, ao controle. Na atenção pediátrica, processo de industrialização em São Paulo, período mais especificamente, a puericultura se difundia rapide expressiva imigração de italianos; as crianças imi- damente, incluindo entre seus principais objetivos a grantes foram precocemente inseridas no trabalho, e a normalização de aspectos relacionados à melhor forma implantação da indústria e sua conseqüente expansão de cuidar das crianças, com ênfase na alimentação e nortearam o destino de parcela significativa de crian- higiene. Congressos brasileiros de higiene, realizados ças e adolescentes. A vinda de imigrantes de todas as na década de 1920, apontavam a mortalidade infantil partes do mundo - ocidental e oriental - mantém-se como grave problema de saúde pública e a alimentação por todo o século XX, sendo característica a diversidade e a higiene infantil como principais responsáveis por étnica e cultural, sobretudo de regiões metropolitanas, esse quadro. Nesse período, a implementação de ações em nosso país. Foi um período marcado, também, por voltadas à criança, pelo Estado, refletia, em grande g r a n d e s m u d a n ç a s políticas, econômicas, sociais e parte, reivindicações da sociedade e de movimentos demográficas. A população brasileira, desde a década operários do início do século XX. Surgem propostas de de 1970, é predominantemente urbana. Reduziram-se controle do trabalho de crianças, licença-gestante de 1 as taxas de fecundidade, houve expressivo aumento mês no final da gestação e após o parto. Em 1923, Carlos da expectativa de vida ao nascer e registraram-se in- Chagas busca ampliar o atendimento à saúde por parte tensas modificações nas causas de morbimortalidade. da União, criando o Departamento Nacional de Saúde Houve redução do analfabetismo, grandes avanços no Pública. Estabelece, entre outras medidas, as atribuições acesso ao saneamento básico e melhora nas condições da Inspetoria de Higiene Infantil: assistência prestada de moradia. A ampliação do acesso aos serviços de à primeira infância; medidas especiais de profilaxia de saúde, entretanto, é considerada um dos mais impor- doenças transmissíveis próprias das primeiras idades; tantes determinantes para a evolução favorável desses orientação e propaganda da alimentação apropriada indicadores, considerando que permanecem, ainda, à primeira e à segunda infância nos estados hígido e profundas desigualdades sociais. patológico; inspeção das escolas particulares, colégios,

6


«silos infantis, creches. Fica, assim, definido que o Estado deveria exercer sua função de proteção à criança - defesa da integridade física, vigilância, assistência médica, auxílio social educação sanitária. Ainda em 1923, o decreto nfl 16.300 institui o Dia da Festa da Criança - 1 2 de outubro - e, em 1925, o decreto n° 4.983 estabelece medidas complementares às leis de assistência e proteção de crianças abandonadas e delinqüentes. Durante o Estado Novo foi criado o Departamento Nacional da Criança (1940) e, paradoxalmente, considerando a centralização política desse período, a proposta desse departamento implicava a participação ativa da sociedade, sobretudo de médicos, professores, autoridades públicas e mulheres. A criação da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1948, passa também a influenciar o desenvolvimento das ações de saúde na área materno-infantil no país. Até 1950, a atenção à criança mantinha-se com o caráter normativo voltada, sobretudo, ao meio urbano, que assumia progressivamente maior importância em razão do desenvolvimento industrial. Posteriormente, ocorre grande expansão da medicina previdenciária, tendo como base a estrutura hospitalar privada. Nesse período, o hospital assume posição central na prestação de assistência à saúde, definindo-se como o local de encontro de diversas especialidades médicas. A emergência de programas materno-infantis, na década de 1970, configurou-se como uma das tentativas de racionalizar e implementar políticas sociais que respondessem de alguma forma aos movimentos populares por saúde. O Programa de Assistência Materno-infantil (1975) apresentava como prioridades a imunização e a prevenção da desnutrição, esta constituindo um dos principais problemas de saúde pública naquele período, responsável direta ou indiretamente por grandes contingentes de internações e óbitos infantis. No ano de 1978, a Declaração de Alma-Ata (OMS, 1978), ao eleger a Atenção Primária à Saúde como estratégia de planejamento, funcionamento e programação para os serviços de saúde visando à Saúde para todos no ano 2000, vai influenciar fortemente políticas de saúde em vários países, inclusive no Brasil. Na década de 1980, estratégias como as Ações Básicas de Saúde e, posteriormente, o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança definem normas e priorizam o desenvolvimento das ações voltadas à criança - acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, aleitamento materno, controle de doenças diarréicas, controle de infecções respiratórias agudas e controle de doenças imunopreveníveis - consideradas como eixo

nucleador da assistência a ser prestada na rede básica de serviços de saúde do pafs. Assim, as ações públicas voltadas à saúde da criança desenvolveram-se de forma integrada ao processo de estruturação da assistência à saúde à população como um todo, portanto, segundo os mesmos princípios e lógica de organização. Até a década de 1970, a dicotomia entre ações de saúde coletiva (responsabilidade do Ministério da Saúde) e ações médico-assistenciais individuais (responsabilidade do Ministério da Previdência e Assistência Social) constitui o modelo de organização em todas as esferas do governo. A partir da década de 1980, em decorrência da grave crise da previdência social, do movimento da reforma sanitária, da redemocratização do país, dentre outros fatores, verificam-se mudanças profundas no sistema de saúde, as quais rompem com a fragmentação das ações (individuais x coletivas), definindo-se a integralidade da atenção e a articulação entre os governos municipais, estaduais e federal, como princípios norteadores do sistema. Essas mudanças são concretizadas com a criação do Sistema Único de Saúde, em 1988, que estabelece a saúde como direito do cidadão e o dever do Estado para provê-lo. Essa é uma das mais importantes conquistas de nossa sociedade. Os princípios do SUS - eqüidade, acesso universal a todos os níveis de atenção, integralidade, controle social - encontram-se em permanente construção. A atenção à saúde da criança desenvolveu-se inserida nesse contexto, somando-se ainda direitos garantidos pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) - alojamento conjunto, acompanhante na internação, a continuidade da educação escolar hospitalar, para citar alguns artigos mais diretamente relacionados à assistência à saúde. O que se coloca como fundamental é que, com o ECA, o Estado define responsabilidades sobre a assistência à infância e à adolescência - a criança torna-se sujeito de Direito pela primeira vez na nossa história.

A ATENÇÃO PEDIÁTRICA NA CONTEMPORANEIDADE NOVOS DESAFIOS Os problemas de saúde das populações variam amplamente entre as nações do mundo, na dependência de inúmeros fatores, destacando-se: condições socioeconômicas, educacionais e culturais; clima e geografia; ecologia de agentes infecciosos e seus hospedeiros; industrialização e urbanização; e, em alguns casos, freqüência de genes para algumas doenças. Essas diferen-

A Crinttça e o Adolescente na Sociedade e a Assistência Pediátrica ças vão indicar prioridades diversas, as quais também estão relacionadas aos recursos e políticas relacionadas à abrangência e qualidade da assistência em cada local. Os avanços das ciências, sobretudo do século XX, determinaram mudanças significativas no perfil de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Em decorrência dos avanços, em especial da Biologia, Genética e Imunologia, as duas últimas décadas foram marcadas pelo desenvolvimento de novas abordagens na promoção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de muitas doenças. A contribuição das Ciências Humanas - Sociologia, Antropologia, Psicologia - nos estudos sobre problemas de saúde permitiram maior compreensão e ampliaram as possibilidades de atuação frente às complexas questões da contemporaneidade. Particularmente na assistência pediátrica, aspectos relacionados ao comportamento, desenvolvimento, maus-tratos e às doenças crônicas apresentam-se, hoje, como temas essenciais na formação dos profissionais de saúde que atuam nesse campo. As possibilidades de intervenção em todos os níveis de assistência - promoção da saúde, prevenção de doenças, recuperação da saúde e reabilitação - , entretanto, não estão ao alcance de forma igualitária em

todos os países do mundo, e, internamente, persistem nestes desigualdades regionais e entre classes sociais. O acesso a essa assistência, com qualidade, constitui objetivo a ser perseguido pela sociedade, e os pediatras têm se colocado lado a lado da criança e do adolescente, sempre, nessa luta. O Brasil é um país de grandes dimensões, e têm sido significativas as mudanças verificadas nos seus principais indicadores de saúde - redução nas taxas de mortalidade infantil, aumento da esperança de vida ao nascer, redução de doenças imunopreveníveis e infecciosas. Em 1980, a taxa de mortalidade infantil no país era de 75,9 por 1.000 nascidos vivos, e, na Região Nordeste, esse indicador chegava a 114,6 por 1.000 nascidos vivos. As doenças infecciosas representavam a causa básica de grande parte desses óbitos. No Gráfico 1, podemos verificar a mudança ocorrida nessas taxas no período de 1997 a 2004, com o atual predomínio da mortalidade neonatal (precoce e tardia); as causas perinatais e as malformações assumem papel preponderante na sua determinação (Quadro 1). A esperança de vida ao nascer (Gráfico 2) revela também uma mudança significativa na composição etária de nossa população.

Taxa/1.000 nascidos vivos

TMNP - Taxa de mortalidade neonatal precoce TMNT -Taxa de mortalidade neonatal tardia TMPN - Taxa de mortalidade pós-neonatal TMI - Taxa de mortalidade infantil GRÁFICO 1 Taxa de mortalidade infantil e seus componentes. Brasil, 1997 a 2004.

Fonte: DATASUS

7

8


QUADRO 1 Número de óbitos em crianças menores de 1 ano, s e g u n d o causas (CÍD-10). Brasil e Regiões, 2 0 0 5 Norte 1 Nordeste

Capítulo CID-10 1 Algumas afecções originadas no período perinatal

I

Malformações congênitas, deformidades, anomalias 1

Sudeste 1

Sul

C.

Oeste

Total

2.08Í

29.694

3.341 1

10.941

10.233 |

3.09Í

751

2.135

3.062

1.1651

717

7.830

606

1.814

848

211

228

3.707

419

1.288

1.057

246

253

3.263 2.743

cromossómicas Algumas doenças infecciosas e parasitárias 1 Doenças do aparelho respiratório Sintomas e sinais, achados anormais, exames clínicos e laboratoriais NCOP

578

1.169

668

219

109

Causas externas de morbidade e mortalidade

55

188

520

248

107

1.118

79

1.034

Doenças endócrina s, nutricionais e metabólicas Doenças do sistema nervoso

156

538

200

61

78

252

259

67

66

722 445

Doenças do aparelho circulatório

67

133

174

37

34

Doenças do aparelho digestivo

41

129

123

18

38

349

Doenças do sangue e órgãos hematopoiéticos,

31

174

65

15

19

304

Neoplasias

15

61

63

16

14

169

Doenças do aparelho geniturinário

16

35

45

7

1 BI

alguns transtornos imunitários

8

Doenças da pele e do tecido subcutâneo

10 |

3

|

9

4

Doenças do ouvido e da apófíse mastóide

1

Doenças do sistema osteomuscular e tecido

2

1

1

6.172

18.874

17.328

6

6

-

iio|| 31 20

1

5

3.760

51.544

- -

conjuntivo Total:

• 1995

5.410

Q2005 74,17

73,49

73,19 72,05

71,47 70,29

70,03 68,50

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Brasil

Fonte: DATASUS GRAFICO 2 Esperança de vida ao nascer - anos de vida esperados para ambos os sexos. Brasil e Regiões, 1995 e

A Crinttça e o Adolescente na Sociedade e a Assistência Pediátrica

4-i

9

3,58

11994

B2004

3.00

3-

2,53

1-

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Brasil

Fonte: DATASUS GRÁFICO 3 Taxa d e fecundidade total - número médio de filhos para mulher (15 a 49 anos) por ano. Brasil e Regiões, 1994 e 2004.

O s d a d o s d a ú l t i m a d é c a d a e m relação à fecundidade e

verificamos a freqüência de trabalho infantil, segundo

e s c o l a r i d a d e total s ã o a l g u n s fatores que e x p l i c a m essa

a s regiões.

transição epidemiológica (Gráficos 3 e 4). Nesse m e s m o

Acredita-se que o acesso aos serviços d e saúde em

período, verificou-se t a m b é m q u e h o u v e m a i o r acesso

todos os níveis, sobretudo a partir da criação do SUS,

a o s a n e a m e n t o básico, m e l h o r a n a s condições d e vida

foi u m dos principais determinantes das mudanças. A

e c r e s c e n t e u r b a n i z a ç ã o . N o s e u conjunto, esses fatores

evolução m a i s recente nos indicadores de saúde guarda

t ê m d e s e m p e n h a d o i m p o r t a n t e papel nessa evolução,

estreita relação com a extensão e qualificação d a s ações

a i n d a q u e p e r s i s t a m p r o f u n d a s d e s i g u a l d a d e s sociais,

de saúde desenvolvidas e não pode ser explicada por u m

reveladas pelas d i s c r e p â n c i a s regionais desses indica-

crescimento econômico pouco significativo e desigual

d o r e s e pela persistência d e situações n ã o m a i s aceitas

e n t r e as Regiões e classes sociais, acentuando, muitas

pela sociedade, m a s d e difícil superação. N o Gráfico 5,

vezes, as diferenças já existentes.

> 8 anos de estudo B1995

• 2005

55.76 51,89

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Brasil

Fonte: DATASUS

GRÁFICO 4 Escolaridade da população com 15 anos e mais. Brasil e Regiões, 1995 e 2005.

10

Seantologia da Criança e do Adolescente • 1995

Norte

Nordeste

Centro-Oeste

Sudeste

B2005

Brasil

'Percentual da população residente de 10 a 14 anos de Idade que se encontra trabalhando ou procurando trabalho na semana referencial. Fonte: DATASUS

GRÁFICO 5 Taxa de trabalho infantil*. Brasil e Regiões, 1995 e 2005. Esse quadro vem reforçar os enormes desafios coloca-

necessidades em saúde bastante complexas e de difícil

dos na formação e na atuação dos profissionais de saúde.

abordagem: acidentes, violência, trauma, prática esporti-

A assistência pediátrica tem exigido conhecimentos cada

va, emergências, uso de drogas e álcool, anticoncepção,

vez mais amplos. São novas tecnologias que precisam

a criança e o adolescente portadores de doença crônica,

ser apropriadas e, ao mesmo tempo, novas demandas e

a criança e o adolescente com necessidades especiais,

AFECÇÔESOHIG. DOENÇAS INFEC.E P E R PERMATAL PARASITÁRIAS

DOENÇAS AP. RESPIRATÓRIO

MALFORMAÇÕES CAUSAS EXTERNAS CONGÊNITAS

NEOPLA5IAS

767065

•0

10 a 19 anos

55

• 1996

60

D2005

4*1 40»• 3026'

20 1S-

Fonte: DATASUS

10 6 0

5.35-.QO

CAUSAS EXTERNAS

NEOPLASIA8

DOENÇAS AP. RESPIRATÓRIO

5.29 a n7

4.00 3.4:

DOENÇAS AP. DOENÇAS INFEC; CIRCULATÓRIO E PARASITÁRIAS

GRÁFICO 6 Mortalidade proporcional por grupos de causas, segundo faixa etária. Brasil, 1995 e 2005.

A Crinttçae o Adolescente na Sociedade e a Assistência Pediátrica

11

N° DE ÓBITOS POR CAUSAS EXTERNAS

0 a 9 nnos •1995 - B.184 • 2005-4.614

ACID.

AFOGAM ENTO

HOMICÍDIOS

Q UE M A D U R A S

QUEDAS

TRANSPORTE

49.19

DE ÓBITOS POR CAUSAS EXTERNAS 10 a 19 anos • 1995-15.849

Fonte: DATASUS AFOQAMENTO

SUICÍDIO

QUEDAS

GRÁFICO 7 Mortalidade proporcional por causas externas, segundo faixa etária. Brasil, 1995 e 2005.

legislação trabalhista para adolescentes, os processos

tricas, cuidados intensivos e m Pediatria; (d) atuação

de inclusão. N o s Gráficos 6 e 7 são apresentados dados

para g r u p o s específicos de pacientes - crianças com

referentes à mortalidade proporcional por causas e a

deficiências. Esse crescimento, que contribuiu significa-

especificação e m relação às causas externas, respec-

tivamente para a melhora da assistência pediátrica, traz

tivamente, tornando evidente o desafio que se coloca

grandes implicações para a organização dos serviços de

p a r a a saúde pública neste século que se inicia. Vale

saúde e a incorporação desses profissionais de forma ar-

lembrar que as mudanças não se restringem apenas ao

ticulada, com atribuições e competências bem definidas,

novo perfil epidemiológico. H á que considerar também

é u m processo em permanente construção, intimamente

a constituição d a família na atualidade, as expectativas

relacionado ao perfil epidemiológico da população, às

e exigências e m relação à criança e seu novo papel na

características locorregionais desses serviços, modelos

sociedade contemporânea.

e políticas públicas adotados.

A quantidade de informações relevantes para a saúde

Assim, a formação profissional e a pediátrica, e m

da criança está se expandindo rapidamente, e ninguém

especial, p r e s s u p õ e m a aquisição de competências

pode considerar tê-las d o m i n a d o completamente. Os

específicas da área e também o desenvolvimento da

m é d i c o s e s t ã o c a d a v e z m a i s d e p e n d e n t e s u n s dos

capacidade de escuta e reconhecimento do outro como

outros. A ramificação das especializações na Pediatria

sujeito, com nome, com uma história de vida, como ser

tem ocorrido de diferentes formas, não-exclusivas, e

humano. Compartilhar os problemas, o diagnóstico,

que a t u a m de forma articulada: (a) por grupos etários

as condutas mais adequadas para cada situação requer

- Neonatologia e Medicina do Adolescente; (b) sistemas

esse reconhecimento para que se estabeleça de fato um

orgânicos - Cardiologia, Hematologia, Endocrinologia,

diálogo entre sujeitos. É preciso resgatar uma concepção

Pneumologia, Gastroenterologia; (c) atuação no Sistema

da saúde como um direito verdadeiramente de todos e

de Saúde - Pediatria ambulatorial, emergências pediá-

a atenção à pessoa doente não como um somatório de

12

Samlotogia da Criança e do Adolncenio

de Andrade. In: Freitas MC (org). História Social da Infância \no Brasil. 3 J ed. (ampliada). São Paulo: Editora Cortez, 1997, p. 251-68. da organizaçUõ dos serviços. Grunspun H. O Trabalho das Crianças e Adolescentes. 1" ed. São Paulo: LTR, 2000. Hochman G. A Era do Saneamento. I a ed. São Paulo: Hucitec, 1998. Aguiar A. Martins RM. História da Pediatria Brasileira. ColetâneaHuberman L. A História da Riqueza do Homem. 21' ed. (revisada). de textos e depoimentos. Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1986. Rio de Janeiro: Repmarte Gráfica e Editora Ltda, 1996. Ministério da Saúde. Datasus [home page na internetj [acessado Áries P História Social da Criança e da Família. 2* cd. Rio de Janeiro: em 28/02/2008). Disponível em: http://tabnet.datasus.gov. LTC Editora SA, 1981. br/cgi/idb2006.htm Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson - Tratado de Monteiro CA. Velhos e Novos Males da Saúde no Brasil-a Evolução do Pediatria. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. País e de suas Doenças. 2* ed. (aumentada). São Paulo: Hucitec. Braga JCS, Paula 5G. Saúdee Previdência: Estudos de Política Social. NUPENS/USP, 2000. Sflo Paulo; CEBES/Hucitec, 1981. Pereira AR. A criança no Estado Novo: uma leitura de longa Brasil. Constituição Federal. Seção II - Da Saúde. Brasília (DF), duração. Revista Brasileira de História, 1999, 29:165-98. 1988. Priore M (org). História das Crianças no Brasil. I a ed. São Paulo: Brasil. Presidência da República. Estatuto da Criança e do Contexto, 1999. Adolescente. Lei n" 8069/90. Brasília (DF), 12 de outubro Puccini PT, Cecflio LCO. A humanização dos serviços e o direito de 1990. à saúde. Cad Saúde Pública, 2004; 20:1342-53. Carneiro G. Um Compromisso com a Esperança - História da SociedaPuccini RF. A integralidade na atenção à saúde da criança e o de Brasileira de Pediatria: 1910-2000. Rio de Janeiro: Expressão ensino de pediatria. Tese de Livre-Docência. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, 2002. e Cultura, 2000. Engels F. A origem da família, da propriedade e do Estado. Ribeiro D. O Povo Brasileiro - a Formação e o Sentido do Brasil. 2 a ed. São Paulo: Companhia das Letras, 2001. In: Marx K, Engels F. Obras Escolhidas. Volume 3. São Paulo: Singer P, Campos O, Oliveira EM. Prevenir e Curar: o Controle Alía-Òmega, 1977. Social através dos Serviços de Saúde. 2a ed. Rio de Janeiro: FoFreitas MC. História da infância no pensamento social brasirense-Universitária, 1981. leiro. Ou, fugindo de Gilberto Freyre pelas mãos de Mario procedimentos médicos, simples ou complexos, m a s

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Relação 1 ediafcra Criança/ Adolefecente-jamília

Rodolí II it Mario llíredo de i

X

Relação Pediatra-Criança/Adolescenle-Familia

INTRODUÇÃO A relação médico-paciente (RMP) baseia-se na interação entre dois ou mais seres humanos, na qual estão envolvidas personalidades distintas, num contexto específico, de modo que tudo o que acontece nesse processo de relacionamento pode e deve ser objeto de estudo científico médico. Na história da medicina, a RMP sempre foi destacada como u m dos princípios básicos e fundamentais para se chegar ao diagnóstico, conduta e aderência ao tratamento. No entanto, transformações na prática médica, especialmente a partir de importantes descobertas científicas no início do século passado, e, mais recentemente, os avanços da Bioquímica, Farmacologia, Imunologia e Genética, e o crescimento de especialidades contribuíram para o desenvolvimento de um modelo biomédico centrado na doença. Houve, nesse período, um destaque à incorporação tecnológica em detrimento do interesse pela experiência, vida e subjetividade do paciente, ou seja, a relação pessoal entre médico e paciente perdeu brilho frente ao conhecimento e à tecnologia. Diversos autores abordaram o tema da RMP na segunda metade do século XX. Atualmente, essa temática encontra-se em franco desenvolvimento na produção científica, na formação e na prática médica, com mais de 1.000 publicações científicas por ano. No Brasil, esse crescimento vem aumentando, embora ainda timidamente. Se, por um lado, os avanços científicos e tecnológicos trouxeram enormes benefícios para a prática médica, como u m maior conhecimento sobre o funcionamento do corpo e recursos para o diagnóstico e tratamento, por outro lado trouxeram sérias conseqüências, como:

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• aumento da insegurança da população em relação ao seu estado de saúde, com uma procura obsessiva de um estado de perfeita saúde (healthism); • aumento de críticas da população aos serviços médicos; e • aumento da utilização das medicinas não-convendonais. Resultados levantados em estudos, por diversos autores, reforçam estas observações: | 54% dos distúrbios percebidos pelos pacientes não são considerados pelos médicos; • 50% dos problemas psiquiátricos e psicossociais não são considerados; • em 50% das consultas, médicos e pacientes não concordam sobre a natureza do problema principal; • 65% dos pacientes são interrompidos pelos médicos depois de 15 segundos de explicação do problema; | 39% dos médicos não explicam, de forma clara e compreensiva, o problema diagnosticado para os pacientes; • em 58% das consultas, o médico não verifica o grau de entendimento do paciente sobre o diagnóstico dado; • em 53% das consultas, o médico não verifica a compreensão do paciente sobre as indicações terapêuticas; e, • na grande maioria das consultas (91%), os médicos não exploram os medos e ansiedades dos pacientes.

• elevado custo para o serviço médico e para o paciente;

Esses dados e informações nos fazem pensar que é imprescindível, além de organizarmos melhor os serviços de saúde e continuarmos os investimentos em novos conhecimentos e tecnologias em saúde, considerarmos como fundamental ampliar e aprofundar a RMP com respeito dos valores subjetivos do paciente e de sua diversidade social e cultural, bem como estimular a promoção de sua autonomia.

• aumento potencial de riscos iatrogênicos decorrentes do emprego de equipamentos, procedimentos e medicamentos (da quarta à oitava causa de morte nos EUA);

É necessário um processo de humanização da medicina, reconhecendo uma maior sensibilidade diante do sofrimento provocado pela doença. Esse é um dos desafios dos médicos do século XXI.

• fragmentação do ato médico com uma taxa crescente de encaminhamentos a especialidades, muitas vezes múltiplas, levando a uma perda de referência de quem é o médico responsável;

Apesar de todos esses fatos e considerações, podemos observar que são pequenas as ações nessa direção, mesmo aparecendo de forma crescente. O ensino e discussão da RMP ainda não é realidade em todos os cursos médicos e, na maioria deles, ainda é de responsabilidade apenas da Psicologia e / o u da Sociologia, muitas vezes à margem da grade curricular. O aprendizado é baseado principalmente na vivência em enfermarias, prontos-socorros e ambulatórios hospita-

I aumento da solicitação de exames, procedimentos e medicações desnecessárias;

• não-preocupação com o paciente em sua inteireza, como u m ser biopsicossocial e, portanto, sem possibilidade de perceber o significado do adoecer; • aumento da desilusão e insatisfação com a carreira médica;

1 6Sea n t o l o g i ada Criança e do Adolescente

lares, através de modelos, c a RMP é vista como alge abstrato e não como algo científico. Consideramos fundamental que essa discussão aconteça em todas as práticas médicas, que, assim como se ensina fisiopatologia, patologia, diagnósticos diferenciais, exames subsidiários e tratamento, desenvolvam-se espaços formais para discussão da RMP em todas as especialidades médicas, baseada na vivência médica ocorrida, sem que seja atribuição única do serviço de psicologia médica, mas podendo contar com o apoio desta, além de poder fornecer base teórica e científica sobre esse assunto. Ganham todos, médicos, especializandos, alunos e pacientes. Hoje em dia é crescente a discussão sobre cidadania, com aspectos específicos na área da saúde que são as conquistas dos direitos do paciente. Não se aceita mais a visão do médico como detentor de todo o saber e poder do qual o paciente geralmente é excluído e ao qual é submetido. Hoje, já é exigência, regulamentada através dos conselhos de Medicina, que todo paciente seja devidamente informado e esclarecido acerca de seus diagnósticos, solicitação de exames subsidiários, intervenções e terapêutica, e que tenha o seu consentimento. No entanto, o que observamos na prática é uma dificuldade de modificar uma conduta antiquada, paternalista e onipotente em prol de uma mais moderna, considerando o paciente como sujeito e não como objeto. Muitas das mudanças ocorridas são ainda decorrentes de práticas administrativas hospitalares que visam a proteger a instituição e o profissional de possíveis ações judiciais.

para ajudar no desenvolvimento da RMP. São todos avanços, embora ainda insuficientes.

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E COMUNICAÇÃO Atualmenteé amplamente postulado que a comunicação médico-paciente é um elemento crítico para a alta qualidade dos cuidados em saúde, uma vez que é impossível um atendimento que contemple a integral idade sem uma comunicação efetiva e eficiente. Os benefícios de uma boa comunicação são muito amplos e já têm sido reiteradamente demonstrados em estudos: • uma boa comunicação influencia a habilidade dos pacientes para lembrar as recomendações dos médicos, ter maior satisfação e aderir aos regimes de tratamento e, mesmo, alcançar evoluções biomédicas I de saúde mais favoráveis. • a satisfação global dos pacientes é mais facilmente j predizível em função do fornecimento de informa- 1 ções pelos médicos. • pacientes que recebem mais informações estão mais satisfeitos do que os que recebem menos.

Uma série de estudos demonstrou associação positiva entre aspectos da comunicação médico-paciente e evolução favorável, tanto em aspectos diretamente relacionados à doença (redução de sintomas ou medicação, melhora da pressão sangüínea ou níveis de açúcar no sangue; diminuição do tempo de recuperação de cirurgia; melhora de estado geral de saúde) como secundários (satisfação dos pacientes com os cuidados médicos, lembrança do paciente sobre informações de diagnóstico e tratamento, aderência ou cooperação com as prescrições médicas). Hoje, existem dados substanciais para afirmar que a boa comunicação influi na evolução. Por outro lado, também já se demonstrou que:

Nas escolas médicas, observamos o surgimento de diversas discussões sobre ensino e aprendizagem com propostas de novas metodologias como: a medicina baseada em problemas; a medicina baseada em evidências; modificações de currículos com a utilização de novos cenários fora do hospital; o currículo nuclear; programas de aproximação à prática médica desde os primeiros anos de formação, com a participação de • uma comunicação pobre entre médicos e pacientes diversos profissionais que atuam nos serviços médicos, interfere com a habilidade do paciente para entender desde as cadeiras básicas como as clínicas, visando à suas opções, lidar com a ansiedade causada pela dointegração de saberes; a tutoria; aulas mais dinâmiença e tomar decisões informadas sobre os próximos cas e participativas; discussões em grupo; espaços passos diagnósticos e terapêuticos. de preparo de casos onde se pode discutir também a • queixas freqüentes dos pacientes sobre comunicação RMP; o uso de técnicas de comunicação; serviços de pobre com médicos, funcionários do hospital e proacolhimento para os pacientes e de cuidado para os fissionais de saúde, tanto no setor público quanto no cuidadores (médicos, residentes e alunos); role-playing privado, são achados universais nas pesquisas sobre do papel profissional; dramatizações de situações méa satisfação dos pacientes. dicas; provas de habilidades e atitudes, bem como de • os próprios médicos experimentam frustração com práticas em saúde transdisciplinares que caminham pacientes que têm dificuldades para discutir seus sin-

I I I j 1 | I ] 1 4

1 I i I

Relação Pediatra-Criança/Adolescenle-Familia tomas, expressar suas preocupações e compreender as recomendações. Um outro tópico de interesse tem sido a comunicação entre os diferentes profissionais, bem como entre as diferentes instituições prestadoras de cuidados. Com a crescente especialização e fragmentação, esse tem sido considerado um tema de extrema relevância, pois interfere na questão da continuidade dos cuidados. Destaca-se a importância do investimento na comunicação entre os profissionais, particularmente a comunicação entre os médicos hospitalistas e os médicos de cuidados primários. Num estudo com 4.155 médicos membros da Califórnia Academy of Family Physicians para determinar sua satisfação e preferências com a comunicação com os hospitalistas, verificaram que apenas 56% estavam satisfeitos. Baseados nessas ligações estabelecidas empiricamente entre comunicação e evolução mais favorável, esforços substanciais foram empreendidos para desenvolver e avaliar programas de intervenção para melhorar as habilidades de comunicação tanto por parte dos profissionais de saúde quanto dos pacientes. Observou-se que o treinamento em habilidades de comunicação auxiliou os profissionais a detectar e lidar com o estresse emocional dos pacientes, melhorando o processo e a evolução dos cuidados, sem alongar o tempo da consulta. Verificou-se que o treinamento melhorou as atitudes e a confiança na sensibilidade psicológica, ajudando a lidar com pacientes que apresentavam somatizações.

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Essas confirmações inevitavelmente nos remetem a uma série de observações e questionamentos: • nossa formação profissional incluiu esse tipo de preparo? (aqui, seguramente, a resposta da maioria vai ser negativa ou, quando muito, a de que houve um preparo mínimo e não-estruturado, pois, no currículo de nossas carreiras, foram esquecidos sistematicamente os aspectos da comunicação humana; em geral se assume acriticamente que um profissional de saúde sabe entrevistar); • como saber se já estou preparado? (é possível que a maioria se considere relativamente preparada, e isso pode ser creditado parcialmente a um desconhecimento da complexidade do tema e do preparo que envolve, e ao fato, já mencionado, de assumirmos acriticamente ser inerente ao profissional de saúde já saber entrevistar); • como alcançar preparo e aperfeiçoamento nesse tópico? Não pretendemos, neste capítulo, oferecer um substitutivo às deficiências de nossa formação, mas sim ajudar a identificar as carências (claro que também ajudar a nomear e identificar o que cada um já foi aprendendo e construindo através da experiência). A idéia é oferecer estímulos à curiosidade que possam colocar em movimento uma busca ativa na direção da ampliação desses conhecimentos e habilidades. Já na própria definição de comunicação, podemos colocar em marcha essa estimulação a uma busca ativa de conhecimentos, pois, evidentemente, não existe uma

Os resultados desses trabalhos voltados para o treinamento são muito importantes para dirimir uma dúvida freqüentemente levantada em relação às habilidades de comunicação: É possível ensinar essas habilidades Ou elas são características pessoais que não dependem de aprendizado e treinamento?

é um processo de interação no qual compartilhamos

Como podemos depreender dos trabalhos citados, a experiência tem demonstrado sobejamente que essas habilidades podem ser ensinadas e treinadas!

de vida e cultura", até uma definição mais lacônica e

Todas essas observações nos trazem algumas confirmações importantes: * que a qualidade da consulta e da relação entre o profissional e o paciente é amplamente dependente de como ocorre o processo de comunicação (isso provavelmente nós já sabíamos, ou pelo menos desconfiávamos). • que habilidades de comunicação podem ser ensinadas e aperfeiçoadas (nesse tópico, é possível que tivéssemos mais dúvidas).

definição simples e universalmente aceita; temos, desde uma definição mais extensa e explicativa: "comunicação mensagens, idéias, sentimentos e emoções, podendo influenciar o comportamento das pessoas que, por sua vez, reagirão a partir de suas crenças, valores, história altamente pragmática que postula que "a comunicação é o efeito que produz". Este é só mais um assinalamento, pois não vamos nos deter nessa discussão; apresentamos, entretanto, alguns axiomas considerados básicos: • não é possível não comunicar-se; • toda comunicação tem um aspecto de conteúdo e um aspecto relacionai; • todos os intercâmbios comunicativos são simétricos ou complementares, dependendo de como estejam baseados na igualdade ou na diferença;

18Sea n t o l o g i ada Criança e do Adolescente

• a qualidade do intercâmbio comunicativo depende bem ou, se o paciente está triste, dizermos que isso não é de algumas capacidades básicas. Dentre elas, as quer nada etc.). Mas, não pode haver coisas mais distintas. Quanto à dinâmica, a comunicação pode ser mais consideramos mais importantes são: observação] I bem descrita em termos de processo composto de uma perspectiva, continência e empatia. série de condutas comunicativas incluindo todos os Observação: é evidente que uma boa comunicação aspectos verbais e não-verbais que os interlocutores vai depender de nossa capacidade de observação. Se colocam em jogo durante a interação. observarmos mal, vamos nos comunicar mal! Quanto O que é um fato ou uma conduta comunicativa? menos corretamente observamos» mais nos aproximamos É importante nos abrirmos para a percepção de que do monólogo e nos distanciamos do diálogo, pois vamos conduta ou fato comunicativo envolve não apenas a fala interagir mais com nossas impressões e imagens pré-condiscursiva, mas o tom de voz, a postura, os gestos, a | cebidas do que com o interlocutor. Por exemplo, podemos respiração, entre uma série de outros elementos. muitas vezes falar com o paciente como se já o conhecêsÉ habitual, para efeitos didáticos, examinar nas semos (na verdade, estamos nos relacionando com alguma condutas comunicativas os aspectos verbais e não-ver- I imagem preestabeledda, derivada de nossas experiências bais. prévias). Isso faz parte dos estereótipos que carregamos: A linguagem não-verbal é a mais importante do ponto todos estereotipam, e os estereótipos muito polares estade vista comunicativo, uma vez que uma taxa de 65% | belecem relações enrijecidas com pad rões pouco flexíveis a 70% do total da informação transmitida em qualquer (pode ocorrer em qualquer estrutura vincular por exemconversação é não-verbal. plo, mãe-criança, pai-filho adolescente). Ela é mais primitiva, e é através dela que transmi- , Não se pode desfazer facilmente um padrão estetimos os sentimentos (afetividade). É inconsciente e reotipado, mas sua percepção nos ajuda a deixá-lo dificilmente controlável pela vontade; em geral, não j sob observação, e isso é benéfico para o processo de somos conscientes do que expressamos gestualmente, i comunicação mas existe ao longo da vida um aprendizado que pode § Perspectiva: capacidade de identificar diferentes ser parcialmente controlado e amplificado. O aprendi- 1 perspectivas é um complemento da capacidade de obzado da comunicação não-verbal ocorre ao longo da I servação. É a percepção de que não existe uma forma vida do indivíduo, através de imitação, automodelação, 1 única de observar e vivenciar determinada realidade. adaptação a instruções e retroalimentação a partir das j Por exemplo, a noção e as vivências que o paciente vai reações de outros indivíduos. ter sobre sua doença são próprias dele (dependem de A comunicação não-verbal costuma ser categorizada 1 sua constituição, de sua história etc. e, seguramente, em: paralinguagem, proxêmica e cinésica. são diferentes das noções e vivências do profissional), Paralinguagem: refere-se às qualidádes da emissão I e é muito importante para a boa comunicação que o vocal (altura, intensidade, ritmo etc.) que fornecem 1 profissional possa respeitar e procurar conhecer essa informações sobre o estado afetivo do emissor, bem j perspectiva. como outras produções vocais, como o riso, o grito, o I Continência: capacidade de permanecer com aquilo bocejo, a tosse etc. que é, sem tentativas prematuras (geralmente em funPodemos agrupar essas manifestações nas catego- | ção de ansiedade) de se "resolver" ou se "livrar". Por rias: exemplo, poder permanecer com dúvidas diagnósticas; poder permanecer em contato com estados emocionais do paciente (tristeza, raiva etc); poder permanecer em contato com os próprios estados emocionais. Empatia: capacidade de se identificar com o outro, conseguindo se aproximar vivencialmente do que esse outro está experimentando e expressar (verbal ou nãoverbalmente) solidariedade emocional Por exemplo, poder permanecer junto a um paciente que está triste, comunicando de alguma forma que aceitamos e compreendemos esse seu estado. Importante destacar que empatia é muitas vezes confundida com reasseguramento (por exemplo, dizer ao paciente que tudo vai correr

I qualidade da voz, que inclui a altura do tom de voz, I a qualidade de articulação e o ritmo; • qualificadores vocais, que incluem a forma como as palavras são emitidas (extensão, timbre, intensida- | de); • caracterizadores vocais, que incluem certos sons bem reconhecidos, como o suspiro, o bocejo, o riso, o choro, o grito etc; • secreções vocais, que incluem sons que participam do fluxo da fala sem que as palavras signifiquem alguma coisa (ahn, hum, hen, aha, pausas e outras interrupções de ritmo).


19

COMUNICAÇÃO E PECULIARIDADES DO ATENDIMENTO PEDIÁTRICO

Proxêmica: refere-se ao uso do espaço - distância, território e ordem (é muito importante nos animais) na c o m u n i c a ç ã o h u m a n a ; é o jogo de distâncias e Em Pediatria, a comunicação ganha contornos partiproximidades que se entretecem entre as pessoas e culares em função das peculiaridades do atendimento: o espaço, e t r a d u z as formas como nos colocamos na consulta pediátrica, há sempre ao menos três pese movemos em relação aos outros, como gerimos e soas envolvidas, sendo em sua formatação mínima um ocupamos nosso espaço. Define a relação que os coencontro entre dois adultos (geralmente o médico e a municantes estabelecem entre si, a distância espacial mãe/acompanhante) e uma criança. entre eles, a orientação do corpo e do rosto, a forma Essa situação tem gerado confusões e distorções. como se tocam ou se evitam, o modo como dispõem e Uma das distorções mais habituais é que, usualmente, se posicionam entre os objetos e os espaços. Envolve as crianças participam minimamente nos encontros desde a forma como nos aproximamos do paciente e, nesse sentido, podem ser consideradas um grupo (contato corporal, angulação do corpo como sinais marginalizado, com características em comum com os de aceitação, rechaço e hierarquia) até a utilização e idosos e com os pacientes que falam uma língua difedistribuição dos espaços (decoração, barreira da mesa rente do médico. etc.), propiciando um trabalho em c a m p o tenso ou Um fato curioso é que, embora os primeiros estudos c a m p o relaxado. da comunicação médico-paciente tenham sido realiCinésica: refere-se aos gestos e movimentos corpo- zados num cenário pediátrico, surpreendentemente o rais e estende-se por cinco áreas: contato visual, gestos, papel específico da criança no diálogo médico não tem expressões faciais, postura e movimentos da cabeça. sido considerado ponto de interesse. As pesquisas têm Apresenta diferenças significativas dependendo do se focado principalmente na interação diádica entre ciclo de vida (criança, adulto e idoso) e da sociedade adultos. Mesmo no caso de a abordagem ser dirigida e cultura (a maioria dos autores considera que não há para a tríade médico-parente-criança, a contribuição expressões universais e que qualquer expressão facial, da criança é freqüentemente ignorada. atitude ou posição corporal tem significados diferentes O que têm mostrado as pesquisas específicas nessa nas diversas sociedades). área? Em relação ao importante tópico do aprendizado dessas habilidades, já mencionamos que elas podem ser ensinadas e aperfeiçoadas. A aprendizagem ocorre por imitação, automodelação e adaptação às instruções e retroalimentação a partir das reações de outros indivíduos, e pode ocorrer espontaneamente no decorrer da vida cotidiana (geralmente inconsciente e na forma de conhecimento empírico não-sistematizado) ou programadamente, através de aquisição de informação e formação específica, ou de leituras, cursos, laboratórios de experimentação, análise da experiência prática etc. (o conhecimento se torna mais consciente e sistematizado). O conhecimento e o desenvolvimento das habilidades de comunicação são de grande importância para qualquer atividade e para a própria vida. Contudo, para algumas atividades e profissões, eles se tornam mais fundamentais ainda (os políticos também já descobriram isso), e a Medicina é, sem dúvida, uma dessas áreas. Em algumas especialidades médicas (como é o caso da Pediatria), nas quais a linguagem verbal apresenta limitações, o conhecimento e o desenvolvimento dessas habilidades são ainda mais fundamentais.

Eis alguns pontos importantes detectados: 8 na conversação, a criança, enquanto paciente, é freqüentemente ignorada tanto pelo médico como pelo genitor; * os pais, independentemente da idade da criança, tendem a tentar controlar a situação, interferindo na interação médico-criança; * em Pediatria, é habitual que paciente se refira ao familiar (geralmente a mãe); * os médicos estão inclinados a se envolver mais diretamente na interação com crianças mais velhas; * pouca importância é conferida à comunicação médico-criança ou à influência do terceiro participante; | a contribuição específica da criança, quando observada, refere-se a um estereótipo da participação da criança, sendo restrito à provisão de informação médica e à manutenção de uma "relação brincalhona" com o médico; * ainda que o médico dirija uma quantidade considerável de fala à criança, raramente discute questões de condutas e cuidados com ela, mesmo em se tratando de crianças mais velhas ou, até mesmo, adolescentes.

20

Seantologiada Criança e do Adolescente Existem, entretanto, indicações, tanto teóricas c o m o

adoecer. A forma c o m o as informações d e v e m ser dis-

clínicas, d e que o papel da criança no diálogo merece

ponibilizadas tem sido objeto d e vários estudos, e elas

u m a atenção especial.

d e m o n s t r a r a m a importância da aceitação pela c r i a n ç a

Eis o que o s estudos têm mostrado a

respeito:

• crianças parecem estar aptas a entender mais sobre c o n c e i t o s d e s a ú d e e doença d o que geralmente é assumido; • já foi repetidamente demonstrado que u m a comunic a ç ã o mais direta entre o médico e a criança contribui para u m a m e l h o r relação em termos d e satisfação c o m o s cuidados, aderência ao tratamento e melhor evolução; • as crianças desempenham u m papel muito mais ativo na interação c o m os adultos d o que tem sido assumido; • o papel da criança na consulta médica d e v e ser tão importante quanto o d o genitor; é importante que a própria criança seja elevada à posição d e comunicante e envolvida (dentro d a s suas possibilidades d e participação) e m decisões sobre seus próprios cuidados em saúde, pois a posição d e não-comunicante c o m promete a adesão a o tratamento e o desenvolvimento psicológico.

da necessidade d e t o m a r a s medicações na forma e x a t a em que foram prescritas e relatar o s efeitos colaterais. A confiança na relação é outro fator da m a i o r importância. A adesão fica prejudicada q u a n d o as c r i a n ç a s / adolescentes e suas famílias se sentem s e m u m s u p o r t e apropriado ou julgados pelo profissional. Se as perspectivas são discrepantes ou n ã o - c o m p a r t i ihadas, a aderência fica comprometida, estabelecendo-se u m p a d r ã o adaptativo d e não-adesão. O papel das crenças e atitudes é m u i t o i m p o r t a n t e e tem sido m u i t o estudado. A crença dos familiares n a seriedade das condições d e seu filho e na g r a v i d a d e d a s complicações que p o d e m ocorrer, se n ã o h o u v e r u m a observância d a s prescrições, relaciona-se positivamente com a tomada d e ações d e cuidados e m s a ú d e q u e c o o peram c o m a prevenção e o tratamento. Por o u t r o lado, a a n s i e d a d e d o s f a m i l i a r e s p o d e ser transmitida à criança e afetar sua habilidade d e se envolver nos autocuidados, a s s i m c o m o a d e p r e s s ã o no cuidador principal p o d e prejudicar a adesão. E s s e s dados mostram a importância de u m a o b s e r v a ç ã o e

Finalmente, a consulta p e d i á t r i c a é única, n o q u e tange à comunicação, por u m a série d e motivos, m a s

d e u m cuidado abrangente que envolva a m p l a m e n t e o paciente e os cuidadores.

principalmente porque propicia a oportunidade d e re-

Face a o exposto, consideramos, finalmente, q u e u m a

lacionamento tanto c o m os pais quanto c o m o paciente,

d a s tarefas d o atendimento pediátrico é avaliar e forta-

bem como propicia a oportunidade d e o b s e r v a r m o s o

lecer o vínculo e a comunicação entre a c r i a n ç a e s e u s

relacionamento e a comunicação que se estabelece entre

genitores. Essa é a tarefa por excelência, na m e d i d a e m

o paciente e seus pais (essa possibilidade geralmente não

que o sucesso d e todas as outras orientações e c o n d u t a s

é aproveitada em todas as suas potencialidades).

d e p e n d e dela.

A s potencialidades que podem ser proporcionadas

U m vínculo e u m a comunicação perturbados p o d e m

pela observação da relação entre o genitor e o paciente

a c a r r e t a r perturbações dos cuidados e d o desenvolvi-

são muito amplas no sentido d e ajudar a diagnosticar

mento.

e cuidar precocemente dos distúrbios n o vínculo e na

C o m o peculiaridades do atendimento pediátrico,

comunicação que, quando não detectados, podem favo-

várias outras questões poderiam ser apresentadas; no

recer tanto a eclosão de doenças quanto dificuldades no

entanto, pelas características deste livro, apenas as des-

tratamento e na adesão. A comunicação é u m elemento

tacaremos, embora as consideremos como fundamentais

central na adesão ao tratamento.

para o c o n h e c i m e n t o da clínica pediátrica; s u g e r e - s e

O s fatores que favorecem a adesão às recomendações

assim leitura d e literatura especializada: o significado

e ao tratamento têm sido objetos de numerosos estudos,

do adoecer para a criança/adolescente e para a família;

que têm demonstrado que esse é u m tópico de grande

desestruturações familiares e desenvolvimento infantil;

complexidade. A comunicação efetiva entre o profissio-

famílias difíceis; novas configurações familiares; crian-

nal d e saúde e o paciente tem sido criticamente impor-

ças adotadas; os significados da hospitalização/interven-

tante para favorecer a adesão e u m a boa evolução. O fornecimento

de informações à família é vital para

a observação d a s prescrições. Para a criança, as inform a ç õ e s são essenciais para favorecer suas capacidades de enfrentamento das situações mobilizadas pelo

ções cirúrgicas para as crianças/adolescentes e família; crianças e adolescentes c o m necessidades e s p e c i a i s ; repercussões e significados das doenças c r ô n i c a s / g r a v e s no contexto familiar; significados e cuidados da terminalidade e da morte, entre as principais.


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SwnlolpgM da Criança e do Adolescente

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Semiolog i a

Rosana Fiorini Puicioí Jíomingos Palma

1

Anamnese e Exame Físico em Pediatria Maria Elisabeth Benfatti Arruda Kobinger Antonio Vladir lazzetti

•consulta pediátrica apresenta algumas especificida-

A

Ides, com ênfase àquelas relacionadas ao processo de crescimento e desenvolvimento, que deve sempre ser considerado na avaliação do paciente, a relação médico-paciente mediada pelo adulto na maioria das consultas e os diferentes padrões de normalidade de dados obtidos no exame físico nas diferentes faixas etárias. Há, também, a necessidade de orientações voltadas à promoção da saúde e prevenção de doenças de forma mais marcante quando comparada à clínica de adultos, sendo a consulta de supervisão à saúde muito freqüente em pediatria. Assim, neste capítulo, essas questões serão tratadas de forma articulada e, didaticamente, estão estruturadas nos seguintes tópicos - anamnese, exame físico, processo diagnóstico e supervisão de saúde em pediatria.

ANAMNESE EM PEDIATRIA

dimento. Acredita-se que a história clínica adequadamente realizada possa firmar o diagnóstico correto em aproximadamente 60% dos casos e, ao final do exame físico, em 75 a 90% dos atendimentos. A anamnese deve ser conduzida tanto pelo paciente, ao qual deve ser possibilitada a expressão espontânea de suas preocupações, quanto pelo médico, que pode analisar as queixas pela perspectiva do seu conhecimento técnico sobre a história natural das doenças e dos problemas. No contato entre médico e paciente, deve-se ampliar o conhecimento sobre as condições culturais e sociais do paciente, sobre sua preocupação com doenças graves e não intimidá-lo ou sugestioná-lo com perguntas que revelem idéias preconcebidas. Deve-se considerar que o paciente pode apresentarse com sinais e sintomas relacionados a uma doença estabelecida, mas também pode trazer queixas que o preocupam por diferentes motivos, dentre eles seu estado emocional, relações sociais e outros. Portanto, é importante a observação mais ampla e não voltada para a doença, compreendendo que as preocupações do paciente nem sempre coincidem com as do médico.

A anamnese é o componente essencial no processo de definição do diagnóstico médico, pois permite ao médico estabelecer o diagnóstico mais provável, bem como os diagnósticos diferenciais cabíveis ao caso. Por meio da anamnese são identificados fatos relevantes junto à O tempo de realização da anamnese é variável; pessoa que se sente adoecida, constituindo um dos mais importantes momentos da prática clínica porque possi- quando ocorre adoecimento agudo, de início recente ou bilita o estabelecimento da relação médico-paciente e, grave, ela pode ser mais curta, voltada para o problema complementada pelo exame físico, define a maioria dos e com intervenção mais objetiva. Durante internação, diagnósticos e condutas. Portanto, deve ser realizada a anamnese pode ser completada pela observação por com o máximo cuidado e sem pressa, sempre buscando um tempo mais demorado, em geral mais direcionada a uma doença específica, contando com a agilidade de o que nos interessa para a elucidação diagnóstica. Ao conhecer a história clínica e os aspectos peculiares exames subsidiários. Consultas ambulatoriais são mais de vida do paciente, é possível estabelecer estratégias demoradas, mais abrangentes, porém, se muito longas de exame físico e priorizar intervenções laboratoriais e sem objetivo claro do que está sendo avaliado, podem e terapêuticas que definem o sucesso ou falha do aten- ser improdutivas e cansativas, especialmente para a

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criança. Portanto, o controle sobre o tempo de consulta é necessário e deve ser definido pelo médico sem comprometer a qualidade do atendimento. A postura durante a realização da anamnese deve ser condizente com o tipo de consulta e novos problemas ou queixas requerem uma nova história, informações adicionais e observação das reações que surgem nessa nova situação, independentemente das consultas anteriores.

relações com a família-cuidadores. Através da observação de suas reações, é possível programar estratégias de exame físico, avaliar etapas do seu desenvolvimento (socialização, habilidade motora e de expressão-linguagem) e antecipar dados de exame físico, como o grau de desconforto, agitação, hipoatividade e outros. As percepções durante a consulta constituem oportunidade de fornecer informações ou orientações para os pais e estratégias para abordagem de problemas, especialmente os mais delicados como relações familiares e problemas emocionais. Assim, durante a anamnese, a informação verbal e a informação não-verbal são igualmente importantes e devem ser harmonizadas durante todo o atendimento.

A parte mais importante na anamnese é a identificação da queixa, sintoma ou problema que motivou o atendimento, seja pelo relato do paciente ou pela identificação de uma condição de risco detectada pelo médico, e disso depende a condução do restante do interrogatório, as formas de observação e relacionamento com o paciente, as hipóteses diagnósticas e as condutas. É conhecido Consultas de seguimento ambulatorial permitem que os médicos tendem a direcionar o interrogatório também conhecer as relações criança-família em mopara questões específicas que consideraram importantes mentos diferentes: durante as consultas de puericultumesmo antes de os pacientes completarem a descrição de ra (nas quais não existe doença) e naquelas em que o seus problemas e, geralmente, nos primeiros minutos da adoecimento muda os comportamentos do paciente e consulta. Não permitir ao paciente completar o relato de de seus cuidadores. suas preocupações principais pode comprometer todo Crianças a partir de 2 ou 3 anos de idade podem e o processo diagnóstico e terapêutico. devem participar ativamente da consulta, relatando seus A anamnese na prática pediátrica é peculiar, pois o problemas e opinando sobre "por que sua mãe trouxe paciente raramente discorre sobre sua própria história, você aqui hoje?", "parece que você não está se sentindo e mesmo crianças maiores ou adolescentes, ao relata- bem?" e "como você está indo na escola?". Nos primeiros rem seus problemas, em geral não conseguem separar anos de vida, apesar de poderem entender um grande suas opiniões daquelas emitidas por seus familiares. número de palavras, as crianças apresentam expressão Freqüentemente, queixas, comportamentos e problemas limitada, devido ao vocabulário ainda incipiente, bem relatados pelos pais ou cuidadores são interpretações como devido às dificuldades em relação ao significado daquilo que a criança expressa ou faz. Nesse processo, das palavras. há sempre o risco de os responsáveis transferirem suas Na entrevista pediátrica é necessário olhar direta e próprias preocupações, em detrimento daquelas da criança, ou selecionarem aspectos que mais incomodam, alternadamente para a criança e seus pais, e, no atendifazendo suposições sobre alguma doença. Outro aspecto mento de crianças de maior idade, é preciso escutar seu relevante é que, durante a obtenção dos dados clínicos, relato com seriedade, não considerando "engraçadinha" deve-se continuamente considerar a idade da criança e sua queixa nem brincando com suas colocações. Com o estágio de desenvolvimento em que se encontra, pois adolescentes, deve-se respeitar sua postura e, às vezes, sua indiferença, pois talvez não tenham plena capaciisso pode auxiliar na condução da abordagem. dade para expressar seus problemas. Durante a anamnese, as preocupações do pediatra e Mesmo crianças de baixa idade devem ser estimuda criança-família devem ser conciliadas; é preciso não ladas a falar de seus problemas, e aquelas em idade ignorar nem subestimar as preocupações da família, especialmente quando diferem do motivo principal do escolar ou os adolescentes podem ser atendidos sem a atendimento. Ou seja, é preciso considerar a possibili- presença dos pais.

A estrutura da consulta pediátrica não p o d e ser rígida, mas deve permitir questionar sobre diferentes assuntos e observar. Deve-se detectar o motivo da consulta e sua natureza, emergencial ou eletiva, para orientação (puericultura) ou avaliação de queixas ou problemas específicos. Como uma parte significativa das É importante valorizar, também, a entrevista como consultas pediátricas ocorre para supervisão à saúde, processo interativo e de observação da criança e das suas é preciso identificar que aspectos da saúde da criança

dade de que queixas "ocultas" estejam presentes, especialmente nas consultas ambulatoriais e de supervisão à saúde ou de puericultura. Perguntas sobre quais são os medos da família em relação à condição da saúde da criança podem revelar dados importantes que não surgiriam no interrogatório habitual.

Setniologia Geral os pais consideram importantes e suas dúvidas, para melhor estruturação do atendimento. Acredita-se que aproximadamente metade dos atendimentos pediátricos sejam realizados para supervisão da saúde, sem que a criança esteja adoecida. Na obtenção dos dados, deve-se alternar perguntas abertas e fechadas. Embora inicialmente permita-se aos pais que contem sua história de maneira espontânea e sem interrupções, questões mais fechadas devem ser utilizadas sempre que forem importantes para melhorar o dado técnico. Assim, à medida que os pais relatam que a criança apresenta tosse, por exemplo, é preciso conhecer as características dos sintomas, sua evolução temporal, as medidas tomadas frente ao problema e outros dados que serão obtidos com perguntas dirigidas. Usar perguntas fechadas desde o início pode limitar a qualidade da consulta e direcionar o atendimento sem levar em consideração as preocupações dos pais e suas expectativas. Quando a própria criança relata sua história, podem ocorrer períodos de pausas e silêncios que requerem técnica de interrogatório diferenciado. Na consulta de supervisão da saúde ou de puericultura pode não existir uma queixa, e é necessário perguntar sobre preocupações, rever antecedentes e consultas anteriores, buscando detectar situações de risco para dimensionar a anamnese e as orientações. Nessas consultas, é preciso desenvolver habilidades que permitam lidar com a imprecisão do dado clínico e com a subjetividade do informante. De um modo geral, é mais fácil para o médico perguntar sobre doenças bem definidas do que obter dados sobre dificuldades escolares ou de comportamento, crises de birra, dores crônicas, problemas alimentares e outros.

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crescimento, desenvolvimento, imunização e alimentação. Além disso, os pais têm muitas dúvidas, solicitando informações sobre muitas questões relacionadas aos cuidados da criança. Alguns serviços optam por agilizar o atendimento solicitando aos pais que respondam questionários pré-consulta. Tal procedimento pode ser útil desde que, durante a consulta, os dados anotados sejam valorizados e ampliados pelo médico.

Componentes da Anamnese A anamnese é uma forma sistematizada de perguntar sobre os problemas ou doenças do paciente e segue uma ordem tradicionalmente aceita, listada no Quadro 1.1. É geralmente dividida em três partes principais. Inícia-se com o entendimento do motivo da consulta através da queixa e duração, história da moléstia atual e interrogatório sobre os diferentes sistemas. Na segunda parte, buscam-se dados sobre os antecedentes da criança e dos familiares: condições da gestação, do nascimento e pós-natal e doenças pregressas. A terceira parte da anamnese é voltada para a compreensão das condições de vida da criança e sua família, independentemente da condição de doença. A anotação dos dados obtidos é extremamente importante. Deve ser feita de forma legível e precisa para facilitar o seguimento clínico e por motivos legais; porém, a anotação cuidadosa, manual ou eletrônica, não deve impedir o médico de observar o paciente, seus familiares e as reações desencadeadas no relato dos fatos. Deve-se valorizar a anotação tanto dos dados positivos quanto dos negativos frente a cada questão formulada. Na primeira consulta, inicia-se com a obtenção de dados pessoais (nome, idade, data e local de nascimento, procedência, sexo, raça e outros), nome dos pais e de quem cuida da criança, fonte do encaminhamento, endereço atual e formas de contato; alguns desses dados devem ser revistos nas consultas de retorno. O local de nascimento e a procedência são fundamentais, pois há doenças endêmicas em um local e não em outros. Por exemplo, para uma criança que nasceu na área rural do Nordeste e aí viveu até 1 mês atrás e que se apresenta com quadro febril crônico, devemos pensar na possibilidade de calazar como diagnóstico.

Mesmo diante de sinais e / o u sintomas claramente associados a doenças, os pais podem não ser capazes de distinguir relações temporais entre as diferentes queixas dentro de u m processo de doença, de uma variação da normalidade ou um problema emocional. Assim, por exemplo, uma criança que fica "roxinha" quando chora pode ser interpretada pelos pais como "birrenta" ou causar grande preocupação por ser considerada como tendo "problema no coração". O grau de preocupação que sinais e sintomas causam para os pais, as expectativas em relação à solução do problema ou cura, a forma O sexo do paciente nos conduz a algumas possibicomo o problema está sendo conduzido pela família e lidades diagnósticas, tais como a estenose hipertrófica outros aspectos devem estar claros durante a anamnese, do piloro, que tem predileção pelo sexo masculino. A especialmente na criança de baixa idade, que não pode infecção urinaria é muito mais freqüente no período ainda se expressar. neonatal no sexo masculino e, depois, predomina no A consulta ambulatorial nos primeiros anos de vida sexo feminino, além de doenças genéticas ligadas ao tende a ser mais longa, pois são avaliados aspectos como sexo como a hemofilia A.

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QUADRO 1.1 Componentes da anamnese 1. Identificação e fonte de encaminhamento 2. Fonte da história e confiabilidade 3. Queixa principal e duração 4. História da moléstia atual 5. Interrogatório dos diversos sistemas: sintomas gerais, pele e anexos cabeça olhos ouvidos nariz garganta sistema respiratório sistema cardiovascular sistema digestivo sistema urinário sistema genital extremidades sistema hemolinfòpoiético

Um aspecto importante da anamnese é avaliar o grau de relacionamento entre o informante e a criança e a confiabilidade das informações. Sugere-se que, também nessa fase inicial, busque-se identificar as condições de vida da família e a situação da criança nesse núcleo, i ou seja, irmandade, idade dos pais e sua escolarização, situação marital, quem é responsável pelos provimentos e outros dados. A seguir, identifica-se a queixa principal, descrita com as próprias palavras do informante e/ou da criança, estabelecendo sucintamente o motivo do atendimento. Nas consultas de puericultura, pode-se anotar que não existem queixas nem problemas. Porém, é preciso cuidado, pois, mesmo quando a queixa é referida, pode não ser a razão principal pela qual a criança está sendo trazida à consulta, e torna-se importante perguntar diretamente sobre qual é a preocupação e ouvir o relato mais amplamente antes de iniciar a etapa seguinte, que é sobre a história da doença atual. Também podem ser incluídas na queixa principal a duração, periodicidade, intensidade do sintoma e certas condições importantes para o seu entendimento, como, por exemplo, "caiu da bicicleta ontem e está com dor no braço há 4 horas".

Durante o detalhamento da história da moléstia atual, busca-se ordenar a cronologia dos eventos e a estado psíquico correlação entre os dados relatados, incluindo tratamen6. Antecedentes pessoais: tos (uso de medicamentos, dose, via de administração e temporabilidade da dose, bem como a resposta a eles), antecedentes pré- e pós-natal exames subsidiários e resumos de internação ou outros história patológica pregressa atendimentos. Deve-se anotar em relação ao número I estado de saúde atual de dias, meses ou anos antes da consulta ou em datas história alimentar específicas. Essa parte da anamnese deve ser anotada com termos mais técnicos, trocando as palavras do situação vacinai paciente, quando for necessário, por termos médicos, desenvolvimento e crescimento e deve ser concisa, evitando tornar a história um do7. Hábitos de vida cumento prolixo. Para cada queixa, perguntar o início, 8. Antecedentes familiares como evoluiu até a data da consulta. Outro ponto que 19. Condições socioeconômicas e culturais não deve ser esquecido é perguntar sobre os contatos com pessoas doentes ou possíveis viagens. Perguntar A idade é fator de extrema importância. Na etiologia sobre os diversos aparelhos relacionados ou não com das doenças infecciosas, como, por exemplo, na menin- a doença atual. gite neonatal, predominam o estreptococo beta-hemoSe os antecedentes pessoais ou familiares forem lítico e os bacilos Gram-negativos entéricos, ao passo importantes para a doença atual, faz-se um resumo que, após essa idade e até os 5 anos, o predomínio é do dos dados mais importantes. Nas doenças crônicas, de meningococo e do hemófilo encapsulado do grupo B. longa duração, pode-se relatar os eventos nos últimos A raça também pode constituir elemento importante meses para esclarecer melhor detalhes que podem ser para definição diagnostica: por exemplo, pessoas da esquecidos com o passar do tempo. raça negra apresentam maior prevalência de anemias Devem ser perguntados de forma mais precisa e anofalei formes, ao passo que brancos oriundos do Medi- tados todos os dados relacionados à queixa principal (ou terrâneo (italianos, espanhóis e portugueses) são mais queixas), buscando-se padrões reconhecíveis de doenças acometidos pela talassemia. ou buscando-se confirmar ou afastar hipóteses diagnóssistema nervoso

Setniologia Geral

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ticas geradas durante o atendimento. Quem organiza da criança e se há queixa relacionada, como intolerância, a ordem cronológica, a evolução dos problemas e suas diarréia, constipação, dor abdominal, alterações de peso inter-relações é o médico, e deve-se incluir a repercus- e outros. Nos lactentes, o tempo de aleitamento e a fase são desses problemas na vida da criança e da família. de transição alimentar devem ser detalhados quanto Nessa fase, intercalam-se perguntas abertas e fechadas e à técnica, quantidade, qualidade e aceitação e reações ordena-se a informação de forma a possibilitar relações durante a introdução dos alimentos (Quadros 1.2 e 1.3), de causa-efeito mais claras. e também o dia alimentar da criança. Nos antecedentes pessoais ou história médica preO histórico vacinai deve ser obtido da carteira de gressa, são pesquisados dados significativos para a imunização, com data e número de doses recebidas e doença atual e para condutas posteriores. A anotação reações vacinais adversas. Deve-se considerar que o deve pontuar o significado dos eventos relatados na calendário vacinai sofre mudanças periódicas e que as vida da criança. Deve-se perguntar sobre a gestação adequações ao esquema vigente dependem da idade, e sua evolução, especialmente os agravos (infecções, doenças pregressas e da região de residência e procetabagismo, uso de drogas e medicamentos), exames dência da criança. Nos Quadros 1.4 e 1.5 encontram-se subsidiários (atenção especial às sorologias) e caracte- os calendários vacinais preconizados pelo Ministério rísticas da movimentação fetal. Esses dados podem ser da Saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria, respectiobtidos de forma mais sucinta quando as crianças são vamente. mais velhas, mas devem ser detalhados na avaliação dos Os dados referentes ao crescimento e desenvolvimenprimeiros anos de vida e, sempre que possível, verificar to pregresso e atual são fundamentais na consulta pecartão do pré-natal. diátrica, e são discutidos detalhadamente nos capítulos Perguntar sobre as condições do parto e histórico correspondentes. Como processos longos e continuados neonatal, como peso, estatura, perímetro cefálico, idade que integram diferentes setores, as perguntas devem ser gestacional ao nascimento, peso de alta, Apgar, neces- dimensionadas em função da queixa, dos fatores de risco sidade de reanimação, icterícia, anemia, convulsões e detectados e das hipóteses aventadas durante o atendioutros; se a criança necessitou permanência mais pro- mento. Muitas vezes são necessárias várias consultas longada no berçário, deve-se detalhar os procedimentos para que se possa firmar um diagnóstico. realizados, solicitando laudo médico ou resumo de alta Deve-se, também, conhecer sobre a rotina de vida e para a obtenção de informações mais precisas. os comportamentos da criança, sono, estado de humor, Antecedentes de doenças devem ser conhecidos, assim como a condição da criança antes do atual adoecimento. Sempre que possível, deve-se obter dados confiáveis dos diagnósticos anteriores, como exames subsidiários, laudos de internação ou de seguimento especializado, tipo de cirurgia, ocorrência de reações adversas ou alérgicas, especificando o desencadeante, e outros. Dependendo da idade, alguns antecedentes mórbidos podem perder sua importância e deve-se considerar que, principalmente no início da vida, a criança adoece mais e, em geral, por doenças benignas e autolimitadas. Portanto, torna-se importante analisar o risco desses problemas sobre seu processo de crescimento e desenvolvimento. Nos adolescentes, amplia-se a investigação sobre gravidez, doenças venéreas e outros. No capítulo O Adolescente, esses aspectos são discutidos de forma mais detalhada. Nos antecedentes pós-natais, também são importantes história alimentar, vacinação, crescimento e desenvolvimento. O histórico alimentar, pregresso e atual, também pode ser dimensionado de acordo com a idade

hábitos (intestinal, urinário), disciplina e escola e possíveis correlações com a queixa atual. Freqüentemente, a criança passa uma parte do tempo na creche ou escola, tornando-se importante conhecer há quanto tempo está no local e suas características físicas, quais as atividades que realiza e como se alimenta e é cuidada. O histórico familiar é realizado verificando-se se algumas categorias de doenças ocorrem nos familiares em primeiro e segundo graus, como, por exemplo, doenças cardiovasculares, pulmonares, diabetes, convulsões, alergias, doenças hereditárias ou contagiosas. Procurase anotar dados positivos e negativos e a confiabilidade do diagnóstico ou tipo de tratamento. Uma outra opção é elaborar um mapa genético iniciando-se dos avós e descrevendo idades, consangüinidade, doenças apresentadas por cada membro da família. As condições de vida devem ser detalhadas - número de pessoas na habitação e as características do local onde a criança vive: presença de animais domésticos, recolhimento de lixo, acesso às redes de água e esgoto. Lembrar que essas informações devem ser pesquisadas em relação à própria casa ou àquela em


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QUADRO 1.2 Esquemas para transição alimentar - crianças em aleitamento materno |Idade

N° de refeições

Quantidade aproximada

16® ao

7a

Leite materno

mês

1

Suco de fruta Papa de fruta Papa de transição

la2 1 1

30 a 100 mL Vi a 1 unidade 2 a 4 colheres de sopa

1 a 2 (como complemento após almoço e jantar) 2 2

50 a 150 mL

Suco de fruta

1 unidade 4 a 10 colheres de sopa

Papa de fruta Papa salgada

3

200 mL


50 a 150 mL

8° ao 12° mês

12° ao 24° mês

Tipo de alimento Leite materno

0 ao 6° mês

Leite materno

1 unidade

Fórmula infantil Leite de vaca fluido Leite de vaca em pó a 15% Suco de fruta Fruta Alimentação da família

Fonte: Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM.

que passa a maior parte do tempo. Incluir informações sobre o dormitório (número de pessoas, umidade etc.). Pergunta-se a idade dos pais, escola ri zação, estado marital, vida profissional, renda familiar e sua fonte, as atitudes diante da criança e seus comportamentos. Deve-se obter informações, também, sobre gestações anteriores da mãe, uso de álcool e drogas pelos pais e irmãos, cirurgias realizadas e internações. Verificar, ainda, a situação da criança na irmandade, idade dos irmãos e as características do cuidador. O interrogatório dos diversos aparelhos ou sistemas visa à obtenção de informações adicionais eventualmente omitidas durante o relato da doença atual. Pergunta-se se está ocorrendo algum sintoma ou sinal em diferentes áreas, iniciando-se na região da cabeça e pescoço até as extremidades, além do sistema neurológico, pele e condição psíquica (Quadro 1.1). Se a informação está contida na história da moléstia atual ou nos antecedentes, podese anotar "vide HMA" ou "vide antecedentes". O interrogatório sobre os diferentes sistemas é uma parte importante da anamnese, e não se deve perguntar somente se há ou não uma queixa em determinado sistema. Assim, por exemplo, não se deve perguntar somente se a criança tem problemas para urinar, mas também como ela pede para ir ao banheiro, se há desconforto ou posturas especiais para a micção, se foi observada alteração na urina e outros. Especialmente

diante de queixas como dor, cansaço, agitação, falta de apetite e outras, deve-se buscar entender não somente as características clínicas (evolução temporal, localização, sintomas associados), mas também identificar as modificações em relação a um padrão anterior e as repercus-. j sões na vida da criança. Os pais podem ter dificuldade de entender exatamente o que a criança está sentindo [ e, sempre que possível, deve-se solicitar à criança que fale do seu problema. Ao perguntar sobre febre, vômitos, icterícia, cianose, I inchaço, dispnéia e outros, é preciso verificar se o médico e os pais estão se referindo ao mesmo problema; assim, por exemplo, a febre pode ser somente uma sensação j e não ter sido aferida; a pele "amarelada" pode ser palidez ou icterícia; o inchaço pode ser edema ou uma tumoração. Durante o interrogatório dos diferentes aparelhos, pode-se rever dados de qualquer item da anamnese sempre que necessário. Assim, por exemplo, diante da queixa de tosse, pode-se rever se não há casos de tuberculose nos contactantes, se não ocorreu ingestão de corpo estranho, se houve contato com doenças infecciosas.

EXAME FÍSICO O exame físico em Pediatria apresenta características específicas, os procedimentos não são os mesmos

Setniologia Geral

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QUADRO 1.3 Crianças em aleitamento artificial sem possibilidade de relactação Idade

N" de refeições

Quantidade aproximada

Tipo de alimento

0 ao 4® mês

30 mL/kg

Fórmula infantil Leite de vaca fluido a 2 / 3 Leite de vaca em pó a 10%

4 a ao 6° mês

30 mL/kg

Fórmula infantil Leite de vaca fluido Leite de vaca em pó a 15%

la2 1a2 6 a ao 7a mês

Suco de fruta Papa de fruta

30-25 mL/kg

Fórmula infantil Leite de vaca fluido Leite de vaca em pó a 15%

1 a 2 (como complemento após almoço e jantar) 2

30 a 100 mL

Suco de fruta

la2

2 a 4 colheres de sopa

8» ao 12° mês

12fl ao 24 a mês

30 a 100 mL Vi a 1 unidade

1 unidade 25 mL/kg (máximo 200 a 250 mL)

Papa de fruta Papa de transição Fórmula infantil Leite de vaca fluido Leite de vaca em pó a 15%


50 a 150 mL

Suco de fruta

1 unidade 4 a 10 colheres de sopa

Papa de fruta Papa salgada

3

200 mL


50 a 150 mL 1 unidade

Fórmula infantil Leite de vaca fluido Leite de vaca em pó a 15% Suco de fruta Fruta Alimentação da família

Fonte: Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM.

quando comparados aos da semiologia do adulto e a desagradáveis ou dolorosas. A seqüência de realização interpretação dos achados do exame varia segundo a do exame físico geralmente segue o sentido crânio-cauidade da criança e com as queixas trazidas pela famí- dal e, para alguns sistemas, executam-se a inspeção, lia à consulta. Embora, nos capítulos correspondentes percussão, palpação e ausculta e, para outros, testes aos sistemas e aparelhos, sejam detalhadas as técnicas de avaliação de funções. As medições de freqüência semiológicas, assim como a interpretação dos achados, cardíaca, respiratória, por exemplo, geralmente são é importante considerar como pode ser realizada a realizadas no início da avaliação com o paciente com abordagem da criança para que os procedimentos vestimenta adequada. Ainda que a seqüência não seja possam ser mais facilmente obtidos e de forma mais rígida, é importante que a anotação no prontuário seja confortável. Em Pediatria, a seqüência de realização sistematizada em tópicos, preferencialmente nesta do e x a m e físico pode variar e, de um modo geral, ordem: deve-se iniciar com os procedimentos que requerem a Exame físico geral - neste item devem ser anotacriança calma e deixar para o final as manobras mais dos: estado geral do paciente, grau de consciência, sua

32


QUADRO 1.4 Esquema de vacinação do Ministério da Saúde do Brasil I Vacinas

I Idade

BCG-id + HB

Ao nascer h1 mês A

HB Tetravalente + Sabin + rotavírus

2 meses 4 meses

Tetravalente + Sabin + rotavírus

6 meses

Tetravalente + Sabin + HB

9 meses

Febre amarela (área endêmica)

12 meses

SCR

15-18 meses

DPT + Sabin

4-6 anos

SCR + DTP + Sabin

10-11 anos

dT + febre amarela (área endêmica)

BCG-id (tuberculose), HB (hepatite B), tetravalente (difteria, tétano, coqueluche e anti-Haemophilus mflticiizae), Sabin (poliomielite oral), SCR (sarampo. cflxumbn, rubéola), D T P (difteria, tétano, coqueluche).

condição de contato com os familiares e com o profissional, se está irritado ou não, chorando, colaborando e participando do exame (se pertinente em relação à idade). Este item é importante, pois algumas técnicas semiológicas podem ficar prejudicadas e essa informação deve ser anotada no prontuário para interpretação

mais adequada dos achados. Nesse item são ainda registrados: coloração de mucosas, presença ou não de cianose, icterícia, edema, grau de hidratação, temperatura, freqüência cardíaca, respiratória, pressão arterial. O exame das cadeias ganglionares pode, também, ser anotado nesse tópico.

QUADRO 1.5 Calendário Vacinai 2007 - Sociedade Brasileira de Pediatria: vacina indicada por idade ou faixa etária Ao nascer

1® mês

Hepatite B

•

•

BCG-id

•

2® mês

3® mês

4a mês

5® mês

6® mês

7® mes

12® mês

15® mês

18® mês

4-6 anos

•

Rotavírus

•

•

DTP ou DTPa

•

•

•

•

•

dT ou dTpa

•

Hib

•

•

•

VOP ou VIP

•

•

•

•

•

•

•

SCR Pneumococo Influenza

•

•

• • •

Hepatite A Febre amarela

•

•

Varicela Meningococo C

15 anos

• •

•

•

•

Após 9 meses (área endêmica)

BCG-id (tuberculose), DTP (difteria. tétano, coqueluche), DTPa (difteria, tétano, coqueluche acelular), dT (difteria, tétano tipo adulto), dTpa (difteria. tétano, coqueluche acelular tipo adulto), Hib (Hamophilus), VOP (poliomielite oral), VIP (vacina inativada contra poliomielite), SCR (sarampo, caxumba e rubéola).

Setniologia Geral Antropometria - peso, estatura, perímetro cefálico e outras medidas (detalhadas no capítulo Crescimento - Avaliação e Critérios de Normalidade). Exame físico específico: Cabeça Pescoço Tórax Abdome Locomotor/Membros superiores e inferiores Genitais Sistema nervoso/Desenvolvimento Pele e anexos Como a criança vive um processo de crescimento e desenvolvimento contínuo, sua participação no exame físico é variável. Nos primeiros meses de vida, os bebês geralmente são passivos, participam pouco das manobras e são assistidos o tempo todo pelos pais. Mesmo assim, é necessário explicar algumas técnicas que podem gerar ansiedade nos cuidadores, como, por exemplo, avaliação e cauterização do coto umbilical, pesquisa de hérnia umbilical ou de displasia de quadril e outros, pois geralmente são considerados dolorosos pelos familiares, especialmente os mais inexperientes. À medida que a criança cresce, m a s ainda nos primeiros anos de vida, sua capacidade de entender os procedimentos é limitada e geralmente ocorrem reações de medo ou recusa. Espera-se que a criança normal, a partir dos 9 meses de idade, estranhe o médico e dificulte a realização do exame físico; essa reação indica a normalidade do bebê no seu processo de desenvolvimento. Deve-se então solicitar que os pais participem das avaliações como medição de peso, altura e perímetro cefálico, otoscopia, ausculta pulmonar e cardíaca e outros. Crianças de baixa idade podem sentir-se instáveis, quando colocadas na balança, ou ter medo do antropômetro; portanto, essas manobras devem ser realizadas com movimentos calmos e de forma confortável. Os exames da orofaringe, otoscopia e oftalmoscópico podem ser realizados mais adequadamente se a criança estiver sentada no colo de um dos pais, que ajude na contenção. É importante deixar os aparelhos preparados, com luz forte e espéculo adequado para que o exame seja rápido, evitando-se movimentos bruscos como o de tração da orelha para retificação do canal auditivo, que podem causar dor. Na utilização da espátula para visualização da orofaringe, deve-se evitar posicionamento muito posterior e a extrusão da língua, que torna a manobra nauseante. Crianças mais velhas geralmente gostam de participar dos procedimentos semiológicos, mostram interesse pelos

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aparelhos e podem ser estimuladas a auxiliar nas manobras e, também, na obtenção dos dados de anamnese. Mesmo assim, deve-se comunicar à criança, de forma calma, confiante e clara, o que será realizado e buscar realizar avaliações precisas, evitando-se desconforto. O exame físico fica mais fácil à medida que o examinador torna-se familiar e sua presença é mais constante na vida da criança, especialmente nas avaliações ambulatoriais. É importante considerar que parte do exame físico inicia-se na recepção à criança e na observação de como é trazida ou entra no consultório; isso pode fornecer dados sobre o desenvolvimento, a gravidade da doença, entre outros. O interesse da criança pelo médico e pelas coisas ao seu redor permite avaliar o estado emocional, o grau de sofrimento e auxilia na programação dos procedimentos que serão realizados a seguir. Durante a realização da anamnese, busca-se elaborar de que forma será realizado o exame físico, dependendo da queixa, dos riscos detectados, do comportamento da criança e da família durante a entrevista e da idade do paciente. A cada exame, em qualquer idade, deve-se avaliar o grau de urgência e de sofrimento presente na consulta para priorizar procedimentos e evitar aqueles desnecessários no momento. Nas consultas de rotina, com a criança sadia, geralmente são realizadas avaliações mais completas e detalhadas, mas, se existe pouca colaboração, alguns procedimentos podem ser deixados para a consulta subseqüente. Assim, consultas periódicas permitem a repetição de manobras semiológicas que tiveram sua realização comprometida, permitindo aprimorar a interpretação do dado clínico obtido. Por outro lado, nas consultas com adoecimentos agudos ou graves, além de estruturar a avaliação a partir do que foi detectado na anamnese, devem ser priorizadas manobras que permitam um diagnóstico mais rápido e adequado, mesmo que sejam desagradáveis ou dolorosas. Nas crianças de baixa idade, que colaboram pouco ou naquelas mais adoecidas, inicia-se o exame pelas áreas ou sistemas considerados fundamentais para a elucidação diagnóstica. Embora, em algumas situações, pareça desnecessário e incômodo tirar a roupa da criança e fazer a inspeção geral, isso deve ser sempre realizado, pois permite o exame da pele e mucosas, a avaliação do padrão respiratório, do aspecto do tórax e da região dorsal e sacral, a detecção de alterações dismórficas e do aspecto geral, além de garantir medições mais precisas, especialmente do peso.

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SemroJogw da Criança e do Adolescente

Para a inspeção geral e antropometria, pede-se à |vamente completos e, por último, análise (confirmação mãe que retire a roupa do bebê ou á própria criança, ou negação) de hipóteses suscitadas durante a narrativa na dependência de faixa etária; isso pode ocorrer em do paciente. Ao seguir protocolos específicos ou guiarqualquer momento do exame físico. No adolescente, se por padrões reconhecíveis de problemas ou doenbusca-se sua colaboração explicando os objetivos do ças, corre-se o risco de conduzir a entrevista somente1] exame e, algumas vezes, as avaliações podem ser feitas dentro da perspectiva do médico, considerando pouco em consultas subseqüentes. Outra etapa do exame físico ou ignorando as necessidades e demandas do pacientei que pode causar constrangimento é o exame da região! e sua família. Assim, acredita-se que a estratégia mais j pélvica e genital. Deve-se explicar como será o exame e adequada para conduzir a anamnese seja analisando e realizá-lo conforme a aceitação do paciente, exceto se for investigando os dados relatados pelo paciente no con-1 imprescindível por alguma suspeita específica. texto das hipóteses diagnósticas que surgem durante 1 Algumas medidas, como altura/estatura ou pressão a entrevista. Esse processo valoriza a experiência e o . arterial, podem ser imprecisas nas crianças de baixa conhecimento técnico do médico, não cansa o paciente e 1 idade, que geralmente são pouco colaborati vas. Aceita-se não o exclui do processo, ao mesmo tempo que permite 1 que a pressão arterial deva ser sistematicamente avaliada a atenção para problemas não claramente definidos. Por I a pa rtir dos 3 anos de idade, quando não existem fatores outro lado, a coleta de dados sem hipótese diagnósticajfl de risco, mas, nas medidas iniciais, a criança pode sentir não gera questionamentos para obtenção de novas infor- . medo do procedimento, e as primeiras medidas não per- mações e não leva ao entendimento do significado dos 1 mitem estabelecer diagnóstico. Da mesma forma, vários fatos. Embora convencionalmente seja ensinado que as 1 testes para avaliações funcionais, inclusive aqueles que hipóteses diagnósticas devem ser geradas somente ao I fazem parte do exame neurológico, são imprecisos até término da anamnese e exame físico, esta parece não ser 1 que a criança tenha capacidade de executá-los e aprenda a melhor forma de condução da consulta médica. como devem ser feitas as manobras, lembrando que as Assim, sugere-se que, visando a estabelecer um I medições e várias etapas do exame neurológico reque- diagnóstico, sejam consideradas inicialmente várias I rem que a criança esteja calma e desperta. hipóteses compatíveis com a queixa principal e que I Um outro aspecto importante a ser considerado é se busque excluir ou afastar as doenças mais comuns. 1 a anotação dos dados do exame físico, assim como os No entanto, deve-se também avaliar a possibilidade de 1 da anamnese, incluindo-se achados positivos e negati- doenças mais raras, especialmente as que necessitam 1 vos. Como a criança está em processo de crescimento de diagnóstico mais rápido devido à necessidade de 1 e desenvolvimento, a detecção de anormalidades em instituição terapêutica ou à possibilidade de c a u s a r e m » determinado momento pode ser comparada a dados danos irreparáveis. anteriores obtidos em uma seqüência de atendimenSugere-se também que, na formulação das perguntas;* tos. Por exemplo, medidas anteriores de estatura são sejam testadas as hipóteses diagnósticas, que não se force importantes para avaliar o processo de crescimento de a obtenção de dados somente para confirmar uma h i p ó - 9 um paciente com baixa estatura; dados pregressos de tese e que sejam utilizados no raciocínio clínico os dados • ausculta cardíaca podem auxiliar na avaliação de um de exames e procedimentos compatíveis com a queixa, 'M sopro cardíaco detectado recentemente. É importante considerar que paciente com múltiplas I queixas pode ter diferentes doenças, e aqueles com • doenças já estabelecidas podem ter outras que seriam PROCESSO DIAGNÓSTICO esperadas na população em geral ou que incidem mais • O objetivo central da consulta é alcançar um diagnóstico nesse grupo específico. As hipóteses podem ser f o r - 1 através de um inquérito cuidadoso dos dados clínicos muladas, aceitas, rejeitadas e modificadas em qualquer• e do exame físico. Entretanto, ainda não é totalmente compreendido como ocorre o processo diagnóstico e momento da entrevista ou do processo de resolução do | problema. qual a melhor maneira de conduzi-lo. Durante a anamnese, o médico geralmente se utiliza de estratégias para chegar ao diagnóstico clínico, as quais podem ser agrupadas em quatro itens: reconhecimento de padrões que se associam a doenças específicas; seguimento de protocolos conhecidos para diversas doenças; realização de história e exame clínico exausti-

SUPERVISÃO DE SAÚDE EM PEDIATRIA O atendimento seqüencial e programado da criança sadia é considerado uma prática preventiva importante, estimando-se que aproximadamente 50% dos atendimentos do pediatra geral ocorram com esse enfoque. 1

Setniologia Geral A freqüência das consultas e os objetivos de cada uma delas são sugeridos em protocolos ou recomendações desenvolvidas a partir da opinião de especialistas, e têm sido periodicamente revistos pelas sociedades e academias de Pediatria. As revisões ocorrem principalmente para abordar as novas morbidades que são detectadas, como, por exemplo, problemas comportamentais, obesidade, restrição de crescimento intra-uterino e outros. Embora se discutam a validade e a efetividade de tais orientações, a avaliação periódica da criança sadia parece ser importante para detecção e intervenção precoce de certos problemas, o que pode alterar o prognóstico final. Nesse tipo de consulta, quando não há queixa específica, a anamnese e o exame físico devem buscar fatores de risco para o adoecimento em cada faixa etária, considerando-se a história de vida de cada criança e de sua família. Detectado o risco, pode-se atuar através de orientações antecipatórias, exames periódicos com especialistas (exames oftalmológico e odontológico, teste auditivo) e / o u através de exames laboratoriais. Os questionamentos sobre tal prática surgem, principalmente, em relação ao número de consultas de supervisão recomendadas por faixa etária, se a realização de exames laboratoriais será em função de achados de exame físico ou se serão realizados mesmo sem alterações, e quais exames devem ser solicitados e em que faixas etárias. Têm sido recomendadas as seguintes avaliações, além da consulta na sala de parto e berçário: com 2 e / o u 4 semanas de vida; aos 2 , 4 , 6 , 9 , 1 2 , 1 5 , 1 8 e 24 meses; anual entre 3 e 6 anos, e bianual a partir de então. Aceita-se que, nessas idades ou faixas etárias, possam ser detectadas situações de risco específicas em cada momento. Programas de saúde pública de atenção à criança, em geral, têm estabelecido critérios de risco segundo o perfil epidemiológico e social do município/região visando ao desenvolvimento de ações voltadas para segmentos mais vulneráveis da população, utilizando-se de diferentes cronogramas de atendimento, além de incluírem outros profissionais, sobretudo da área da enfermagem, de forma a complementar essa assistência. Na avaliação periódica da criança sadia, a cada faixa etária é possível prever quais serão as prioridades do atendimento, assim como as queixas mais freqüentes durante as consultas. Nos atendimentos do 1° ano de vida, avaliam-se regularmente a velocidade de crescimento físico e o processo de maturação neurológica, pois, nessa fase, a criança não somente apresenta expressivo crescimento linear,

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com aumento de peso e altura e perímetro cefálico, mas também adquire habilidades motoras e de organização psíquica que necessitam ser monitoradas. Para avaliação do processo de crescimento e desenvolvimento, é necessário que exista uma continuidade, pois cada etapa constrói a próxima, tornando-se importante a vigilância sobre os desvios que podem comprometê-lo. Nas consultas iniciais do recém-nascido, avaliam-se a recuperação do peso após a perda fisiológica, a velocidade de ganho em gramas por dia e centímetros por mês, e pesquisam-se a adaptação da mãe ao bebê, a amamentação, o desenvolvimento. Nessa fase são comuns problemas como icterícia fisiológica, granuloma do coto umbilical, suspeita do quadril displásico, e, em alguns casos, deve-se avaliar a recuperação do bebê aos agravos neonatais. Avaliam-se, também, os resultados do teste de triagem neonatal. Em geral, as consultas dos primeiros meses de vida ocorrem para esclarecimento das dúvidas dos pais sobre os cuidados com o bebê - sono, cólicas, banho, ansiedade e certo grau de cansaço diante de uma nova rotina de vida. Geralmente é o pediatra o primeiro a detectar problemas mais graves, entre os familiares, que podem afetar o desenvolvimento do bebê, como, por exemplo, a depressão pós-parto. É importante, nessa fase, avaliar riscos e definir atuações em relação a intercorrências na gestação e/ou a doenças familiares de caráter hereditário, condições sociais, culturais que possam ter repercussão sobre o desenvolvimento da criança. Entre o 2 a e o 6 a mês de vida, em geral os bebês estabelecem um relacionamento maior com os pais, estão em amamentação exclusiva e restritos ao ambiente familiar, com pouco risco de adoecimento. E uma fase considerada pelos pais como um período feliz que pode ser aproveitado pelo pediatra para orientações antecipatórias sobre os períodos seguintes. Nessa fase, a velocidade de ganho de peso e altura e as aquisições do desenvolvimento são muito importantes e rápidas, e, em todas as consultas, esses aspectos devem ser avaliados juntamente com a vacinação e possíveis reações adversas. Entre o 6 a e o 12a mês de vida, a criança progride na sua capacidade de movimentação, de manipulação e exploração das coisas ao seu redor, buscando sua independência. Isso pode causar ansiedade nos pais, além de aumentar o risco de acidentes. É também a fase de transição alimentar e de dificuldades na introdução de novos alimentos, com possibilidade de não-aceitação, reações e intolerâncias. Para algumas crianças, é o momento de entrada na escolinha, de adaptação a

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outro meio com maior risco de agravos, principalmente infecciosos. Essas situações devem ser abordadas de forma antecipada nas consultas anteriores, assim como podem ser sugeridas vacinas fora do calendário oficial. Ao redor do 9° mês de vida, é esperado que a criança estranhe outras pessoas que não seus pais, inclusive o pediatra e outros familiares. Durante o 2° ano de vida, a velocidade de crescimento linear está diminuída e a criança começa a seguir um padrão familiar; ocorre também redução na aceitação alimentar, gerando preocupação e a necessidade de orientação adequada para evitar erros alimentares e uso indevido de medicações. É, também, uma fase de maior independência e de aquisições como linguagem e cogniçâo. Atrasos ou dificuldades nessas etapas devem ser abordados precocemente. Pode-se discutir com a família a necessidade de estimular aquisições sem excessos e, ao mesmo tempo, orienta-se a importância de estabelecer limites de comportamentos através de medidas afetivas e efetivas de obter tal disciplina, especialmente nas situações como a de birra. Em nosso meio, essa também é a fase de introdução de rotinas na vida da criança e de início do treinamento esfincteriano, que deve ser orientado adequadamente durante as consultas. Durante os primeiros anos de vida são freqüentes também as consultas por adoecimentos, especialmente envolvendo as vias aéreas, e problemas como otites, rinofaringites, crises de sibilânda e outros requerem um seguimento apropriado até que seja possível definir se existe uma doença mais grave ou se tais eventos são compatíveis com a normalidade. Na fase pré-escolar, entre os 2 e 6 anos de idade, as crianças dividem seu tempo em diferentes atividades em casa e fora dela, e, apesar de terem mais facilidade de adaptação, ainda têm limitações das habilidades, necessitando de supervisão da família. As dificuldades alimentares preocupam os pais nessa fase, pois a criança modula sua ingestão de acordo com suas necessidades e, em geral, não aceita a regulação dos pais. A orientação adequada para lidar com esse problema pode ser efetiva para evitar complicações futuras, como constipação, obesidade, dietas preferenciais e outros. A criança em idade pré-escolar aceita bem a consulta, tenta falar de seus problemas e, ao exame clínico, participa das etapas, auxiliando nos procedimentos. Embora, nessa fase e nas subseqüentes, a ocorrência de doenças diminua, devese estar atento à possibilidade de surgirem patologias mais raras e graves.

bilidades cognitivas para buscar integração com outros grupos além do familiar. A velocidade de crescimento linear mantém-se baixa até o estirão da puberdade, e, em geral, as condições de saúde são muito boas. Nas consultas desse período, deve-se atentar para problemas como sedentarismo, obesidade, excesso de atividades escolares, excesso de práticas esportivas, alterações comportamentais como timidez, preocupações com seu próprio corpo (especialmente no início da puberdade) e outros. Espera-se que, nessa fase, algumas consultas I ocorram em função de problemas escolares, dificuldade de atenção, situações de constrangimento (lembrar de situações relacionadas à violência), em casa ou na escola e de algumas queixas, como dores recorrentes. A criança deve ser estimulada a participar da consulta e expressar seus problemas, mesmo sabendo-se da influência da opinião dos pais sobre suas queixas, e deve ser envolvida nos tratamentos que forem necessários. Apesar de as consultas serem menos freqüentes nessa fase e, geralmente, ocorrerem em função de doenças ou problemas, é importante abordar também alguns aspectos preventivos como atualização vacinai, reavaliação oftalmológica, mudança de hábitos de vida que possam representar risco (excesso de tempo na televisão ou computador, atividade física reduzida, alimentação inadequada). Em relação aos exames subsidiários, as recomenda-1 ções mais comuns em nosso meio são a triagem neonatal (teste do pezinho), avaliações oftalmológica, odontoló-1 gica e auditiva. A realização de triagem para anemia e para si tose intestinal é controversa, sendo recomendável i considerar a epidemiologia regional para solicitação desses exames. A avaliação visual e auditiva e suas técnicas nas diferentes faixas etárias estão descritas no capítulo de semiologia do recém-nascido e do desenvolvimento. A avaliação periódica da dentição pode ser iniciada pelo pediatra orientando adequadamente a limpeza da cavidade oral, a qual deve ser intensificada com o surgimento do primeiro dente. Seguem-se avaliações a partir da dentição decídua e consultas periódicas para detecção de problemas, como cáries e aplicação de flúor.

Outras formas de triagem na infância têm gerado controvérsias; por exemplo, a triagem neonatal para displasia de quadril. Em geral são encaminhadas para estudo ultra-sonográfico crianças com teste de Ortolani positivo detectado no berçário; porém, discute-se que deveriam ser encaminhadas somente aquelas que permanecessem com a alteração na consulta da segunda Após os 6 anos de vida e até o início da adolescência, semana de vida, pois alterações iniciais podem reprea criança torna-se cada vez mais independente, com ha- sentar variações da normalidade.

Setniologia Geral A s controvérsias s ã o m a i o r e s e m relação à triagem na infância d e problemas d o adulto, c o m o hipercolesterolemia e diabetes tipo 2, especialmente nos pacientes pertencentes a g r u p o s de risco para doença cardiovascular. E m b o r a seja c o n h e c i d o que certas doenças d o adulto têm início n a infância, a forma m a i s adequada de fazer u m a triagem antecipatória ainda é discutível, e o s valores de normalidade na criança ainda não estão a d e q u a d a m e n t e determinados. Fica claro que a consulta pediátrica é bastante c o m p l e x a , e, s e m d ú v i d a , as r á p i d a s m u d a n ç a s que o c o r r e m durante esse período constituem u m dos fatores p r i n c i p a i s d e s s a c o m p l e x i d a d e e d a necessid a d e d e p r e p a r o p a r a o a t e n d i m e n t o e m Pediatria. H á especificidades p a r a c a d a u m a d a s faixas de idade - n a a n a m n e s e , n o e x a m e físico, n a s prioridades, n a morbidade - e esses aspectos devem ser considerados n o a c o m p a n h a m e n t o da criança do nascimento à adolescência.

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ORecé

^nascido Amélia Miyashiro Nunes dos Santos 1 Ana Lúcia Goulart I Maria Fernanda Branco de Almeida \ Milton Harumi Miyoshi 1

possibilidade de doenças no recém-nascido, tais como 1 consangüinidade, anomalias congênitas e / o u patolo- I gias de origem cromossômica e/ou genética. Já a idade, I cor/raça, procedência, escolaridade, ocupação e estado ] civil dos pais alertam para aspectos psicossociais da dinâmica familiar. Os antecedentes gestacionais devem 1 ser detalhados em relação à época, vitalidade (aborta- I Inicialmente é necessário conhecer os conceitos mentos, perdas fetais e neonatais com as possíveis cau- I inerentes a essa faixa etária, com base nas definições sas) e qualidade de vida dos filhos vivos (prematuros I adotadas pela Organização Mundial da Saúde que levam e a termo). Na gestação atual, verifica-se a realização 1 em conta o período de vida após o nascimento e a idade da assistência médica, calcula-se a idade gestacional • gestacional ao nascer. O período neonatal é definido e investiga-se a presença de intercorrências clínicas e como aquele que começa ao nascimento e termina após obstétricas. Os resultados de exames são verificados: J 28 dias completos de vida; o período neonatal precoce tipo sangüíneo, sorologias para sífilis, toxoplasmose, vai do nascimento até o 7* dia, e o período neonatal citomegalovirose, rubéola, hepatites B e C, HIV, além da I tardio, do 8C ao 28c dia de vida. Quanto à idade gesta- colonização vaginal e retal para estreptococo do grupo I cional ao nascimento, o recém-nascido é classificado B. Diagnósticos de imagem, procedimentos cirúrgicos, 1 como: pré-termo, ao nascer com menos de 37 semanas; hábitos (álcool, tabaco e drogas ilícitas) e m e d i c a m e n - 1 a termo, se o nascimento ocorre de 37 semanas a me- tos também precisam ser averiguados. A monitoração -1 nos de 42 semanas; e pós-termo, quando nasce com 42 durante o trabalho de parto e parto permite avaliar o J semanas ou mais de gestação. Ressalta-se que o grupo bem-estar fetal, assim como o tempo de rotura de mem- I de prematuros é bastante heterogêneo, incluindo desde branas, aspecto do líquido amniótico, apresentação fetal, I pacientes no limite da viabilidade (22 semanas) até 37 tipo de parto e aspectos do cordão umbilical e placenta 9 semanas incompletas. Assim, a partir de 2006, o conceito auxiliam na hipótese diagnóstica ao nascer. de prematuridade tardia foi instituído como a faixa de Imediatamente após o nascimento, os sinais de 1 34 0 / 7 semanas até 36 6/7 semanas de idade gestacional vitalidade compreendem a presença da respiração, a 1 ao nascer. freqüência cardíaca e a cor das mucosas e extremidades. I Além destes, verificam-se o tônus muscular e a irritabi- I SEMIOLOGIA AO NASCIMENTO lidade reflexa, completando assim os cinco parâmetros 9 Antes do nascimento, o pediatra realiza a história predo escore de Apgar avaliado ao I a e 5 o minutos de vida 1 gressa, que inclui dados familiares e maternos, além (Quadro 2.1). Já na sala de parto, é possível, por meio 1 dos eventos presentes durante a gestação e o parto. do exame físico geral e simplificado, verificar o grau de I As condições presentes nos familiares (avós, tios, pais, maturidade fetal (prematuro, a termo ou pós-termo), 9 irmãos, primos, entre outros) podem estar associadas à adequação do peso à idade gestacional e o sexo, além de 1 •Semiologia é a parte da Medicina relacionada ao Hestudo dos sinais e sintomas das doenças humanas, sendo muito importante para o diagnóstico da maioria das enfermidades. Devido às peculiaridades do recémnascido, só é possível diagnosticar as doenças por meio da história pregressa, primordialmente da mãe, e da presença de sinais clínicos no neonato.

A

Semiologia Geral

39

Q U A D R O 2.1 Boletim de Apgar Sinal Freqüência cardíaca Esforço respiratório Tônus muscular

1

2

Ausente

Inferior a 100 bpm

Superior a 100 bpm

Apnéia

Irregular

Regular ou choro

Hipotonia acentuada

Alguma flexão das extremidades

Movimentação ativa

Ausente

Reação fraca

Espirros

Cianose central ou palidez cutânea

Corpo róseo e cianose de extremidades

Corpo e extremidades róseos

Irritabilidade reflexa Cor

0

detectar malformações, deformações, distúrbios cárdiorespiratórios, entre outros sinais. Nos primeiros minutos de vida, certifica-se de que o coto umbilical apresenta duas artérias e uma veia com a finalidade de detectar a artéria umbilical única, que pode se associar a anomalias renais ou gastrintestinais. A placenta deve ser pesada e examinada, sendo as de tamanho pequeno decorrentes de insuficiência placentária e as grandes presentes nos casos de diabetes, infecções perinatais e hidropisia fetal. A história pregressa e a realização do exame físico ao nascer permitem diferenciar os recém-nascidos a termo hígidos, que poderão permanecer com suas mães e ser encaminhados a alojamento conjunto, daqueles pacientes que necessitarão de cuidados especiais ou intensivos em unidade de internação.

ANAMNESE MATERNA Antes de assistir o recém-nascido na sala de parto, é fundamental verificar os antecedentes clínicos e obstétricos da mãe, a idade gestacional e as condições de nascimento. N a anamnese, é importante questionar sobre os seguintes antecedentes: • Pré-natal

turo, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. * Hipertensão arterial Os estados hipertensivos na gestação ocorrem em cerca de 10% das gestações e compreendem a hipertensão arterial crônica e a pré-eclâmpsia. A hipertensão arterial crônica caracteriza-se pela elevação da pressão arterial antes dá 20 a semana de idade gestacional, ou hipertensão que aparece tardiamente na gestação mas que não desaparece após o parto. A pré-eclâmpsia caracteriza-se por hipertensão arterial após a 20 a semana de gestação, acompanhada de edema e proteinúria. A hipertensão arterial crônica pode aumentar o risco de descolamento prematuro da placenta, sofrimento fetal crônico, asfixia perinatal, prematuridade e restrição de crescimento intra-uterino. No caso de descolamento prematuro de placenta ou asfixia perinatal, o recém-nascido pode apresentar palidez cutânea, sinais de choque ou outros sinais de sofrimento fetal agudo, como apnéia ao nascer, bradicardia e hipotonia. Nesses casos, muitas vezes há necessidade de reanimação na sala de parto, podendo apresentar à evolução, nos primeiros dias de vida, sinais de comprometimento de múltiplos órgãos.

O pré-natal deve ser iniciado o mais precocemente possível, de preferência antes do final do 1B trimestre da gestação. O intervalo entre as consultas deve ser de, no máximo, 5 semanas entre uma consulta e outra e, no último mês, esse intervalo deverá ser semanal.

O recém-nascido com asfixia perinatal ou restrição de crescimento intra-uterino pode ter distúrbios metabólicos, como hipoglicemia nos primeiros dias de vida. Na presença de hipoglicemia, o recém-nascido pode ser assintomático ou apresentar tremores, vômitos, distensão abdominal, apnéia ou convulsões.

No Brasil, o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) estabelece que o número mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de seis consultas, preferencialmente, uma no Jf trimestre, duas no 2° trimestre e três no último trimestre. A maior freqüência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prema-

Quando ocorre a restrição de crescimento intra-uterino, em geral o recém-nascido tem peso ao nascer abaixo do percentil 10 da curva de crescimento intra-uterino e policitemia. Além disso, esse neonato apresenta aspecto característico. Na policitemia, o recém-nascido tem hematócrito acima de 65% ou taxa de hemoglobina acima de 22 g/dL, e, nesses casos, o neonato pode apresentar cianose de

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Seantologiada Criança e do Adolescente a espinha bífída, a síndrome de Dandy-Walker e a microcefalia. As malformações do trato gastrintestinal mais freqüentes são a atresia anal ou de reto e atresia de duodeno, além de hipoplasia do cólon esquerdoáf |que é uma alteração transitória. Tocotraumatismos podem ocorrer com certa freqüên-lj da nos filhos de mães diabéticas, sobretudo devido j ao aumento do perímetro torácico com dificuldade j para liberação dos ombros no parto. Em conseqüên-a cia, pode ocorrer estiramento do plexo braquial com paralisia braquial e / o u paralisia do nervo frênico I e fraturas de clavículas e úmero. Além disso, pode haver trauma de vísceras abdominais, como fígado | e baço, com hemorragia nesses órgãos. S Distúrbios metabólicos são bastante freqüentes em filhos de mães diabéticas, sobretudo a hipoglicemia. 1 A hipoglicemia ocorre por hiperinsulinismo fetal I provocado pelo regime de hiperglicemia a que são I submetidos durante a gestação com mau controle I glicêmico. Além da hipoglicemia, podem ocorrer a I hipocalcemia e a hipomagnesemia. Assim, é funda- ] mental a pesquisa de distúrbios metabólicos em tais I neonatos após o nascimento ou na presença de q u a l - 1 quer manifestação clínica, como tremores, náuseas, I vômitos, distensão abdominal, hipoatividade, apnéia 1 ou convulsões. J Policitemia pode ocorrer em 20 a 40% dos recém- I nascidos de mães diabéticas e, em muitos casos, é acompanhada de hiperviscosidade sangüínea, que . pode provocar fenômenos isquêmicos e t r o m b o e m - 1 bólicos como enterocolite necrosante, trombose de | veia renal e supra-renais. A policitemia ocorre por I estímulo excessivo da eritropoiese devido a hormô- I nios insulina-Zzfce ou por hipóxia intra-uterina. E s s e s * recém-nascidos podem se apresentar pletóricos ao I exame físico, com cianose de extremidades, tremores • e, por vezes, hipoglicemia. S Hiperbilirrubinemia é mais freqüente e m filhos de I mães diabéticas, sendo de início tardio (após 24 ho- I ras de vida), com maior intensidade e duração que a l icterícia fisiológica, sendo necessário, muitas vezes, 1 o uso de fototerapia para diminuir a intensidade e 1 a duração da icterícia. A hiperbilirrubinemia pode < ocorrer pela poliglobulia, presença de hematomas I e equimoses, bem como dificuldades para iniciar e ; manter o aleitamento materno adequado.

extremidades, tremores e sinais de hiperviscosidade sangüínea. Já na presença de pré-eclâmpsia, o recém-nascido i pode evoluir com asfixia perinatal, mas raramente tem restrição de crescimento intra-uterino. • Diabetes melito Essa doença pode estar presente antes da gestação ou surgir durante a gravidez, e estima-se que a sua freqüência na gestação seja ao redor de 3-5%. As repercussões do diabetes para o feto e o recém-nascido dependem do grau de controle da doença antes e no curso da gravidez, e compreendem: * Macrossomia (peso ao nascer superior a 4.000 g) ou recém-nascido grande para idade gestacional (peso ao nascer acima do percentil 90 para a idade gestacional) decorrente da hiperglicemia materna e hiperinsulinismofetal,que favorecem o crescimento fetal. Os filhos de mães diabéticas, além da macrossomia, podem apresentar-se pletóricos, com aspecto cushingóide, fácies de querubim barroco e com aumento de pilificação. / Quando existe comprometimento vascular materno decorrente de diabetes, em 20% dos casos ocorre a restrição de crescimento intra-uterino. S Prematuridade, que ocorre com freqüência de 25 a 35% das gestações, provavelmente é devida à maior freqüência de pré-eclâmpsia, polidrâmnio, infecção urinaria e sofrimento fetal em gestantes diabéticas. Em decorrência da prematuridade e do retardo na maturação pulmonar, os recém-nascidos de mães diabéticas podem também apresentar, com maior freqüência, síndrome de desconforto respiratório ou membrana hialina. J Malformações congênitas estão presentes em 6 a 9% das gestações em mulheres diabéticas, sobretudo naquelas com mau controle clínico da doença. As malformações cardíacas observadas nesses recémnascidos podem ser a transposição de grandes vasos (mais específica), a comunicação interventricular (mais comum), coarctação da aorta, comunicação interatrial, situs inversus, hipoplasia do ventrículo esquerdo, ventrículo único, atresia tricúspide, persistência do canal arterial, além de cardiomiopatia hipertrófica, que é uma alteração cardíaca transitória. A síndrome de regressão caudal ocorre em 1% dos recém-nascidos de mãe diabética e é bastante característica de tais neonatos. Entre as malformações do sistema nervoso, destacam-se a anencefalia, a holoprosencefaiia, a meningomielocele, a encefalocele,

* Infecções congênitas As infecções congênitas ocorrem em 0,5 a 3,5% dos nascimentos e incluem, com maior freqüência, a rubéola, o citomegalovírus, a toxoplasmose, a sífiiis, as hepatites

Setniologia Geral B e C , o HIV, o herpes e a varicela. A maior parte dos recém-nascidos que apresentam infecção congênita é assintomática ao nascimento e, por vezes, com sinais e sintomas após o período neonatal, ou seja, após 28 dias de vida. Algumas infecções congênitas podem causar prematuridade, restrição de crescimento intra-uterino, baixo peso e óbito fetal. Em pacientes sintomáticos, os sinais e sintomas mais importantes que podem estar presentes em várias doenças são: hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatia, anemia, icterícia, púrpura, pneumonite, miocardite, hidropisia fetal, microcefalia, hidrocefalia, convulsões, coriorretinite, catarata, glaucoma, microftalmia, entre outras. Determinadas manifestações são mais comumente associadas a algum patógeno específico, como: microcefalia com calcificações periventriculares no citomegalovírus; catarata, retinopatia pigmentar e persistência de canal arterial ou estenose pulmonar na rubéola; vesículas na pele, ceratoconjuntivite, meningoencefalite aguda no herpes simples; cicatrizes cutâneas distribuídas em dermátomos, atrofia muscular assimétrica, hipoplasia de membros, convulsões, síndrome de Horner ou vesículas cutâneo-mucosas na varicela; hidrocefalia, calcificações intracranianas difusas e coriorretinite na toxoplasmose; exantema maculopapular, pênfigo palmo-plantar, coriza piossanguinolenta, pseudoparalisia de Parrot e síndrome nefrótica na sífilis. As infecções pelo HTV, vírus das hepatites B e C são, em geral, assintomáticas ao nascimento, mas podem apresentar sinais de comprometimento no futuro. Como a maior parte dessas infecções é assintomática ou apresenta sinais e sintomas inespecíficos nas gestantes e em recém-nascidos, é importante verificar os resultados das sorologias para tais infecções realizadas durante a gestação. O Ministério da Saúde do Brasil recomenda a realização de teste para detecção do HTV, com aconselhamento e com consentimento, para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal. Enfatiza a necessidade de realizar pelo menos uma sorologia durante o período gestacional. A repetição da sorologia para HTV, ao longo da gestação ou na admissão para o parto, deverá ser considerada em situações de exposição constante ao risco de aquisição do vírus ou quando a mulher se encontra no período de janela imunológica. A realização da sorologia para HIV tem por objetivo diminuir a taxa de transmissão vertical do HIV por meio do uso de drogas anti-retrovirais durante a gestação, no parto e no recém-nascido.

41

O rastreamento universal da sífilis é recomendado na primeira consulta de pré-natal para toda gestante, para que seja instituído o tratamento da gestante e do seu parceiro com penicilina benzatina o mais precocemente possível. Deve-se realizar nova sorologia com 28 semanas de gravidez e, novamente, no dia do parto. A gestante também deve ser rastreada quanto à sua imunidade contra rubéola, citomegalovírus e toxoplasmose. As mulheres susceptíveis para rubéola devem ser aconselhadas sobre os riscos da infecção durante a gravidez, e devem ser orientadas a se vacinarem no puerpério. O rastreamento da hepatite B com o antígeno de superfície (HBsAg) deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal. Os recém-nascidos de mães portadoras crônicas do antígeno HBs devem receber, nas primeiras 12 horas de vida, a imunoglobulina hiperimune contra hepatite B e a vacina contra a hepatite B, devendo ser seguidos no ambulatório de especialidade até descartar a possibilidade de infecção pelo vírus. Para recém-nascidos de mãe não-portadora crônica do v í r u s da hepatite B, recomenda-se a vacinação universal de todos os recém-nascidos nas primeiras 12 horas de vida. O rastreamento da hepatite C pode ser realizado em gestantes de risco (presidiárias, usuárias de drogas injetáveis, gestantes HIV positivo, mulheres expostas a derivados de sangue ou submetidas a transfusão sangüínea, parceiras de homens HIV positivo, mulheres com alteração da função hepática, com múltiplos parceiros ou tatuadas). • Incompatibilidades de grupos sangüíneos Na presença de incompatibilidade sangüínea do grupo Rh (mãe Rh negativo e recém-nascido Rh positivo) ou ABO (mãe O e recém-nascido A ou B) entre a mãe e seu recém-nascido, é importante observar a presença de sinais de clínicos de doença hemolítica no recém-nascido. Na doença hemolítica, os seguintes sinais podem ocorrer desde as primeiras horas de vida: anemia, icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia e, eventualmente, presença de sinais de comprometimento neurológico como apnéia, hipotonia, hipertonia, convulsões. Após a resolução da fase aguda da doença hemolítica, é importante observar sinais de anemia progressiva em tais recém-nascidos no decorrer dos primeiros 6 meses de vida, visto que, enquanto houver presença de anticorpos maternos na circulação da criança, tais anticorpos podem hemolisar as hemácias, aumentando o grau de anemia.

42


• Outras doenças ou intercorrências crânio-faciais (fissura palpebral pequena, ptose palpeAlém dos antecedentes maternos discutidos anterior- bral, estrabismo, prega epicântica, microftaimia; orelhas mente, outras doenças ou intercorrências na gestante em conchas, rodadas posteriormente; nariz pequeno, podem afetar a evolução da gestação e o prognóstico com filtro longo; lábio superior fino, retrognatia, fenda do feto e recém-nascida palatina com lábio leporino); alterações do sistema] O hipotireoidismo materno pode levar a prematuri- nervoso central (retardo mental, microcefalia, irritabi- ' dade e baixo peso. Essa situação em geral é bem con- Iidade); malformação cardíaca; defeitos renais e genitais j trolada com o tratamento de reposição na gestante. Já e hemangiomas. o hipertireoidismo materno traz maiores repercussões O tabagismo durante a gestação está associado a para o feto. A tireotoxicose materna não tratada pode abortamento espontâneo, prematuridade e baixo peso j se associar a prematuridade, baixo peso e óbito fetal. ao nascer. A administração de drogas antitireóide à mãe pode As gestantes usuárias de cocaína apresentam risco reduzir a produção fetal de hormônios tireoidianos e de abortamento espontâneo, parto prematuro, des- 1 provocar hipotireoidismo e bócio no feto ou recém- colamento prematuro de placenta, rotura prematura nascido. Por outro lado, os anticorpos estimulantes da de membranas. A cocaína leva à diminuição do fluxo 9 tireóide, comumente presentes na doença de Graves, sangüíneo placentário e contrações uterinas. Os neo- I podem atravessar a placenta e causar hipertireoidismo natos apresentam retardo de crescimento intra-uterino, fetal e neonatal. síndrome de abstinência, atresias intestinais, acidentes • O lúpus eritematoso sistêmico na gestação pode se vasculares cerebrais, associar a aborto espontâneo, prematuridade e óbito Dessa forma, pode-se dizer que a avaliação dos fetal. O recém-nascido pode apresentar quadro clínico antecedentes clínicos e obstétricos da criança fornece I transitório semelhante ao lúpus com exantema, pia- subsídios para explicar grande parte dos sinais e sin- j quetopenia e alterações cardíacas devido à passagem tomas que poderão ser observados na semiologia do de anticorpos maternos através da placenta. Quando recém-nascido. há passagem de anticorpos anti-Ro (SS-A) para o feto, A idade gestacional e as condições de nascimento pode ocorrer bloqueio de ramos com alteração no ritmo também podem influenciar nos achados do exame físico I cardíaco. e interferir no prognóstico do recém-nascido. O uso de anticonvulsivantes durante a gestação pode se associar a prematuridade, defeitos congênitos, óbito fetal, depressão neonatal e hemorragias. Neonatos de mães tratadas com anticonvulsivantes, especialmente barbitúricos, podem exibir sinais de depressão, hipotonia muscular, diminuição do reflexo de sucção. Também podem apresentar sintomas de abstinência, como tremores, agitação, hipertonia e hiperventilação, na Ia semana de vida. Além disso, pode ocorrer a doença hemorrágica por deficiência de fatores de coagulação dependentes da vitamina K em neonatos de gestantes que receberam fenitoína, fenobarbital e primidona. O sangramento ocorre nas primeiras 24 horas de vida e acomete, em geral, o sistema nervoso central, sendo muito grave e podendo evoluir para óbito.

* Idade gestacional A data provável do parto pode ser calculada a partir da data do I a dia da última menstruação, da seguinte forma: somando 7 ao dia e subtraindo 3 do mês ou somando 9 ao mês da data informada. A data provável do parto eqüivale a uma gestação de 40 semanas ou 9 meses. A idade gestacional (tempo de gestação) é calculada pela soma dos dias a partir do I a dia da última menstruação até a data da consulta; dividindo-se esse resultado por 7, obtém-se o número de semanas já transcorridas. Na gestação normal, o parto deverá ocorrer em um período de mais ou menos 2 semanas da data calculada, Quando a data da última menstruação não é confiável, a idade gestacional pode ser estimada por meio

Os efeitos provocados pela administração de outros do exame ultra-sonográfico, realizado, de preferência, medicamentos durante a gestação constituem um ca- entre 10 e 13 semanas de gestação e / o u pela avaliação pítulo à parte e dependem do mecanismo de ação da de características somáticas e neurológicas do recémdroga, da sua farmacocinética e da época e tempo de nascido pelo método de New Ballard. administração. A avaliação da idade gestacional ao nascer é im-

1 j I |

I I I 9 I • 1 I I 1

O uso de álcool na gestação, em baixas doses, pode portante porque as intercorrências clínicas no recém- 1 levar a baixo peso. Doses maiores podem provocar a nascido variam de acordo com a idade gestacional. I síndrome alcoólica fetal caracterizada por alterações Assim, por exemplo, o recém-nascido pré-termo pode \

Setniologia Geral apresentar maior risco de desconforto respiratório por imaturidade pulmonar, maior risco de anemia e de lesões neurológicas. Já o recém-nascido pós-termo pode apresentar maior risco de asfixia perinatal e de síndrome de aspiração de mecônio. • Asfixia perinatal As condições ao nascimento podem influenciar na evolução clínica do recém-nascido. Algumas intercorrências clínicas na gestação, no trabalho de parto e parto podem desencadear a asfixia perinatal, tais como: prematuridade, diabetes melito, hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, trabalho de parto prolongado, tocotraumatismo, descolamento prematuro da placenta, prolapso ou compressão do cordão umbilical. Nessas circunstâncias, o neonato pode nascer em apnéia, bradicárdico, com tônus muscular diminuído e cianose central, sendo necessário realizar manobras de reanimação. Pacientes com asfixia podem apresentar escore de Apgar baixo com 1 , 5 , 1 0 , 1 5 e até 20 minutos de vida (Quadro 2.1) e sinais de comprometimento sistêmico e / o u neurológico, que compreendem depressão respiratória, hipotensão arterial, insuficiência renal e cardíaca, distúrbios metabólicos, hipotonia ou hipertonia muscular, convulsões, letargia ou coma. Tal evolução ocorre, em geral, em recém-nascidos que apresentam Apgar de 10 minutos inferior ou igual a 3 e pH de artéria umbilical inferior a 7. As alterações neurológicas podem ser transitórias ou persistir além do período neonatal, levando a quadro de paralisia cerebral, com hipertonia espástica, comprometimento cognitivo e comportamental.

EXAME FÍSICO O exame físico deve ser realizado de maneira delicada em local com boa iluminação, de preferência natural, em temperatura ambiente de 25 a 27°C com o recém-nascido despido, aproveitando os momentos sem choro junto à mãe, quando a termo. Já os prematuros são examinados geralmente dentro de incubadoras.

Exame Físico Geral O exame físico geral inicialmente inclui a determinação dos dados antropométricos e da temperatura e a observação da pele e anexos. Os dados antropométricos incluem peso corpóreo, comprimento e perímetros cefálico, torácico e abdominal. Deve-se usar balança calibrada e eletrônica digital, antropômetro e fitas métricas não-distensíveis próprios para recém-nascidos.

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O peso ao nascer é mensurado durante a I a hora de vida, sendo o recém-nascido classificado, segundo a Organização Mundial da Saúde, como: peso insuficiente, entre 2.500 e 2.999 g; baixo peso ao nascer, se peso inferior a 2.500 g; muito baixo peso ao nascer, se abaixo de 1.500 g; e peso extremamente baixo ao nascer, quando for inferior a 1.000 g. Vários fatores podem estar associados ao baixo peso ao nascer, tais como a prematuridade, as infecções congênitas, o tabagismo materno, a hipertensão arterial crônica. Além disso, na presença de qualquer alteração no peso ao nascer, é necessário pesquisar outros sinais com o objetivo de detectar possíveis causas ou fatores associados à anormalidade. Após o nascimento, é avaliada a adequação do peso para a idade gestacional específica por meio de curvas de crescimento intra-uterino. Os recém-nascidos com peso ao nascer entre os percentis 10 e 90 da curva são considerados adequados para a idade gestacional (AIG), enquanto aqueles abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90 são denominados, respectivamente, pequenos (PIG) ou grandes (GIG) para a idade gestacional. Atualmente, a curva de referência mais utilizada em nosso meio é a de Alexander et al. (1996), que foi calculada a partir de cerca de 3 milhões de nascidos vivos nos Estados Unidos em 1991 (Quadro 2.2). Essa classificação gera nove classes de recém-nascidos, sendo os prematuros AIG, PIG e GIG; os recémnascidos a termo AIG, PIG e GIG e os recém-nascidos pós-termo AIG, PIG e GIG. Essa informação pode ser útil para definir o risco de morbidade e mortalidade no período neonatal e a repercussão das doenças maternas sobre o recém-nascido. Os recém-nascidos pequenos e os grandes apresentam maior morbidade neonatal em relação aos adequados para uma idade gestacional específica. Durante a internação, o peso deve ser determinado diariamente, pois a sua evolução depende da idade gestacional e da alimentação. Recém-nascidos a termo que iniciam o aleitamento materno na sala de parto permanecem em alojamento conjunto contínuo e mamam em livre demanda, têm a média da perda máxima de peso de 5% entre o 2 a e 3 a dias de vida, com recuperação do peso ao nascer, em média, no 5° dia de vida. Posteriormente, recém-nascidos do sexo masculino e feminino têm ganho ponderai, respectivamente, de 36 g / d i a e 35 g / d i a no l c mês. Em prematuros internados sob cuidados intensivos, a perda máxima de peso não deve ultrapassar 15% do peso ao nascimento. O período de perda e estabilização varia de 7 a 21 dias, sendo tanto maior quanto menor a idade gestacional. Posteriormen-

44


QUADRO 2.2 Percentis de peso ao nascer (g) para a idade gestacional de 3.134.879 nascidos vivos nos EUA em 1991 (Alexander et al.t 1996) Idade gestacional

Percentis

95

(sem.)

5

10

50

90

20

249

275

412

772

912 957 1.023

21

280

314

433

790

22

330

376

496

826

23

385

440

582

882

1.107 1.223

24

435

498

674

977

25

480

558

779

1.138

1.397

26

529

625

899

1.362

1.640

27

591

702

1.035

1.635

1.927

28

670

798

1.196

1.977

2.237

29

772

925

1.394

2.361

2.553

30

910

1.085

1.637

2.710

2.847

2.986

3.108

31

1.088

1.278

1.918

32

1.294

1.495

2.203

3.200

3.338

33

1.513

1.725

2.458

3.370

3.536

34

1.735

1.950

2.667

3.502

3.697

35

1.950

2.159

2.831

3.596

3.812

3.668

3.888

36

2.156

2.354

2.974

37

•2.357

2.541

3.117

3.755

3.956

38

2.543

2.714

3.263

3.867

4.027

39

2.685

2.852

3.400

3.980

4.107

40

2.761

2.929

3.495

4.060

4.185

41

2.777

2.948

3.527

4.094

4.217

42

2.764

2.935

3.522

4.098

4.213

43

2.741

2.907

3.505

4.096

4.178

44

2.724

2.885

3.491

4.096

4.122

te, inicia-se a fase de ganho de peso, que deve ser ao redor de 15 a 30 g/dia.

torácico, sendo maior em até 2 a 3 cm nas últimas se-1 manas de gestação.

Pa ra avaliação do comprimento, utiliza-se um anA medida da temperatura é realizada com termôtropômetro, ajustando-se a parte superior à abóbada metro digital de uso individual inserido na axila ou craniana e o seu braço móvel ao calcâneo, e faz-se a no reto, sendo considerados normais os valores entre leitura. Para o recém-nascido a termo, o comprimento 36,5 e 37°C. Hipotermia e hipertermia correspondem/1 varia entre 45 e 51 cm, nas meninas, e de 45 a 55 cm, respectivamente, à temperatura inferior a 36 e superior em meninos. a37°C. A média do perímetro cefálico no recém-nascido a termo é de 32 a 36 cm, podendo ser menor nas primeiras Pele 2 a 3 horas de vida devido ao acavalgamento das sutu- A pele de um recém-nascido a termo é macia, úmida, ras dos ossos cranianos decorrente do parto vaginal. O aveludada e quente ao toque, apresentando geralmente perímetro cefálico não deve ser menor que o perímetro uma lanugem protetora nos ombros e costas e uma quan-

Setniologia Geral tidade moderada de vérnix caseoso (substância gordurosa, espessa e esbranquiçada) durante as primeiras horas de vida. Em relação ao prematuro, à medida que diminui a idade gestacional, a pele é mais fina, transparente, avermelhada, com pouca lanugem protetora, com pouco vérnix caseoso e com os vasos sangüíneos visíveis, devido à escassez de tecido adiposo e à superficialidade da rede capilar. Já o recém-nascido pós-termo possui pele seca, inelástica, quebradiça e desprovida de lanugem e vérnix caseoso, apresentando também grande quantidade de sulcos plantares e palmares, por vezes com descamação. A maturação da pele avaliada nas primeiras 12 horas de vida, por meio das suas características, presença de lanugem e aspecto da superfície plantar auxilia na determinação da idade gestacional pelo método New Ballard. Ao nascimento, a coloração da pele é róseo-avermelhada, aparentemente pletórica, diminuindo em 2 4 - 4 8 horas. A partir do segundo dia de vida, surge um grau variável de descamação fisiológica, por perda transepidérmica de água com subseqüente desidratação do estrato córneo, que permanece nos primeiros dias de vida. Quando o recém-nascido persiste com a pletora ou coloração avermelhada, isso pode denotar aumento de volume eritrocitário, como nos recém-nascidos de mães diabéticas, poliglobúlicos ou com sofrimento fetal crônico, entre outros. A cianose periférica, cor azulada somente em mãos e pés, denomina-se acrocianose. É decorrente de uma vasoconstrição periférica muito freqüente, desencadeada pela menor temperatura ambiente em relação a corpórea. A cianose central de pele e membranas mucosas é a expressão da baixa saturação de oxigênio no sangue arterial e decorre de doenças cárdio-pulmonares ou neurológicas. A cútis marmorata e a coloração tipo arlequim são consideradas fenômenos vasculares transitórios. A cútis marmorata é uma cianose reticular de todo o corpo e extremidades. A coloração tipo arlequim é encontrada na pele quando o recém-nascido está deitado na horizontal. Só um lado do corpo apresenta-se com coloração eritematosa brilhante, e a outra metade apresenta-se branca e pálida. Tem duração aproximada de 3 semanas. Palidez da pele é um sinal de anemia, hipoperfusão e / o u hipoxemia. Ao nascimento, pode ser acompanhada de edema generalizado, denominado hidropisia, decorrente de doença hemolítica imune grave. Súbita palidez pode ocorrer devido a sangramentos cerebrais, em especial a hemorragia periintraventricular no prematuro, ou a hemorragias viscerais traumáticas.

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A coloração amarelo-esverdeada da pele ao nascimento pode ser decorrente da impregnação do líquido amniótico meconial, mais freqüente em pacientes nascidos de apresentação pélvica, sofrimento fetal, restrição de crescimento intra-uterino ou nos pós-termo. A icterícia, ou seja, a coloração amarelada da pele e das mucosas, tem progressão céfalo-caudal (cabeça, tronco e membros) e denota hiperbilirrubinemia. Esse sinal pode ser avaliado por meio da compressão do dedo indicador na região pesquisada. Cerca de dois terços dos recém-nascidos a termo apresentam icterícia na I a semana de vida, sendo necessário determinar se a sua etiologia é fisiológica ou patológica. O edema é freqüente nos prematuros, em especial nos membros inferiores e face, desaparecendo em alguns dias. Edemas localizados e acompanhados d e eritema podem decorrer de quadros inflamatórios e / o u infecciosos, principalmente em locais de punção vascular. O edema generalizado ou anasarca ocorre em situações de insuficiência cardíaca congestiva, hipoproteinemia, insuficiência renal etc. O esclerema é de consistência endurecida (sinal de Godet negativo) e geralmente se inicia na face, estendendo-se até os membros inferiores. É raro e resulta de um distúrbio metabólico grave associado a infecção bacteriana préterminal com hipoperfusão periférica e coagulação de tecido adiposo subcutâneo. As dermatoses aparecem em 99% dos recém-nascidos, podendo ou não ter algum significado clínico-patológico. As dermatoses pustulares benignas com duração autolimitada incluem: eritema tóxico, melanose pustulosa, acropustulose, miliária, milios (millium), hiperplasia sebácea, pérolas de Epstein e crosta láctea. No recém-nascido a termo, entre o 2 a ou 3 a dia e 3 semanas de vida, podem aparecer máculas e pápulas puntiformes com base eritematosa difusa, sugestivas de eritema tóxico, que são freqüentes na face, tronco e membros, devido a possível reação alérgica subcutânea com migração eosinofílica, hipersensibilidade imediata a alérgenos ou resposta à estimulação térmica ou mecânica do recém-nascido. O eritema tóxico regride espontaneamente em 2 a 3 semanas. A melanose pustulosa inclui lesões micropustulosas em mento, pescoço, tórax, abdome, região sacral e coxas. Duram vários dias, tornam-se crostosas e depois descarnam, deixando pequenas máculas cicatriciais hipocrômicas que desaparecem em dias. A acropustulose é uma erupção pápulo-pustulosa nas palmas das mãos e plantas dos pés, podendo atingir outras áreas do corpo. Ocorre no período neonatal e persiste em crises até os 2 anos de idade.

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As descamações decorrentes de doenças compreenA miiíáría resulta da obstrução ao fluxo de saída do dem: pênfigo palmo-plantar da sífilis congênita, pênfigo suor com conseqüente ruptura do dueto da glândula da eritrodermia descamativa estafilocócica, pênfigo da sudorípara écrina. São microvesfculas claras (miliária epidermólise bolhosa e ictiose congênita. Estas duas últicristalina) ou vermelhas (miliária rubra) localizadas na mas doenças são extensas e desfigu rantes, e representam lace, pescoço e tronca uma ameaça imediata à vida do recém-nascido. Milios são lesões micropapulares, de cor amareloperolada, que resultam em cistos e inclusão de restos epidérmicos do aparelho pilossebáceo, localizadas na região frontal, ma lares, dorso do nariz e mento. Já as O exame físico específico refere-se à avaliação minulesões papulares pequenas, gordurosas, de cor amare- ciosa dos vários segmentos corporais, órgãos e sistelada, nas regiões malares, asas do nariz e lábio superior, mas. O exame deve ser feito de forma sistematizada; são denominadas hiperplasia sebácea. Pequenas placas preferencialmente na seqüência apresentada a seguir, gordurosas de cor amarelada, localizadas no couro ca- porque reduz a possibilidade de alguma alteração não beludo e sobrancelhas, caracterizam a crosta láctea. ser detectada. A mancha mongólica é uma lesão macular arredondada, de cor cinza-escuro ou azul-escura, geralmente localizada na região lombossacra e nádegas, porém No exame do crânio, observam-se sua forma e dimenpodendo ser encontrada em todo o corpo. sões e realiza-se a palpação para avaliar partes moles, Outras lesões cutâneas transitórias compreendem suturas e fontanelas. a necrose gordurosa (nódulos em áreas de traumas de Crânio anormalmente grande em geral é secundário parto ou hipotermia), unhas encravadas no polegar a hidrocefalia, e o aumento das dimensões é acompae hálux, bolhas e exulcerações decorrentes de sucção nhado de fontanelas e suturas amplas. A diminuição intra-útero, além das equimoses, petéquias, ulcerações acentuada do volume do crânio, denominada de microe erosões decorrentes de traumas durante o parto. cefalia, resulta do déficit de crescimento do encéfalo; a

Exame Físico Específico

Crânio

Algumas lesões na pele podem sugerir doenças de repercussão sistêmica. As manchas acrômicas ovaladas em forma de folha no tronco são marcadores precoces para esclerose tuberosa. Manchas hipercrômicas tipo café-com-leite ou efélides no tronco e axilas são marcadores para a neurofíbromatose. Máculas e pápulas com ou sem vesículas, isoladas ou em placas, de cor eritêmato-acastanhada, distribuídas em todo o corpo, sugerem mastocitose e requerem investigação do aparelho gastrintestinal, medula óssea, pulmões, rins e sistema nervoso centrai Já as lesões maculares, placas e nódulos eritematosos localizados na face e no tronco podem ser lesões de lúpus eritematoso neonatal. As lesões congênitas vasculares arteriais, venosas e/ou linfáticas e as névicas também necessitam de acompanhamento.

cabeça permanece pequena, porém simétrica, e não há sinais de hipertensão intracraniana. A fontanela anterior fecha mais cedo, mas as suturas não se obliteram precocemente. Algumas vezes, a microcefalia é evidente ao nascimento, mas, em outras, só pode ser confirmada ou detectada no acompanhamento da criança. Na anencefalia, a abóbada craniana está ausente ou é rudimentar.

A forma do crânio pode ser modificada pela pressão exercida intra-útero ou durante o parto, que pode causar assimetria acentuada de crânio e face, de desaparecimento lento. Na apresentação pélvica pode haver aumento importante da dimensão occipito-frontal, achatamento parietal e proeminência frontal aparente. Essa forma normal deve ser diferenciada da proeminência occipital anormal observada quando existem massas Os hemangiomas são manchas vinhosas bem delimi- de fossa posterior, proeminência frontal por aumento tadas localizadas na pele e mucosas, presentes desde o do volume do crânio ou escafocefalia por sinostose da nascimento. Podem comprometer extensões variadas sutura sagital. Nos primeiros meses de vida, o crânio desde milímetros até grandes áreas na superfície corpó- apresenta maior plasticidade, especialmente em premarea. São consideradas malformações do tecido vascular turos, cedendo às compressões prolongadas e levando a e representam um aumento na rede de capilares da deformidades que também desaparecem gradualmente derme, sendo classificados como planos ou tumorais. com as mudanças de posição. Os hemangiomas planos não devem ser confundidos A palpação do crânio detecta a mobilidade ou fircom as manchas róseas freqüentes nos recém-nascidos, meza dos ossos, tamanho das suturas e fontanelas e comprometendo principalmente pálpebras, glabela e defeitos dos ossos ou da derme. Durante o trabalho de nuca. Essas manchas desaparecem no 1B ano de vida. parto ocorre um acavalgamento dos ossos do crânio,

Semiologia Cerol com sobreposição variável das suturas sagitais, coronais ou lambdóides. Suturas que estão sobrepostas e não-fundidas mostram u m a depressão abrupta à palpação, enquanto aquelas que estão fundidas não apresentam esse desnível. Além disso, quando há craniossinostose, as suturas fundidas não se movem livremente ao se pressionarem alternadamente os lados. Craniossinostose isolada ocorre em 0,6 por 1.000 nascidos vivos, e as suturas afetadas são a metópica em 50%, sagital em 28%, coronal em 16,5% e lambdóide em 5,5%. Em geral, o crânio está bem ossificado desde o nascimento. Na osteogenesis imperfecta, o crânio exibe largas zonas de amolecimento e, às vezes, tem espessura muito reduzida em toda a sua extensão. No recém-nascido, a palpação dos ossos adjacentes à sutura sagital pode revelar uma depressão e retorno semelhante ao que se sente ao pressionar uma lata de alumínio. Essas áreas amolecidas indicam craniotabes, e são mais freqüentes em prematuros ou em gestações a termo quando a cabeça do feto ficou comprimida contra a pelve materna por várias semanas. Craniotabes fisiológica desaparece poucas semanas após o nascimento. A forma patológica ocorre na sífilis e no raquitismo, mas geralmente não se manifesta no período neonatal precoce. Para medir a fontanela anterior ou bregmática, tomase o diâmetro fronto-parietal, isto é, a distância entre a borda frontal de um lado e a parietal do lado oposto. Quando as suturas cranianas são largas, confunde-se com a fontanela, dificultando a avaliação de sua dimensão. No recém-nascido, as medidas são muito variáveis, sendo em média de 2,5 cm. Algumas vezes, logo após o parto, quase não se palpa a fontanela em decorrência do acavalgamento dos ossos do crânio; até o 3° dia, os ossos assumem sua posição normal e a fontanela adquire forma e dimensões reais. Normalmente, a fontanela encontra-se no mesmo nível dos ossos cranianos vizinhos, apresenta leves pulsações e torna-se um pouco tensa durante o choro. Nos estados febris, salienta-se um pouco e pulsa mais fortemente, e, quando há hipertensão intracraniana, apresenta abaulamento acentuado. O aumento da tensão da fontanela anterior é um sinal tardio de crescimento anormal; o alargamento das suturas e o crescimento excessivo da cabeça ocorrem mais precocemente. Na prática clínica, a medida da fontanela anterior na avaliação de rotina não tem utilidade porque as dimensões são muito variáveis e a reprodutibilidade é fraca. Além disso, o crescimento da cabeça ocorre de forma normal com fontanelas aparentemente fechadas.

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Além da fontanela anterior, o crânio do recém-nascido apresenta mais cinco fontanelas: a posterior ou fontanela lambdóide, situada entre os parietais e o occipital, e as laterais (duas de cada lado). Têm pouco significado clínico, e só a posterior pode ser palpada; as outras são visíveis somente nas radiografias. Existem outros achados característicos do período neonatal na palpação da cabeça. O mais freqüente é o caput succedaneum, ou bossa serossanguínea, que é detectado ao nascimento como edema e, inicialmente, mostra-se mais proeminente sobre a área de apresentação durante o trabalho de parto. Trata-se de derrame seroso que se desenvolve entre o couro cabeludo e o periósteo nos recém-nascidos que, durante o trabalho de parto, encontravam-se em apresentação cefálica. Apresenta dimensões máximas ao nascimento e diminui rapidamente. Tem limites amplos e imprecisos, não respeita as suturas, não se restringe à área de um só osso e pode ser recoberto de petéquias ou equimoses. O cefalematoma é uma tumefação firme e flutuante, na maioria das vezes única, que aparece no 2 a ou 3 a dia de vida sobre um osso craniano, geralmente um dos parietais. Pode ser causado, durante o trabalho de parto, pela compressão do crânio contra a pelve materna ou, no parto, pelo trauma mecânico causado pelo uso do fórripe. Caracteristicamente não transpõe nenhuma sutura ou fontanela, graças à sólida aderência entre o osso e o periósteo existente na periferia dos ossos cranianos. À palpação da periferia do hematoma, sente-se um anel duro delimitando-o, enquanto o centro permanece mole; essa característica pode levar a diagnóstico errôneo de fratura com afundamento. Os cefalematomas aumentam de volume durante 1 ou 2 dias, permanecem estacionários por tempo variável e, em seguida, começam a regredir; a maioria é reabsorvida entre 2 semanas e 3 meses, dependendo do tamanho. Alguns ficam caláficados e podem persistir por vários meses, raramente até 18 meses. Hemorragia subgaleal é uma coleção de sangue nos tecidos frouxos entre a gálea aponeurótica e o periósteo do crânio, que apresenta maior incidência após partos instrumentais (fórcipe ou vácuo). As manifestações precoces podem ser limitadas a palidez, hipotonia e edema difuso do couro cabeludo. O desenvolvimento de uma massa flutuando sobre as suturas e fontanelas é altamente sugestivo do diagnóstico. Pode ter equimose do couro cabeludo e também se espalhar para o pescoço e lateralmente, provocando deslocamento anterior das orelhas. Edema e equimose periorbital são comumente observados.

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identificá-lo, incide-se uma luz nos olhos da criança, colocada em frente ao seu rosto, na linha mediana. Se o reflexo luminoso na córnea em um dos olhos estiver no centro da pupila e o outro não, há estrabismo. Por outro lado, o estrabismo constante unilateral deve ser avaliado precocemente porque pode ser indicativo da presença de ambliopia, possivelmente causada por uma lesão orgânica como retinoblastoma ou coriorretinite. Movimentos espontâneos e incoordenados dos olhos podem ser observados em recém-nascidos normais. A conjuntiva apresenta-se congestionada na presença de infecção. No recém-nascido tem importância especial Olhos a conjuntivite causada pelo gonococo que provoca lesões de córnea rapidamente. A conjuntivite gonocócica A ênfase no exame ocular do recém-nascido é na estrutura e aparência do olho eregiõesadjacentes. O exame é caracterizada por reação inflamatória intensa, com inclui a observação do tamanho, forma e posição dos edema de pálpebra e conjuntiva e secreção purulenta olhos e a demonstração de que a criança parece ter visão abundante, que geralmente surgem no 2° ou 3° dia de vida. Pode ocorrer perfuração da córnea em poucos dias, pelareaçãoà luz. causando perda do olho ou cicatriz de córnea e cegueira. I Quanto à posição dos olhos, pode-se observar uma Atualmente, a infecção por Chlamydia trachomatis é a distância exagerada entre eles, que é denominada hiperoftalmia neonatal mais comum. Produz uma conjuntitelorismo ocular e está presente em algumas doenças vité leve e crônica, com formação de pseudomembrana congênitas. e cicatrizes de córnea; os primeiros sinais surgem entre A ptose palpebral congênita é evidente ao nascimento 4 e 12 dias de vida. e pode comprometer a visão de duasformas.Se a ptose A conjuntivite química é um processo inflamatório | é total ou quase total, o eixo visual fica obstruído e a criança pode desenvolver ambliopia por deprivação. não-infeccioso, com manifestações leves de hiperemia e Esse acontecimento é incomum porque raramente a secreção que surgem nas primeiras horas de vida e per- j ptose é total, permitindo que a criança eleve o queixo e sistem por 2 a 3 dias. Em geral é causada pela aplicação | enxergue sob a pálpebra comprometida. Um mecanismo do nitrato de prata ao nascimento. Entre os defeitos de tubo neural, encontra-se a meningocele, uma tenda na abóbada do crânio pela qual emeree uma tumefaçâo formada pelas meninges e que pode ser acompanhada de parte do encéfalo (meningoencefalocele). A lenda geralmente localiza-se na linha mediana e a tumefaçâo tem dimensões variáveis, sendo pedunculada ou séssil, redonda e de consistência elástica; pulsa sincronicamente com o batimento cardíaco, I expande-se durante o choro e, quando comprimida, acarreta manifestações de hipertensão intracraniana. Pode ou não ser recoberta pelo couro cabeludo.

mais provável de comprometimento visual é por astigmatismo induzido pela pressão causada pela pálpebra ptótica sobre a córnea, causando ambliopia refrativa. Hemangiomas, linfangiomas e cistos dermóides da pálpebra também são observados ao nascimento.

A obstrução congênita do canal nasolacrimal pode manifestar-se como conjuntivite no recém-nascido, com I exsudato mucoso ou mucopurulento, que persiste por várias semanas. Também pode ocorrer epífora, que é o escoamento contínuo de lágrimas pela face. Normalmen-1 Na avaliação do volume dos olhos, pode-se detectar te, os canais lacrimais são permeáveis ao nascimento, I a presença de microftalmia que é a diminuição de vo- mas, em cerca de 5% das crianças, a canalização atrasa, 8 fi lume do globo ocular, unilateral ou bilateral, de origem ocorrendo apenas no fim do l ano de vida. Ocasional- 1 mente ocorre infecção secundária da conjuntiva e do genética ou adquirida (retinopatia da prematuridade), que pode ser acompanhada de enoftalmia (depressão saco lacrimal, que se torna saliente e cuja compressão I dos olhos). A microftalmia varia de um olho com volume faz sair muco ou pus pelo pertuito lacrimal. levemente menor que o normal, porém intacto em outros aspectos, a um olho que não pode ser encontrado em exame rotineiro (anoftalmia). A buftalmia é o aumento do volume do globo ocular, decorrente de glaucoma congênito; pode ser acompanhada de exoftalmia ou proptose, que são os olhos salientes. O estrabismo (falta de paralelismo dos eixos visuais) não-paralítico é fisiológico no recém-nascido e pode persistir até o 6° mês de vida, sendo decorrente da incoordenação dos movimentos dos olhos. Para

Dacriocistocele é uma dilatação do sistema de drenagem lacrimal por obstrução nas duas extremidades e preenchimento do espaço fechado. É observada ao nas- j cimento como cistos imóveis, tensos, menores que 1 cm, localizados logo abaixo do canto interno dos olhos. No exame da córnea, pode-se observar a presença de megalocórnea associada ao glaucoma congênito, quando a córnea amplia-se em virtude do aumento de volume de todo o globo ocular. Outros sinais de glaucoma congênito que podem estar presentes no período

Setniologia Geral neonatal incluem fotofobia, lacrimejamento excessivo e opacidade de córnea. Tocotraumatismo, em geral induzido por fórcipe aplicado sobre o olho ou próximo a ele, pode causar opacidade de córnea que desaparece em poucos dias, mas pode deixar cicatrizes. Freqüentemente é acompanhado de edema e equimose de pálpebra e de hemorragia subconjuntival. A lesão da córnea pode deixar cicatrizes no eixo visual ou induzir a erro refrativo significante, causando comprometimento visual. A hemorragia subconjuntival isolada é comum no recém-nascido, ocorre durante o parto e desaparece em 1 a 2 semanas, não trazendo repercussões. A compressão da cabeça durante o parto vaginal freqüentemente resulta em hemorragia de retina. No entanto, mesmo comprometimentos extensos reabsorvem em até 6 semanas após o nascimento, e raramente as hemorragias na fóvea resultam em ambliopia. A ausência de íris (aniridia) geralmente tem origem genética. Quando isolada é compatível com boa visão, mas pode estar associada com outras alterações oculares como catarata, opacidade de córnea, hipoplasia de fóvea e glaucoma, que comprometem a visão. Tem sido relatada associação de aniridia esporádica com tumor de Wilms em até u m terço dos casos. Coloboma da íris é u m a fissura congênita, geralmente localizada na parte inferior e interna, podendo ser uni- ou bilateral. O teste do reflexo vermelho é simples e rápido, devendo ser pesquisado nas primeiras horas ou dias de vida. O exame deve ser realizado na penumbra utilizando-se um oftalmoscópio direto. O reflexo vermelho simultâneo é obtido examinando-se ambos os olhos simultaneamente com o oftalmoscópio a uma distância de 1 m; o método exige que a criança fixe ambos os olhos na fonte de luz. No recém-nascido é realizado exame monocular que não é tão informativo, devendo-se repetir o teste quando a criança desenvolver fixação bilateral. Incidindo um feixe de luz sobre a pupila, observa-se u m reflexo em tons de vermelho, laranja ou amarelo, indicando que a luz é refletida pela retina e que as principais estruturas internas do olho estão transparentes. O reflexo branco I olho de gato, pupila branca ou leucocoria - indica opacidade em qualquer dos meios oculares, sendo os diagnósticos mais importantes o retinoblastoma e a catarata. Também pode indicar grandes diferenças de refração entre os olhos. O retinoblastoma é o mais comum dos tumores intraoculares na infância, apresenta alta malignidade, geralmente é unilateral e manifesta-se com maior freqüência nos primeiros 2 anos de vida.

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A catarata congênita total ou parcial, num só olho ou em ambos, é observada ao nascimento ou pouco tempo depois. A opacificação das lentes (catarata) pode ser isolada ou associada a doenças sistêmicas. Cerca de 25% das cataratas na infância são hereditárias, especialmente quando bilaterais. Dessa forma, na investigação da criança com catarata, recomenda-se avaliação dos pais e irmãos. Doenças metabólicas, como hipoglicemia neonatal, diabetes materno, galactosemia e hipoparatireoidismo, podem causar catarata. Entre as infecções congênitas, a que mais se associa com catarata é a rubéola, mas também é encontrada no herpes simples e na varicela.

Orelhas Cada orelha deve ser examinada para avaliar sua forma, tamanho, posição, presença do canal e deformidades. As malformações de orelha podem se associar com perda auditiva. A incidência de perda auditiva na população infantil varia de 1 a 6:1.000 nascidos vivos normais, e 50% das perdas congênitas são idiopáticas, ou seja, as crianças não apresentam fator de risco detectável. O diagnóstico da deficiência auditiva deve ser feito nos primeiros 3 meses para permitir que o tratamento seja iniciado nos primeiros 6 meses de vida. Embora deva ser pesquisada em todo recém-nascido, a reação comportamental a estímulos sonoros padronizados exclui apenas déficits auditivos graves. Dessa forma, recomenda-se que seja feita triagem auditiva em todas as crianças até os 3 meses de idade, por meio da emissão otoacústica, que, entre os métodos eletrofisiológicos, é o mais simples, rápido e com menor custo. Os apêndices pré-auriculares apresentam-se como processos digitiformes contendo rudimentos de cartilagem, estando associados com risco aumentado de anomalias renais.

Nariz O nariz é avaliado em sua forma, tamanho, tamanho do filtro, definição do sulco nasolabial e permeabilidade. As anomalias estruturais congênitas são pouco freqüentes. Deformação nasal, com assimetria das narinas e desvio aparente, ocorre como parte da compressão intra-útero e modelagem. A permeabilidade do nariz é avaliada pela passagem de uma sonda pelas narinas numa distância de 3 a 4 cm. A obstrução pode indicar a presença de atresia de coanas - oclusões membranosas, cartilaginosas ou ósseas das aberturas posteriores das fossas nasais, que podem ser

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Wiedemann, algumas doenças de depósito, entre outras; nesses casos, os lábios não podem ser completamente oeluídos. Por outro lado, se a língua é protrusa por hipotonia orofacial, a oclusão dos lábios é possível. O freio lingual pode ser curto e fibroso e limitar a movimentação da língua, causando dificuldades na fala e até na sucção. Essa condição é denominada anquiloglossia e, quando a ponta da língua pode ser impelida além do lábio, não traz conseqüências. Na candidíase oral, a mucosa apresenta-se vermelha, Boca e, nas gengivas, bochechas e língua, encontram-se peA boca deve ser examinada com a criança em repouso quenas placas esbranquiçadas, semelhantes a grumos e chorando. O recém-nascido pode apresentar desvio de leite, que são difíceis de destacar e deixam uma de mandíbula pela posição intra-útero, alteração que se superfície vermelha ao serem removidas. resolve espontaneamente, mas pode causar dificuldades Excepcionalmente, o recém-nascido pode apresentar à amamentação. Na paralisia facial ocorre assimetria um ou dois dentes ao nascimento, na região dos incida boca durante o choro, com desvio para o lado não sivos centrais inferiores. Podem ser dentes normais ou acometido e rugas mais profundas no lado não-comprosupranumerários; no segundo caso, em geral são rudimetido. Na paralisia central, os movimentos da fronte mentares, devendo ser extraídos porque interferem na e da pálpebra não são alterados, enquanto na periférica amamentação e podem cair e ser aspirados. A avaliação o olho no lado afetado permanece aberto por causa da deve ser feita por odontopediatra. paralisia do músculo orbicular, e a fronte é lisa. A língua, superfície oral, palato e úvula devem ser Pescoço examinados. Nos lactentes com aleitamento materno, observam-se, nos primeiros meses de vida, duas for- O pescoço deve ser estendido para verificar a presença I mações epiteliais que desaparecem após o desmame: o de fendas ou cistos. O istmo de uma tireóide normal nódulo de sucção no meio do lábio superior e as placas é apenas palpável na fúrcula estemal com o pescoço I de sucção ao longo dos lábios. Podem ser observados estendido; raramente, observam-se alargamentos na pequenos nódulos brancos, ao longo da linha média linha mediana que representam um bócio. Outras do palato (pérolas de Epstein) e nas gengivas (nódulos massas congênitas do pescoço incluem higroma cístico, de Bohn), que são cistos de retenção das glândulas mu- linfangioma e teratoma cervical. O higroma cístico é cosas; não têm significado patológico e desaparecem um tumor benigno cístico, multiloculado, mole, flutu- I espontaneamente em algumas semanas. A rânula é uma ante, que apresenta transiluminação positiva e pode I formação cística no assoalho da boca, com tamanho atingir grandes dimensões. Pregas cutâneas excessivas I variável, que também representa um cisto mucoso de são características das síndromes de Down, Turner e retenção e geralmente não necessita tratamento. A gen- Noonan. giva deve ser palpada com dedo enluvado, procurando O pescoço também é examinado passivamente para a presença de massas. rotação, flexão lateral, flexão anterior e extensão. Na unilaterais ou bilaterais. A obstrução unilateral pode ser assintomática por períodos prolongados, enquanto a bilateral manifesta-se com esforço inspiratório vigoroso e cianose (que melhora com o choro) e dificuldade para sugar e deglutir. A presença de secreção piossanguinolenta nas primeiras semanas de vida pode ser decorrente de sífilis congênita.

O lábio leporino pode ser uni- ou bilateral, localizase um pouco para fora da linha mediana e varia de um pequeno entalhe na borda labial a uma fenda que corta o lábio superior em toda sua altura e estende-se até o nariz. Pode ou não ser acompanhado de fenda palatina. O palato deve ser inspecionado, inclusive posteriormente, para excluir a presença de fenda posterior. Também deve ser palpado para identificar uma fenda submueosa ou fenda palatina posterior. A micrognatia (hipoplasia do maxilar) pode estar associada à fenda palatina posterior e glossoptose - queda da língua para trás. A língua pode ser protrusa quando é muito grande, como ocorre no hipotireoidismo, síndrome de Beckwith-

síndrome de Klippel-Feil há diminuição do número de vértebras e fusão de duas ou mais vértebras; o pescoço I parece mais curto que o normal, com a mobilidade <] limitada em todas as direções. O torcicolo congênito apresenta-se como tumoração indolor, dura efibrosasituada dentro do músculo esternocleidomastóideo. Pode estar presente ao nascimento, I mas geralmente é observada entre 2 e 8 semanas de : vida. Com o encurtamento do músculo, a cabeça fica inclinada para o lado afetado e o mento voltado para o lado oposto; a apófise mastóide do lado comprometido é puxada para baixo. O ombro do lado comprometido apresenta-se elevado, e pode ocorrer escoliose cervical

Setniologia Geral e torácica. A face do lado do músculo acometido tende a ser hipoplásica, causando assimetria de face.

Tórax O tórax de u m neonato normal apresenta o formato de um sino levemente achatado na base, ou seja, a parte superior é mais estreita e arredondada, enquanto a inferior é alargada e um pouco elíptica. O índice torácico (diâmetro ântero-posterior/diâmetro horizontal) situa-se entre 0,9 e 1,0 e o perímetro torácico, para todas a idades gestacionais, é em média de 1 a 2 cm inferior ao cefálico. Com o crescimento, observa-se um alongamento caudal do tórax com diminuição do índice torácico. O tórax do recém-nascido pode ser assimétrico, sendo necessário determinar qual é o lado anormal. As assimetrias decorrem da ação de forças internas que interferem no volume pulmonar, como pneumotórax, enfisema intersticial e atelectasias, ou da presença de massas intratorácicas anormais, como conteúdo abdominal herniado na hérnia diafragmática congênita. Além disso, a assimetria pode decorrer de fatores externos que comprimem o tórax fetal, como miomas, formato anormal da cavidade uterina e oligoâmnio. Durante a gestação, as m a m a s do feto se desenvolvem c o m acentuação da cor e do pontilhado da aréola e aumento do t a m a n h o do tecido mamário. O estágio do desenvolvimento m a m á r i o é um dos parâmetros utilizados na avaliação da idade gestacional do neonato. E m geral, o t a m a n h o do botão m a m á r i o é maior nos recém-nascidos grandes para a idade gestacional e m comparação aos adequados e pequenos para a idade gestacional, não se observando diferenças significativas entre os sexos. Em resposta à exposição aos hormônios maternos (transplacentários ou pelo leite humano), pode-se observar hipertrofia m a m á r i a c o m produção de u m líquido semelhante ao colostro. Essa p r o d u ç ã o inicia-se no final da I a semana, cessando normalmente ao final do l c mês de vida. A hipertrofia mamária deve ser diferenciada da mastite, geralmente causada por Staphylococcus aureus, onde, além do ingurgitamento, observam-se sinais inflamatórios como calor e hiperemia. A distância entre os mamilos é comparada com a medida da circunferência torácica, e essa relação deve ser inferior a 0 , 2 8 . 0 aumento da distância intermamilar (hipertelorismo) pode ser visto em várias condições, tais como síndrome da hidantoína fetal, trissomias do 4, 8 , 1 8 e 20 e síndrome de Turner. Observar ao longo da linha mamária a presença de mamilos acessórios ou supranumerários.

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À palpação da parede torácica, avaliam-se a complacência e a consistência do subcutâneo, incluindo a presença de edema. A palpação da clavícula possibilita o diagnóstico de fraturas decorrentes do trauma de parto. As fraturas de costelas são pouco comuns no período neonatal devido à grande flexibilidade óssea, e a sua ocorrência sugere presença de estrutura óssea anormal, como osteogênese imperfeita, raquitismo e osteopenia. A palpação, os pequenos nódulos arredondados na junção condrocostal, localizados próximo ao esterno, são conhecidos como rosário raquítico. Normalmente não estão presentes ao nascimento, podendo surgir em neonatos susceptíveis nos primeiros meses de vida caso o suporte nutricional não seja adequado.

Semiologia Respiratória No período neonatal, após a avaliação inicial, o exame do tronco é o que requer reavaliações periódicas com maior freqüência, por causa do maior comprometimento do aparelho cárdio-respiratório nesse período. As doenças pulmonares no período neonatal manifestam-se de forma característica e comum às diversas doenças dessa faixa etária. Os sinais e sintomas respiratórios podem ser agrupados naqueles que retratam o padrão respiratório, o trabalho respiratório e a cor (cianose). As manifestações que espelham o padrão respiratório são a freqüência respiratória (taquipnéia), ritmo e periodicidade da respiração, movimentos respiratórios assimétricos. O trabalho respiratório é representado por batimento de asa nasal, gemido expiratório, head bobbing e retrações torácicas. Essas manifestações são descritas a seguir. • Taquipnéia: as variações da freqüência respiratória ocorrem em função da alteração do volume corrente e da necessidade de manter a capacidade residual funcional. N o período neonatal, os seus valores giram entre 40 e 60 respirações por minuto. Considera-se taquipnéia quando, em repouso ou no sono, a freqüência mantém-se persistentemente acima de 60 movimentos por minuto. Essa condição, apesar de inespecífica, é um dos sinais precoces presentes na maioria das doenças com comprometimento do parênquima pulmonar, incluindo a síndrome do desconforto respiratório (SDR), pneumonia e atelectasia. Á taquipnéia pode apresentar-se isoladamente ou, em geral, acompanhada de outros sinais respiratórios. A primeira condição é mais comum nas alterações extrapulmonares, como hipertermia, sepse, distúrbios metabólicos e cardiopatias congênitas.

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• Apnéia e respiração periódica: apnéia é um distúrbio do ritmo da respiração caracterizada por uma pausa respiratória, sendo considerada significante quando persiste por mais de 20 segundos ou é acompanhada de bradicardia, cianose ou queda de saturação de oxigênio. Os episódios de apnéia que ocorrem nas primeiras 72 horas de vida geralmente resultam de asfixia perinatal, infecções, hemorragia intracraniana, hipotermia, obstrução de vias aéreas, convulsões ou outras lesões do sistema nervoso central. Por outro lado, a apnéia da prematuridade raramente manifesta-se antes das 48 horas de vida, e a sua incidência guarda relação com a idade gestacional, acometendo cerca de dois terços dos neonatos com idade gestacional abaixo de 28 semanas. A apnéia deve ser diferenciada da respiração periódica, que é um padrão respiratório particular do prematuro caracterizado por períodos de 10 a 15 segundos de movimentos respiratórios, intercalados por pausa de duração de 5 a 10 segundos, sem repercussões cardiovasculares. • Movimentos torácicos assimétricos: ambos os hemitórax devem movimentar-se de maneira simétrica. A movimentação assimétrica decorre de fatores que inibem a movimentação torácica, como lesões que ocupam espaço (pneumotórax, derrame pleural) ou falha na atividade neuromotora (paralisia ou ausência de diafragma). • Batimento de asa nasal: representa a abertura e o fechamento cíclico das narinas durante a respiração. Como o recém-nascido é um respirador nasal obrigatório, acredita-se que a dilatação das narinas durante a inspiração diminua a resistência da via aérea superior, reduzindo o trabalho respiratório. Esse sinal pode ser observado mesmo em recémnascidos normais, sendo mais acentuado naqueles que necessitam de aumento da ventilação-minuto. • Gemido expiratório: resulta do fechamento parcial da glote durante a expiração para manter a capacidade residual funcional e prevenir o colapso alveolar nas situações de perda de volume pulmonar por deficiência de surfactante. Assim, é um sinal muito comum nos recém-nascidos que cursam com SDR. • Head bobbing: é um sinal de aumento do trabalho respiratório e representa o movimento para cima e para baixo da cabeça, a cada respiração, pela contração da musculatura acessória do pescoço. • Retrações toráricas: as retrações decorrem do deslocamento da caixa torácica para dentro a cada respiração, localizando-se entre as costelas (intercostal), abaixo das últimas costelas inferiores (subcostal),

nas margens superior (supra-esternal) e inferior do esterno (xifóide). São observadas com freqüência no período neonatal, em particular no prematuro, por causa da alta complacência da caixa torácica. As retrações aparecem quando há complacência pulmonar baixa, obstrução de vias aéreas superiores ou alterações estruturais do tórax. Nas situações de baixa complacência pulmonar, como ocorre na SDR, durante a inspiração é gerado um excesso de pressão negativa no espaço pleural para expandir os pulmões, e, a cada inspiração, aparecem as retrações, que inicialmente são subcostais e intercostais. Se a doença progride, o recém-nascido aumenta a força contrátil do diafragma na tentativa de expandir os pulmões, e, em conseqüência, observa-se protrusão do abdome e retração de toda a porção anterior do tórax, incluindo o esterno, produzindo o movimento característico em "gangorra" ou respiração paradoxal. O boletim de Silverman-Andersen é um método clínico útil para quantificar o grau de desconforto respiratório e estimar a gravidade do comprometimento pulmonar (Fig. 2.1). • Cianose: pode ser classificada em localizada ou periférica e generalizada ou central. A cianose central, envolvendo a mucosa oral, é observada quando a concentração de hemoglobina reduzida excede 5 g/dL. Assim, a cianose é comum na policitemia, enquanto na anemia, mesmo em situações de hipoxemia grave, esse sinal não é observado. A cianose central, quando presente, deve ser sempre investigada, procurando- § se afastar distúrbios como hipoglicemia, choque, cardiopatia congênita e hipertensão pulmonar. Alterações nas características do choro são associadas i com algumas condições específicas, como na síndrome de Down, kernicterus, encefalopatia hipóxico-isquêmica e na síndrome do cri du chat (síndrome 5p-). A presença de rouquidão sempre deve ser investigada e pode indicar B lesão das cordas vocais ou do seu controle neurológico, j As principais causas de rouquidão no período neonatal incluem: paralisia de cordas vocais; trauma pós-intu-1 bação com edema, hematoma, granuloma ou estenose;, trauma por deslocamento da cartilagem aritenóide; corpo estranho; anomalias congênitas, incluindo membranas de cordas vocais, cisto laríngeo, cisto do dueto tireoglosso, fissura laringotraqueoesofágica, sulcos da corda vocal, estenose subglótica; refluxo gastroesofágico; hipotireoidismo; tireóide sublingual; hemangioma; linfangioma (higroma cístico). A ausculta pulmonar com murmúrio vesicular assimétrico, diminuído ou distante, na presença de um

Setniologia Geral Retração Intercostal Superior Inferior f 0

as

r r v r —

1

sincronizado

1

(^

*

declive inspiratório

2

sem tiragem

•B balanclm

pouco visivet

mareada

Retração Xifólde

•

• ausente

Batimento de Asa Nasal

1 B O T 1 ausente

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Gemido Expiratório

/

1

ausenta

B|m 3Ê,B i s§11 discreto

pouco visivel

marcada

marcado

audível só com esteto i m

sem a udivel esteto

FIC. 2.1 Boletim de Silverman-Andersen.

esforço respiratório adequado, pode indicar a presença de fatores que interferem na transmissão do som, como acúmulo de ar ou líquido no espaço pleural. Para os recém-nascidos em ventilação mecânica, deve-se distinguir os sons originados da máquina e os da respiração espontânea.

Semiologia Cardíaca Dada a proximidade não só anatômica como também funcional, as disfunções cardiovasculares repercutem diretamente no aparelho respiratório, e vice-versa. Assim, durante o exame do aparelho cardiovascular, deve-se atentar também para os sinais que indiquem o comprometimento pulmonar. No recém-nascido portador de cardiopatia congênita, mesmo com cianose grave, em geral o quadro respiratório é leve, predominando a taquipnéia com poucos sinais de aumento do trabalho respiratório. O quadro respiratório torna-se mais evidente nas cardiopatias congênitas que cursam com edema pulmonar decorrente do aumento do fluxo sangüíneo pulmonar. Na presença de distúrbio cardiovascular com diminuição da perfusão cutânea, observam-se palidez, cútis marmórea, acrocianose e esfriamento da pele. Tais alterações começam pelas regiões mais periféricas (dedos das mãos e pés) e se estendem em direção ao tronco. No entanto, são sinais inespecíficos de instabilidade vasomotora, sendo comuns durante a exposição ao frio e nos distúrbios metabólicos. À medida que ocorre a vasoconstrição periférica, além do esfriamento das extremidades pode-se observar um gradiente de temperatura

entre os sítios centrais (abdominal, esofagiano ou retal) e periféricos (extremidades ou axilar). Valores acima de 2°C podem indicar distúrbio cardiovascular grave. A presença de cianose ou palidez é um dos principais sinais presentes no recém-nascido com suspeita de cardiopatia congênita. Porém, deve-se ter em mente alguns preceitos na interpretação da cianose e doença cardíaca: • A ausência da cianose não descarta a presença de cardiopatia grave. • Cardiopatias congênitas acianóticas podem causar cianose quando existe edema pulmonar. • Em algumas cardiopatias congênitas cianóticas (transposição de grandes vasos e tetralogia de Fallot), a cianose pode não estar presente nas primeiras horas de vida. | A presença de cianose nem sempre indica baixa saturação de oxigênio no sangue arterial. Além disso, a presença de shunt através do canal arterial patente pode dificultar a avaliação da cianose no período neonatal em particular nos primeiros dias. Ò diagnóstico diferencial da cianose que acomete o segmento superior e inferior do corpo é apresentado no Quadro 2.3. A avaliação da pulsação venosa no pescoço é dificultada no período neonatal por razões anatômicas da região e pela freqüência cardíaca elevada. E importante inspecionar a região com cuidado, mantendo o pescoço em leve extensão e a cabeça voltada para o lado. Quando a pulsação venosa é aparente e independente da pulsação arterial, indica aumento da pressão venosa

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QUADRO 2.3 Diagnóstico diferencial da cianose Rosco na parte superior e cianose ou palidez na parte inferior

- Fase inicial da circulação de transição com resistência vascular pulmonar elevada. - Hipertensão pulmonar persistente neonatal. - Fase inicial da obstrução de via de saída ou hipoplasia do ventrículo esquerdo com canal arterial patente. - Coarctação da aorta. - Interrupção do arco aórtico.

Cianose na parte superior e róseo na parte inferior

- Transposição dos grandes vasos com septo interatrial ou interventricular intacto com shunt direita-esquerda pelo canal arterial.

central, podendo significar obstrução de via de saída do ventrículo direito. À palpação da região anterior do tórax, detecta-se a presença de impulsos cardíacos, procurando localizar o ponto máximo de impulso cardíaco; caso não seja encontrado no hemitórax esquerdo, deve-se procurá-lo no direito. Avaliam-se as características do impulso, como intensidade, freqüência e crepitação. À medida que ocorre mudança na dominância ventricular da direita para a esquerda, o ponto máximo de impulso sofre um desvio afastando-se da borda esternal; além disso, observa-se uma descida do coração com o alongamento do tórax. O impulso precordial freqüentemente é visível nas primeiras horas de vida na parte inferior da borda estemal esquerda, desaparecendo por volta da 6a hora de vida; sua persistência após 12 horas de vida geralmente indica defeitos estruturais que levam à sobrecarga cardíaca, como shunt aortopulmonar e transposição de grandes vasos. O tempo de enchimento capilar reflete a velocidade com que a microcirculação cutânea retorna às condições basais após a aplicação de uma pressão. Apesar de ser utilizado com freqüência na prática clínica, existem poucas evidências indicando o seu valor em detectar os distúrbios cardiovasculares. Tal fato decorre da relativa subjetividade do teste, da pouca padronização na técnica de pesquisa entre os estudos e dos vários fatores que prejudicam a sua avaliação, como a temperatura e a luminosidade ambientais, agitação e edema de extremidades. Assim, recomendam-se os seguintes cuidados na sua determinação: • Avaliar o paciente em ambiente térmico neutro e em local com boa iluminação, de preferência à luz ambiente. Deve-se lembrar que o berço aquecido e a fototerapia interferem na pesquisa. • Pesquisar, preferencialmente, no terço médio do esterno ou na região central da fronte. Não se recomenda

a pesquisa em extremidades, porque os resultados são pouco consistentes e muito variáveis. • Aplicar uma leve pressão, suficiente para provocar isquemia no local da pesquisa, durante cerca de 5 segundos. • Em condições cardiovasculares normais, os tempos mantêm-se inferiores a 3 segundos. Valores acima de 3 segundos, em conjunto com outros sinais, apresentam boa associação com disfunção cardiovascular.

I 1 I

I

No recém-nascido, as mudanças no débito cardíaco 1 são mais acompanhadas por alterações da freqüência ] cardíaca (FC) do que do volume sistólico. Assim, diante de um agravo que requer uma melhora do desempenho | cardíaco, o aumento da FC é o primeiro mecanismo de compensação para elevar o débito, exceto nos casos graves de hipoxemia, em que pode ocorrer a bradicardia. I Quando o aumento da freqüência cardíaca falha em I manter a perfusão ou a oxigenação tecidual, sobrevêm I a hipóxia e a hipercapnia tissular, seguidas de acidose I e bradicardia. Portanto, a presença de bradicardia per- B sistente (FC < 100 bpm) é um sinal grave indicativo de colapso cardiovascular iminente. A FC do recém-nascido I sofre grandes oscilações, e, por essa razão, o paciente • deve ser monitorado em repouso, afastando outras I causas que alterem os seus valores, como estresse, dor, 1 hipóxia e hipercapnia. A persistência de freqüências I superiores a 160 bpm associadas a outros sinais de 1 insuficiência hemodinâmica é um sinal de alerta. As I arritmias são encontradas em cerca de 1 a 5% dos ne- I onatos na I a semana de vida, e a maioria apresenta-se • como extra-sístoles supraventriculares assintomáticas, I desaparecendo até o final do 1° mês de vida. No período de transição extra-uterina, à medida | que os canais fetais se fecham e ocorrem mudanças do I gradiente de pressão entre a artéria pulmonar e a aorta, 1 podem surgir várias fontes de turbulência sangüínea em I

Setniologia Geral locais de anatomia normal. Assim, cerca de dois terços dos neonatos a termo normais apresentam sopro inocente na I a semana de vida. Defeitos estruturais cardíacos, como estenose pulmonar leve, pequenos defeitos do septo ventricular ou canal arterial, costumam apresentar-se apenas com sopro, sem outra sintomatologia. Por outro lado, lesões mais graves, como estenose aórtica crítica, podem manifestar-se com sopro suave. Dessa forma, a presença/ausência de sopro cardíaco não se associa à presença/ausência de cardiopatia grave, e todos os sopros devem ser investigados. As principais causas de sopro cardíaco no período neonatal incluem: - Precoce ( l c dia): disfunção transitória da valva tricúspide, canal arterial patente, obstrução de saída de ventrículo esquerdo ou direito. - Tardio (após 24 a 48 horas): defeito do septo ventricular, turbulência nos grandes vasos da base secundária a obstrução. A pressão arterial (PA) é determinada pelo débito cardíaco e pela resistência vascular sistêmica. Desse modo, os níveis pressóricos podem ser mantidos dentro dos limites da normalidade, a despeito da queda do débito cardíaco, desde que ocorra a vasoconstrição reflexa. Portanto, a hipotensão arterial é um sinal tardio, indicando uma descompensação cardiovascular grave, devendo ser encarada como uma urgência e tratada rapidamente. • PA invasiva: é considerado o padrão-ouro na monitoração da pressão arterial sistêmica. No período neonatal, a monitoração através da artéria umbilical com a ponta do cateter localizada na aorta é a técnica mais utilizada. Para minimizar erros na leitura, procurar manter o cateter pérvio sem bolhas de ar ou coágulos no seu interior ou na sua ponta; além disso, o tubo que conecta o cateter ao transdutor de pressão deve ter diâmetro semelhante e ser pouco complacente para não interferir na transmissão da pressão, i PA não-invasiva: a técnica oscilométrica é o método mais utilizado na prática clínica. Vários estudos têm mostrado uma boa correlação entre os valores de pressão arterial obtidos por esse método com os da técnica direta intra-arterial. No entanto, a técnica de medida da PA não-invasiva deve ter cuidados técnicos rigorosos. - O método não diferencia os estímulos externos da oscilação arterial. Assim, as medidas devem ser realizadas com o paciente em repouso, já que a movimentação e os abalos musculares podem interferir com a leitura.

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- Ajustar o tamanho do balão ao membro escolhido utilizando a relação largura do balão/circunferência do membro. Tal relação deve ser de 0,5 a 0,6. - Procurar fazer a média entre 2 e 3 medidas para obter o valor final da PA. Deve-se lembrar que as medidas de pressão média são mais fidedignas e menos sensíveis às oscilações quando comparadas com as pressões sistólica e diastólica, já que o método superestima esses valores. Desse modo, diante de um recém-nascido criticamente doente, a técnica oscilométrica pode não detectar a hipotensão arterial, principalmente quando os níveis pressóricos situam-se abaixo de 25 a 35 mm Hg. Abdome No recém-nascido, a inspeção é a principal ferramenta propedêutica do exame físico do abdome. Em prematuros com idade gestacional abaixo de 30 a 32 semanas, logo ao nascimento e antes da primeira alimentação, a circunferência abdominal normalmente é inferior à cefálica. Entre 32 e 36 semanas, as duas circunferências sãó equivalentes, enquanto, após 36 semanas, a circunferência abdominal é maior. A circunferência abdominal é muito variável, dependendo do choro, da alimentação e das eliminações. Deve-se verificar a presença de distensão abdominal, cujas principais causas são listadas a seguir: - Distensão patológica: obstrução intestinal funcional ou anatômica, asdte, pneumoperitônio, hemoperitônio, peritonite meconial, massa abdominal, visceromegalia; retificação do diafragma por pneumotórax hipertensivo, enfisema intersticial ou hiperdistensão pulmonar por excesso de suporte ventilatório; distensão gástrica por fístula traqueoesofágica ou atresia do esôfago. - Distensão benigna: pós-prandial, choro, deglutição de ar durante as mamadas e uso de CPAP. No exame do coto umbilical, observam-se suas estruturas, que incluem duas artérias, uma veia, a geléia de Wharton e, ocasionalmente, os remanescentes do dueto onfalomesentérico (dueto vitelino) e do úraco (alantóide). A persistência dessas estruturas pode causar problemas como fístula êntero-umbilical, divertículo de Meckel, pólipo umbilical, cistos e bridas. A época da queda do coto umbilical é variável, ocorrendo em geral na 2 a semana de vida. Após a queda, em alguns casos pode-se observar a formação de um botão de aspecto róseo, friável e acompanhado de secreção serosa (granuloma umbilical). Normalmente, o granuloma é facilmente controlado através da cauterização com bastão de

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nitrato de prata; caso isso não ocorra, deve-se suspeitar da existência de resquícios do dueto onfalomesentérico ou do úraco. Deve-se observar a presença de sinais inflamatórios na base do coto (onfalite) e de defeitos como hérnia umbilical, onfaloceleegastrosquise. A hérnia umbilical ocorre devido à falha no fechamento do anel umbilical. A onfalocele aparece como um saco, na base do coto umbilical resultante de defeito congênito do anel umbilical; o conteúdo abdominal herniado é envolto por membrana, que consiste em peritônio e membrana amniótica e, como regra, o cordão umbilical insere-se no saco herniado; freqüentemente, associa-se a outras malformações. Já a gastrosquise é um defeito da parede abdominal paraumbilical, geralmente do lado direito, em que o conteúdo abdominal herniado não apresenta proteção do saco peritoneal; a inserção do cordão umbilical é normal e não faz parte do defeito. A palpação do abdome no período neonatal mostra que o fígado ocupa uma grande área do abdome superior, podendo estender-se até a linha hemiclavicular esquerda, e sua borda inferior normalmente situa-se cerca de 2 a 3 cm abaixo do rebordo costal na linha hemiclavicular direita. O baço pode ser palpado em até um quinto dos recém-nascidos a termo normais. A hepatomegalia decorrente da insuficiência cardíaca direita é um sinal tardio e pouco comum no período neonatal Na presença de hepatomegalia rapidamente progressiva, deve-se afastar obstrução grave da via de saída do ventrículo direito com atresia triscúspide. Hepatoesplenomegalia associada a miocard iopatia sugere a presença de infecção congênita viral ou doenças de depósito. A esplenomegalia é um achado importante e geralmente está associada a doenças infecciosas, hematológicas e metabólicas. Todos os quadrantes do abdome são examinados à procura de massas abdominais. A maioria das massas palpáveis envolve os rins ou as vias urinárias. As principais causas de massas abdominais no período neonatal são: - Renal: hidronefrose, displasia renal multicística, trombose de veia renal, doença policística renal, tumor de Wilms, nefroma nefroblástico, bexigoma por obstrução (válvula de uretra posterior) e bexiga neurogênica. - Adrenal: hemorragia adrenal, abscesso, neuroblastoma e teratoma. - Retroperitoneal: linfangioma, neuroblastoma, teratoma sacrococdgeo, ganglioneuroma, leiomiossarcoma e cisto pancreático.

- Gastrintestinal: duplicação intestinal, cisto mesentérico e linfangioma. - Hepática: hepatomegalia, hepatoblastoma, hamartoma mesenquimal, hematoma subcapsular, cisto epidermóide e teratoma benigno. - Vias biliares: cisto do colédoco e coledocolitíase. - Trato genital: hidrometrocolpos, hidrocolpos, cisto de ovário, teratoma ovariano, massas inguinais, hérnia, hidrocele e íleo meconial. À ausculta dos quatro quadrantes, avaliam-se a freqüência e as características do ruído hidroaéreo. O diagnóstico de ausência de sons deve ser considerado após um período de ausculta de pelo menos 5 minutos. Região inguinal e genital • Genitália feminina No recém-nascido do sexo feminino, em particular no prematuro, os lábios maiores são pouco desenvolvidos, não fecham o vestíbulo, e os lábios menores fazem saliência entre eles. Nos primeiros dias de vida, com freqüência os genitais estão edemaciados, o tamanho do clitóris é relativamente acentuado e o hímen é proeminente. Algumas vezes, nota-se a presença de secreção vaginal de aspecto catarral ou sangüínea; trata-se de fenômeno fisiológico decorrente da passagem transplacentária de hormônios maternos e desaparece espontaneamente até o fim do 1° mês. Considera-se como hidrometrocolpos o acúmulo de secreção vaginal e uterina por estimulação estrogênica excessiva intra-útero, acompanhada de obstrução do trato genital (atresia vaginal, membrana vaginal ou imperfuração do hímen). O acúmulo de secreção somente 1 na vagina é conhecido como hidrocolpos. No período neonatal, normalmente o clitóris é relativamente proeminente, sobretudo se os lábios maiores j não estão completamente desenvolvidos, como ocorre no prematuro. Na observação de hipertrofia de clitóris j (clitoromegalia), a possibilidade de genitália ambígua deve ser afastada. As principais causas de aumento do clitóris incluem: - Causas fetais: hiperplasia adrenal congênita, tumores adrenais e ovarianos virilizantes, tumor de clitóris (neurofibroma, hemangioma e linfangioma), cisto de clitóris. - Condições maternas: produção excessiva de andrógenos, luteoma da gestação, adenoma de adrenal ou aumento induzido por drogas (progesterona sintética, estilbestrol, vitaminas contendo metiltestosterona e acetato de medroxiprogesterona).

Setniologia Geral - Síndromes genéticas: Beckwith-Wiedemann, Fraser, hermafroditismo verdadeiro, Zellweger. • Genitália masculina O tamanho do pênis sofre amplas variações individuais. A o nascimento, no recém-nascido a termo, geralmente o comprimento (média ± desvio-padrão) é de 3,5 ± 0,7 cm e o diâmetro de 1,1 ± 0,2 cm. Observar a formação do prepúcio e procurar expor o meato uretral. Normalmente, a glande não é totalmente exteriorizável; portanto, é importante não forçar durante a realização dessa manobra sob o risco de provocar fimose iatrogênica por processo cicatricial do prepúcio. Deve-se localizar o meato uretral e, em geral, o orifício situa-se na ponta da glande. Quando o meato está deslocado para a porção ventral, denomina-se de hipospádia, que geralmente está associada ao encurvamento ventral do pênis e formação incompleta do prepúcio. Na grande maioria dos casos, o orifício localiza-se próximo ao vértice da glande e no sulco balanoprepucial. Quando o meato localiza-se no dorsò do pênis, o defeito é conhecido como epispádia. Inspecionar a bolsa escrotal quanto ao aspecto da pele, cor, rugas, edema e equimoses. No recém-nascido, o escroto 1 relativamente grande. O acúmulo de líquido na túnica vaginal que envolve os testículos, manifestando-se sob a forma de tumefaçâo cística, mole e normalmente indolor, é conhecido como hidrocele. É resultante da persistência ou obliteração incompleta do conduto peritônio-vaginal. A presença de algum grau de hidrocele é muito comum no período neonatal, evidenciado logo após o parto e desaparecendo espontaneamente nas primeiras semanas de vida, raramente persistindo até o final do 1Q ano. A seguir são listadas as principais causas de alteração do tamanho do escroto no recém-nascido. - Aumento do tamanho: hidrocele, edema por estase no parto pélvico, hérnia inguinal, torção do cordão espermático ou do testículo, orquiepididimite, hematocele, orquite sifilítica, infarto de testículo, peritonite meconial, tumor de testículo. - Diminuição do tamanho: distopia testicular (ausência de testículo na bolsa), síndrome do testículo rudimentar, testículo atrófico, infarto antenatal do testículo, torção do cordão espermático. Palpar cada bolsa escrotal verificando o tamanho, a forma e a consistência dos testículos e do cordão espermático. Em geral, no recém-nascido a termo, os dois testículos estão presentes na bolsa, o que não ocorre no

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prematuro. Caso o testículo não seja localizado na bolsa, deve-se inspecionar e palpar o trajeto do canal inguinal, classificando a distopia testicular de acordo com a sua localização em: - Testículo retido: testículo presente no canal inguinal. I Testículo retrátil (pseudocriptorquidia): testículo che-; ga até a bolsa escrotal, porém, quando estimulado, dirige-se para a parte superior do escroto ou para o canal inguinal devido à exacerbação do reflexo cremasteriano. i Criptorquidia: o testículo não é palpável no canal inguinal. - Testículo ectópico: o testículo localiza-se fora do trajeto do canal inguinal. I Anorquia: ausência de testículo. * Genitália ambígua Algumas vezes não é possível determinar, somente pelo exame clínico, se a estrutura é um clitóris masculinizado ou um pênis gravemente feminizado, mesmo na presença de uma massa escrotal aparente ou de uma abertura vaginal. Quando uma genitália ambígua é detectada ao nascimento, é necessária uma avaliação cuidadosa antes de declarar o sexo da criança. Os pais devem ser imediatamente informados da ambigüidade sexual com explicação cuidadosa do tipo de avaliação que será necessária antes da determinação do sexo da criança. • Ânus A avaliação inicial deve constar da verificação da permeabilidade anal. Tal avaliação deve ser incluída na rotina do primeiro exame após o nascimento, por meio da passagem da sonda retal, introduzindo-a em cerca de 3 cm. 1 importante lembrar que nem sempre a patência pode ser determinada com a simples inspeção externa. Além disso, a história de eliminação de mecônio também não afasta os defeitos anorretais devido à possibilidade da presença de fístulas retovaginais ou retovestibulares nas meninas e retoperineais ou retouretrais nos meninos. 1 Região inguinal Palpar ao longo do canal inguinal e, se alguma massa for notada, verificar a textura, consistência e dimensão, observando a presença de peristalse intestinal e de ruídos hidroaéreos. A hérnia inguinal decorrente da persistência do conduto peritônio-vaginal apresenta-se como um abaulamento, na região inguinal ou inguino-

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de todo o pé; é facilmente reconhecido pela sua rigidez, a qual o diferencia do pé eqüinovaro postural, que é flexível e pode ser levado para uma posição neutra sem ' dificuldade. Sistema músculo-esquelético Genu recurvatum é uma deformidade postural relati- 1 O exame da coluna inclui a observação de curvaturas vãmente freqüente associada com apresentação pélvica • anormais e alterações cutâneas indicativas de deformi- completa, representando uma alteração benigna que dades subjacentes. Em alguns casos, tufos de pêlos lon- responde a exercícios. Deve ser diferenciado da sublugos, nevo pigmentado, hemangioma ou lipoma na linha xação e da luxação do joelho, que são mais graves. Na média da região inferior da coluna indicam a presença luxação congênita, o joelho pode ser hiperestendido, de espinha bífida oculta. Há suspeita de cisto pilonidal mas não fletido além da posição neutra, e à palpação a quando o fundo de uma fòsseta sacral é úmido ou não tíbia mostra-se deslocada anteriormente. O quadril deve ser avaliado para detectar a presença é visível. O lipoma é uma massa palpável recoberta com pele normal e que se move com ela, enquanto o teratoma de luxação. A luxação de quadril ocorre mais freqüente- ] sacrococcígeo tende a ser uma massa fixa lateral à linha mente em mulheres com apresentação pélvica ao termo da gestação e que têm história familiar. Freqüentemente j mediana. A meningocele é formada quando as meninges é unilateral, sendo o quadril esquerdo o mais afetado, herniam através de um defeito nos arcos vertebrais mas pode ser bilateral. As pernas devem ser simétricas posteriores. Apresenta-se como uma massa flutuante, em comprimento quando estendidas ou quando os com transiluminação positiva, localizada na linha mé- joelhos estão fletidos e os pés apoiados sobre o leito; o dia da coluna vertebral e geralmente baixa. A maioria comprimento desigual sugere deslocamento da perna é recoberta por pele e não acarreta repercussões neu- mais curta. O quadril luxado pode não apresentar os sinais clássicos de deslocamento, como assimetria de rológicas. Na meningomielocele há herniação da medula, geral- pregas cutâneas, abdução limitada e encurtamento mente não recoberta por pele, e ocorre disfunção de vários aparente do fêmur. Esses sinais podem ser inaparentes órgãos e estruturas além do sistema nervoso periférico e até 6 semanas de vida, quando então o quadril deslocentral. O defeito pode ser localizado em qualquer local cado migra lateral e superiormente. Para o diagnóstico do neuroeixo, mas é mais freqüente na região lombossa- da luxação de quadril, deve-se realizar a manobra de cra. O grau de comprometimento depende da extensão Ortolani, que é feita com o quadril e os joelhos fletidos, da lesão, podendo estar associada a i nconti nência vesica 1, o terceiro dedo sobre o trocanter maior e o polegar sobre relaxamento de esfíncter anal, paralisia flácida de mem- o trocanter menor. Enquanto a coxa é abduzida, uma ] bros inferiores e subluxação dos quadris. Freqüentemente pequena pressão aplicada sobre o trocanter maior dirige' a cabeça do fêmur que está deslocada para o acetábulo, é acompanhada de hidrocefalia. As extremidades devem ser avaliadas para simetria, produzindo uma sensação de ressalto. O teste de Ortotamanho, amplitude de movimentação ativa e passiva lani é positivo no quadril luxado até 6 a 12 semanas de e deformidades óbvias. Partes supranumerárias, ano- idade. A manobra de Barlow é executada com o quadril malias com ausência ou redução de extremidades e e o joelho fletidos; a coxa é aduzida a 15° da linha média, defeitos de segmentação dos membros não apresentam enquanto se aplica uma pressão para baixo; o quadril dificuldade para o diagnóstico. Dedos supranumerá- desloca na manobra. rios que são pós-axiais ou no lado ulnar em geral são As fraturas por tocotraumatismo em geral acometem equivalentes a pregas cutâneas, sem significado exceto a clavícula, o úmero ou o fêmur, sendo raro que ocorsua ocorrência familiar. Os dedos supranumerários ram abaixo do cotovelo ou joelho. Algumas vezes, as pré-axiais ou no lado radial são freqüentemente asso- fraturas não são diagnosticadas porque a dor é mínima ciados com anormalidades cardíacas ou hematológicas e a deformidade inaparente, mas em outras crianças a e necessitam avaliação. fratura é dolorosa e causa pseudoparalisia. Na fratura escrotal, que aumenta com as variações da pressão intraperitoneal, como choro, tosse e evacuação, sendo mais comum no recém-nascido prematuro.

Intra-útero, os pés raramente ficam em uma posição neutra, e algumas vezes é difícil determinar se existe uma anormalidade estrutural ou apenas uma deformidade postural transitória. O pé torto congênito (eqüinocavovaro) é uma anomalia do desenvolvimento

completa, as extremidades da clavícula podem se deslocar à palpação e o atrito entre elas causar a sensação de crepitação; pode ser associada a hematoma local e lesão de plexo braquial. Um calo ósseo abundante forma-se em 2 a 3 semanas.

Setniologia Geral A lesão de plexo braquial causa comprometimento da movimentação ativa do membro afetado, sem dor ou restrição dos movimentos passivos. A forma mais comum é a paralisia alta ou de Erb-Duchenne, em que o braço permanece em adução, rotação interna, extensão dos cotovelos, pronação do antebraço e flexão do punho, na posição chamada de "gorjeta de garçom" (ver Fig. 5.12.A, em IV, 5). Na paralisia baixa ou de Klumpke, a mão é paralisada, o reflexo de preensão é ausente e não existem movimentos de punho. Na paralisia completa, o braço inteiro apresenta-se sem movimento, flácido e sem força. O recém-nascido com osteomielite ou artrite séptica apresenta sinais e sintomas gerais de infecção. O movimento do membro afetado provoca dor e choro; observam-se edema e diminuição da movimentação ativa da extremidade afetada, além de sinais inflamatórios nas articulações. A intensidade, freqüência e sincronia dos pulsos nos quatro membros são avaliadas, observando-se o gradiente entre os pulsos da região central (femoral e axilar) e periférica (tibial posterior ou anterior e radial), e entre os pulsos do segmento superior (pré-ductal) e inferior (pós-ductal). Para localizar o pulso femoral, deve-se colocar o recém-nascido na posição supina, relaxada, com o quadril levemente abduzido e o joelho fletido. A artéria femoral é localizada no terço médio da prega inguinal, palpando-se com os dedos indicador e médio colocados no eixo longitudinal do vaso. Para facilitar a localização da artéria, procura-se u m pequeno linfonodo nessa região, porque a artéria femoral está logo abaixo desse linfonodo. Nos estados de baixo débito cardíaco (choque séptico, hipovolemia e insuficiência cardíaca grave), observa-se diminuição da amplitude dos pulsos periféricos, enquanto, nas situações de persistência do canal arterial com repercussão hemodinâmica, fístula artério-venosa, truncus arteriosus, anemia e febre, a pressão de pulso se alarga, podendo-se palpar u m pulso amplo. Diferenças na intensidade dos pulsos entre os segmentos superiores e inferiores indicam defeitos que cursam com obstrução do fluxo sangüíneo aórtico, como coarctação da aorta e trombose ou espasmo da artéria femoral. Sistema nervoso O exame neurológico consiste principalmente na avaliação do comportamento, tônus muscular e reflexos de desenvolvimento do recém-nascido. Os seis estados comportamentais estabelecidos por Brazelton compreendem: sono profundo, sono leve,

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sonolência, alerta inativo, alerta com atividade e choro. A partir de 30 semanas de idade gestacional, já existe distinção entre o estado de sono e vigília, e, ao redor de 34 semanas, © recém-nascido fica acordado espontaneamente, sem chorar. Enfatiza-se que o estado de alerta inativo é o que mais favorece a interação com os pais e o examinador, quando os estímulos auditivos e visuais desencadeiam respostas com facilidade. A avaliação do tônus muscular envolve a observação na posição de descanso (tônus passivo) e da resistência dos membros ao movimento passivo ou às alterações na postura (tônus ativo). O desenvolvimento do tônus flexor tem progressão céfalo-caudal que se reflete na posição de descanso em diferentes idades gestacionais. As posturas preferenciais são mais difíceis de serem determinadas durante o estado de alerta máximo e em idades gestacionais menores. O prematuro de 28 semanas de gestação apresenta uma flexão mínima dos membros, existindo, com 32 semanas, uma flexão dos quadris e joelhos. Na 36 a semana, o tônus flexor resulta no ângulo poplíteo aproximado de 90° e em uma flexão consistente dos cotovelos. Já ao termo, a criança tem um tônus flexor forte acompanhado de adução de todos os membros. Os sinais neurológicos, quando avaliados nas primeiras 12 horas de vida, auxiliam na determinação da idade gestacional a partir de 21 semanas, pois refletem a maturidade neuromuscular. O método New Ballard utilizado atualmente permite calcular um escore, considerando-se os seguintes sinais pesquisados: postura do recém-nascido, flexão do punho, retração dos braços, determinação do ângulo poplíteo, sinal do cachecol e manobra calcanhar-orelha. É interessante notar que recém-nascidos saudáveis têm preferência para o posicionamento da cabeça à direita, independentemente das práticas de manuseio, o que pode refletir a assimetria da função cerebral nessa idade. O tônus do tronco e pescoço é avaliado pela observação do controle da cabeça na posição supina e na suspensão ventral. O tônus extensor dos músculos do pescoço pode não ser evidente até a 40 a semana de idade gestacional. Os padrões anormais de tônus muscular incluem a hipertonia ou hipotonia generalizada, hipertonia flexora de membro superior com hipertonia extensora de membro inferior, hipertonia extensora do pescoço, entre outros. Os reflexos de desenvolvimento posturais e táteis também são avaliados pelo examinador. O reflexo postural de Moro pode ser desencadeado por uma variedade de estímulos, incluindo barulho intenso, movimentos

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súbitos sobre a superfície em que o recém-nascido está determinar a integridade do sistema nervoso central, apoiado, deixar a cabeça solta de repente em relação ao sempre dentro do contexto da idade gestacional do corpo. Os movimentos criados por esses estímulos con- recém-nascido. sistem na extensfio e abdução dos membros superiores com abertura das mãos seguidas de adução e flexão dos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS membros superiores e choro audível, todos presentes Alexander GR, Mimes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States National reference for fetal growth. J Obstet com 37 semanas de gestação. O reflexo de Moro pode Gynaecol, 1996; 87:163-8. estar diminuído ou exacerbado devido a vários distúrbios do sistema nervoso central. Já a assimetria pode Alves Filho N. Anamnese e exame físico de recém-nascido. In: Alves Filho N, Corrêa MD, Alves Júnior JMS, Corrêa Júnior ser observada em paralisia do plexo braquial, trauma MDC (eds). Perinatologia Básica. 3»ed. 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Brasília: Secretaria de Políticas de mulo, abertura da boca e tentativa de sucção do dedo, Saúde-Ministério da Saúde, 2000,56p. consistindo no reflexo da procura (ver Fig. 5.16.B, em Brazelton TB. Neonatal Behavioral Assessment Scale. Philadelphia: IV, 5). Os reflexos de sucção e deglutição prejudicados Lippincott, 1973. são sinais inespecíficos associados a uma variedade de Campos HGA. Hemangioma. [cited 2008 Jan 17]. Available from:i distúrbios neurológicos. http://www.hemangioma.com.br/ Com 37 semanas, o reflexo de preensão palmar con- Campos TB. A pele da criança. In: Lopez FA, Campos Jr D (eds).| Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri:! siste na resposta à tração dos músculos flexores dos Manole, 2007, p 601-13. membros superiores que levam à suspensão da criança Cury EK. Manual de Cirurgia Pediátrica. l â ed. São Paulo: SarvierJ do leito com a cabeça semi-ereta. O reflexo da preensão 2006. plantar é deflagrado pela pressão dos dedos do exami- dos Santos AMN, Miyoshi, MH. Asfixia perinatal: Cuidados? pós-reanimação. In: Kopelman BI, dos Santos AMN, Gou-J nador sobre a parte anterior das plantas dos pés (ver lart AL, Almeida MFB, Miyoshi MH, Guinsburg R, (eds)J Fig. 5.16.C, em IV, 5). Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. São Paulo: Atheneu, O reflexo da marcha reflexa é provocado pelo contato 2004, p 39-43. da planta do pé com a superfície, que resulta em mar- Draque CM, Almeida MFB, Andreoni S, Sanudo A, Peres CA, cha automática. Esse reflexo é difícil de ser obtido com Kopelman BI. Evolution of weight in healthy breastfed' full term newborn during the first twelve days of life o recém-nascido dormindo ou chorando ou naqueles [abstract]. PAS, 2005; 57:2147. Available from: www.pascom depressão cerebral. Não existe em pacientes anenmeeting.org cefálicos. Engle WA. 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Crescimento Avaliação e Critérios de Normalidade Luiz Anderson Lopes Maria Wany Louzada Strufaldi Anne Lise Dias Brasil Domingos Palma Rosana Fiorini Puccini

INTRODUÇÃO A forma de compreensão e de valorização do crescimento humano tem se transformado de forma significativa ao longo dos séculos. O mais antigo relatório remanescente sobre o crescimento humano data do século VI a.C., na Grécia. Posteriormente, há um período de poucos avanços, e entre os séculos II e XVIII, o crescimento raramente foi investigado.

1 I 1 I 1

versidade de Aberdeen, Escócia. Outro notório estudo 1 do início do século XX, The Harpenden Growth Study, 1 na cidade de Harpenden, no Reino Unido, estendeu-se I de 1948 a 1971. Tanner e Whitehouse foram os autores 1 do início desse estudo, que incluía várias medidas cor- 1 porais. Durante o trabalho, Whitehouse desenhou um novo instrumento antropométrico, chamado a n t r o p ô - 1 metro Harpenden.

No final dos anos de 1960, Marshall e Tanner, a v a - 1 No início da Renascença, a recuperação e a dissemiliando 228 meninos e 192 meninas durante a puberdade, nação dos originais gregos de Hipócrates, Aristóteles, definiram, em uma escala de cinco pontos, a v a r i a ç ã o * Galeno e outros pensadores fizeram com que fossem no aparecimento e no desenvolvimento de pêlos pubia- J retomadas as idéias daquele período. Entretanto, não nos, de genitais e de mamas. Um dos resultados desse I foram as artes ou a medicina que fizeram crescer a prátrabalho mostrou que a velocidade do desenvolvimento I tica da antropometria e sim os requerimentos militares. dos caracteres sexuais difere entre as crianças. A escala I Soldados altos eram preferidos por serem mais fortes, elaborada por esses pesquisadores tem sido referência® cobrirem maiores distâncias nas marchas e também por até os dias atuais. manusearem armas com maior facilidade. Os recrutas O conhecimento em relação às mudanças endocrino-S que formavam os exércitos nacionais eram submetidos lógicas associadas ao crescimento tornou-se mais pre- : I à avaliação da estatura, difundindo a antropometria na ciso a partir dos anos de 1960, com o desenvolvimento I Europa no século XVIII e início do XIX. de técnicas mais sensíveis na detecção de concentrações^ O pioneiro e importante estudo de crescimento hormonais no sangue e na urina e com o reconhetimen-1| longitudinal, realizado com espírito puramente cientí- to da importância dos receptores na ação hormonal, i fico e não-militar ou cerimonial, foi desenvolvido por Somam-se a esses fatores a melhoria nas técnicas de S Montbeillard (1720-1785). É o primeiro estudo docu- aferição de peso, estatura e outras medidas antropo-B mentado que ele fez com seu próprio filho entre os anos métricas e o aperfeiçoamento nos recursos estatísticos^ de 1759 e 1777. Atualmente, o crescimento do filho de permitindo melhor compreensão e informação na Montbeillard é uma das melhores ilustrações de toda a construção de curvas e gráficos de acompanhamento® auxologia humana. do crescimento. O primeiro estudo antropométrico populacional euO crescimento é um processo característico dos seres • ropeu do século XXfoifeito por Alexander Low, na Uni- vivos definido pelo aumento linear das estruturas que o j

Setniologia Geral compõem; apresenta-se de forma contínua, porém não constante, e pode ser interpretado como resultante da interação de fatores genéticos, que têm sua expressão modulada por características ambientais, nutricionais, socioeconômicas e emocionais. Embora as informações genéticas estejam intimamente ligadas à definição das características físicas finais do indivíduo adulto, incluindo a altura, o peso, a proporção dos segmentos corporais e outras características fenotípicas, as demais características citadas (fatores de crescimento) irão interferir na tradução da mensagem genética, podendo, na maior parte das vezes, comprometer a completa expressão dessa mensagem |potencial de crescimento). O processo de crescimento será comprometido proporcionalmente à intensidade e duração do processo ou agravo considerando-se a fase de crescimento em que incide. Assim, o ritmo com que o indivíduo ganha peso e estatura, e as medidas do perímetro cefálico, dos segmentos corporais (segmentos superior e inferior, envergadura), em conjunto com a avaliação do desenvolvimento, podem ser utilizados como indicadores da saúde da criança. Neste capítulo serão abordados dois tópicos principais: I) antropometria: importância e técnicas de aferição; II) a v a l i a ç ã o do crescimento: todos os itens que c o m p õ e m essa avaliação serão discutidos: anamnese, exame físico, antropometria - interpretação dos dados obtidos, curvas de referência, classificação e v e l o c i d a d e de crescimento - e maturação óssea, ressaltando que a avaliação do crescimento e do desenvolvimento constitui um eixo norteador do acompanhamento da criança até a adolescência.

ANTROPOMETRIA A antropometria é um dos elementos fundamentais para a correta avaliação do processo de crescimento, lembrando que as medidas devem ser realizadas respeitando as normas descritas para cada um dos procedimentos a serem efetuados e adequados às características individuais. Sendo o crescimento infantil um processo dinâmico, a aferição das medidas deve ser realizada, observada e quantificada mediante múltiplas medidas, preferencialmente com freqüência proporcional à velocidade de crescimento. Assim, nos períodos de ganhos mais rápidos, preconiza-se repetir a medida a intervalos mais curtos de tempo.

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A análise do processo de crescimento por meio da interpretação de medidas obtidas em um único momento (avaliação transversal) está mais sujeita a erro do que a avaliação baseada em dados obtidos em vários momentos/idades (avaliação longitudinal). Ao plotar os dados obtidos em um gráfico (análise longitudinal), pode-se determinar a velocidade de crescimento e, com base nesses dados, estimar a provável evolução da criança, sendo esse acompanhamento considerado a forma ideal de avaliação do processo de crescimento. A antropometria, pela facilidade de execução e baixo custo, tem se revelado também o método mais utilizado para o diagnóstico do estado nutricional. A avaliação antropométrica é tradicionalmente realizada a partir da comparação das medidas obtidas com um dado de referência descrito segundo a idade e o gênero. Contudo, todas as medidas estão sujeitas a erros se não forem adequadamente padronizadas, de modo que é necessário: a) Treinar os observadores nas técnicas e equipamentos adequados; b) Ajustar, antes de todas as medições, os equipamentos a serem utilizados; c) Corrigir possíveis erros cometidos pelos observadores ao tomarem as medidas antropométricas; d) Repetir as medidas até que a diferença entre elas seja a menor possível. Com o intuito de descrever as técnicas para a realização de medidas antropométricas, são apresentadas, a seguir, as mais utilizadas na assistência pediátrica.

Antropometria - Técnicas de Aferição PESO Variações do peso corporal ocorrem a intervalos mais curtos de tempo que as da estatura e acompanham qualquer comprometimento da saúde, mesmo em processos agudos, principalmente em crianças de menor idade devido à maior velocidade de ganho nesse período. As técnicas específicas e adequadas, segundo a idade da criança, são descritas a seguir.

Lactentes (até 24 meses de idade) Recomenda-se o uso de balança pediátrica, com escala adequada, previamente calibrada. Deve-se colocar o lençol na balança antes de proceder à calibração (levar o indicador da medida até o ponto zero) e, posteriormente, realizar a medida propriamente dita. O peso corporal deve ser aferido com o lactente despido, posicionado de modo a ocupar o centro (quando

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sentado), ou distribuir-se igualmente (quando deitado) pela superfície da balança, conferindo maior conforto e menor risco de acidentes; o examinador, ou o acompanhante, deverá posicionar-se ao lado da balança, assegurando que os pés ou as mãos do lactente não estejam em contato com a superfície de apoio, evitando tocar a criança (Fig. 3.1). É importante o cuidado do examinador ao colocar cobertura sobre a balança, procurando propiciar ao lactente maior conforto.

Maiores de 24 meses Recomenda-se o uso de balança tipo adulto; antes de cada medida e sempre que movida do lugar, a balança deve ser regulada (tarar a balança). A criança deve ser medida em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo, vestindo o mínimo de roupas possível, descalça, posicionada no centro da balança, evitando movimentar-se (Fig. 3.2). Em alguns casos pode ser adequado solicitar à criança que se posicione com as costas voltadas para o indicador de peso; um artifício utilizado que visa diminuir a movimentação durante a pesagem é solicitar à criança que mantenha as mãos, com os dedos entrelaçados, diante do abdome. Algumas crianças se recusam a manter a posição definida para a tomada da medida ou podem apresentar doença debilitante que as impeça de manter a posição correta. Nesses casos, pode-se utilizar o recurso de medir o peso de uma pessoa auxiliar (habitualmente a própria mãe) mantendo-se a criança com o mínimo

FIG. 3.1 Correto posicionamento do lactente sobre o centro da balança.

de vestes possível; mede-se o conjunto (Peso 1); depois, realiza-se a medida do peso da pessoa auxiliar (Peso 2). O peso da criança será definido ao subtrair do peso 1 o valor encontrado para o peso 2. Esse método apresenta maior risco de erro e deverá ser utilizado apenas em ocasiões especiais.

FIG. 3.2 Posição correta da criança no centro da balança.

Setniologia Geral

ESTATURA O termo "estatura" compreende o comprimento (medido com o indivíduo deitado) e a altura (medida com o indivíduo em pé). Esses procedimentos apresentam técnicas específicas e requerem rigor e cuidado para sua realização. L a c t e n t e s (até 24 m e s e s ) O comprimento deve ser medido com o lactente deitado sobre superfície macia e firme, de modo a proporcionar conforto para o lactente e não comprometer a realização da medida. Para essa faixa etária, esse procedimento será facilitado se o observador puder contar com a presença de uma pessoa auxiliar, idealmente a própria mãe, que deverá permanecer na cabeceira do lactente com a função de conter os movimentos da cabeça e acalmá-lo durante o procedimento. Para essa medida, deve-se utilizar régua antropométrica horizontal, com haste fixa junto ao ponto zero e um cursor que desliza sobre escala graduada em milímetros. O lactente deverá estar em decúbito dorsal sobre superfície plana horizontal, com haste fixa (zero) ajustada à cabeça (sem compressão), e o cursor móvel será ajustado ao plano plantar, que deverá formar ângulo reto com a superfície horizontal. Cuidado especial deverá ser tomado ao posicionarse a cabeça da criança, que deverá ser mantida no eixo longitudinal do corpo, com os olhos voltados para cima. Para essa função, a mãe poderá ser orientada a dispor suas mãos sobre as laterais da cabeça do lactente, procurando corrigir e manter a posição descrita, e conversar

65

com seu filho, de modo a confortá-lo e acalmá-lo (Fig. 3.3). Grande parte dos lactentes assume posição característica quando da realização da medida; o abdome projeta-se para cima ou o eixo longitudinal do corpo desvia-se para um dos lados (Fig. 3.4); o examinador deverá estar atento e corrigir a postura, mantendo o eixo longitudinal central. Os membros inferiores devem ser mantidos em extensão e juntos; uma das mãos do examinador deverá ser posicionada sobre o joelho dos lactentes com o intuito de corrigir e manter a posição adequada; para o correto ajuste do cursor móvel, a superfície plantar deve ser mantida em ângulo próximo ao de 90 graus em relação à superfície de medição (Fig. 3.5). Muitas vezes, ao encostar-se a haste móvel a superfície plantar, os lactentes tendem a estender os pés (posição de bailarina) e assim comprometer a medida que está sendo realizada. Essa posição deve ser corrigida, com cuidado especial para não adotar alternativas erradas, como, por exemplo, utilizar apenas um dos membros para medida do comprimento. Essa situação é particularmente freqüente durante a medida de recém-nascidos.

Crianças maiores de 2 anos A altura deverá ser medida em crianças maiores de 2 anos que já consigam permanecer em pé (sem apoio) e manter a atitude correta durante o exame. O instrumento adequado para essa medida é o estadiômetro vertical (escala móvel), graduado com precisão milimétrica e

FIG. 3.3 Correto posicionamento da cabeça no antropômetro.

66

Seantologiada

Criança e do Adolescente

FIG. 3.4 Posição incorreta para a medida do comprimento.

consiste em uma escala afixada sobre planofixovertical Frankfurt) junto ao anteparo vertical. Os braços devem e um esquadro móvel (de madeira ou de metal) que corre pender livremente acompanhando o corpo. O examinador deve ter o cuidado em confirmar os pontos de contasobre essa superfície formando ângulo de 90 graus. Para a realização dessa medida, a criança deverá ser to com a superfície do aparelho e a posição da cabeça. O mantida ereta e descalça sobre uma superfície plana esquadro móvel deverá ser posicionado sobre a cabeça, horizontal; os pés devem estar paralelos entre si e deve- sem compressão, sendo realizada a leitura sobre a escala se posicionar calcanhares, região glútea, dorso e cabeça métrica (Fig. 3.6). Duas medidas devem ser realizadas, (criança olhando para a frente, os bordos laterais da e, se a diferença entre elas for menor que 1 cm, a média pálpebra e terço superior do pavilhão auricular descre- deverá ser considerada; caso a diferença ultrapasse vendo linha paralela ao plano horizontal - posição de 1 cm, todo o procedimento deverá ser repetido.

FIG. 3.5 Correta posição dos membros inferiores para a medida do comprimento.

Setniologia Geral

67

PERÍMETRO CEFÁLICO A medida do perímetro cefálico deve ser realizada em toda a consulta pediátrica nos 3 primeiros anos de vida em função do rápido crescimento cerebral durante esse período. Posteriormente, a avaliação anual deve fornecer dado complementar ao exame físico. Para a obtenção da medida, deve-se utilizar fita métrica maleável e inextensível, que deverá ser posicionada de modo a formar plano transversal ao maior eixo do corpo (vertical, se a criança estiver em decúbito dorsal, e horizontal, se ereta ou sentada). A fita métrica deverá ser posicionada sobre os pontos de referência (occipício e glabela), por onde a fita deverá circundar toda a cabeça e não deverá passar sobre o pavilhão auricular (Fig. 3.7). Cuidado especial deverá ser tomado ao se medir o perímetro cefálico de recémnascidos e lactentes, devido à grande mobilidade dos mesmos durante o exame físico; a medida poderá ser tomada quando estiverem no colo de suas respectivas mães ou acompanhantes.

SEGMENTOS CORPORAIS

FIG. 3.6 Posição correta ao medir a altura.

Considerando as proporções corporais desde o nascimento até quando adulto, o ser humano apresenta variações que podem ser interpretadas durante o diagnóstico do processo de crescimento. Ao ser traçada uma linha imaginária que divide o corpo em duas metades iguais, ao nascimento, essa linha situa-se pouco acima

FIG. 3.7 Correto posicionamento da fita inextensível sobre os pontos de referência (glabela e occipício).

68


2 meses (fetal)

5 meses

Recémnascido

2 anos

6 anos

12 anos

25 anos

FIG. 3.8 Variações dos segmentos corporais segundo a idade.

da cicatriz umbilical; aos 6 anos de idade, a linha situa- afastados, suficiente para o posicionamento da fita mése na espinha ilíaca ãntero-superior e, no adulto, deverá trica (Fig. 3.9). situar-se sobre a borda inferior da sfnfise púbica. Isso O segmento corporal superior pode ser calculado consiocorre devido às diferenças no ritmo de crescimento derando a diferença entre a altura e o valor obtido para o entre os membros superiores e inferiores; os membros segmento inferior. Pode ainda ser medido com o indivíduo inferiores apresentam velocidade superior à do tronco sentado sobre superfície plana, com a coxa formando 90 (Fig. 3.8). A seguir, descrevem-se as técnicas para me- graus com o tronco e os joelhos fletidos; o dorso e o occidição desses segmentos. pício devem estar em contato com a superfície de medição O segmento corporal inferior é definido pela distância(pode ser usado o mesmo aparelho para medir a estatura entre a borda superior da sfnfise púbica até o chão, -escala móvel) e a cabeça corretamente posicionada (plano estando o indivíduo ereto, com os pés ligeiramente de Frankfurt); aproxima-se, então, o cursor móvel da parte superior da cabeça e realiza-se a medida. A relação entre os segmentos superior e inferior (SS/SI) é estimada em 1,7 ao nascimento, cerca de 1,3 aos 3 anos de idade e aproxima-se de 1,0 dos 7 / 8 anos até o final da adolescência. Valores inferiores a 0,9 nessa relação, em qualquer faixa etária, são sugestivos de alterações na proporção corporal.

ENVERGADURA A avaliação da relação entre envergadura e estatura (Envergadura-Estatura) deverá ser calculada durante o processo de crescimento e poderá indicar a presença dé doença quando alterada a proporção descrita segundo a idade e o gênero (Gráfico 3.1). É importante salientar que a envergadura apresentai ritmo de crescimento diferente segundo o gênero e que essa diferença se acentua a partir do estirão pubertáj rio. As diferenças entre as medidas da envergadura e estatura mais freqüentemente encontradas são: - 3 cm FIG. 3.9 Correto posicionamento da fita para a medida do do nascimento até os 7 anos de idade; entre os 8 e 12 segmento inferior. anos, aproxima-se de 0; e, aos 14 anos, os valores espe-

6

1.

i

9

II

11

11

ONlen\nos

13

14

15

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17

18

•Meninas

. 0 D i t a d a entre as medidas |plf da envergadura e da estatura em indivíduos de 6 a 18 anos, segundo

k àieâm a Vi em pata as meninas e +4 cm para meninos.

Alguns agravos implicam modificações ora com o menor crescimento do segmento inferior (hipocondro-

K m e M a da envergadura deverá ser realizada utili- plasias, síndrome de Down) ou do segmento superior Lando-seâmèlncama\eâve\einextensive\. A criança (malformações e/ou desvios do eixo da coluna vertedeveti ser mantida ereta ou sentada corretamente, bral), ora com maior crescimento dos membros inferioevitando-se desvios do eixo longitudinal do tronco, e res (síndrome de Klinefelter, doença de Marfan). os braços abertos formando ângulo reto com o corpo. As medidas dos segmentos corporais e a proporção Algxmsaiitotesàesctevemauecessiàaàeàeacriançaser entre eles ao longo do período de crescimento são mantidanessaposição, mas encostada em anteparo pia- importantes sobretudo na avaliação de crianças com no eliso â própria parede do consultório, por exemplo) alterações de crescimento. Recomenda-se cuidado ao pata a realização da medida. A&ta métrica inextensível analisar crianças de diferentes etnias, pois o traço defideverà ser estendida da ponta de um dos dedos médio nido como alterado pode ser característico para aquele \ até a extremidade do outro dedo médio, e a leitura da grupo populacional. Contudo, mesmo nesses casos, deve ser considerado o efeito de possível restrição ou caracte\ medida realizada conforme a Rg. 3.10.

\

FIG. 3.10 Posicionamento correto da fita de medição sobre o limite de uma das extremidades.

70

SeantologiadaCriança e do Adolescente

rísticn ambiental como responsável/modulador do traço fenotípico descrito (modificação da proporção).

devem ser obtidas segundo critérios específicos, com instrumental adequado e, fundamentalmente, realizada por pessoal treinado. Para a realização dessas medidas, j MEMBRO INFERIOR é necessário aparelho específico denominado plicômetroí Em algumas situações especiais, como aquelas descritas ou paqufmetro. Em todas as medidas de dobras, recomenda-se a -.1 para as crianças gravemente enfermas, para as quais a antropometria não pode ser realizada de modo habi- repetição da medida por três vezes, com a finalidade I tual, os dados de crescimento em estatura podem ser de afastar possíveis erros. Caso as medidas variem 1 utilizados como indicadores do tratamento preconizado, muito, todo o procedimento deverá ser repetido. As j principalmente nos casos associados a longos períodos medidas deverão ser realizadas com as crianças eretas, 1 e as regiões mais indicadas para a verificação dessa 1 de internação. variável são: Para esses casos, descreve-se técnica específica e mede-se a distância entre o bordo superior do joelho e a superfície plantar com um equipamento chamado "Kiie- Dobra tricipital mometer", que pode ser adaptado ou substituído pelo A criança deve estar em pé, com os braços dispostos ao antropômetro utilizado para medir lactentes; a haste fixa lado do corpo; palpa-se o acrômio, onde deverá ser posi- I deve ser ajustada ao joelho e a móvel à superfície plantar. cionado o ponto zero dafitamétrica, e o olécrano, até onde A perna a ser medida deve ser mantida perpendicular deverá ser realizada a medida; define-se o ponto médio da ao eixo da régua (Fig. 3.11). Os dados coletados por esse região média dorsal do braço onde o examinador deverá método têm se mostrado confiáveis, desde que o exami- posicionar o aparelho de medição (Fig. 3.12). nador tenha recebido treinamento adequado. No ponto determinado, pinça-se com o dedo indi- I

DOBRAS CUTÂNEAS

cador e o polegar o tecido a ser medido, aplicando-se I o aparelho medidor a cerca de 1 cm do ponto pinçado (Fig. 3.13).

Com o crescente aumento da prevalência de doenças como a obesidade e outras que cursam com modificações Dobra subescapular da proporção dos tecidos que formam o organismo, o diagnóstico precoce da condição desencadeante (erros Com a criança ereta, para facilitar a aplicação do apaalimentares, em grande parte dos casos) pode represen- relho de medição, o examinador deve posicionar-se tar oportunidade ímpar de prevenção das complicações ligeiramente deslocado para o lado a ser medido. Abaixo advindas dessa condição. Nesses casos, a estimativa da do ângulo inferior da escápula, utilizando os dedos inquantidade de tecido adiposo tem sido preconizada de dicador e polegar em forma de pinça, define-se a dobra forma sistemática, e as medidas das dobras cutâneas cutânea a ser medida (Fig. 3.14).

FIG. 3.11 Posicionamento correto da perna para a realização da medida do membro inferior.

1 J | I J

Setniologia Geral

71

FIG. 3.12 Definição do ponto médio do braço a ser medido para posicionamento do aparelho de medição.

Dobra supra-ilíaca

Dobra abdominal

Com a criança na posição ereta, palpa-se e marca-se a região localizada acima da crista ilíaca ântero-superior (cerca de 1 cm); a dobra cutânea abdominal (Fig. 3.15) será formada c o m os dedos indicador e polegar dispostos num plano horizontal (a dobra irá formar-se no plano vertical).

Com a criança em pé, os braços posicionados ao longo do corpo, deve-se marcar um ponto situado a cerca de 1 cm da cicatriz umbilical (em um dos bordos laterais); os dedos indicador e polegar devem ser posicionados obedecendo a um plano horizontal e a dobra será formada no plano vertical; nesse ponto, aplica-se o plicômetro/paquímetro (Fig. 3.16).

FIG. 3.13 Posicionamento correto do aparelho para a medida da dobra tricipital.

FIG. 3.14 Posicionamento correto do aparelho para a medida da dobra cutânea subescapular.

72


FIG. 3.15 Posicionamento correto do aparelho para a medida da dobra cutânea supra-ilíaca.

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

Durante a infância e a adolescência, os riscos associados ao excesso de gordura abdominal ainda não estão Recentemente, a medida da circunferência abdominal de todo definidos, porém, em obesos, tem-se verificado (CB) tem sido valorizada em função da alta correlaassociação a morbidades como a hiperinsulinemia de ção, em adultos, com o risco de diabetes mellitus tipo jejum e alterações das lipoproteínas. Assim, a medida da II, alterações no perfil lipídico sangüíneo, hipertensão circunferência abdominal pode ser adotada como dado arterial e outras doenças cardiovasculares; estudos têm adicional durante o exame físico. Atualmente existem demonstrado também alta correlação com a gordura referências de medidas da circunferência abdominal intra-abdominal (soma dos depósitos intraperitoneal, descritas para as faixas de crianças e adolescentes nos seguintes países: Itália, Cuba, Espanha e Inglaterra. retroperitoneal, subcutâneo anterior e posterior).

FIG. 3.16 Posicionamento correto do j aparelho para a medida da dobra ab- I dominai.

Setniologia Geral

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FIG. 3.17 Correto posicionamento da fita de medição sobre os limites definidos para a determinação do ponto médio.

Para a correta realização da medida, a criança deve estar em pé, apoiada em ambos os pés, os quais deverão estar separados entre si em 25 a 30 cm. O examinador deverá posicionar-se sentado ao lado da criança; a borda inferior da última costela e a crista ilíaca ântero-superior deverão ser identificadas e marcadas, utilizando fita métrica inextensível; define-se o ponto médio entre esses dois limites, o qual deverá ser também marcado (Fig. 3.17). Esse procedimento deverá ser repetido nos dois lados do abdome; a fita métrica deverá passar sobre esses pontos, contornando todo o abdome e mantendo o plano horizontal, sem comprimir os tecidos; a medida deve ser realizada ao final de uma expiração normal.

AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO O processo de crescimento normal apresenta fases com características específicas, as quais são decorrentes da maior ou menor influência dos fatores de crescimento, considerando-se, também, a mensagem genética própria do indivíduo (potencial de crescimento).

ambientais como determinantes do processo, associados aos fatores pré- e perinatais. Após os 2 anos de idade e até o início do estirão pubertário, os ganhos de peso e de estatura passam a exibir aumentos de menores intensidades, mantidos de modo mais contínuo, mantendo-se dentro do denominado "canal de crescimento" esperado segundo a idade e o gênero. A informação genética, os fatores neurohormonais, de modo integrado, passam a representar papel preponderante dentre os mecanismos envolvidos no crescimento nessa fase. A avaliação do crescimento da criança pode ser realizada por métodos clínicos, físicos (radiologia: maturação óssea), antropométricos e bioquímicos (dosagens de ferro, proteínas, cálcio). Os métodos clínicos têm como base a anamnese e o exame físico, e são usados em conjunto com os exames subsidiários e com a antropometria. Soma-se a esses fatores a avaliação da velocidade de crescimento^ compondo uma série de requisitos para uma abordagem ampla do processo de crescimento da criança.

É no período fetal que se verifica a maior velocidade de crescimento de toda a vida do indivíduo. Após o nascimento, esse processo se apresenta com diferentes A anamnese deve ser detalhada em relação a todos os características devido, principalmente, aos fatores de- fatores que possam interferir no crescimento: condições terminantes em cada fase, observando-se modificações da vida intra-uterina (pré-natal), alimentação (aporte no ganho estatural, na forma, proporção e composição nutricional), antecedentes pessoais, uso crônico de mecorporal. Nota-se um crescimento contínuo mas não dicações, antecedentes familiares (estatura dos pais e linear ao longo do tempo, caracterizado por saltos irmãos), além de fatores relacionados ao ambiente social, curtos e longos períodos de parada. Os dois primeiros emocional e físico da criança. anos de vida têm uma grande velocidade - conhecida Ao conhecer a estatura dos pais, é possível calcular como primeiro estirão, em que predominam os fatores a previsão da estatura da criança. Uma das mais utili-

Anamnese

74


zadas abordagens para previsão da estatura, por sua praticidade, é a estai ura-alvo. Calculada a partir da média de estatura dos pais, foi proposta por Tanner: para as meninas, resulta da média da estatura dos pais menos 6,5 cm e, para os meninos, resulta da média da estatura dos pais mais 6,5 cm. A partir da estatura-alvo, pode-se projetar o "canal familiar", que será composto pela soma de 10 cm (2 desvios-padrão) à estatura-alvo para cima e 10 cm para baixo. Outros métodos de previsão de estatura utilizados são aqueles envolvendo o uso da idade óssea, como forma de melhor observar as variações individuais quanto ao início da puberdade. Os métodos mais comumente utilizados são os de Bayley-Pinneau, RocheWainer-Thissen e Tanner-Whitehouse. Como nenhum dos métodos propostos é ideal, a limitação da acurácia de qualquer previsão de estatura final em um paciente deve ser cuidadosamente considerada.

Exame Físico Durante o exame físico, é importante observar alterações, desvios fenotípicos, que podem estar presentes em anomalias genéticas ou cromossômicas que cursam com déficit de crescimento e apresentam fenótipo característica A avaliação da proporcionalidade corporal, de acordo com a idade e sexo, utilizando-se as relações SS/SI e envergadura menos estatura (descritas anteriormente), complementa a análise do exame físico. O aparecimento de caracteres sexuais secundários, apontando para o início do estirão puberal, pode modificar o enfoque da avaliação do crescimento (capítulo O Adolescente).

Antropometria - índices e Curvas de Referência As medidas antropométricas utilizadas para a avaliação do crescimento, bem como as técnicas de obtenção das mesmas, foram apresentadas destacando-se a importância do correto proceder para a interpretação dos resultados. A realização de medidas de forma sistematizada e cronologicamente determinada irá possibilitar não apenas o acompanhamento do processo de crescimento, mas também a detecção precoce, a prevenção e a definição de situação de risco que possa estar interferindo negativamente, devendo a periodicidade considerar os momentos de maior velocidade e maior vulnerabilidade aos agravos.

não discriminando deficiências específicas. Assim, por exemplo, o crescimento de uma criança, apesar de viver em condições satisfatórias de vida, pode ser inadequado devido a um erro inato do metabolismo e não apresentar; comprometimento de seu estado nutricional. Os índices (combinações de medidas que permitem uma interpretação clínica) mais utilizados na criança são: peso para idade (P/I), estatura para a idade (E/I), peso para estatura (P/E) e índice de massa corpórea ou IMC (peso em quilogramas dividido pela estatura em metros quadrados).

A utilização dos índices pode ser útil, sobretudo quando não se dispõe do acompanhamento longitudinal. O P/I é um índice de massa corporal e sua interpretação 1 isolada pode ter pouco valor, exceto nos primeiros 2 anos de vida, durante os quais os déficits podem indicar emagrecimento, mesmo em processos agudos devido às características de crescimento rápido dessa fase. Déficits de E/I podem indicar uma criança normalmente baixa ou com parada de crescimento decorrente de um pro- . cesso patológico crônico comprometendo o potencial 1 de crescimento linear. Altos índices de E / I são menos I freqüentes e geralmente estão associados a doenças cro- I mossômicas, genéticas ou hormonais. Por outro lado, a I relação peso para estatura (P/E) avalia o peso corporal I relativo à estatura da própria criança e tem a vantagem 1 de dispensar o conhecimento da idade, diferenciando * melhor a perda súbita de peso do emagrecimento ou I perda grave, geralmente crônica, primária ou secundá- I ria. Altos índices de P / E e IMC indicam condições de sobrepeso e obesidade.

A avaliação nutricional em crianças e adolescentes pode ser calculada pelo IMC definido segundo dife- í rentes critérios como: Must (1991), Cole (2000), CDC I (2000) e OMS (2006). De acordo com as curvas de Cole J e CDC-NCHS, o IMC pode ser calculado e analisado a partir dos 2 anos de idade e, segundo a OMS, o IMC já pode ser avaliado desde o nascimento. Devido às dificuldades em medir diretamente a gordura corporal, a obesidade pode ser estimada por meio do IMC, o qual se correlaciona com a quantidade de gordura corporal® em crianças e adultos. O maior incremento do IMC por I ano de idade ocorre no lfl ano de vida e, depois, na pu-Jj berdade, pois nessas fases ocorre maior ganho de peso j do que de estatura.

Os índices podem ser analisados como porcentagem® da mediana, percentil, desvio-padrão ou escore Z. O s\s-m Os dados antropométrícos são de grande utilidade tema de percentis quantifica a população de referência* na avaliação do crescimento, porém geralmente avaliam do início até o final da distribuição, desde próximo ao B o corpo como um todo nos seus níveis de composição zero até ao 100, e é o mais utilizado na prática pela sua H molecular, celular, tissular e os diferentes sistemas, facilidade de análise direta. O percentil 50 é a mediana I

Setniologia Geral

75

e estar em um determinado percentil significa ocupar uma posição em relação à população de referência, Assim, por exemplo, situar-se no percentil 10 de peso é pertencer a 10% da população de referência que tem o mesmo peso ou menos. Quando a curva é adequada para a população avaliada, é esperado que entre 2 e 4% da população se encaixem abaixo ou acima desse ponto. Os percentis extremos da referência são interpretados como posições pouco freqüentes na população e, portanto, de maior risco em relação à população em geral. Denomina-se indicador quando os índices são usados para interpretações clínicas ou de condições associadas às medidas. índices como P/I, E / I , P / E podem indicar indiretamente as condições da população na qual a criança vive e que influenciam a sua qualidade de vida, além de servirem para direcionar intervenções em saúde pública. Por exemplo, P / I abaixo de determinado percentil pode ser indicador do estado de desnutrição de uma criança e também do estado socioeconômico da população à qual ela pertence. O uso dos índices ou de suas combinações em de-

nutrição, para uma mesma porcentagem de adequação, ser diferente na dependência da idade da criança. Por outro lado, é de simples aplicação e pode ser utilizada até os 2 anos de idade, quando o peso reflete melhor a avaliação do crescimento e a curva de estatura segue a curva de peso. Waterlow (1973) elaborou uma classificação que considera também a estatura e definiu categorias a partir de quatro combinações. Essa classificação avalia a adequação do crescimento da criança comparando dois índices: P / E e E / I . A partir dessa correlação, definem-se o estado de emagrecimento ou wasting ( P / E inadequado: < 90%) e o retardo de crescimento ou stunting ( E / I inadequado: <95%). Essa classificação é utilizada para crianças acima de 2 anos e utiliza índices em porcentagem de adequação em relação ao referencial. O Quadro 3.1 apresenta essa classificação com a terminologia proposta por Batista, Em 1977, com base nos indicadores P / E e E/I, a OMS propôs a classificação do estado nutricional segundo o escore Z, que define a relação entre o valor da medida que foi observada (MO) menos a média esperada segun-

terminadas populações de risco bem definido permite a criação de classificações clínicas que são indicadores de condições nutricionais e do processo de crescimento.

do a idade e gênero (MEIG), sendo dividido o resultado p 4 i desvio-padrão esperado para a faixa etária (DP),

Assim, a classificação de Gómez (1956) foi criada para determinar o risco de morbimortalidade em relação ao

Escore Z = (MO - MEIG)/DP

estado nutricional de crianças hospitalizadas. Utilizando o peso da criança em relação à mediana da curva de

A aplicação do conceito do escore Z tem sido amplamente utilizada na avaliação nutricional em estudos po-

referência (Peso observado/Peso esperado para a idade da criança - Peso/Idade), essa classificação define a

pulacionais. Para qualquer dos índices analisados, escore Z inferior a - 2 DP (desvios-padrão) indica inadequação; a

eutrofia e 3 graus de desnutrição energético-protéica (DEP): eutrofia - P / I maior que 90,0%; DEP I - P / I de

baixa estatura é definida quando a estatura está abaixo de ~ 2 DP; são considerados obesos aqueles indivíduos cuja

76,0 a 90,0%; DEP II - P / I de 61,0 a 75,0% e DEP III - P / I inferior ou igual a 60,0%. Crianças com quadro clínico de kwashiorkor, isto é, com edema, hepatomegalia, são

adequação P / E esteja acima de 2 escores Z. CURVAS DE CRESCIMENTO

classificadas c o m o DEP III, independentemente da relação P / I . Essa classificação recebe críticas por não considerar a estatura, e pelo fato de a gravidade da des-

A avaliação do crescimento através da antropometria requer a utilização de um referencial para comparação dos parâmetros analisados. Assim, as curvas de

QUADRO 3.1 Classificação de Waterlow (terminologia proposta Batista) Eutrofia E / I >95% P / E > 90%

Desnutrição Aguda E / I >95% P / E S 90%

Desnutrição Pregressa E / I 95% P / E > 90%

Desnutrição Crônica E / I =s 95% P / E < 90%

76Sea n t o l o g i ada Criança e do Adolescente

crescimento de referência são construídas a partir de que diferenças no crescimento de crianças associadas à uma população normal e necessárias para comparar classe social são maiores do que as atribuídas aos fatores as medidas antropométricas observadas com valores étnicos isoladamente. Com base nesses conceitos, em 2006 foi lançada a esperados para idade e sexo. Existem diferentes curvas ou gráficos, produzidos em diferentes países ou regi- curva da OMS construída a partir de um estudo multiões, e, mais recentemente, alguns construídos para o cêntrico, semilongitudinal iniciado em 1998. O estudo acompanhamento específico de crianças com síndromes envolveu seis países, inclusive o Brasil. A proposta dos autores foi de construir uma curva-padrão, isto é, como Down e Turner. Em 1966, uma versão simplificada da curva de Har- definiu-se que as crianças participantes da construção í vard foi amplamente divulgada e estabelecida pela OMS da curva tivessem as condições ideais para seu cresci- I como a curva de referência internacional de crescimento. I mento e desenvolvimento, como pré-natal adequado, Na década seguinte, diante de algumas limitações nessa aleitamento materno exclusivo até o 6° mês de vida, j curva, visando a uma referência mais contemporânea, a imunização. Com isso, ao comparar e analisar o cresci- 1 partir de uma combinação de estudos do National Cen- mento de outras crianças, essa curva refletiria um modelo, ] terforHealth Statistics (NCHS) e do Center for Disease um "padrão" a ser alcançado. Estão disponíveis curvas I Control (CDC), foi construída uma série de distribuição de peso, comprimento/estatura e IMC para crianças até 1 de percentis para peso, estatura e perímetro cefálico, do os 5 anos de idade, com a vantagem de se assemelhar à trajetória do crescimento normal. A partir de 2007, sua 1 nascimento aos 18 anos. A OMS adotou essa curva de referência do NCHS, de utilizaçãofoirecomendada pelo Ministério da Saúde, e as 1977, para uso internacional, baseada na evidência de curvas de crescimento para crianças e adolescentes de 5 que crianças saudáveis, bem alimentadas e de diversas a 19 anos de idade foram acrescentadas. Trata-se de uma reconstrução da curva do NCHS de 1977, suplementada I etnias são surpreendentemente similares. com os dados de crescimento das crianças menores de 5 A curva do NCHS foi construída com a combinação anos do estudo da OMS. Foi utilizada a mesma método- 1 de dois estudos distintos, compilados em diferentes logia estatística para a construção do padrão OMS. períodos. Para crianças menores de 2 anos, foi feito um estudo longitudinal. Para as crianças maiores, de 2 a 18 anos, a curva foi construída baseada em três estudos transversais. A referida curva apresenta limitações técnicas, podendo ser citados alguns exemplos que desencadearam a reavaliação desse instrumento: nas crianças menores de 2 anos foi medido o comprimento (posição deitada) e, nas maiores, a estatura (posição em pé), com conseqüentes diferenças na transição da medida do comprimento para a estatura por volta dos 24 meses de idade; foram realizados intervalos de avaliação de 3 meses para os menores de 1 ano, e o intervalo observado na curva era de 1 mês; diferenças no padrão de crescimento em crianças em aleitamento materno exclusivo, misto ou artificial; disjunção na curva pela associação de dois estudos não-contínuos. Após um processo de revisão entre 1992 e 1997, a versão atualizada da curva do NCHS, incluindo os percentis 3 e 97 e a extensão da curva até os 20 anos de idade, foi publicada no ano 2000. Esta curva avalia diversos parâmetros como: peso, estatura, perímetro cefálico, P/E e IMC. No Brasil, nas décadas de 1980-1990, utilizou-se uma curva construída a partir de uma população do município de Santo André (SP), com crianças de melhor nível sodoeconômico. Entretanto, a vantagem de uma referência internacional, como a curva do NCHS, é simplificar a comparação entre regiões ou países, admitindo-se

Crescimento nos Primeiros Dois Anos de Vida É aceito que, durante os primeiros 18 a 24 meses, a criança possa variar sua velocidade de crescimento é oscilar sua posição nos percentis da curva referência até atingir seu curso individual. Nessa fase, a criança busca I adequar seu potencial genético às condições prévias de gestação e adaptação pós-natal. Além disso, o lactenteB apresenta, com freqüência, situações temporárias de doença e / o u perdas nutricionais que interferem no processo normal de aquisição de peso e / o u estatura; jg em resposta ocorre uma aceleração compensatória até o retorno ao percentil ou canal original de c r e s c i m e n t o . * Nessa fase da infância, as aquisições ocorrem em uma velocidade muito grande, tornando a criança mais vulnerável aos agravos nutricionais e às doenças, que poderão ter como manifestação inicial somente alterações antropométricas. Definir a desnutrição e aferir sua gravidade, situação que inicia a desaceleração e a parada de crescimento, nem sempre é fácil, principalmente quando não é possível fazer avaliações seriadas e dispõe-se somente de uma medida isolada de peso e /ou comprimento. Nessa situação, pode ser útil a utilização de índices como a classificação de Gómez.

. I I ]j I | I

Setniologia Geral

77

Principalmente n o I a trimestre de vida, o cálculo do

deve aumentar em cerca de 50% em relação à descrita

ganho de peso diário (AP) poderá traduzir informações

ao nascimento, e esse aumento apresenta-se de forma

mais a c u r a d a s d e v i d o a o rápido a u m e n t o ponderai

característica: durante o 1° trimestre, espera-se a média

esperado para essa faixa etária; deverá ser calculado a

de ganho de 3,5 cm ao mês; durante o 2° trimestre, esse

partir do peso medido durante a consulta (PM), do qual

acréscimo chega a 2 cm ao mês, e, durante o 2° semestre

será subtraído o p e s o medido na consulta anterior (PP);

de vida, o lactente deve aumentar em cerca de 1,5 cm ao

divide-se o resultado pelo intervalo de tempo entre as

mês o seu comprimento. Durante o 2° ano de vida, seu

duas consultas (At).

crescimento fica em torno de 13 cm (Quadro 3.2). Durante esse período, a estatura poderá ser utilizada

AP = (PM - PP)/At

como indicador do tempo de duração do agravo, presumindo ser necessária a manutenção do agravo por

Espera-se que, durante o 1° trimestre, o ganho seja de 25 a 3 0 g / d i a ; durante o 2° trimestre, o ganho seja de 20 g / d i a ; durante o 3 a trimestre, o ganho seja de 15 g / d i a ; e, no 4 a trimestre, cerca de 12 g / d i a (Quadro 3.2).

maior intervalo de tempo para que se observe comprometimento da medida. No lactente, também é importante o seguimento dos ganhos e m relação ao perímetro cefálico (PC), conside-

Especial atenção deverá ser dada ao cálculo do ga-

*ado um bom indicador da adequação do crescimento

nho ponderai d u r a n t e o s primeiros 15 ou 3 0 dias de

do sistema nervoso central. Nos primeiros meses de

vida; nessa fase, s e m p r e que possível, considera-se o

vida,

peso de alta, que sofre m e n o r influência d a s perdas

desenvolvimento neuropsicomotor, e as medições po-

alterações d o P C p o d e m anteceder atrasos do

fisiológicas, atribuídas à eliminação do mecônio, e das

dem ser interpretadas de forma mais adequada quando

perdas hídricas, associadas à dificuldade de u m a ama-

relacionadas à idade correspondente ao percentil 50 da

mentação efetiva devido à ejeção do colostro e início da

estatura.

a m a m e n t a ç ã o (principalmente e m primíparas). Essas

Espera-se que o perímetro cefálico aumente cerca de 2

perdas correspondem a cerca de 3,5% d o peso ao nascer

c m 3 0 m ê s

(perda m á x i m a d e 5%), que é recuperado aos 7-10 dias

durante o 2 a trimestre e cerca de 0,5 cm ao mês durante

devida.

o 2 a semestre de vida (Quadro 3.2).

No

Ia

ano d e vida, a criança, que nasce com cerca de

3.000 g, dobra seu p e s o até os 6 meses e o triplica aos 12

durante o I a trimestre; cerca de 1 cm ao mês

Crescimento de 2 a 10 Anos de Idade

meses de idade. O g a n h o ponderai é de 6 , 5 - 8 kg no I a

Após os 2 anos de idade, há uma lentifícação do cresci-

ano de vida e de 3 kg n o 2 a ano. Nesse período ocorre

mento linear e da incorporação de massa gordurosa, tor-

diminuição do acúmulo de gordura, tornando gradativa-

nando mais difícil a detecção de problemas ou doenças

mente o habitus m a i s linear e mais muscular. E m geral,

que se manifestam através da desaceleração ou parada

os meninos g a n h a m mais estatura e peso n o I a ano.

do crescimento. Nessa faixa etária, também é freqüente

Durante o I a ano de vida, o lactente cresce cerca de

que as alterações do crescimento possam refletir agravos

25 c m ; assim, a estatura, a o final do I a a n o de vida,

nutricionais ou à saúde que ocorreram previamente,

Q U A D R O 3 . 2 G a n h o de p e s o (GP), altura, p e r í m e t r o cefálico (PC) e necessidades calóricas esperados segundo a faixa etária Quotas GP diário Idade

aproximado (g)

GP mensal (g)

Ganho em altura

Aumento do PC

recomendadas

(cm/mês)

(cm/mês)

(kcal/kg/dia)

2,00

115

0 - 3 meses

30

880

3,5

3 - 6 meses

20

550

2,0

1,00

110

6 - 9 meses

15

440

ü

0,50

100

9-12 meses

12

390

1/2

0,50

100

1-3 anos

8

240

1,0

0,25

100

4 - 9 anos

6

180

4 cm/ano

1 cm/ano

90-100

78


no período da lactância, dificultando a diferenciação com processos atuais; torna-se difícil distinguir entre a criança com desnutrição e/ou doente e aquela que é normalmente magra ou baixa. As crianças maiores de 2 anos crescem com uma velocidade uniforme, mantendo-se dentro de um canal de crescimento até a adolescência, quando irão redefinir seu processo em direção ao potencial genético. Crescer paralelo ao mesmo percentil ou crescer dentro de um ou dois canais é considerado o mais adequado para as crianças após os 2 anos de vida, e mudanças de canal de crescimento indicariam a necessidade de avaliação mais detalhada diante da possibilidade de ocorrência de doenças, principalmente em relação ao crescimento estatural. A criança nessa faixa etária mantém seu crescimento relativamente constante (5 a 6 cm/ano), caracterizando o chamado canal de crescimento. Nessa fase, o potencial genético, os fatores hormonais determinam de forma preponderante o ritmo de crescimento. As meninas crescem mais, principalmente de 1-4 anos, e o ganho ponderai para ambos os sexos é de 1,5-2 kg/ano. A velocidade de crescimento anual é de 8 cm aos 2 anos de idade e de 7 cm aos 3 anos. A partir dos 4 anos, a velocidade média de crescimento é de 5 a 6 cm até o início da puberdade. O Quadro 3.3 apresenta fórmulas para o

Podem ocorrer mudanças no canal de crescimento de peso e estatura de crianças sadias, tanto para cima como para baixo, desde o nascimento até os 2 anos de vida, e, após essa idade, há uma tendência para cada criança seguir o mesmo percentil da curva de crescimento até o estirão puberal. Considera-se inadequada uma velocidade de crescimento inferior a 4 c m / a n o para as crianças pré-púberes. O crescimento da criança será tanto mais lento quanto mais próximo do pico do estirão puberal, sendo essa desaceleração mais evidente nos meninos, Durante a fase do estirão pubertário, a velocidade de crescimento volta a acelerar, com valores entre 10 e 12 cm de ganho ao ano. Precedendo em cerca de 1 ano o estirão pubertário, pode ser notada fase em que o ganho ponderai ultrapassa o estatural, de modo que o indivíduo pode chegar até o diagnóstico de sobrepeso I 0 u obesidade e a velocidade de crescimento em estatura diminuir. Essa fase, denominada fase de repleção (rebound), é esperada e não configura agravo, Para a avaliação do crescimento linear, da velocidade 1 de crescimento, o tempo mínimo de intervalo entre as medidas da estatura é de 4 meses para crianças com idade abaixo de 3 anos ou de 6 meses para crianças a c j m a dessa idade.

cálculo de peso e estatura em lactentes e crianças, que podem auxiliar na avaliação do crescimento.

Outra forma de avaliar a velocidade de crescimento I é a utilização das curvas de velocidade de crescimento,!

VELOCIDADE DE CRESCIMENTO

que podem demonstrar a relação da idade com o padrão de crescimento. Em 1976, Tanner e Whitehouse publi-|

A velocidade de crescimento linear é uma das medidas mais importantes para a identificação de crianças que requerem uma avaliação mais detalhada de seu crescimento.

caram uma curva longitudinal de crianças inglesas,, J incorporando velocidade de crescimento e estadiamentojJ puberal, indicando limites para variações normais do estirão puberal, de acordo com maturadores precoces (2

QUADRO 3.3 Fórmulas para a altura e o peso médio de lactentes e de crianças normais Peso

Quilogramas

Libras

Ao nascer

3,25

(7)

3-12 meses

idade (meses) + 9 2

(idade [meses] +11)

1-6 anos

idade (anos) X 2 + 8

7-12 anos

idade (anos) X 7 + 5 2

(idade [anos] X 5 +17) (idade [anos] X 7 + 5)

Centímetros

Polegadas

Ao nascer

50

(20)

Com 1 ano

75

(30)

(idade [anos]) X 6 + 77

(idade [anos]) X 2 % + 30

Altura

2-12 anos

1

1

Setniologia Geral DP antes da média) e tardios (2 DP depois da média). Dez anos mais tarde, Tanner e Davies publicaram uma curva de velocidade de crescimento e estadiamento puberal para crianças norte-americanas, baseada na curva do NCHS até 9 anos (meninas) e até 11 anos (meninos), com a vantagem gráfica de ser colorida. Tanto na curva inglesa como na norte-americana, os maturadores precoces ou tardios atingem valores semelhantes para a estatura final, porém os maturadores precoces apresentam maior pico de velocidade de crescimento.

Maturação Óssea - Idade Óssea

79

Entre os vários métodos desenvolvidos para avaliar a maturação esquelética, os mais utilizados são o Atlas de Greulich e Pyle e o método de Tanner-Whitehouse (TW2). Este último, embora mais complexo, é m a i s preciso e apresenta menor variação entre diferentes observadores. O T W 2 é mais amplamente utilizado na Europa, enquanto o método de Greulich e Pyle é largamente usado nos Estados Unidos e no Brasil. A utilização de qualquer um dos métodos, de forma cuidadosa, não acarreta diferenças importantes nos valores observados de IO, porém trata-se de mais uma ferramenta na avaliação do crescimento.

A análise da m a t u r a ç ã o óssea (idade óssea) e a erupção dentária c o m p l e m e n t a m a compreensão da avaliação do crescimento d a criança. O crescimento ósseo é o resultado de u m c o n t r o l a d o p r o c e s s o de ossificação endocondral. P r o d u z - s e inicialmente u m a estrutura cartilaginosa, na placa de crescimento epifisária, que vai sendo substituída por tecido ósseo na direção da metáfise. A placa de crescimento epifisária é u m a estrutura cartilaginosa localizada entre a epífise óssea e o osso metafisário. Os hormônios tireoidianos são fundamentais para o crescimento ósseo, atuando tanto por aumento de secreção de G H quanto por ação direta. De forma proporcional ao crescimento ósseo linear, ocorre a m a t u r a ç ã o progressiva dos núcleos epifisários até a fusão completa entre a epífise e a metáfise óssea. Em condições normais, a maturação epifisária consiste na p r o g r e s s ã o d o t a m a n h o e da f o r m a dos núcleos, didaticamente dividida e m estágios evolutivos que se relacionam a idade cronológica e ao desenvolvimento puberal. A m a t u r a ç ã o óssea mais característica para determinada idade cronológica é definida como idade óssea (IO). Tanto a idade c o m o a velocidade com que a maturação óssea progride são variáveis nos diferentes

Desenvolvimento Dentário O desenvolvimento dentário inclui a mineralização, a erupção e a queda. A mineralização começa no início do 2a semestre e prossegue até os 3 anos de idade para os dentes primários (decíduos) e até os 25 anos para os dentes permanentes. A erupção começa pelos dentes incisivos centrais, em média dos 6 aos 8 meses, progredindo lateralmente. A mudança dos dentes primários para os permanentes ocorre por volta dos 6 anos, e a erupção dos permanentes pode iniciar-se até 5 meses após a queda dos decíduos. N ã o h á u m a boa correlação entre a cronologia do desenvolvimento dentário com os outros processos de crescimento e amadurecimento. É considerado retardo na erupção quando ainda não existem dentes aos 13 meses de idade. As causas de atraso incluem hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, familiar e, mais comumente, idiopático. As colorações anormais e malformações do esmalte dentário comumente resultam de distúrbios nutricionais ou metabólicos e uso de medicamentos (exemplo: tetraciclina).

segmentos corporais. A região das mãos e dos punhos,

CONCLUSÃO

por apresentar g r a n d e diversidade de núcleos epifisá-

C o m t o d o s esses dados, conclui-se que a avaliação

rios, p e r m i t e a o b s e r v a ç ã o evolutiva desse processo

semiológica d o processo de crescimento é complexa

(Quadro 3.4).

e desafiante, exigindo não a p e n a s o c o n h e c i m e n t o

QUADRO 3 . 4 Variações n o r m a i s d a s faixas de IO, se, undo idade e sexo Idade cronológica Variações ± 2 DP

± 3 a 6 meses ± 1 a 1,5 ano ± 1,5 a 2 anos ± 2 anos ± 2 anos

MASCULINO

FEMININO

0 a 1 ano 3 a 4 anos 5 a 6 anos 7 a 11 anos 13 a 14 anos

0 a 1 ano 2 a 3 anos 4 a 5 anos 6 a 10 anos 12 a 13 anos

80

Soiniologiti da Criança e do Adolescente

MacGillivray MH. The basies for the diagnosis and management of short stature: a pediatric endocrinologisfs approach. Pediatric Ann, 2000; 29(9):570-575. e, fundamentalmente, a atualização das referências para Lean MEJ, Han TS, Morrison CE. Waist circumference measua interpretação dos resultados. Por outro lado, c o m p õ e rement as a mensuro for indicating need for weight manageu m a das atividades mais gratificantes no exercício da ment. BrMed /, 1995; 311:158-161. Pediatria, já que permite acompanhar os esforços defi- Lifshitz F, Moses-Hinch N, Lifshitz JZ. How to measure children's nidos em prol de uma vida saudável. nutrition. In: Lifshitz F, Moses-Hinch N, Lifshitz JZ (eds). Children's Nutrition. Boston: Jones and Bartlett Publishers | 1991:111. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson - Tratado de Pediatria. (Tradução de Vilma Ribeiro de Souza Varga, Nelson Butte NF, Hopkinson JM, Wong WW, Smith EO, Ellis KJ. Body Gomes, Eleonora Silva Lins et al.) Volume 1,17 ü ed. Rio de composition during the firsf 2 years of life: an updated referJaneiro: Elsevier, 2005. ence. Pediatr Res. 2000; 47:578-585. CDC/NCHS (2000) CDC growth charts: United States, http:// Organização Panamericana da Saúde. Vigilância do crescimento e do desenvolvimento da criança. Curso integrado de saúde www.cdc.gov/growthcharts materno-infantil. Caderno Técnico nc 18. Washington, DC, Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a stan1991,60p. dard definition for child overweight and obesity worldwide: Rogol AD. Growth, body composition and hormonal axes in chilInternational survey. BMJ, 2000; 320:1240-1243. dren and adolescents. / Endocrinol Invest, 2003; 26:855-860. ' Cusminsky M. Lejarraga H, Mercer R, Maetell M, Fescina R. Manual de Crecimientoy Desarrollo dei Nino. 2* ed. OrganizaciónStrufaldi MWL.Atenção a crianças e adolescentes com baixa estatura; a experiência de um ambulatório interdisciplinar. Panamericana de Ia Salud. Organización Mundial de Ia Salud. Tese de Doutorado em Pediatria. São Paulo: Universidade Federal Washington, DC: 1993,226p. de São Paulo, 2003. DeOnis M, Hahicht JP. Anthropometric reíerence data for international use: recommendations from a World Health Organi- VeldhuisJD, Roemmich JN, Richmond EJ, Rogol AD, LovejoyJC, Sheffield-Moore M, Mauras N, Bowers CY. Endocr i ne control zation Expert Committee. Am J Clin Nutr, 1996; 64:650-658. of body composition in infancy, childhood and puberty. EnDuck SC. Identification and assessment of the slowly growing docr Reu, 2005; 26:114-146. child. Am Fam Physician, 1996; 53(7)2305-2312. Fomon AJ, Haschke, F, Ziegier, EE, Nelson, SE. Body composi- Tanner JM. A History of the Study of Human Growth. Cambridge: jj University Press, 1981. tion of reference children from birth to age 10 years Am ] Clin Tanner JM, Davies PSW. Clinicai longitudinal standards for Nutr, 1982;35:1169-1175. height and height velocity for North American children. / Freedman DS, Serdula MK. Srínivasan SR, Berenson GS. Relation Pediatr, 1985; 107(3)317-329. of rircumferences and skinfòld thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa World Health Organization - WHO Expert Committee on Physical Status: The use and interpretation of anthropometry. WHO Heart Study. Am ] Clin Nutr, 1999; 69:308-317. Technical Report Series 854. Geneve, 1995,452p. Frisancho AR. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutrítional Status. The University of Michigan WHO. World Health Organization. Physical status: the use and Press, 1993,189p. interpretation of anthropometry. Report of a W H O expert I Hall DMB. Growth monitoring. Arch Dis Child, 2000; 82:10-15. committee. Technical Report Series 854. Geneve, 1985. a d e q u a d o d a cronologia d o s eventos, m a s também o

domínio d a s técnicas para a mensuração das medidas


Desenvolvimento Rosa Resegue Ferreira da Silva Mary Li se Moyses Silveira Alexandra Huebner Giorge Rosana Fiorini Puccini

H s estudos sobre desenvolvimento e o seu conceito I e s t ã o fortemente associados ao momento histórico e às concepções dos investigadores sobre a identidade humana. Assim, o desenvolvimento foi considerado ora como processo decorrente da maturação das estruturas biológicas, ora como resultado apenas de influências externas do seu meio. O avanço das ciências e a contribuição do conhecimento de diferentes áreas, com destaque à Biologia, Antropologia, Psicologia, permitiram uma compreensão, hoje, mais completa desse processo. Supera-se, assim, a dicotomia estabelecida nas antigas concepções. A Biologia, por meio da história da espécie (filogênese) e do indivíduo (ontogênese) define as possibilidades, ou seja, somos seres bípedes, com habilidade para usar as mãos, andamos por volta dos 15 meses. O cérebro - estrutura que viabiliza esse processo - é um sistema aberto, caracterizado pela presença de uma estrutura inicial, dotado de plasticidade, cuja estrutura e modos de funcionamento são moldados ao longo da vida. Assim, o desenvolvimento pode ser definido como o processo de construção da identidade humana, que resulta da interação entre as influências biológicas, próprias da espécie e do indivíduo, e sua história de vida, contexto cultural e social.

O

DOMÍNIOS DE FUNÇÕES D O DESENVOLVIMENTO Didaticamente, o estudo e avaliação do desenvolvimento é dividido segundo alguns domínios de funções: (a) sensorial; (b) motor (subdividido em habilidades motoras grosseiras, que se referem à utilização dos grandes músculos do corpo, e habilidades motoras finas, relacionadas ao uso dos pequenos músculos das mãos); (c) da linguagem; (d) cognitivo; (e) psicossocial. I importante

salientar, entretanto, que esses domínios de funções são interdependentes. No processo de desenvolvimento, tudo está em movimento e todas essas funções estão intimamente relacionadas. O eixo integrador desses domínios é a subjetividade, função de dimensão psíquica. É por meio do desenvolvimento da subjetividade que cada função se particulariza. Tomando como exemplo, a habilidade de andar é uma das habilidades da nossa espécie. No entanto, cada um de nós anda de determinada maneira, o que se relaciona com a nossa história de vida. A criança, ao nascer, é extremamente frágil, sua sobrevivência depende dos cuidados dos sujeitos mais experientes de seu grupo social, que atuam também como mediadores da relação da criança com o mundo. Essas pessoas atribuem significados às expressões da criança e também a inserem no mundo simbólico de sua cultura. Um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento da criança é a reciprocidade estabelecida na relação com sua mãe ou substituta.

DESENVOLVIMENTO SENSORIAL O recém-nascido a termo apresenta todos os sistemas sensoriais em funcionamento, porém esses se desenvolveram em diferentes velocidades durante a vida intra-uterina, e a continuidade desse processo se dará também dessa forma.

Audição Está presente desde o 5° mês de vida intra-uterina. O feto é capaz de escutar os ruídos provenientes do organismo materno; entretanto, para os sons externos, a audição é mais atenuada. Nas primeiras horas de vida, os recém-nascidos apresentam especial atenção aos sons

ilologin cb Criança e do Adolescente da fala, embora sua audição não contemple todo espectro danças de temperatura. Reagem, também, a mudanças sonora Sua sensibilidade irá progredir expressivamente abruptas de sua posição física. no 1" ano de vida e, depois, mais lentamente, até os 10 A capacidade do bebê em associar informações proveanos, quando atingirá os níveis do adulto. nientes de diferentes sensações não está bem definida. A associação entre toque e imagem está presente no lfi mês Visão de forma rudimentar e mais sedimentada aos 4 meses, • Os elementos anatômicos básicos do sistema visual quando se estima que possa ocorrer a integração entre estão presentes ao nascimento, porém não plenamente o som e a imagem. A avaliação do sistema sensorial deve ser feita desde desenvolvidos. Há imaturidade das lentes dos olhos, das as primeiras consultas, mesmo que a criança n ã o aprecélulas da retina e neuronal; os movimentos ainda não sente fatores de risco para essas alterações. Durante são coordenados, o que dificulta a formação da imagem complementar nas duas retinas. O recém-nascido apre- a anamnese, indaga-se aos familiares se a c r i a n ç a é senta percepções visuais, com nítida preferência pelo capaz de enxergar e escutar, se a c o m p a n h a c o m o rosto humano. A estimativa exata da sua acuidade visual olhar objetos ou pessoas, se assusta-se c o m r u í d o s I difere segundo o método utilizado, mas todos esses diferentes, se é capaz de reconhecer a voz materna e se i métodos sugerem que o neonato seja míope. Durante acalmar ouvindo-a. No exame físico, particularmente 1 o 1° mês, a melhor distância dos alvos visuais é de 20 a nas primeiras consultas e sempre que houver queixas, | 30 cm, exatamente a distância entre o seio e o rosto ma- é importante a inspeção acurada dos olhos e ouvidos, I terno. Esse nível de acuidade visual permite-lhes fazer a pesquisa do Reflexo Vermelho (descrito n o capítulo um contato de olhos importante para o estabelecimento O Recém-nascido) e a avaliação sistematizada d a visão I de um relacionamento social entre mãe e filho. Até o 2fl e da audição. No recém-nascido, a avaliação clínica da mês, ele já é capaz de identificar o contorno de objetos e visão baseia-se, na maioria das vezes, nas respostas o movimento dos mesmos; posteriormente, sua atenção oculomotoras a um estímulo visual, quando se observa fixa-se nos detalhes e não apenas nos contornos. Aos 7 a habilidade de cada um dos olhos de fixar § seguir ou 8 meses sua acuidade visual está próxima do adulto. um objeto ou um foco luminoso. Apesar da dificuldade 9 Em relação às cores, há dificuldade de discriminação no observada em alguns casos, deve-se tentar a oclusão de lu mês de vida se forem igualmente brilhantes, mas aos cada olho separadamente, sendo importante suspeitar 2 meses sua capacidade para perceber cores diferentes de baixa acuidade visual no olho avaliado, q u a n d o I ocorre muita resistência à oclusão de u m dos olhos.; I se aproxima dos níveis do adulto. Além da observação clínica, alguns testes são utilizados como métodos de triagem para medida da acuidade visual. Nos lactentes, pode-se utilizar o Teste d o Olhar Estão bem desenvolvidos desde o nascimento. Recém- Preferencial, técnica que se baseia na c o n s t a t a ç ã o dé nascidos reagem diferentemente aos quatro sabores que as crianças tendem a demonstrar m a i o r atençãoJjj básicos, tendo preferência pelo doce. Em relação ao para padrões de desenho do que para superfícies hoolfato, as pesquisas mostram que bebês reagem forte- mogêneas. O examinador observa a direção d o s olhos mente a alguns odores, como alho e vinagre, e menos da criança por meio de um orifício central existente em a outros, como álcooL Essa sensibilidade foi observa- placas retangulares com um lado h o m o g ê n e o e outro I da também em crianças de 5 dias de vida, tendo-se com listras brancas e pretas. A v a r i a ç ã o d a l a r g u r a I verificado que essas voltavam a cabeça em direção a das listras permite ao examinador estimar a acuidade .d um chumaço de algodão embebido em leite materno. visual a partir da menor largura de listras p a r a a qual a Bebês de 1 semana podem distinguir o odor materno a criança demonstra fixação preferencial. N a s crianças • entre 2 e 5 anos, as tabelas de optotipos já p o d e m ser i de outros cheiros. utilizadas. Nessa idade, podem ser utilizadas tabelas B com figuras como carro, bola, animais, bolo e outras, J Entre os 5 e os 7 anos de idade, prefere-se a Tabela Há evidências de que o feto consegue perceber o contato de Snellen tipo E, em que essa letra é a p r e s e n t a d a I por meio da parede abdominal, principalmente a partir em diversas posições, as quais deverão ser descritas I do 7a mês de gestação. Os recém-nascidos mostram que pela criança. A partir dessa idade, pode-se utilizar a sentem toques, fazendo movimento de afastar a parte Tabela de Snellen convencional com as o u t r a s letras , tocada ou voltar-se para ela, e que são sensíveis às mu-

Paladar e Olfato

Tato

Setniologia Geral

83

do alfabeto. A avaliação sistematizada da visão deve

das respostas apresentadas da avaliação audiológica

ser realizada e m toda criança até os 4 anos de idade,

comportamental a estímulos sonoros.

sendo repetida s e m p r e que houver queixas. A partir

No Quadro 4.1, encontram-se listadas algumas ques-

dessa idade, tem sido r e c o m e n d a d a a realização de

tões importantes para a detecção de distúrbios visuais

pelo menos u m a consulta oftalmológica antes dos 7

ou auditivos na criança.

anos e, posteriormente, s e m p r e que surgirem sinais ou sintomas sugestivos de comprometimento da acuidade visual. A freqüência à escola e a leitura em geral favorecem a identificação dos problemas visuais que se manifestam no escolar e adolescente. Em relação à avaliação da audição, recomenda-se a triagem para alterações auditivas no período neonatal,

DESENVOLVIMENTO MOTOR GROSSEIRO A o nascimento, o padrão motor da criança é muito imaturo. A presença do reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) confere-lhe uma postura assimétrica com predo-

conforme já comentado no capítulo correspondente à

mínio do tônus flexor dos membros e intensa hipotonia

semiologia d o recém-nascido. A s respostas compor-

da musculatura paravertebral. Apesar de familiarizada

tamentais aos estímulos sonoros são utilizadas para

com a infinidade de movimentos da vida intra-útero,

avaliação d o desenvolvimento auditivo das crianças

seus movimentos são geralmente reflexos controlados

nos primeiros 2 anos de vida. Recomenda-se que essa

por partes primitivas do cérebro. Alguns desses reflexos

avaliação seja realizada e m ambiente calmo com pouco

serão substituídos por atividades voluntárias, outros

barulho e por dois examinadores: u m , posicionado à

simplesmente desaparecerão. Nos primeiros meses de

frente da criança, c o m a função de distraí-la e observar-

vida, a presença, intensidade e simetria desses reflexos

lhe o comportamento, e o outro, posicionado atrás da

podem ser usadas para avaliar a integridade do sistema

criança, c o m a função de apresentar os estímulos acús-

nervoso central e para detectar anormalidades periféri-

ticos, sem pistas visuais à distância de cerca de 20 c m

cas, como alterações músculo-esqueléticas congênitas ou

do pavilhão auricular. A Fig. 4.1 demonstra a evolução

lesões de plexos nervosos. Por outro lado, a persistência

Neonato Desperta do sono

03-04 meses Começa a voltar a cabeça rudimentarmente

04-07 meses Localiza apenas para o lado

07-09 meses Localiza para o lado e para baixo indiretamente

09-13 meses Localiza para o lado e para baixo (bem rápido)

09-13 meses Localiza para o lado, para baixo e indiretamente para cima

16-21 meses Localiza diretamente todos os sinais, para os lados, para cima e para baixo

21-24 meses Localiza diretamente os sons em qualquer ângulo

FIG. 4.1 Desenvolvimento normal do comportamento auditivo.

84


QUADRO 4.1 Algumas perguntas de anamnese para a detecção de distúrbios visuais ou auditivos • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

a criança evita ambientes muito iluminados ou costuma olhar fixamente para luzes fortes? Apresenta diferenças nas características dos globos oculares (tamanho, cor, manchas brancas)? Parece sempre muito distraída ou desinteressada do ambiente em que se encontra? Apresenta movimentos oculares diferentes, inclinação da cabeça ou pisca constantemente um dos olhos? Apresenta lacrimejamento ou secreções oculares constantemente? Costuma comprimir muito os globos oculares ou mover as mãos em frente aos olhos? Parece desinteressada pela televisão ou, ao contrário, insiste em assisti-la sempre de muito perto? Insiste em manter o rádio e a televisão sempre com o som muito alto? Reconhece os sons dos programas que gosta e corre para assisti-los? Obedece a ordens verbais quando não acompanhadas de gestos (relacione com ordens que a criança tem prazer em fazer, como pegar os sapatos para sair ou pegar um brinquedo para brincarem juntos)? Costuma segurar os brinquedos muito perto dos olhos? Reage a estímulos auditivos? Reconhece a presença e a voz dos familiares, mesmo quando está de costas para os mesmos ou quando estão muito distantes? Volta-se na direção de um som? Apresentou involução do desenvolvimento de linguagem durante o ln ano de vida (parou de balbuciar)? Apresentou atraso na aquisição da linguagem? Consegue falar de forma inteligível de maneira que outras pessoas, além dosfamiliares,conseguem entendê-la? Apresenta ou apresentou muitas infecções de ouvido? Constantemente, mostra-se muito agitada, agressiva por não conseguir se fazer entender? '

da maioria desses reflexos no 2B semestre de vida pode, também, indicar anormalidades do desenvolvimento. No Quadro 4.2, encontra-se a relação dos principais reflexos com as idades médias correspondentes ao aparecimento e desaparecimento dos mesmos. Durante os primeiros meses, há uma diminuição progressiva do tônus flexor, com predomínio do padrão extensor. Essa extensão acontece na direção céfalo-cauda 1, sendo o quadril e os membros inferiores os últimos a adquiri-la. A partir do 2D semestre, não ocorre mais predomínio do padrão flexor ou extensor, e a criança, por meio da alternância entre flexão e extensão, consegue inicialmente rolar e, posteriormente; com a total dissociação entre os movimentos da cintura escapular e pélvica, mudar da posição deitada para a sentada.

O desenvolvimento motor dá-se, portanto, nos sentidos crânio-caudal e próximo-distal, por meio de aquisições mais simples para as mais complexas. A primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, há o controle progressivo da musculatura contra a influência da gravidade (reações de retificação e de equilíbrio), ocorrendo inicialmente a sustentação da cabeça, posteriormente do tronco e,finalmente,durante o 3 a trimestre, a criança adquire a posição ortostática. O controle progressivo da musculatura dos braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras tentativas de engatinhar. No entanto, entre 15 e 20% das crianças andam sem ter engatinhado, sem que isso indique nenhum tipo de anormalidade. Observa-se, portanto, que as aquisições motoras] não acontecem aos saltos; são conquistadas depois de

QUADRO 4.2 Idade média de aparecimento e desaparecimento de alguns reflexos primitivos Reflexo

Aparecimento

Desaparecimento

Moro

Nascimento

4 meses

Preensão palmar

Nascimento

3 meses

Preensão plantar

Nascimento

8-10 meses

2 semanas

4 - 6 meses

Nascimento

4 meses

Reflexo tônico-cervical assimétrico | Marcha

Setniologia Geral muitas tentativas e erros, e motivadas pela necessidade de exploração e interação com o meio sociocultural da criança. Assim, na avaliação do conjunto das habilidades motoras, não se deve apenas indagar as idades em que as mesmas aconteceram. É preciso avaliar a qualidade desses movimentos, sendo muito importante a observação da criança não apenas em decúbito dorsal, mas também em prono, quando puxada para sentar, sentada, em decúbito lateral e em pé. O desenvolvimento motor progride durante toda a infância, permitindo à criança a melhoria de seu equilíbrio e coordenação e a diminuição progressiva da sua base de apoio. Além de caminhar, a criança incorpora outras habilidades, como correr, pular, pular com um pé, equilibrar-se sobre u m pé e saltar, adquirindo progressivamente a habilidade de usar vários grupos musculares simultaneamente.

DESENVOLVIMENTO MOTOR FINO A aquisição do movimento de pinça foi fundamental para que a nossa espécie pudesse utilizar ferramentas. Ao nascimento, a criança mantém-se com as mãos fechadas na maior parte do tempo. À estimulação da região palmar ocorre o reflexo de preensão. Por volta do 3 a mês, em decorrência da diminuição do tônus flexor, as mãos ficam abertas por u m maior período de tempo e as crianças conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de soltá-los. Nessa fase, o desaparecimento do RTCA permite que a criança traga as mãos para a linha média, junte-as e comece a brincar com elas. Entre o 5 a e o 6 a mês costuma conseguir apreender um objeto voluntariamente, usando as mãos como unidades inteiras para agarrar os objetos colocados à sua frente. Nesse período, a mão e o polegar funcionam como uma única unidade. A seguir, desenvolve a preensão palmar, ao curvar os dedos sobre a palma para trazer os objetos. Entre o 5 a e o 7a mês de vida, é capaz de usar as mãos independentemente, transferindo objetos de uma mão para a outra. Progressivamente, o movimento de pinça vai se estabelecendo, inicialmente entre o polegar e a porção proximal do indicador até atingir a pinça distai ou delicada por volta do final do I a ano de vida. Até os 18 meses, a criança utiliza indistintamente ambas as mãos. A preferência de utilização de uma das mãos antes dessa idade pode, portanto, ser sugestiva de déficits motores. No Quadro 4.3, observa-se a evolução do desenvolvimento percepto-motor nos primeiros meses de vida. Durante o 2 a ano de vida, a preensão será utilizada no manuseio de novas ferramentas e em novas maneiras de manusear os objetos. Deixar cair, jogar, empilhar,

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colocar e retirar objetos em recipientes tornam-se atividades de grande interesse da criança. O uso do papel e da caneta pode ser uma boa maneira de avaliar o desenvolvimento motor fino, desde que a criança esteja familiarizada com os mesmos. Assim, por volta dos 15 meses, a criança é capaz de rabiscar espontaneamente, aos 24 meses pode imitar linhas verticais ou horizontais, aos 36 meses é capaz de copiar círculos, aos 48 meses, copiar quadrados e aos 60 meses, copiar triângulos. Além disso, o incentivo à realização de desenhos pode fornecer outros dados em relação ao desenvolvimento motor fino e emocional/social, sendo geralmente uma boa técnica de aproximação com a criança. As atividades de autocuidado são também uma boa maneira de avaliar as habilidades motoras finas, bem como o grau de independência da criança. Essas habilidades podem ser observadas durante o exame físico ao solicitar à criança em idade pré-escolar ou escolar que calce os sapatos ou desabotoe uma camisa.

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM A linguagem é o sistema simbólico básico de todos os grupos humanos. A capacitação para a linguagem habilita as crianças a organizar e expressar suas atividades de uma nova maneira, utilizando as palavras para mediar suas ações. Esse processo é possível graças | inserção da criança em um grupo cultural. Ao nascer, somos dependentes dos cuidados dos sujeitos mais experientes da nossa comunidade, que também atuam como mediadores da nossa relação com o mundo. Essas pessoas que já dominam a linguagem atribuem significados às expressões da criança e também a inserem no mundo simbólico de sua cultura. Durante esse processo de interação, internalizamos a linguagem como instrumento do pensamento e a usamos como meio de comunicação. As habilidades de linguagem são comumente subdivididas em habilidades receptivas - relacionadas à capacidade de compreensão da comunicação - e expressivas - relacionadas à habilidade de produzir comunicação. Comumente, a linguagem receptiva desenvolve-se mais precocemente do que a expressiva. A criança está familiarizada com os sons desde a vida intra-uterina. Ao nascimento, há preferência pela voz humana e há capacidade de diferenciação dos diversos sons da fala. Por volta dos 3 aos 4 meses, o controle da musculatura cervical permite à criança virar-se na direção de um som. Durante o 2 a semestre costumam reconhecer o seu nome. No final do I a ano entendem comandos de uma só ordem e, entre 18 e 24 meses, são

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QUADRO 4.3 Evolução do desenvolvimento percepto-motor nos primeiros meses de vida

Controle da musculatura ocular Mãos fechadas na maior parte do tempo

m

Postura assimétrica pela persistência do RTCA

Mãos juntas

t"!

Agarra um objeto, mas não consegue soltá-lo

Pinça polegar-dedo (proximal)

LJm

Pega e transfere objetos de uma mão para a outra

Pinça em garra (mãos como unidades inteiras)

Dissociação progressiva dos movimentos dos dedos

Pinça distai ou delicada

capazes de apontar figuras de seu convívio, quando solicitadas. Ao final do 2° ano, muitas crianças conseguem identificar os objetos pelo seu uso. Durante os primeiros meses de vida, o bebê se expressa por meio de sua mímica facial, variações de tônus e, principalmente, pelo choro. Entre 2 e 3 meses, a criança inicia a emissão de arrulhos e, por volta dos 6 meses, o balbucio ou sonsbilabiais, cujas repetições são realizadas pelo simples prazer de escutar. Entre 9 e 12 meses, emite balbucios com padrões de entonação semelhantes à linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra corresponde ao encontro silábico reconhecido pelo adulto como uma primeira palavra. Coincidentemente, em todas as línguas, mamãe começa com m ou n e papai começa com p, b, d ou t. A linguagem gestual pode ser observada no 2° semestre de vida da criança e é fruto da significação dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, é comum a criança apontar e obedecer a comandos verbais, como bater palmas, dar adeus e jogar beijinhos. É também nesse período que as crianças emitem os balbucios com a entonação (por exemplo, exclamação, indagação) e

ênfase da sua língua de origem. Essas vocalizações são chamadas de jargão. Por volta dos 12 meses, surgem as primeiras palavras com significado, denominadas de palavras-frase. Ao dizer água, por exemplo, a frase "eu quero água" está subentendida. Nessa fase, as crianças começam a vocalizar apenas os sons que fazem parte da língua de sua comunidade. A formação e o entendimento das primeiras palavras é um esforço conjunto entre a criança e as outras pessoas que fazem parte de seu convívio. Exemplificando: a primeira palavra de Fernando foi papa, que, na nossa língua, poderia ser entendida como papai ou "papar" (quero comer). Pelo significado afetivo atribuído à palavra papai na nossa cultura, essa foi a palavra entendida e assinalada como a primeira palavra de Fernando. Nessa perspectiva, todas as funções do desenvolvimento, inclusive a linguagem, apareceriam primeiro, entre as pessoas, e, depois, seriam internalizadas pelas crianças constituindo signos internos, quando elas utilizam representações mentais que prescindem dos objetos do mundo real. O uso de representações mentais permite

SetniologiaGeral

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vencer esses obstáculos, a criança lança mão de algumas estratégias, que parecem estar presentes durante a aquisição de todas as línguas. É comum, por exemplo, usarem um padrão único de associação entre a palavra e o seu significado de acordo com uma ou duas características que elas percebem no objeto nomeado. Assim, papai poderá ser a denominação escolhida para todos os homens que conhece, e todos os animais de quatro patas poderão ser chamados de "au-au". Essa estratégia é denominada pelos estudiosos de superextensão. E m outras situações, é também comum a criança pequena utilizar a estratégia da subextensão ou superdiscriminação. Nesses casos, o significado da palavra está intimamente relacionado a um contexto particular. Mariana, por exemplo, reconhecia como "au-au" apenas o cachorrinho de pelúcia com que dormia todos os dias e, para Tereza, o nome gato referia-se apenas ao gatinho de estimação de sua família. A criança é capaz de utilizar metáforas - figura de linguagem em que uma palavra ou frase usada para nomear u m evento é usada para outro - desde muito pequena. Crianças entrè 2 e 3 anos podem fazer metáforas que se referem a ações simples ou às características perceptuais dos objetos. Frederico, por exemplo, No processo de aquisição da linguagem, parece puxava um carrinho pela casa e dizia ser uma cobra. fundamental a forma com que os adultos normalmente Demonstrando a íntima relação entre a linguagem e o se dirigem ao bebê. Essa linguagem, conhecida como desenvolvimento cognitivo, o uso de metáforas coincifalar-bebê, geralmente é realizada face a face, com alon- de com o início do jogo simbólico. No entanto, muito gamento de vogais, repetição de frases e modificação do freqüentemente, as crianças não conseguem entender a timbre da voz, que se torna mais agudo. Observada em linguagem figurativa utilizada pelo adulto, o que pode várias culturas, parece prender mais a atenção do bebê ocasionar situações constrangedoras. Natália, ao encondo que a linguagem comum. Além disso, é freqüente trar sua tia Ruth, disse em alto e bom tom: — "Mamãe, a mudança do padrão de linguagem de acordo com a você disse que tia Ruth tinha a mão de vaca, mas a mão maturação da criança, como se houvesse um padrão de dela é tão bonitinha..." ajuste dos indivíduos mais velhos em função da capaO crescimento do vocabulário envolve muito mais cidade de compreensão da criança. do que o aumento do número de palavras isoladas que à criança libertar-se das situações concretas de espaço e tempo, mas o fato de essas representações serem socialmente construídas reflete os significados culturalmente valorizados pela sociedade e o momento histórico em que cada criança se insere. Na cultura ocidental, as primeiras palavras geralmente referem-se à nomeação de objetos e pessoas do convívio da criança. Quando há aumento do vocabulário, os verbos e adjetivos começam a ser emitidos. Dessa maneira, aos 18 meses, a criança pode iniciar a emissão de frases simples - como "qué água" - e há grande aumento de seu repertório de palavras. Nessa fase, inicia o diálogo com troca de turnos, ou seja, fala e aguarda a resposta do outro para nova interferência. Entre os 18 e os 24 meses, há uma grande ampliação do vocabulário da criança, que pode utilizar entre 200 e 300 palavras. É importante assinalar, entretanto, que há grandes variações nas idades em que são atingidos níveis específicos de produção de linguagem. O vocabulário receptivo (referido como as palavras compreendidas) é consideravelmente maior do que o repertório de palavras que as crianças conseguem emitir. Admite-se, por exemplo, que, quando elas podem emitir 10 palavras, são capazes de entender 100.

Outro fator importante a ser destacado é que as formas usadas para expressar determinado significado variam muito de complexidade de língua para língua. A forma para expressar substantivos no plural, por exemplo, é mais fácil na língua inglesa do que na portuguesa. Assim, embora as crianças inglesas e as brasileiras possam já compreender o significado das palavras no plural, as brasileiras provavelmente adquiram mais tarde a capacidade de se expressar dessa maneira. A aquisição da linguagem é um grande desafio para as crianças. Além da infinidade de objetos, ações e representações a serem aprendidos, não é rara a existência de múltiplos significados para uma mesma palavra e o uso de muitas palavras com o mesmo significado. Para

a criança conhece. Há também mudanças importantes na maneira como as crianças relacionam as palavras e no contexto em que as utilizam, criando um novo sistema de significados. Júlia, por exemplo, inicialmente associou a palavra gato ao medo que sentiu quando foi arranhada por um deles. A medida que cresceu sua experiência com vários tipos de gatos, Júlia descobriu que os gatos, além de arranharem, miam, são macios e correm. A palavra gato passa a ser um elemento unificador de várias outras situações. De acordo com as experiências vivenciadas com outros animais, Júlia descobrirá também que não são apenas os gatos que arranham ou têm pêlos e internalizará novas categorias de expressão.

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Embora inúmeros aspectos importantes da linguagem, particularmente os relacionados às regras gramaticais, estejam parcialmente desenvolvidos entre os 5 e 7 anos, a maioria das crianças adquire a sintaxe de sua própria língua quase que completamente por volta dessa idade, conseguindo dominar estruturas complexas seja na compreensão, seja na elaboração de novas sentenças.

Conceitos importantes da abordagem construtivista:

• A influência dos fatores biológicos e ambientais no desenvolvimento - os teóricos constru ti vistas afirmam que esses dois componentes são igualmente importantes para o desenvolvimento. No entanto, segundo o construtivismo, o ambiente não influencia as crianças da mesma maneira em todas as idades. As influências do ambiente dependem do estágio de DESENVOLVIMENTO COGNITIVO desenvolvimento da criança. A palavra cognição significa o ato de conhecer, o • O papel ativo das crianças no seu processo de deprocesso de adquirir um conhecimento. O desenvolsenvolvimento - para Piaget, "o conhecimento não é vimento cognitivo relaciona-se, portanto, às funções uma cópia da realidade" e, sim, resultado da maneira psicológicas mais complexas e sofisticadas, considecomo atuamos e modificamos o mundo. radas típicas da espécie humana, como a atenção, a • O desenvolvimento é um processo de equilibração memorização ativa, a simbolização e o planejamento. progressiva que tende para uma forma final - a conEssas funções, conhecidas como funções psicológicas quista das operações formais. superiores, são assim consideradas por serem as res• A existência de formas diferentes de interagir com ponsáveis pelo controle consciente do comportamento, o ambiente nas diversas faixas etárias - Piaget depela ação voluntária e pela autonomia do indivíduo nominou essas maneiras típicas de agir e pensar em em relação às condições concretas de tempo e espacada faixa etária de estágios ou períodos. Cada etapa ço. Para a compreensão de como são construídas as é caracterizada pela aparição de novas estruturas, funções psicológicas superiores, faz-se necessária a mas se apóia na fase precedente e condiciona a sereconstrução de sua origem e de seu processo de deguinte. As variações de ambiente podem acelerar senvolvimento. Nesse sentido, o ramo da Psicologia ou restringir o processo de desenvolvimento, mas que se atém ao estudo do desenvolvimento cognitivo todas as crianças passarão pela mesma seqüência é conhecido como Psicologia Genética (relacionada à de etapas. Essa seqüência, portanto, seria a mesma I origem), pois tenta explicar a gênese e a evolução dos em todos os grupos humanos e uma característica processos psíquicos superiores. universal da nossa espécie. No Quadro 4.4, obserOs trabalhos de Jean Piaget embasam uma das linhas vam-se os estágios do desenvolvimento cognitivo teóricas a respeito do desenvolvimento cognitivo - o propostos por Piaget. construtivismo. QUADRO 4.4 Estágios do desenvolvimento cognitivo descritos por Piaget 1. Período sensório-motor (0-24 meses) - O conhecimento do mundo dá-se por meio da coordenação das percepções sensoriais e em comportamentos motores simples. O período sensório-motor é dividido em 6 subestágios," 1 que progridem do "exercício" dos reflexos primitivos até o início da representação simbólica. J I 2. Estágio pré-operatório (2 a 6 anos) - Essa é uma fase de transição entre os atos claramente físicos do período sensório-motor e o pensamento simbólico, internalizado, da segunda infância. Egocêntrica, a criança considera a realidade a partir do seu próprio ponto de vista e não concebe um mundo do qual não faça parte, atribuindo aos objetos e pessoas seus próprios sentimentos e pensamentos.

j 9 1 j; ] 1H

3. Estágio operatório concreto (6-12 anos) - Nessa fase, há declínio do egocentrismo e incremento do pensamento 1 lógico. A realidade é estruturada pela razão e a criança tem conhecimento real, correto e adequado dos objetos }, ij e situações da realidade externa, percebe que outras pessoas têm pensamentos, sentimentos e necessidades diferentes dos seus e entende regras de jogos, o que modifica as brincadeiras preferidas. 1 1 4. Estágio operatório formal (12-19 anos) - O pensamento operatório formal é o tipo de pensamento necessário para qualquer pessoa que tenha que resolver problemas sistematicamente. Diferentemente das operações concretas - em que as operações mentais se referem a objetos ou situações que existem concretamente -, na adoles- j cência o indivíduo é capaz de formar esquemas conceituais abstratos, como os relacionados ao amor, à justiça, à fantasia ou à democracia.

Setniologia Geral

Repensando a Teoria de Piaget - O Contexto Cultural A gênese do desenvolvimento cognitivo é um assunto ainda polêmico na literatura. Os teóricos que atuam dentro da abordagem histórico-cultural - cujo autor mais proeminente é o russo Lev Vygotsky embora também identifiquem a importância complementar dos fatores biológicos e ambientais, postulam que esses fatores não interagem diretamente, mas indiretamente, por meio da cultura. As funções psicológicas superiores, portanto, são fruto da experiência da espécie transmitida hereditariamente, da experiência imediata e individual e, também, da assimilação da experiência acumulada no processo da história social de toda a humanidade. Para esses teóricos, o desenvolvimento é fruto da participação ativa das crianças e também das outras pessoas da comunidade, sendo, portanto, co-construído. Os projetos de vida culturais, acumulados durante a história do grupo social mais amplo, variam entre as diversas formas de organização da sociedade, possibilitando modos de interação culturalmente específicos. Essas variações da cultura podem encorajar o desenvolvimento ao longo de alguns caminhos e desencorajar ao longo de outros. É o caso, por exemplo, das crianças que vendem balas nos semáforos das cidades brasileiras. Habilidosas, atravessam as ruas com destreza, conseguem convencer os "clientes" a comprar suas mercadorias, dominam as operações matemáticas ao negociarem suas mercadorias, m a s p o d e m ter dificuldade em resolver os mesmos problemas, quando apresentados sob um formato acadêmico. Os contextos culturais e históricos de desenvolvimento de cada criança, portanto, possibilitam uma ampla variabilidade de experiências e desempenhos, esmaecendo a idéia de uma seqüência rígida de etapas no processo de desenvolvimento. No construtivismo, a aprendizagem é subordinada ao período de desenvolvimento da criança, sendo o aluno o centro do processo ensino-aprendizagem. Dessa maneira, há a diluição do papel da ação pedagógica e o professor assume um papel secundário, pois sua prática submete-se ao ritmo e ao estágio de desenvolvimento da criança. Nessa concepção, a dificuldade de aprendizagem é atribuída | imaturidade da criança, sendo essa conseqüência da falta de estímulo e de experiência. Na teoria piagetiana, a criança é considerada como um ser ativo na sua apreensão do mundo. No entanto, esse papel é centrado apenas na atividade do indivíduo, em detrimento da contribuição da linguagem e da dimensão social, pois o conhecimento do mundo funda-se

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na relação solitária entre o sujeito que aprende e o objeto de seu aprendizado. Na concepção histórico-cultural, há a identificação de dois níveis de desenvolvimento: o desenvolvimento real, identificado como o conjunto de funções ou habilidades que a criança já sabe e consegue fazer sozinha, e o desenvolvimento potencial, que se relaciona ao que a criança consegue fazer com a ajuda do professor, de seus familiares ou de outras pessoas de sua comunidade. Vygotsky denominou a distância entre esses dois níveis de desenvolvimento - o real e o potencial - de zona de desenvolvimento proximal. O aprendizado contextualizado é o responsável por criar a zona de desenvolvimento proximal. Esse conceito define um papel de grande importância para as pessoas que se relacionam com a criança e, principalmente, para o professor.

DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL O bebê, ao nascer, depara-se com um mundo novo, já existente antes dele, onde há linguagem e pensamento. Para se apropriar tanto deste como daquele, o bebê precisa de um corpo, de seu ambiente e de uma inscrição em uma história. Isto é, estar inserido na história de suas duas filiações, a materna e a paterna. O bebê já existe na imaginação dos pais mesmo antes de sua concepção. Ele surge em suas vidas com um lugar já predeterminado, com uma missão. Esses projetos nem sempre estão claros para os pais, mas podem ser percebidos pelo pediatra quando este investiga a história de cada pai e do casal. Essas expectativas influenciam profundamente a vida do bebê, facilitando ou dificultando seu desenvolvimento pessoal. Conhecedor dos projetos da família em relação ao paciente, o pediatra pode auxiliar os pais a refletir sobre eles levando em consideração as características e possibilidades da criança em questão. Portanto, há uma necessidade de conhecer não somente a história biológica ou genética da criança, mas também sua história relacionai e transgeracional. O nascimento biológico do indivíduo e o nascimento psicológico do homem não coincidem no tempo. O primeiro é um evento bem delimitado e observável; o último, um processo intrapsíquico lento. O bebê da espécie humana não tem, em seu sistema genético neurológico, nada que lhe defina o objeto capaz de acalmar seu mal-estar diante de uma necessidade. Diferente de seres de outras espécies, o bebê humano fica exposto a suas premências sem recursos biológicos suficientes para definir como satisfazê-las. Quando a origem do mal-estar é deestímulos externos, basta uma ação para evitar seus efeitos. Por exemplo, quando um

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paninho lhe cobre os olhos, ele pode empurrá-lo com o Dependendo das experiências ou vivências primitivas movimento dos braços e mãos. No entanto, quando o es- o mundo mental da criança vai apresentando uma quatímulo é interno, como na fome ou na dor, a criança não lidade mais positiva ou negativa, favorecendo ou não o 1 tem saída; somente poderá tentar resolver o desconforto seu nascimento psicológico. por meio do outro, do cuidador. Ê por isso que o bebê Para Margareth Mahler, o nascimento psicológico vai se constituindo a partir da sua relação com a figura significa tornar-se uma entidade individual, separada 1 materna. O tráfego interativo do bebê é especialmente adquirindo, ainda que primitivo, um primeiro nível com sua cuidadora primária, principalmente durante de identidade do self, ou seja, de si mesmo. Segundo a os primeiros meses e 1° ano de vida. autora, durante o 1° mês de vida, o recém-nascido encon- 1 O bebê é fruto do desejo tanto da mãe quanto do pai. tra-se numa fase de semiconsciência e semi-sonolência; • É isso que marca o ritmo de desenvolvimento da criança. seu objetivo principal, nessa etapa, é atingir o controle j Os pais falam de seu bebê e com ele. Eles pensam o seu homeostático com o ambiente. futuro, já há uma significação sexual e social do corpo Aos poucos, a criança vai se tornando mais alerta e do pequenino. O que se desenvolve é a capacidade da consciente. A falta de preparo biológico do bebê humano I criança de se apropriar disso. para manter sua vida por conta própria condiciona a O contato do bebê com o mundo se estabelece por uma prolongada fase de "simbiose mãe-bebê". Mahler meio de seu corpo, e é por este que ele se expressa e se acredita que as experiências precursoras da persona- | comunica com o ambiente. E a mãe ou quem exerce a lidade são originadas dessa fase, e que, juntamente -S função materna quem insere o bebê na linguagem. Ela com fatores constitucionais, determinam a composição í põe em palavras o que observa, decodifica as manifes- somática e psicológica de todo ser humano. Nesse perítações da criança; interpreta que pode ser fome, por odo, o bebê tem alguma consciência sobre o responsável 1 exemplo. Ela dá um significado. Entende que o bebê pre- pelos seus cuidados, sendo o sorriso social característico ] cisa ser alimentado, oferecendo o seio. A mãe fica feliz desse período. quando ele mama bem e, quando a criança evacua, ela O bebê interage com o outro desde o primeiro mofica tranqüila e confiante de que seu bebê está saudável. mento de vida. É um ser social por natureza, dependente ! Os gritinhos do bebê viram chamados; ela o atende e do outro desde seu nascimento. O bebê influencia e é percebe que ele pode chamá-la quando necessita de algo. influenciado pelos outros seres humanos desde muito Vai se estabelecendo uma comunicação entre a dupla. A cedo. mãe reconhece o seufilhocomo um sujeito e atribui a ele Daniel Stern observou que a interação face a face se características e competências. A mãe interpreta o olhar intensifica entre os 2 meses e meio e 5 meses e meio, dofilhoque, por sua vez, também aprende a decodificar quando ocorre uma acentuada preferência pelo rosto, as emoções da mãe através de seu olhar, de sua voz e voz, toque e movimentos humanos. Nesse período, os de seus gestos. Assim, os cuidados diários da mãe com comportamentos sociais e afetivos, como controle do o bebê é que vão dando a ele contornos, a percepção de olhar, o sorriso e a vocalização, amadurecem. si e, conseqüentemente, a percepção do outro. A partir do 5® mês começa o processo de separa- I Todas essas vivências vão sendo registradas no ção-indi v iduação tão amplamente estudado por Mahler. psiquismo da criança. Um objeto - a mãe - capaz de Dos 5 aos 10 meses de vida, ocorre um considerável satisfazer suas necessidades passa a fazer parte de seu desenvolvimento sensório-motor. A criança permanece, repertório, de seu mundo mental. É internalizando mais alerta, o que reflete sua maturação cognitiva e neu--. j experiências satisfatórias que se vão desenvolvendo rológica. Começa a comparar a sua mãe ou cuidadora confiança e segurança em relação ao meio em que vive. às outras pessoas, e é por volta dos 8 meses que passa Em contrapartida, acumulam-se também experiências a estranhar pessoas que desconhece. Esse é um sinal de nào-satisfação e sofrimento, internalizando um objeto positivo, que indica que o bebê está se desenvolvendo^ desagradável e até perseguidor, desfavorecendo uma saudavelmente. Ele está cada vez mais consciente da estruturação psíquica saudável. A criança tende a se existência de si mesmo e do outro. A ansiedade frente retrair e a se defender do meio e das relações sociais que ao estranho envolve curiosidade e medo. É nessa fase passam a ser vistas como ameaçadoras. Há crianças que que a criança já se reconhece no espelho. Nessa época, possuem uma maior capacidade de resiliência, ou seja, acontece que, ao passar por um espelho, a criança se mais flexibilidade para lidar com as questões da vida e mostra muito interessada pela imagem que vê refletida. se adaptam com mais facilidade ao ambiente estressor. Quando a mãe percebe esse interesse, nomeia essas

Setniologia Geral imagens e ajuda a criança a reconhecer-se no espelho, assim como reconhecer a imagem da mãe. A partir dos 5 meses e meio até os 9 meses, o bebê brinca com os pais com um objeto. A criança já adquiriu a adequada coordenação motora mão-olho e mão-paramão, o que favorece que tenha mais interesse, então, pelo mundo inanimado. Antes só podia observar os objetos quando se encontravam em seu campo de visão, como, por exemplo, os móbiles. O bebê vai, paulatinamente, desenvolvendo sua autonomia e independência, ainda que a mãe seja quem decide sobre o objeto a ser pego, o tempo que permanecerá com o bebê e quando ele vai mudar de objeto. Ela controla o brincar da criança com o brinquedo. Stern enfatiza que, dos 8 meses aos 12 meses, ocorre aintersubjetividade. O bebê começa a perceber que sua mãe pode ter "coisas-em-sua-mente", isto é, conteúdos mentais, tais como atenção a alguma coisa, tuna intenção ou efeito. Percebe que ele também tem coisas em sua mente e que esses conteúdos podem ser os mesmos ou diferentes dos conteúdos da mente de sua mãe. Segundo Mahler, a partir do 10 c mês o bebê pode explorar o mundo com mais ímpeto e possibilidade. A locomoção ereta dá-lhe nova perspectiva e é nessa época que apresenta humor excitado. É fundamental que o bebê tenha chances de explorar, com segurança, o seu meio. A sua curiosidade pelo conhecimento a respeito do mundo está calcada nesses primeiros momentos de investigação exploratória. A família que não permite acesso ao mundo, sob a vigilância de um adulto protetor, impede que a criança desenvolva o prazer e o interesse pelo conhecer, o que, posteriormente, poderá prejudicar o se desempenho escolar. Nesse período, a mãe, ou pessoa substituta, é usada como modelo para todos os movimentos. O bebê se aventura a novas experiências de distanciamento em relação à sua cuidadora, fascinado pelos atrativos do ambiente, m a s olha, de vez em quando, para a mãe, para checar sua presença. Ao vê-la, a criança fica feliz, sente-se segura e aprovada em sua empreitada. A mãe e o pai são as referências da criança. A vida toda, o ser humano caminha e se arrisca tendo como suporte a confiança e segurança que desenvolveu nas suas primeiras relações parentais. Para Margarth Mahler, dos 16 aos 24 meses a criança que já está caminhando tem, portanto, consciência de sua separação em relação à sua mãe. Tende a oscilar entre deprimir-se e apresentar um humor excitado. Ela tenta preencher a lacuna entre si e a mãe por meio de presentes. A criança sente-se dividida: de um lado, quer garantir o

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amor da mãe e, do outro, quer ser independente. Podese observar isso, claramente, quando a criança pára, no limiar da porta da sala onde se encontra com a mãe e não consegue decidir se sai para ver o que está fora, sozinha, ou se fica próxima à mãe, onde se sente protegida. Dos 12 aos 24 meses acontece a linguagem verbal. Para Stern, sua aprendizagem é comparável ao brincar com objetos. O bebê e seus pais brincam com as palavras, com objetos sonoros. Com o aumento da mobilidade e capacidade física do bebê, surge a necessidade de estabelecer limites. Tarefa exaustiva e que exige do adulto uma atitude firme, clara, porém afetuosa. Cabe aos pais e adultos a tarefa de educar e proteger a criança. Aos 24 meses, aproximadamente, a criança já pode lidar com a ausência da mãe e engajar-se em atividades substitutas. Ela já sabe que a mãe sai, mas volta. Já tem, por conseguinte, sua imagem internalizada. A imagem de alguém confiável e estável. Essa internalização ocorreu gradualmente durante todo o processo de desenvolvimento psicológico. Nesse momento de maior habilidade verbal e melhor senso de tempo, a criança pode tolerar demoras e suportar separações. A palavra em si é um representante do objeto, e não o próprio, o que permite a retomada do objeto na sua ausência. É muito freqüente a mãe tentar sair escondida de seu filho para evitar lidar com a situação de separação. A criança fica muito insegura com essa atitude. Fica sem parâmetros em que se apoiar. Nesse período de desenvolvimento, a criança já apresenta certa noção de tempo. Sabe distinguir o dia da noite. Percebe que o que separa a manhã da tarde é o almoço, e que o jantar ocorre quando escurece. Ela já apresenta constância de objeto. Por conseguinte, a mãe, quando sai, pode assegurar sua volta utilizando esses conhecimentos da criança: "a mamãe vai sair, mas volta pra hora do almoço" ou "vou sair para o trabalho, mas estarei em casa na hora do jantar". A criança já pode esperar e fica tranqüila, pois tem a certeza de que ela volta. O brincar é uma atividade fundamental para o desenvolvimento saudável da criança. Enquanto brinca, ela expressa seus desejos, medos e fantasias. As brincadeiras permitem que a criança lide com sentimentos de separação e perdas. A criança, em seus primeiros anos de vida, não sabe brincar com outra criança, não sabe compartilhar um brinquedo. Quer tudo para si e acha que na verdade tudo lhe pertence e que o mundo funciona segundo seu referencial - egocentrismo. A criança não está sendo egoísta; está num processo de desenvolvimento psíquico em que necessita, primeiro, apossar-se do mundo e

92

Semiologia da Criança e do Adolescente

internalizá-lo para, depois, poder se diferenciar e per- mesma maneira, o comprometimento motor é mais perceber seus limites. Embora a criança seja um ser social, cebido do que as alterações de linguagem e as cognitivas ela só está em condições de socialização, de aprender a as quais são comumente diagnosticadas somente após brincar com o amiguinho a partir dos 3 anos de idade. os 3 ou 4 anos de idade, o que retarda o tratamento e a Até então, brinca paralelamente ao colega, ao lado dele e possibilidade de reabilitação. A avaliação do desenvolvimento inicia-se no monão com ele. Nas brincadeiras exercita papéis diferentes, ora é a mãe, ora o pai, ora o bebê ou o irmão. Brincando mento em que a família entra no consultório, e deve pode expressar seus sentimentos, suas decepções e sua prolongar-se durante a anamnese e o exame físico da raiva. Enfim, assim tem a oportunidade de elaborar uma criança, sendo muitas vezes necessária sua continuidade variedade de situações vividas. Enquanto brinca, tudo em outras consultas, assim como o parecer de outros é permitido. A criança que não consegue brincar está profissionais. É muito importante o conhecimento do contexto 4 expressando uma condição muito grave que necessita familiar e social em que a criança encontra-se inserida, ser investigada. bem como dados sobre o momento da família em que a criança foi gerada, se a gestação foi ou não desejada, AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO quais as fantasias da mãe e familiares sobre a criança, A vigilância do desenvolvimento é parte fundamental quem é o responsável pelos seus cuidados, como é a sua de toda consulta, compreendendo todas as atividades rotina de vida e quais foram as mudanças ocorridas nas relacionadas à promoção do desenvolvimento normal relações familiares após o nascimento da mesma. da criança, à detecção de possíveis fatores de risco e de Deve-se obter, também, os dados relacionados a possídesvios nesse processo. Assim, é muito importante o veis fatores deriscopara distúrbios do desenvolvimento, conhecimento do desenvolvimento normal e a realização desde a concepção à época de início das aquisições de de anamnese e exame físico cuidadosos. Na maioria das habilidades da criança. No Quadro 4.6, observam-se3 vezes, esses procedimentos associados à observação alguns fatores de risco relacionados a alterações do detalhada da criança durante toda a consulta são sufi- desenvolvimento. cientes para uma boa avaliação do desenvolvimento. É também de grande importância a opinião dos No Quadro 4.5 encontram-se itens importantes da anamnese para a avaliação do desenvolvimento. A identificação e intervenção precoces são fundamentais para o prognóstico das crianças com distúrbios do desenvolvimento. Quanto maior a gravidade da alteração do desenvolvimento de uma criança, maior é a precocidade de sua identificação pelo pediatra. Da

familiares em relação ao processo evolutivo de sua criança. Há consenso na literatura de que os pais são bons observadores e detectores acurados das deficiências observadas nos filhos, mostrando uma alta sensibilidade, especificidade e valor preditivo da sua opinião na detecção de problemas no desenvolvimento dos mesmos.

QUADRO 4.5 Alguns dados importantes para a avaliação do desenvolvimento Contexto familiar e social Momento da família em que a criança foi gerada Fantasias da mãe e de outros familiares sobre a criança, durante a gestação Mudanças ocorridas nas relações familiares após o nascimento da criança Responsável por seus cuidados Rotina de vida Intercorrências maternas durante a gravidez Uso de drogas durante a gestação Peso de nascimento Idade gestacional Intercorrências perinatais Antecedentes mórbidos Dados relacionados às aquisições das habilidades Opinião da mãe e de outros familiares a respeito do desenvolvimento da criança

SetniologiaGeral

93

QUADRO 4 . 6 Principais fatores de risco para alterações no desenvolvimento Biológicos: Pré-natais > Problemas maternos como hipertensão, diabetes e cardiopatias > Infecções congênitas > Incompatibilidade Rh > Uso de álcool ou drogas durante a gestação Perinatais > Prematuridade > Baixo peso de nascimento, principalmente o peso inferior a 1.500 g > Retardo do crescimento intra-uterino > Hipóxia neonatal grave > Hiperbilirrubinemia > Distúrbios metabólicos graves, como hipoglicemia por hiperinsulinismo > Hemorragia intracraniana > Crise convulsiva no período perinatal > Infecções Pós-natais > Meningites, encefalites ou outras infecções graves > Traumatismos intencionais ou não-intencionais Estabelecidos: > Síndromes malformativas > Erros inatos > Malformações congênitas Ambientais: > Cuidados precários à saúde e/ou educação > Fatores socioeconômicos > Ambiente familiar e/ou meio desfavorável • acidentes 1 violência

A avaliação do desenvolvimento pressupõe também a participação ativa do examinador, o qual deve observar os comportamentos e atividades que a criança consegue realizar sozinha e aqueles que aparecem após a intervenção e a ajuda, seja de quem examina, seja de seus familiares. O exame físico geral e neurológico, a avaliação sensorial e das aquisições da criança compõem o tripé da avaliação do desenvolvimento. Ressalte-se, também, a importância da observação do vínculo estabelecido entre a criança, a m ã e ou cuidadora, o pai e outros familiares presentes, o que deve ser realizado durante toda a consulta, observando-se, por exemplo, a maneira como o paciente é carregado, como a mãe faz alusão à criança, como a despe e o "diálogo" estabelecido entre a criança e a mãe.

Nos lactentes, pode-se oferecer algum objeto que chame a atenção da criança, verificando seu interesse, sua coordenação e interação com a mãe e com o examinador. Nas crianças maiores, a linguagem, lucidez e localização no tempo e no espaço devem ser avaliadas. Um bom instrumento para essa avaliação é a solicitação para que a criança descreva a sua rotina de vida (um dia típico), quando se pode fomentar o diálogo em relação às suas atividades, observando por meio delas as habilidades já conquistadas pela criança. Lápis e papel são ferramentas auxiliares importantes, pois, através de desenhos ou tarefas elementares de escrita, observam-se dados importantes quanto à compreensão, habilidades e motricidade. No exame físico, algumas características podem sugerir doenças que cursam com alterações no de-

94


QUADRO 4.7 Alguns marcos do desenvolvimento 2 meses 1• I• • • • •

12 meses • • • • •

Observa um rosto Segue objetos ultrapassando a linha média Reage ao som Vocaliza (emite sons que não o choro) Eleva a cabeça e a mantém a 45° Sorri

Bate palmas, dá tchau Combina sílabas Fica em pé Pinça completa (polpa-polpa) Segura o copo ou mamadeira

4 meses

15 meses

• • • • •

• Primeiras palavras • Primeiros passos • É ativa e curiosa

Observa a própria mão Segue com o olhar até 180° * Grita Sentada com apoio, sustenta a cabeça Agarra um brinquedo quando colocado na sua mão

6 meses

18 meses

• Tenta alcançar um brinquedo • Procura objetos fora do alcance (segure um objeto que chame a atenção da criança, deixe-o cair; observe se a criança procura pelo objeto na direção de sua queda) • Volta-se para o som • Rola no leito • Inicia uma interação (tenta chamar a atenção da mãe através do sorriso, vocalização, gestos, pedido de colo)

• | • •

9 meses

24 meses

• Transfere objetos de uma mão para outra • Pinça polegar-dedo • Balbucia • Senta sem apoio • Estranhamento (tem preferência por pessoas de seu convívio) | • Brinca de esconde-achou

1 i • • •

Anda Rabisca Obedece ordens Nomeia objetos

Sobe escadas Corre Frases simples (dá água, quer papá) Retira uma vestimenta Tenta impor sua vontade

senvolvi mento, sendo importante estar atento para os

a década de 1920, têm sido modificadas e reconstrui f

parâmetros de peso, estatura e perímetro cefálico; identi-

idas continuadamente. Têm como base a observação

ficação de anomalias congênitas; presença de alterações

de padrões comportamentais e suas evoluções. As

dermatológicas, pois é comum a associação de alterações

etapas são agrupadas em áreas, segundo o enfoque|

do desenvolvimento com síndromes neurocutâneas;

teórico-explicativo, atribuindo-se créditos por de-

e para a palpação da região abdominal à procura de

sempenho em itens (sucesso/falha), os quais serão

visceromegalias, que são freqüentes em uma série de

comparados com valores de referência obtidos em

doenças do desenvolvimento.

populações normais. Alguns desses testes têm sido

Na literatura, são inúmeras as avaliações de desen-

bastante utilizados - Bayley de 1969 (considerado pa-

volvimento existentes, sendo a maioria embasada na

drão-ouro), Rodrigues (1987), Legazarra (1997), Teste

Escala de Gesell. Essas escalas, desenvolvidas desde

de Triagem do Desenvolvimento de Denver, um dos

Setniologia Geral

95

mais conhecidos e utilizados. O Teste de Triagem d o

forem condizentes não apenas com sua faixa etária,

Desenvolvimento de Denver foi inicialmente publica-

m a s t a m b é m c o m seu m e i o cultural, o que faz d a

do em 1967, c o m o objetivo de ajudar n a detecção de

avaliação d o desenvolvimento u m processo indivi-

possíveis problemas d o desenvolvimento de crianças

dualizado, dinâmico e compartilhado c o m a criança

durante os 6 p r i m e i r o s a n o s de vida. E m 1990, esse teste foi reformulado - Denver II - c o m os objetivos de ampliar as o b s e r v a ç õ e s , p r i n c i p a l m e n t e as relacionadas à l i n g u a g e m ; omitir itens c o m p o u c o valor clínico ou de difícil realização; e adequá-lo a g r u p o s de diferentes etnias, regiões (urbanas ou rurais) e aos níveis de escolaridade. O Denver II é u m teste de triagem para alterações do desenvolvimento, direcionado para crianças entre o

e sua família.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bernard G. O bebê, seu corpo e sua psique: explorações e promessas de um novo mundo (Apego, Psicanálise e Psiquiatria

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firmação de suspeitas na avaliação subjetiva do desen-

Bremner JD, Vermetten E. Stress and development: behavior and biological consequences. Dev Psychopathol, 2001; 13(2):47389.

volvimento e para monitoração em crianças com risco

Champagne F, Meaney MJ. Like mother, like daughter: evidence

de apresentar alterações. Por ser u m recurso de triagem,

for nongenocic transmission of parent behavior, and stress

não deve ser utilizado c o m o avaliação da inteligência

responsitivy. Prog Brain Res, 2001; 133-297302. Cole M, Cole SR. O Desenvolvimento da Criança e do Adolescente.

nascimento e os 6 a n o s de idade. É realizado para con-

nem como preditivo d o desenvolvimento posterior da criança, não s e n d o t a m b é m apropriado seu uso c o m finalidade diagnóstica. A avaliação d o desenvolvimento por meio de testes apresenta c o m o v a n t a g e m o fato d e s e r e m b a s a d a e m critérios p a d r o n i z a d o s , s e r v i r c o m o roteiro de observação p a r a o p e d i a t r a - c o n s t i t u i n d o m a n e i r a prática de registrar as o b s e r v a ç õ e s r e a l i z a d a s - e contribuir para o r e c o n h e c i m e n t o o p o r t u n o de c r i a n ç a s c o m alterações d o desenvolvimento. A s desvantagens incluem a utilização d e teste a i n d a não validado para a população e s t u d a d a ; as diferentes metodologias e m pregadas; a valorização diferenciada de determinadas atividades, s e g u n d o a c u l t u r a de c a d a g r u p o social; a baixa familiaridade dos p e d i a t r a s c o m o s instrumentos escolhidos; a influência d o s fatores culturais no desenvolvimento infantil - p r i n c i p a l m e n t e a p ó s os 2 anos de idade - e o t e m p o de aplicação dos testes escolhidos. A p r e s e n t a a i n d a c o m o i n c o n v e n i e n t e s a possibilidade d e falhas r e l a c i o n a d a s a o estado de humor da c r i a n ç a ou a o simples desconforto da percepção d a s i t u a ç ã o d e teste. No Q u a d r o 4.7 e s t ã o descritos o s principais m a r -

4a ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. França OS, Corrêa MEG, Corrêa Filho L. Novos Olhares sobre a

Gestação e a Criança até Três Anos. Brasília: LGE, 2002. Jerusalinsky A et al. Psicanálise e Desenvolvimento Infantil. Porto Alegre, 1999. Jobim e Souza S. Ressignificando a jîcologia do desenvolvimento: uma contribuição crítica à pesquisa da infância. In:

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Stern DN. A Constelação da Maternidade. Porto Alegre: Artes

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vez que os d o m í n i o s descritos anteriormente são interdependentes. O desenvolvimento d e u m a criança é considerado normal, s e m p r e que suas habilidades

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O Adolescente Maria Sylvia de Souza Vítalle Elide Helena Cuidolin da Rocha Medeiros

INTRODUÇÃO No final do século XIII surge a palavra "adolescência", nominando os anos subseqüentes à infância. A partir do século XVIII, avanços da Pedagogia, Medicina e Filosofia permitiram que os conceitos de adolescência e juventude se consolidassem, e o pensador Jean-Jacques Rousseau foi um dos pioneiros a definir a crise de identidade sexual durante a puberdade. Dependendo da época e do grupo social em que está inserida, a juventude é percebida e vivenciada de forma específica, havendo rituais de passagem que marcam a saída da infância e a entrada no mundo adulto nas mais diversas comunidades. Nos meios indígenas, há rituais de exibição de força, habilidade e maturidade perante a comunidade em que o adolescente vive, garantindo assim a entrada no universo adulto. No nosso meio, podemos considerar como rituais de passagem simbólicos o trote dos calouros quando da admissão à faculdade, o serviço militar e rituais de cultos religiosos - na religião judaica, por exemplo, o bar mitzvah e o bat mitzvah; na igreja católica, a cerimônia de crisma. Podemos considerar também a maternidade e / o u a paternidade precoces como porta de entrada para o mundo adulto, principalmente se lembrarmos que muitas adolescentes vêem na maternidade uma mudança no status familiar e fator de reconhecimento social. O conceito de adolescência tal como o conhecemos hoje foi desenvolvido durante o século XX e implica o reconhecimento das necessidades e características biológicas, psicológicas e sociais que permeiam o processo de transição que marca a passagem da infância para a vida adulta. Segundo o critério cronológico proposto pela Organização Mundial da Saúde, essa é uma etapa da vida que vai dos 10 anos aos 20 anos incompletos.

PECULIARIDADES DA CONSULTA DO ADOLESCENTE: DO ATENDIMENTO ÀS QUESTÕES LEGAIS O ambiente físico deve ser adequado para a faixa etária, evitando-se decoração que remeta à infância, com brinquedos ou joguinhos infantis, e, sempre que possível, em lugar específico para esse atendimento, onde não haja atendimento de crianças, com as quais o adolescente não deseja ser confundido. Em consultório pediátrico, não havendo possibilidade de ter ambientes separados, pelo menos atender em horários diferenciados. Na sala de espera é conveniente haver gibis e/ou revistas pelas quais tenham interesse e que também sejam compatíveis com a faixa etária. O adolescente não deve ser abordado de forma técnica e distante, pois isso impedirá a formação de vínculo afetivo adequado com o profissional e o serviço, fazendo com que se percam as oportunidades de ajudá-lo em suas questões físicas e emocionais e no conseqüente transicionamento para a vida adulta. A equipe deve ser coesa e trabalhar de forma harmoniosa e integrada, tendo formas coerentes e semelhantes de atuação. Embora no processo de acompanhamento se deva sempre incluir a família, aliada importante, devem ser garantidos ao adolescente privacidade, confidencialidade e sigilo: • A privacidade se refere ao direito, independentemente da idade, de ser atendido sozinho, em espaço privado de consulta, onde são reconhecidas sua autonomia e individualidade, sendo estimulada a responsabilidade crescente com a saúde e / o u cuidado frente a eventuais processos patológicos de gravidade e limitação variáveis. A privacidade não está obriga-

98


conversar com o adolescente e, numa atitude conjunta, facilitadora, portanto, conversar com a família. Como regra geral, não se deve ouvir os pais/responsáveis sem que o adolescente esteja presente, e toda discussão sobre ele deverá ser feita em sua presença, garantindo assim que não haja quebra de confiança. O exame físico deve ser realizado de forma integral, Nunca excluir a família ou diluir sua responsabilidamas nunca se deve obrigar o paciente a ser examinado. de, havendo estímulo constante ao diálogo;"optar pela É oferecido o exame físico e, respeitados os seus pudoprivacidade não é sonegar aos pais o direito de participar das res, sua necessidade será sempre motivo de elucidação, vivências do adolescente ". explicando-lhe detalhadamente e com muita paciência, • A confidencialidade é um direito do adolescente, de acordo com sua maturidade, o que está sendo feito regulado pelo artigo 103 do Código de Ética Médica: e por quê. No tocante ao exame de genitália e mamas, "É vedado ao médico revelar segredo profissional que causa grande constrangimento aos rapazes e moças, referente a paciente menor de idade, inclusive a seus muitas vezes será necessária uma próxima consulta. tortamente ligada à confidencialidade. Há algumas situações de exceção, em que a privacidade pode ser quebrada: déficit intelectual relevante; falta de crítica (distúrbios psiquiátricos, drogadiçâo); desejo do adolescente de não ser atendido sozinho; referência explícita ou suspeita de abuso sexual.

pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzirse por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente." Não é preciso a anuência do adolescente para quebrar o sigilo, mas é preciso conversar com ele, franca e abertamente, e avisá-lo dessa necessidade. A confidencialidade é o reforço do reconhecimento do indivíduo como sujeito, protagonista de suas ações apoiadas em escolhas responsáveis; a família será a aliada para a sustentação dessa abordagem, entendendo-a como oportunidade de aprendizado e exercício de cidadania. Sempre que se fala em confidencialidade, fala-se em ética, mas não em lei, tendo como base o princípio de beneficência e não-maleficência. É importante a avaliação do grau de maturidade, oferecendo-lhe sempre apoio para a tomada de decisões e inserção na vida adulta, transferindo-lhe responsabilidades progressivamente. Dessa forma, recomenda-se que a consulta médica seja feita em pelo menos dois tempos: inicialmente se ouvirá o adolescente e seu acompanhante e, em seguida, o adolescente desacompanhado. Propomos que, após a anamnese, no momento do exame físico, seja solicitado ao acompanhante sair do consultório e aguardar, até que se faça o segundo tempo da consulta. Muitas vezes nos surpreendemos, nesse segundo momento, com outras queixas, que não as relatadas pelo acompanhante e confidencias de particularidades de ordem pessoal que o adolescente não quer partilhar com a família (vida sexual ativa, uso de métodos anticoncepcionais, experimentação de drogas, por exemplo). Desde que não haja risco de vida nem comprometimento orgânico para o paciente ou terceiros em suas atitudes, pode e deve ser mantido o sigilo. Em casos em que seja necessário quebrá-lo, deve-se

1 -j j I I J I j 1 I

Todos os Adolescentes Devem Receber Orientações • Relativas ao seu crescimento e desenvolvimento físico, psicossotial e sexual e da importância de decisões I sobre sua própria saúde • Sobre o seu esquema de vacinas • Para modismos (marcas corporais e piercings, dietas para emagrecer) • Sobre a prevenção de acidentes (acidentes com motos, I esportes radicais, por exemplo) • Sobre seus hábitos alimentares e controle de peso saudáveis, detectando condições de distúrbios alimentares e auto-imagem • Para o encorajamento da prática de atividades físicas I e esportivas não-competitivas, regulares, compatíveis^ com sua maturidade física • Para o comportamento sexual responsável: abstinência, conhecimento de métodos de prevenção de j gravidez e DST • Para evitar o uso de drogas lícitas (tabagismo e alcoolismo) e ilícitas • De aferição de pressão arterial pelo menos 1 vez por ano • De compareámento a consultas médicas de rotina acada 3 ou 6 meses, quando estiver no estirão puberal,; e anualmente, após completado o estirão • Sobre a importância do desempenho escolar, grupo de amigos e lazer • Sobre o trabalho e a legislação trabalhista A consulta do adolescente deve ser abrangentej acolhedora. O pediatra precisa saber ouvir sem julgar | preocupar-se com o atendimento integral, o qual inclui conhecimentos sobre o crescimento e desenvolvimento^ vacinação, necessidades nutricionais em situações es-

Setniologia Geral pecíficas, ginecologia, urologia, medicina do esporte, dentre outros e, ainda, orientar sobre desempenho na escola, grupo de amigos, lazer e família, trabalho e elaboração de um projeto de vida.

ALIMENTAÇÃO DO ADOLESCENTE A nutrição possui características específicas na época da adolescência, e a história pregressa, adequada ou não, repercutirá de forma definitiva sobre o crescimento. Por ser fase de crescimento rápido e de grandes transformações corporais, necessita de adequado aporte de calorias e nutrientes. Embora exista um padrão de desenvolvimento, a idade cronológica em que a adolescência se inicia, sua duração e intensidade da aceleração do crescimento variam de indivíduo para indivíduo, tornando difícil e complexa a tarefa de estabelecer as necessidades nutricionais dos adolescentes. Vale ressaltar que adolescentes são preocupados com a sua aparência física, influenciados pelo relacionamento com os seus pares, características pertinentes à fase em que vivem. Desconhecedores do real valor nutritivo dos alimentos, freqüentemente com conceitos impróprios, estão mais vulneráveis a hábitos alimentares e práticas nutricionais inadequadas que podem repercutir sobre seu crescimento. Especial atenção às adolescentes, que podem apresentar ingestão inadequada de alguns nutrientes com efeitos importantes sobre a saúde por selecionar nutrientes como cálcio, ferro e ácido fólico. É muito comum terem o mau hábito de omitir refeições, principalmente o desjejum, e comer "salgadinhos" ou guloseimas ao longo do dia e entre as refeições.

99

No tocante às atividades físicas, muitos adolescentes continuam com as práticas físicas, exercitando-se e tornando-se mais envolvidos em esportes, enquanto outros param e desenvolvem um estilo de vida sedentário. Muitos dos estilos de vida adquiridos nessa fase apresentam graves conseqüências no médio e longo prazos.

ESQUEMA DE VACINAÇÃO Na prática clínica é extremamente comum o jovem e seus familiares desconhecerem a situação vacinai prévia, não possuindo mais o documento de vacinação ou tendo interrompido o esquema básico de rotina. Muitas vezes desconhecem, também, quais vacinas ainda deverá receber. Por outro lado, uma gama de doenças que acometem crianças têm aumentado sua incidência em adolescentes e adultos jovens. A maioria deles não têm imunidade para uma série de afecções que são endêmicas na comunidade. Na inexistência de documento comprobatório, deve-se aplicar todas as vacinas preconizadas, considerando-se que a existência de imunidade prévia, adquirida naturalmente ou por imunização ativa, não representa risco. O calendário vacinai, para todas as faixas etárias, tem se modificado muito nos últimos anos em função dos avanços nessa área e por mudanças epidemiológicas. Assim, o pediatra deve estar atento a essa questão, buscando informação e atualização de forma continuada. O Quadro 5.1 mostra o esquema básico de vacinação preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações e disponível na rede pública, porém, há outras vacinas de uso recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pedia-

QUADRO 5.1 Esquema básico de vacinação para adolescentes do Programa Nacional de Imunizações 1 Idade 11 a 19 anos (na primeira visita ao serviço de saúde) 1 mês após a I a dose contra hepatite B

Vacinas

Doses

Hepatite B

Ia

Doenças evitadas Hepatite B

dT (dupla tipo adulto)

n

Difteria e tétano

Febre amarela*

Reforço

Febre amarela

SCR (tríplice viral)

Dose única

Sarampo, caxumba e rubéola

Hepatite B

2a

Hepatite B Hepatite B

Hepatite B

3a

2 meses após a I a dose contra difteria e tétano


2-

Difteria e tétano

4 meses após a I a dose contra difteria e tétano


3a

Difteria e tétano

A cada 10 anos, por toda a vida


Reforço

Difteria e tétano

6 meses após a

Ia

dose contra hepatite B

'Adolescente sem comprovação de vacina anterior, seguir este esquema. Adolescente com esquema vacinai incompleto, completar o esquema já iniciado. *Somente em algumas regiões/estados do país.

100


QUADRO 5.2 Esquema vacinai da Sociedade Brasileira de Pediatria - 2007 Idades RN

1 m

Hepatite B

•

•

BCG-id

•

Vacinas

2 m

3 m

4m

5 m

6 m

7 m

12 m

15 m

18 m

4 - 6 anos 14-16 anos

•

•

Rotavírus

•

•

DTPouDTPa

•

•

Hib

•

•

•

VOPou IPV

•

•

•

•

•

|

dT ou dTpa

Pneumococo

•

•

•

Influenza

•

•

SCR

•

Varicela

1

Hepatite A

•

Meningococo C

•

Febre amarela

•

•

•

• •

•

•

A partir dos 9 meses de idade*

'Somente em algumas regiões/estados do país.

tria nessa faixa etária (Quadro 5.2), além de pequenas com vida sexual ativa. A maioria das infecções por diferenças com relação à vacinação efetuada na rede HPV cursam de forma subclínica e evoluem para a cura espontânea em 1 a 2 anos; entretanto, sabe-se que pública. Saliente-se que, atualmente, já está disponível, em a persistência da infecção está associada ao desenvoka clínicas particulares no país, a vacina contra o HPV vimento de lesões pré-cancerosas que, se não forem I (papilomavírus humano) indicada para o sexo femi- detectadas e tratadas precocemente, podem evoluir nino, a partir dos 9 anos de idade, antes que iniciem para câncer. 10 a 20 anos é o período entre a ocorrência. * a atividade sexual, até os 26 anos. São preconizadas da infecção e o surgimento da neoplasia. É importante orientar o paciente sobre os fatores de três doses com intervalo de 60 dias entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira risco associados ao desenvolvimento de câncer cervi- v dose. Mulheres com vida sexual ativa também podem cal: primeira gravidez com menos de 17 anos de idade, beneficiar-se com a vacina, considerando-se que reduz grande número de parceiros sexuais, higiene precária e o risco de infecção pelos 4 tipos de HPV (6,11,16 e 18), desconhecimento sobre doenças sexualmente transmisportanto, mesmo se já houver infecção prévia por um síveis. Portanto, além de preconizar a vacinação, o pediados tipos, a vacina pode proteger contra os demais. tra deve orientar os adolescentes sobre os benefícios dp Essa vacina é importante porque os papilomavírus uso de preservativos durante a relação sexual e orientai* I humanos têm distribuição global e são transmitidos as jovens com vida sexual ativa sobre a necessidade df I principalmente por contato sexual, quer vaginal, quer exames ginecológicos periódicos. anal e, dos mais de 100 tipos de HPV existentes, em Nos casos de interrupção anterior do esquema p I torno de 40 infectam o trato genital e 15 deles são res- vacinação, dá-se prosseguimento à vacinação, respei- : I ponsáveis por quase todos os cânceres de útero. Além tando-se os intervalos mínimos entre as doses. do câncer cervical, o HPV pode causar outros tipos de Adolescentes que viajam para fora do país devem ser | câncer (vulva, vagina, ânus, pênis) e 70% dos cânceres encaminhados para serviços de Medicina do Viajante,. ! cervicais são causados pelo HPV-16 e HPV-18. Embora com período de tempo hábil (geralmente mais de 45 | o HPV-6 e o HPV-11 apresentem baixo potencial onco- dias antes da viagem), para que se possa verificai: a I gênico, eles são os responsáveis por mais de 90% das quais.moléstias estará exposto e quais vacinas deverão'/! verrugas genitais que acometem homens e mulheres ser preconizadas.

Setniologia Geral

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CRESCIMENTO E MATURAÇÃO SEXUAL NA ADOLESCÊNCIA Durante a adolescência, há ganho de aproximadamente 25% da estatura final e de 50% do peso do indivíduo adulto. No estudo do crescimento do adolescente deve-se avaliar: • a velocidade de crescimento - é necessário caracterizar se o adolescente está na fase pré-puberal, de estirão, no pico do estirão, na desaceleração do crescimento ou se já atingiu seu crescimento final. Conforme a fase em que o adolescente se encontra, apresentará variações na velocidade de crescimento, podendo, no pico do estirão, ocorrer incremento de 10,5 c m / a n o nos rapazes e 9,5 c m / a n o nas moças. • o estirão puberal - dura em média 36 meses, mas pode variar de 2 a 5 anos. No sexo feminino, o estirão se inicia com a telarca (surgimento do broto mamário), que habitualmente surge entre os 8 e 13 anos de idade. Na desaceleração do crescimento ocorre a menarca, marco biológico de extrema importância. No sexo masculino, o estirão de crescimento acontece dos 14 aos 17 anos de idade, após desencadeada a maturação sexual. O estirão começa mais tardiamente do que no sexo feminino, terminando também depois, podendo ocorrer u m incremento de 10 a 12 cm a mais nos rapazes em relação às moças. Muitas vezes, o ganho de estatura no sexo masculino é mais evidente do que o ganho de peso, ficando-se com a impressão de que o adolescente está emagrecido. • a maturação sexual - é avaliada pelo estadiamento puberal de Tanner, que classifica, no sexo feminino, as mamas e os pêlos (em estadiamentos de 1 a 5) e, no masculino, os genitais e os pêlos (também em estadiamentos de 1 a 5) - ver estadiamento do desenvolvimento puberal (Figs. 5.1 a 5.4). A monitoração do estadiamento puberal é muito importante, pois permite avaliar as características sexuais secundárias, obtendo-se de forma indireta um retrato das modificações fisiológicas que estão ocorrendo. Além disso, devido à grande variabilidade de início e da velocidade de progressão da maturação sexual, a idade cronológica isoladamente perde a importância como parâmetro de avaliação do crescimento e desenvolvimento, e há uma relação direta entre os estágios de maturação sexual e o crescimento e desenvolvimento físico.

FIG. 5.1 Estadiamento de desenvolvimento puberal (genital) no sexo masculino.

No sexo masculino, o estadiamento puberal de Tanner avalia os testículos, o escroto e o pênis (Quadro 5.3). No sexo masculino, também aumentam o diâmetro e a pigmentação da aréola mamária. Grande parte dos adolescentes apresenta aumento do tecido mamário, a ginecomastia puberal, freqüentemente bilateral. Em geral se limita ao aumento do tecido mamário subareolar, eventualmente apresentando sensibilidade ao tato, ou pelo roçar da blusa, medindo até 3 cm de diâmetro, de consistência firme, móvel, não-aderente aos planos profundos ou pele, de caráter transitório. Há regressão espontânea; porém, em algumas situações, podem causar muita angústia nos adolescentes, que precisam ser tranqüilizados em relação à normalidade dessa situação. Entretanto, é preciso estar atento para o diagnóstico diferencial com as ginecomastias patológicas, não-puberais, que geralmente se iniciam antes do início da maturação

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Se

antologiadaCriança e do Adolescente

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IG. 5.2 Estadiamento de desenvolvimento puberal (mamário) no sexo feminino.

F,G/.5-3

Estadiamento de desenvolvimento puberal (pêlos A rrtVA m ^ c n i inA pubianos) Mno sexo masculino.

sexual ou após esta ter sido completada e que podem ser de causa familiar, uso de drogas ou medicamentos, e ainda devido a doenças crônicas, as quais deverão ser investigadas. O estadiamento do desenvolvimento dos pêlos pubianos avalia a pilificação desde a fase inicial, quando há apenas a existência de discreta penugem, até o surgimento do pêlo adulto, encaracolado, escuro, cobrindo

toda a região suprapúbica e a face interna de coxas (Quadro 5.4). Alguns eventos se relacionam mais com um componente do estadiamento puberal do que outros. Assim sendo, no sexo feminino, o estirão do crescimento se inicia no estágio M2 e o pico do estirão de crescimento ocorre no estágio M3. A ocorrência da menarca se relaciona principalmente com o desenvolvimento das

m i k i ^ n A n i

QUADRO 5.3 Estadiamento puberal da genitália no sexo masculino

Setniologia Geral

FIG. 5.4 Estadiamento de desenvolvimento puberal (pêlos pubianos) no sexo feminino.

mamas, surgindo geralmente na desaceleração do crescimento, no estágio M4, depois de aproximadamente 1 ano de ter alcançado o pico de velocidade de crescimento. Quando atinge M5, a adolescente está praticamente parando de crescer. No sexo masculino, o estirão pubertário acontece geralmente no estágio G3, atinge o pico de velocidade

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de crescimento em G4 e desacelera a velocidade de crescimento em G5. Pêlos axilares, faciais e do restante do corpo surgem em torno de 2 anos após o início dos pêlos púbicos. A ejaculação e a espermatogênese ocorrem nas fases mais adiantadas do desenvolvimento dos genitais, habitualmente G4. A muda vocal, presente nos adolescentes do sexo masculino, ocorre por ação da testosterona e é evento mais tardio, durando no máximo 6 meses. O tempo de passagem entre um estágio e outro varia entre os adolescentes, com as mamas e os pêlos podendo levar até 4 anos para evoluir do estágio 2 para o 5 no sexo feminino. De modo geral, admitem-se até dois estadiamentos de diferença entre os estágios de mamas/genitais e pêlos, observando-se que nem sempre há um "pareamento" entre os dois estadiamentos, por exemplo: M2P4 ou G3P2, embora a literatura descreva que o estadiamento é o mesmo em 70% das vezes. Mamas/genitais e pêlos refletem o funcionamento dos eixos hipotálamo-hipofisário (que se avalia por M ou G, em cada sexo) e da adrenarca (ou pubarca, que se avalia por P). O aumento da secreção dos esteróides gonadais depende de dois processos, que, embora independentes, estão intimamente relacionados: a adrenarca (aumento da secreção dos androgênios das glândulas supra-renais), que antecede, em média, 1 ou 2 anos a gonadarca; e a gonadarca (aumento da secreção dos estrogênios no sexo feminino e da testosterona no sexo masculino, pelas gônadas). * maturação óssea — é importante salientar que a mat u r a ç ã o óssea, como a m a t u r a ç ã o sexual, reflete melhor a idade biológica do adolescente do que a idade cronológica. Reflete ainda o crescimento e o desenvolvimento do esqueleto, que são progressivos e se completam com a mineralização óssea. Embora a massa óssea esteja completa somente na idade adulta, por volta dos 30 anos de idade, grande parte da massa óssea é incorporada na adolescência. Quando

QUADRO 5 . 4 Estadiamento do desenvolvimento puberal dos pêlos púbicos PI

não há pêlos púbicos, isto é, os pêlos sobre a região pubiana não estão mais desenvolvidos do que os da parede abdominal

P2

crescimento esparso de pêlos longos, finos ou discretamente encaracolados, principalmente ao longo dos grandes lábios, no sexo feminino, ou na base do pênis, no sexo masculino

P3

os pêlos tornam-se mais escuros, mais espessos e mais encaracolados, distribuindo-se na região púbica

P4

os pêlos são do tipo adulto, mas a área de distribuição é menor; não há extensão para a superfície interna das coxas

P5

pêlos de tipo e quantidade iguais aos do adulto, extensão até a superfície interna das coxas e eventualmente se estendendo acima da região púbica (constituindo o estágio P6)

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SeantologiadaCriança e do Adolescente

QUADRO 5.5 Estadiamento puberal das mamas no sexo feminino Ml

mamas infantis, com elevação somente da papila

M2

broto mamário visível, formando-se pequena saliência pela elevação da mama e papila; há aumento do diâmetro areolar; o tecido mamário aumentado tem localização subareolar

M3 M4

maior aumento da mama e aréola, sem separação de seus contornos; o tecido mamário ultrapassa os limites da aréola projeção da aréola e da papila formando uma segunda saliência acima do nível da mama

M5

mamas com aspecto adulto, com retorno da aréola para o contorno da mama

há ganho inadequado de massa óssea durante a adolescência, a massa adquirida poderá ser permanente. Os esteróides sexuais têm grande influência na aquisição de massa mineral óssea na puberdade, de tal forma que adolescentes com atraso puberal têm risco aumentado de apresentar osteopenia. • estado nutricional - a nutrição desempenha papel importante nessa fase de vida, pois, além de fornecer a energia necessária ao crescimento e à mineralização óssea, interage com os hormônios (gonadotrofinas, na regulação dos esteróides gonadais, e GH, na re- gulação dos níveis de IGF-1).

perímetro cefálico: ocorre aumento, embora ínfimo, das dimensões cranianas durante o estirão da puberdade, na ordem de 2 mm/ano, na fase de velocidade máxima de crescimento. Há participação também do crânio no estirão puberal. Ocorre o crescimento do globo ocular, principalmente no eixo sagital. Pode haver acentuação de má-oclusão dentária, pois há alterações faciais importantes, como o crescimento da mandíbula e do maxilar superior, da fronte e do nariz. proporções corporais: de início há estirão dos membros no sentido distal-proximal. Primeiro crescem os pés e as mãos, depois as pernas e os antebraços e, por último, as coxas e os braços, que também param de crescer nessa ordem. O principal componente para o crescimento em estatura é o crescimento do tronco, aumentando a relação tronco/membros. É de extrema importância avaliar a coluna do adolescente em cada consulta, pois, como o crescimento se dá à custa principalmente do tronco, nesse período surgem e/ou se agravam os problemas de coluna (escolioses. e cifoses). Na infância, os membros inferiores crescem proporcionalmente mais do que o tronco, e essa relação se modifica na puberdade.

Há diferenças marcantes na arquitetura do corpo feminino e do masculino determinadas pelas alterações na composição corporal que acontecem em cada sexo. No sexo feminino, há incremento principalmente ã custa de gordura e, no masculino, à custa de massa muscular, o que acaba por refletir em necessidades nutricionais diferentes para cada sexo. Há aumento considerável do peso e altura na fase do estirão, por aumento do esqueleto, gordura, massa muscular, aumento dos órgãos internos e expansão do volume sangüíneo. O pico do aumento das necessidades nutricionais coincide com o período do pico de crescimento máximo. - envergadura: são apresentados, a seguir, os valores A puberdade no sexo feminino antecede a do sexo mais comumente observados durante a infância até masculino, com o estirão do crescimento menos intenso, a adolescência da diferença entre envergadura e estagordura subcutânea localizada mais abundante em nátura e SS/SI (relação segmento superior e segmento degas, coxas, bacia e quadris. Na puberdade masculina, inferior). No começo da puberdade, há aceleração do há maior evidência do ganho de tecido muscular, há o crescimento dos membros, em tomo de 6 a 9 cm em desenvolvimento da cartilagem da laringe e dos pêlos relação ao tronco. Posteriormente, essas medidas são faciais e torácicos. ultrapassadas pelo comprimento do tronco, responA antropometria é indispensável na avaliação da sável pela maior parte do estirão. condição nutricional, pois se constitui em método simples, não-dispendioso e facilmente realizável, devendo A avaliação envergadura-estatura se faz considerai ser aferidos: do que se apresenta da seguinte forma: - peso. - estatura: há aumento da estatura dos adolescentes pela aceleração do crescimento dos membros inferiores e do tronco, de modo não-uniforme.

• • • •

- 3 cm até os 7 anos de idade 0 cm dos 8 aos 12 anos de idade +1 cm em tomo dos 14 anos, no sexo feminino +4 cm em tomo dos 14 anos, no sexo masculino

Setniologia Geral

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por Aberasury e Knobel. O adolescente se vê imerso em novas situações, que são agrupadas como características do seu desenvolvimento psicológico-emocional e, em função disso e por suas vulnerabilidades, pode • ao nascimento a relação SS/SI é 1,7, diminui até 1,3 ainda apresentar comportamentos de risco, devendo o aos 3 anos de idade e atinge 0,8-1,0 após os 7 ou 8 pediatra estar bem atento para identificar todas as fases anos de vida, quando não mais se modificará. de desenvolvimento que estão se processando, para me- diâmetros biacromial (cintura escapular) e biilíaco lhor entendê-lo, acolhendo-o e propiciando uma melhor (cintura pélvica): surgem as diferenças entre os abordagem. A seguir, as características descritas como sexos, com o diâmetro biacromial crescendo mais síndrome da adolescência normal: no sexo masculino, enquanto o crescimento do diâmetro biilíaco é semelhante em ambos os sexos. Em - busca de si mesmo e da identidade adulta: havendo constantes tentativas de auto-afirmação, muitas vezes função dessas diferenças de crescimento, a relação procedendo como um "sabe-tudo", desvalorizando biacromial/biilíaco é maior no sexo masculino, o conhecimento trazido pelos pais ou familiares. conferindo aos homens ombros largos, e menor

A relação segmento superior (distância púbis-chão) e segmento inferior (estatura-SI) (SS/S1) se apresenta da seguinte forma:

no sexo feminino, dando às mulheres o formato semelhante ao de violão. A puberdade varia muito quanto à idade de seu início. Há fatores importantes que determinam o seu desencadeamento e sua evolução, como os genéticos, étnicos e raciais, psicossociais, socioeconômicos, climáticos e / o u geográficos, presença de doenças ou o agravo delas, exercícios, uso de drogas ou medicamentos. Embora exista u m padrão de desenvolvimento pubertário, p o d e m ocorrer variações que são normais, como, por exemplo, algumas moças apresentarem como primeiro sinal de puberdade o surgimento dos pêlos pubianos em lugar dos brotos mamários. As diferenças individuais podem causar muito desconforto e angústia, devendo sempre haver espaço na consulta para a abordagem dessas questões, lembrando que situações muito simples e corriqueiras para o médico podem gerar profundo mal-estar no paciente, devendo ser este respeitado na sua ansiedade e orientado.

DESENVOLVIMENTO NA ADOLESCÊNCIA O adolescente, em busca de um novo papel no mundo em que vive, deverá elaborar alguns lutos para chegar à identidade adulta: a perda do corpo infantil com toda a sua harmonia e reconhecimento que possui desse corpo, para adquirir u m corpo novo, que não reconhece por inteiro, que muitas vezes é motivo de frustração, por vezes desengonçado, desarmonioso; a perda dos pais da infância, que tudo resolvem, entendem, compreendem e acolhem, para o surgimento de novos pais, que são falhos, não são "heróis" como os da infância, não sabem tudo e de tudo; e a perda da identidade e do papel social infantis. Nesse contexto, caracteriza-se a conhecida "síndrome da adolescência normal", descrita

1 tendência grupai: o grupo sendo fundamental nesse momento, pois, na busca pela individualidade, os adolescentes conseguem deslocar os sentimentos de dependência que têm em relação aos pais para o grupo, facilitando o distanciamento dos pais, identificando-se mais entre seus pares e com "a turma" do que com a família, o que lhes aumenta a au to-estima e promove o sentimento de segurança. - necessidade de intelectualizar e fantasiar: são mecanismos de defesa que surgem para poder lidar com todas as mudanças a que estão sujeitos, inclusive corporais, tentando com essa atitude um ajuste emocional. -

crises religiosas: há passagem por períodos de religiosidade profunda até o ateísmo mais intenso, muitas vezes abandonando a religião que a família segue e procurando novos caminhos.

- deslocação temporal: há urgências enormes e postergações que chegam a ser irracionais. Há reelaboração das dimensões temporais do presente, passado e futuro. O que mais existe é o "agora". A noção de futuro se consolida somente no final da adolescência, o que pode interferir, inclusive, em propostas de tratamento, dado o imediatismo característico. Apresentam, ainda, dificuldade de lidar com as frustrações, sendo necessários muita habilidade, tato e paciência para retomar diversas vezes os mesmos assuntos e tratamentos propostos. -

evolução da sexualidade e do auto-erotismo até a heterossexualidade: há início de atividades masturbatórias e atividade sexual com caráter basicamente exploratório; mais tarde, virão a busca do parceiro, o contato físico e o carinho mais íntimo. Muitas vezes, a relação genital baseia-se no descontrole, na imaturidade ou tem somente um caráter lúdico, para conhecer o próprio corpo e o corpo do outro.

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- Atitude social reivindicatória: no processo evolutivo A adolescência precoce se caracteriza por ser o perfopara a vida adulta, é adequado que o jovem seja um Jdo em que o adolescente procura estabelecer a separação sonhador e reivindique um mundo melhor, com com os pais e acostumar-se com as mudanças que estão um modelo de sociedade que considere mais justa, acontecendo com o seu corpo. Na adolescência média, devendo os adultos respeitá-lo e entendê-lo. Esses há o início da busca mais acentuada pela identidade e jovens, em seus atos "revolucionários", muitas vezes inserção na sociedade, podendo apresentar um modo de iniciam mudanças socioculturais. Apresentam muitas agir estereotipado, em que se identifica profundamente vezes atitudes combativas com a intenção de serem com os seus pares. Na fase tardia da adolescência, surreconhecidos pelos seus grupos de referência (escola, I ge a identidade real, com o adolescente apresentando amigos, família, por exemplo). comportamento e valores adultos, estreitando seus laços - contradições sucessivas em todas as manifestações de de afeto e relacionando-se com o sexo oposto, buscando conduta: estando constantemente frente ao imprevisí- vínculos afetivos duradouros e desvinculando-se de vel, tanto no seu mundo interno quanto no externo, é | seus pares na sua forma de agir e em suas posturas. de esperar que os jovens tenham uma personalidade De enorme importância é o conhecimento de que permeável e instável, não se devendo esperar que o cérebro ainda não está totalmente desenvolvido na tenham condutas rígidas, completamente absolutas adolescência, passando por períodos de remodelagem e e permanentes. Todas as contradições vivenciadas os aprendizado ao longo de, pelo menos, 10 anos, sofrendo ajudam no processo de conhecimento e amadureci- intensa reorganização, que pode ser considerada a base mento. das atitudes juvenis. Há milhões de novas sinapses sen- separação progressiva dos pais: para atingir plena do formadas até o momento da puberdade, iniciando-se maturidade, a separação dos pais da infância é de- então o segundo momento de grande transformação sejável e necessária, mas não deveria implicar rup- (o primeiro ocorreu na vida intra-uterina), o qual se turas, o que torna o processo mais difícil e doloroso. estende até o final da adolescência. Nesse processo, há Quando a separação é feita de forma progressiva, o o refinamento das estruturas e das funções cerebrais, as indivíduo pode alcançar a independência real e se quais são necessárias para o amadurecimento neurocogtornar, de fato, um adulto saudável e pleno, apto para nitivo, afetivo e social, que se dá de modo progressivo e j constituir um novo lar, uma nova família e criar seus segue determinada direção. Inicia-se na área posterior próprios filhos. Há pais que dificultam essa passagem do cérebro, que é responsável pelas funções mais básipara a vida adulta, tentando manter osfilhossob seu cas, como o lobo occipital (percepção e processamento ]1 domínio absoluto, muitas vezes por inabilidade para visual) e termina anos mais tarde na parte frontal, reconhecer esse momento ou para ajudá-los, pois que é funcionalmente mais complexa, última região também estão em transição para uma nova fase de a amadurecer, responsável pelas funções cognitivas e vida, com filhos adultos, que já não necessitam tanto emocionais elaboradas (planejamento, representações | desses pais, que se sentem envelhecidos. Há situações mentais do mundo exterior, raciocínio lógico e produde conflito e ambivalência, características do período, ção da fala). O cerebelo é estrutura altamente plástica, I pelos adolescentes e, muitas vezes, também pelos sensível a estímulos do meio externo, e adquire neurôpais. Os adolescentes buscam se apropriar de seu nios e conexões mais complexas durante a adolescên- 1 próprio mundo, cercando-se de espaços geográficos cia (relaciona-se com o controle e aprendizado rnòfel que consideram somente seus e impenetráveis, como manutenção do equilíbrio e da postura corporal, com o quarto, onde se isolam para ter seus momentos mais a música, matemática e habilidades sociais avançadas). íntimos e onde também recebem seus amigos, sem A região da amígdala, no córtex pré-frontal ainda em querer ser importunados pelos pais. desenvolvimento, é a sede de sentimentos primários, 9 - constantes flutuações de humor e do estado de ânimo: como medo e raiva, podendo resultar na impulsividade podem ocorrer variações extremas de humor durante e em desajustes comportamentais. A amígdala partici- I várias vezes ao dia, passando da euforia para a mais pa do "centro de recompensa" (formado também pelo hipotálamo, gânglios da base e algumas áreas do tálacompleta e absoluta tristeza e aborrecimento. mo) do cérebro e tem relação com os comportamentos J Para facilitar a abordagem, usualmente classifica-se a compulsivos. O lobo temporal se expande maximamente adolescência, didaticamente, em três períodos: precoce até os 16 e 17 anos de idade, e se relaciona com as emo(dos 10 aos 14 anos); média (dos 15 aos 17 anos); e tardia ções, memória, audição, processamento de informações ; ou madura (dos 17 aos 20 anos).

SetniologiaGeral

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sonoras e visuais; portanto, há aquisição nesse período moral e social. A formação técnico-profissional deve de maior comunicação neuronal, favorecendo atividades obedecer aos princípios: garantia de acesso e freqüência de leitura. obrigatórias ao ensino regular; atividade compatível com O lobo p a r i e t a l r e c e b e e p r o c e s s a t o d a s as infor- o seu desenvolvimento; horário especial para o exercício mações espaciais e sensoriais do c o r p o e alcança seu das atividades. Essa situação é regida por um contrato volume maior e m torno dos 1 0 - 1 2 anos, que é o período especial de trabalho, por tempo determinado, conforme de intensas modificações corporais na puberdade. H á disposto na Consolidação das Leis do Trabalho (CLT então um refinamento para ajustar-se aos novos "ma- - artigo 428). pas" sensório-motores d a s proporções corporais, o que Definir-se vocacionalmente é uma das tarefas que os | pode causar g r a n d e i m p a c t o na auto-imagem. adolescentes têm a cumprir no seu processo evolutivo e Assim, as c o n q u i s t a s d e n o v a s habilidades para o de inserção responsável na vida adulta. Tarefa que não raciocínio abstrato, c o m o que empurram os adolescentes é fácil, dada a ausência de experiência e indefinições | a questionar regras, descobrir a complexidade social, próprias desse período. Nesse contexto, o preparo para I econômica e cultural d a vida; tornam-se impacientes e o trabalho futuro muitas vezes é carregado de angústias abandonam o s p e q u e n o s prazeres da infância, dentro e dúvidas, além do fato de muitos adolescentes terem, | da segurança do lar, b u s c a n d o satisfação e prazer e m inadequadamente, que entrar no mercado de trabalho I novas atividades e a m i z a d e s , c o r r e n d o riscos, antes informal para ajudar ou, até mesmo, prover o sustento I sequer p e n s a d o s . M u d a n ç a s n o s i s t e m a de r e c o m - da família. A seguir, estão descritas algumas relações | pensa cerebral e a capacidade recém-adquirida para o de trabalho. pensamento a b s t r a t o i m p u l s i o n a m o s adolescentes a • Trabalho doméstico - por ser dentro de casa, é difícil | abandonarem o s velhos hábitos e a se interessarem pela de ser fiscalizado e erradicado. Sintomas físicos I música, esportes, filosofia e religião. H á o surgimento decorrentes dessa atividade: dores na coluna (prinI do interesse explícito pelo sexo, pois o hipotálamo, em cipalmente babás), depressão (o tempo livre é vivido I associação c o m a hipófise, p r o m o v e a liberação dos n o m e s m o ambiente de trabalho), maus-tratos e hormônios s e x u a i s na puberdade. O s mecanismos que abusos. envolvem esse processo ainda n ã o são totalmente conheI Trabalho agrícola - há freqüência presente sobretudo cidos, m a s há hipóteses d o envolvimento de fatores tais na zona rural, e 12% dessas crianças e adolescentes como a leptina, h o r m ô n i o sinalizador de crescimento e I a kisspeptina (proteína cerebral).

apresentam algum problema de saúde. • Trabalho em mineração -16% dos trabalhadores infan-

O TRABALHO NA ADOLESCÊNCIA Para melhor entender o contexto social do adolescente e as questões referentes a o trabalho, é preciso conhecer os conceitos de v í n c u l o empregatício e o de aprendiz: • Vínculo e m p r e g a t í c i o Adolescentes c o m m a i s d e 16 anos de idade e inseridos no m e r c a d o d e trabalho têm o direito de: carteira assinada, salário, r e p o u s o semanal remunerado, férias, recolhimento de fundo de garantia por tempo de serviço (FGTS), aviso p r é v i o e 13° salário. • Aprendiz É a situação d o adolescente, a partir dos 14 anos de idade, que inicia sua trajetória empregatícia, sendo vedado por lei: trabalho n o t u r n o (das 22h de u m dia até às 5h do dia seguinte); perigoso, penoso ou insalubre; realizado e m l o c a i s e h o r á r i o s que n ã o p e r m i t a m a freqüência à escola; realizado e m locais prejudiciais à sua formação e a o seu desenvolvimento físico, psíquico,

to-juvenis têm problemas de saúde. I Trabalho na construção civil - 25% têm problemas de saúde. • Narcotráfico - pesquisa realizada pela Organização Internacional do Trabalho mostrou aumento da incidência de infrações cometidas e redução da idade d e ingresso no narcotráfico. Características dessas crianças e adolescentes: originários de famílias pobres, sobretudo de favelas, escolaridade abaixo da média brasileira, maioria negra ou parda, vivem com parceiros(as) ou amigos, ingressaram na atividade por dinheiro, prestígio, para aquisição de poder ou "por adrenalina". Outras formas de trabalho que a sociedade tem se movimentado para combater são os lixões e a exploração sexual. Crianças e adolescentes respondem de modo diferente a determinadas exposições; portanto, o trabalho precoce pode impor grande impacto à saúde. Deve-se ainda considerar que máquinas, ferramentas, móveis

120 Seantologiada Criança e do Adolescente

Medeiros EHGR. Trabalho na adolescência. In: Vitalle MSS, Medeiros EHGR. Adolescência - uma abordagem ambulatorial. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UN1FESP/EPM. | São Paulo: Manole, 2008, p 555-57. Ministério da Saúde. Notícias. Boletim da SVS. Disponível em: URL:http.7/bvsms.saude.gov.br/bvs/fèbreamarela/noticias. php. Capturado em 31 de janeiro de 2008. Ministério da Saúde. Imunização - Informes Técnicos. Calendário de vacinação do adolescente. Disponível em: URL: http://www.saude.gov.br/svs. Capturado em 31 de janeiro de 2008. O olhar adolescente - os incríveis anos de transição para a vida adulta. Espelhos da sociedade. Volume 4. Mente & Cérebro. • agentes físicos: ruídos, desconforto térmico São Paulo: Duetto, 2007,98p. • agentes biológicos: vírus, fungos, bactérias, animais Organização Mundial da Saúde - OMS. EI embarazo y el aborts em la adolescência. Genebra, OMS, 1975,28p (Série de Informes peçonhentos Técnicos, 583). • agentes químicos: agrotóxicos, poeiras, solventes, Pacheco MEMS. Caracterização do adolescente. In: Vitalle MSS, tintas Medeiros EHGR. Adolescência - uma abordagem ambulatorial. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/EPM. • organização do trabalho: jornada, modos e ritmos do São Paulo: Manole, 2008, p 9-16. trabalho, relações de conflito e/ou poder Presidência da República da Casa Civil. Lei 8069, de 13 de julho A sociedade deve oferecer condições e oportunidades de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Disponível em: URL: http://www. para que os adolescentes tenham um projeto de vida que planalto.gov.br/civil_03/Leis/L8069.htm os integre como seres sociais e que lhes permita exercer Rozenberg R, Tendrih L. Adolescentes no Rio de Janeiro: edua autonomia e inserção no mercado de trabalho, reduzir cação, trabalho e riscos à saúde. Adolescência & Saúde, 2007; os comportamentos de risco e exposição à violência, 4(3):33-6. integração familiar e possibilidade de participação Secretaria de Educação Superior. Comissão Nacional de Residência Médica. Resolução n° 1, Diário Oficial da União, seção política e social. 1,14/05/2002. Silva FC, Mukai LS. Vacinação. In: Vitalle MSS, Medeiros EHGR. Adolescência - uma abordagem ambulatorial. Guias de MeAberasury A, Knobel M. Adolescência Normal. 6a ed. Porto Alegre: dicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/EPM. São Paulo: Monole, 2008, p 453-62. Artes Médicas, 1986. American Academy of Pediatrics. Committee on lnfèrious Dis- Silva FC, Mukai LS, Vitalle MSS, Medeiros EHGR. Vacinação na adolescência. Revista Paulista de Pediatria, 2004; 22(l):39-48. eases. Recommended im muniza t ion schedules for children and adolescents - United States, 2007. Pediatrics, 2007; 119:207-8. Sociedade Brasileira de Imunizações - SBIm. Calendário de vacinação de adolescentes e adultos. Disponível em: URL: Brasil. IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Orhttp://www.sbim.org.br/programas.htm ganização Internacional do Trabalho (OIT): Disponível em: Sociedade Brasileira de Pediatria. Calendário de vacinação. URL:// www.ibge.gov.br Disponível em: URL:http://www.sbp.org.br Bricks LF. Vacinas acelulares pertussis para adolescentes e adulVitalle MSS. Alguns pontos conceituais sobre sexualidade na tos: revisão. Pediatria (São Paulo), 2007; 29(3)208-15. adolescênda. Revista Paulista de Pediatria, 2003; 21(02):89-94. ^ Grazzini JT, Barros DIM, Vitalle MSS. Perfil de interesses de Vitalle MSS, Brasil ALD. Alimentação do adolescente. In: Morais adolescentes. Pediatria Moderna, 2002; 3S(12):555-60. MB, Campos SO, Silvestrini WS. Pediatria. Guias de Medicino Herculano-Houzel S. Novas equações cerebrais. In: O olhar Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/EPM - Pediatria. São Paulo: adolescente. Corpos em transição. Volume 1. Mente & Cérebro. Manole, 2005, p 9-11. Duetto: São Paulo, 2007, p 26-35. Ibanhes IC. A forma, a fôrma e o multiforme: juventude e traba- Vitalle MSS. Alimentação na adolescência. In: Manual de Atenção lho no setor informal urbano. Juventudes & Vulnerabilidades à Saúde do Adolescente. Coordenação de desenvolvimento de programas e políticas de saúde - CODEPPS - Prefeitura da (dezembro). Boletim do Instituto de Saúde, 2006; 40:28-31. Cidade de São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. CoordeMedeiros EHGR, Vitalle MSS. Peculiaridades da consulta médica nação: Françoso LA, Mauro AMMF, 2006, p 69-76. do adolescente. In: Vitalle MSS, Medeiros EHGR (Coords). Adolescência - uma abordagem ambulatória!. Guias de Me- Vitalle MSS. Dietas e modismos alimentares na adolescência. In: dicina Ambulatorial e Hospitalar UN1FESP/EPM. São Paulo: Crespin J, Nóbrega LFR. Hebiatria - Medicina da Adolescênciaj Manole, 2008, p 19-33. Roca, 2007, p 487-95.

o equipamentos de proteção individual não são, até o momento, projetados para o uso infanto-juvenil; portanto, pode haver exposição aumentada e maior risco de desenvolverem problemas relacionados ao trabalho, quando comparados com a população adulta. Importante lembrar, ainda, que crianças e adolescentes são mão-de-obra mais barata e mais facilmente abusáveis pelos adultos. Fatores de vulnerabilidade no trabalho de adolescentes:


M Cárdio-circulatório Célia Maria Camelo Silva Antonio Carlos de Camargo Carvalho

INTRODUÇÃO Como nos demais sistemas, uma história clínica completa e um exame físico bem feito são essenciais para a formulação apropriada dos diagnósticos diferenciais e para a requisição coerente dos exames complementares, propiciando ao paciente um tratamento eficiente. Devemos lembrar que a realização de qualquer exame traz preocupação tanto aos pais quanto às crianças, e que a capacidade de tratar pacientes sem expô-los a exames complementares em excesso, ou seja, desnecessários, que em nada contribuirão para o tratamento, é característica de bons médicos.

HISTÓRIA A história pediátrica nos primeiros anos de vida é obtida através de informantes, principalmente dos pais, enquanto na criança maior algumas informações também podem ser obtidas através da própria criança. O encaminhamento da criança para o cardiologista por si só, até mesmo para avaliação de um simples sopro inocente, gera, na grande maioria dos pais, muita ansiedade. A forma de conduzir a história depende da idade e da suspeita clínica, e, em qualquer que seja a situação, esta deve ser feita de modo tranqüilo, tentando amenizar a ansiedade dos pais e transmitir segurança. Desse modo, é comum obter maior colaboração tanto dos pais quanto da criança.

História Pré-natal Várias situações na vida pré-natal podem influenciar tanto na formação do sistema cardiovascular como causar distúrbios na sua função durante o desenvolvimento fetal.

USO DE MEDICAMENTOS Devemos perguntar se, durante a gestação, a mãe fez uso de algum medicamento ou drogas ilícitas que pos-

sam ter efeito teratogênico no aparelho cardiovascular durante a vida fetal, como: hidantoína, carbamazepina, warfarin, trimetadiona, talidomida, ácido retinóico, derivados do lítio ou uso abusivo de álcool.

DOENÇAS MATERNAS Doenças como o diabetes materno estão associadas à maior incidência de transposição das grandes artérias, miocardiopatia hipertrófica, coarctação da aorta e comunicação interventricular (CIV). O lúpus eritematoso sistêmico está associado com bloqueio atrioventricular completo fetal. A exposição materna a agentes infecciosos também pode levar à malformação cardíaca, por exemplo, no caso da rubéola, estenose periférica dos ramos pulmonares, persistência do canal arterial (PCA), do vírus Coxsackie e citomegalovírus, que podem estar relacionados com miocardite fetal.

História Perinatal História materna de amniorrexe prematura, de febre, uso de sedativos ou anestésicos aumenta o risco de sepse e desconforto respiratório, cujo quadro pode suscitar diagnóstico diferencial com cardiopatia. Nas crianças, história de cianose, idade gestacional, escore de Apgar e história de aspiração meconial são dados úteis para determinar a possibilidade de doença da membrana hialina, asfixia perinatal, hipertensão pulmonar por persistência da circulação fetal ou pneumonia.

MALFORMAÇÕES EXTRACARDÍACAS Um grande número de síndromes está associado a cardiopatias congênitas. Dentre as síndromes mais comumente encontradas, a freqüência e os tipos mais comuns de cardiopatias associadas estão:

112


a) Trissomia do 21, podendo comprometer até 45% dos tal, ou mitral por disfunção ventricular, ou ainda por casos; dentre as cardiopatias mais freqüentes estão: malformação congênita das valvas atrioventriculares) defeito do septo atrioventricular, CIV e tetralogia de ou estenose valvar, enquanto sopros auscultados após Fallot. 6 horas de vida, podem, além disso, representar carb) Sfndrome de VACTERL, que se caracteriza por diopatias congênitas de shunts que se manifestam após anomalia vertebral, atresia anal, cardiopatia, fístula ocorrera queda da resistência vascular pulmonar, como, traqueoesofágica, anomalia renal e de extremidades por exemplo, na CIV, PCA, CIA e estenose periférica de e comprometimento cardíaco em tomo de 50% dos ramos pulmonares (Quadro 1.1). casos, sendo as cardiopatias mais comuns a CIV e a É importante notar que alguns podem apresentar tetralogia de Fallot. mais de uma lesão, ou seja, estenose valvar e CIV, como c) Trissomicis do 13 e do 18 estão altamente relacionadas na tetralogia de Fallot. Sopro sistólico detectado mais tardiamente, entre 2 a comprometimento cardíaco, que é encontrado em e 4 anos de vida, é freqüentemente inocente, mas pode até 80%, sendo a CIV o mais freqüente. d) Sfndrome de Noonan - aproximadamente metade também representar cardiopatia estrutural não detectados pacientes apresentam cardiopatia, sendo as mais da anteriormente porque a criança não foi cooperativa , comuns a estenose pulmonar valvar e de ramos pul- durante os exames anteriores, ou porque teve progressão na gravidade de sua lesão, ou ainda por ter desenvolmonares, e a miocardiopatia hipertrófíca. e) Sfndrome de Turner - em cerca de 35% dos pacientes vido cardiopatia adquirida. Assim, durante a infância, podem ser encontradas estenose aórtica, miocardio- o achado de um novo sopro de insuficiência mitral ou aórtica deve levantar a hipótese de fébre reumática. patia e coarctação da aorta. f) Sfndrome de Williams - em aproximadamente metade dos pacientes podem ser encontradas estenose CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO supravalvar aórtica, coarctação e estenose periférica As crianças normais gradualmente aumentam o volume de ramos pulmonares. de ingesta de leite à medida que são aumentados os

g) Sfndrome de Marfan - praticamente todos os pacien- intervalos entre as mamadas. Entretanto, as crianças tes apresentam dilataçâo aórtica, prolapso de valva com cardiopatia, principalmente aquelas com grande mi trai e insuficiências mitral e aórtica. hiperfluxo e com a relação Qp/Qs > 2:1, que se tor- I nam sintomáticas usualmente entre 2 e 8 semanas de História Familiar vida, apresentam cansaço às mamadas e interrupção | Cardiopatia prévia na família - um irmão e um dos pais freqüente das mesmas. Como conseqüência, elas poser portador de cardiopatia congênita aumenta o risco dem apresentar déficit pôndero-estatural e retardo no de cardiopatia congênita na criança. Infarto miocárdi- desenvolvimento. O hipodesenvolvimento se deve ao co em indivíduos jovens com idade inferior a 50 anos baixo débito cardíaco e ao aumento do consumo enerleva à investigação de dislipidemia na família. Morte gético do miocárdio associado a baixa ingesta devido M súbita está associada com várias doenças genéticas, a taquidispnéia. dentre elas miocardiopatia hipertrófíca, sfndrome do QT longo, sfndrome de Brugada e sfndrome de Marfan ou displasia arritmogênica do ventrículo direito. História de hipertensão arterial sistêmica em vários familiares QUADRO 1.1 Sinais e sintomas do aparelho leva à monitoração da pressão arterial, principalmente cardiovascular na adolescência. Ganose •

SINAIS E SINTOMAS

Taquidispnéia

Achado de sopro - O conhecimento da época na qual foi inicialmente auscultado o sopro pode levar à consideração de diferentes categorias de diagnóstico. Por exemplo, em neonatos, sopros detectados nas primeiras horas de vida usualmente são devidos à regurgitação valvar, principalmente das valvas atrioventriculares (insuficiência tricúspide secundária ao estresse perina-

Hipodesenvolvimento Intolerância ao exercício Dispnéia Síncope Palpitação Dor torácica

;

Sistemas

CIANOSE A "cianose" apresenta-se clinicamente como coloração azulada da pele e mucosas devido à quantidade excessiva de hemoglobina reduzida (não-oxigenada/insaturada) na rede de capilares sangüíneos. A cianose, em geral, só é percebida quando existem de 3 a 5 g / % de hemoglobina reduzida; assim, o grau de cianose depende tanto da gravidade da hipoxemia como da concentração de hemoglobina; por isso, no paciente com cardiopatia cianótica e que apresenta anemia, a cianose é mais difícil de ser detectada. Depende ainda da velocidade do fluxo arterial na periferia e da coloração da pele do paciente, sendo mais difícil de ser detectada em pessoas da raça negra. Devemos também lembrar que a cianose é um dos sinais clínicos mais comuns encontrados nos diferentes graus de insuficiência respiratória, razão pela qual deve ser considerada no diagnóstico diferencial (Quadro 1.2).

Tipos de cianose Existem diferentes tipos de cianose, tais como: cianose periférica, central e diferencial. 1. Cianose periférica ou acrocianose - esta, em geral, se deve a um fenômeno benigno secundário. 2. Cianose central - a cianose é considerada central quando notada em língua, mucosas e leito ungueal. 3. Cianose diferencial caracteriza-se por diferença de coloração entre regiões do corpo, em geral mais intensa e azulada nos membros inferiores em relação aos membros superiores, e vice-versa, como na presença de PCA com hipertensão pulmonar e na transposição das grandes artérias com PCA, respectivamente. Principais causas de cianose: • Hipoventilação alveolar • Difusão prejudicada

113

• Shunt direita-esquerda no nível atrial, ventricular ou em nível dos grandes vasos • Alterações na relação ventilação/perfusão | Transporte inadequado de oxigênio pela hemoglobina Os pacientes com baixo débito cardíaco e má perfusão periférica podem apresentar cianose mesmo com saturação arterial normal, ou seja, a chamada cianose periférica. Outros pacientes podem se tornar cianóticos somente ao exercício, em especial aqueles com doença pulmonar restritiva. Na policitemia, a cianose é muito comum, devido à grande quantidade de hemoglobina no sangue, enquanto na anemia a cianose é rara, devido à menor quantidade de hemoglobina insaturada para produzir a coloração azulada. No paciente com hipoxemia crônica é comum o achado de unha em vidro de relógio e dedos em baqueta de tambor (Figs. 1.1 e 1.2). A metemoglobinemia é uma causa rara de cianose, estando relacionada com a ingestão de drogas e utilização de azul-de-metileno (Pa0 2 normal/Sat0 2 |). A resposta à oxigenoterapia, conhecida como prova de oxigênio, ajuda a distinguir a cianose de causa respiratória daquela secundária à cardiopatia. Quando existirem dúvidas quanto à causa da cianose, pode ser realizada a prova com oxigênio, que consiste em oferecer oxigênio com Fi0 2 a 100% durante 15 minutos. Se não ocorrer elevação significativa da P a 0 2 , não atingindo a 150 mm Hg, o resultado é altamente sugestivo de cardiopatia congênita, a menos que a criança apresente doença pulmonar muito grave. Caso a P a 0 2 se torne maior do que 250 m m Hg, praticamente exclui a possibilidade de cardiopatia congênita, mesmo aquelas de grande hiperfluxo pulmonar, como na drenagem anômala total de veias pulmonares sem obstrução.

QUADRO 1.2 Diagnóstico diferencial de cianose Cardiopatias

Atresia pulmonar com septo íntegro, atresia tricúspide, conexão anômala total de veias pulmonares, anomalia de Ebstein, estenose pulmonar crítica, tetralogia de Fallot, transposição das grandes artérias, coração univentricular etc.

Doenças Pulmonares

Hipertensão pulmonar, pneumotórax, enfisema lobar ou intersticial, quilotórax, hérnia diafragmática, displasias, distrofia torácica, doenças pulmonares primárias.

Obstruções de Vias Aéreas

Atresia ou estenose de cóana, síndrome de Pierre Robin, estenose de traquéia.

Causas Hematológicas

Metemoglobinemia, policitemia, perda sangüínea aguda ou crônica.

Causas Metabólicas

Hipoglicemia, síndrome adrenogenital.

Causas do SNC

Medicamento sedativo, asfixia, hemorragia intracraniana, doença neuromuscular.

114


FIG. 1.1 Unhas em vidro de relógio e baqueteamento digital (dedos em baqueta de tambor).

Para a cianose se tornar evidente, há necessidade de apresentar hemoglobina reduzida em quantidade > 5 g/dL; entretanto, podemos encontrar: 1. Falso-positivo nos casos com policitemia 2. Falso-negativo nos casos com anemia

Fisiopatologia da cianose nas cardiopatias

FIG. 1.2 Criança de 8 anos de idade portadora de cardio• Obstrução dofluxovenoso sistêmico para os pulmões patia cianogênica, apresentando cianose importante. (hipofluxo pulmonar) • Shunt de sangue insaturado para o coração esquerdo, ou seja, da direita para a esquerda aumentam o inotropismo cardíaco (digitálicos, aminas A posição de cócoras é uma postura característica vasoativas). assumida por pacientes portadores de cardiopatia congênita cianótica após esforço físico, particularmente na tetralogia de Fallot, ocorrendo principalmente entre 1 e 2 anos de vida, ou quando a criança começa a andar.

INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO

Nos casos de neonatos, a intolerância ao esforço físico se manifesta pela dificuldade para sucção e alimentação e,; nos lactentes, pela baixa capacidade física. Em crianças CRISES DE HIPÓXIA maiores e adolescentes, os pais, professores, treinado* A crise de hipóxia é a conseqüência mais grave da hipo- res ou o próprio paciente podem observar diminuição xemia, e caracteriza-se por episódios de irritabilidade, da capacidade física em relação aos demais colegas. A choro inconsolável, taquipnéia, cianose importante, limitação da capacidade física pode estar relacionada a desaparecimento do sopro ejetivo, acidose metabólica e uma causa cardíaca ou a baixo condicionamento físico, mesmo perda da consciência. Esses episódios são súbitos doenças pulmonares ou neuromusculares. Determinae podem ocorrer sem causa aparente, usualmente no ção da gravidade, duração, progressão da limitação e os início da manhã. Dentre as causas precipitantes estão: sintomas associados ajudam na diferenciação entre as esforço para evacuar, choro por fome ou intervenção várias possibilidades. médica (coleta de sangue, cateterismo cardíaco). Existem também os fatores predisponentes, como: taquicardia, Fisiopatologia anemia, febre, desidratação, quadros infecciosos e uso A intolerância ao exercício se deve ao baixo débito de medicamentos que causam taquicardia (beta-esti- cardíaco e ao aumento do consumo de energia devido mulantes), vasodilatação sistêmica (anestésicos) e que à sobrecarga cardíaca, e pode estar associada a cardio-

Sistemas

115

patiaS/ como estenose aórtica ou pulmonar, cardiopatias de hiperfluxo, sendo indicação para intervenção nesses casos. Nos casos d e insuficiência cardíaca secundária a miocardiopatias, valvopatias adquiridas e estados de alto débito cardíaco, também podemos observar intolerância ao exercício.

conforto respiratório, observados, na maioria das vezes, durante a amamentação (Quadros 1.3 e 1.4).

DISPNÉIA

2. Edema intersticial

Fisiopatologia A taquidispnéia pode ser decorrente de: 1. Hiperfluxo pulmonar 3. Diminuição da difusão de oxigênio: por doenças

Dispnéia é o termo usado para designar a sensação de

pulmonares parenquimatosas

dificuldade respiratória, muitas vezes descrita como um

4. Hipoxemia

desconforto ou m e s m o sensação de fadiga. A dispnéia

São exemplos:

pode ser tanto u m sintoma (subjètivo) como um sinal

• Hiperfluxo pulmonar

(objetivo) - informado ou deduzido.

1 Por cardiopatias de hiperfluxo pulmonar: CIV,

É uma queixa freqüente na prática ambulatorial e aco-

PCA, drenagem anômala total de veias pulmona-

mete tanto indivíduos sadios com falta de condiciona-

res, CIA, dupla via de saída do ventrículo direito,

mento físico e c o m quadros psicogênicos, como também

sem estenose pulmonar, e truncus arteriosus comu-

pacientes portadores de cardiopatias (miocardiopatias, shunts intracardíacos, lesões obstrutivas etc.), doenças respiratórias (obstrução das vias aéreas superiores, asma brônquica, DPOC, pneumotórax, derrame pleural etc.),

nis. • Edema intersticial -

doenças musculares, metabólicas (diabetes, acidose me-

tenose mitral congênita e estenose aórtica grave,

tabólica, hipertireoidismo etc.), refluxo gastroesofágico,

as quais são cardiopatias que levam a um quadro

obesidade, d e f o r m i d a d e s torácicas, gravidez e sepse,

de congestão venocapilar pulmonar e conseqüen-

entre outras). Em situações normais, o débito pulmonar (Qp) é igual ao débito sistêmico (Qs). Shunts intracardíacos e quadros obstrutivos que alteram essa relação p o d e m levar a u m quadro de dispnéia. A dispnéia ocorre tanto em casos de hiperfluxo pulmonar, ou seja, quando o débito pulmonar é maior que o débito cardíaco, como nos casos de hipofluxo p u l m o n a r (dispnéia paradoxal).

Por cardiopatias obstrutivas: coarctação da aorta, síndrome hipoplásica do ventrículo esquerdo, es-

temente à dispnéia. -

Por miocardites virais.

-

Por lesões valvares congênitas ou adquiridas, como, por exemplo, na febre reumática.

• -

Hipoxemia Por cardiopatias cianogênicas e de hipofluxo: tetralogia de Fallot, anomalia de Ebstein com Q A .

Em Pediatria, a dispnéia/taquipnéia é u m sintoma

Geralmente, os pacientes com dispnéia apresentam

subjetivo, na maioria d a s vezes relatada por acompa-

sinais e sintomas que sugerem uma condição específi-

nhantes. Fazer o diagnóstico clínico é importante para

ca. A investigação da queixa de dispnéia envolve uma

a instituição da terapêutica. E m neonatos, freqüência

caracterização adequada do sintoma; portanto, uma boa

respiratória > 6 0 ipm é anormal, embora possa ocorrer

história clínica geralmente define a sua origem.

transitoriamente após as m a m a d a s e agitação. Em lactentes menores de 1 a n o d e idade, a insuficiência cardíaca em 90% dos casos é decorrente de cardiopatia congênita,

Q U A D R O 1.4 Principais causas de taquipnéia no

que se manifesta principalmente por taquipnéia e des-

período neonatal • Coarctação de aorta I • Persistência do canal arterial em prematuros • Estenose valvar aórtica grave

QUADRO 1 . 3 A v a l i a ç ã o clínica da dispnéia • Início

[ • Fatores desencadeantes

• Síndrome hipoplásica do ventrículo esquerdo • Tronco arterial comum

• Modo de instalação

• Fatores de alívio

• Drenagem anômala total de veias pulmonares

• Freqüência

• Intensidade

• Duração

• Fatores associados

• Atresia tricúspide e ventrículo único sem estenose pulmonar

116


cimento da congestão pulmonar. Pode ser aliviada parcial ou totalmente com o decúbito elevado. A 1. Início: época e hora do aparecimento. Cardiopatias presença de congestão pulmonar leva a rápidas congênitas como coarctação da aorta, sfndrome hialterações da complacência pulmonar, promovendo poplásica do ventrículo esquerdo, truncus arteriosus aumento do trabalho dos músculos respiratórios comunis, drenagem anômala total de veias pulmocom conseqüente surgimento de dispnéia. É vista em nares e persistência do canal arterial em prematuros pacientes com problemas cardíacos, asma, DPOC e têm manifestação no período neonatal. doenças neuromusculares. É importante fazer diagnóstico diferencial com • Dispnéia paroxística noturna - o paciente tem o quadros pulmonares e sépticos devido à necessidade sono interrompido por uma súbita sensação de falta de terapêutica imediata. de ar. É mais observada em pacientes adultos com 2. Modo de instalação: dispnéia de forma súbita é vista insuficiência cardíaca esquerda. Durante o sono, a em quadros de instalação aguda como pneumotórax reabsorção do edema periférico leva à hipervolemia espontâneo, embolia pulmonar ou asma brônquica, sistêmica e pulmonar, com conseqüente agravamento por exemplo; já a dispnéia de forma progressiva é da congestão pulmonar. característica de processos evolutivos que ocorrem tanto em quadros de cardiopatias, quanto em pneu- • Platipnéia - é o nome dado à sensação de dispnéia que surge ou se agrava com a adoção da posição mopatias, quadros metabólicos etc ortostática, particularmente em pé. Pode estar as3. Freqüência: constante, durante alguns períodos do sociada com uma queda acentuada da saturação. dia, semanalmente etc. Classicamente, esse fenômeno ocorre em pacientes 4. Duração: aguda ou crônica. com quadros de pericardite ou na presença de shunts 5. Fatores desencadeantes: atividade física, decúbito direita-esquerda. É um achado clássico da síndrome etc. Em RN e lactentes, questionar a mãe sobre deshepatopulmonar que se estabelece secundariamente conforto respiratório durante a amamentação. à presença de fístulas intrapulmonares. 6. Fatores de alívio: repouso, medicação, mudança de Pontos importantes a serem questionados:

decúbito etc 7. Intensidade: avaliada pela repercussão na qualidade de vida, periodicidade e perda de peso em crianças menores. 8. Fatores associados: tosse, batimento de asas do nariz, sibilância, palidez cutâneo-mucosa, edema, palpitaçãoetc

• Trepopnéia - é a sensação de dispnéia que surge ou piora em uma posição lateral e desaparece ou melhora com o decúbito lateral oposto. E uma queixa nãoespecífica, vista em quadros como derrame pleural unilateral ou paralisia diafragmática unilateral. • Asma cardíaca - é um termo inapropriado, usado para designar a queixa de chiado no peito e a presença de sibilos em pacientes com insuficiência cardíaca esquerda e sintomas de dispnéia.

A radiografia de tórax é o exame solicitado inicialmente, o qual possibilita a avaliação da área cardíaca, do parênquima pulmonar (congestão, consolidação, • Taquipnéia - aumento do número de incursões respiratórias por minuto. O RN com quadro de taquippneumotórax, derrame pleural etc.) e partes ósseas. A néia/dispnéia deve ser avaliado cuidadosamente solicitação de outros exames, como hemograma compela possibilidade de cardiopatia. Nesses casos, os pleta gasometria arterial, ECG, ecocardiograma e TC mesmos apresentam outros achados semiológicos de tórax, é feita de acordo com a hipótese clínica. Vale que ajudam no diagnóstico, como sopro cardíaco/ ressaltar que estes exames devem ser solicitados somenalterações nas bulhas cardíacas, no ritmo cardíaco, te quando há uma hipótese clínica fundamentada na nos pulsos arteriais, entre outros. história e exame físico, para que não haja uma exposição • Bradipnéia - diminuição do número de incursões desnecessária da criança. respiratórias por minuto.

Tipos de dispnéia

A dispnéia é um sintoma ou um sinal inespecífico, podendo ser visto em várias doenças de diferentes etiologias, como já descrito. Com uma anamnese e exame físico bem feitos, o diagnóstico pode ser estabelecido precocemente e a terapêutica iniciada prontamente. * Ortopnéia - surge ou é agravada com a adoção da Pressão venosa nas crianças maiores e adolescentes: posição horizontal e está associada com o estabele- a pressão venosa pode ser estimada pelo exame da veia * Dispnéia de esforço - surge ou é agravada durante atividadefísicaou esforço. Em RN e lactentes é observada durante amamentação. Comum em pneumopatas e caidiopatas, e pode ser uma queixa inespedfica.

Sistemas

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jugular. No paciente sentado ou deitado com cabeceira PALPITAÇÃO elevada a 45°, a veia jugular não deve ser visível acima A sensação de palpitação se deve, em geral, a ritmo do nível da clavícula. A pulsação venosa é visível e cardíaco irregular e taquicardia. Algumas vezes, não-palpável e diminui com a inspiração e a posição principalmente crianças muito magras podem referir ortostática. Estase jugular está presente em várias palpitação devido à consciência da freqüência e ritmo condições, incluindo contração atrial contra um ventrícardíaco normais. culo direito rígido, ou contra uma valva tricúspide na É mais comum que a sensação de palpitação repreinsuficiência tricúspide, na pericardite constritiva, no sente uma anormalidade na freqüência ou no ritmo tamponamento pericárdico, na malformação das veias de Galeno, na obstrução da veia cava superior fechada, cardíaco. A taquicardia sinusal associada com ansiedade como na atresia tricúspide, e bloqueio atrioventricular ou atividade usualmente tem início e resolução graduais. total. Neste último, a pulsação proeminente é intermi- A taquicardia supraventricular comumente tem início súbito e termina quando o circuito responsável pela tente (onda de canhão). arritmia abre e fecha. Outras taquiarritmias (fibrilação atrial, flutter atrial e taquicardia ventricular) podem ter SÍNCOPE padrão similar. Episódios prolongados dessas arritmias Fisiopatologia podem estar associados com tontura ou síncope. TaquiÉ conseqüência da incapacidade de aumentar o débito cardia, que ocorre durante o esforço, pode representar cardíaco subitamente devido, usualmente, a obstrução taquicardia ventricular sensível à catecolamina. Ritmos da via de saída do ventrículo esquerdo (estenose aórti- irregulares podem representar extra-sistolia atrial, ca, miocardiopatia hipertrófíca). Outras vezes pode ser juncional ou ventricular. Alguns pacientes com raras resultante de resposta anormal do tônus vasomotor, extra-sístoles sentem cada uma delas, enquanto outros não ocorrendo a vasoconstrição necessária para manter com mil por dia não relatam nenhum sintoma e são pressão sangüínea adequada (síncope vasovagal). encaminhados ao cardiologista por achado de ritmo A síncope é mais comum na adolescência do que du- irregular ao exame físico. rante a infância e freqüentemente tem causa vasovagal ou ortostática. Tais episódios são comumente precedidos DOR TORÁCICA por sintomas como diaforese, náuseas, visão turva. A consciência usualmente é recuperada ao ficar na posição A dor torácica é um sintoma freqüente na infância, mas supina. Com freqüência, existe história de desidratação, raramente é de origem cardíaca, devendo, portanto, ser exposição a ambientes quentes (auditórios lotados, dias procuradas causas extracardíacas como: quentes de verão, banhos quentes) e períodos prolon- | Pele: por lesões inflamatórias gados em pé. A síncope pode ser precipitada por atos • Dor músculo-esquelética como pentear os cabelos, tosse, estímulos dolorosos, | Dor osteocondral medo, hiperventilação, micção ou defecação. • Pleurisia Certos medicamentos podem exacerbar as alterações 1 Pericardite ortostáticas na pressão arterial, incluindo diuréticos ou | Dor irradiada agentes vasodilatadores. Dentre as causas cardíacas estão: obstrução à via de A síncope pode também ser causada por alterações neurológicas como crises convulsivas, síndrome da saída do ventrículo esquerdo, dissecção aórtica, ruptura perda de fôlego ou enxaqueca. As crises convulsivas de aneurisma do seio de Valsalva, anomalias de artérias estão associadas com movimentos tônico-clônicos e coronárias e cardiopatias adquiridas, incluindo pericardite, miocardite, doença de Kawasaki ou arritmias, mais hipotonia pós-crise. A perda de fôlego freqüentemente ocorre após súbito comumente taquicardia supraventricular. Em crianças, a dor torácica tipicamente tem origem pavor, dor ou frustração em crianças entre 18 meses e 5 anos de idade. As causas cardíacas incluem obstru- músculo-esquelética ou idiopática e resolve espontaneções às vias de saída direita e esquerda, hipertensão amente. Dentre as causas músculo-esqueléticas estão: pulmonar e arritmias (síndrome do QT longo, bradi e costocondrite, miodinia, fratura de costela ou síndrome taquiarritmias). A ocorrência de sintomas durante ou do deslizamento de costela. Essa síndrome pode envollogo após exercício pode estar associada a mecanismo ver a 8a, 9a e 10a costelas, cujas cartilagens costais não vasovagal, todavia é maior o risco de estar associada a estão aderidas ao esterno, estando presas umas às outras uma causa cardíaca. por tecido fibroso, sendo assim susceptíveis a traumas.

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Caso essas conexões tibrosas se enfraqueçam, as costelas podem friccionar umas nas outras, irritando o nervo] intercostal e, assim, produzindo dor. O paciente pode descrever sensação de algo deslizando, ou dizer que escuta um click. A dor músculo-esquelética caracteristicamente é aguda e localizada na junção costocondral ou no sítio de inserção do músculo peitoral maior e, freqüentemente, aumenta durante a inspiração. Com freqüência, existe história de atividade física que pode ter causado a lesão muscular, como prática de esportes, I levantamento de peso, ter carregado mochila com livros escolares pesados ou trauma direto. Outras causas de dor torácica incluem: hiperventilação, distúrbios psiquiátricos, doenças da mama, doenças respiratórias como pneumonia, pneumotórax, pneumomediastino, asma, hipertensão pulmonar, embolia pulmonar, distúrbios gastrintestinais e exposição a toxinas (cocaína, maconha, cigarros). Na ausência de outros sintomas de cardiopatia, de achados positivos no exame físico relacionados aos sistemas cardiovascular e respiratório, ou de sintomas durante o esforço, uma causa orgânica torna-se muito pouco provável.

uma indicação para ajuste da medicação, correção de •anemia, se presente, e uso de suplementação calórica. Caso essas medidas sejam insuficientes, intervenção cirúrgica é necessária. Uma criança normal apresenta desenvolvimento normal recebendo 100 cal/kg/dia, enquanto as crianças com baixo peso devido a cardiopatia tipicamente necessitam de 130 a 140 cal/kg/dia. A inspeção geral fornece também elementos para a detecção de síndromes freqüentemente associadas com cardiopatias congênitas específicas. Anomalias extracardíacas ocorrem em aproximada^ *J mente 20% dos pacientes com cardiopatia congênita. Muitas síndromes têm fácies característica. Um recémnascido GIG sugere diabetes mellitus materno.

Inspeção PRECÓRDIO

As cardiopatias congênitas associadas a cardiomegalia , levam a proeminência do tórax esquerdo devido aos efeitos da contração cardíaca contra uma caixa costal elástica. Pectus carinatum é característico da síndrome de Marfan. Pectus exeavatum está associado com prolapso da valva mitral. Uma assimetria precordial pode estar associada a pneumopatias, como atelectasia, pneumoO exame físico deve ser completo, uma vez que a cardiotórax, enfisema e hérnia diafragmática. patia pode comprometer múltiplos órgãos. A seqüência Um ictus cardíaco visível pode ser visto em cardiodo exame é variável e depende da idade e da cooperação patias que levam a sobrecarga de volume do ventrída criança. Nos neonatos e lactentes, é melhor começar culo esquerdo, incluindo insuficiência mitral e aórtica pela ausculta cardíaca. Muitas partes do exame físico importantes, ou a lesões associadas a grande shunt espodem ser realizadas com a criança no colo dos pais, o que pode ajudar no nível de cooperação. Pode-se permi- querda-direita. O impulso paraesternal está associado I tir que a criança mame ou seja distraída com brinquedos à sobrecarga de volume do ventrículo direito, incluindo tetralogia de Fallot, agenesia da valva pulmonar associadurante o exame, para ficar quieta. da com insuficiência pulmonar importante, ou importante insuficiência tricúspide associada com anomalia de Ebstein e grandes malformações artério-venosas. 1 O exame físico geral da criança nos dá uma idéia do A estase jugular ocorre devido ao aumento da pressão estado geral de saúde; assim, podemos, à simples insdo coração direito levando a congestão venosa sistêmica,,9 peção, ter a percepção de que se trata de um acometia taquidispnéia devida a edema pulmonar ou hipoxemento agudo ou crônico, cianose ou anemia. As crianças mia, enquanto a cianose pode ser por baixo débito ou com doenças crônicas usualmente apresentam sinais hipoxemia. O baqueteamento digital é encontrado nos de desnutrição e fácies de sofrimento crônico. Peso e casos de hipoxemia crônica. altura são medidas importantes, e seus valores devem ser colocados nas curvas de crescimento, pois ajudam a determinar a presença de hipodesenvolvimento. As cardiopatias associadas a grandes shunts esquerda-di- Na perfusão periférica normal, o enchimento capilar se reita, edema pulmonar ou disfunção ventricular podem faz entre 1 e 2 segundos e reflete o débito cardíaco, esprejudicar o desenvolvimento. Nesses pacientes, o tando retardado nos casos com insuficiência cardíaca. peso é usualmente afetado antes da altura. Lactentes A palpação envolve os impulsos ventriculares, frêdevem ganhar em torno de 20 g/dia; o ganho de peso mitos e bulhas cardíacas. A avaliação do ictus é mais inferior a essa taxa, quando causado por cardiopatia, é bem realizada usando as pontas dos dedos, indicador

EXAME FÍSICO

Geral

Palpação

Sistemas e médio, e normalmente se localiza na linha medioclavicular no 4® ou 5° espaço intercostal. O ictus está deslocado lateralmente e é mais proeminente nas sobrecargas volumétricas do ventrículo esquerdo; o ictus está à direita na dextrocardia, ou deslocado para direita quando há dextroposição em situações como hérnia diafragmática à esquerda, enfisema lobar à esquerda ou na síndrome da cimitarra. O levantamento do ventrículo direito é percebido melhor colocando-se a palma da mão ao longo da borda esternal esquerda; u m levantamento proeminente indica hipertensão ventricular direita ou sobrecarga volumétrica do ventrículo direito. A detecção de frêmito indica a presença de sopro cardíaco no mínimo 4 / 6 + . Deve-se observar o tempo do ciclo cardíaco e a localização do frêmito. Frêmitos sistólicos na borda esternal esquerda baixa usualmente são causados por CIV pequenas ou moderadas e, ocasionalmente, podem representar insuficiência tricúspide na presença de hipertensão do ventrículo direito. Frêmitos mitral, aórtico e pulmonar são detectados na ponta e na borda esternal direita e esquerda, respectivamente. Frêmitos aórticos podem ser detectados sobre as carótidas e na fúrcula. Frêmito na fúrcula raramente está associado à estenose pulmonar e ajuda no diagnóstico diferencial entre estenose aórtica e estenose pulmonar. Frêmito diastólico, embora raro, pode ser detectado no ápice, nos casos de estenose mitral, ou na borda esternal esquerda, nos casos de insuficiência aórtica e pulmonar. Uma segunda b u l h a palpável indica hipertensão pulmonar importante, ou também pode ser encontrada em cardiopatias onde a aorta está anterior ou mais anteriorizada, como na transposição das grandes artérias. Uma primeira bulha palpável pode ser detectada nos estados hiperdinâmicos.

Sinais Vitais A avaliação dos sinais vitais permite ao médico uma apreciação geral da condição hemodinâmica do paciente e a levar em consideração determinadas possibilidades diagnósticas.

PULSOS Os pulsos devem ser examinados quanto à freqüência, ritmo, amplitude e simetria. • Freqüência - taquicardia sinusal ocorre em várias situações, como: ansiedade, febre, dor, anemia, sepse, desidratação, grande shunt esquerda-direita, disfunção miocárdica, tamponamento cardíaco, doença pulmonar ou hipotireoidismo. A taquicardia supra-

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ventricular tipicamente ocorre com uma freqüência muito alta, difícil de ser contada pelo examinador (> 220 bpm). Bradicardia pode ser encontrada em atletas de alto nível e em crianças com distúrbios do apetite (anorexia nervosa, bulimia), hipotireoidismo ou bloqueio atrioventricular. A freqüência cardíaca varia com a idade; assim, a freqüência cardíaca média de um recém-nascido de 1 semana de vida em repouso é de 125 bpm, com 1 ano de 120 bpm, de 5 a 8 anos de 100 bpm e de 12 a 16 anos de 85 bpm. • Ritmo - a variação fásica da freqüência cardíaca relacionada ao ciclo respiratório (maior durante a inspiração) é característica da arritmia sinusal. Esse padrão é mais comum em crianças do que em adultos, sendo considerado uma variação do normal. A arritmia sinusal fica mais pronunciada nas crianças que, por alguma razão, apresentam algum grau de hipoxemia, como nas crianças portadoras de obstrução alta por hipertrofia de adenóide. Ocasionalmente, batimentos prematuros podem representar extra-sístoles atriais, juncionais ou ventriculares, e dão a percepção de pulso irregular. Extra-sístoles atriais não-conduzidas são a causa mais comum de pausas no recém-nascido no berçário; têm evolução benigna e, geralmente, desaparecem até o final do l c mês de vida. Extra-sístoles ventriculares isoladas são comuns em adolescentes; o desaparecimento durante o esforço, que pode ser realizado até mesmo no consultório, solicitando que a criança faça exercício, sugere uma etiologia benigna. • Amplitude - pulsos amplos estão presentes em estados febris, hipertireoidismo, esforço, ansiedade, anemia importante, bloqueio atrioventricular total e roubo de fluxo aórtico, que leva a aumento da pressão de pulso (insuficiência aórtica, PCA, fístulas artériovenosas, janela aortopulmonar, truncus arteriosus). O pulso amplo encontrado na insuficiência aórtica é também conhecido como pulso de Corrigan ou em martelo d'água. Pulsos finos generalizados estão associados com estado de baixo débito cardíaco e podem ser encontrados em pacientes com miocardites ou cardiopatias congênitas, como as lesões obstrutivas ou miocardiopatia, tamponamento pericárdico e na pericardite constritiva. A arterite de Takayasu, que compromete grandes artérias, pode estar associada a pulsos diminuídos e é chamada, na sua fase crônica, de doença sem pulso. • Simetria - pulsos assimétricos são encontrados em várias situações, sendo a mais comum a coarctação da aorta, a qual, usualmente, está associada com pulsos fáceis de palpar nos membros superiores, quando a

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Srmiologia d;i Criança e do Adolescente

funçáo do ventrículo esquerdo for normal, e com pul- e de a criança estar quieta e cooperativa. Em crianças sos femorais fracos ou ausentes. Caso coexista uma maiores e adolescentes, lembrar que estes podem estar grande PCA com shunt direita-esquerda, os pulsos ansiosos, levando à conhecida hipertensão do avental das extremidades inferiores podem ser normais;! branco. O manguito de pressão deve ter comprimento todavia, nessa circunstância, existe diferencial de sa- suficiente para envolver a circunferência do membro turação de oxigênio entre as extremidades superiores onde será aferida a medida pressórica e cobrir dois e inferiores. Usualmente, a coarctação é localizada terços da distância que separa as duas articulações na região ístmica imediatamente distai à origem da de cada uma das extremidades do membro onde está artéria subclávia esquerda; entretanto, raramente o posicionado o manguito. Se o manguito for pequeno, óstio da artéria subclávia esquerda pode estar en- são obtidos valores pressóricos artificialmente mais volvido. Nesses casos, além dos pulsos femorais, os elevados, bem como valores artificialmente menores pulsos do braço esquerdo estarão diminuídos. Outra serão obtidos quando o manguito for maior do que o situação também rara é quando a artéria subclávia tamanho recomendado. A agitação da criança leva à direita tem origem retroesofágica; nesses casos, os elevação da pressão arterial. pulsos do braço direito também estarão diminuídos. Caso seja detectada hipertensão em crianças ou adoNa estenose supravalvar, cardiopatia freqüentemente lescentes que estão ansiosos, é útil repetir a medida no associada à síndrome de Williams, os pulsos do braço final do exame, quando deverão estar mais relaxados. direito podem ser mais proeminentes do que os do A pressão dos membros inferiores pode ser 5 a 10 braço esquerdo, discrepância que se deve ao efeito mm Hg acima dos valores de pressão dos membros Coanda, direcionando ofluxopara a artéria subclávia superiores. Pressão sistólica dos membros superiores > direita. Na doença de Takayasu, a aortite pode afetar 10 mm Hg do que a dos membros inferiores, desde que a preferencialmente os vasos da base ou segmentos criança esteja quieta e as medidas feitas de forma correta, da aorta descendente, resultando em assimetria de deve levar à suspeita de coarctação da aorta. pulsos nas extremidades. Chama-se pressão de pulso a diferença entre a • Variação - oscilações da amplitude de pulso ob- pressão sistólica e a diastólica. A pressão de pulso está servadas no mesmo local podem ocorrer em várias aumentada em situações associadas a pulsos amplos e diminuída nas situações associadas a pulsos finos. situações. Pulso paradoxal se caracteriza por diminuição exagerada da pressão sistólica durante a inspiração > 10 mm Hg e está associado ao tamponamento pericárdico ou desconforto respiratório grave. Pulso alternante consiste em diminuição da pressão sistólica em batimentos alternados e indica importante disfunção ventricular. Essa variação é mais facilmente avaliada observando-se oregistroda pressão intravascular do que à palpação de pulsos. Pulso bisfcrians consiste em um pulso com 2 picos, separados por um plateau, e pode ocorrer em pacientes com miocardiopatia hipertófica obstrutiva ou grande volume sistólico.

PRESSÃO ARTERIAL A medida da pressão no braço direito é a preferida, uma vez que a artéria subclávia esquerda mais freqüentemente pode estar envolvida em casos de coarctação da aorta. A menos que uma das artérias femorais esteja estenosada, usualmente após cateterismo, a pressão deve ser semelhante em ambas as pernas. A acurácia da medida da pressão arterial depende da seleção adequada do manguito, do ambiente tranqüilo

Ausculta A ausculta requer do examinador seguir uma regra simples; ouvir uma bulha a cada tempo e durante ao menos 3 ciclos cardíacos. Os sons a serem avaliados são: BI, B2, B3, B4, click de ejeção, estalido de abertura, atrito pericárdico e os sopros cardíacos (sistólicos, diastólicos e contínuos). Para a ausculta cardíaca ser completa, há necessidade de um ambiente silencioso e estetoscópio apropriado. O estetoscópio deve ter campânula para ausculta de sons de baixa freqüência e diafragma para os sons de alta freqüência. O paciente deve ser auscultado em mais de uma posição, incluindo supina, sentado e de pé, dependendo do diagnóstico, porque os ruídos cardíacos alteram ou são mais fáceis de auscultar com o paciente em determinadas posturas. Primeira bulha - a primeira bulha é produzida pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide, e é coincidente com o complexo QRS do eletrocardiograma. A primeira bulha é freqüentemente auscultada como única porque o fechamento das valvas mitral e tricúspide^ ocorre quase simultaneamente. Caso seja detectado||

Sistemas desdobramento no ápice, pode na verdade se tratar de um click de ejeção da valva aórtica. Desdobramento de BI pode ser detectado em caso de bloqueio de ramo direito. Nos casos de estado de alto débito e em situações associadas com excursão ampla da valva mitral, incluindo PR curto e estenose mitral (porque a pressão elevada do átrio esquerdo mantém a valva mitral na maior abertura), a BI encontra-se hiperfonética devido à alta velocidade de fechamento dos folhetos valvares. A BI encontra-se hipofonética em condições associadas com baixo débito cardíaco, pressão diastólica final elevada do ventrículo, regurgitação mitral devido à falha de coaptação ou diminuição da excursão dos folhetos da valva mitral nos casos de PR prolongado ou estenose mitral grave. Pacientes com bloqueio atrioventricular têm intensidade de BI variável. Segunda bulha - a segunda bulha é produzida pelo fechamento das valvas semilunares e, caracteristicamente, é mais audível na borda esternal esquerda alta. As características da segunda bulha fornecem informações importantes quanto à fisiologia cardíaca. A valva pulmonar normalmente fecha após a valva aórtica devido ao relativo atraso elétrico na ativação do ventrículo direito e à baixa resistência vascular pulmonar. O ciclo respiratório tem efeitos diferentes na circulação pulmonar e sistêmica. A inspiração aumenta o retorno venoso ao coração direito e diminui a resistência vascular pulmonar, a qual prolonga a sístole do ventrículo direito e reduz o retorno venoso pulmonar ao lado esquerdo, o que encurta a sístole ventricular esquerda. Durante a inspiração, os componentes aórtico e pulmonar da segunda bulha estão separados por aproximadamente 0,05 segundo. A expiração tem efeito contrário, de forma que a segunda bulha usualmente se torna única. Detectar o desdobramento de B2 usualmente não é muito fácil; caso seja facilmente detectado, representa geralmente um desdobramento amplo.

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é raro em crianças e se caracteriza por detecção dos 2 componentes da segunda bulha na expiração, sendo única na inspiração. Este ocorre quando existe retardo ou contração prolongada do ventrículo esquerdo, encontrado em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo, estenose aórtica e síndrome de Wolff-Parkinson-White. A intensidade da segunda bulha depende da pressão de fechamento das valvas semilunares e da relação ântero-posterior das grandes artérias. A causa mais comum de hiperfonese da segunda bulha é a hipertensão pulmonar. A hiperfonese de B2 também está presente na transposição das grandes artérias, devido à posição anterior da aorta, e na tetralogia de Fallot, devido à dextroposição da aorta. A segunda bulha é única na hipertensão pulmonar importante porque, devido à resistência vascular elevada, a valva pulmonar fecha mais precocemente, enquanto, na hipertensão pulmonar leve ou moderada, observa-se desdobramento curto da segunda bulha. A segunda bulha é também única nos casos de atresia de uma das valvas semilunares, ou seja, na atresia pulmonar e na atresia aórtica. Terceira bulha - a terceira bulha é produzida durante a fase de enchimento rápido ventricular, no início da diástole, sendo mais audível com a campânula do estetoscópio. A terceira bulha produz um ritmo de galope. A terceira bulha pode ser audível em algumas crianças normais, todavia não é muito comum. Dentre as cardiopatias associadas à presença de terceira bulha estão: disfunção miocárdica, sobrecargas volumétricas, principalmente aquelas secundárias a grandes shunts esquerda-direita. A terceira bulha originária do ventrículo esquerdo é mais audível na ponta, enquanto a proveniente do ventrículo direito é observada na borda esternal esquerda baixa. Quarta bulha - a quarta bulha é produzida pela contração atrial na diástole final, sendo mais audível com a campânula do estetoscópio, por se tratar de um som de baixa freqüência. Esse ruído também produz um ritmo de galope. É um ruído anormal e está associado à diminuição da complacência de forma a necessitar de contração atrial mais vigorosa para enchimento do ventrículo direito. Dentre essas situações estão: isquemia miocárdica, miocardiopatia hipertrófíca e estenose valvar aórtica e pulmonar. Quando estão presentes B3 e B4, existe um ritmo quádruplo.

Um desdobramento de B2 amplo e fixo ocorre nas cardiopatias com sobrecarga volumétrica do ventrículo direito, sendo a causa mais comum a CIA seguida da drenagem anômala total ou parcial das veias pulmonares. Desdobramento inspiratório amplo de B2 não-fíxo, ou seja, com variação respiratória, pode ser observado no bloqueio de ramo direito, estenose pulmonar, dilatação idiopática do tronco pulmonar devido a atraso de condução ou contração prolongada do ventrículo direito. Estalido de abertura - o estalido de abertura é um Desdobramento amplo pode ser encontrado na insufi- ruído de alta freqüência associado à estenose mitral. ciência mitral importante devido ao encurtamento do Com a progressão da estenose mitral, o estalido de período de ejeção do ventrículo esquerdo e no fechamen- abertura ocorre no começo da diástole, devido à pressão to precoce da valva aórtica. Desdobramento paradoxal elevada do átrio esquerdo, e torna-se menos intenso

22 Semiologia ii.) Criançaedo Adolescente com a progressão da doença e perda da mobilidade de Várias características de um sopro necessitam de se us folhetos. avaliação, para, assim, poder ser feita uma completa Clicks - os clicks de ejeção são ruídos curtos, agudos, interpretação desse achado. de alta freqüência, e distintos das buihas cardíacas A intensidade do sopro é graduada em uma escala BI e B2. A avaliação da localização temporal no ciclcT de 1 a 6. Sopros grau 4 ou acima estão associados com a cardíaco, ou seja, se proto-, meso- ou telessistólico, e da palpação de frêmitos. A intensidade do sopro depende natureza, se constante ou variável, fornece informações tanto do gradiente pressórico quanto do volume de sanque permitem ao examinador determinar a valva afe- gue através do local que produz o sopro. Por exemplo, no tada. No paciente com prolapso da valva mitral, o clickI neonato com estenose pulmonar moderada ou na CIV ou clicks são meso- ou telessistólicos e estão associados grande, a intensidade do sopro aumenta nas primeiras usualmente a um sopro de insuficiência mitral. Os clicks semanas de vida, devido à queda da resistência vascular são mais audíveis com o paciente sentado ou de pé. A pulmonar, produzindo um maior gradiente pressórico anomalia de Ebstein da valva tricúspide pode estar asso- no primeiro e maior shunt esquerda-direita no último. ciada a clicks audíveis na borda esternal esquerda baixa. [ Tempo - os sopros sistólicos se devem ao fluxo através O click associado à estenose aórtica ou à valva aórtica de uma valva semilunar estenótica ou à regurgitação bicüspide é protossistólico e percebido melhor no ápice. através das valvas semilunares. Podem também ter oriO click da estenose valvar pulmonar é mais audível na gem em outros sítios de obstrução, como na coarctação borda esternal esquerda alta, é variável e mais intenso da aorta, no ventrículo direito com dupla câmara, na na expiração devido à grande excursão sistólica da val- estenose subvalvar e supravalvar das valvas semilunava nessa fase do ciclo respiratório. Os clicks associados res, na estenose periférica de ramos pulmonares e nos à estenose das valvas semilunares tornam-se menos estados de alto débito cardíaco, pelo aumento da velociintensos h medida que se agrava a estenose ou com a dade do fluxo através de valvas semilunares, como, por redução da mobilidade do folheto. exemplo, na anemia ou em vigência de taquicardia. Clicks ocasionalmente ocorrem em condições associadas à dilatação da raiz aórtica e do tronco da artéria pulmonar, como na hipertensão pulmonar, na PCA. Clicks também podem ser produzidos por CTV associadas àformaçãoaneurismática do septo membranoso, e são audíveis na borda esternal esquerda média e baixa. Atrito pericárdico - o atrito pericárdico é secundário a um processo inflamatório dos folhetos visceral e parietal do pericárdio, que, em contato um com o outro, produzem o atrito. O ruído é similar ao obtido esfregando-se dois pedaços de papel-areia. O atrito pode ser auscultado na sístole, diástole ou continuamente, sendo mais audível com o diafragma. O atrito é tipicamente mais intenso ao longo da borda esternal esquerda, com o paciente sentado e inclinado para a frente, e, freqüentemente, acentua-se durante a inspiração. É um achado comum após cirurgia cardíaca com pericardiectomia e em pacientes com pericardite. Quando estiver presente derrame pericárdico moderado ou importante, o atrito está ausente ou desaparece, porque os doisfolhetosestão separados pelo líquido, não existindo a fricção entre os mesmos, responsável pelo ruído.

SOPROS É fundamental localizar o epicentro do sopro, uma vez que, nas crianças, a parede do tórax, por serfina,facilita a sua dispersão.

Sopros diastólicos são causados por fluxo regurgitante, através das valvas semilunares, ou fluxo turbulento, através das valvas atrioventriculares. Esta última condição pode representar uma obstrução anatômica, como na estenose mitral, ou relativa como naquela vista em pacientes com grande shunt esquerda-direita ou com insuficiência atrioventricular importante. A valva atrioventricular normal pode acomodar até 2 vezes o volume de fluxo sangüíneo de forma não-turbulenta. Sopro contínuo - o sopro contínuo começa na sístole, cobre a segunda bulha e segue durante a diástole; no entanto, o seu término pode ocorrer no início, meio ou fim da mesma. Ele é produzido quando há comunicação entre: 1. A circulação sistêmica e a pulmonar: shunts construídos cirurgicamente, como shunt Blalock-Taussig, PCA, janela aortopulmonar e origem anômala da artéria coronária esquerda do tronco da artéria pulmonar; 2. Artérias sistêmicas e veias: fístulas artério-venosas; 3. Artérias sistêmicas e cavidades cardíacas: fístulas artério-venosas coronarianas, ruptura de aneurisma do seio de Valsalva; e 4. Quando há distúrbio de fluxo em veias: hum venoso. O sopro contínuo é diferente do sopro do tipo vaivém, o qual consiste em dois sopros, um que ocorre na sístole

Sistemas

123

e outro na diástole, não encobrindo a segunda bulha.

fluxo ventricular (estenose valvar, subvalvar ou supra-

Dentre os exemplos de situações que apresentam esse

valvar de valvas semilunares, coarctação), nos estados

tipo de sopro estão a dupla lesão aórtica, a dupla lesão

hiperdinâmicos (anemia, hipertireoidismo, febre) e na

pulmonar e a CIV com insuficiência aórtica devido ao

CIA, uma vez que essa cardiopatia leva ao aumento de

prolapso de cúspide da valva aórtica.

fluxo através da valva pulmonar (estenose pulmonar

A definição da localização temporal no ciclo cardía-

relativa). Esses sopros começam após a primeira bulha

co inclui o sopro que ocorre no início, meio ou fim da

e terminam antes da segunda bulha. O sopro holossis-

sístole ou diástole. U m sopro protossistólico audível

tólico tem u m a forma e m plateau e é característico de

na borda esternal esquerda baixa é característico de

insuficiência de valvas atrioventriculares. Nesses casos

uma CIV pequena. Isso ocorre porque, nessa situação,

e nas CIV c o s t u m a ser mais suave, exceto naquelas

quando o ventrículo contrai, leva à oclusão da CIV, e,

m í n i m a s ou muito grandes. Na insuficiência valvar

assim, o sopro não é holossistólico. U m sopro meso- a

atrioventricular e nas CIV grandes, o sopro pode ser

telessistólico n o ápice é característico de insuficiência

apenas protossistólico, devido à ausência de gradiente

mitral associada c o m prolapso da valva mitral.

pressórico entre os ventrículos. Os sopros holossistólicos

Localização e i r r a d i a ç ã o - a região onde o sopro é

começam com a BI e terminam com a B2, o que significa

mais intenso e a sua irradiação fornecem informações

que a pressão e m uma das estruturas é maior do que a

adicionais para o diagnóstico. Na estenose aórtica, o so-

da outra durante toda a sístole.

pro é mais intenso na borda esternal direita alta e irradia

Sopro e m decrescendo - esses sopros diminuem de

para as carótidas, fúrcula e ápice (irradiação e m ampu-

intensidade durante o ciclo cardíaco e incluem os sopros

lheta). O sopro de insuficiência aórtica é mais audível

diastólicos da insuficiência aórtica e pulmonar.

na borda esternal esquerda alta, com o paciente sentado

Qualidade - sopros rudes são característicos de obs-

e levemente inclinado p a r a frente, durante a expiração.

trução ao fluxo ventricular ou estados hiperdinâmicos.

Os sopros de estenose e insuficiência pulmonar são mais

Sopros aspirativos são típicos de regurgitação de valvas

localizados e mais intensos na borda esternal esquerda

semilunares. Ruflar é uma característica de turbulência

alta. O sopro sistólico de estenose periférica de ramos

através de valvas atrioventriculares.

pulmonares é mais intenso na borda esternal esquerda e direita altas, e irradia para a região infraclavicular, axila

Sopro vibratório tem característica musical e está associado com sopro inocente.

e dorso. Sopro sistólico na borda esternal esquerda baixa pode corresponder a CIV ou insuficiência tricúspide. O

AUSCULTA PULMONAR

sopro da insuficiência tricúspide usualmente aumenta

Cardiopatias de hiperfluxo, disfunção ou obstrução do

durante a inspiração, conhecida como manobra de Rivero-Carvallo, e é m a i s suave do que os sopros da CIV. Os sopros da valva mitral são mais audíveis no ápice, com o paciente e m decúbito lateral esquerdo, e irradiam para a axila. Outros locais, além d o precórdio, devem ser ausculta-

ventrículo esquerdo podem estar associadas ao achado de estertores crepitantes ou sibilos expiratórios secundários a edema pulmonar.

PALPAÇÃO ABDOMINAL A palpação das vísceras acrescenta informações quanto

dos; por exemplo, o sopro d a coarctação de aorta é mais

ao situs e pressão venosa central. U m fígado palpado

audível no dorso, na região interescapular. Coarctação

à direita indica situs usual das vísceras abdominais,

grave em c r i a n ç a s m a i o r e s se m a n i f e s t a p o r s o p r o

n o meio indica situs ambíguo e heterotaxia visceral

contínuo audível n o dorso sobre as costelas, no curso

e, à esquerda, indica situs inversus. A hepatomegalia

das artérias colaterais, devido ao desenvolvimento de

está associada à elevação da pressão venosa central. A

circulação colateral proeminente. A s fístulas artério-

palpação do fígado é fácil quando o abdome é flácido;

venosas podem ser audíveis nas regiões afetadas, como,

a flexão dos joelhos pode relaxar a musculatura abdo-

por exemplo, no crânio (fontanela), nos casos de fístulas

minal facilitando a palpação. U m fígado ingurgitado

das veias de Galeno. Forma - sopro ejetivo se deve ao aumento da turbu-

devido à insuficiência cardíaca é normalmente mole 1 palpação. Pulsação hepática é palpável em pacientes

lência no fluxo sangüíneo com a progressão da sístole

com pressão do átrio direito elevada, principalmente

devido ao aumento da velocidade do fluxo através de

associada a insuficiência tricúspide importante.

um orifício restritivo, e tem o formato fonográfico de

E x a m e das extremidades - a presença de edema de-

diamante. Ocorre e m lesões que causam obstrução ao

pressível e m crianças, e m geral, é de causa renal mais

124

Semlologia d,i Criança c do Adolescente

do que cardíaca. O edema secundário à causa cardíaca PCA necessitam estar presentes para que esse fenômepode ser decorrente de disfunção cardíaca, ou ocorrer no ocorra. A saturação de oxigênio pode ser maior nos em pacientes em pós-operatório de cirurgia de Fontan, membros superiores em pacientes com normorreiação Fontan modificado ou anastomose cavopuimonar total. das grandes artérias e shunt direita-esquerda através A causa, nessa situação, pode ser secundária à entero- da PCA. Isso pode ocorrer em crianças com hipertensão patia perdedora de proteína ou a complicação devido persistente do recém-nascido, coarctação da aorta grave à alta pressão venosa. Edema de face, pescoço e braços e interrupção do arco aórtico. O efeito diferencial é repode ocorrer na síndrome de obstrução da veia cava duzido se também existir shunt direita-esquerda através superior, ocasionalmente vista em pós-operatório de do forâmen oval, ou se existir shunt esquerda-direita cirurgia de Senning ou Mustard para transposição das através de uma CIV coexistente. As extremidades ingrandes artérias, Glenn bidirerional, trombose intravas- feriores podem ser mais cianóticas em pacientes mais cular causada por cateter central, ou massa mediastinal velhos com a síndrome de Eisenmenger causada por obstrutiva. Obstrução da veia cava inferior ou femoral uma grande PCA. Em pacientes com TGA associada com pode ser uma complicação pós-cateterismo cardíaco. coarctação da aorta ou hipertensão pulmonar, a cianose Edema duro, não-depressível, de mãos e pés pode diferencial pode ser reversa, com saturação mais baixa representar linfedema, que é visto em alguns pacientes nos membros superiores. com a síndrome de Turner.

BAQUETEAMENTO DIGITAL O baqueteamento digital é secundário à hipoxemia crônica, sendo um achado incomum nos primeiros meses de vida. A alteração da aparência na extremidade digital consiste em arredondamento ou convexidade do leito ungueal, espessamento e brilho da pele na base ungueal. Com baqueteamento importante, a falange terminal torna-se bulbosa.

CIANOSE DIFERENCIAL Certas cardiopatias proporcionam o efeito de cianose diferencial, em que as extremimades superiores são acianóticas e as inferiores cianóticas, e vice-versa. Resistência vascular pulmonar elevada em nível sistêmico e

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2

Respiratório Gilberto Petty da Silva Beatriz Neuhaus Barbisan Clóvis Eduardo Tadeu Gomes

VIAS AÉREAS SUPERIORES

a seguir, para trás em direção à orofaringe, onde será deglutido. O movimento ciliar pode ser alterado pelo Anatomia e Fisiologia tabaco, desidratação, corpos estranhos, medicamentos As vias aéreas superiores (VAS) incluem: o nariz, os seios (atropina, anti-histamínicos) e infecções, principalmente paranasais e a faringe. As vias aéreas inferiores (VAI) virais. As membranas mucosas produzem em torno incluem a laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos e de 1 L de muco por dia. Qualquer tipo de irritação das parênquima pulmonar. As vias aéreas inferiores são cavidades nasais fará com que essa produção aumente, estéreis, enquanto as superiores são habitadas por uma causando o gotejamento pós-nasaL flora bacteriana que pode, eventualmente, tornar-se Os seios paranasais são formados por quatro pares patogênica. A fisiopatologia das infecções do trato res- de câmaras aéreas. Os seios maxilares e etmoidais já piratório superior inclui inflamação e edema de mucosa, estão aerados no neonato. Os seios frontais encontramcongestão vascular, aumento da secreção de muco e se aerados por volta dos 7 anos e o esfenoidal torna-se alterações da estrutura e função ciliar. clinicamente importante apenas na 2 a década de vida. O nariz tem como características importantes possuir As funções propostas para os seios paranasais são: dar uma superfície relativamente grande, vasculatura rica e leveza ao crânio, proteger o cérebro em caso de trauma, epitélio ciliado. Além da função de via aérea, também proporcionar ressonância à voz, aquecer e umidificar é responsável por aquecer, umidificar e filtrar as par- o ar, regular a pressão intranasal e contribuir para a tículas maiores que 5 micra. As partículas maiores são secreção de muco. A área mais crítica na fisiopatologia filtradas pelos pêlos grossos da cavidade nasal, e as me- da sinusite é o complexo osteomeatal. Essa região do nores ficam impactadas na superfície nasal. Além disso, meato médio é para onde drenam o seio maxilar, parte a narina e os seios paranasais também são responsáveis dos etmoidais (anteriores) e frontais. É uma região pelo senso de olfato e gustação. estreita e cercada por várias estruturas ósseas. QualAs paredes ósseas da cavidade nasal formam cornetos quer alteração anatômica ou funcional dessa região (conchas), inferior, médio, superior e supremo, que se ocasionará obstrução e infecção dos seios paranasais projetam para dentro da cavidade nasal, aumentando a correspondentes. sua área de superfície. O nariz alterna o fluxo de ar de A faringe é dividida em nasofaringe, orofaringe e uma narina para outra em ciclos de mais ou menos 2 hipofaringe (epiglote até a laringe). Como possui três horas para cada uma. Isso é feito à custa do congestio- funções básicas - quais sejam: permitir a passagem do namento alternado dos cornetos. ar durante a inspiração; a deglutição; e a fonação - , tem As cavidades nasais e os seios paranasais são revesti- a característica de ser uma estrutura colapsável precedos por um mesmo tipo de epitélio pseudo-estratificado dida e sucedida por estruturas rígidas (cavidade nasal colunar ciliado e células caliciformes. Esse epitélio é e laringe). A patência da faringe durante a inspiração é coberto por um manto de muco (contendo partículas promovida pelos músculos dilatadores da orofaringe, de sujeira, poluição e bactérias) que é empurrado pelos dos quais o genioglosso (principal músculo da língua) movimentos ciliares em direção aos óstios dos seios e, é o mais importante. Para que essa função ocorra de

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Seantologiada Criança e do

Adolescente

maneira harmoniosa, criando o mínimo de resistência possível à passagem do ar, é necessária uma coordenação neuromuscular precisa. Em condições normais, o nariz é responsável por 50% da resistência de toda a via aérea; no entanto, alterações neuromusculares ou anatômicas podem aumentar a resistência das VAS ao fluxo aéreo, criando condições para a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SÃOS).

Principais Sintomas das Vias Aéreas Superiores CORIZA

ESPIRROS Constituem sintoma freqüente nas rinofaringites virais. As faringoamigdalites virais podem cursar com espirros e outros sintomas gripais (coriza, rouquidão e conjuntivite), o que não ocorre nas faringoamigdalites bacterianas. Os espirros são também sintoma importante de atopia, sendo comuns na rinite alérgica, principalmente os espirros em salva (crises ou sucessão de espirros).

PRURIDO

É característico da rinite alérgica. O costume de coçar a ponta do nariz com a palma da mão ou com a ponta dos dedos em movimento de rotação é denominado "saudaÉ a secreção originada nas cavidades nasais. Pode ser ção do alérgico". Esse costume pode levar à formação hialina (transparente, como clara de ovo) ou espessa de um sulco ou prega cutânea transversa, logo acima da e amarelada ou esverdeada. Pode escorrer para o ponta do nariz. Prurido ocular acompanhado de lacriexterior ou gotejar para a retrofaringe, sendo então mejamento e hiperemia, assim como prurido do conduto deglutida ou aspirada para as vias aéreas inferiores. auditivo e da orofaringe, também pode ocorrer. Neste último caso, pode provocar tosse pela irritação da mucosa da faringe. Se abundante e purulenta, pode TOSSE ocasionar tosse produtiva com expectoração proveniente de traquéia. Como referido anteriormente, a Como já referido, o gotejamento retrofaríngeo pode produção de muco é, em condições normais, muito ocasionar tosse tanto nos processos agudos, quanto nas grande. Portanto, qualquer inflamação da mucosa, rinites crônicas. A tosse é geralmente noturna e pode por infecção, processo alérgico ou mesmo irritativo, ser tanto seca quanto produtiva, conforme a quantidade pode ocasionar o aparecimento de coriza. A rinite e qualidade da secreção. alérgica, por exemplo, é caracterizada, entre outros, por presença de coriza freqüente, geralmente hialina. OBSTRUÇÃO NASAL Esta se torna mais abundante quando há exposição a Nos processos agudos, sempre existe algum grau de alérgenos ou irritantes. As rinofaringites (resfriado obstrução nasal, tanto pela secreção quanto pelo edema comum) também cursam com coriza, a princípio hia- da mucosa e congestão dos cornetos. Nos processos lina e, posteriormente, purulenta. O prolongamento crônicos, a hipertrofia de amígdalas adenóides (HAA) do resfriado por mais de 7 a 10 dias e a presença de e a rinite alérgica são as principais causas de obstrução secreção purulenta sugerem sinusite. Secreção unila- nasaL A HAA ocorre devido a infecções crônicas ou reciteral, purulenta e fétida, pode ser sinal de presença divantes dessas estruturas, atopia e fatores genéticos. de corpo estranho na cavidade nasal.

RESPIRAÇÃO ORAL DOR DE GARGANTA A dor de garganta ou a odinofagia (dor à deglutição) ocorrem com freqüência nos quadros de vias aéreas superiores. As faringoamigdalites são, geralmente, acompanhadas de dor de garganta. O sintoma aparece tanto nas infecções virais quanto nas bacterianas, não sendo muito útil para o diagnóstico. Os resfriados comuns também podem cursar com dor de garganta, tanto pela respiração oral e não-tratamento do ar aspirado e ressecamento das mucosas quanto pelo gotejamento retrofaríngeo, que irrita a mucosa. Nos casos de secreção purulenta, como nas sinusites, a irritação e a dor faríngea podem ser importantes.

A obstrução nasal desvia a respiração para a via oral. A respiração oral pode levar à alteração do crescimento da face e da oclusão dentária, além de anular todos os mecanismos de defesa promovidos pela passagem do ar pelo nariz. Além disso, a obstrução e a alteração da ventilação da trompa de Eustáquio e dos seios da face pelo crescimento adenoidiano podem predispor a sinusites e otites de repetição.

RONCO Ruído que ocorre durante o sono devido à vibração do palato mole quando a resistência à passagem do ar pela via aérea está aumentada. É um som grave que ocorre

Sistemas durante a inspiração. O ronco, se presente, deve ser detalhado em relação à freqüência e intensidade (audível em outro cômodo). O ronco habitual (mais de 4 noites por semana), intenso, que assusta os pais, associado a apnéia e ronco ressuscitativo, deve levar à suspeita de SÃOS. Geralmente existe associação com HAA, rinite alérgica, malformação crânio-facial, macroglossia, obesidade ou doença neuromuscular. O ronco ressuscitativo é o ronco mais intenso que ocorre após uma apnéia.

APNÉIA É a interrupção da ventilação de origem central ou obstrutiva. Na criança, considera-se o intervalo de dois movimentos respiratórios como tempo mínimo para apnéia obstrutiva e acima de 20 segundos para apnéia central, ou de menor duração se associada a bradicardia ou cianose. Na história clínica, muitas vezes os pais relatam a observação de apnéias. O prematuro e o lactente até 6 meses de idade podem apresentar apnéia de origem central devido à imaturidade do centro respiratório. Esta pode ocorrer durante a vigília ou o sono. O prematuro, com freqüência, também apresenta apnéias obstrutivas, devido à conformação óssea facial diminuída. Na criança maior, a apnéia obstrutiva ocorre durante o sono quando a hipotonia muscular leva ao colabamento da faringe. Fatores predisponentes são os que levam à obstrução de VÁS por alterações anatômicas ou neuromusculares. A H A A é o principal fator predisponente na criança. Durante a apnéia central, há ausência de movimentos tóraco-abdominais, enquanto, durante as obstrutivas, as incursões da musculatura respiratória na tentativa de vencer a obstrução são visíveis.

PADRÃO DE SONO E SONOLÊNCIA DIURNA Devem ser sempre investigados em crianças, principalmente se houver história de ronco, pois a SÃOS pode levar à má qualidade do sono e conseqüente sonolência diurna. Perguntar sobre número de horas de sono e sonecas diurnas. Um recém-nascido, por exemplo, pode dormir de 16 a 20 horas por dia, alternando estados de sono e vigília em ciclos de 3 a 4 horas. Com 1 ano, a criança dorme 10 horas por noite e dois cochilos diurnos de 1 a 2 horas; aos 3 anos, 10 horas por noite e não costuma mais dormir durante o dia. Uma forma de investigar a sonolência diurna é perguntar se a criança dorme em situações inusitadas, como durante brincadeiras, na escola etc. Sono agitado e sudorese noturna podem ser sintomas de SÃOS, assim como dormir em posições nãousuais (hiperextensão da cabeça e semi-sentada).

127

História A idade da criança relaciona-se com a freqüência, etiologia e diagnóstico anatômico dos quadros. As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) na criança até 2 anos de idade são muito freqüentes (6 a 9 por ano) e, em sua grande maioria, de etiologia viral. A sinusite, como complicação bacteriana das IVAS, pode ocorrer mesmo no lactente pequeno, uma vez que os seios etmoidais e maxilares já estão aerados ao nascimento. Os seios frontais, no entanto, só se tornam importantes na idade escolar, e os esfenoidais, na 2 a década de vida. A faringoamigdalite já pode ocorrer a partir de 1 ano de idade, sendo quase sempre de etiologia viral. A partir dos 2 anos, a etiologia bacteriana por estreptococo betahemolítico do grupo A já é possível, embora a maioria das faringoamigdalites continue sendo de etiologia viral. O pico de prevalência das faringoamigdalites é entre 4 e 7 anos, ainda que possam ocorrer até a idade adulta. A H A A começa a se tornar importante geralmente a partir dos 2 anos de idade. As amígdalas continuam crescendo até os 12 anos. O ápice do crescimento do tecido linfóide em relação ao espaço retrofaríngeo, no entanto, ocorre entre 3 e 7 anos de idade. Não por acaso, essa é a idade em que a prevalência da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SÃOS) é maior. A rinite alérgica, por sua vez, é rara na criança menor de 2 anos e se torna mais prevalente na idade escolar. Não existem diferenças importantes em relação a sexo e raça nas doenças que acometem as vias aéreas superiores. Em relação à SÃOS, alguns estudos mostram prevalência maior na raça negra, mas os resultados não são conclusivos. Nos adolescentes, a SÃOS começa a adquirir o padrão do adulto e se tornar mais freqüente no sexo masculino. É importante avaliar se o quadro é agudo, subagudo ou crônico, único ou de repetição. Um quadro agudo sugere etiologia infecciosa, sintomas há algumas semanas podem sugerir sinusite e sintomas há vários meses guiam o raciocínio para atopia, HAA e suas conseqüências: infecções de repetição, alterações crânio-faciais e de odusão dentária, ronco e síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SÃOS). Infecções de repetição também devem lembrar imunodefíciência congênita ou adquirida, principalmente se abrangem outros sistemas. Nas faringoamigdalites, o início abrupto sugere infecção estreptocócica. Os sintomas de rinite alérgica podem ser desencadeados ou agravados por aeroalérgenos (ácaros, pêlos de animais, insetos, pólen ou fungos) ou irritantes (fumaça de cigarro, odores fortes e poluição urbana). A aspirina e outros medicamentos antiinflamatórios não-esterói-

128

Somiuioîo ela Criança o do Adolescente

dos também podem induzir rinite, assim como fatores inospecíticos, como mudanças climáticas, infecções respiratórias, exercício e ansiedade. A febre geralmente está presente nos quadros agudos, virais ou bacterianos. As infecções bacterianas tendem a provocar quadros febris mais intensos e prolongados, embora esse dado hão possa ser tomado como regra. O início da febre após os primeiros dias da doença ou o retorno após o seu desaparecimento sugerem complicação bacteriana. As IVAS de etiologia viral têm período febril em torno de 3 dias, e resolvem em torno de 5 a 7 dias. A duração por mais de 10 dias sugere alguma complicação: se acompanhada de secreção purulenta, sinusite; se associada a prurido e chiado no peito, atopia (rinite e/ou asma); se ocorrem queda no estado geral durante a evolução, dispnéia e alteração da ausculta pulmonar, pneumonia. Nos quadros crônicos, a evolução do ronco de esporádico para habitual (mais de 4 noites por semana) e o agravamento da intensidade, surgimento de apnéias, podem sugerir a progressão de ronco primário para SÃOS. A coriza inicial de uma rinite alérgica pode evoluir para um quadro perene, com prejuízo das atividades cotidianas, exigindo tratamento.

de 30 a 35%, e sobe para 50 a 70% se ambos o forem. A história familiar de ronco também deve ser investigada, assim como alterações crânio-faciais familiares. No caso de infecções agudas, interrogar sobre contato com indivíduos com IVAS ou amigdalites.

CONDIÇÕES AMBIENTAIS Ambientes escuros, úmidos, com mofo e empoeirados são desfavoráveis, principalmente para indivíduos atópicos. A presença de animais, tabagistas, insetos e plantas deve ser investigada.

Exame Físico GERAL Nos quadros agudos, hipoatividade e toxemia podem estar associados a infecção bacteriana, como a faringoamigdalite estreptocócica. No entanto, não é incomum uma rinofaringite viral levar à prostração, principalmente crianças em idade escolar e adolescentes. Sempre reavaliar o estado geral após baixar a temperatura. Nos quadros crônicos, desânimo, hipoatividade e lentidão de raciocínio podem estar associados à SÃOS, assim como a hiperatividade e o déficit de atenção.

SINTOMAS ASSOCIADOS

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Em geral, as infecções bacterianas tendem a acometer o estado geral e a causar mais toxemia e anorexia. A faringoamigdalite pode levar a disfagia se o aumento inflamatório das amígdalas for muito grande. A HAA pode levar à anorexia crônica por anosmia e dificuldade de deglutição de alimentos sólidos pelo quadro obstrutivo, além da dificuldade de respirar e ingerir alimentos pela mesma via.

A criança desnutrida leva a pensar em infecções de repetição, HAA, respiração oral e SÃOS. A anorexia causada pelas infecções de repetição e pela respiração oral (como já referido), o gasto energético despendido pelo esforço respiratório durante o sono e a diminuição de secreção do hormônio do crescimento devido à má qualidade do sono são algumas das explicações para a desnutrição nesses casos. A obesidade, por outro lado, pode ser um fator predisponente a SÃOS.

No lactente, a tosse freqüentemente se associa com vômitos, assim como a faringoamigdalite (principalmente bacteriana). As infecções virais podem ser acompanhadas de vômitos e diarréia, e a faringoamigdalite estreptocócica cursa comumente com dor abdominal. Cefaléia e dor fadai podem ser sintomas de sinusite a partir da idade escolar. Diminuição da olfação e da gustação, boca seca, dores de garganta freqüentes e halitose podem acompanhar a respiração oral. Dificuldade no aprendizado e hiperativ idade podem ser conseqüência da SÃOS. Outros quadros alérgicos, como asma e dermatite, podem estar associados arinitealérgica.

SINAIS VITAIS Freqüências cardíaca e respiratória aumentadas geralmente estão associadas a febre. Se a criança não estiver febril, pensar em pneumonia. Hipertensão arterial pode ocorrer na SÃOS, embora não seja tão comum em crianças como o é nos adultos.

FÃCIES

Fácies adenoidiana: face alongada, queixo triangular, respiração oral e olheiras são alterações desencadeadas I pela respiração oral crônica e caracterizam a fácies ANTECEDENTES FAMILIARES adenoidiana. Observar ainda presença de outro tipo de A chance de um casal não-alérgico ter umfilhoalérgico fácies sindrômica com alterações crânio-faciais sugestié por volta de 15%. Se um dos pais é alérgico, a chance é vas de diminuição ou distorção da via aérea.

Sistemas

CABEÇA Examinar a e s t r u t u r a ó s s e a o b s e r v a n d o d i m e n s õ e s sagitais diminuídas da base do crânio, desvio de septo, micrognatia (mandíbula pequena) ou retrognatia (mandíbula retroposicionada) e hipoplasia da região maxilar da face. Todas essas características refletem diminuição do espaço ao fluxo a é r e o e predisposição a obstrução nasal, ronco e apnéia.

NARIZ A rinoscopia anterior deve ser realizada c o m espéculo ou levantando a p o n t a d o nariz, e sempre com foco de luz. Dessa forma, p o d e - s e visualizar os cornetos inferiores, que são e s t r u t u r a s que e m e r g e m da parede lateral das cavidades nasais. Hipertrofia e palidez de cornetos acompanham a rinite alérgica (pode haver hiperemia, principalmente e m q u a d r o s agudos), assim como a prega nasal transversa n o d o r s o d o nariz. A parede mediai constitui o s e p t o nasal, q u e deve ser investigado quanto à presença d e desvios. A patência nasal ao fluxo aéreo deve t a m b é m s e r o b s e r v a d a , assim c o m o presença de secreção hialina o u p u r u l e n t a n a s cavidades nasais.

RESPIRAÇÃO R U I D O S A Normalmente, a respiração deve ser silenciosa, tanto na vigília como durante o sono. Q u a n d o observamos ruído à respiração, tanto inspiratório quanto expiratório, signi fica que há u m a i m p o r t a n t e resistência à passagem do ar. Não raro, o b s e r v a m o s nesses indivíduos retrações supraclaviculares e supra-esternais, que denunciam o grau de esforço respiratório requerido para a respiração.

VOZ Observar p r e s e n ç a d e v o z a n a s a l a d a (obstrução nasal), fanhosa (fenda p a l a t i n a ) o u r o u c a ( a c o m e t i m e n t o laríngeo).

OROFARINGE

129

respiração oral. A oclusão classe II e a mordida cruzada, assim como a macroglossia, são fatores predisponentes à SÃOS. Observar presença de fenda palatina, úvula bífida pode ser sinal de fenda palatina submucosa. Na orofaringe, o palato mole redundante (alongado e oclusivo), úvula alongada, hipertrofia de amígdalas (graus III e IV) e Mallampati III ou IV sugerem via aérea congestionada, ou seja, espaço retrofaríngeo pequeno. As amígdalas são classificadas em graus I a IV, conforme ocupem 25 a 100% do espaço retrofaríngeo. A classificação de Mallampati, originalmente utilizada por anestesistas para avaliar o grau de dificuldade para intubação, é utilizada também para avaliar o espaço retrofaríngeo. É considerado grau I quando, com a boca aberta, é possível visualizar inteiramente a faringe, grau II quando a ponta da úvula não é mais visualizada, grau III quando somente a base da úvula é visualizada e grau IV quando não se visualiza nada além do palato mole. Avaliar presença de exsudatos ou ulcerações em amígdalas, pilares e palato mole, hiperemia e petéquias. Observar presença de secreção retrofaríngea. Exsudatos nos folículos linfóides das amígdalas podem ocorrer tanto nas faringoamigdalites virais como nas bacterianas. Na herpangina se formam pequenas úlceras no palato mole e parede faríngea posterior. Na faringoamigdalite estreptocócica, aproximadamente 30% das crianças apresentam eritema faríngeo com exsudato e aumento das amígdalas, enquanto 70% delas podem ter somente discreto eritema. O exsudato habitualmente se apresenta como pontos de cor amarelada nas criptas. Estes podem coalescer, formando uma membrana tênue, friável, circunscrita à amígdala, que nunca invade os pilares e que é facilmente removível. O achado físico mais associado com amigdalite por estreptococos é a hiperemia difusa das amígdalas e dos pilares amigdalianos com petéquias no palato mole. O abscesso retrofaríngeo ocorre no curso da nasofaringite aguda. Além da febre elevada, ocorrem disfagia, hiperextensão da cabeça e dificuldade respiratória. Ao exame, observa-se abaulamento da parede posterior.

A boca d e v e s e r a v a l i a d a p r i m e i r a m e n t e q u a n t o à GÂNGLIOS oclusão (com o s dentes fechados), que p o d e ser classe Os processos inflamatórios das VAS se acompanham de I (normal), c l a s s e II (dentes inferiores ocluindo muito comprometimento dos linfonodos cervicais e submandipara trás dos dentes superiores) e classe III (prognatismo bulares. Geralmente estão aumentados e dolorosos. Nas mandibular). A i n d a p o d e m ocorrer a mordida cruzada infecções de repetição, eles permanecem aumentados, e a mordida aberta, q u a n d o os dentes incisivos permaporém não-dolorosos. necem afastados c o m a b o c a fechada (geralmente conseqüência d e u s o d e c h u p e t a e da respiração oral). Com a boca aberta e ajuda ou não de espátula apoiada nos dois terços anteriores d a língua, e x a m i n a r palato duro, O sistema respiratório continua a se desenvolver após palato mole e orofaringe. O palato em ogiva denuncia o nascimento até a vida adulta. Algumas etapas do

VIAS AÉREAS INFERIORES

130


desenvolvimento do pulmão têm grandes influências A formação e a alteração na relação elastina e colágena função pulmonar e no padrão das doenças respira- no provavelmente contribuem para o enrijecimento do iiSrins. pulmão, com o aumento da idade.

Desenvolvimento das Vias Aéreas

Desenvolvimento dos Vasos Pulmonares

a As ramificações das vias aéreas se iniciam no período Os vasos pulmonares são produzidos até a 17 semana de gestação, tendo a via aérea o papel de orientar sua a embrionário e terminam na 17 semana de gestação, disposição. No período pós-natal, há um aumento no núquando o número total de gerações brônquicas se completa. A partir daí, não há mais desenvolvimento das mero de artérias e capilares nos ácinos, correspondendo! vias condutores, havendo apenas aumento contínuo de ao desenvolvimento pós-natal dos alvéolos.

seu tamanho e calibre. As paredes das vias aéreas e seu epitélio também sofrem modificações. Embora o epitélio das vias aéreas das crianças, como dos adultos, seja do tipo colunar pseudo-estratificado e ciliado na traquéia e, progressivamente, torne-se do tipo colunar nos bronqufolos, existem diferenças substanciais entre eles. No epitélio respiratório das crianças, há mais glândulas mucosas do que no dos adultos, e a composição da secreção também varia com a idade. O cleamice mucociliar dos adultos é maior do que o das crianças. A quantidade de cartilagem aumenta no lfl ano de vida, contribuindo para o enrijecimento das vias aéreas observado nos primeiros meses de vida pós-natal. Os estudos sobre o crescimento pós-natal das vias aéreas sugerem que as vias aéreas periféricas aumentam o seu tamanho, em relação às vias aéreas mais centrais, até os 5 anos.

Desenvolvimento dos Alvéolos e do Parênquima Pulmonar

Diferenças na estrutura e função dos vasos pulmonares são descritas entre adultos e crianças. Artérias com musculatura lisa estão presentes até o bronquíolo terminal, no feto e no início da vida, até os duetos alveolares durante a infância, enquanto, nos adultos, essas artérias são encontradas até os alvéolos. Essas alterações são consistentes com o aumento da responsividade à hipóxia aguda, com o aumento da idade.

Desenvolvimento dos Poros de Kohn e Canais de Lamberts Indivíduos adultos apresentam uma circulação de gás intrapulmonar, de um ácino a outro, através de orifícios entre os alvéolos, os chamados poros de Kohn, e por canais de comunicação entre os bronqufolos terminais e o alvéolo adjacente, os canais de Lamberts. Essas estruturas, presentes nas crianças, porém de pequeno tamanho, são insuficientes para possibilitar uma ventilação colateral adequada, contribuindo para a ocorrência de atelectasias.

Desenvolvimento das Estruturas da

O desenvolvimento dos alvéolos é precedido pela for- Caixa Torácica mação de sáculos no final dos brotos das vias aéreas. As crianças apresentam costelas mais horizontalizadas, Os duetos alveolares e alvéolos desenvolvem-se, for- configuração que vai então se modificando até por volta mando novas estruturas, no final da gestação e início dos 10 anos, quando se tornam inclinadas para baixo, da infância. como nos adultos. Além disso, sua ossificação completa Da 28a à 32* semana de gestação, alguns sáculos já ocorre ao redor dos 25 anos. apresentam características de alvéolos. O aumento da massa muscular do tórax se dá proCerca de 150 milhões de alvéolos estão presentes no gressivamente com o aumento da idade. recém-nascido a termo, chegando a aproximadamente 300 Recém-nascidos têm a caixa torácica mais complacenmilhões na vida adulta. Esse aumento no número de alvéo- te, o que permite um colapso completo do pulmão sem los se dá principalmente nos 2 primeiros anos de vida. a atividade dos músculos. O colágeno pulmonar e a elastina são encontrados O volume pulmonar ao final da expiração, nos em quantidades mínimas no interstício do pulmão, adultos, é mantido passivamente pelo balanço entre o durante a gestação e ao nascimento, e aumentam no recolhimento dos pulmões e da caixa torácica. Já em período pós-natal. crianças, esse volume é mantido ativamente, até cerca Essa relativa falta de colágeno e elastina pode ser res- de 6-12 meses, quando as características passivas do ponsável pela facilidade de ruptura dos espaços aéreos pulmão e da caixa torácica permitem a presença de gás nos pulmões, ao final da expiração. dos pulmões dos prematuros.

Sistemas Por apresentarem a parede torácica relativamente mais complacente, as crianças podem desenvolver respiração paradoxal. A ativação dos músculos respiratórios durante a inspiração pode produzir uma retração da parede torácica, contribuindo para o aumento do trabalho respiratório.

principais Sintomas Associados às Doenças Respiratórias Tosse, aumento da secreção, dispnéia, sibilância, estridor, dor no tórax, cianose e baqueteamento digital serão aqui discutidos mais detalhadamente, por serem os sintomas mais comumente encontrados nas doenças respiratórias da infância.

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da, amarela ou purulenta não indica necessariamente infecção aguda. O horário da tosse é importante e sua relação com a rotina diária deve ser inquirida. Tosse durante ou após alimentação sugere aspiração. Tosse noturna pode estar relacionada a asma, descarga pós-nasal, enquanto tosse produtiva pela manhã é típica de bronquiectasia. Tosse que surge após exercício ou à exposição a ar frio, variação sazonal, desencadeantes alérgicos ou associada a sibilância sugere doença reativa das vias aéreas.

TOSSE E EXPECTORAÇÃO A tosse é a manifestação cardinal em muitas doenças respiratórias, e talvez seja a queixa mais freqüente de crianças que procuram atendimento médico. Os estímulos que causam a tosse podem se originar centralmente, como na tosse psicogênica, ou podem estar localizados na via aérea ou no parênquima pulmonar. A tosse pode também ser de origem extrapulmonar, como nos casos de irritação da pleura, diafragma e pericárdio, ou até m e s m o por estímulo do nervo de Arnold, por cera ou corpo estranho no conduto auditivo externo.

Características acústicas da tosse podem sugerir determinadas doenças, tais como coqueluche e laringite viral. Pacientes com tosse crônica devem ser investigados de acordo com as possibilidades diagnósticas mais prevalentes segundo sua faixa etária (Quadro 2,1).

DISPNÉIA A respiração sem esforço, a eupnéia, indica que não há obstrução das vias aéreas. Dispnéia significa dificuldade respiratória referida pelo paciente ou observada ao exame físico. Pode ser devida ao aumento da resistência das vias aéreas, à diminuição da elasticidade pulmonar, ao aumento do trabalho respiratório e, freqüentemente, à combinação desses fatores. A dispnéia pode ser classificada em inspiratória, quando a obstrução se localiza na laringe ou traquéia;

Uma história detalhada deve definir a natureza da tosse, se seca ou produtiva.

em expiratória, quando a obstrução situa-se nos brôn-

Expectoração é rara em crianças pequenas, mas, se presente, deve-se verificar sua quantidade e qualidade, cor, odor e a presença de sangue. Coloração esverdea-

envolvidos.

quios; e em mista, quando os dois mecanismos estão O quadro de obstrução inspiratória apresenta, na maioria das vezes, um ruído característico, denominado

QUADRO 2.1 Causas de tosse crônica Lactentes

Pré-escolares

Escolares

Congênitas

Corpo estranho

Asma

Fístula traqueoesofágica Déficit neurológico Infecciosas Virais - V R S , C M V

Infecciosas Virais Micoplasma Bacterianas

Descarga pós-nasal Infecciosa Micoplasma Irritativas

Chlamydia

Asma

Fumaça de cigarro

Bordetella pertussis

Fibrose cística

Poluição

Fibrose cística

Irritativa Tabagismo passivo

Psicogênica

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Srmiologia da Criança i? do Adolcsconio

A presença de sibilos está associada com doença reaestridor, observado nas laringites. A dispnéia expirataria tiva das vias aéreas, particularmente quando ocorre de cursa com sibilância. Ortopnéia 6 a incapacidade do paciente de tolerar a forma paroxística; entretanto, qualquer estreitamento posição deitada, por aumento do desconforto respira- desta pode produzi-lo. O seu desaparecimento, após a administração de broncodilatador, é importante no tório. diagnóstico de asma brônquica. SIBILÂNCIA A sibilância que surge subitamente sugere a possiO sibilo é um ruído prolongado de timbre elevado, bilidade de corpo estranho, e deve ser cuidadosamente musical, de intensidade variável, freqüentemente au- investigada. As principais causas de sibilância e estridor são apredível tanto pelo paciente como pelo médico. É mais sentadas no Quadro 2.2. comum na expiração e indica obstrução parcial de um ou mais brÔnquios grandes. Por vezes, só é audível após a administração de broncodilatador, particularmente DOR TORÁCICA nas obstruções intensas das vias aéreas, e em alguns A dor no tórax pode ser uma queixa encontrada em crianças maiores. Nesses casos, deve-se suspeitar de pacientes com tosse crônica.

QUADRO 2.2 Principais causas de sibilância e/ou estridor Sibilância/estridor

Principais causas

Asma Malformações Anormalidades vasculares: anel vascular etc. Anormalidades das vias aéreas: maláceas, estenoses, cisto broncogênico etc. Anormalidades esofágicas: cisto enterogênico etc. lnflamatórias Traqueftes Bronquites Bronquiolites Bronquiectasias Fibrose cística Compressões Extrínsecas Corpo estranho esofágico Linfonodomegalias Tumores mediastinais Intrínsecas Corpo estranho endobrônquico Tumores brônquicos Doenças extratoráricas Laringite Epiglotite Paralisia de corda vocal Abscesso retrofaríngeo Laringomalacia Hipertrofia da adenóide Outras Distúrbios metabólicos: hipocalcemia, hipocalemia Psicossomática

Sistemas alguma patologia do esôfago, pericárdio, pleura parietal ou diafragmática ou da parede torácica. No esôfago, a dor pode ser causada pela presença de um corpo estranho, acalásia ou estenose ou ulceração da mucosa. A dor pleural com freqüência está relacionada com os movimentos respiratórios, e localiza-se na região afetada. A dor relacionada ao acometimento da pleura diafragmática é referida na base do pescoço ou no abdome. A miosite da pleurodinia, os traumatismos da parede torácica ou a nevralgia intercostal por herpes zoster podem também produzir dor no tórax.

CIANOSE Ganose se refere à coloração azul da pele e membranas mucosas devido à excessiva concentração de hemoglobina reduzida no capilar sangüíneo. A avaliação da cianose deve ser realizada sob a luz do dia, com o paciente em repouso, em ambiente aquecido. Ao exame físico, deve-se determinar a distribuição, a intensidade, a duração da cianose, além da resposta clínica após administração de oxigênio. A cianose pode ser periférica, quando observada somente nas extremidades, ou central, quando as mucosas e a língua também estão envolvidas. Cianose dos lábios, boca, face e tronco quase sempre indica doença cárdio-respiratória, podendo necessitar tratamento de urgência. Fisiologicamente, existem cinco mecanismos que causam dessaturação do oxigênio de pacientes respirando em ar ambiente, em altitude normal:

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A impressão clínica da cianose é comumente confirmada pela análise dos gases arteriais ou, mais freqüentemente, pela oximetria de pulso. A oximetria de pulso não é útil nos casos de metemoglobinemia, pois pode superestimar a oxigenação de pacientes cianóticos. O sangue dos recém-nascidos pode estar bem saturado mesmo com baixas concentrações de oxigênio, devido à presença da hemoglobina fetal. Em pacientes com hipoxemia que não apresentam cianose, como observado em anêmicos, o médico deve ficar atento a outros sinais e sintomas clínicos de hipóxia, como taquipnéia, dispnéia, palidez, hipertensão, alterações do comportamento e graus variados de rebaixamento do nível de consciência.

BAQUETEAMENTO DIGITAL Baqueteamento digital é um alargamento focai do tecido conjuntivo das falanges terminais dos dedos das mãos e dos pés, observado predominantemente na sua superfície dorsal. Não é somente um indicador importante de doença pulmonar, mas também pode refletir a progressão ou a resolução do processo que o originou. Fibrose cística, bronquiectasia e empiema são as principais causas pulmonares desse achado. Pode também ser raramente observado nas malformações artériovenosas pulmonares, na bronquiolite obliterante, na vasculite alérgica, na sarcoidose e na asma crônica.

História e Exame Físico O informante, geralmente os pais, deve ser identificado. O grau de confiabilidade da informação deve ser apontado, pois por vezes a história do paciente é obtida por informações de terceiros, como babás, escolas etc.

1. hipoventilação alveolar aguda ou crônica, como encontrada nas obstruções das vias aéreas, nas doenças neuA idade do paciente, quando da primeira apresentaromusculares e na depressão do centro respiratório. ção, é importante porque as doenças respiratórias que 2. difusão diminuída (raro) vista nas pneumonias inse manifestam logo após o nascimento muito provaveltersticiais e nas fibroses pulmonares. mente são herdadas ou decorrentes de malformações. 3. shunt direita-esquerda, como observado nas cardioAlguns agentes etiológicos causam doenças respirapatias congênitas cianóticas, nas fístulas artério-vetórias em determinadas faixas etárias. Assim, infecções nosas pulmonares etc. causadas por citomegalovírus são raramente vistas de4. alterações na relação ventilação-perfusão, importante pois de período neonatal. Pneumonias por Chlamydia e nos casos de pneumonias e broncopneumonias na por estreptococo do grupo B são causadas por exposição infância. É o mecanismo mais comum, corrigível com da criança a esses agentes durante o nascimento. a administração de oxigênio. Outras, como, por exemplo, a bronquiolite, causada 5. transporte inadequado da hemoglobina encontrado pelo vírus sincicial respiratório, é característica dos nas metemoglobinemias. primeiros 2 anos de vida. Cianose clínica pode ocorrer com diferentes níveis O quadro clínico pode diferir, para uma mesma de saturação de oxigênio, dependendo do nível de he- patologia, na dependência da idade da criança. Assim moglobina. é que crianças pequenas com pneumonia apresentam,

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predominantemente, quadro de insuficiência respirató- ANTECEDENTES PESSOAIS E ria, enquanto nas crianças maiores predomina o quadro FAMILIARES toxêmico. Eventos ocorridos durante a gestação e parto podem Certas patologias, como, por exemplo, a asma, apre- ter impacto na condição respiratória dos pacientes anos sentam prevalência aumentada no sexo masculino. mais tarde. Raça é uma informação importante; pois pode auAvaliar intercorrências no pré-natal, tais como infecmentar o grau de suspeita de determinada patologia. ções ocorridas na mãe ou no feto, a duração da gravidez, Algumas doenças pulmonares, como, por exemplo, a multiparidade, distúrbios metabólicos e exposição à fibrose cística, apresenta uma incidência maior na raça nicotina ou outras drogas, situações essas que podem branca, e é raramente vista em amarelos. afetar indiretamente o desenvolvimento dos pulmões. A procedência do paciente pode correlacionar-se com O tipo do parto, as condições do recém-nascido ao doenças mais prevalentes em determinadas regiões. nascer, o escore de Apgar, a ocorrência de asfixia ou A queixa principal e a duração do sintoma principal algum tipo de desconforto respiratório, aspiração de são importantes para caracterizar a doença como aguda, mecônio, necessidade de utilização de oxigênio ou insubaguda, crônica ou recorrente. tubação também devem ser averiguados. Doenças preConsideram-se como agudas aquelas em que a du- gressas, respiratórias ou em outros sistemas, a idade do ração dos sintomas é inferior a 3 semanas; subagudas paciente por ocasião das ocorrências destas e a resposta entre 3 semanas e 3 meses; e crônicas quando superior aos tratamentos empregados podem auxiliar o médico a 3 meses. na formulação de eventuais doenças de base. Se existir um período assintomático entre os quadros, Antecedente de internações prévias e suas indicações, considera-se como recorrente. Essa distinção é muito as medicações comumente utilizadas e seus resultados importante, pois crianças menores de 2 anos, as que devem ser documentados, afimde se avaliar a gravidade freqüentam berçários ou creches e aquelas que têm ir- e elaborar um plano terapêutico específico. mãos mais velhos freqüentando escola, apresentam seis Muitas doenças do aparelho respiratório em crianças a nove episódios de infecção das vias aéreas superiores têm um componente genético, como, por exemplo, a ao ano, levando os pais a acreditar que seus filhos são fibrose cística, a deficiência de a,-antitripsina, a doença portadores de doença crônica. granulomatosa crônica etc Assim, deve-se interrogar A história da doença deve ser documentada com de- se há consangüinidade na família, ou sobre a existência talhes» considerando seu início, duração, o ambiente e as dessas patologias entre os familiares do paciente. circunstâncias em que ocorreram, suas manifestações e Antecedente familiar de asma, atopia, tuberculose, tratamentos realizados, bem como o impacto que causa enfisema, fibrose cística e infecções de repetição necesno paciente e na família. sitam ser excluídos. Os sintomas devem ser descritos nas suas características qualitativas e quantitativas, bem como o ANTECEDENTES ALIMENTARES horário de seu aparecimento, localização, fatores de O médico deve investigar por quanto tempo a criança melhora ou piora e demais manifestações associafoi amamentada ao seio, pois é sabido o efeito protetor das. do leite materno à alergia alimentar. Piora dos sintomas respiratórios relacionados à vaPacientes com hipersensibilidade alimentar podem riação sazonal deve ser pesquisada, pela possibilidade reagir com broncoespasmo ou pneumopatia i ntersticial, de se tratar de etiologia alérgica ou infecciosa. quando expostos a alérgenos alimentares, como, por Verificar se existe relação entre o aparecimento ou exemplo, o leite de vaca. piora dos sintomas com o esforço físico, que comumente desencadeia tosse e chiado em muitos pacientes portaANTECEDENTES IMUNITÁRIOS dores de hiper-reatividade brónqu ica. Sintomas que pioram à noite podem estar relacio- Imunização prévia deve ser revisada, pois doenças como nados à queda da temperatura ambiente ou refletirem coqueluche, sarampo etc. podem ser excluídas quando condições que pioram com a posição deitada, tais como o calendário vacinai estiver completo. descarga pós-nasal ou refluxo gastroesofágico. É muito importante investigar a possibilidade de con- ROTINA DIÁRIA tato com pessoas doentes, particularmente nas doenças O médico deve solicitar aos pais que descrevam a rotina respiratórias febris. diária da criança. A utilização de berçários ou creches

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sabidamente aumenta o risco de infecções respiratórias. A rotina escolar, as práticas esportivas e demais rotinas, quando afetadas, podem dar uma idéia do impacto causado pela doença.

Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor se associa freqüentemente a aspiração pulmonar e pneumonias hipoestáticas.

CONDIÇÕES HABITACIONAIS

Os principais objetivos do exame físico dos pulmões são: determinar o padrão respiratório; verificar se a troca gasosa está ocorrendo normalmente; e localizar a doença. O exame físico se divide em inspeção, palpação, percussão e ausculta.

Devemos obter informações detalhadas sobre as condições habitacionais do paciente. Verificar a existência de animais de estimação, como cachorro, gato, pássaros etc. Ênfase deve ser dada ao quarto da criança. Carpete, tapete, cortinas, bichinhos de pelúcia, prateleiras, excesso de móveis no quarto, além do tipo de material utilizado nos travesseiros e roupas de cama, podem funcionar como desencadeantes de sensibilização ou de crises de asma ou rinite alérgica. O envolvimento dos demais sistemas deve complementar a história da doença respiratória. O impacto da doença respiratória deve ser avaliado. Apetite, sono, atividade física e humor podem ser afetados em maior ou menor intensidade, dependendo da gravidade e evolução da doença respiratória. O crescimento e o desenvolvimento físico, psicossocial, e a maturação sexual de crianças com doenças respiratórias crônicas podem estar comprometidos. Manifestações cutâneas como eczemas e dermatites, quando presentes, sugerem a possibilidade de doença alérgica ou deficiência imunológica.

EXAME FÍSICO

Inspeção Inicialmente, deve-se avaliar o padrão respiratório através da determinação da freqüência respiratória, do esforço e do ritmo respiratório. Freqüência respiratória

A freqüência respiratória deve ser avaliada com o paciente em repouso ou preferentemente dormindo. Observa-se o número de vezes que há elevação do abdome ou ausculta-se o ruído da respiração com auxílio do estetoscópio. A contagem deve ser feita por pelo menos 1 minuto, e repetida várias vezes, tomando sua média. Ao registrar o número de respirações por minuto, deve-se referir se a criança encontrava-se em repouso ou dormindo. A freqüência respiratória varia com a idade. Os valores considerados normais da freqüência respiratória por faixas etárias são: 60 respirações por minuto para Sintomas nasais, tais como obstrução, prurido, rinorcrianças menores de 2 meses; 50 respirações por minuréia, ronco e apnéia, freqüentemente acompanham os to para menores de 1 ano; e 40 respirações por minuto quadros respiratórios. Sintomas de irritação conjuntival, acima de 2 anos. dor de garganta e dificuldade à deglutição podem tamFreqüência respiratória aumentada, taquipnéia, pode bém estar presentes. ser observada em pacientes com doenças nas quais Investigar a ocorrência de palpitações e sinais de insu- a complacência do aparelho respiratório encontra-se ficiência cardíaca direita (cor pulmonale) particularmente diminuída, na acidose metabólica, nos processos febris nos pacientes hipóxicos. (aumento de cinco a sete respirações por minuto para Dor abdominal pode ser a forma de apresentação de cada grau acima de 37°C), nas anemias, no exercício pneumonia localizada nas bases dos pulmões, particu- físico, nas intoxicações por salicilatos e em estados larmente em crianças maiores. de ansiedade. Por outro lado, freqüência respiratória Diarréia crônica, com fezes volumosas de odor fé- diminuída, bradipnéia, pode ocorrer em pacientes com tido, brilhantes, sugerindo presença de gordura, deve alcalose metabólica e nas depressões do sistema nervoso ser investigada, pela possibilidade de associação com a central. fibrose cística. Vômitos pós-tosse e dor abdominal são Esforço respiratório sintomas comumente observados. Hematúria pode ser raramente observada em crianças com doença respiratória. Edema articular e baqueteamento dos dedos dos pés e mãos podem ser vistos em pacientes crônicos.

O médico deve também avaliar se há sinais de aumento do esforço durante o ciclo respiratório. Os sinais que apontam para presença de desconforto respiratório são as retrações torácicas (tiragem), o uso da musculatura

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Seniíofogía da Criança c do Adol«fenlp

acessória da respiração, batimento das asas do nariz, ortopnéia o a respiração paradoxal. A tiragem, vista como retrações dos espaços intercoslais, supra-esternal, supraclaviculãr e subdiafragmático, é mais bem observada em crianças pequenas, nas quais os tecidos torácicos são mais delgados e complacentes do que nas crianças maiores. A utilização do esternocleidomastóideo como acessório da respiração é observada pela retração da fossa supraclavicular durante a inspiração. Pescoço curto também pode ser encontrado como manifestação do uso da musculatura acessória, em crianças com doença obstrutiva crônica das vias aéreas.

À inspeção, devemos também observar a simetria da caixa torácica durante os movimentos respiratórios e a presença de deformidades torácicas. Doenças unilaterais afetando os pulmões, pleura, parede do tórax e do diafragma podem resultar em movimentos respiratórios. assimétricos. Abauiamento da parede do tórax pode ser observado nos derrames pleurais volumosos e no enfisema, enquanto retrações são vistas nas extensas atelectasias unilaterais. As dimensões do tórax devem ser medidas. A circunferência do tórax deve ser medida com fita métrica ao nível dos mamilos, no meio da inspiração. Prematuros apresentam a medida da circunferência da cabeça maior Batimento das asas do nariz pode estar presente do que a do tórax, sendo essas medidas semelhantes nas quando a inspiração está muito curta, e é um sinal sencrianças a termo. sível de desconforto respiratório. A conformação do tórax varia com a idade, principalRespiração paradoxal é a inversão do movimento mente nos 2 primeiros anos de vida. No recém-nascido, 1 normal da parede do tórax e abdome durante a inspios diâmetros ântero-posterior e transverso são iguais, ração. Pode ser vista em crianças prematuras e recémdando ao tórax a forma arredondada; no lactente, a fornascidos sem patologia pulmonar, e representa fadiga ma é elíptica, e, a partir dos 7 anos, o tórax é cilíndrico, dos músculos respiratórios. Pode ser também observada em pacientes com obstrução das vias aéreas superiores, semelhante ao do adulto. Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax e durante o sono. tórax em forma de tonei é observado em crianças portadoras de doença obstrutiva crônica e no enfisema. Ritmo respiratório Oritmorespiratório não é normalmente regular, variando em profundidade e intervalos. Indivíduos normais apresentam, ocasionalmente, respirações profundas, os chamados suspiros, que provavelmente representam importantes elementos antiatelectásicos. Pausas respiratórias de menos de 6 segundos são comuns em crianças menores de 3 meses. Se essas pausas ocorrem em grupos de três ou mais, separadas por menos de 20 segundos de respiração, chamamos de respiração periódica. Esse padrão é comum em recémnascidos prematuros após o Ia dia até a 44a semana, e, nos a termo, é observado entre a Ia semana e 2 meses. Os recém-nascidos prematuros podem também apresentar crises de apnéia, que podem durar mais de 20 segundos, acompanhadas de bradicardia e cianose. Outro padrão anormal é a respiração de CheyneStokes, que se caracteriza por uma profundidade em vaivém dos volumes correntes, com períodos de apnéia após cada seqüência. É encontrada nas crianças com insuficiência cardíaca congestiva, no traumatismo craniano e na hipertensão intracraniana. A respiração de Biot consiste em várias respirações de profundidade irregular, intercaladas com períodos de apnéia de duração variável. Geralmente significa hemorragia cerebral.

As deformidades da caixa torácica, tais como a ausência do músculo peitoral, peito de pomba, pectus escavatum, e a cifoescoliose são facilmente observáveis.

Palpação A palpação é útil para confirmar algumas alterações observadas durante a inspeção, tais como deformidades torácicas, ausência do músculo peitoral, presença de gânglios anormalmente aumentados, e também para detectar alterações da expansibilidade e da transmissão da voz através da caixa torácica. Diminuição da expansibilidade pode ocorrer em casos de dor, pleuris e derrame pleural. Para avaliar o frêmito tóraco-vocal, aplica-se a palma da mão sobre a superfície do tórax, comparando simetricamente, de cima para baixo, as faces anterior, lateral e posterior. Na criança pequena, avalia-se através do choro e, nas maiores, pede-se que pronunciem "33". O frêmito tóraco-vocal pode estar aumentado, quando há condensação pulmonar, ou diminuído e até ausente, como observado nas atelectasias, no enfisema pulmonar, no espessamen- I to pleural ou no derrame. Indivíduos obesos ou em anasarca podem também apresentar diminuição do frêmito tóraco-vocal.

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Sopro tubário é um ruído intenso inspiratório e expiratório, ou somente expiratório, mas sempre com expiração Poucas vezes realizada em Pediatria, devido às pequeprolongada, encontrado nas condensações e cavidades. nas dimensões do tórax da criança. Roncos são ruídos intensos, contínuos, audíveis tanto A percussão do tórax deve ser realizada com leves à inspiração como à expiração, podendo desaparecer batidas do dedo médio sobre a falange distai do dedo com a tosse ou inspiração profunda, e traduzem estenomédio da outra mão. se ou secreções em brônquios de grande calibre. Através da percussão, podemos detectar áreas com Sibilos são produzidos por edema, secreção ou espassom timpânico, macicez e submacicez. Esses achados mo da musculatura brônquica, acometendo brônquios devem ser descritos apontando-se sua localização no de pequeno calibre, sendo intensos, agudos e contínuos tórax. nas duas fases da respiração. Som timpânico é evidenciado no pneumotórax. HiEstertores crepitantes são finas bolhas audíveis ao personoridade é comumente encontrada em lactentes final da inspiração, provocados pelo descolamento das saudáveis, mas pode também ser observada no enfisema paredes alveolares do líquido existente nos alvéolos. pulmonar e na fase inicial das atelectasias causadas por Comumente observados nas pneumonias e na insufiobstrução brônquica. Timpanismo é normalmente enciência cardíaca. contrado entre o 6° e o 10° espaços intercostais esquerdos, Estertores subcrepitantes são decorrentes da pase corresponde à bolha gástrica. Submacicez significa condensação pulmonar e é sagem do ar pelos brônquios ou bronquíolos com as encontrada nas pneumonias e atelectasias. Encontra-se secreções presentes nesses locais. São audíveis tanto à área de submacicez à percussão do precórdio e próximo inspiração como à expiração e comumente encontrados à base do pulmão direito pela interposição do coração nos quadros de bronquite. Percussão

e fígado, respectivamente. Macicez é o sinal clínico mais importante para o diagnóstico dos derrames pleurais. Pode ser encontrada também no pneumotórax hipertensivo e nas atelectasias.

Ausculta A ausculta é a parte mais importante do exame físico do tórax, e compreende a audição dos ruídos normais e anormais do aparelho respiratório, durante a inspiração e a expiração, e também da ressonância vocal. Nem sempre é possível obter colaboração da criança durante o exame, sendo útil aproveitar um momento de choro ou tosse para proceder à ausculta. Deve ser realizada com estetoscópio biauricular e abranger toda a extensão dos pulmões, descrevendo-se os locais do encontro de eventuais anormalidades. Ruídos respiratórios — o murmúrio vesicular da criança é mais forte e mais rude que o do adulto por ser a parede do tórax mais delgada naquela. Apresenta-se com reforço na região do lobo superior direito e na região da bifurcação da traquéia; e os tempos inspiratório e expiratório são iguais. Murmúrio vesicular diminuído ou ausente pode ser encontrado no pneumotórax, nas atelectasias extensas, nos derrames pleurais, no enfisema e nas fases iniciais das pneumonias. Acentuação do murmúrio vesicular nota-se na bronquite aguda e no pulmão contralateral ao afetado.

Atrito pleural é um ruído seco, que aparece ao final da inspiração e começo da expiração, percebido nas inflamações agudas e fíbrinosas das pleuras e nas neoplasias. Ressonância vocal - ressonância vocal é a transmissão de palavras, choro e tosse ao estetoscópio, colocados em vários pontos do tórax. Pode estar aumentada nas consolidações pneumônicas e diminuída no enfisema pulmonar.

Broncofonia é a percepção da voz auscultada. É normal na região da bifurcação da traquéia e mais intensa no lado direito, pelo contato direto do brônquio do lobo superior com a traquéia. Denominada pectorilóquia quando se ouvem nitidamente as sílabas pronunciadas em voz alta, ocorrendo em cavidades vazias em comunicação com um brônquio e nos abscessos pulmonares. Nos derrames pleurais, ouve-se uma voz tipo anasalada, fanhosa, denominada egofonia.

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Urinário João Tomás de Abreu Carvalhaes Maria Cristina de Andrade

2. Manutenção do equilíbrio eletrolítico, de extrema EHsta seção tem como finalidade mostrar os métodos de importância na manutenção dentro de uma estreita _ | avaliação da criança com doença renal, enfatizando a história clínica e os achados do exame físico. faixa de normalidade da concentração de diversos A avaliação clínica deve seguir a seqüência básica de eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, fósforo etc.) no história, exame físico e, eventualmente, exames laboralíquido extracelular. toriais e de imagem previamente realizados, levando à 3. Manutenção do equilíbrio ácido-básico, sendo resformulação de hipóteses diagnósticas, plano de invesponsável, juntamente com os pulmões, pela manutentigação e propostas terapêuticas. ção do pH do líquido extracelular dentro de valores O modo de abordagem pode ser modificado de acordo estreitos e rígidos (7,35 a 7,45). com a idade da criança, do meio socioeconômico, da 4. Excreção de catabólitos. Os rins são responsáveis pela disponibilidade dos métodos diagnósticos, da epidemioeliminação de uma série de substâncias resultantes logia e da forma de apresentação da doença renal. do catabolismo orgânico de proteínas, lipídios e carAs unidades funcionais dos rins são denominadas néboidratos. frons e se compõem de cerca de um milhão de unidades 5. Função reguladora hormonal. Secretam diversas em cada um dos órgãos. Cada néfron é composto por substâncias que agem como hormônios reguladores um dispositivo filtrante globoso, denominado glomérulo do funcionamento do organismo. Dentre eles, os mais de Malpighi. A ele se segue uma sucessão de formações conhecidos são a vitamina D ativa (1,25-diidroxicotubulares complexas, encarregadas de atuar sobre o licalciferol), eritropoietina, renina e substâncias do líquido filtrado no glomérulo e transformá-lo na urina sistema calicreína-bradicinina. que vai chegar às vias excretoras (cálices, pelve renal, ureteres, bexiga e uretra). A perda destas funções desencadeia sérios problemas A magnitude do processo de filtração é enorme e repara o paciente. Entretanto, na maioria das vezes, isso quer uma alta taxa de fluxo sangüíneo. Os rins recebem não ocorre abruptamente, havendo tempo de adaptação uma quantidade proporcionalmente maior de sangue do organismo às novas situações, retardando o aparecique qualquer outro órgão do corpo humano. Cerca de 20 mento de manifestações clínicas. a 25% do débito cardíaco passam pelos rins continuadaA anamnese é de fundamental importância na semiomente. Cerca de 1.200 mL de sangue passam pelos rins a logia pediátrica, em geral, e especialmente em nefrologia cada minuto, de tal modo que todo o sangue do corpo é pediátrica, uma vez que existem relativamente poucos filtrado pelos rins 60 vezes por dia. Muito pouco de todo sintomas e sinais que sugiram, de uma maneira espeesse sangue supre as necessidades nutritivas dos rins. cífica, a presença de doença renal e das vias urinárias, Ao contrário, esse grande fluxo sangüíneo torna possível como já citado. Entretanto, como veremos a seguir, um a manutenção da homeostasia do organismo. grande número de indícios chama a atenção do pediatra Dentre as funções dos rins, podemos destacar: para considerar a possibilidade de patologia renal. A 1. Manutenção do equilíbrio hídrico, função pela qual oportunidade para uma intervenção efetiva pode ser os rins mantêm constante a quantidade de água do perdida se os sinais forem ignorados e o diagnóstico organismo. retardado.

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HISTÓRIA E EXAME FÍSICO História

Antes de o exame ultra-sonográfico se tornar rotineiro no período antenatal, poucas malformações renais e do trato urinário eram diagnosticadas sem o surgimento A anamnese pediátrica, especialmente nos primeiros prévio de sinais e sintomas na infância, ou mesmo na anos de vida, <5 obtida através de informantes, sobretudo vida adulta. Atualmente, a grande maioria pode ser os pais, que nos fornecerão dados relativos à doença detectada intra-útero, e o tratamento precoce das anoatual, antecedentes pessoais e familiares, de vacinação, malias do trato urinário possibilita a oportunidade de alimentação, crescimento e desenvolvimento e aos di- minimizar ou prevenir a lesão renal progressiva. Por ferentes fatores que podem influir na saúde da criança outro lado, a presença de discreta dilatação unilateral desde a vida intra-uterina. da pelve renal, que, na maioria dos casos, não requer nenhuma intervenção, também é detectada, podendo HISTÓRIA PERINATAL levar a investigações desnecessárias e com alto grau de ansiedade por parte dos familiares. Saber o que deve ou O risco de doença renal hereditária na criança pode ser evidenciado a partir da história familiar, e várias não ser valorizado é de fundamental importância para técnicas estão disponíveis para confirmação diagnóstica a conduta adequada. A seguir estão citados os pontos importantes a serem precoce na gestação. Malformações estruturais do rim ou do trato uri- pesquisados na história da criança. nário fetal são freqüentemente reveladas através do ultra-som materno, que faz parte da rotina obstétrica, HISTÓRIA PRÉ-NATAL sendo atualmente o meio mais comum de levantar a) volume de líquido amniótico: encontra-se diminuído suspeitas de alterações que necessitem encaminha- em fetos com baixo volume urinário devido à obstrução mento dessas crianças para o nefrologista ou urolo- do trato urinário bilateral ou insuficiência renal (agegista pediátrico. nesia renal e doença renal policística, por exemplo), e Para compreendermos melhor as alterações do sis- aumentado em estados poliúricos (volume urinário tema urinário, é necessário relembrarmos as etapas aumentado), como observado na síndrome de Bartter de sua formação no período embrionário. O desen- neonatal ou na síndrome nefrótica congênita. Vale resvolvimento renal inicia-se na 5» semana de gestação, saltar que polidrâmnio ocorre em aproximadamente 1% sendo os primeiros glomérulos formados nofinalda 9a das gestações. Na maioria dos casos, não há anormalisemana. A nefrogênese termina entre 32 e 36 semanas dades fetais, mas sim maternas, tais como diabetes. Se a de gestação. anormalidade fetal estiver presente, a maioria é devida A bexiga pode ser detectada a partir da 9» semana. A a alterações do trato gastrintestinal, e somente uma produção de urina se inicia por volta de 10 semanas de pequena porção é devida a patologias renais. vida embrionária, sendo em grande parte responsável A diminuição do líquido amniótico, ao contrário, pela formação do líquido amniótico, com um volume serve de alerta para o obstetra, que deverá pesquisar de aproximadamente 90% deste formado a partir da malformações do trato urinário. urina fetal. b) dosagem de alfa-fetoproteína no líquido amnióNos recém-nascidos, oritmodefiltraçãoglomerular tico: encontra-se aumentada na síndrome nefrótica (RFG) correlaciona-se com a idade gestacionaL O RFG congênita, nos defeitos do tubo neural e na epidermólise aumenta no período pós-natal e dobra com 2 semanas bolhosa. de idade. Quando corrigido para a superfície corpórea, o c) anormalidade ultra-sonográfica: devemos semRFG atinge os valores de adultos com 2 anos de idade. pre perguntar: quando a anormalidade foi detectada? As alterações do trato urinário fetal são freqüentes, A anormalidade piorou durante a gestação? Dentre as correspondendo a cerca de 20 a 30% do total de anoma- malformações cujo diagnóstico pode ser suspeitado lias detectadas nos exames ultra-sonográficos pré-natais através da ultra-sonografia, a hidronefrose é a enfere acometem cerca de 0,5% de todas as gestações. midade mais comum do trato urinário fetal, além de Além de representar um grupo de afecções relativa- ser a principal causa de massa abdominal no período mente comuns, as malformações do trato urinário estão neonatal. Representa o achado ultra-sonográfico de diferelacionadas ao maior risco de óbito neonatal, principal- rentes anomalias, como, por exemplo: estenose da junção mente quando ocorrem lesões bilaterais ou associadas a uretero-pélvica (estenose de JUP), obstrução da junção oligoidrâmnio (diminuição de líquido amniótico). uretero-vesical (megadolicoureter primário), refluxo

Sistemas vésico-ureteral, duplicidade renal com ureterocele, rim displásico multicístico e hidronefrose transitória (com ultra-som normal no período pós-natal). Essas malformações podem estar associadas a outras anomalias, constituindo uma das causas de insuficiência renal e hipertensão arterial na infância e adolescência. d) gestações e abortos prévios: são importantes para avaliação de doenças genéticas que acometem os rins, como, por exemplo, a doença renal policística, síndrome nefrótica congênita, além das cromossomopatias tais como síndrome de Down. e) presença de anóxia fetal: pode estar associada com trombose de veia renal e necrose cortical e tubular renal. f) história m a t e r n a de uso de d r o g a s : o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (inibidores ECA) afeta a perfusão placentária e inibe a nefrogênese, e o uso de antiinflamatórios não-hormonais pode prejudicar a perfusão renal e causar cistos renais e doença renal crônica. Além desses medicamentos, a exposição a outras substâncias teratogênicas pode provocar anomalias renais e do trato urinário, sendo as mais comuns o álcool, agentes alquilantes, cocaína, talidomida, trimetadiona e análogos da vitamina A. g) doença materna: o diabetes materno pode estar associado com agenesia sacral e, ocasionalmente, com anomalias renais como rim displásico multicístico. A exposição materna a agentes infecciosos pode levar a patologias renais, tais como surgimento de síndrome nefrótica no período neonatal devido à sífilis ou ao HIV, por exemplo.

HISTÓRIA PÓS-NATAL (NEONATAL) As anormalidades congênitas e as doenças hereditárias estão presentes ao nascimento, m a s podem não ser imediatamente aparentes, em parte devido ao fato de a placenta ser u m órgão excretor eficiente, mascarando a insuficiência renal, e, em parte, porque a baixa taxa de filtração g l o m e r u l a r do rim neonatal pode esconder distúrbios tubulares renais geneticamente determinados. As condições de nascimento, a presença ou não de anóxia, o uso de cateteres e de drogas, assim como as alterações placentárias, podem nos dar indícios de patologias renais. A seguir, descreveremos as que mais comumente devem ser investigadas: Ü tipo de parto: pesquisar evidência de sofrimento fetal/anóxia, que pode causar comprometimento da função renal, especialmente em prematuros, devido à •maturidade da função glomerular e tubular.

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b) Apgar: avalia a presença de hipóxia fetal, que pode levar ao comprometimento da função renal e / o u de outros órgãos. c) número de vasos umbilicais: a artéria umbilical única está associada com anormalidade renal em 30% dos casos, sendo a aplasia, a hipoplasia e a extrofia de bexiga exemplos dessa anormalidade. d) gestação e peso ao nascer: existe associação entre o aumento da incidência de retardo de crescimento intra-uterino com anormalidades renais. e) peso da placenta: a placenta com mais de 25% do peso fetal pode ser encontrada na síndrome nefrótica congênita, com os recém-nascidos podendo estar edemaciados ao nascimento. f) sintomas respiratórios: a agenesia renal bilateral ou a insuficiência renal grave, com conseqüente incapacidade de produção de urina, levam a grande diminuição do volume do líquido amniótico, o qual, por sua vez, leva à hipoplasia pulmonar. Essa alteração pulmonar acarreta insuficiência respiratória, que é, na maioria das vezes, a responsável pelo óbito neonatal. A seqüência de oligoidrâmnio, originalmente descrita por Potter em casos de agenesia renal bilateral, consiste em uma série de deformações devidas à constrição intra-uterina por ausência de líquido amniótico. O recémnascido apresenta face característica, com alteração do pavilhão auricular, grande e baixo, além de hipertelorismo, epicanto e micrognatia. Outros achados são: defeito na posição dos membros e hipoplasia pulmonar. g) uso de cateteres umbilicais: pode estar associado com trombose arterial e renal, que se caracteriza por hematúria, aumento do tamanho dos rins e insuficiência renal. h) diurese após o nascimento: cerca de 90% dos recém-nascidos apresentam diurese dentro das primeiras 24 horas de nascimento. Após esse período, se persistirem sem diurese, devemos sempre investigar a presença de patologias renais. As anormalidades congênitas, tais como a válvula de uretra posterior, podem estar ausentes no ultra-som gestacional no l c trimestre e presentes no período perinatal, manifestando-se com quadro de retenção urinária. As malformações urológicas podem estar associadas com ausência da musculatura da parede abdominal e criptorquidia. Além disso, anormalidades congênitas em outros sistemas podem sugerir síndromes com envolvimento renal.

M A L F O R M A Ç Õ E S EXTRA-RENAIS Um grande número de alterações do trato urinário está associado com cromossomopatias. As mais freqüentes são:

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a) Síndrome de Down - trissomia do 21: é a condição mais freqüento compatível com a sobrevida do recém-nascido a termo. As alterações renais não são freqüentes e ocorrem em 3 a 7% dos casos, sendo mais comuns a agenesia renal hipoplasia, rins em ferradura, válvula de uretra posterior e obstrução da junção uretero-pélvica. b) Síndrome de Edwards - trissomia do 18: constitui a aberração cromossómica mais comum em natimortos. As anomalias renais e do trato urinário são identificadas em 70% dos casos, e incluem rim em ferradura, ectopia renal duplicação ureteral, cisto cortical, extrofia de cloaca e hidronefrose. c) Síndrome de Patau - trissomia do 13: aproximadamente 60 a 70% dos casos apresentam anomalias renais e do trato urinário como hidronefrose, displasia cística, rins em ferradura, duplicação ureteral, duplicação da pelve renal e cistos renais corticais. d) Síndrome de Turner- monossomia do cromossomo X: as anomalias renais ocorrem em 60% dos casos e são constituídas por rim em ferradura, duplicação do sistema coletor, anomalias da rotação, obstrução da junção uretero-pélvica e ectopia renal. e) Síndrome de Wolf-Hirschorn - deleção do braço curto do cromossomo 4: pode, em 33% dos casos, apresentar agenesia renal ou hipoplasia, assim como a presença de refluxo vésico-ureteral e hidronefrose. f) Associação de VATER - trata-se de um acrônimo para caracterizar a associação que envolve: anomalias Vertebrais, atresia Anal, fístula Traqueo-Esofágica e anomalias radiais e Renais. Pode também apresentar defeitos cardíacos, anomalias de membros e artéria umbilical única.

HISTÓRIA FAMILIAR A história familiar detalhada é parte essencial da avaliaç g 0 clínica, e pode nosfornecerdados importantíssimos para a formulação de um diagnóstico correto. a anamnese familial deverá abranger perguntas sobre os genitores, familiares portadores de anoman a s congênitas ou doenças em que se suspeite de um componente genético. Algumas doenças, como as litía s e s renais, nefrites hereditárias (síndrome de Alport), síndrome nefrótica congênita, doença renal policística e o refluxo vésico-ureteral primário, são exemplos de patologias renais com características familiares. A relevância pode não ser imediatamente óbvia. As patologias hereditárias com herança dominante podem, algumas vezes, ser suspeitadas a partir de anormalidades leves nos pais: o diagnóstico de doença renal poHcística dominante (tipo adulto) pode ser feito quando um dos pais realizou ultra-som previamente mostrando alteração cística renal. Doenças transmitidas com padrão de herança recessiva são usualmente aparentes e devem ser suspeitadas quando há consangüinidade dos pais. Na doença renal policística recessiva (infantil), os rins são facilmente palpáveis e pode haver grave comprometimento da função renal logo ao nascimento. As doenças ligadas ao X algumas vezes são reveladas somente através de perguntas sobre gestações prévias, tais como a pesquisa de parentes do sexo masculino com surdez e insuficiência renal na síndrome de Alport. Herança poligênica, com hereterogeneidade genética

g) Associação de MURCS - consiste em aplasia do dueto de Muller, caracterizada por ausência da vagina e hipoplasia uterina, associada a agenesia ou ectopia renal e a defeitos das vértebras cervicais.

ou penetrância incompleta de um gene dominante, pode estar presente na etiologia do refluxo vésico-ureteral, com pelo menos 10% dos parentes de primeiro grau afetados.

HISTÓRIA PREGRESSA

HISTÓRIA MÉDICA GERAL (ANTECEDENTES PESSOAIS)

A história pregressa tem valor para determinar a duração, severidade e prognóstico da doença renal. O reaparecimento de enurese em uma criança que já controla a bexiga, com surgimento de fadiga, palidez e retardo de crescimento, pode significar provável presença de insuficiência renal crônica. O surgimento de hematúria em uma criança em idade escolar pode ser devido a glomerulonefrite difusa aguda. Nesses casos, devemos sempre pesquisar a presença de infecção prévia (amigdalite ou piodermite). A boa anamnese requer, além da colaboração dos pais e da

criança, bom conhecimento médico, conhecimento esse que é aperfeiçoado na prática diária com o paciente,

Os rins e/ou trato urinário podem estar envolvidos nas malformações congênitas sindrômicas e nas desordens multissistêmicas, e, dessa forma, durante a realização da anamnese pediátrica, devemos investigar consultas anteriores a especialistas, que, através da descoberta de alterações em outros órgãos, possam nos indicar a presença concomitante de comprometimento renal. As consultas com otorrinolaringologista, constatando uma surdez, podem levar à suspeita de síndrome de Alport, por exemplo. Nas avaliações oftalmológicas, o

Sistemas

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O grau de comprometimento da família com a criança diagnóstico de retinite pigmentosa pode sugerir síndrodeve ser analisado. Se a doença é congênita, particume de Laurence-Moon-Biedl ou nefronoftise juvenil. Consultas ortopédicas devidas à presença de defor- larmente se foi necessário um período de internação midades ósseas podem ser resultantes da osteodistrofia hospitalar prolongado e com prognóstico pessimista, renal, como a epifisiolistese da cabeça do fêmur ou pode não haver um vínculo forte entre a mãe e a criança, sendo necessária uma avaliação psicológica. fraturas patológicas. O impacto da doença nas aquisições intelectuais, emoO envolvimento renal pode ser parte de uma doença cionais e sociais deve ser mensurado. De maneira geral, sistêmica, como o lúpus eritematoso sistêmico, artrite as doenças renais não comprometem o desenvolvimento reumatóide ou outra vasculite. A nefrotoxicidade por d r o g a s p o d e aparecer em cognitivo, embora possa ser retardado se a insuficiência diferentes grupos de pacientes, particularmente nos renal se inicia em fases precoces da vida da criança. O que fizeram uso de antimicrobianos, diuréticos e qui- quadro mais comum é de imaturidade emocional como mioterapia para tratamento de neoplasias. Dessa forma, conseqüência do retardo de crescimento. deve-se estar familiarizado com as complicações renais das doenças sistêmicas e secundárias aos diferentes tipos de terapêutica.

SINAIS E SINTOMAS DO SISTEMA URINÁRIO

HISTÓRICO M I C C I O N A L A história miccional com detalhes específicos sobre o jato urinário, volume e freqüência miccional é essencial. As idades de aquisição do controle vesical diurno e noturno devem ser investigadas e documentadas. A história de hematúria ou quadro sugerindo infecção urinária pode ser relevante para o problema renal atual. HISTÓRICO D I E T É T I C O

As doenças renais e urológicas podem se apresentar com sinais e sintomas tais como hematúria ou disúria, obviamente relacionadas com o trato urinário; ou os rins podem estar envolvidos como parte de uma doença sistêmica (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico). De maneira semelhante, uma alteração no padrão miccional ou alteração do volume urinário pode indicar uma patologia renal. Todavia, doenças renais graves podem estar presentes sem nenhuma sintomatologia, ou estar associadas com sinais e sintomas não diretamente relacionados com o trato urinário, como o atraso de crescimento e a presença de deformidades esqueléticas.

0 inquérito alimentar deve ser minucioso desde o período neonatal, pesquisando-se o tempo de aleitamento materno, a transição para fórmulas ou leite de vaca/cabra in naturá, episódios de vômitos ou anorexia, sede e preferências dietéticas. Na perda crônica de sal das tubulopatias e na doença renal crônica, observa-se costumeiramente um O aspecto das doenças renais varia muito entre o peaumento do apetite por sal, em detrimento de alimentos ríodo neonatal e a adolescência, e a avaliação clínica doces. Em crianças com doença renal crônica com atraso das crianças pequenas requer habilidade especial do decrescimento, a avaliação da ingestão calórica, protéica pediatra. Elas não conseguem referir seus sintomas. e de outros nutrientes deve ser feita com auxílio de nutriA infecção do trato urinário (ITU), por exemplo, cionista especializado nesse tipo de patologia. manifesta-se de maneira distinta de acordo com a faixa etária. A ITU apresenta uma maior incidência no sexo HISTÓRICO P S I C O S S O C I A L masculino durante o período neonatal. Após os priA maioria das crianças com doença renal é proveniente meiros meses de vida, torna-se muito mais freqüente de famílias com graves problemas sociais. Algumas do- no sexo feminino.

Sinais e Sintomas com Relação à Idade

enças, como, por exemplo, glomerulonefrite secundária a piodermite, são muito mais comuns nas classes sociais menos favorecidas. Além disso, de grande importância também é o efeito que o ambiente social tem na capacidade da família em lidar com problemas simples, como a enurese noturna, ou participar de programas de maior complexidade, como a terapia de substituição renal (diálise ou transplante renal).

No período neonatal, os pacientes apresentam sinais inespecíficos, como icterícia, perda de peso e sinais de comprometimento do sistema nervoso central (principalmente convulsões). Podem também apresentar febre ou hipotermia, vômitos, diarréia, cianose e quadro séptico. Nos lactentes jovens, também são raros os casos que apresentam sintomatologia sugestiva de comprometimento do sistema urinário. Os sinais e sintomas mais comuns nessa faixa etária são baixo ganho de peso,

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diarréia ou obstipaçfto, náuseas e vômitos, retenção urinária e febre de origem indeterminada. A partir do 2" ano de vida, ou, mais especificamente, a partir do momento em que ocorre o controle esfincteriano vesical, as infecções urinárias serão sintomáticas, isto é, prevalecerão os sinais sugerindo doença renal ou do trato urinário, como enurese, dor suprapúbica, urgência miccional disúria e polaciúria, além da febre. HEMATÚRIA A hematúria é uma das principais manifestações de doença renal. Define-se hematúria como a presença de quantidades anormais de hemácias na urina. Em urina centrifugada, hematúria é definida pelo encontro de mais que 5 hemácias/campo, em aumento de 400 vezes. A hematúria macroscópica é um achado relativamente raro na população infantil, apresentando uma prevalência de 0,13% em estudos retrospectivos nas clínicas pediátricas de emergência. As hematúrias isoladas, isto é, quando não há acompanhamento de proteinúria, podem ser classificadas de acordo com vários critérios: 1. quanto ao tipo: hematúria pode ser macroscópica ou microscópica, contínua ou intermitente. 2. quanto à sintomatologia: assintomátícas ou sintomáticas (quando acompanhadas de sinais e sintomas. 3. quanto à origem: glomerulares ou extraglomerulares. 4. quanto à presença de dismorfismo eritrocitário: dismórficas ou não-dismórficas. A hematúria pode ser macro- ou microscópica. Quando a urina assume coloração diferente da normal, variando do vermelho vivo ao marrom, diz-se que a hematúria é macroscópica. Todos os casos com suspeita de hematúria devem ser submetidos a exame de urina para confirmação diagnóstica.

levam a hematúria macro- ou microscópica, porém sem dismorfismo eritrocitário. Todos os pacientes com hematúria devem ser submetidos a anamnese e exame físico detalhados. Anamnese: devem ser investigados: • coloração da urina: escura, acastanhada (sugerindo glomerulopatia) ou avermelhada. • presença de coágulos: sugestiva de sangramento de vias urinárias. • relação da hematúria com os tempos de micção: a) inicial: ocorre mais freqüentemente no sangramento uretral. b) terminal: o sangramento ocorre no final da micção e corresponde mais comumente ao sangramento uretero-vesical. c) homogênea: indica sangramento de origem renal. • idade de início do quadro, duração da doença, periodicidade da hematúria. • fatores associados: traumatismos recentes, dor, alterações miccionais, infecções de vias aéreas ou cutâneas, esforço físico. • antecedentes pessoais e familiares: a) anemia falciforme ou traço: os pacientes homozigotos ou heterozigotos podem, eventualmente, apresentar hematúria. b) litíase familiar ou no próprio paciente: possibilidade de hipercalciúria, mais freqüentemente, ou litíase renal. c) hematúria familiar acompanhada ou não de insuficiência renal crônica: síndrome de Alport (também pode estar associada a surdez e alterações oculares). Exame físico: deve ser completo, com especial atenção para: • dados antropométricos e medida da pressão arterial • presença de edema | presença de vasculites e púrpura | palpação abdominal I exame da genitália

Números anormais de eritrócitos na urina podem ter origem de qualquer ponto do sistema urinário, desde os capilares glomerulares até a extremidade distai da uretra. Os eritrócitos dismórficos tendem a ser fortemente associados com origem glomerular. Presume-se que a hematúria glomerular se origine de pequenas lesões ou Um dos primeiros passos na avaliação do paciente no descontinuidades da integridade da parede capilar dos qual suspeitamos de hematúria (considerando-se que glomérulos. Assim, outros elementos circulantes, como a pigmentúria já foi eliminada) é classificar o paciente proteínas plasmáticas, podem também escapar para a dentro de uma das três categorias de provável diagnóscápsula de Bowman, sendo excretados na urina. Eritro- tico: hematúria glomerular, hematúria indeterminada cit úriadismórfica acompanhada de proteinúria anormal e hematúria do trato urinário. é sinal confiável de doença glomerular. Anormalidades Pacientes com hematúria glomerular devem ser do trato urinário (desde a pelve renal até a uretra distai) avaliados mais profundamente para detectar a causa

Sistemas da glomerulopatia. Em muitos pacientes, a causa estará bem evidente (lúpus eritematoso sistêmico, púrpura de Henoch-Schõnlein), enquanto em outros haverá necessidade de uma avaliação clínica e laboratorial sistemática. Sintomas gerais como febre ou perda de peso podem sugerir doença multissistêmica, como a vasculite. História familiar de hematúria e / o u insuficiência renal crônica pode sugerir síndrome de Alport, ou nefropatia de membrana basal fina. A avaliação laboratorial de pacientes com hematúria glomerular depende muito da história e do exame físico, mas grande parte dos pacientes necessitará de exames laboratoriais e de imagem específica para o tipo de doença que está sendo pesquisada, sendo muitas vezes necessária a realização de biópsia renal para esclarecimento diagnóstico. ANORMALIDADES DO PADRÃO MICCIONAL É essencial a realização de um diário miccional da criança onde se avaliam o horário de cada micção, o volume urinado, bem como se foi precipitada por sensação de urgência.

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resíduo acima de 10% da capacidade vesical esperada para a idade é significativo. A capacidade vesical pode ser medida pela seguinte fórmula: Capacidade vesical = (idade em anos + 2) X 30 DISTÚRBIOS NO VOLUME E FREQÜÊNCIA DA MICÇÃO 1. Oligúria: existe quando a eliminação urinária diária é menor que 300 m L / m 2 / 2 4 horas, ou menor que 0,5 mL/ kg/hora nas crianças e 1,0 m L / k g / h o r a nos neonatos. Clinicamente, podemos observar oligúria como uma resposta fisiológica normal à depleção de água, quando, por exemplo, ou a ingestão de líquidos está reduzida ou existe perda excessiva de líquidos, como ocorre na doença diarréica aguda. Dessa maneira, a oligúria não implica necessariamente a presença de doença renal, porém também pode ser um reflexo de insuficiência renal associada. A abordagem terapêutica dependerá da causa.

2. Poliúria e polidipsia: distúrbios renais associados com poliúria incluem o diabetes mellitus e o diabetes insipidus (nefrogênico ou central), e alguns tipos de A presença de jato urinário fino com gotejamento e insuficiência renal, especialmente no período neonatal. esforço ou dificuldade em urinar pode, com freqüência, Vale ressaltar que crianças pequenas podem apresentar ser observada em recém-nascidos, ainda no berçário, poliúria durante o dia devido à grande ingestão de líquiou pode ser comentada pela mãe durante uma consulta dos, mas ao contrário do diabetes verdadeiro, durante de rotina. Às vezes podem ser os únicos sinais de uma a noite o volume urinário é normal e as crianças não se grave uropatia obstrutiva, o que nos leva a considerar queixam de sede. a avaliação do padrão miccional de recém-nascidos e 3. Estrangúria: eliminação lenta e dolorosa da urina, lactentes como parte importante da consulta de rotina em conseqüência de espasmo uretral ou vesical. de todos os bebês. 4. Polaciúria: é a micção freqüente, em pequenos O controle vesical durante o dia geralmente se estabe- volumes. Considera-se normal nos 2 primeiros anos de lece por volta do 2a ou 3° ano de vida e, à noite, cerca de 12 vida e, após essa faixa etária, suas causas em geral são a 18 meses mais tarde. Crianças que permanecem secas as mesmas da disúria. durante o dia podem eventualmente ter u m "acidente", 5. Disúria: é a dificuldade de micção ou emissão quando estejam preocupadas ou excitadas. Porém, existe dolorosa e difícil da urina. Tem causas diversas, como uma parcela da população infantil que apresenta enu- lesões inflamatórias da bexiga e da uretra, além de prorese noturna ("xixi na cama") até 5 anos de idade, sem cessos obstrutivos ou inflamatórios da uretra posterior, que tenha qualquer significado patológico. inibição psicogênica ou inervação deficiente. A dificulEm relação à diminuição ou ausência de diurese, o dade de micção pode incidir na fase inicial da micção, médico, em primeiro lugar, deve procurar estabelecer resultando em jato urinário fraco e às vezes, fracionado se o problema é de retenção urinária ou diminuição do ou em gotejamento. volume urinário (insuficiência renal ou desidratação, 6. Nictúria: significa maior eliminação de urina dupor exemplo). Na retenção urinária, a criança pode estar rante a noite que durante o dia. Em geral dois terços de com um considerável desconforto, sendo geralmente urina são eliminados durante o dia e um terço à noite. O possível palpar ou percutir a bexiga. É importante enfa- surgimento de nictúria pode significar a dificuldade em tizar que crianças pequenas podem levar até 10 minutos concentrar a urina, como ocorre na insuficiência renal. para esvaziar completamente a bexiga, sem que esse 7. O l i g ú r i a - a n ú r i a : quando a urina é produzida fato corresponda a nenhuma anormalidade. Qualquer em pequena quantidade, chama-se oligúria e, quando

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não secretada, anúria. De maneira geral, dizemos que há oligúria quando a diurese é inferior a 0,5-1,0 mL/ kg/hora e anúria quando é inferior a 50 mL/24 horas, Deve-se ressaltar que ambas, anúria e oligúria, podem ser normais nas primeiras 24-48 horas de vida. A diminuição da produção urinária (oligoanúria) pode ser de origem renal ou extra-renal. Didaticamente, essas causas podem ser divididas da mesma maneira que as de insuficiência renal: Pré-renais: quaisquer processos que provoquem diminuição da pressão sangüínea no interior do glomérulo, reduzindo a taxa de filtração, tais como hipotensão arterial, desidratação etc. Renais: quando existe lesão do parênquima renal (GNDA, síndrome nefrótica, síndrome hemolítico-urêmica etc) Pós-renais: obstrução mecânica ou funcional das vias urinárias, principalmente por cálculos, tumores, síndrome de lise tumoral ou malformações congênitas.

de acidose metabólica e de distúrbios hidroeletrolíticos. São também importantes as alterações no metabolismo do hormônio de crescimento, do paratormônio, da vitamina D e da eritropoietina. A deformidade esquelética pode ser uma das maiores manifestações da osteodistrofia renal em crianças com doença renal crônica. Essa deformidade afeta tanto os membros superiores como os inferiores e pode manifestar-se tanto em crianças pequenas quanto nas maiores. Em crianças pequenas, a manifestação mais comum é a osteomalácia, enquanto, em crianças maiores, temos mais comumente as deformidades ósseas, como genu valgo ou desvio ulnar das mãos. A fraqueza muscular apresenta-se de maneira progressiva, podendo estar associada a dores ósseas inespecíficas. EDEMA Edema, definido como acúmulo anormal de líquidos n 0 t e c ido intersticial, é característico de condições onde ocorra alteração ou da pressão hidrostática, ou da pres| g g j dos tecidos.

RETARDO DE C R E S C I M E N T O

são

Retardo no crescimento linear e/ou na velocidade de crescimento é um problema comum na criança com doença renal crônica. Mesmo em crianças em programa de diálise ou transplantadas, o crescimento é deficitário e, conseqüentemente, essas crianças evoluem com estatura final reduzida.

Antes de ser notado, o edema é precedido por ganho de peso, e, freqüentemente, é o único sinal externo de doença renal. Mudanças na quantidade do edema podem ser avaliadas através da pesagem do paciente, uma vez que a distribuição do edema no corpo pode dar a falsa impressão de ganho de líquidos.

O tratamento e a prevenção do retardo de crescimento na criança com nef ropatia é difícil, especialmente na criança com doença renal congênita. Quando a insuficiência renal ocorre precocemente ou logo após o nascimento, o crescimento e o desenvolvimento são profundamente afetados, além do que podemos observar uma forma mais intensa de expressão das deformidades ósseas. Como 30% da estaturafinaldo adulto são atingidas durante os 2 primeiros anos de vida, a doença renal crônica é crítica nesse período e leva a uma estatura marcadamente diminuída no adulto. Estudo cooperativo (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study) que avaliou 3.000 crianças no início da terapêutica dialítica demonstrou que a estatura média era de 1,64 desvio-padrão abaixo da média, ajustada para sexo e idade. Outro estudo, realizado no momento do transplante renal, avaliou 6.600 pacientes que se encontravam 1,91 desvio-padrão abaixo dos níveis ideais para estatura. A doença renal pode retardar o crescimento através de diversos mecanismos, como ingestão calórica inadequada, alteração do metabolismo de proteínas, de hidratos de carbono e de gorduras, assim como presença

A distribuição do edema clinicamente detectável é determinada parcialmente pela gravidade e pelo grau de distensão do tecido envolvido. Dessa maneira, o edema é mais aparente ao redor dos olhos, pela manhã, e em volta dos pés e tornozelos, quando a criança está de pé, nofinalda tarde. Em pacientes acamados, o edema pode se concentrar na região sacral. O edema pode ser generalizado (anasarca), podendo ocorrer dessa forma na síndrome nefrótica, conforme observado na Fig. 3.1. As cavidades serosas mais comprometidas são os espaços peritoneal e pleural e a túnica vaginal dos testículos. Na síndrome nefrótica, a proteinúria (perda maciça de proteínas na urina) diminui a pressão oncótica plasmática e, de acordo com as forças de Starling, favorece a passagem de líquido para o espaço intersticial, dando origem ao edema. Na síndrome nefrítica e na insuficiência renal (crônica e/ou aguda), é raro o aparecimento de anasarca. Nessas patologias, o surgimento do edema é devido ao aumento da pressão hidrostática (hipervolemia), que ocorre pela diminuição doritmodefiltraçãoe aumento da absorção tubular de sódio.

Sistemas

147

comumente chamada sinal do cacifo ou do godê, que é característico de edema mole como o encontrado nas doenças renais. Edemas duros, não-depressíveis (sinal do godê negativo), são encontrados no mixedema, na inflamação crônica e na estase venosa crônica. Nos locais em que o tecido subcutâneo é muito frouxo, como as pálpebras, o sinal do godê não pode ser pesquisado de maneira adequada.

HIPERTENSÃO ARTERIAL Técnica da medida da pressão arterial Os valores de pressão arterial (PA) na infância e na adolescência são os melhores previsores desses mesmos valores nos adultos, como tem sido demonstrado através de diversos estudos epidemiológicos. A revisão mais recente sobre avaliação de PA em crianças e adolescentes foi publicada em 2004, e tomava como base os dados antropométricos do relatório do ano de 2000, do Center for Disease Control and Prevention, bem como do National Center for Health Statistics.

Normatização dos valores de PA

FIG. 3.1 Paciente com síndrome nefrótica apresentando anasarca.

O edema de origem renal é simétrico. Edemas unilaterais de extremidades indicam trombose venosa ou edema linfático. Os sintomas acompanhantes servem para elucidar o diagnóstico diferencial entre o edema renal e outras etiologias, principalmente com o edema de origem cardíaca e hepática. N o edema renal, geralmente não há dispnéia, a não ser que haja restrição respiratória pela ascite volumosa e / o u intensa hipervolemia.

Técnica para avaliação do edema Inspeção: a região edemaciada encontra-se pálida, hipotérmica, tumefeita e tensa. Os relevos e depressões ósseas estão apagados, assim como as dobras cutâneas. Palpação: a palpação firme deve ser empregada na caracterização do edema maleolar (tornozelos), tibial ou sacral; o dedo do examinador deve ser pressionado no local por alguns segundos, para assegurar que o líquido de edema subjacente seja deslocado, dando lugar ao aparecimento de uma depressão transitória,

Estima-se o valor normal da PA em crianças e adolescentes baseando-se em percentis. Consideram-se valores normais os inferiores aos do percentil 90 para idade, sexo e percentil de estatura. Considera-se pré-hipertensão em crianças a ocorrência de valores de PA iguais ou superiores ao percentil 90 e inferiores ao percentil 95, para idade, sexo e percentil de estatura. No adolescente, além das considerações supracitadas, considera-se pré-hipertenso aquele que apresentar PA igual ou superior a 120 X 80, independentemente de estar abaixo do percentil 90. A confirmação de hipertensão arterial em crianças e adolescentes deve ser considerada se os parâmetros supracitados forem confirmados através de três medidas, em diferentes ocasiões. Pode ser subdividida em dois estágios: 1. corresponde a valores medidos entre o percentil 95 e 5 mm Hg acima do percentil 99. 2. corresponde a valores medidos acima dos correspondentes ao estágio 1. Quando encontramos valores acima do percentil 95, em consultório ou ambulatório médico, e, fora do ambiente médico, a medida da PA apresenta valores normais, definimos essa situação como hipertensão do avental branco. Para se chegar a esse diagnóstico, é necessária a monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA).


148

QUADRO XI Exemplo de hipertensão arterial Exemplo: M e n i n a de 5 anos com altura no P50 terá PA considerda normal se PAS < 106 e PAD < 68 m m Hg

PA Percentil

Idade (anos)

P50 |

5

P90

j

PAS (mm Hg)

PAD (mm Hg)

Percentil de altura

Percentil de altura

P5

PIO

P25

P50

P75

P90

P95

P5

PIO

P25

P50

P75

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109

109

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73

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P99

114

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120

120

78

78

79

TÉCNICAS DE MEDIDA Deve-se medir a pressão arterial no braço direito. Em crianças acima de 2 anos, a medida será feita com o paciente sentado, após repouso de 5 minutos (Fig. 3.2), enquanto os lactentes (até 2 anos) devem ser avaliados em decúbito dorsal horizontal (Fig. 3.3), lembrando que deve ser evitado o uso prévio de alimentos ou medicamentos excitantes. O braço deve estar localizado ao nível do precórdio e bem apoiado. A largura do manguito a ser utilizado deverá ser em torno de 40% da circunferência do braço, medida essa feita no ponto médio entre o acrômio e o olécrano, e o comprimento da borracha do manguito (parte inflável) deverá ser 80 a 100% da circunferência do braço (Figs. 3.4 e 3.5). Quando em dúvida quanto ao uso de um manguito um pouco maior ou menor que o supracitado, deve-se optar por utilizar o maior, tendo-se o cuidado de deixar a fossa cubital descoberta e evitar superposição do manguito (circunferência). Se o manguito for pequeno, serão obtidos valores pressóricos artificialmente mais elevados.

A pressão arterial deverá ser medida três vezes em cada consulta, com intervalo mínimo de 1 minuto entre as medições. Habitualmente, utiliza-se a média das duas últimas medições como valor a ser considerado. O pulso radial deverá ser palpado. Em seguida, o manguito deverá ser insuflado até 20 mm Hg acima do ponto de seu desaparecimento. Em seguida, desinsuflase o manguito lenta e gradativamente (2-3 mm Hg/s), até se auscultar o primeiro som audível, que corresponde à pressão sistólica, sendo a diastólica a medida no momento do desaparecimento dos sons de Korotkoff (K5). Em algumas crianças, os sons de Korotkoff podem ser ouvidos até 0 mm Hg. Nessas circunstâncias, utiliza-se o quarto som (K4), que corresponde ao abafamento das bulhas como a medida da pressão diastólica. O estetoscópio deve ser alocado na fossa antecubital, sobre a artéria braquial (ligeiramente mediai). A extremidade do estetoscópio não deve tocar o manguito. Sempre que se constatar PA elevada em membros superiores, deve-se fazer a medição em membros inferiores, com o paciente em posição deitada.

QUADRO 3.2 Dimensões recomendadas do manguito para braços de diferentes tamanhos Circunferência máxima do braço

Denominação do manguito

Largura do manguito (cm)

10

Recém-nascido

4

8

15

Lactente

6

22

12

Criança

9

26

18

Adulto pequeno

10

34

24

Adulto

13

44

30

Adulto grande

16

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Medida na coxa

38

20

42

Comprimento da bolsa (cm)

Sistemas

149

FIG. 3.2 Técnicas de medida de PA - paciente sentado.

É importante lembrar que, durante a primeira consulta pediátrica, a medida de pressão arterial deverá ser realizada nos dois membros superiores e nos dois inferiores. A pressão dos membros inferiores pode ser 5 a 10 mm Hg acima dos valores de pressão dos membros superiores. A inversão dessa relação deve levar à suspeita de coarctação da aorta. Além disso, a pressão nos dois membros inferiores deve ser semelhante, a não ser que u m a das artérias femorais esteja estenosada, como, por exemplo, na arterite de Takayasu. É recomendável medir a pressão arterial em toda criança com idade superior a 3 anos, em todas as

'G. 3.3 Técnicas de medida de PA - paciente deitado.

FIG. 3.4 Técnicas de medida de PA - comprimento do braço: distância entre acrômio e olécrano.

consultas médicas. Nas crianças abaixo de 3 anos de idade, orienta-se a avaliação no caso de antecedentes ou clínica de história de prematuridade, baixo peso ao nascer e outras complicações neonatais que tenham tido necessidade de cuidados intensivos; portador de cardiopatia congênita, de infecções urinárias de repetição, hematúria ou proteinúria patológica, doença ou malformação nefrourológica, história familiar de nefropatia congênita, transplante de órgão sólido, doenças oncológicas, doenças associadas a hipertensão arterial

FIG. 3.5 Técnicas de medida de PA - circunferência do braço: ponto médio entre acrômio e olécrano.

150

Srmiologiad;iCriança e do Adolescente

(neurofibromatose, esclerose tuberosa ele,), hipertensão sexo e idade). Sempre que possível, deve-se avaliar a intracraniana e uso de medicação crônica associada a massa gordurosa e magra através das pregas cutâneas elevação de pressão arterial. e circunferência muscular do braço. O estágio puberal Apresentando pressão arterial acima do percentil 90, deve também ser avaliado. A relação entre peso e estao paciente pediálrico deverá ser reavaliado semanal- tura nem sempre é corretamente interpretada devido mente, se possível, para verificar se ele é realmente um à perda da massa muscular presente na insuficiência pré-hipertenso, Uma vez confirmado tal diagnóstico, renal crônica e à expansão do volume extracelular, nem recomenda-se que seja feito acompanhamento clínico sempre diagnosticado clinicamente (edema), semestral e, persistindo valores de PA iguais ou superiores ao percentil 95, é confirmado o diagnóstico de E S T A D O DE H I D R A T A Ç A O hipertensão arterial, seguindo-se então uma detalhada A capacidade de avaliação do estado de hidratação é investigação etiológica. uma habilidade importante, que deve ser desenvolvida. Nas crianças e adolescentes, a hipertensão arterial Inicialmente, deve-se considerar a água corporal total está freqüentemente associada com doenças renais e S eus compartimentos intra- e extracelular, devendo o agudas e crônicas. Com freqüência, o pediatra pode extracelular ser avaliado em relação aos espaços intersdeterminar a natureza da doença renal responsável pela tirial e intravascular. hipertensão arterial através da história e do exame físico, Não há, infelizmente, uma maneira simples de estie a comprovação diagnostica poderá ser feita através dos m a r a água corporal, embora mudanças bruscas de peso exames laboratoriais e de imagem. reflitam um aumento da água corporal total. Além disso, o exame físico pode fornecer indícios de Nos estados isotônicos, com sódio plasmático normal, diagnósticos específicos, como, por exemplo, a presença a presença de desidratação de moderada gravidade de sopro abdominal na estenose da artéria renal eman- implica um déficit de água corporal de cerca de 5% chas café-com-leite na neurofibromatose. No Quadro do peso, enquanto, na desidratação grave, o déficit de 3.3 estão descritos os achados de exame físico mais água corporal total é de aproximadamente 10%. Alterasugestivos de hipertensão. ções na água corporal, sem alteração no sódio, afetam Nos Quadros 3.4 e 3.5 encontram-se os valores de principalmente o volume intracelular e são de difícil pressão arterial para meninos e meninas de acordo com detecção clínica. a idade e percentil de estatura. As alterações no volume extracelular são mais facilmente percebidas, embora o edema possa não ser evidente até que o volume extracelular esteja expandido em ç | 10%. A presença dos fluidos no espaço intravascular ou intersticial é determinada pela pressão coloidosmótica, Inicialmente, uma avaliação rápida deve ser feita do q u e é dependente da concentração de albumina e da estado geral da criança (grau de comprometimento), permeabilidade da parede vascular, se há quadro de choque ou falência circulatória, se a respiração é adequada, qual o nível de consciência e se a criança está sentindo dor. O humor da criança deve ser avaliado (se está feliz ou tristonha, alerta e lúcida ou so- Geral nolenta e obnubilada). Além disso, o estado de cuidado A presença de hipotensão e pobre perfusão periférica da criança deve ser verificado (se a criança está limpa, pode ser um sinal indicativo de diminuição do débem cuidada ou maltratada, sem higiene adequada), bito cardíaco. Em pacientes graves, a pressão venosa A inspeção das mucosas, conjuntivas e leito ungueal central deve ser mensurada. Nos pacientes maiores, pode mostrar evidências de anemia. Outros quadros pode-se observar a pressão venosa jugular na posição sugerindo doença renal crônica são baixa estatura e redinada. deformidades esqueléticas. PELE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL , . Ú I • S M . • n O exame da pele pode revelar manchas café-com-leite A avaliação adequada do estado nutricional requer que que estão presentes na neurofibromatose, doença que as medidas de peso e estatura sejam interpretadas nas pode estar associada com estenose de artéria renal e curvas de crescimento (estatura e peso de acordo com hipertensão arterial.

EXAME FÍSICO

EXAME FÍSICO

Sistemas

151

QUADRO 3.3 Achados de exame físico sugestivos de hipertensão Achados

Etiologia provável

Peso/altura

Retardo do crescimento Obesidade (IMC alto) Obesidade de tronco

Doença renal crônica Hipertensão primária Síndrome de Cushing, síndrome de resistência à insulina

Sinais vitais

Taquicardia Diminuição de pulsos em MMII; MMII com PA inferior à dos MMSS

Hipertireoidismo, feocromocitoma, neuroblastoma, hipertensão primária Coarctação da aorta

Pele

Palidez, rubor e transpiração excessiva Acne, hirsutismo, estrias Manchas "café-com-leite" Adenoma sebáceo Rash malar Acanthosis nigricans

Feocromocitoma Síndrome de Cushing e abuso de esteróide anabólico Neurofibromatose Esclerose tuberosa LES Diabetes tipo 2

Olhos

Alterações retinianas

Hipertensão grave, mais provavelmente associada a hipertensão secundária

Ouvido, nariz e garganta

Hipertrofia adenotonsilar

Sugere associação com apnéia do sono e ronco

Cabeça e pescoço

Fácies de lua cheia Pescoço alado Hipertrofia de tireóide

Síndrome de Cushing Síndrome de Turner Hipertireoidismo

Tórax

Mamilos muito espaçados Sopro cardíaco Atrito pericárdico

Síndrome de Turner Coarctação da aorta LES (pericardite), doença do colágeno, doença renal crônica terminal com uremia Hipertrofia ventricular/hipertensão crônica

Abdome

Massa Sopro em região epigástrica Rins palpáveis

Tumor de Wilms, neuroblastoma, feocromocitoma Estenose arterial renal Rins policísticos, hidronefrose, rim displásico multicístico, massa

Extremidades

Edema articular Fraqueza muscular

LES, doença do colágeno Hiperaldosteronismo, síndrome de Liddle

Genitais

Ambigüidade/virilização

Hiperplasia adrenal

Elevação do ictus

Adaptado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 2004; 114(2):255-76. LES = lúpus eritematoso sistêmico; IMC = índice de Massa Corpórea; MMU = membros inferiores; MMSS = membros superiores.

A presença de adenoma sebáceo sugere o diagnóstico de esclerose tuberosa, e o angioqueratoma, a doença de Fabry. Unhas distróficas p o d e m ser encontradas na síndrome unha-patela e ictiose, esta associada com uma variante letal de síndrome de Fanconi. Mais freqüentemente, podemos observar rash maculopapular na síndrome de Henoch-Schõnlein, que tipicamente é mais intenso nas nádegas; vasculite nas

extremidades e lesão em asa-de-borboleta no lúpus eritematoso sistêmico. Nestas duas últimas síndromes, o envolvimento renal pode se manifestar através de hematúria de origem glomerular e graus variados de comprometimento da função renal. Em raras ocasiões, os pacientes com insuficiência renal crônica avançada desenvolvem necrose isquêmica da pele, músculo ou tecido subcutâneo. Essa síndrome é conhecida como calciofílaxia.

Í52

Semiologia dftCrionç

QUADRO 3.4 Valores de

a 0 do Adolescente

d o com a idade e p e r c e n t i l d e e s t a t u ^ pressão a ^ t e n a l p a r ^ Percentil de estatura

J

Percentil de estatura

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s

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10

PA diastólica (mm Hg)

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86

153

Sistemas QUADRO 3 . 4 Valores d e p r e s s ã o a r t e r i a l p a r a m e n i n o s d e a c o r d o c o m a idade e percentil d e e s t a t u r a (continuação) PA sistólica (mm Hg) Idade (anos)

PA diastólica (mm H g )



PA (percentil)

5

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95

96

97

Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 2004; 114(2): 555-76.

PA = pressão arterial.

PRESSÃO A R T E R I A L

PULSOS

A avaliação d a p r e s s ã o a r t e r i a l é p a r t e i n t e g r a n t e d o c, . , , , É ,trv, exame físico d a c r i a n ç a c o m d o e n ç a renal, b u m d o s .... . , aspectos do e x a m e físico m a i s difíceis e d e v e ser realir

O s p u l s o s d e v e m ser e x a m i n a d o s , a n o t a n d o - s e a freqüência cardíaca, ritmo e amplitude. O s pulsos femorais r , r d e v e m s e r s e m p r e p a l p a d o s ; e a c o a r c t a ç ã o da a o r t a , . . , . „ e .A . » p o d e estar presente nos casos de msunciência renal e / o u

zada pelo pediatra. A s p e c t o s técnicos da m e n s u r a ç ã o da

h j p e r t e n s ã 0 arterial.

pressão arterial, c o m v a l o r e s definidos d e a c o r d o com

^ ausculta d e sopros sobre as grandes artérias (renais

idade, sexo e percentil d e estatura, foram descritos c o m

e carótidas) p o d e indicar estenose d e artéria renal o u

detalhes nesta seção.

doença vascular.


154

QUADRO 3 . 5 Valores d e pressão arterial para meninas de acordo com a idade e percentil de estatura PA sistólica (mm Hg)

PA diastólica (mm Hg)


Percentil de estatu ra

Idade

PA

(anos)

(percentil)

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5

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129

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84

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88

155

Sistemas QUADRO 3 . 5 Valores d e p r e s s ã o arterial p a r a m e n i n a s d e a c o r d o c o m a idade e percentil d e e s t a t u r a (continuação) PA sistólica ( m m H g )

PA diastólica (mm H g )



Idade

PA

(anos)

(percentil)

5

10

25

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75

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5

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60

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114

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74

74

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78

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78

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85

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75

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79

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Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adoiescents. Pediatrics, 2004; 114(2): 555-76.

PA = pressão arterial.

Especial OLHOS 0 exame oftalmológico faz p a r t e d o e x a m e físico e d e v e ser sempre realizado, p r i n c i p a l m e n t e se h á suspeita d e doença renal. Calcificação d a esclera p o d e ser conseqüência de u m e l e v a d o p r o d u t o c á l c i o e fósforo q u e p o d e ocorrer na insuficiência renal crônica. A deposição d e cristais n a córnea é u m a característica da cistinose e é m a i s b e m d e t e c t a d a através d o e x a m e

c o m l â m p a d a d e fenda. A m a n i f e s t a ç ã o p r e c o c e dessa d o e n ç a p o d e ser u m a alteração d a p i g m e n t a ç ã o periférica da retina. A síndrome de Alport pode estar associada com ceratocone e, m a i s c o m u m e n t e , c o m alterações m a c u lares. Buftalmia (aumento d o v o l u m e d o globo ocular) faz p a r t e d o q u a d r o da s í n d r o m e d e Lowe, e aniridia é a c o m p a n h a d a p o r a u m e n t o d a incidência d e nefroblastoma.

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A retinite pigmentosa é característica da sfndrome de Laurence-Moon-Biedl, na qual a insuficôncia renal secundária à displasia medular é a principal causa de morte precoce. Na oxalose pode haver depósito de cristais de oxalato com surgimento de retinopatia e neovascu la ri zação coroidal. A inflamação da íris e do corpo ciliar pode ser uma complicação da artrite reumatóide juvenil, podendo estar associada tanto com a nefropatia por amilóide como com a nefrite intersticial idiopática. Catarata ocorre em várias doenças, como, por exemplo, na galactosemia, que pode ser uma das causas de tubulopatia renal secundária. A catarata pode ser também uma conseqüência da terapia com corticosteróides, no tratamento da sfndrome nefrótica ou outras glomerulopatias. O exame de fundo de olho pode revelar o grau de comprometimento vascular da hipertensão arterial, como a presença de estreitamento arteriolar, hemorragias, exsudatos e edema de papila. O papiledema é o principal sinal de aumento da pressão intracraniana. A retinopatia diabética cursa de maneira paralela com a nefropatia, e raramente é observada durante a infância. OUVIDOS As deformidades do pavilhão auricular podem estar associadas com anomalias renais, com ou sem oligoidrâmnio. Apêndices auriculares e fístulas branquiais fazem parte do quadro clínico da síndrome brânquio-oto-renal. Surdez neurossensorial é característica da síndrome de Alport e pode ser inicialmente insidiosa, sendo diagnosticada somente através de audiometria. A surdez também pode estar presente na acidose tubular renal distai ou ser ocasionada por medicações, especialmente os antibióticos da classe dos aminoglicosídeos e altas doses de furosemida. TÓRAX

Pulmões A oxigenação pulmonar pode ser clinicamente avaliada através da cianose, porém, nos casos em que há anemia, usualmente presente nos casos de insuficiência renal crônica, a cianose pode estar mascarada. Quando existir dúvida, é necessária a realização de oximetria de pulso ou gasometria arterial. Os pulmões devem ser avaliados de acordo com a maneira convencional, conforme já descrita, sendo o sinal mais importante o encontro de crepitações finas difusas em ambas as bases pulmonares, indicativas da presença de edema pulmonar. ABDOME Inspeção A distensão abdominal devida a doença renal pode ser conseqüência de ascite, aumento do tamanho renal por hidronefrose ou tumor, ou retenção urinária na bexiga. Abaulamento global do abdome devido à presença de ascite é visto em doenças renais associadas com edema, tais como glomerulonefrite aguda e, principalmente, síndrome nefrótica. A diferença entre ascite e massa abdominal não é difícil, a menos que ambas estejam presentes. Os sinais clínicos de onda líquida, macicez móvel e a fácil depressão do abdome servem para confirmar a presença de ascite. Alguns dados, como os descritos adiante no item palpação renal, podem nos indicar a natureza da massa renal, embora algumas vezes seja difícil distinguir clinicamente entre a palpação de uma massa endurecida da doença renal policística e de um tumor; ou, em um lactente, entre a palpação de uma massa de consistência amolecida da hidronefrose e um rim displásico multicístico. As massas localizadas mais anteriormente (fígado, baço) podem, geralmente, ser distinguidas de massas renais sem muita dificuldade, observando-se sua posição anatômica e sua mobilidade.

A presença de cardiomegalia pode refletir aumento do volume circulante ou hipertensão arterial instalada. Sopros cardíacos podem indicar a presença de endocardite bacteriana, doenças congênitas, ou simplesmente refletirem um alto débito cardíaco causado por anemia. O restante do exame físico, além da anamnese, nos orienta sobre o diagnóstico adequado.

Uma massa suprapúbica, na linha mediana, numa criança pré-púbere, com freqüência representa uma bexiga distendida. Aumento da bexiga pode significar obstrução intrínseca da uretra, incluindo obstrução neurogênica ou, ainda, válvula de uretra posterior (em meninos), porém mais freqüentemente resulta da relutância ou inabilidade da criança em urinar por causa de dor, medo, estranheza de um novo ambiente ou depressão do sensório.

Pericardite com atrito pericárdico é uma das manifestações de uremia grave.

O relaxamento da parede abdominal pode ser observado nos casos de hipoplasia ou agenesia dos músculos

Precórdio

Sistemas abdominais, que freqüentemente se a c o m p a n h a m de malformações congênitas do trato urinário. A síndrome de prune-belly é caracterizada pela associação de parede abdominal flácida e pele com aspecto de "ameixa'', distopia testicular e alterações do trato urinário. Quase 70% das c r i a n ç a s a p r e s e n t a m outras m a l f o r m a ç õ e s associadas, como deformidades torácicas, ortopédicas e cardíacas.

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A a p r e s e n t a ç ã o clínica d o t u m o r de W i l m s ou n e f r o b l a s t o m a p o d e se d a r s o b a f o r m a de c a s o s e s p o r á d i c o s , c a s o s a s s o c i a d o s a s í n d r o m e s ou casos familiares. Portadores da síndrome de BeckwithWiedemann (hipoglicemia, hérnia umbilical e macroglossia), hemi-hipertrofia e a n i r i d i a têm m a i o r q u a n t i d a d e de restos nefrogênicos, que são p r e c u r s o r e s d o t u m o r de W i l m s . O u t r a s í n d r o m e c o m u m e n t e a s s o c i a d a a esse tipo de neoplasia é a

palpação

s í n d r o m e de Denys-Drash, que se c a r a c t e r i z a por

Em alguns casos de infecção urinária, a palpação pode

pseudo-hermafroditismo, esclerose mesangial, insu-

ser dolorosa na região suprapúbica e lombar, embora o exame físico de lactentes geralmente não apresente sinais específicos. Dor na região dorsal inferior pode ocorrer na pielonefrite aguda, principalmente na criança maior e no adolescente c o m punho-percussão dolorosa do ângulo costovertebral (sinal de Giordano positivo). A pielonefrite é geralmente a c o m p a n h a d a de febre, calafrios e disúria. Cólica renal clássica (dor sentida na área renal

ficiência renal precoce, além do t u m o r de Wilms. O neuroblastoma da supra-renal pode atingir grandes dimensões e manifestar-se por massa ocupando a loja renal, hipocôndrio e flanco, geralmente ultrapassando a linha média do abdome. Devido à liberação de catecolaminas, freqüentemente cursa c o m hipertensão arterial, além de poder haver compressão dos vasos renais pelo tumor. Raramente se observam taquicardia e sudorese na infância.

e ureteral do lado afetado, manifestando-se e m ondas

O linfoma não-Hodgkin apresenta-se na palpação

e eventualmente irradiada para a bolsa escrotal) não é

abdominal como u m a massa extremamente irregular,

muito freqüente n a criança, porém vômitos e dor abdo-

s e m e l h a n t e a u m " s a c o de batatas", e, usualmente,

minal simulando cólica renal podem, algumas vezes,

acompanha-se de ascite e derrame pleural. C o s t u m a

resultar da passagem de coágulos sangüíneos através

atingir crianças mais velhas, entre 5 e 15 anos. Outros

do ureter, e m crianças c o m hipercalciúria ou hemoglo-

t u m o r e s são mais raros, como o adenocarcinoma de

binopatia, ou, ainda, após trauma do rim.

supra-renal, que produz hormônios esteróides e cursa com virilização e / o u síndrome de Cushing.

Renal Se apoiarmos u m a d a s m ã o s no ângulo costovertebral e com a outra m ã o palparmos profundamente o abdome,

HepáticalEsplênica Hepatoesplenomegalia associada c o m d o e n ç a renal

abaixo do rebordo costal, de cada lado da linha mediana,

normalmente é restrita a diagnóstico diferencial, suge-

conseguimos, no recém-nascido, e às vezes no lactente,

rindo: doenças sistêmicas, tais como lúpus eritematoso

sentir os rins.

sistêmico ou artrite reumatóide juvenil; infecções como

Durante o período neonatal, os rins p o d e m ser pal-

endocardite bacteriana ou nefrite do shunt; neoplasias

páveis, o que não ocorre n o lactente maior e no restante

com comprometimento renal por infiltração tumoral ou

da infância e da adolescência.

nefropatia por ácido úrico; ou hiperesplenismo como

Um rim a u m e n t a d o de t a m a n h o deve ser diferenciado de u m h e m a t o m a retroperitoneal ou de outras massas emergindo da supra-renal ou de tecidos retroperitoneais. O tumor de Wilms, t u m o r renal maligno mais fre-

u m a conseqüência da fibrose hepática que se associa com doença renal policística tipo infantil (recessiva). GENITAIS Há u m a natural p o r é m indesculpável tendência de

qüente na infância, apresenta-se como u m a massa vo-

omitir o e x a m e da genitália. A presença de fimose e m

lumosa que ocupa u m a das lojas renais, com superfície

meninos e a posição da uretra nos dois sexos devem ser

lisa ou com grandes lobulações. A o contrário, a palpação

avaliadas porque as anomalias são comuns. Todavia,

de uma superfície rugosa sugere o diagnóstico de neu-

hipospádias somente raras vezes são relacionadas com

roblastoma, que é o principal diagnóstico diferencial do

anormalidades do trato urinário superior.

tumor de Wilms. Outra característica palpatória é que o

Pode-se obter informações valiosas sobre doença do

tumor de Wilms não ultrapassa a linha média, fato que

trato urinário inferior através da inspeção da genitália

é muito comum no neuroblastoma.

externa, observando u m a criança urinar e t o m a n d o

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cuidadosamente uma história com relação aos hábitos lada de maneira agressiva demais, pode haver o surgi, mento de infarto da via visual anterior com cegueira e miccionais da criança. O exame dos órgãos genitais abrange, no menino, resposta pupilar anormal. a pesquisa de malformações, como hipospádia e epispádia, fimose, parafimose, balanopostite, hidrocele, SISTEMA ESQUELÉTICO criptorquidia e tumores testiculares. A presença de ul- Locomotor ceraçfio do meato urinário pode resultar em hematúria, O quadro de raquitismo pode ser uma conseqüência « disúria ou retenção urinária. Situações como infecção do da osteomalacia, que é um tipo de osteodistrofia que prepúcio em meninos ou vaginite com corrimento em meninas podem resultar em disúria e piúria, achados ocorre na insuficiência renal crônica ou pode ser parte que são erroneamente interpretados como represen- do quadro da doença tubular renal. O raquitismo h i p ^ H tando infecção do trato urinário. Nas meninas, deve-se fosfatêmico resistente à vitamina D faz parte de várias pesquisar também a aderência de pequenos lábios, além doenças tubulares geneticamente determinadas. As deformidades ósseas são as manifestações mais da vulvovaginite. Em ambos os sexos, deve-se pesquisar importantes da osteodistrofia renal em crianças com a presença de puberdade precoce. insuficiência renal de longa duração. A freqüência da deformidade esquelética nos pacientes pediátriÂNUS, PERÍNEO E C O L U N A cos é relacionada, provavelmente, aos altos índices LOMBOSSACRA de crescimento ósseo e modelação esquelética que Nos neonatos, ânus imperfurado ou anormalmente caracterizam o esqueleto imaturo. As deformidades posicionado pode ser uma das manifestações de um ósseas podem afetar tanto o esqueleto axial quanto quadro de anomalias congênitas complexas, incluindo o apendicular. malformações do trato urinário. O padrão de deformidade óssea varia com a idade; Em seguida, inspecionam-se a região perineal e a em pacientes menores de 3 a 4 anos, as alterações do coluna vertebral. A avaliação da região lombossacra metabolismo de cálcio, fósforo, vitamina D e paratorao exame físico é extremamente importante, já que a mônio lembram as do raquitismo por deficiência de presença de pêlos, tumorações gordurosas ou pregas vitamina D. supra-anais pode representar disrafismos espinhais. Os aspectos característicos são o rosário raquítico, os sulcos de Harrison e o alargamento dos pulsos e tornoSISTEMA NERVOSO zelos pela ampliação da metáfise abaixo da lâmina de Prossegue-se com exame neurológico sucinto para a crescimento nos ossos longos. avaliação da inervação motora e sensitiva da região O início da manifestação da insuficiência renal perineal. É importante lembrar que qualquer distúrbio crônica antes dos 10 anos de idade está, muitas vezes, de natureza neurológica já classifica a bexiga como associado com deformidades dos ossos longos, sendo o neurogênica. arqueamento a lesão mais freqüente. O joelho valgo é Avaliação n e u r o l ó g i c a

uma manifestação comum em qualquer idade, e o desvio ulnar das mãos, pé varo, alargamento dos pulsos, tornozelos e extremidade mediai das clavículas devido ao crescimento da metáfise, e o pseudobaqueteamento são observados na maioria dos casos. Apesar do tratamento regular com os esteróis da vitamina D, cerca de 20 a 25% dos pacientes pediátricos em tratamento dialítico podem necessitar de técnicas ortopédicas corretivas para as deformidades esqueléticas.

Uma avaliação cuidadosa do sistema nervoso central é sempre apropriada, especialmente nas crianças com hipertensão arterial grave, doenças sistêmicas ou em unidades de tratamento intensivo. Convulsões podem ser secundárias a uremia, hipertensão, distúrbios metabólicos (hipernatremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia), doenças vasculares sistêmicas ou síndrome hemolítico-urêmica As epífises móveis (epifisiolistese) são também comque comprometem os rins e o sistema nervoso central. plicações da doença óssea renal. Esse distúrbio ocorre A presença de tetania pode ser devida a alcalose ou hi- normalmente associado com hiperparatireoidismo sepocalcemia, principalmente nas crianças com síndrome cundário grave, e afeta mais a epífise femoral. nefrótica descompensada. Necrose asséptica da cabeça do fêmur pode ser uma Hipertensão grave pode estar associada com paralisia complicação da terapia com corticosteróides, particufacial e hemorragia cerebral, e, se a pressão for contro- larmente nos pacientes transplantados.

Sistemas Polidactilia é encontrada em muitas síndromes com envolvimento renal, e, sempre que presente, sugere a pesquisa de malformações do trato urinário. Deformidades da coluna, como a mielomeningocele, ou sinais mais sutis, como pigmentação ou pilificação mais acentuada local, conforme descritos anteriormente, podem ser sinais de disrafísmo espinhal e bexiga neurogênica. Crescimento desigual das pernas pode ser conseqüência de anormalidades espinhais, e hemi-hipertrofia é ocasionalmente associada a nef roblastoma, a rim espongiomedular e a síndrome de Beckwith-Wiedemann. Articulações O comprometimento articular é clássico no lúpus eritematoso sistêmico e pode também estar presente na síndrome de Henoch-Schõnlein. Ocasionalmente é observado nas crianças com nefropatia membranosa idiopática. A artrite reumatóide juvenil pode apresentar como complicação a nefrite intersticial ou a nefrotoxicidade secundária a medicações. A síndrome de Lesh-Nyhan pode apresentar-se como doença renal, manifestada por litíase renal (ácido úrico) ou insuficiência renal na infância, e pode estar associada com gota (artropatia por depósito de ácido úrico), afetando as articulações entre as falanges.

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Apresentamos aqui uma breve exposição da semiologia do sistema urinário, cuja aplicação poderá fornecernos condições para o diagnóstico precoce, pelo pediatra generalista, das doenças renais que, se não corretamente diagnosticadas, podem evoluir para lesões irreversíveis, com grande sofrimento para os pacientes e familiares.

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Digestório Vera Lúcia Sdepanian Regina Helena G. Motta Mattar Soraia Tahan

NOÇÕES DE FISIOLOGIA O esôfago tem como função transferir o alimento da cavidade oral ao estômago. A motilidade do esôfago é caracterizada por contrações peristálticas de alta amplitude. A peristalse primária é induzida pela deglutição, e a secundária é estimulada pela distensão da parede do esôfago. O esfíncter esofágico inferior se contrai para evitar o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago. Durante a deglutição ocorre relaxamento transitório desse esfíncter, mediado pelo nervo vago, que possibilita a passagem do alimento do esôfago para o estômago. Por outro lado, o refluxo gastroesofágico, tanto em crianças quanto em adultos, caracteriza-se por episódios de relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior, com diminuição abrupta da pressão desse esfíncter, que ocorre espontaneamente sem associação com o ato da deglutição. Existem dois tipos de deglutição: a própria do lactente pequeno ou pré-eruptiva associada à sucção - a sucção de forma coordenada dá seguimento à deglutição -, que é inata e utiliza os músculos faciais; e a deglutição do adulto ou pós-eruptiva, que é independente da sucção e se evidencia após a erupção do dente ou aparecimento da mastigação conseqüente ao amadurecimento do sistema nervoso central; nesse tipo, as estruturas bulbares ligadas à deglutição são sensíveis aos impulsos aferentes que deflagram a deglutição, sem exigir sucção prévia, e, nesse caso atuam os músculos levantadores da mandíbula e pterigóideo lateral.

À medida que o alimento é deglutido, a musculatura lisa do estômago relaxa, adequando a capacidade do órgão ao seu conteúdo; é o relaxamento receptivo. Os alimentos, inicialmente armazenados no estômago próxima 1, começam a sofrer ação da secreção gástrica e são transferidos para o estômago distai por ondas peristálticas que aumentam de velocidade e amplitude à medida que se aproximam do piloro. A velocidade do esvaziamento gástrico depende do tipo de alimento: dieta rica em carboidratos deixa o estômago em poucas horas, dieta protéica em tempo maior e dieta gordurosa em tempo ainda maior. O intestino delgado divide-se em três segmentos: duodeno, jejuno e íleo. O processo digestivo iniciado pela amilase salivar e lipase lingual continua no estômago com a secreção gástrica, e é máximo no intestino delgado com as enzimas pancreáticas e bile. A função absortiva torna o intestino delgado essencial à manutenção da vida. O intestino grosso, constituído por ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, sigmóide e reto, tem como principais funções a absorção da água, em maior proporção no hemicólon direito, a formatação das fezes, o trânsito e, por último, a defecação, quando o reto, induzido pela pressão das fezes, elimina o bolo fecal.

O fígado exerce papel central na manipulação e metabolização de nutrientes, fornecendo-os posteriormente aos demais setores do organismo para desempenho O estômago ocupa o epigástrio e o hipocôndrio de funções específicas. O fígado possui as seguintes esquerdo. Oito nonos do seu volume encontram-se à funções: esquerda da linha mediana e, à direita, situa-se apenas 1. Síntese - a partir das 3 semanas iniciais da gestaa porção distai do antro. O estômago tem a função de ar- ção, quando sintetiza albumina, fatores de coagulação/ mazenar os alimentos, promover a fragmentação destes atuando no suprimento de carboidratos, proteína, lipí- processo de digestão - e transferi-los para o duodeno. dios e macromoléculas a outros tecidos.

Sistemas 2. Armazenamento de nutrientes, hormônios e vitaminas - pode ser ineficiente nos primeiros 2 anos de vida dos recém-nascidos prematuros- É nesse período que as enzimas assumem sua concentração total, atuando no metabolismo de carboidratos, lipídios e sais biliares, aminoácidos, proteínas, hormônios e vitaminas. 3. Função do sistema retículo-endotelial e do metabolismo de fármacos e toxinas - o fígado fetal é o local da hematopoiese, com atividade maior ocorrendo em até 7 meses de gestação, função que passa a ser também exercida pela medula óssea, logo após 6 semanas do nascimento. Nessa época, já se mostra eficaz a capacidade de remoção de produtos bacterianos e de antígenos originários do lúmen intestinal que chegam ao parênquima hepático através do sistema venoso portal. 4. Metabolismo de fármacos - o metabolismo de fármacos ocorre no início da infância, tornando-se similar ao do adulto. No recém-nascido, dada a imaturidade enzimática, as doses dos medicamentos devem ser adequadas à sua capacidade de biotransformação.

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A bilirrubina indireta é conjugada no fígado ao ácido glicurônico e transformada em monoglicuronídeo (MGB) e diglicuronídeo (DGB) da bilirrubina, sendo o último a forma predominante secretada na bile. MGB e DGB, juntos, são responsáveis normalmente por menos do que 5% da bilirrubina sérica. Na doença hepatobiliar, MGB e DGB acumulam-se no plasma e aparecem na urina.

ANAMNESE

A história clínica dos pacientes com doenças do sistema digestório inclui dados que são, na realidade, imprescindíveis na anamnese de crianças e adolescentes, independentemente do sistema acometido, como, por exemplo: idade, sexo, local de procedência, dados acerca da atividade, apetite, ganho de peso, emagrecimento e febre. As histórias alimentar es pregressa e atual também são fundamentais, especialmente no l fl ano de vida: tempo de aleitamento materno exclusivo, idade de introdução de fórmula de leite de vaca, idade de introdução de glúten A doença hepática pode interferir nas funções do fíga- (trigo, centeio ou cevada) na dieta. Ainda, deve-se obter do, na regulação e metabolismo de substratos endógenos informação das condições do ambiente onde a criança ou e exógenos, síntese e armazenamento de compostos, adolescente vive, como de saneamento básico: presença ativação de vitaminas e na metabolização e excreção de ou ausência de água encanada e de esgoto, presença de substâncias tóxicas. Como resultado ocorrem alterações córregos nas proximidades da moradia. no metabolismo de carboidratos, gorduras, proteínas, A seguir serão descritos os principais sintomas que o deficiências vitamínicas e minerais. paciente pode apresentar quando tiver alguma doença Quanto ao metabolismo da bilirrubina, teoricamente relacionada ao sistema digestório. distinguem-se 5 fases bem definidas: (1) formação; (2) Regurgitação é o retorno passivo, sem esforço, do transporte plasmático; (3) captação hepática e transporte alimento ou secreções do estômago à boca, sem náuseas intracelular; (4) conjugação; (5) excreção. e sem a participação dos músculos abdominais. A bilirrubina é formada a partir de porfirinas que contêm ferro, principalmente a hemoglobina. Os eritrócitos velhos são captados nos sinusóides esplênicos, e a hemoglobina contida dentro dos eritrócitos é, então, fagocitada pelo sistema retículo-endotelial. A hemoglobina é desdobrada a seguir em globina e heme. O anel heme é quebrado, liberando o ferro livre e os núcleos pirrólicos. O ferro é transportado pela transferrina, e os núcleos pirrólicos são o substrato para formação da bilirrubina. O anel porfirínico é oxidado e forma um pigmento verde chamado biliverdina. Nos macrófagos, a biliverdina é, então, reduzida à bilirrubina livre. A bilirrubina livre ou não-conjugada é muito pouco solúvel em água, sendo portanto transportada no plasma ligada principalmente à albumina. É captada pelo hepatócito, onde é transformada pela ação da enzima glicuroniltransferase em bilirrubina conjugada, um composto polar, hidrossolúvel e, como tal, excretado nabile.

Vômitos são a expulsão violenta do conteúdo gástrico pela boca, que pode ser precedida de náuseas, paiidez, taquicardia, taquipnéia, sudorese e sialorréia. Deve-se obter as seguintes informações quando o paciente apresenta regurgitação ou vômitos: freqüência - se a ocorrência é diária ou, se não for diária, caracterizar a freqüência, número de vezes durante o dia, quando iniciou esses sintomas - nos primeiros dias de vida ou após quantas semanas, meses ou anos de vida; sua relação com a alimentação - independente da alimentação, no momento em que o alimento é introduzido na boca, logo após a deglutição, após quanto tempo em que se iniciou a alimentação; sua relação com o tipo de alimentação - com aleitamento materno, após introdução de qual tipo de fórmula infantil, após introdução de comida; seletividade, isto é, se sua ocorrência está associada a alimentos líquidos, pastosos ou sólidos; presença de sintomas associados, como, por exemplo, febre, diarréia, cefaléia etc.

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Semk>foRi
A ciofigile de refluxo está associada ao aumento tição a cárdia abre; na acalásia pode haver deglutições da exposição do esôfago ao ácido. Pode acometer tanto repetidas sem a abertura da cárdia, e, conseqüentemen*o lactente, que pode apresentar irritabilidade, recusa te, o alimento fica retido na luz esofágica. Na acalásia alimentar, choro excessivo logo após o início da ama- primária não há fator etiológico definido (idiopática) e mentação, distúrbio do sono (o sono não é tranqüilo), na acalásia secundária (doença de Chagas), há lesões quanto a criança maior c o adolescente, que podem dos plexos nervosos. manifestar dor retroesternal ou epigástrica acompaOdinofagia é a dor que surge com a ingestão de nhadas ou não de vômitos. O diagnóstico é firmado a alimentos, que pode ocorrer isoladamente ou, mais frepartir da biópsia de esôfago. Disfagia é a dificuldade qüentemente, associada a disfagia. Na esofagite cáustica ou até impossibilidade para deglutir alimentos (disfagia - produzida por substâncias cáusticas, como o hidróxido orofarfngea, alta ou de transferência) ou a dificuldade de sódio (soda cáustica), a deglutição é extremamente do trânsito alimentar pelo esôfago (disfagia esofágica). dolorosa. A odinofagia também está presente na moNa disfagia orofarfngea, o alimento permanece no nilíase do esôfago, esofagite herpética, nas ulcerações todo ou em parte na cavidade bucal após a tentativa agudas da mucosa esofagiana produzidas por medicade deglutição, podendo haver aspiração para a árvore mentos como alendronato de sódio, cloreto de potássio, traqueobrônquica, seguida de tosse e regurgitação na- antiinflamatórios, antibióticos (doxicilina, tetraciclina sal. As principais causas dessa disfagia são: mecânicas e clindamicina). A dor esofagiana que ocorre devido à (processos inflamatórios da boca e faringe, compressões ruptura espontânea do esôfago - síndrome de Boerhaave extrínsecas como bócio, adenomegalias), miopatias - é de grande intensidade e acompanhada de sintomas (distrofia muscular, dermatomiosite, mynstlwnin gmvis), gerais. Outra causa de dor esofagiana é o esôfago de doenças do sistema nervoso central (acidente vascular quebra-nozes, caracterizada por esôfago com contrações cerebral, esclerose múltipla), distúrbio funcional (incoor- peristálticas de grande amplitude e duração. denaçâo faringoesofagiana, relaxamento incompleto do A pirose é um sintoma do refluxo gastroesofágicq. •] esfíncter superior do esôfago). Na disfagia esofagiana, que é referida pelo paciente como azia ou queimação o paciente tem a sensação de parada do bolo alimentar de localização geralmente retroesternal, ao nível do no esôfago, embora não possa precisar a localização apêndice xifóide, podendo refletir para o epigástrio, do nível de obstrução. As principais causas de disfagia para ambos os lados do tórax. Ocorre após as refeições, esofagiana são mecânicas (estenoses, compressões, especialmente após ingestão de frutas dtricas, chocolate, corpo estranho, anel esofagiano inferior, neoplasias) ou café, e também com a posição de decúbito. motoras (esofagite de refluxo, megaesôfago chagásico, Aerofagia é a deglutição de grande quantidade de ar. A acalásia idiopática, estenose cáustica, lúpus eritematoso eructação ocorre em conseqüência de excesso de ingestão disseminado, diabetes, amiloidose primária). de ar durante as refeições ou devido à ansiedade. A queixa de disfagia deve ser caracterizada segundo: tempo de instalação, modo de início (súbito, lento ou gradual), local, seletividade (para sólidos, pastosos ou líquidos), evolução (episódica, piora no decorrer do tempo), melhora ou não com medicação e sintomas associados.

O soluço é devido a contrações do diafragma conseqüentes a hérnia hiatal, megaesôfago e, também, a doenças do sistema nervoso central, irritação do nervo frênico ou do diafragma, doenças do mediastino. Sialorréia, também chamada por sialose ou ptialismo, caracteriza-se pela produção excessiva de saliva, que ocorre nas doenças do esôfago do tipo obstrutivas, como o esôfago chagásico.

A disfagia não deve ser confundida com pseudodisfagia - sensação de desconforto que as pessoas podem apresentar com a descida do bolo alimentar quando Hematêmese ou vômito com sangue, vivo ou em ingerem alimentos mal fragmentados ou quando comem "borra de café", caracteriza a hemorragia digestiva alta, depressa - e com o globus hystericns - sensação de corpo cuja sede do sangramento se localiza desde a boca até estranho localizado ao nível da fúrcula esternal e que o ângulo de Treitz. se movimenta de cima para baixo e de baixo para cima, Dor abdominal, devendo-se considerar as seguintes desaparecendo durante a alimentação e reaparecendo características semiológicas no interrogatório da dor em seguida, que é considerado manifestação de origem abdominal: localização, irradiação, caráter, intensidade/ psicossomática. ritmo, duração, fatores de melhora e fatores de piora, Acalásia é a incoordenação motora do corpo do esôfa- sinais e sintomas acompanhantes, cronologia, data de go com abertura da cárdia. Normalmente, após a deglu- início, modo de início, evolução e momento atual.

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é, em geral, imprecisa, sendo indicada pelo paciente em região próxima da umbilical. Quando há peritonite generalizada, a dor é difusa em todo o abdome. Deve-se levar em conta que, muitas vezes, a criança não é capaz de precisar o local da dor e apontar o local da dor em todo o abdome. A irradiação da dor para outros locais vai depender do mecanismo etiopatogênico e da estimulação dolorosa. O abdome t a m b é m p o d e s e r dividido em nove A dor por distensão das paredes do intestino ou por regiões, o que pode permitir certa precisão sobre os contração da sua musculatura, quando muito intensa, é possíveis órgãos envolvidos: hipocôndrio direito (fí- irradiada para o dorso. A dor por peritonite restrita no gado e vias biliares), epigástrio ou região epigástrica quadrante inferior direito ou esquerdo pode irradiar-se (estômago), hipocôndrio esquerdo (baço), lateral direita para a base da coxa, independentemente da intensidade ou flanco direito (rim direito), mesogástrio ou região do estímulo doloroso. Dor no epigástrio irradiada ao umbilical (intestino delgado), lateral esquerda ou flanco hipocôndrio direito ou fossa ilíaca direita, podendo ser esquerdo (rim esquerdo), inguinal direita ou fossa ilíaca referida em ombro ou escápula direita, sugere patolodireita (ceco e apêndice vermiforme), hipogástrio ou gia biliar. Dor localizada no epigástrio que se irradia região hipogástrica (bexiga urinária, útero e ovário), a ambos os hipocôndrios, podendo circular a região inguinal esquerda ou fossa ilíaca esquerda (cólon sig- superior do abdome, assim como o dorso, sugere doença móide) (Fig. 4.1). pancreática. Dor localizada no epigástrio que se irradia Quando a dor tem origem exclusiva no intestino, à fúrcula esternal, podendo envolver a mandíbula, susem que haja participação peritoneal, a sua localização gere patologia esofágica. Dor inicialmente no epigástrio e que, após algumas horas, localiza-se na fossa ilíaca direita sugere apendicite. Dor no hipocôndrio direito que se irradia segundo o trajeto do ureter atingindo a face interna das coxas e genitália masculina e grandes lábios na mulher sugere processo renal. Dor em cólica, localizada no hipocôndrio direito e epigástrio, referida na base do hemitórax direito, escápula e região supraclavicular direita, é encontrada na litíase do colédoco. Com respeito ao caráter da dor, a dor visceral originada pela distensão ou contração das paredes musculares, seja do intestino, das vias biliares, do sistema renal, do útero ou trompas, caracteriza-se por ser em cólica. Esta se caracteriza por uma dor de início relativamente abrupto com agravamento rápido e progressivo da intensidade acompanhada de manifestações autonômicas; em seguida, a dor diminui gradativamente até tornar-se pouco intensa ou desaparecer. A dor súbita, forte, em pontada ou facada, de localização precisa, pode indicar peritonite localizada ou úlcera perfurada.

Quanto ci localização da dor, o abdome é dividido em quatro quadrantes, considerando-se os seguintes pontos de referência anatômica: rebordo costal (direito e esquerdo), crista ilíaca, prega inguinal e cicatriz umbilical. Imaginando-se uma linha horizontal e outra vertical que se cruzam perpendicularmente na cicatriz umbilical, obtêm-se os quadrantes superior direito, superior esquerdo, inferior direito e inferior esquerdo.

A avaliação da intensidade da dor não é fácil devido ao seu caráter subjetivo que depende da sensibilidade de cada indivíduo, e sofre influência do estado físico e emocional deste. Constituem indicadores da intensidade FIG. 4.1 Divisão do abdome em nove regiões: hipocôndrio da dor a diminuição da capacidade de exercer as atividireito (HD), epigástrio ou região epigástrica, hipocôn- dades usuais, o tratamento sintomático com analgésicos drio esquerdo (HE), lateral direita (LD) ou flanco direito, até mesmo injetáveis. Indica dor abdominal intensa a mesogástrio ou região umbilical, lateral esquerda (LE) ou ocorrência de manifestações autonômicas, como náuflanco esquerdo, inguinal direita (ID) ou fossa ilíaca direita, seas, vômitos, sudorese, palidez cutânea, hipotensão e Hipogástrio ou região hipogástrica, inguinal esquerda (IE) taquicardia. ou fossa ilíaca esquerda.

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Scmk)loffi,trfdCriançj o do Adolescente

Quanto ao formato, as fezes podem ser amorfas, em O ritmo ou freqüência da dor refere-se ao número de vezes que a dor acontece, por exemplo, diariamente, forma de caroços pequenos (cfbaios), denominadas de fezes caprinas, de formato cilíndrico, com ou sem ou quantas vezes por semana ou por mês. Deve-se interrogara respeito da presença de fatores rachadura, sendo importante especificar a espessura de melhora ou piora da dor, como uso de medicação, das mesmas, ou até mesmo em forma de fitas. No alimentação, posição, eliminação deflatosou evacuação. Ambulatório de Motilidade da Disciplina de GastroDor epigástrica que melhora com uso de antiáridos ou enterologia Pediátrica da UNIFESP-EPM, no caso das alimentos sugere enfermidade ulcerosa, assim como dor fezes cilíndricas, utilizamos o termo maior ou menor I que uma salsicha como exemplo de espessura de fezes, epigástrica que faz o paciente despertar. A dor pode ser acompanhada por náuseas, vômitos, Ia fim de facilitar a caracterização do formato das fezes. febre, distensão abdominal, modificação na eliminação Desse modo, no caso de fezes cilíndricas, estas podem se de gases e fezes com presença de diarréia ou consti- _|apresentar de diversas formas: sem rachadura e espespação, parada de eliminação de gases e fezes, edema, sura normal (menor que a da salsicha), sem rachadura e espessura aumentada (maior que a da salsicha), com alterações da pele. Dados a respeito da cronologia da dor referem-se rachadura e espessura normal (menor que a da salsicha) às características da dor ao longo do tempo, quando e com rachadura e espessura aumentada (maior que a da iniciou, como a dor se apresentava inicialmente, como salsicha). Existe uma escala visual de formato das fezes evoluiu e como está no momento atual. Esses dados são (Bristol Scale Stool Form) que foi criada para ser utilizada importantes tanto nas dores cujo tempo de evolução é na prática médica ou em pesquisas, a fim de favorecer curto quanto, especialmente, na dor de longa duração. a exatidão da informação. Outros parâmetros, como quantidade de fezes Plenitude pós-prandial corresponde à sensação de peso no epigástrio, referida como "empaxamento" após eliminadas e sinais e sintomas associados ao ato a alimentação, que pode ocorrer quando o volume in- defecatório, são importantes na caracterização da norgerido é superior à capacidade do volume gástrico, ou malidade ou não do hábito intestinal. A abordagem do quando a ingestão dos alimentos é rápida ou na presença ato evacuatório deve ser completa e incluir a presença ou ausência de sintomas, como dor, desconforto, difide doença que altera a motilidade gástrica. culdade na passagem das fezes, sensação de esvaziaMelena apresenta-se com fezes pretas, viscosas, ademento retal incompleto. A abordagem de sinais como rentes e fétidas. Enterorragia é a eliminação de sangue sangramento, prolapso retal e características das fezes vivo pelo ânus. Hematoquezia se caracteriza por fezes no vaso sanitário, como, por exemplo, fezes gordurosas misturadas com sangue vivo. que bóiam no vaso, fezes que freqüentemente entopem o A eliminação temporal do conteúdo fecal em suas vaso sanitário, também é fundamental na caracterização diversas características pode ser denominada de hábito das diferentes patologias que afetam o hábito intestinal intestinal. O hábito intestinal deve ser avaliado pelas normal. seguintes características: freqüência, consistência e Ressalta-se que o conceito de normalidade do hábito formato das fezes. intestinal também depende da situação clínica implicaA freqüência é um parâmetro muito utilizado para da, considerando que o hábito intestinal varia de acordo avaliar o hábito intestinal, considerando que declina de com a idade e dieta recebida. acordo com a idade. Durante a Ia semana de vida, 97% Um exemplo clássico é a pseudod iarréia do lactente, dos lactentes apresentam de 1 a 9 evacuações diárias. de ocorrência nos lactentes amamentados exclusivaEntre 2 e 5 meses de vida, 93% dos lactentes, conside- mente com leite materno que, nos primeiros meses de rando uma amostra com metade deles amamentados ao vida, especialmente nas primeiras semanas, podem seio materno e metade com leite de vaca, apresentam 1 a apresentar evacuações amolecidas e amorfas várias 7 evacuações diárias. Entre 1 e 4 anos, 85% das crianças vezes ao dia, porém sem apresentar nenhum déficit evacuam 1 ou 2 vezes ao dia. A consistência e formato ponderai, situação denominada como em aleitamento das fezes também são importantes na caracterização materno. do hábito intestinal e para definir critérios patológicos, Num outro extremo, a pseudoconstipação do laccomo constipação e diarréia. tente é uma situação que também envolve lactentes Quanto à consistência, as fezes podem ser caracte- em aleitamento materno exclusivo que apresentam rizadas como líquidas, semilíquidas (moles), pastosas um aumento, no intervalo entre as evacuações, menor e endurecidas. que 3 vezes por semana, podendo variar de 3 a 10 dias;

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pação. Quando a criança percebe o desejo de evacuar (através dos sensores epiteliais do canal anal), assume atitudes para que haja o retorno das fezes para o reto e, assim, sublime o reflexo de defecação. É característica dessa manifestação a contração, até a exaustão, do esfíncter externo do ânus, da musculatura pélvica e dos glúteos. Na prática, os familiares percebem a atitude da criança, e alguns referem que percebem que, além de a criança contrair os glúteos, chega a ficar na ponta dos pés. A retenção de fezes no reto ocasiona também demora nos reflexos neurais de esvaziamento gástrico e do trânsito no intestino delgado, levando à diminuição do apetite, dor e distensão abdominal. Escape fecal ou soiling consiste na perda involuntária de parcela do conteúdo fecal conseqüente à retenção de fezes no reto. Quando a retenção de fezes no reto persiste, pode ocorrer perda de fezes formadas, macias ou semilíquidas da superfície ao redor da massa fecal endurecida, constituída por fezes e muco. Crianças que apresentam escape fecal freqüentemente estão com suas vestes íntimas sujas e, por isso, ficam malcheirosas, sofrendo discriminação em ambientes sociais e, muitas vezes, sendo penalizadas pela própria família, que julgam que a perda fecal é voluntária. A freqüência do escape fecal é variável, dependendo do grau de impactação fecal, podendo ser esporádica ou até várias vezes ao dia. Nesta última situação, considerando que o conteúdo fecal expelido pode ser de consistência amoA constipação pode ser classificada em aguda ou lecida, eventualmente a família acredita que a criança está apresentando diarréia. crônica.

entretanto, as fezes são de consistência amolecida, sem dor ou dificuldade. A disquezia do lactente, que também pode ocorrer nessa faixa etária, caracteriza-se pela ocorrência de esforço, gemidos, choro e vermelhidão na face, por 10 a 20 minutos antes da eliminação de fezes amolecidas. Provavelmente, é secundária à incoordenação entre o aumento da pressão abdominal e o relaxamento pélvico necessário para que ocorra a evacuação. Considerando essas situações como fisiológicas e de regressão espontânea, não há necessidade de intervenção, além da tranqüilização da família. Dessa forma, a pseudodiarréia do lactente, pseudoconstipação do lactente e a disquezia do lactente podem ser consideradas como normais para a faixa etária de lactentes no I a semestre de vida. Portanto, como essas situações são fisiológicas e de regressão espontânea, não há necessidade de intervenção, além da tranqüilização da família. A constipação na criança é um sintoma que pode ser definido ou caracterizado como a eliminação de fezes endurecidas, com dificuldade ou dor e / o u a ocorrência de comportamento de retenção, escape fecal e aumento no intervalo das evacuações (menos que 3 evacuações por semana). Outras manifestações clínicas podem ocorrer, como sangramento em torno das fezes, sensação de esvaziamento retal incompleto após a evacuação e dor abdominal.

A constipação aguda, em geral, é observada em situações especiais como: pós-operatório, vigência de doenças agudas ou mudança de ambiente. Nessas circunstâncias, em geral o retorno ao estilo normal de vida acompanha-se da normalização do hábito intestinal; entretanto, essas situações podem desencadear evacuações dolorosas e, eventualmente, participar da fisiopatologia da constipação crônica funcional da criança. Constipação crônica pode ser considerada quando a duração dos sintomas ultrapassa 2 semanas. Sem dúvida, a constipação funcional constitui a grande maioria dos casos de constipação crônica na infância, representando mais de 95% dos casos. Comportamento de retenção são atitudes adotadas pela criança, em geral na faixa pré-escolar, a fim de evitar a evacuação. As fezes acumuladas no reto devido ao medo de sentir dor propicia o início de um círculo vicioso seguido por comportamento de retenção, aumento da consistência e bolo fecal, tornando mais dolorosas as evacuações e, assim, perpetuando o quadro da consti-

Encoprese pode ser definida como a evacuação completa em sua plena seqüência fisiológica em local ou momento inapropriado, sendo de natureza psicológica ou psiquiátrica. Incontinência fecal é definida pela falta de controle esfincteriano secundária a distúrbio neuromuscular, como, por exemplo, meningomielocele. A anamnese no caso da constipação crônica deve conter informações sobre patologias associadas e uso de medicamentos, dados sobre o hábito intestinal como freqüência evacuatória, consistência e formato das fezes, bem como a ocorrência de outras manifestações e complicações como comportamento de retenção, dor abdominal, escape fecal, alterações urinárias etc. As manifestações clínicas da constipação funcional na infância são variáveis, dependendo da gravidade e da faixa etária acometida. Por exemplo, nos lactentes é comum a ocorrência de fezes em forma de abalos (caprinas), dor e esforço evacuatório, enquanto, em crianças maiores, as fezes costumam ser calibrosas, com rachadura e

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podem entupir o vaso sanitária O comportamento de puberal, amenorréia secundária, sangramentos; doenretenção ocorre principalmente em pré-eseolares, e o ças sistêmicas, como hipertireoidismo, diabetes mellitus, escape fecal em escolares e adolescentes com história de colagcnoses, síndrome da imunodeficiência adquirida; constipação prolongada. Outros dados, como idade de e história de consangüinidade. Esteatorréia é definida como aumento da quantidade início da constipação, idade de eliminação de mecônio, associação do início da constipação com mudança da de gordura excretada nas fezes. Essa condição pode modieta ou de fatores ambientais e psicológicos, são tam- dificar as fezes mesmo na ausência de diarréia franca. bém fundamentais para direcionamento do diagnóstico As dejeçôes são volumosas, brilhantes; as fezes tendem a ser claras e, em geral, flutuam na água do vaso sanitário. diferencial da constipação. Quanto à eliminação de mecônio, nos recém-nasci- Deve-se mencionar que fezes normais contendo grande dos normais a mesma ocorre em 94% nas primeiras 24 quantidade de gases também flutuam na água. A estehoras e em 98% nas primeiras 48 horas. H importante atorréia pode também ser caracterizada por presença ressaltar que 20 a 57% dos prematuros entre 1.000 e 1.500de material oleoso, esbranquiçado, que se mistura ou g, devido à imaturidade intestinal, podem eliminar as se adiciona às fezes, ou por presença de gotas ou placas primeiras fezes após 48 horas, mas, nesses casos, há de gordura na água do vaso sanitário. ausência de outros sintomas clínicos. Tenesmo é a sensação de dor no reto e períneo com desejo imperioso de evacuar. A dor é intensa e espasA definição de diarréia segundo a OMS é a elimimódica, e o paciente tem a impressão de que o volume nação de fezes líquidas (ou aquosas), no mínimo por três vezes num período de 24 horas. Nessa situação, a de evacuação será grande, entretanto elimina pequena consistência das fezes torna-se mais importante que a quantidade de fezes e muco. A ascite representa o acúmulo anormal de líquido freqüência, pois a eliminação freqüente de fezes formadas não é considerada como diarréia. Outra questão na cavidade peritoneal. Em condições normais, há uma apontada pela OMS é que a mãe geralmente sabe se sua pequena quantidade de líquido intraperitoneal (que não ultrapassa 100 mL), o qual facilita o deslizamento dos focriança está ou não com diarréia. Na faixa etária pediátrica, a diarréia pode ser aguda, lhetos peritoneais parietal e visceral e não é considerado persistente ou crônica. A diarréia aguda caracteriza-se ascite. Os sintomas clássicos da ascite são o aumento da por síndrome de má-absorção, predominantemente de circunferência abdominal (abdome globoso), o rápido água e eletrólitos, de etiologia infecciosa, potencial- ganho de peso, a dispnéia, as palpitações, a astenia e o mente autolimitada, com duração de 4 a 6 dias, máximo edema de membros inferiores, podendo chegar inclusive 14 dias. A perpetuação da diarréia aguda por período à anasarca. superior a 14 dias define a diarréia persistente. Icterícia é a coloração amarela de conjuntivas, pele, Informação detalhada sobre as características se- mucosas e líquidos orgânicos devido ao aumento miológicas da diarréia são essenciais para sua interna concentração sérica de bilirrubina, um pigmento pretação. Deve-se determinar, a duração do processo derivado sobretudo da degradação da hemoglobina. diarréico; dados relativos ao volume e freqüência das A anamnese do paciente ictérico inclui: idade; proceevacuações; consistência e formato das fezes; presença dência do paciente; história nos últimos 6 meses de de muco, sangue ou gordura nas fezes; presença de injeções, vacinas, transfusões de sangue e derivados, tratamento dentário, hemodiálise, múltiplos contatos fatores acompanhantes como vômitos e febre. Quando o processo diarréico é prolongado, como, sexuais, promiscuidade, homossexualidade, uso de por exemplo, na diarréia crônica, além dos dados an- drogas injetáveis; consumo de bebidas alcoólicas; teriormente descritos, também devem ser investigados: história familiar positiva de icterícia é de auxílio o caráter contínuo ou intermitente da diarréia; como diagnóstico das formas hemolíticas congênitas, como era o hábito intestinal antes do quadro diarréico; se o nas síndromes de Gilbert, Dubin-Johnson e Rotor ou início foi abrupto, gradual ou congênito; a cronologia da doença de Wilson, entre outras; presença de adinadiarréia, isto é, como o hábito intestinal apresentava-se mia, artralgia, mialgia, rash cutâneo, cefaléia, febre, inicialmente, como evoluiu e como está no momento emagrecimento, prurido; colúria e acolia fecal; sinais atual; a presença de urgência evacuatória; se o paciente neuropsíquicos, como modificação da personalidade, desperta para evacuar; sintomas associados, como dor agitação, irritabilidade, alterações da consciência e abdominal, emagrecimento, alteração do apetite, ativi- tremores que prenunciam encefalopatia hepática; dade e padrão do sono, febre, vômitos, edema, retardo hematêmese e melena.

Sistemas Colúria é o escurecimento da urina devido à urobilina, e deve ser diferenciado das outras causas que podem levar à alteração de cor da urina, tais como urina alaranjada (uso de rifampicina, sulfassalazina) e urina avermelhada (hemoglobinúria, mioglobinúria, porfiria, uso de fenazopiridina). Muitas vezes, a colúria pode ser reconhecida por manchar a roupa íntima. Acolia fecal consiste na coloração esbranquiçada das fezes em virtude da redução considerável ou ausência de pigmentos bilirrubinóides ou não-bilirrubinóides nas fezes (fezes brancas, semelhantes a massa de vidraceiro), às vezes acompanhada de diarréia. A cor marrom das fezes é aproximadamente proporcional à quantidade excretada de bile. Na presença de hemólise, as fezes são mais escuras. Deve-se destacar que é possível as fezes apresentarem-se de cor amarelada na obstrução completa das vias biliares devido a extravasamento de linfa, plasma ou m e s m o descamação do epitélio intestinal impregnado de bile. Portanto, o médico deve partir as fezes e o b s e r v a r a coloração no seu interior.

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gada. Hematomas, púrpuras, petéquias são decorrentes de distúrbios da hemostasia. Eritema nodoso, pioderma gangrenoso e acrodermatite enteropática podem ser encontrados nos pacientes com doença de Crohn. Na cavidade bucal, avaliar se há presença de queilose, queilite angular, atrofia das papilas linguais e glossite. Na hipocalcemia grave podem ocorrer contraturas m u s c u l a r e s e s p o n t â n e a s , e m geral induzidas pela movimentação dos segmentos corporais. Nesse caso, os sinais de Chvostek e de Trousseau p o d e m ser encontrados.

Exame Abdominal O e x a m e abdominal deve seguir a seguinte ordem: inspeção, ausculta, percussão e palpação.

INSPEÇÃO DO ABDOME A inspeção mostra que o abdome é plano, apresentan-

EXAME FÍSICO Estado Nutricional A avaliação do estado nutricional é fundamental nos pacientes com comprometimento do sistema digestório.

d o ligeira depressão na parte superior e u m a ligeira proeminência na inferior. Sua rede venosa superficial não é visível. A pulsação mediana supra-umbilical da aorta abdominal é somente observada e m indivíduos magros. 1. F o r m a e volume do abdome - a forma e volu me do

Pele e Mucosas

abdome variam de acordo com a idade, o sexo e o estado

A inspeção da pele e m u c o s a s envolve coloração, pre-

abdome globoso - predomínio do diâmetro ântero-pos-

sença de cicatrizes, estrias, erupções, equimoses.

de nutrição do paciente; pode apresentar-se como: (a) terior (AP) sobre o transversal (por exemplo, obesidade

O exame clínico para a detecção da icterícia deve ser

e gravidez); (b) abdome em batráquio - predomínio d o

realizado na presença de luz natural. Deve-se pesqui-

diâmetro transversal sobre o A P (por exemplo, ascite

sá-la na pele, nas conjuntivas bulbares, nas conjuntivas

volumosa); (c) abdome em avental (obesidade mórbida);

palpebrais, nas p a l m a s d a s mãos, nos lábios, n o palato

(d) abdome retraído ou escavado - parede abdominal

duro e debaixo d a língua. A quantificação da icterícia

retraída, com formato escavado (por exemplo, emagreci-

pode ser feita c o m c r u z e s (1+, 2++, 3 + + + ou 4++++), e,

mento intenso, desidratação grave); (e) abdome pendu-

quanto mais intensa a coloração amarelada, m a i o r o

l a r - protrusão da porção inferior da parede abdominal

número de cruzes. A coloração amarelada da icterícia

(por exemplo, ascite em regressão, puerpério).

deve ser diferenciada da coloração da pele em doenças

2. Abaulamento localizado - distensão dos segmen-

tais como mixedema (hipotireoidismo) e insuficiência

tos d o tubo digestório, visceromegalias acentuadas,

renal crônica, e diferenciada também de situações como

tumores, hérnias etc.

ingestão aumentada de alimentos ricos em betacaroteno,

3. Veias dilatadas na parede do abdome (circulação

tais como vegetais de folhas verde-escuras (espinafre,

colateral) - veias visíveis na pele da parede abdominal

couve), cenoura, abóbora, frutas amarelas (manga, m a -

são comuns e m crianças sadias, m a s podem estar mais

mão). Nesse caso, a coloração alaranjada é evidente nas

evidentes e dilatadas na insuficiência cardíaca, na peri-

regiões plantar, p a l m a r e face, e não acomete escleras,

tonite e na obstrução venosa. Na obstrução da veia porta

conjuntivas ou outras mucosas.

ou da cava inferior, o retorno venoso para fígado ou cava

A coloração da pele torna-se escura na colestase de

inferior é redirecionado por colaterais da parede abdo-

longa duração, bronzeada na hemacromatose. A presen-

minal como via alternativa para o átrio direito. Deve-se

ça de xantomas e xantelasma sugere colestase prolon-

m a p e a r a direção do fluxo venoso e m veias visíveis:

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ordenhar uma veia em direção ao coração e no sentido contrario, e notar o sentido dofluxode enchimento venoso; (a) Padrão de hipertensão portal: fluxo de baixo para cima nas veias acima da cicatriz umbilical, e de cima para baixo nas vaias abaixo da cicatriz umbilical; (b) padrão de obstrução de cava inferior: de baixo para cima nas duas metades do abdome. 4. Cicatriz umbilical - é mediana, simétrica, com depressão circular ou linear e entre a distância xifopubiana, e pode apresentar-se com protrusão, deslocamento para cima, baixo ou lateralmente, tumorações (inflamatórias, neoplásicas), coloração azulada ou amarelada periumbilical, hérnias (manobra da tosse). Deve-se observar a presença de vasos sangüíneos ao redor do umbigo [caput mediisac). Os movimentos peristálticos podem ser visíveis na inspeção do abdome de pessoas desnutridas, que apresentam abdome escavado com paredes abdominais hipotrofiadas, o que não tem significado clínico. Entretanto, quando o peristaltismo é bem visível independente das condições da parede abdominal, com periodicidade constante, associado a dor abdominal em cólica, indica a possibilidade de oclusão intestinal.

O atrito hepático, que ocorre mais raramente por inflamaçãofibrinosada cápsula de Glisson, nos tumores de fígado e peri-hepatite por Chlamydia trachomatism e Ncisseria gonorrhoeae, e o esplênico (infarto esplênico) são auscultados nos gradeados costais direito e esquerdo, respectivamente. PERCUSSÃO

Inicia-se a percussão na fossa ilíaca direita. Para realizar a percussão do abdome, o examinador deve estar do lado direito do paciente, com a mão esquerda espalmada, delicadamente, sobre a parede abdominal, mantendo os dedos afastados um do outro. A percussão é 1 feita com o dedo médio ou indicador da mão direita sobre os dedos da mão esquerda, exceto sobre o polegar. Quando há aumento do volume abdominal por distensão gasosa das alças intestinais, observa-se hipertimpanismo. Em condições normais, os segmentos do intestino delgado não são palpáveis. Entretanto, quando há alças dilatadas ou distendidas por aumento do seu conteúdo hidroaéreo, pode-se, à palpação profunda, perceber estrutura cilíndrica com característica semelhante ao ceco. Na presença de ascite, o paciente deve ser examinado Com respeito ao intestino grosso, o ceco geralmente é primeiramente de pé e, a seguir, deitado. A inspeção, percutível, principalmente quando há distensão gasosa, devem-se observar o volume e o formato abdominal e o ruído é timpânico. O cólon sigmóide é a porção do (globoso, ventre de batráquio), a atitude lordótica (colu- intestino grosso mais acessível à percussão, porque está na reta) do paciente para contrabalançar o peso da ascite, próximo da parede abdominal. a qual, em geral, ocorre nas ascites de grande volume. Quando há presença de fecaloma, pode-se, pela Também devem ser observados o tipo da circulação percussão, definir sua extensão pela transição entre o colateral abdominal venosa e a presença de herniações som maciço - que corresponde à impactação fecal - e nos locais de menor resistência da parede abdominal, o som timpânico - conseqüente à distensão colônica a principalmente nas ascites de grande volume. montante pelo acúmulo de gases.

AUSCULTA Precede a percussão e a palpação pois estas podem alterar os sons intestinais. Ausculta-se sempre nos quatro quadrantes, um mínimo de 15 segundos em cada um. O som auscultado é denominado de ruídos peristálticos ou hidroaéreos. O normal é escutar 5 ruídos por minuto, ou no mínimo 1 a cada 2 minutos. O peristaltismo pode ser normal, aumentado, diminuído ou ausente. No íleo paralítico, os ruídos desaparecem por completo - silêncio abdominal O sopro hepático pode ser encontrado na cirrose ou neoplasia hepática com neovascularização; sopro venoso periumbilical é o sopro por circulação colateral. Outras causas de sopros: síndrome da compressão celíaca, tumores de fígado e de pâncreas (compressão extrínseca de vasos) e fístulas artério-venosas.

A percussão determina os limites superior e inferior do fígado, estabelecendo seu tamanho. A estimativa do tamanho do fígado feita pela percussão não é acurada quando comparada com exames de imagem como a ecografia, mas é o método hepatimétrico mais rápido, fácil e barato. Percutir no tórax anterior sobre a linha hemiclavicular direita, iniciando no 4C espaço intercostal, observando a mudança do som claro pulmonar para macicez correspondente à borda superior do fígado, em geral no 5o espaço intercostal. A localização do limite inferior é fundamental para orientar a palpação que será realizada a seguir. O tamanho real do fígado é estimado medindo-se a distância entre os dois pontos determinados pela percussão. O fígado da criança é relativamente maior do que o do adulto. Aborda superior da macicez hepática está na direção da 5a à 6a costela, ao nível da linha clavicular

Sistemas média. A borda inferior depende da idade da criança: no lactente está 2 a 3 c m da m a r g e m costal direita na linha clavicular média; em crianças maiores está na margem costal direita, m a s pode ultrapassar 1 a 2 cm. Gorda hepática superior abaixo do 6° espaço sugere ptose hepática p o r enfisema p u l m o n a r ou atrofia do fígado. A não-detecção da macicez hepática pode ser devida à interposição d e alça intestinal (delgado ou cólon), p n e u m o t ó r a x à direita ou p n e u m o p e r i t ô n i o (sinal de Jobert). A percussão hepática permite apenas uma noção subjetiva do t a m a n h o do fígado, e não u m a medida precisa. O tamanho do fígado sugerido pelo exame físico quase sempre subestima o valor real. O baço normal n ã o produz macicez em sua área de projeção na p a r e d e a b d o m i n a l , s e n d o descrita u m a submacicez (som m e n o s grave que a macicez). O baço patologicamente a u m e n t a d o produz macicez no espaço de Traube. Na p e r c u s s ã o do baço, temos: limite mediai - lobo esquerdo d o fígado; limite superior - diafragma; limite lateral - linha axilar anterior esquerda; e limite inferior - rebordo costal esquerdo. O aumento d o lobo esquerdo do fígado, a cardiomegalia, o derrame pleural esquerdo e a obesidade também podem produzir macicez nesse espaço. O aumento do baço segue o seu m a i o r eixo, obliquamente da esquerda para a direita e para baixo. No caso de ascite, observa-se timpanismo na região central do a b d o m e e m a c i c e z nos flancos: 1. Teste da m a c i c e z m ó v e l : delimitar as regiões de timpanismo e m a c i c e z , v i r a r o paciente e m decúbito lateral; p e r c u t i r e m a r c a r a s m a r g e n s n o v a m e n t e ; a macicez desloca-se p a r a o lado de maior declive, e o timpanismo se desloca p a r a c i m a (detecta sobretudo ascites de m é d i o volume); 2. Teste da o n d a l í q u i d a : peça ao paciente ou a u m assistente que c o m p r i m a a linha média do abdome, com a borda das m ã o s (interrompe a transmissão da onda líquida através d a g o r d u r a ) ; p e r c u t i r u m dos flancos com a ponta dos dedos, e tentar sentir no flanco oposto, com a outra m ã o espalmada, u m impulso transmitido pela onda líquida.

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mente fletidos movimentam-se à medida que a palpação se aprofunda. O paciente deve respirar calmamente aproveitando-se a fase expiratória, que diminui a tensão do abdome, para a palpação profunda. A palpação inicialmente avalia a tensão da parede abdominal: com as pontas dos dedos, dois a três abalos são realizados em cada uma das regiões da parede abdominal. A contração do abdome pode ser generalizada ou localizada. A contratura generalizada é conhecida como abdome em tábua. A contratura localizada situa-se, por exemplo, na fossa ilíaca direita na apendicite aguda e no flanco direito na colecistite aguda. A palpação superficial tem como objetivo avaliar as alterações da pele, tecido celular subcutâneo, a sensibilidade, a temperatura e a continuidade da parede abdominal. O aumento da sensibilidade manifesta-se com hiperestesia ou dor. Há determinados pontos que se tornam hipersensíveis quando há comprometimento dos órgãos correspondentes: ponto epigástrico que está localizado na metade da linha xifoumbilical (sensível na úlcera péptica ativa), ponto cístico localizado no ângulo formado pelo rebordo costal direito com a borda externa do músculo reto abdominal (compressão desse ponto acarreta dor na inflamação da vesícula biliar), ponto apendicular localizado na união do terço externo com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical (dor nesse local sugere apendicite aguda) e pontos ureterais localizados na borda externa dos músculos retos abdominais tanto na interseção com a linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical quanto na linha que liga as duas espinhas ilíacas ântero-superiores (sensibilidade nesses pontos ocorre na cólica nefrética durante a migração de um cálculo renal). A compressão lenta da parede abdominal no ponto apendicular seguida por descompressão brusca provoca dor no momento da descompressão quando o peritônio está inflamado - sinal de Blumberg. A continuidade da parede do abdome é analisada com o movimento da mão por toda a superfície do abdome, o que permite reconhecer diástases (por exemplo, diástase do reto abdominal) e hérnias.

Após a palpação superficial, realiza-se a palpação profunda. O examinador posicionado do lado direito do A palpação do abdome, q u e deve ser realizada com o paciente, com as mãos espalmadas, a direita superposta paciente e m decúbito dorsal, c o m o s braços e pernas sobre a esquerda, aprofunda delicadamente, na parede estendidos e o s m ú s c u l o s do abdome relaxados, divide- abdominal, as pontas dos dedos, de início apenas na superfície do abdome e, em seguida, mais profundamente. se em superficial e profunda. A mão espalmada, u m a só m ã o ou ambas as mãos, Os dedos indicador e médio da mão esquerda são os sobre a parede anterior do a b d o m e e os dedos ligeira- mais utilizados, guiados pela mão direita.

PALPAÇÃO

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Semiologia ii.) Criança e do Adolescente

A palpação deve começar pela fossa ilíaca direita, profunda com a mão espalmada sobre a massa tumoral onde se situa o ceco. Nos indivíduos magros, na maioria- fecaloma - até que haja contato com a mesma. Em das vezes consegue-se palpá-Io. Normalmente, o ceco seguida, solta-se a mão, voltando a comprimi-la rítmicatem consistência ligeiramente elástica e configuração mente. Pode-se perceber um crepitar típico, provocado cilíndrica. Às vezes, deve-se solicitar ao paciente que pela passagem de ar entre a parede do cólon e a massa faça uma ligeira flexâo da coxa direita sobre o abdome, fecal. para diminuir a contratura da musculatura da parede A palpação do fígado é dividida em duas etapas: abdominal e facilitar a palpação do órgão. Ao palpar o a) Palpação superficial: a superfície pode ser lisa ceco, deve-se pesquisar o "sinal do gargarejo", o qual (normal) ou irregular (nodular); consiste na percepção de um ruído provocado pela b) Palpação profunda: é realizada com as mãos socompressão e descompressão brusca do órgão. Sua brepostas, usando as superfícies palmares dos dedos presença traduz a existência de líquido no interior do (pressionar com a mão de cima e sentir com a mão de ceco, o que costuma ocorrer nos casos de diarréia. Tembaixo), nos quatro quadrantes. pouca importância clínica. São descritas duas técnicas para palpação profunda Após a palpação do ceco, tenta-se palpar o cólon do fígado: a) Método de Mathieu: examinador à direita do paascendente, cuja posição anatômica torna essa tarefa difícil. Em indivíduos magros, com abdome flácido, ciente, em pé e voltado para os pés do paciente. Solicitar há possibilidade de palpá-lo, enquanto, nos pacientes uma inspiração profunda e expiração logo após; ao final obesos, isso é praticamente impossível, mesmo nos da expiração, pressionar os dedos para baixo do rebordo casos de neoplasias. As mesmas observações se apli- costal direito e manter a pressão, pedindo ao paciente cam ao cólon descendente, que apresenta praticamente que inspire novamente, quando a borda hepática infea mesma disposição topográfica, só que do outro lado rior poderá ser sentida, se for palpável (fígado normal ou aumentado). Na criança, a mesma manobra deve ser do abdome. O cólon transverso não tem posiçãofixa,podendo feita observando-se a inspiração/expiração espontânea ocupar vários locais do abdome, em função, principal- da criança; mente, do biótipo do indivíduo. Por isso, devemos estar b) Método de Lemos-Torres: examinador à direita do atentos para a possibilidade de encontrá-lo nas mais paciente, em pé e voltado para a cabeça do paciente. A diversas posições, incluindo a fossa ilíaca direita ou mão esquerda deve pressionar o ângulo lombocostal esquerda, e até na pelve. Pode-se encontrá-lo ao nível direito para cima, e a mão direita (dedos paralelos ao do epigástrio, sob a forma de um cilindro, disposto noabdome), a 90° com o rebordo costal, pressiona contra sentido transversal do abdome, apresentando consis- o abdome ao final da expiração, e, na inspiração, a tência macia e, às vezes, elástica. A palpação do cólon borda inferior do fígado vem ao encontro dos dedos do transverso torna-se mais fácil em indivíduos emagre- examinador. cidos e/ou idosos, com menor panículo adiposo e, em Devem-se observar à palpação: conseqüência, com abdome mais flácido. Na vigência de a) Superfície hepática: lisa (normal) ou irregular neoplasias, pode-se palpá-lo com maior facilidade. (nodular, por exemplo, implantes neoplásicos ou "graOs ângulos hepáticos e esplênicos do cólon transverso nulosa", por exemplo, cirrose); não são acessíveis à palpação. b) Consistência do fígado: elástica ou normal, mole O cólon sigmóide, pela sua posição na fossa ilíaca (hepatite infecciosa aguda), endurecida (cirrose hepáesquerda, é o segmento do intestino grosso que pode tica) ou pétrea (neoplasias); ser analisado com maisfacilidade,justamente por estar c) Espessura da borda inferior do fígado: borda fina próximo à parede abdominal. Nos indivíduos magros e (normal), borda romba (por exemplo, congestão, cirrose), nos pacientes com abdome flácido, consegue-se palpar o dolorosa (por exemplo, hepatite, congestão por insufisigmóide em praticamente todos os casos. Ele apresenta ciência cardíaca). uma consistência maisfirmedo que os outros segmentos O fígado sadio geralmente apresenta espessura da do intestino grosso. Nos pacientes com síndrome do borda inferior do fígadofina/cortante,superfície regular intestino irritável, adquire uma consistência mais dura, ou lisa e consistência elástica ou normal. Encontra-se às vezes com características de um cordão fibroso. habitualmente palpável a 2-3 cm abaixo do rebordo No fecaloma existe um sinal descrito por Gersuny costal direito, indolor à palpação, sem evidenciar refluque é característico: consiste emfazeruma palpação xo hepatojugular. O deslocamento inferior do fígado

Sistemas saudável pode permitir sua palpação abaixo do rebordo costal direito, simulando uma hepatomegalia. Causas desse achado falso-positivo são o pulmão enfisematoso (mais freqüente), a neoplasia de rim direito, o tumor de estômago, o tumor de cólon ascendente e transverso, o pseudocisto de pâncreas, a vesícula biliar distendida, o fecaloma de cólon transverso, o espessamento do omento e o lobo de Riedel (prolongamento do lobo direito do fígado sobre o flanco e a fossa ilíaca direitos). A ultra-sonografia e a cintilografia são os exames com maior acurácia, representando o padrão ouro para estabelecer o diagnóstico de hepatomegalia. O baço localiza-se na loja esplênica, e sua extremidade inferior dista 5 cm do rebordo costal esquerdo. Estudos comparando a palpação do baço com o teste padrão-ouro (ultra-sonografia ou cintilografia) para detectar esplenomegalia evidenciaram que o achado de baço palpável indica fortemente a presença de esplenomegalia. Um baço palpável, em adultos, significa que o mesmo está aumentado mais de 2 - 3 vezes do seu tamanho normal. Entretanto, muitos baços aumentados de volume não são pàlpáveis. E necessário não confundir a última costela esquerda com o baço aumentado de volume. Pode-se também confundir outras massas palpáveis no quadrante superior esquerdo com esplenomegalia, como, por exemplo, neoplasias renais, rim policístico e neoplasia do ângulo esplênico do cólon. A técnica de exame físico do baço é semelhante à do fígado, realizada no quadrante superior esquerdo. As grandes esplenomegalias podem ser percebidas através da inspeção com abaulamento no flanco esquerdo e movimento anormal da parede abdominal durante a respiração. Quando há suspeita de esplenomegalia e o baço não é detectado em decúbito dorsal, a palpação pode ser feita na posição de Schuster. São descritas duas técnicas para palpação do baço: a) Paciente em decúbito dorsal e examinador do lado direito. Mão esquerda sob o gradeado costal esquerdo, pressionando-o para cima. A mão direita com os dedos estendidos é colocada no abdome apontando para o rebordo costal esquerdo; pressionar ao final da expiração e solicitar uma inspiração profunda, quando poderá ser sentida a borda inferior do baço se este estiver aumentado. b) Posição de Schuster: quando é necessário um maior relaxamento da parede no hipocôndrio esquerdo, o padente fica em decúbito lateral direito, estende a perna direita e flete a coxa esquerda sobre o quadril, posicionando a sua mão esquerda sobre a nuca; o examinador fica do lado direito do paciente, coloca a mão esquerda

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no hemitórax inferior esquerdo, pressionando-a para a frente, e, usando a mão direita com os dedos estendidos, pressiona sobre o rebordo costal esquerdo. Uma posição alternativa é o examinador colocar-se à esquerda do paciente, olhando para os pés do mesmo, e, com as mãos em garra, pressionar o hipocôndrio esquerdo em direção subcostal esquerda, na inspiração profunda. Quando o baço é palpável, a sua borda varia conforme a doença de base. Nas esplenomegalias por infecções agudas, é cortante, mole e dolorosa, e nas crônicas costuma ser romba, dura e indolor (por exemplo, hipertensão portal, malária, linfomas). Em infecções crônicas, descrevemse grandes esplenomegalias, com o baço crescendo obliquamente, em direção mediai e inferior, às vezes ultrapassando a linha média do abdome. Os abscessos hepáticos - piogênicos ou amebianos - são causa de hepatomegalia leve a moderada, com intensa dor à palpação, caracterizando o sinal de TorresHomem (percussão dolorosa localizada) positivo. A palpação da vesícula biliar em condições normais é difícil e sujeita a erros. A vesícula palpável e indolor em pacientes com icterícia crônica quase sempre traduz uma obstrução neoplásica das vias biliares (sinal de Courvoisier-Terrier). O sinal de Murphy é comum na colecistíte e na colelitíase crônica, quando o paciente reclama de dor na compressão do rebordo costal direito durante a inspiração. Para pesquisa desse sinal, o examinador, à direita do paciente em decúbito dorsal, coloca sua mão esquerda de modo que o polegar se insinue sob o rebordo costal direito ao nível da borda interna do músculo reto anterior, enquanto a face palmar da mão apóia-se sobre o flanco. Sem afrouxar a pressão exercida pela mão palpadora, manda-se o paciente inspirar profundamente. Em caso de dor, o paciente interrompe o movimento respiratório ao mesmo tempo que reclama da palpação dolorosa. Qualquer lactente com mais de 14 dias de vida que permaneça ictérico deve ser submetido a avaliação clínica e laboratorial para se identificar uma possível doença hepática. De fato, apenas 0,5% dos recém-nascidos a termo estão ictéricos após 11 dias de vida, e, dos amamentados exclusivamente ao seio materno, apenas 2,4% estão ictéricos na 3 a semana de vida. A suspeita clínica deve ser levada em consideração quando, a icterícia, associarem-se colúria e hipocolia ou acolia fecal. Lembrar que, devido à diurese mais abundante nesse período, a colúria pode não ser tão acentuada. É de extrema importância que o próprio pediatra veja a cor das fezes, confirmando a hipocolia

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ou d acolia, uma vez que é muito freqüente os pais não tológico: posição lateral deSims egenupeitoral. A posisaberem informar corretamente a esse respeito. ção lateral de Sims consiste no decúbito lateral direito Os sinais de hepatopatia, especialmente crônica, ou esquerdo com as pernas fletidas sobre o abdome. O sáo: examinador fica sentado em um banco ao lado da mesa. Na posição genupeitoral, também chamada de posição 1. Aranhas vasculares: formadas por uma arteríola de prece maometana, o paciente ajoelha-se na extremicentral, da qual irradiam-se ramos, desaparecendo dade da mesa, flexiona o tórax de modo a apoiá-lo na temporariamente ao serem comprimidas, localizamesa, com o rosto voltado para a direita ou esquerda, das preferencialmente no pescoço e no tronco. São e estende os braços. Essa posição pode tornar-se mais freqüentes na cirrose hepática; cômoda, quando o paciente é orientado a apoiar o ombro 2. Eritema palmar mãos avermelhadas nas eminências direito ou esquerdo na mesa, em vez do tórax. tenaS hipotenar, ponta dos dedos e sola dos pés. Está Com as duas mãos espalmadas em ambas as nádegas, presente na cirrose, mas é menos freqüente que as o examinador abre delicadamente a região anal e realiza aranhas; inspeção cuidadosa do início do canal anal. Podem ser 3. Púrpuras e equimoses: associadas a uma hepatopatia, constatados a presença de escape fecal, fissuras anais, traduzem alterações na crase sangüínea, principalfístulas, abscessos, plicomas, plexo hemorroidário e ânus mente hipoprotrombinemia, decorrente da insufianteriorizado. Para avaliar a presença de ânus anterioriciência hepática; zado, é importante a caracterização do índice anogenitaL 4. Dedos em baqueta de tambor: também chamados de Esse índice é calculado dividindo-se a distância entre hipocráticos, suas extremidades distais apresentamo genital (fúrcula vaginal nas meninas e base da bolsa se arredondadas, com um diâmetro maior do que o escrotal nos meninos) e o ânus (meio do ânus) com a resto do dedo. O leito ungueal modifica-se, provocandistância entre o genital e o cóccix. Para medição desdo um grande abaulamento das unhas, cuja superfície sas distâncias, a criança deve ser colocada na posição toma-se convexa, formando um ângulo basal igual a ginecológica. Considera-se ânus anteriorizado quando a 180°. Não se observam as lúnulas. As unhas tomam-se distância anogenital é menor que 0,46 no sexo masculino sem brilho, opacas e de cor perolácea; e 0,34 no sexo feminino. 5. Distribuição dos pêlos: altera-se na insuficiência A inspeção da região lombossacra deve ser feita em hepática crônica, como na cirrose, tanto no homem caso de presença de alterações, como dimple, tufos de quanto na mulher. No homem, os pêlos pubianos cabelos etc.; deve-se pensar na possibilidade de defeitos adquirem uma forma ginecóide e, na mulher, tendem do tubo neural, como a síndrome da medula presa, que a desaparecer. Os pêlos axilares em ambos os sexos pode ocasionar constipação, geralmente associada a tomam-se escassos; distúrbios miccionais. 6. Ginecomastia: geralmente dolorosa, aparece no homem e pode ser uni- ou bilateral. Nas mulheres pode haver hipotrofia das mamas; 7. Fetor hepaticus: pouco freqüente, é observado na insuficiência hepática grave, aguda ou crônica, e em estados pré-comatosos (encefalopatia hepática). Os pacientes exalam um hálito adocicado, fétido e pútrido.

Exame Proctológico Para a realização do exame proctológico, deve-se expor ao paciente a importância da realização do mesmo e estabelecer confiança mútua, que é possível quando há bom relacionamento médico-paciente. Deve-se fornecer ao paciente aventais próprios e lençol para que ele se sinta seguro. O paciente deve ficar numa posição que permita boa visualização da região, que deve ser iluminada por uma fonte de luz. São duas as posições usadas no exame proc-

Para a realização do toque retal, o dedo indicador da mão direita, protegido com luva e lubrificado com vaselina ou xilocaína, é introduzindo com delicadeza, após uma ligeira massagem no intróito do canal anal, para que o paciente relaxe um pouco o esfíncter. Após ultrapassar a barreira do esfínter, c o m m a n o b r a s de rotação do dedo, realiza-se o exame de todo o canal anal. A rotação do dedo permite sentir as alterações do relevo do canal. Normalmente, o canal anal e o início do reto têm paredes lisas sem rugosidade. No toque retal, também devem ser avaliados o tônus anal e a presença ou não de fezes endurecidas na ampola retal. Pode-se identificar estenose anal. Nos casos de e s c a p e fecal sem que o exame físico revele impactação fecal, através da palpação abdominal e toque retal, deve-se realizar uma radiografia simples de abdome p a r a pesquisar retenção fecal. Quando se identifica qualquer massa ao toque, deve-se prosseguir o exame com emprego da anoscopia.

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2

Neurológico Marcelo Masruha Rodrigues Murilo Gimenes Rodrigues Luiz Celso Pereira Vilanova

•primeiro impulso de uma parcela importante

O

I d o s estudantes de Medicina, especializandos em Pediatria e pediatras, ao se depararem com textos sobre a avaliação neurológica da criança em livros de semiologia, é o de pular o capítulo e prosseguir. Essa atitude, extremamente prejudicial para a formação do profissional, decorre de um pensamento equivocado, segundo o qual a avaliação clínica do sistema nervoso constitui-se em matéria difícil e que só deve ser realizada pelo especialista. É fundamental frisarmos aqui que essa avaliação pode e deve ser familiar, nos seus aspectos mais básicos, a qualquer médico. Além disso, sobretudo estudantes e médicos jovens poderiam imaginar que o notável avanço tecnológico ocorrido na Medicina durante as últimas décadas teria feito com que o exame neurológico se tornasse um ato obsoleto e nostálgico, realizado por indivíduos treinados antes da imagem por ressonância magnética e da Biologia Molecular. Isso não é verdade. Ao contrário, nunca foi tão importante que a obtenção e avaliação minuciosa dos dados clínicos guiem a solicitação, quando necessária, de exames complementares. Freqüentemente, médicos que tomam a atitude "vamos solicitar uma ressonância e um eletroencefalograma e, depois, dar uma olhada na criança" são surpreendidos por resultados normais ou completamente conflitantes com o quadro clínico do paciente. Isso leva à despersonalização da Medicina, à escalada dos custos com exames subsidiários e passa a falsa impressão de que os problemas neurológicos são demasiadamente complexos. Se você chegou neste ponto do capítulo, provavelmente não faz parte daquele grupo de indivíduos citado no primeiro parágrafo. Tem consciência de que cefaléias, crises epilépticas, distúrbios do sono, dificuldade escolar são apenas algumas das freqüentes queixas de uma

parte significativa das crianças que recorrem à consulta pediátrica e que, portanto, necessitam de um médico que as avalie com conhecimentos mínimos sobre o sistema nervoso. Sem esses conhecimentos essenciais, pode-se vir a ser especialista de qualquer coisa, mas não será possível ser um médico completo.

INTRODUÇÃO Ao se deparar com um paciente com suspeita de comprometimento do sistema nervoso, o pediatra deverá tentar responder as seguintes perguntas: 1. Essa criança tem um distúrbio neurológico? 2. O comprometimento do sistema nervoso é focai, multifocal ou difuso? 3. Onde está localizada a lesão ou lesões? 4. Quais as prováveis causas do processo mórbido? A quarta e última pergunta, que se refere aos diagnósticos diferenciais, só deverá ser respondida se as etapas iniciais tiverem sido completadas. Somente após esse momento, o médico poderá decidir quais exames solicitar, quando houver necessidade. Qualquer tentativa de abreviar o caminho para chegar à resposta da quarta pergunta geralmente levará o médico a um resultado insatisfatório. Ao contrário, se essa abordagem sistematizada for seguida, procedimentos diagnósticos complementares desnecessários serão evitados, e o resultado desejado será alcançado com mais facilidade.

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS Antes de iniciarmos a discussão sobre a avaliação neurológica da criança, devemos proceder a uma revisão sucinta sobre como as lesões do sistema nervoso produzem determinados sinais e sintomas.

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Fraqueza Muscular Quando existe ausência absoluta de m o v i m e n t a ç ã o voluntária, utiliza-se o termo plegia, enquanto o déficit parcial é descrito como paresia. Conforme a distribuição, utilizam-se os termos: monoparesia ou monoplegia, quando apenas u m membro é afetado; hemiparesia ou hemiplegia, quando u m hemicorpo é acometido; parava res ia ou paraplegia, quando membros simétricos são afetados (secundariamente a lesão medular), podendo ser braquial ou crural; tetraparesia ou tetraplegia, quando os quatro m e m b r o s estão acometidos de maneira simétrica (secundariamente a lesão medular); diparesia, quando os quatro membros estão acometidos, porém o predomínio da paresia ocorre nos membros inferiores; hemiparesia dupla, q u a n d o os q u a t r o m e m b r o s estão acometidos, porém o predomínio da paresia ocorre nos membros superiores. Nos quadros de déficit de força muscular, a lesão ou disfunção pode estar localizada e m três níveis distintos: nos próprios músculos (e junção neuromuscular), nos neurônios motores inferiores ou nos neurônios motores superiores. O neurônio motor inferior ou motoneurônio t e m seu corpo celular localizado no corno anterior da medula ou nos núcleos motores dos nervos cranianos. A o longo de seu trajeto, o axônio junta-se a outros axônios para formar raízes, plexos e nervos, e ramifica-se para inervar diversas fibras musculares. Cada motoneurônio é responsável pela inervação de u m número variável de fibras musculares. A o conjunto f o r m a d o pelo m o t o neurônio e fibras musculares sob sua inervação, dá-se o nome de unidade motora (Fig. 5.1). A lesão de m o t o neurônios ocasiona sintomas e sinais que constituem a

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síndrome motora periférica ou sfndrome do neurônio motor inferior (Quadro 5.1). Os neurônios que se originam no sistema nervoso central e que atuam sobre os motoneurônios são denominados neurônios motores superiores. Seus axônios ou fibras nervosas formam tratos que descem pela medula espinhal, dentre os quais o mais importante é o trato piramidal (Fig. 5.1). Ele se origina principalmente a partir de neurônios localizados no giro pré-central ou área motora primária. Partindo do córtex, onde os neurônios se dispõem segundo padrão somatotópico bem conhecido (homúnculo de Penfield), o conjunto de axônios atravessa o centro semi-oval e a cápsula interna. Suas fibras o c u p a m área reduzida do braço posterior da cápsula interna e, em seu trajeto e m direção às pirâmides do bulbo, passam pelos pedúnculos cerebrais (mesencéfalo) e pela base da ponte. A maior parte das fibras cruza para o lado oposto na decussação das pirâmides, e continua como trato córtico-espinhal lateral na medula espinhal. A lesão de neurônios motores superiores ocasiona sintom a s e sinais que constituem a sfndrome do neurônio motor superior ou sfndrome piramidal (Quadro 5.1). O s quadros secundários a o c o m p r o m e t i m e n t o da junção neuromuscular, cujo protótipo é a myasthenia gravis, caracterizam-se principalmente pelo caráter flutuante da fraqueza muscular, com piora dos sintomas após esforço (fatigabilidade). Os principais sinais e sintomas encontrados n a s miopatias e n c o n t r a m - s e listados n o Quadro 5.1.

Alterações do Tônus Muscular O tônus refere-se a o g r a u de c o n t r a ç ã o basal de u m músculo. Hipotonia é o n o m e d a d o à d i m i n u i ç ã o d o

QUADRO 5.1 Sinais e s i n t o m a s i m p o r t a n t e s n a diferenciação dos q u a d r o s de déficit d e força m u s c u l a r Tônus

Reflexos

Síndrome piramidal

Normal ou

Hipoativos ou

(aguda)

reduzido

ausentes

Trofismo Normal

Outros Reflexo cutâneo-plantar sem resposta ou em extensão Cutâneo-abdominais abolidos

Síndrome piramidal

Aumentado

(tardia)

(espasticidade)

Síndrome motora

Reduzido

Hipoativos ou

Normal ou

Sinal de Babinski

pouco afetado

Cutâneo-abdominais abolidos

Amiotrofia*

Fasciculações f

ausentes

periférica Miopatias

Hiperativos

Reduzido

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Hipotrofia

1

hipoativos *A atrofia muscular presente nos quadros de lesão dos neurônios motores inferiores é grave, sendo muito mais intensa do que aquela normalmente observada nos quadros de miopatia ou de atrofia por desuso. 'Contrações involuntárias de uma unidade motora. São visíveis e perceptíveis pelo paciente como pequenas contrações arrítmicas de parte de um músculo, mas não provocam deslocamento do segmento afetado porque a tensão desenvolvida é insuficiente.

76


Homúnculo de Penfleld

Giro Pré-ccntral

Cápsula

IWBCRTO 5WIZZÍ1 FIG. 5.1 Representação de uma unidade motora e do trato piramidal.

tônus, ao passo que ao aumento denomina-se hiperto- mento (sinal do cano de chumbo). Quando, além da rigidez, há tremor associado, pode-se verificar uma resistência nia. Esta última pode ser do tipo elástica (espasticidade), decorrendo de lesão dos neurônios motores superiores, de intensidade oscilante (sinal da roda denteada). ou do tipo plástica (rigidez), encontrada em quadros A hipotonia ocorre caracteristicamente nas miopatias extrapiramidais, como, por exemplo, em síndromes e nas doenças que cursam com comprometimento dos parkinsonianas. neurônios motores inferiores. Entretanto, esse fenômeNa espasticidade, a hipertonia é mais evidente quando no também ocorre em síndromes cerebelares, nas fases os músculos são mobilizados com maior velocidade, agudas das lesões dos neurônios motores superiores podendo-se verificar o "sinal do canivete", no qual a e em algumas síndromes extrapiramidais, como, por grande resistência inicial ao movimento cessa bruscaexemplo, nos quadros coréicos. mente, de modo semelhante ao que ocorre ao abrir e fechar um canivete. Narigidez,a resistência independe da velocidade com Distúrbios da Coordenação que os segmentos são mobilizados, e esta se apresenta de Denomina-se ataxia qualquer distúrbio da coordenação maneira uniforme ao longo de toda a extensão do movi- dos movimentos. Existem quatro tipos de ataxia: cere-

Sistemas

belar, vestibular, sensitiva e frontal. Pela importância na faixa etária pediátrica, estudaremos a seguir a forma cerebelar. O cerebelo é considerado o órgão essencial da coordenação motora. A porção mediana do cerebelo, denominada vérmis, é responsável principalmente pela coordenação do tronco. Nas lesões do vérmis cerebelar predominam os distúrbios do equilíbrio. O paciente apresenta marcha ebriosa, com alargamento da base de sustentação (disbasia). As porções laterais, denominadas hemisférios cerebelares, são responsáveis pela coordenação dos membros, e cada hemisfério está ligado à motricidade do hemicorpo ipsilateral. Assim, o indivíduo que sofrer lesão do hemisfério cerebelar esquerdo apresentará dismetria (distúrbio da medida do movimento) e disdiadococinesia (distúrbio da alternância de movimentos) no hemicorpo esquerdo.

Alterações do Campo Visual Alterações do campo visual podem ocorrer devido a doenças dos meios de refração, da retina ou por lesões das

177

vias ópticas. A redução da visão nesses casos traduz-se pelo aparecimento de escotomas, que são áreas de falha parcial ou completa da visão. Os campos visuais direitos impressionam as metades esquerdas das retinas (nasal do olho direito e temporal do olho esquerdo), e vice-versa. As fibras da metade nasal da retina de cada olho decussam no quiasma e unem-se às provenientes da metade temporal para formar os tratos ópticos. Logo, as imagens provenientes dos campos visuais direitos serão formadas no lobo occipital esquerdo e vice-versa (Fig. 5.2). Lesões das vias ópticas causam escotomas cuja distribuição no campo visual apresenta peculiaridades que permitem o diagnóstico topográfico (Fig. 5.2).

Diplopia Os movimentos de cada globo ocular dependem de seis músculos, que em conjunto recebem a denominação de musculatura extrínseca ocular, e cuja ação encontra-se sumarizada na Fig. 5.3. O sintoma mais importante da paresia ou plegia desses músculos é a visão dupla ou diplopia, que resulta

Nervos ópticos

Tratos ópticos

RÜBCRTU iUUZZfl F, c.

5.2 Representação das vias ópticas e de alguns padrões de escotomas produzidos a partir de lesões dessas vias.

178


Reto Superior

Oblíquo Inferior

Reto Lateral

Reto Superior

Reto Lateral

Reto Inferior

/ Oblíqifpl ^^peitor]

Reto Inferior HUKHIV

iourzn FIG. 5.3 Ação da musculatura extrínseca ocular.

da perda de paralelismo entre os eixos dos dois olhos. Disfonias O sinal mais marcante é o estrabismo. As características Disfonias são alterações da fonaçõo que podem ser conclínicas que permitem a identificação dos músculos comceituadas como a produção de sons pela vibração das prometidos encontram-se descritas na seção que trata do cordas vocais. Para que isso ocorra, as cordas vocais exame dos nervos oculomotor, troclear e abducente. precisam estar aduzidas durante a expiração. As disfonias podem ocorrer em afecções primárias Paralisia Facial da laringe ou em lesões do nervo vago, responsável A lesão dos neurônios do nervo facial; quer dos corpos pela inervação das cordas vocais. Caracterizam-se por celulares localizados no núcleo, quer dos axônios em alteração do volume, da qualidade e do timbre da voz. qualquer parte do trajeto, causa paralisia facial periférica. Há paralisia de toda a musculatura mímica de uma he- Disartrias miface, a rima bucal desvia-se para o lado sadio, devido Disartrias são distúrbios articulatórios da fala, condicioà redução do tônus no lado afetado, e o olho mantém-se nados por perturbações do sistema nervoso, em nível aberto pela ação do músculo elevador da pálpebra superiférico ou central. Articulação pode ser conceituada perior (inervado pelo oculomotor). Movimentos como como o processo pelo qual a laringe, faringe, mandíbufranzir a testa, assobiar, exibir os dentes como num la, língua, palato mole, dentes e lábios interagem para sorriso tornam-se difíceis ou impossíveis. a emissão dos fonemas que permitem a formação das A principal aferência do núcleo facial provém do palavras. córtex cerebral através do trato córtico-nudear. A porção Distúrbios articulatórios podem ser secundários a dorsal do núcleo, que inerva a metade superior de uma múltiplas causas. Dentre as causas neurológicas, podehemiface, recebe aferências corticais dos hemisférios mos citar lesões dos núcleos ou dos nervos trigêmeos, ipsilateral e contralateral. A porção ventral do núcleo, faciais, glossofaríngeos, vagos e hipoglossos, desordens responsável pela inervação da musculatura mímica da cerebelares, síndromes piramidais e extrapiramidais. metade inferior da hemiface, recebe apenas impulsos do hemisfério contralateral. Logo, em lesões supranucleares unilaterais, apenas a porção inferior da hemiface Afasias contralateral é afetada. A mímica da porção superior é A capacidade de expressar idéias e sentimentos através pouco ou nada afetada, devido à inervação bilateral. É de símbolos verbais é denominada linguagem verbal. Afasias são distúrbios da linguagem verbal. Referem-se o que se chama de paralisia facial central.

Sistemas

à perda total ou parcial da capacidade de utilização de símbolos verbais ou das regras gramaticais que permitem sua integração em frases, na expressão ou compreensão de idéias e sentimentos. Independem de distúrbios articulatórios ou intelectuais. Em indivíduos destros e em 50% dos canhotos, o hemisfério cerebral dominante é o esquerdo, isto é, este é o hemisfério funcional para a linguagem. Lesões situadas no córtex cerebral do hemisfério dominante, em diversas áreas de região relativamente extensa, podem causar afasias em que há predomínio de comprometimento de expressão ou da compreensão verbal.

ANAMNESE N E U R O L Ó G I C A Uma história precisa, obtida com um ou mais integrantes da família, é freqüentemente a parte mais vital da avaliação neurológica. A anamnese realizada em Pediatria, e já detalhada em capítulo anterior deste livro, em muitos aspectos se assemelha à anamnese neurológica. Entretanto, os seguintes pontos da história do paciente com suspeita de distúrbio do sistema nervoso devem ser enfatizados: 1. A forma de instalação e a evolução da doença freqüentemente fornecem pistas importantes para o diagnóstico. Com relação à forma de instalação, as doenças podem ser categorizadas como de instalação súbita, aguda e insidiosa. Por exemplo, quadros de instalação súbita e de caráter não-transitório, isto é, com déficit persistente, são caracteristicamente de natureza vascular ou desmielinizante. Com relação à evolução, estas podem ser divididas em doenças de caráter estático, remitente e progressivo. Por exemplo, uma criança que apresente hemiparesia dupla espástica de caráter estático e que tenha história de parada cardíaca após o nascimento provavelmente apresenta o diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica. 2. Deve-se proceder sempre a uma revisão cuidadosa da história do desenvolvimento neurológico, com o objetivo de determinar se a criança era normal até o início da doença atual ou se já apresentava algum tipo de comprometimento. Por exemplo, é freqüente que pais de crianças com deficiência mental leve procurem o médico queixando-se de dificuldade escolar. Nesse caso, a anamnese detalhada do desenvolvimento poderá demonstrar que o paciente já apresentava atraso em oportunidades anteriores. 3. A revisão dos eventos perinatais é geralmente importante. Como regra, uma criança que teve um período neonatal sem complicações e que recebeu alta com a mãe não apresentou asfixia neonatal relevante,

179

mesmo que tenha apresentado uma nota de Apgar baixa ou tenha história de líquido amniótico meconial. A história alimentar também pode ser relevante. Muitas crianças que posteriormente apresentam atraso no desenvolvimento tiveram problemas alimentares, sobretudo regurgitação e cólicas excessivas, ou necessidade de mudança freqüente de fórmulas lácteas. História de problemas de sono não é pouco usual em lactentes com lesão cerebral. 4. A história familiar também é relevante em algumas doenças neurológicas. O pediatra deve lembrar que a maior parte das doenças neurodegenerativas é transmitida por herança autossômica recessiva e questionar sobre a saúde dos irmãos e a presença de consangüinidade familiar é sempre importante. Ao contrário, algumas formas de epilepsia e a enxaqueca tendem a ser transmitidas como traços dominantes; de fato, em crianças com cefaléia de características migranosas, uma história de enxaqueca em um parente de primeiro grau quase sempre pode ser demonstrada.

EXAME F Í S I C O GERAL Sempre, antes de se proceder ao exame neurológico, um exame físico geral detalhado deverá ser realizado. Peso, estatura, pressão arterial e perímetro cefálico deverão ser sempre registrados. A criança pequena deverá ser despida por seus cuidadores, preferencialmente com o médico ausente ou enquanto a anamnese ainda é completada. O examinador deverá notar o aspecto geral da criança, em particular a configuração facial e a presença de qualquer característica dismórfica. A presença de um odor corporal não-usual pode ser uma pista para uma doença metabólica. Devido à origem embrionária comum com a do sistema nervoso, a partir do ectoderma, a pele deve ser examinada cuidadosamente. Lesões cutâneas, tais como manchas café-com-leite, hemangiomas e áreas de despigmentação, podem ser pistas para a caracterização de uma facomatose (Fig. 5.4). A avaliação da coluna vertebral (Fig. 5.5) também é de suma importância. Deve ser averiguada a presença de desvios patológicos (hipercifose torácica e sacral, hiperlordose cervical e lombar, escoliose destro-convexa e sinistro-convexa). Os processos espinhosos das vértebras devem ser palpados na tentativa de perceber uma possível malformação, ou de detectar pontos dolorosos, nos casos de espondilodiscites. A pele sobre a coluna vertebral deve ser cuidadosamente observada, sendo os seios dérmicos (depressões cutâneas) geralmente encontrados na região sacral.

180


FIG. 5.4 Facomatoses ou síndromes neurocutâneas, ilustrando a importância da observação da pele e das mucosas. A. Ncvus piloso gigante e múltiplos nevi satélites - melanose neurocutânea; B. manchas hipocrômicas - esclerose tuberosa; C. adenomas sebáceos - esclerose tuberosa; D. manchas "café-com-leite" - neurofibromatose; E. telangiectasias oculares; e F. telangiectasias cutâneas - ataxia-telangiectasia.

FIG. 5.5 Avaliação da coluna vertebral. A. Fibrodisplasia ossifícante progressiva - notar a acentuação de todas as curvaturas da coluna vertebral. B. Síndrome de Proteus - gibosidade secundária à presença de tumores de partes moles. C. e D. Seio dérmico - notar a hiperpigmentação cutânea ao redor da lesão.

Sistemas

181

DIMENSÕES E FORMA

FIC. 5.6 Técnica de aferição do perímetro cefálico.

Representa um defeito no fechamento e na separação do tubo neural do ectoderma. No seu grau mais leve, é unicamente cutâneo; no mais avançado, comunica-se com o canal vertebral. Em seu trajeto pode haver cistos (epidermóides e dermóides), sujeitos a infecção e transformação neoplásica (Fig. 5.5). Por sua importância particular, descreveremos a seguir aspectos da avaliação do crânio com maior detalhamento.

Crânio No exame do crânio devem ser apreciadas dimensões, forma, consistência e estado das suturas e fòntanelas.

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PERÍMETRO

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A técnica para aferir o perímetro cefálico consiste em dispor a fita métrica, bem esticada, passando pelas partes mais salientes do frontal e do occipital, o que, em situações normais, corresponde à glabela e ao occipfcio, respectivamente (Fig. 5.6). A circunferência da cabeça ao nascer é, em média, de 34 cm em meninas e de 35 cm em meninos. Há interesse em medi-la periodicamente, sobretudo nos 3 primeiros anos de vida. No l fl ano de vida, o crânio cresce 12 cm (2 cm por mês no l n trimestre; 1 cm por mês no 2D trimestre; 0,5 cm por mês no 2 a semestre). Os resultados sucessivos das medidas do perímetro cefálico devem ser marcados em gráficos apropriados (Fig. 5.7). Considera-se alterada a medida que se encontra abaixo de 2 DP (percentil 2,5) ou acima de 2 DP (percentil 97,5), ou quando há fuga significativa do canal de crescimento do crânio, para mais ou para menos. Aumento do volume do crânio (macrocefalia) pode ser observado em várias circunstâncias, como, por exemplo, em síndromes genéticas. Entretanto, a causa mais comum e a que produz os graus mais acentuados é a hidrocefalia, acúmulo de líquido cefalorraquidiano, sob elevada tensão, no interior do crânio (Fig. 5.8). Diminuição acentuada do volume do crânio (microcefalia) resulta principalmente de atrofia encefálica. O crânio é o envoltório protetor do encéfalo. Seu crescimento normal opera-se de acordo com as necessidades do conteúdo e, se este não crescer, o crânio permanecerá pequeno. Às vezes, a microcefalia já é óbvia ao nascimento. Outras vezes não existe ou é duvidosa nessa cm

PERÍMETRO

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FIG. 5.7 Gráficos de perímetro cefálico para ambos os sexos. (Modificado de Nellhaus G. Head circumference from birth to eighteen years. Practical composite international and interracial graphs. Pediatrics, 1968; 42(1):106-14.)

182


FIG. 5 . 8 A . H i d r o c e f a l i a d e g r a u moderado. B. Hidrocefalia extrema. Notar a proeminência d o padrão venoso e o "olhar e m sol poente".

época, mas se acentua à medida que passam os meses. no sentido perpendicular daquelas que permanecem Dai a importância de acompanhar com atenção o cres- abertas (Fig. 5.9). Pressão exercida intra-útero ou durante o parto pode cimento da cabeça no I a triênio de vida e, em particular, acarretar acentuada assimetria da cabeça, que, em geno ln ano. Cranioestenose é definida como o fechamento prema- ral, se corrige em poucos dias. Nos primeiros meses de turo de uma ou mais suturas cranianas. Nesse caso, vida, o crânio apresenta certa plasticidade, cedendo às não há o adequado crescimento do crânio e o encéfalo compressões prolongadas. A deformação mais comum, encontra um obstáculo ao seu crescimento. Como a originada por esse mecanismo, é o achatamento occipital, fusão antecipada não se opera simultaneamente em resultante da permanência, por muito tempo, na posição todas as suturas, o crânio cresce, compensa toriamente, deitada. Algumas vezes, quando a criança fica em decú-

Sistemas

bito dorsal, mas com a cabeça sempre inclinada para o mesmo lado, resulta em um achatamento parietoccipital assimétrico. Proeminência do padrão venoso subcutâneo pode acompanhar o quadro de hipertensão intracraniana (Fig. 5.8). O aumento biparietal, sobretudo quando ocorre agudamente, sugere a presença de hematomas subdurais e deve levantar a suspeita sobre o quadro de criança vitimizada. Muito comum no recém-nascido é a coleção sangüínea subperióstica {cefalematoma externo), relacionada com o parto. Uma tumefação firme e flutuante aparece, no 2° ou no 3 a dia de vida, na região de um osso craniano, geralmente um dos parietais. Quase sempre única, pode, contudo, por exceção, ser múltipla, desenvolvendo-se em mais de um osso ao mesmo tempo. Caracteristicamente, não transpõe nenhuma sutura ou fontanela. Excepcionalmente, a reabsorção atrasa-se de modo considerável, formando-se, como conseqüência, uma exostose, que altera a simetria craniana. É fácil distinguir o cefalematoma da bossa serossanguínea ou caput succedaneum, derrame sero-hemático que se desenvolve entre o couro cabeludo e o periósteo, apresenta ao nascer seu desenvolvimento máximo e entra em rápido declínio, já não existindo na época em que se manifesta o cefalematoma. Demais, suas fronteiras, amplas e imprecisas, não respeitam as suturas e não se restringem à área de um só osso.

CONSISTÊNCIA

183

Na cranioestenose, a palpação da sutura acometida pelo fechamento precoce pode revelar a presença de uma crista óssea.

FONTANELAS E SUTURAS (FIG. 5.10) Na palpação do crânio tem especial importância o exame da fontanela anterior ou bregmática. Cumpre observar suas dimensões e o nível da membrana que a obtura. Para medi-la, toma-se o diâmetrofronto-parietal, isto é, a distância entre o bordo frontal de um lado e o parietal do lado oposto. Quando as suturas cranianas são largas, continuam-se insensivelmente com a fontanela, tornando-se difícil ou impossível determinar a sua medida. O diâmetro fronto-parietal, no recém-nascido, admite amplas variações individuais, sendo, em média, de 2,5 cm. Em certos casos, aumenta um pouco nos primeiros meses; em outros casos, permanece mais ou menos invariável até os 4 meses; depois dessa idade, reduz-se gradativamente. Algumas vezes, logo após o parto quase não se percebe a fontanela, em conseqüência do acavalgamento dos ossos do crânio. Em poucos dias, porém, os ossos assumem sua posição normal, e a moleira adquire a forma e as dimensões reais. No prematuro, o fenôme-

Sutura Metópica

Fontanela Anterior £

Sutura

É de grande interesse, principalmente nos primeiros Sutura ^ ^ ^ ^ V ^ Coronal Coronal^^y^ / anos de vida, a palpação sistemática do crânio. Aplicamse cada uma das mãos de um lado da cabeça, tendo o polegar na região frontal. Com os outros dedos, vai-se exercendo leve pressão sobre o occipital e, depois, sobre Cl Satura os parietais, verificando sua consistência. li Sagital— Em geral, o crânio está bem ossificado desde o nascimento. No recém-nascido, porém, percebem-se, às vezes, Fontanela\ pequenas zonas moles, arredondadas ou elípticas, nos paPosterior " V — rietais, ao longo da sutura sagital, particularmente em sua porção posterior. A seu nível, o crânio deixa-se deprimir sob a pressão do dedo, produzindo leve crepitação, como se fosse de pergaminho ou celulóide. Essa craniotabes Suturas fisiológica não tarda a desaparecer espontaneamente. Lambdóides Craniotabes adquirida é, em geral, a manifestação mais precoce do raquitismo. Freqüentemente já aparece no BOBÇRTO 50UZZ0 fim do I a trimestre. Consiste em zonas de amolecimento, localizadas no occipital e, mais raramente, nos parietais, de dimensões variadas, em regra pequenas FIG. 5.10 Representação esquemática das suturas cranianas e das fontanelas no recém-nascido. e múltiplas.

184


no aeontufl-sc c n fontanela pode estar completamente fechada ao nascer; por outro lado, a situação demora mais a normalizar-se.

porém, de escasso valor clínico. Só a posterior pode ser notada pela palpação no período neonatal.

A época do fechamento da fontanela varia muito no es-PERCUSSÃO tado normal, oscilando entre 6 e 18 meses. A percussão digital do crânio, ao nível dos temporais e Fechamento prematuro, antes dos 6 meses, verifica-se parietais, resulta, nos casos de hipertensão intracraniana em algumas crianças normais. O fato não deve causar com disjunção de suturas, em um som timpânico levepreocupação se o crescimento do crânio se realizar mente metálico (sinal de Macewen ou sinal do pote rachado). normalmente. Importante lembrar que esse fenômeno só ocorre nos Atraso do fechamento, após os 18 meses, observa-se no casos em que já havia ocorrido a aposição das suturas. raquitismo, hipotireoidismo, sífilis congênita, síndromes genéticas (incluindo a síndrome de Down), hidrocefalia AUSCULTA e certas osteopatias» como, por exemplo, a osteogênese Sempre que houver suspeita de malformação vascular imperfeita. intracraniana, há indicação de proceder à ausculta do Abaulamento acentuado acompanha a hipertensão incrânio. Com a criança em posição ereta, utiliza-se a tracraniana. No recém-nascido, levanta, antes de tudo, campânula do estetoscópio, aplicada em seis pontos a hipótese de hemorragia intracraniana e nota-se, mais padronizados: globos oculares, fossas temporais, regiões raramente, nas meningites e situações que cursam com mastóideas ou retroauriculares. Em todos os pontos, a edema cerebral grave. Em qualquer idade, é observado condução de um sopro cardíaco pode ser escutada. Além durante crises epilépticas, meningites, coleções subdudisso, sopros intracranianos espontâneos também são rais, encefalites, trombose de seios venosos, hemorragia comuns em crianças. Entretanto, ao contrário desses intracraniana, hidrocefalia, neoplasias intracranianas e sopros benignos, os sopros patológicos são de maior hipervitaminose A. intensidade e tonalidade mais grave. Quando a fontanela permanece tensa após a punção lombar, deve-se pensar na possibilidade de coleção subPRINCÍPIOS GERAIS D O EXAME dural. É importante lembrar que a técnica para a palpação da fontanela, com o objetivo de averiguar seu estado N E U R O L Ó G I C O de tensão e observar se ela encontra-se deprimida ou Além dos instrumentos-padrão utilizados no exame abaulada, deve ser empregada com a criança em posição neurológico do adulto, como, por exemplo, martelo sentada, sem choro. neurológico, diapasão e oftalmoscópio, os seguintes Fontanela deprimida verifica-se nos estados de desidra- objetos são úteis na avaliação da criança: uma bola tação e desnutrição. de tênis; alguns brinquedos pequenos, incluindo um Além da fontanela anterior, o crânio do recém-nascido apresenta mais cinco fontanelas: a posterior ou lambdóide e as laterais (duas de cada lado), todas elas,

carrinho, que podem ser utilizados na avaliação da coordenação motora; um sino e um chocalho; lápis de cor (Fig. 5.11).

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FIG. 5.11 Material para o exame neurológico. A . I n s t r u m e n t o s t a m b é m utilizados na avaliação d o adulto. B . I n s t r u mentos utilizados na avaliação de crianças.

Sistemas

Nas crianças pequenas, o exame neurológico é um procedimento do tipo "consiga obter a informação que puder", com muitos dos dados obtidos durante a observação das brincadeiras da criança, incluindo dominância manual e presença de alterações de coordenação, hemiparesia, ou mesmo uma alteração de campo visual. O pré-escolar é particularmente difícil de examinar. Sua avaliação é mais bem realizada no colo de um dos pais. De preferência, deve ser iniciada oferecendo-se um brinquedo à criança, o que, além de promover aproximação, pode ser utilizado para testar a coordenação.

Motricidade ESTÁTICA Observar a postura do paciente em ortostase. Quando isso não for possível, fazê-lo com o paciente sentado ou em decúbito dorsal. Notar a presença de deformidades, posturas anômalas, desvios de coluna (Fig. 5.12).

185

permanecer na primeira posição (com os olhos abertos) a partir dos 3 anos e realiza a prova de Romberg com sucesso a partir dos 4 anos.

MARCHA A avaliação da marcha deve ser feita, quando possível, assim que o paciente entra no consultório, sem que perceba que está sendo examinado. Como crianças pequenas normalmente o fazem no colo dos responsáveis, essa avaliação é realizada através de brincadeira em que o médico e o cuidador jogam uma bola (normalmente de tênis) e pedem à criança que ande ou corra atrás da mesma e a arremesse de volta.

FORÇA MUSCULAR

A avaliação da força pode ser realizada através de manobras de contraposição e provas deficitárias. As primeiras consistem em solicitar ao paciente que realize movimento contra a resistência do examinador ou que resista à É nessa etapa do exame que se avalia o equilíbrio estentativa do examinador de movimentar um segmento tático, pedindo que o paciente permaneça com os olhos corporal. Como é de se supor, essas manobras dependem abertos e membros inferiores justapostos (Fig. 5.12). de uma boa dose de cooperação do paciente, sendo facilA dificuldade em permanecer nessa posição pode ser mente realizadas em crianças de idade escolar. Quando evidenciada por oscilações corporais, necessidade de estamos avaliando crianças pequenas (manobra do apoio e alargamento da base de sustentação (disbasia). pára-quedas e da beira do leito), ou quando o déficit de Além disso, pode-se solicitar ao paciente que consegue força é leve (provas dos braços estendidos, Mingazzinni ficar na posição anteriormente descrita que o faça de e Barré), lançamos mão das manobras deficitárias. olhos fechados (prova de Romberg)-, a tendência a queda ao fazê-lo (positividade do teste) caracteriza alteração ou a) Prova dos braços estendidos - o paciente mantém, por do sistema vestibular ou da propriocepção consciente até 3 minutos, os membros superiores estendidos em (Fig. 5.12). Importante lembrar que a criança consegue ângulo de 90 graus com o tronco, paralelos e com os

FIG. 5.12 Avaliação da estática. A. Recém-nascido com paralisia braquial de Erb-Duchenne. Nesse caso, o diagnóstico pode ser dado pela avaliação da postura da criança. B. Pesquisa do equilíbrio estático com os olhos abertos. C. Prova de Romberg.

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Se

antologia

da Criança e do Adolescente

antebraços em supinaçAo. O membro parétíco tenderá exemplo, uma criança que permanece em decúbito dora oscilar e a cair em movimento de sucessiva pronação sal com os membros inferiores pendendo lateralmente de forma que seus joelhos toquem a cama (postura de e flexâo do antebraço. b) Pmtw de Mingazzinni - o paciente em decúbito dorsal batráquio) apresenta, à inspeção, hipotonia em membros mantém por até 3 minutos as coxas flelidas em ân- inferiores. Através da palpação, percebe-se a consistência, gulo de 90 graus em relação à bacia, com as pernas do músculo. Entretanto, o método mais valioso consiste formando ângulo de 90 graus com as coxas, paralelas na movimentação passiva, durante a qual o examinador movimenta os segmentos corpóreos observando o grau e sem se tocarem. c) Prova de Barré - o paciente em decúbito ventral man- de resistência passiva e o balanço dos mesmos. tém por até 3 minutos as pernas fletidas em ângulo de COORDENAÇÃO 90 graus com as coxas, paralelas e sem se tocarem. d) Manobra do pára-quedas - projeta-se a criança, segura A coordenação pode ser avaliada através de provas escom ambas as mãos do examinador pelas faces lapecíficas ou, em crianças menores, através da observação terais do tórax, contra o colchão da mesa de exame. da manipulação de pequenos brinquedos. Se a criança O reflexo de proteção, cujo surgimento deve ocorrer a for cooperativa, pode-se avaliá-la pela execução das partir dos 6 meses de idade, faz com que o pacienseguintes provas (Fig. 5.13): te leve ambos os membros superiores à frente do rosto. Ausência desse reflexo após a idade limite de a) Prova índex-nariz - pede-se ao paciente tocar a ponta aparecimento denota atraso do desenvolvimento do nariz com o dedo, mantendo-se o braço em ânneurológico. Assimetria na resposta deixa evidenciar gulo de 90 graus com o tronco. Pode-se aumentar a o membro superior parétíco. sensibilidade do teste solicitando ao paciente que o e) Manobra da beira do leito - mantém-se a criança em execute com os olhos fechados. Importante lembrar decúbito dorsal no leito, com os membros inferiores que a criança consegue realizar o primeiro teste (com pendendo para fora deste, e segura com ambas as os olhos abertos) a partir dos 3 anos, e o realiza a conmãos do examinador pelas faces laterais do quadril. tento com os olhos fechados a partir dos 4 anos. A criança tenderá a elevar ambas as pernas, como re- b) Prova calcanhar-joelho - estando a criança em decúbito ação antigravitaáonal normal. Assimetria na resposta dorsal, pede-se que esta toque com o calcanhar direito deixa evidenciar o membro inferior parétíco. no joelho esquerdo, e vice-versa. c) Prova das marionetes - estando a criança sentada, solicita-se que esta faça movimentos alternados rápidos de pronação e supinação do antebraço. Esse teste deve O tônus pode ser avaliado através da inspeção, palpação e movimentação passiva de um segmento corpóreo. Por ser realizado a contento a partir dos 7 anos de idade.

TÔNUS

IJ FIG. 5.13 Avaliação da coordenação. A. Prova índex-nariz. B. Prova calcanhar-joelho. C. Prova das marionetes.

Sistemas

MOVIMENTOS E POSTURAS INVOLUNTÁRIOS a) Tremores - movimentos rítmicos de um ou diversos grupos musculares. Podem ser regulares ou irregulares, contínuos ou intermitentes. Observam-se no repouso, durante a fixação do membro, ou quando se realiza uma ação. b) Coréia - quadro caracterizado por movimentos rápidos, irregulares, assimétricos, despropositados. Esses movimentos predominam nos segmentos proximais dos membros e na face; acompanham-se de hipotonia; pioram com a emoção e desaparecem durante o sono. c) Atetose - quadro caracterizado por movimentos contínuos, lentos, ondulantes e incoordenados, manifestando-se particularmente nos dedos das mãos e pés, na face e no pescoço. Acentuam-se durante a atividade voluntária e desaparecem durante o sono. d) Mioclonias - contrações musculares rápidas, à maneira do que se observa quando de um susto. Os soluços são secundários a mioclonias do diafragma. e) Distonia - postura aberrante de um segmento corporal produzida pela contração anormal e não-coordenada de grupos musculares agonistas e antagonistas desse segmento. f) Tiques - movimentos mais ou menos complexos, rápidos, passíveis de supressão voluntária durante curto período de tempo, estereotipados, que se repetem com freqüência. Ocorrem preferencialmente na face e no pescoço, porém podem surgir em qualquer parte do corpo. Cessam durante o sono.

REFLEXOS PROFUNDOS OU ÓSTEO-TENDINOSOS Quanto menor a criança, menos informativa será a pesquisa dos reflexos profundos. A pesquisa exige completo relaxamento da respectiva região. Coloca-se o músculo nas melhores condições mecânicas para se contrair, o que corresponde, em regra, à semiflexão. Os reflexos habitualmente pesquisados na criança são descritos a seguir. a) Reflexo bicipital: com o antebraço semifletido e e m supinação, apoiado na mão esquerda do examinador, percute-se o tendão do bíceps, pouco acima da prega cubital. Produz-se leve movimento de flexão do antebraço. O tendão preferencialmente é percutido de maneira indireta, por intermédio da aposição do polegar da mão esquerda do examinador, que está sustentando o braço.

187

b) Reflexo tricipital: com a mão esquerda, afasta-se um pouco o braço do tronco, para fora e para trás, deixando o antebraço pendendo naturalmente. Percutindo o tendão do trfceps, logo acima do olécrano, há um movimento de extensão do antebraço. c) Reflexo patelar: examina-se na posição sentada ou em decúbito dorsal. Neste último caso, dobra-se ligeiramente o joelho, sustentando-o com a palma da mão esquerda. A percussão do tendão, abaixo do ápice da patela, faz a perna projetar-se para a frente. No lactente, convém antes, palpando a patela, localizar bem o téndão. É indispensável atrair a atenção da criança, fazendo com que ela fixe um objeto, manipule um brinquedo, responda a uma pergunta. d) Reflexo aquileu: as seguintes posições podem ser adotadas: (1) de joelhos em uma cadeira, com os pés para fora; (2) em decúbito dorsal, apoiando-se a face lateral da perna a ser pesquisada sobre a face anterior da outra perna; (3) em decúbito ventral, flexionando-se a perna sobre o joelho até que se obtenha ângulo de 90 graus, mantendo o pé em ângulo reto. Em todas as posições, deve-se imprimir passivamente a dorsiflexão do pé e percutir no tendão de Aquiles, o que produz um movimento de flexão plantar. Os reflexos profundos já se acham presentes no recém-nascido, mas variam muito. Até 1 ano de idade, a pesquisa do reflexo patelar apresenta como resposta, além da normalmente encontrada, a adução da coxa contralateral (reflexo cruzado do adutor da coxa). Em qualquer período da infância, a intensidade dos reflexos profundos sofre amplas variações individuais. Abolição, acentuado exagero ou assimetria sugerem afecções neurológicas. Mas abolição de alguns deles ou de todos, isoladamente, isto é, sem nenhuma outra manifestação neurológica, nada significa. Em qualquer idade, a pesquisa do clônus de pé é fundamental. Assim como as demais manobras do exame neurológico, demanda treinamento e técnica apurada. Diferentemente do adulto, em crianças pequenas sua pesquisa não é feita através de um único e vigoroso movimento de dorsiflexão do pé. É necessário que o examinador coloque-se ao lado do paciente, que pode estar deitado ou sentado no colo dos pais. É conveniente que, com a mão esquerda, o examinador segure o joelho da criança em posição de semiflexão, enquanto a outra mão executa movimentos breves e repetidos de dorsiflexão, à maneira de um "pedalar", interrompendo a pesquisa tão logo perceba que desencadeou o clônus. Esse sinal significa presença de lesão do neurônio motor superior. Importante lembrar que recém-nascidos e

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lactentes, sobretudo na sonolência, podem apresentar clônus de pé; entretanto, este é rapidamente esgotável. Deve ser valorizado sobretudo quando assimétrico ou extremamente evidente.

REFLEXOS SUPERFICIAIS OU CUTÂNEOS Para pesquisar o reflexo cutâneo-abdominal, a criança deve permanecer em decúbito dorsal, com a musculatura bem relaxada, os braços caídos naturalmente de cada lado do tronco. Com um estilete de ponta romba, dirige-se a excitaçâo, de cada lado da linha mediana, de lateral para mediai sucessivamente (1) na parte superior do abdome, logo abaixo do rebordo costal; (2) na parte média, ao nível do umbigo; (3) na parte inferior, pouco acima da região inguinal. Percebe-se, no estado normal, a contração do músculo subjacente, com desvio da linha alba e do umbigo em direção ao estímulo (Fig. 5.14). Resposta exagerada ao estímulo não apresenta valor semiológico. Diminuição ou ausência de resposta assinalam-se nas lesões do trato piramidal (acima do nível de integração do reflexo) ou do sistema nervoso periférico (no nível de integração do reflexo). Torna-se difícil perceber esse reflexo quando a parede abdominal se acha muito distendida, em indivíduos obesos e lactentes. O reflexo cutâneo-abdominal só aparece entre o 2° e o 6° mês de vida e, até o final do I o ano, tem aspecto rudimentar e difuso. O reflexo cremastérico, obtido a partir do roçar da face súpero-medial da coxa, também se desenvolve no 1B semestre de vida. A resposta normal consiste na elevação do testículo ipsilateral.

FIG. 5.14 Representação da pesquisa do reflexo cutâneoabdominal.

O reflexo cutâneo-plantar é pesquisado através de estimulação com estilete de ponta romba, descrevendo-se movimento da região lateral do calcanhar em direção à cabeça do quarto metacarpo, aplicando-se leve pressão (Fig. 5.15). A resposta normal consiste na flexão dos artelhos. A resposta em extensão do hálux, com abertura em leque dos demais artelhos, configura o sinal de Babinski. É importante lembrar que a resposta extensora é normalmente encontrada em lactentes normais, desaparecendo no 2H ano de vida, a partir do momento que a criança inicia a marcha. Varia muito, contudo, a época em que se opera essa mudança, e só depois de completado o 2° ano é que se pode considerar a resposta extensora um indicador de lesão piramidal.

REAÇÕES TRANSITÓRIAS A criança nasce com o sistema nervoso não-desenvolvido. É, de certo modo, um ser espinhal. O córtex cerebral quase não funciona. O processo de maturação realizase gradativamente após o nascimento. Recém-nascidos anencéfalos por vezes não se distinguem dos normais pelo comportamento do sistema nervoso. Em virtude da imaturidade do sistema nervoso, o recém-nascido normal apresenta uma série de reações transitórias. Na fase neonatal, constituem essas reações um índice de normalidade, e sua falta reveste, em regra, significado patológico. Mas, se persistirem além de certa época, passam a exprimir atraso do desenvolvimento do sistema nervoso ou presença de lesões desse sistema. Seu estudo representa, pois, matéria de capital importância. Trataremos apenas daqueles cuja pesquisa, mais simples, faz parte do exame clínico habitual: de Moro, de sucção, preensão palmar e plantar e tônico-cervical assimétrico (Magnus-de Kleijn).

FIG. 5.15 Representação da pesquisa do reflexo cutâneoplantar. A resposta evidenciada nesse caso configura o sinal de Babinski.

Sistemas

a) R. de Moro - a melhor e mais elegante maneira de pesquisá-lo é colocar a mão esquerda sob a cabeça da criança e deixá-la, de súbito, cair discretamente em relação ao tronco, sem, entretanto, tirar a mão debaixo dela ou permitir que haja choque com o leito. A resposta normal consiste na abdução e extensão de todos os segmentos dos membros superiores, seguindo-se de um movimento semelhante a um abraço. Essa reação aparece entre 28 e 32 semanas de gestação, estando presente em todos os recém-nascidos a termo. Deve desaparecer até o 6 a mês de vida. Resposta assimétrica ou unilateral indica, geralmente, lesão periférica ou ortopédica (paralisia do plexo braquial, luxação da epífíse proximal do úmero, fratura umeral ou clavicular) no lado que se move pouco ou não se move de todo. Reação ausente ou levemente esboçada anuncia, de comum, lesão intracraniana. Sua extinção em lactente com hiperbilirrubinemia é sinal provável de kernicterus. Persistência da reação de Moro além dos 6 meses de idade acusa atraso do desenvolvimento neurológico. b) R. de sucção - quando se toca nos lábios do recémnascido, produzem-se vigorosos movimentos de sucção. Essa reação desaparece por volta do 6 a mês de vida. Sua ausência no recém-nascido indica lesão cerebral, salvo no pré-termo de baixo peso e muito deprimido (Fig. 5.16).

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c) R. tônico-cervical assimétrico - também conhecido como reação de Magnus-de Kleijn, reação do esgrimista ou do espadachim, é obtida pela rotação da cabeça da criança para um dos lados, enquanto se mantém a região dorsal do tronco apoiada completamente no leito (Fig. 5.16). A resposta normal consiste na extensão dos membros superior e inferior no mesmo lado para o qual a face foi rodada, com a flexão dos membros contralaterais. Persistência dessa reação de maneira consistente e constante além dos 3 meses de idade acusa atraso do desenvolvimento neurológico. d) R. de preensão palmar e plantar - as reações de preensão palmar e plantar são deflagradas pela pressão das palmas e plantas. Geralmente, a reação de preensão plantar é mais fraca do que a palmar. A reação de preensão palmar surge por volta de 28 semanas de gestação e desaparece a partir do 6a mês de vida. Ausência da reação antes dos 3 meses de vida, assimetria ou persistência da mesma além dos 6 meses de idade são dados anormais. A reação de preensão plantar desaparece por volta dos 12 meses de idade (Fig. 5.16).

Sensibilidade A avaliação da sensibilidade é difícil nos primeiros anos, por falta de colaboração da criança. Pesquisa-se a

FIG. 5.16 Reflexos transitórios. A. Reflexo de Magnus-de Kleijn ou do esgrimista. B. Reflexo de sucção. C. Reflexo de preensão plantar.

!201Semiologia da Criança e do Adolescente

sensibilidade superficial com algodão ou pincel fino; a profunda (propríocepçâo consciente), responsável pela

Hdeterminar a presença de visão funcional em crianças pequenas. O reflexo está ausente em recém-nascidos ê noção da posição segmentar dos membros, através da nâo aparece até os 3 ou 4 meses de idade. Está presente mobilização de segmentos distais, como, por exemplo, em aproximadamente 50% das crianças com 5 meses de o polegnr e o hálux. A sensibilidade à dor (com a ponta vida e em todas as crianças com 1 ano de idade. de uma agulha descartável) só se examina em casos especiais, cvm evidente anormalidade neurológica.

Nervos Cranianos O exame dos nervos cranianos é de grande importância em muitas eventualidades, embora constitua tarefa difícil e só incompletamente realizável na fase neonatal, e mesmo durante o resto do 1D ano de vida. Nem todas as provas discriminadas a seguir se realizam sistematicamente. Algumas delas reservam-se para quando houver motivos para suspeitar de determinada anormalidade neurológica.

C a m p o visual Alterações dos campos visuais podem ser estimadas I mesmo em lactentes ou crianças pequenas. O paciente | é colocado no colo da mãe e o médico senta-se defronte . à criança, atraindo sua atenção com brinquedos. Um [assistente coloca-se atrás da mãe e introduz vagarosamente um objeto no provável limite do campo de visão da criança. O ponto em que os olhos do paciente e sua cabeça se movem em direção ao objeto deve ser anotado. Em crianças maiores, utiliza-se a técnica da campimetria | por confrontação.

Fundoscopia (Fig. 5.17) NERVOS OLFATÓRIOS (I PAR) É impossível avaliá-los em crianças pequenas e não- Muito pode ser aprendido sobre o sistema nervoso a I cooperativas e, nas demais situações, é aval iado apenas partir do exame de fundo-de-olho e, freqüentemente, raramente. Procura-se verificar se são reconhecidos odo- mais tempo é gasto com essa avaliação do que com res triviais, como café, chocolate e hortelã, operando-se qualquer outra do exame neurológico. Com um pouco em separado em cada narina. Evitam-se substâncias de paciência e com a ajuda dos pais ou de um assistente, 1 irritantes, como amônia ou éter, que estimulam as é possível examinar a criança de mais tenra idade. Se terminações nervosas do trigêmeo, falseando os resul- necessário, um midriático tal qual a fenilefrina a 2,5% ou tados. Considera-se como resposta normal a percepção 10%, ou cidopentolato a 1%, pode ser utilizado. Atenção e diferenciação dos odores, não sendo necessária a especial é dada aos discos ópticos, mácula lútea e ao nomeação de um odor específico. Uma situação de in- aspecto geral da retina. Em lactentes, os discos ópticos teresse particular em que esse nervo pode ser testado é são normalmente pálidos e acinzentados, aparência essa que pode ser confundida com atrofia óptica. Hiperemia a do trauma de crânio com fratura da placa crivosa, na dos discos, com borramento de suas margens e ausência qual pode haver secção dasfibrasnervosas do olfatório de pulsação da veia central da retina, são os sinais mais com conseqüente anosmia. precoces e importantes do papiledema. Hemorragias retinianas são vistas em até um terço dos recém-nasciNERVOS ÓPTICOS (II PAR) dos por parto vaginal. Coriorretinite sugere a presença Embora, em muitas situações, seja necessário que o de uma infecção intra-uterina. A presença de mancha exame oftalmológico seja procedido por especialista, vermelho-cereja na mácula sugere doença lisossomal. o pediatra não pode deixar de fazer exame capaz de orientá-lo. Devem ser observados os seguintes itens: Acuidade visual

N E R V O S O C U L O M O T O R E S (III P A R ) , T R O C L E A R E S (IV PAR) E A B D U C E N T E S (VI PAR)

A acuidade visual pode ser testada em crianças maiores através de métodos padronizados, como, por exemplo, o uso do cartão de Jaeger ou de Snellen. No lactente, a alternativa pode ser observar a criança brincando ou oferecendo objetos de diferentes tamanhos. Oreflexode piscamento, que consiste no fechamento das pálpebras quando um objeto é subitamente movido em direção ao olho, é freqüentemente usado para

O médico deve observar a posição dos olhos em repouso. Notar o ponto de reflexão de uma fonte luminosa ajuda a detectar um alinhamento não-paralelo dos olhos. A paralisia do nervo oculomotor resulta em um desvio lateral e levemente inferior do olho afetado. Paralisia do abducente produz um desvio mediai, ao passo que a paralisia do troclear praticamente não altera a posição do olho durante o repouso.

Sistemas

191

FIG. 5.17 A. Fundo-de-olho normal. B. Edema de papila óptica. C. Atrofia óptica. D. Coriorretinite. E. Retinose pigmentar. F. Mancha vermelho-cereja. (Cortesia do Dr. Fábio Bom Aggio - Departamento de Oftalmologia - UNIFESP/EPM.)

nico, retornam lentamente para a posição original. Esse fenômeno é geralmente observado em lesões pontinas, mas também pode ser encontrado em encefalopatias metabólicas e infecciosas. O fenômeno dos olhos-de-boneca se refere ao aparente movimento dos olhos no sentido contrário ao da Desvio tônico paroxístico do olhar para baixo e rotação da cabeça. É visto em recém-nascidos saudáveis, opsoclônus intermitente (oscilações multidirecionais, no coma e sempre que a fixação óptica estiver comprocaóticas e intermitentes dos olhos) podem ser notadas metida. O tamanho das pupilas, sua reatividade à luz e a transitoriamente em recém-nascidos normais. Bobbing ocular se refere a movimentos intermitentes, acomodação e convergência devem ser notados. Em freqüentemente conjugados, em que os olhos deslocam- recém-nascidos com menos de 30 semanas de gestação, se rapidamente para baixo e, após um breve intervalo tô- as pupilas são grandes e não apresentam resposta à luz. O "olhar em sol poente" (Fig. 5.8) consiste no desvio inferior forçado dos olhos durante o repouso, associado à paresia do olhar supraversivo, é indicativo de hipertensão intracraniana, em particular daquela que resulta em pressão sobre o teto do mesencéfalo (processos que distendem o aqueduto cerebral).

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Após 32 semanas de gestação, a ausência do reflexo fotomotor é considerada anormal. A associação de miose, enoftalmia, ptose palpebral e anidrose no mesmo lado da face caracteriza a sfndrome de Horner. Essa condição resulta de dano das fibras simpáticas que inervam a pupila. Um leve grau de anisocoria pode ser fisiológico, sobretudo em lactentes e crianças pequenas. Os movimentos oculares podem ser examinados fazendo com que a criança siga um objeto com o olhar, enquanto a mãe segu ra sua cabeça. Se a criança permitir, o movimento de cada olho pode ser examinado separadamente, enquanto o outro olho permanece coberto. As ações da musculatura extrínseca dos olhos são demonstradas na Fig. 5 3 . Ao nascimento existe pouca conjugação dos movimentos oculares. Após alguns dias, ocorre a conjugação e a criança passa a fixar e seguir uma fonte luminosa

mente. O ramo oftálmico também é responsável pela aferência do reflexo corneano, e o ramo m a n d i b u l a i » pelo reflexo homônimo, N E R V O S F A C I A I S (VII P A R ) paresia da musculatura mímica da face pode ser evidente durante o repouso, e acentuar-se quando a criança chora ou ri. A diferenciação entre paralisia facial e periférica já foi descrita em Princípios Fundamentais. Uma fraqueza isolada do depressor do ângulo da boca p o r hipoplasia desse músculo é relativamente comum e m crianças. Nota-se pela falha do músculo afetado em

A

tracionar o ângulo da boca para o lado e para baixo, durante o choro. NERVOS VESTÍBULO-COCLE ARES (VIII P A R )

a partir de 2 semanas de vida e acompanha um movir r

_ , . i I _ , , Dividem-se em dois ramos - o coclear e o vestibular mento com os olhos aos 4 meses. | s â o o b s e r v a d o s sep aradamente. O primeiro reO estrabismo devido a desbalanço muscular pode ser l a c i o n a _ s e c o m a a c u i d a d e a u d i t i v a . q último, com a diferenciado do estrabismo paralítico. No primeiro, os f u n ç g 0 labiríntica movimentos oculares são plenos e concomitantes. No A a u d i ç ã o p o d e s e r t e s t a d a n a c r i a n ç a p e quena pela último, a dissociação dos olhos aumenta quando estes observação de sua reação ao toque de um sino. Lactentes entram no campo de ação do músculo paralisado. Na s e t o r n a m a l e r t a s a p a r t i r d o ruído. A habilidade dos paralisia do abducente, ocorre falha na abdução do olho. o l h o s d e s e v i r a r e m e m direção ao ruído torna-se evidenA combinação de defeito na adução e elevação do olho t e p o r v o l t a de 7 ou 8 semanas de vida, e virar os olhos e sugere paralisia do oculomotor. a cabeça, por volta dos 3 a 4 meses de idade. A audição Ao descrever a presença de nistagmo, o médico deve p o d e s e r avaliada em crianças maiores solicitando que notar a posição dos olhos que produz a maior amplitude estas repitam uma palavra ou número cochichado, do nistagmo, a direção do componente rápido e a qualia função vestibular pode ser avaliada facilmente dade do nistagmo. Nistagmos de pequena amplitude às em lactentes e crianças pequenas segurando-as vertivezes são notados apenas no exame fundoscópico. calmente de modo que a face da criança fique na altura da face do examinador. Em seguida, gira-se a criança N E R V O S T R I G E M E O S (V P A R ) sobre seu eixo cerca de 3 a 4 vezes, descrevendo um Esses nervos têm dois ramos: um motor e outro sensi- círculo completo. Faz-se inicialmente em um sentido, tivo. Aprecia-se a parte motora pedindo à criança que P o r exemplo horário, e, após observação e cessação do aperte com força os dentes. Na paralisia bilateral, ela nistagmo, faz-se no sentido contrário. A direção e a não pode executar esse movimento e permanece com amplitude do nistagmo devem ser notadas. Crianças a boca aberta. Na unilateral, palpando os masseteres e saudáveis exibem desvio completo dos olhos no sentido os temporais, durante o ato, percebe-se claramente a d a rotação com a fase rápida do nistagmo para o lado diferença entre um lado e outro. Fraqueza de um dos contrário. Esse teste é valioso em recém-nascidos com pterigóides faz com que a boca, aberta, se desvie para suspeita de asfixia perinatal, nos quais uma resposta o lado paralisado, porque esse músculo tende a impeli- a n o r m a l sugere alteração da função do tronco encefálico la para a linha mediana. Trismo, tremor e movimentos e n t r e o s n ú deos vestibulares e oculomotores. involuntários da mandíbula também devem ser notados. O ramo sensitivo, por sua vez, se subdivide em três

NERVOS G L O S S O F A R Í N G E O S (IX PAR) E

ramos: oftálmico, maxilar e mandibular, responsáveis

N E R V O S V A G O S (X P A R )

pela sensibilidade tátil, térmica e dolorosa das porções

Ambos inervam a faringe e laringe, e são examinados

superior, intermediária e inferior da face, respectiva-

em conjunto. Inspecionando a garganta enquanto a

Sistemas

193

criança pronuncia as vogais A e E, testemunha-se a simetria do véu do paladar (estado normal) ou seu desvio para um dos lados (lado oposto à lesão). Com o abaixador de língua, comprova-se a presença do reflexo nauseoso. Esse reflexo está ausente em até um terço dos indivíduos normais. Normalmente, a ingestão de um líquido é executada com facilidade, a deglutição acompanha-se de movimentos visíveis da laringe e não há refluxo d o líquido pelo nariz. Por outro lado, a paralisia das cordas vocais produz rouquidão característica e é posta em evidência pela laringoscopia.

N E R V O S H I P O G L O S S O S (XII P A R )

NERVOS ACESSÓRIOS (XI PAR)

De enorme importância no exame clínico, sobretudo quando a criança tem febre ou sintomas neurológicos, é a pesquisa dos sinais de irritação meníngea (Fig. 5.18). Segue-se a descrição desses sinais, bem como das manobras utilizadas em sua pesquisa:

Inervam a porção superior do trapézio e o esternocleidomastóideo. Nas crianças pequenas não podem ser examinados a contento. Julga-se a função do trapézio pela capacidade de elevar os ombros e pela força com que é executado esse movimento quando o observador, colocando as mãos sobre os ombros do paciente, procura contrapor-se ao mesmo. Na paralisia, o ombro mantémse caído e a escápula desvia-se para baixo e para fora (aspecto alado). Para examinar o esternocleidomastóideo, a criança vira o rosto para o lado, com o examinador aplicando uma das mãos à face do paciente, contrapondo-se à rotação da cabeça. A outra mão pode ser aplicada ao esternocleidomastóideo, com a finalidade de aquilatar o grau de contração.

Conferem a inervação motora à língua. A posição da língua em repouso deve ser observada. Em caso de lesão unilateral do nervo, em repouso a língua desviará para o lado são e, ao solicitarmos que o paciente protraia a língua, esta se desviará para o lado parétíco. Fasciculações são vistas como pequenas depressões que aparecem e desaparecem rapidamente, a intervalos irregulares. Sua presença não pode ser determinada com confiabilidade na criança pequena durante o choro.

Sinais de Irritação Meníngea

a) Rigidez de nuca—rigidez e resistência a movimentação passiva do pescoço. b) Sinal de Brudzinski - com o paciente em decúbito dorsal, ocorre flexão espontânea das pernas quando se efetua a flexão passiva do pescoço. c) Sinal de Kernig - resposta em flexão da perna, quando a coxa é colocada em certo grau de flexão relativa ao tronco. Há três técnicas de pesquisa: Ia técnica - com o paciente em decúbito dorsal, ocorre flexão involuntária do joelho quando o examinador tenta fletir a coxa sobre a bacia, com a perna em exten-

FIG. 5.18 Sinais de irritação meníngea em adolescente com meningite bacteriana aguda. A. Pesquisa de rigidez de nuca - notar a técnica correta ao se apoiar uma das mãos no tórax do paciente. B. Sinal de Brudzinski. C. Técnica mais utilizada na pesquisa do sinal de Kernig - notar o sinal contralateral da perna de Brudzinski.

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Se antologia da Criança e do Adolescente

s.lo, ou este relata dor e tenta impedir a manobra. Essa Estado Mental variante chama-se, também, manobra de Lasègue. Avaliar o nível de consciência (vígil, sonolento, tortécnica - com o paciente em decúbito dorsal, eleva- poroso, comatoso). Pela simples inspeção geral, pela se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão das apreciação do comportamento espontâneo da criança e pernas em relação «\ coxa e desta sobre a bacia. de sua resposta às solicitações externas, verificamos se 3" técnica - com o paciente em decúbito dorsal, fie- ela se mantém alerta, calma e bem-humorada ou se o te-se passivamente a coxa sobre a bacia, em ângulo sensório está mais ou menos alterado. reto, tentando-se a seguir estender a perna sobre a Em crianças maiores, pode-se avaliar funções corcoxa tanto quanto possível; observa-se resistência e ticais elaboradas, como julgamento, memória e intelilimitação desse movimento, ao mesmo tempo que o gência. paciente refere dor. d) Sinal contralateral da perna de Brudzinski - com o paPraxias e Gnosias ciente em decúbito dorsal, executando-se passivaPraxia significa "fluência na seqüência" de movimentos mente a flexão da coxa sobre a bacia, até um ângulo para uma finalidade, como abotoar, amarrar sapatos, de 90 graus, e estendendo-se a perna sobre a coxa, falar, assoprar uma vela, assoviar, escrever. Quanto à manifesta-se movimento similar, de flexão, no lado praxia de mãos, aos 4 anos a criança é capaz de abotoar oposto (resposta "idêntica") ou, às vezes, movimento e aos 7 anos dar laço no sapato. em extensão (resposta "recíproca"). As idades para os movimentos bucofonatórios, como assoprar, chupar no canudinho, bem como os mais Trofismo e Sistema Nervoso Vegetativo complexos, como exteriorizar a língua e colocá-la para Avaliar a presença de alterações tróficas (hipotrofia, cima, ou entre o lábio inferior e gengiva, não estão bem hipertrofia, pseudo-hipertrofia), rarefação de pêlos em estabelecidas. A praxia de fala, ou seja, a capacidade de extremidades, alterações da coloração da pele (evidência seqüenciação das sílabas nas palavras, sem hesitações, de disautonomia) (Fig. 5.19). Questionar sobre priapismo, depende do amadurecimento da zona pré-motora da retenção e incontinência urinária e fecal. linguagem e suas conexões, o que ocorre em torno dos

FIG. 5.19 Avaliação d o trofismo. A . Pseudo-hipertrofia de panturrilhas e m paciente com distrofia de Duchenne. B. Paciente com polineuropatia periférica crônica, evidenciando-se alterações tróficas típicas no pé (acentuação das curvaturas, dedos em garra, rarefação de pêlos).

Sistemas

2 anos, quando a criança emite palavras e constrói frases agramaticais. Caguei ra fisiológica pode ocorrer em torno de 3 anos de idade. Gnosia significa "reconhecimento" e, portanto, está ligada às vias de recepção auditiva, visual ou tátil discriminativa. A gnosia auditiva pode ser testada pelo reconhecimento de ritmos, sons e, no hemisfério dominante para a fala, a gnosia verbal, ou seja, o reconhecimento dos sons da fala. A gnosia visual pode ser testada através de "discriminação" de formas como bandeiras (colocamse duas iguais entre outras para serem encontradas) para a idade de 5 anos. Gnosia tátil pode ser testada através do reconhecimento de formas pelo tato (estereognosia), a partir dos 4 anos. Formas mais complexas de gnosias, que são resultado de integração entre as supracitadas, nos fornecem importantes informações sobre as aquisições corticais superiores, c o m o a integração visuoespacial e visuomotora. Todas as formas de gnosia e praxia são importantes para a aquisição de leitura e escrita espontânea ou sob ditado, havendo maturação de áreas específicas envolvidas com símbolos gráficos da língua, independentemente da maturação do reconhecimento e praxia para outros símbolos.

Exame Neurológico Evolutivo No esquema a seguir, introduzimos itens de semiologia neurológica geral, evolutiva e outros parâmetros do desenvolvimento. A escolha foi feita a partir da informação de que pelo menos 95% das crianças nascidas a termo ou com idade corrigida devem estar cumprindo esses itens nas idades consideradas. Assim se torna mais útil a aplicação desse esquema nas avaliações onde se busca uma idade limite para a normalidade, a partir da qual se considera atraso.

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2. Três meses • • • •

Sorri reativamente. Olha para as próprias mãos. Junta as mãos. A o ouvir uma voz, fica atenta.

• Desaparece a reação tônico-cervical assimétrica. 3. • • •

Quatro meses Sons guturais ("NA, G U " ) . Colocada sentada, a cabeça fica firme. Início de preensão palmar voluntária.

4. Seis meses • Inicia sons vocálicos: " A A A A A A " • Localiza som (molho de chaves) na altura dos ouvidos. • Em decúbito ventral, estende os membros superiores e eleva o tórax. • Muda o decúbito. • Sentada, o tronco ainda cai para a frente e para os lados. • Apanha o objeto e passa para a outra mão. • Reações primitivas ausentes, exceto a de preensão plantar e cutâneo-plantar em extensão. 5. Oito meses • Alcança, olha, passa para a outra mão e explora o objeto. 6. Nove meses • L a l a ç ã o : " B A A B A A B A A " " T A A TA T A " MAMA". • Localiza som ao lado e acima da cabeça (até 13 meses). • Sentada, fica sozinha, tronco ereto, sem cair. • Recusa aproximação de pessoas estranhas. • Descobre objeto que observa ser escondido ao seu alcance.

1. Até 1 mês de idade • Olha para o rosto das pessoas que a observam. • Segue na horizontal, com os olhos, a luz de uma lanterna colocada a 30 cm dos olhos. 7. Doze meses • Ao ouvir u m a v o z chamando-a, reage de algum • Lalação: "MAMA" "PAPA" "DADA". modo: mudando o ritmo da respiração ou abrindo • Procura o objeto que cai ou rola de suas mãos. mais os olhos e demonstrando "atenção ou rodando • Preensão usando os dedos polegar e indicador (pinça). a cabeça para um dos lados como se quisesse localizar • Põe-se em pé com apoio. • Em decúbito ventral, senta-se sem ajuda. a fonte do som". • Colocada em decúbito ventral, levanta a cabeça por 8. Dezoito meses alguns segundos. • Reações primitivas obrigatórias desde o nascimento: • Primeiras palavras-frases: "DA". sucção, voracidade, preensão palmar, preensão plan- • Brinca imitando (telefone no ouvido, tenta rabiscar). tar, Moro; cutâneo-plantar em extensão.

196

• • • •

Semiologia ria Criança e do Adolescente

Aponta para o que quer. Torre de dois cubos. Vence obstáculos, abre porta. Anda sem ajuda.

9. Dois anos • Combina duas palavras. • Associa idéias: aperta o interruptor e olha para a lâmpada. Aponta para a bolsa, por exemplo, da mãe, e diz "MAMÃE". • Imita trabalhos caseiros. • Retira a roupa. • Usa a colher. • Aponta para partes do corpo. • Aponta para figuras em um livro. • Faz rabiscos no papel. • Torre de quatro cubos. • Chuta uma bola. • Sobe e desce de uma cadeira. 10. Dois anos e meio • Nomeia figuras simples. • Copia traços, sem direção. • Joga a bola de cima para baixo. • Sobe escada, colocando os dois pés em cada degrau. 1 Corre. 11. Três anos • Frases gramaticais (EU). • Diz o próprio nome completo. • Gagueira fisiológica. • Brinca de faz-de-conta. • Copia traço na vertical. • Torre de oito cubos. • Anda para trás 3 metros, puxando um carrinho. • Equilíbrio estático com olhos abertos. • Pedala triciclos. • Coloca os sapatos; não faz laço. 12. Quatro anos • Vai sozinha ao vaso sanitário. • Frases completas. Ainda pode suprimir fonemas (porta por pote).

• • • • • • • • •

Usa plural. Senso de humor, noção de perigo. Preensão do lápis igual adulto. Copia cruz. Noção de "mais comprido". Lava as mãos e ajuda no banho. Agarra uma bola arremessada. Sobe escada alternando os pés. Equilíbrio estático com olhos fechados.

13. Cinco anos • Copia círculo e quadrado. • Anda colocando o calcanhar na ponta do outro pé, para a frente 2 metros, com olhos abertos. • Faz oponência do polegar com os demais dedos. • Nomeia todas as cores primárias. 14. Seis anos • Copia um quadrado. • Desenha homem com seis partes. • Anda para trás colocando um pé atrás do outro (ponta do pé-calcanhar), com olhos abertos, 2 metros. • Estereognosia. 15. Sete anos • Noção de hora, dia, mês e ano. • Fornece o endereço completo. • Copia triângulo e inicia a cópia do losango. • Amarra o cordão do sapato. • Reconhece direita e esquerda no próprio corpo. • Salta e bate duas palmas, antes de tocar os pés no chão. •

Eudiadococinesia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Gesell A, Amatruda CS. Development Diagnosis. New York: Paul C Hoeber, 1956. Lefèvre AB. Exame Neurológico Evolutivo. São Paulo: Sarvier, 1972. MenkesJH, Sarnat HB, Maria BL. Child Neurology. ? h ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Pernetta C. Semiologia Infantil. 3* ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1964. Prechtl H, Beintema D. The Neurological Examination of the FullTerm Newborn Infant. London: Heinemann Medicai Books, 1964.

6 Endócrino Angela Maria Spinola e Castro Adriana Aparecida Siviero-Miachon Patrícia Débora Cavalcanti Tosta Hernandez

INTRODUÇÃO Considerações Gerais Define-se o Sistema Endócrino como uma rede integrada de múltiplos órgãos com origem embriológica diferenciada, que liberam hormônios, os quais, por sua vez, exercem seu efeito em células vizinhas ou órgãosalvo a distância. Os componentes básicos do sistema endócrino são: • Glândulas endócrinas: classicamente definidas como órgãos sem duetos, não-conectados anatomicamente, que secretam seus produtos químicos (hormônios), inicialmente no espaço intersticial e, a partir daí, na circulação. • Hormônios: produtos químicos liberados pelas células, que exercem ação biológica em uma célula-alvo. Podem ser liberados pelas glândulas endócrinas (cortisol e tiroxina), cérebro (fator liberador das gonadotrofinas - GnRH, hormônio antidiurético - ADH) ou por outros órgãos, como o coração (peptídeo natriurético atrial), fígado (fator de crescimento insul i n a - / ^ - IGF-1), estômago (grelina) e tecido adiposo (leptina). Os hormônios podem ser classificados, de acordo com sua estrutura química, em protéicos, esteróides e derivados de aminoácidos. • Hormônios protéicos ou peptídicos: constituem a maioria dos hormônios, geralmente sintetizados nos ribossomos ou no retículo endoplasmático como pré-hormônios e armazenados no complexo de Golgi sob a forma de vesículas secretórias. Os hormônios desse grupo são a insulina, o glucagon, o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e o hormônio do crescimento (GH). Outros hormônios, tais como as gonadotrofinas (hormônio luteinizante - LH e hormônio folículo-estimulante - FSH) e

o hormônio tireoestimulante (TSH) contêm uma cadeia de carboidratos e são chamados de glicoprotéicos. • Hormônios esteróides: são derivados do colesterol e sintetizados no córtex adrenal, ovários e placenta. A vitamina D e os seus metabólitos também são considerados do grupo de hormônios esteróides. • Hormônios derivados de aminoácidos: são sintetizados a partir do aminoácido tirosina. Dentre eles estão as catecolaminas, a adrenalina, a noradrenalina e a dopamina. Os hormônios tireoidianos constituem um grupo à parte, derivados da combinação de duas tirosinas iodadas. • Órgãos-alvo: órgãos formados por células que contêm receptores específicos e que produzem respostas biológicas após a ligação ao hormônio. | Efeitos hormonais: a resposta biológica aos hormônios é provocada pela ligação do hormônio a receptores celulares específicos, presentes nos órgãos-alvo. Desse modo, a célula-alvo tem que dispor de um mecanismo que permita discriminar seu hormônio estimulador, dentre as várias substâncias que entram em contato com a sua superfície. Como os hormônios circulam em concentrações muito baixas, os receptores precisam ter alta afinidade e especificidade por determinado hormônio, a fim de produzir resposta biológica. Os receptores são, portanto, os elementos que discriminam os hormônios e enviam sinais, permitindo que a ação hormonal se inicie. Assim, uma função endócrina anormal é o resultado do excesso ou da deficiência na ação hormonal. Pode resultar de anormalidades na produção, excesso ou insuficiência, ou da diminuição no número de receptores. • Controle hormonal: a liberação de um hormônio por um determinado órgão endócrino é controlada, fre-

! 198


qücnlcmente. por outro hormônio, que também pode suprimir a produção hormonal. Outros mecanismos também podem influenciar a secreção hormonal, tais como as fatores ambientais, estresse, nutrição e fons. Um exemplo é a insulina, liberada pelo pâncreas a partir do estímulo realizado pela glicose plasmática e aminoácidos. A principal função dos mecanismos de controle é permitir ao sistema neuroendócrino uma adaptação às mudanças, mantendo sempre o equilíbrio do oiganismo. A responsividade das células-alvo à ação dos hormônios estimuladores ou inibidores influencia o controle da liberação hormonal, sendo conhecido como mecanismo defeedback. A inibição ou o aumento do estímulo inicial é chamado de feedback negativo ou positivo, respectivamente. O feedback negativo é o mecanismo mais comum de controle hormonal. A integridade desse sistema garante adaptações, evitando o desenvolvimento de doenças. As relações anatômicas entre a hipófíse e o hipotálamo estão apontadas na Fig. 6.1. Os principais eixos hormonais, assim como as principais glândulas endócrinas envolvidas, seus produtos e os mecanismos de feedback, estão representados, esquematicamente, na Fig. 6.2.

doença crônica ou ao uso de medicamentos como, por exemplo, os glicocorticóides. As alterações endócrinas são, primordialmente, quantitativas, e não qualitativas. O que caracteriza a disfunção endócrina é a hiperou hipofunção de hormônios que normalmente existem no organismo, desempenhando papéis importantes no controle de peso, crescimento, temperatura, pressão arterial, efeitos cardíacos, reprodução, puberdade, dentre outros. Outro aspecto que merece destaque é o fato de que as doenças endócrinas podem ter origem genética, hereditária, embriológica, auto-imune ou tumoral, envolvendo vários órgãos e sistemas. Além disso, o efeito dos hormônios pode ser local ou a distância, apresentando sinais e sintomas que, normalmente, não são facilmente vinculados à glândula de origem. As manifestações endócrinas são, geralmente, de aparecimento lento e gradual, com poucas exceções, com um amplo espectro de sinais e sintomas, dependendo do grau de comprometimento da glândula e de seu órgão-alvo.

HIPOTÁLAMO TRH GnRH GHRH CRH

Características da Avaliação Endócrina As disfunções endócrinas caracterizam-se pela ausência de sinais e sintomas específicos, sendo diagnosticadas através de exames laboratoriais de rotina ou através de sinais e sintomas inespecíficos, apresentando múltiplas interfaces com outras doenças. Um exemplo importante é a desaceleração do crescimento durante a infância. Nessa condição, a alteração do crescimento pode estar relacionada a deficiências hormonais (hipotireoidismo ou deficiência de GH), nutricionais, relacionadas à

ADENO-HIPÓFISE

L

i

T3+T4

i

ESTRADIOL TESTOSTERONA

i , G F

r

CORTISÕL

- »

"1

FIG. 6.2 Representação esquemática dos principais eixos hormonais do sistema endócrino, as glândulas envolvidas, seus produtos e os mecanismos de feedback. O hipotálamo produz fatores hormonais que estimulam a adeno-hipófise a secretar hormônios, os quais agem em órgãos-alvo a distância, levando ao produto final, que desempenhará funções múltiplas em diversos órgãos e sistemas. Esses hormônios, por sua vez, controlam negativamente sua produção e secreção em nível hipotalâmico e hipofisário (feedback negativo). TRH: hormônio liberador do TSH (hormônio tireoestimulante); GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas; LH (hormônio luteinizante); FSH (hormônio folículo-estimulante); GHRH: hormônio liberador do GH (hormônio do crescimento); CRH: hormônio liberador do ACTH (hormônio adrenocorticotrófico); T3: triiodotiFIG. 6.1 Relações anatômicas entre a hipófíse e o hipo- ronina; T4: tetraiodotironina; IGF-1: fator de crescimento tálamo. Imagem de ressonância magnética de sela turca insulina-J/fce; (+): estímulo positivo à produção e secreção; (r): feedback negativo. em corte sagital.

Sistemas

Podem existir diferentes g r a u s de reserva glandular, e o órgão pode ter capacidade de produzir hormônios em quantidade suficiente para não produzir sintomas, evoluindo para um quadro manifesto ao longo do tempo ou e m situações de estresse. Todos esses aspectos dificultam o reconhecimento das doenças endócrinas e a realização do diagnóstico. Portanto, é preciso sempre atentar para a possibilidade de u m sinal ou sintoma inespecífico fazer parte d o quadro clínico de u m a disfunção endócrina.

199

ANAMNESE A anamnese em Endocrinologia Pediátrica deve levar em conta as inter-relações entre os diversos sistemas. Deve-se proceder à história como de costume, lembrando de detalhar todos os aparelhos e a forma e seqüência temporal das modificações apresentadas. Valorizar sintomas como perda ou ganho de peso, alteração de hábito intestinal (constipação ou diarréia), urinários (poliúria), distúrbios do apetite (polifagia ou anorexia),

QUADRO 6.1 E x e m p l o s d e m a n i f e s t a ç õ e s c o m u n s às doenças endócrinas (as manifestações não ocorrem em t o d o s o s c a s o s e a g r a v i d a d e p o d e ser variável) Alterações capilares

Diminuição dos pêlos corporais (hipotireoidismo, hipopituitarismo, tireotoxicose); hirsutismo (estados hiperandrogênicos, síndrome de Cushing, acromegalia)

Alterações cutâneas

Acanthosis nigricans (obesidade, síndrome dos ovários policísticos, resistência insulínica, síndrome de Cushing, acromegalia); acne (hiperandrogenismo); hiperpigmentação (insuficiência adrenal, síndrome de Nelson); pele seca (hipotireoidismo); hipopigmentação (pan-hipopituitarismo); estrias; pletora; hematomas; equimoses (síndrome de Cushing); vitiligo (doença tireoidiana auto-imune, doença de Addison)

Alterações da libido

Insuficiência adrenal; síndrome de Cushing; hipercalcemia; hiperprolactinemia; hipertireoidismo; hipocalemia; hipopituitarismo; diabetes mellitus descontrolado

Amenorréia ou oligomenorréia

Insuficiência adrenal; hiperplasia adrenal; anorexia nervosa; síndrome de Cushing; estados hiperprolactinêmicos; hipopituitarismo; hipotireoidismo; falência ovariana; síndrome dos ovários policísticos; pseudo-hermafroditismo

Anemia

Insuficiência adrenal; falência gonadal; hipotireoidismo; hiperparatireoidismo; pan-hipopituitarismo

Anorexia

Doença de Addison; cetoacidose diabética; hipercalcemia (hiperparatireoidismo); hipotireoidismo

Cefaléia

Episódios hipertensivos (feocromocitoma); hipoglicemia; tumores hipofisários

Constipação intestinal

Neuropatia diabética; hipercalcemia; hipotireoidismo; feocromocitoma

Depressão

Insuficiência adrenal; síndrome de Cushing; estados hipercalcêmicos; hipoglicemia; hipotireoidismo

Diarréia

Hipertireoidismo; tumores carcinóides metastáticos; carcinoma medular de tireóide metastático

Dor abdominal

Crise addisoniana (insuficiência adrenal); cetoacidose diabética; hiperparatireoidismo

Febre

Insuficiência adrenal; hipertireoidismo (tempestade tireoidiana); doença hipotalâmica

Fraqueza e fadiga

Doença de Addison; síndrome de Cushing; diabetes mellitus; hipercalemia (hiperaldosteronismo primário, síndrome de Bartter); hipotireoidismo; hipertireoidismo; hipercalcemia (hiperparatireoidismo, pan-hipopituitarismo, feocromocitoma)

Ganho de peso

Doença hipotalâmica; síndrome de Cushing; hipotireoidismo; insulinoma

Hipotermia

Hipoglicemia; hipotireoidismo

Nervosismo

Síndrome de Cushing; hipertireoidismo

Perda de peso

Insuficiência adrenal; anorexia nervosa; câncer de glândulas endócrinas; hipertireoidismo; diabetes mellitus tipo 1; pan-hipopituitarismo; feocromocitoma

Poliúria

Diabetes insipidus; diabetes mellitus; hipercalcemia; hipocalemia

200


tremores, alterações comporta mentais (fraqueza, irritabiiidade, depressão), alterações térmicas, cutâneas (estrias, acantose, alopécia, hirsutismo), assim como distürbios visuais. Nos antecedentes pessoais, é importante saber o peso e a estatura de nascimento e se houve alguma inlercorrência perinatal. As condições de nascimento podem determinar baixa estatura e aparecimento de doenças metabólicas no adolescente e no adulto. Outras informações importantes são: uso de drogas na gestação, consangüinidade dos pais, estatura dos pais e monarca da mãe, além da presença de endocrinopatias na família ou doenças genéticas. A presença de doença crônica deve ser investigada, assim como uso crônico de medicação (principalmente aquelas que afetam o crescimento, tais como os glicocorticóides). A história alimentar e o desenvolvimento neuropsicomotor também devem ser criteriosamente avaliados, já que podem auxiliar nos diferenciais de distúrbios específicos.

EXAME FÍSICO O exame físico inicia-se tão logo a criança entra na sala de consulta. Observam-se sua atividade, conduta e interação com os pais. O exame físico deve ser feito, preferencialmente, no sentido crânio-caudal, atentando-se para alguns detalhes descritos a seguir. Os pais também são importantes, já que trazem informações essenciais para o diagnóstico, lembrando que algumas caracterís-

ticas de síndromes genéticas de transmissão dominante são mais evidentes em fases tardias da vida.

Antropometria e Puberdade A antropometria (peso e estatura) e o estadiamento puberal são parte importante do exame clínico em Endocrinologia Pediátrica. Entretanto, esses parâmetros devem ser seqüencialmente analisados, de tal forma que se possam estabelecer alterações tanto no ritmo de crescimento quanto na idade de aparecimento e na cronologia dos eventos puberais. A avaliação do crescimento permite classificar os pacientes de risco para disfunção hormonal. Aqueles que se encontram abaixo do percentil 2,5 na curva padrão de estatura para idade são considerados portadores de baixa estatura, porém alguns sinais e sintomas devem chamar a atenção para uma possível baixa estatura de causa endócrina (Fig. 6.3). As crianças com estatura fora do padrão genético, ou seja, abaixo do esperado pelos percentis de altura do pai e da mãe (estatura-alvo), assim como a diminuição da velocidade de crescimento (ver Quadro 6.2) e a presença de alguns desvios fenotípicos, devem ser investigadas do ponto de vista hormonal, uma vez descartadas causas genéticas, nutricionais, doenças crônicas ou uso de medicação. Da mesma forma que o déficit de crescimento, a alta estatura e a aceleração do crescimento devem ser valorizadas. Os quadros que cursam com alta estatura, também analisada de

FIG. 6.3 A. Fenótipo de paciente com deficiência de hormônio do crescimento. Notar a face pueril, a fronte ampla e a obesidade troncular, além da baixa estatura. B. Imagem de ressonância magnética de sela turca com contraste do mesmo paciente, em corte sagital, evidenciando adeno-hipófise hipoplásica e neuro-hipófise ectópica.

Sistemas

201

Macroadenoma

FIG. 6.4 A. Paciente portador de adenoma produtor de hormônio do crescimento acompanhado de sua mãe (normal, medindo 170 cm). Notar a alta estatura (200 cm), macrocefalia, prognatismo e mãos aumentadas no detalhe. B. Imagem de ressonância magnética de sela turca com contraste do mesmo paciente, em corte sagital, evidenciando macroadenoma produtor de hormônio do crescimento. Notar a massa selar com extensão supra-selar.

acordo com a estatura de pai e mãe, são a síndrome de Marfan (que também cursa com luxação do cristalino, cardiopatia, escoliose, aracnodactilia e peito de pombo), a homocistinúria, a síndrome de Klinefelter e o gigantismo por adenoma produtor de GH (Fig. 6.4). O estadiamento puberal, por sua vez, é realizado de acordo com os critérios estabelecidos por Marshall e Tanner, e a avaliação inclui, nas meninas, o estadiamento das mamas ( M ^ ) e da pilificação pubiana (P,_5),

QUADRO 6 . 2 Velocidade de crescimento esperada de acordo c o m faixa etária e cálculo da estatura-alvo para a m b o s os sexos

(anos)

Velocidade de crescimento esperada (cm/ano)

0-1

24-25

1-2

12-13

2-3

8

Idade cronológica

3-4

7

>4

4 - 6 (exceto estirão puberal)

Estatura-alvo Menina = estatura mãe + (estatura pai - 13)/2 Menino = estatura pai + (estatura mãe + 13)/2

e, nos meninos, além da pilificação, também a genitália externa (G,_5) (ver Quadro 6.3 e Figs. 6.5 e 6.6). Por exemplo, o aparecimento isolado de mamas antes dos 8 anos caracteriza quadro de telarca precoce. Entretanto, não só a idade de aparecimento como também, principalmente, o acompanhamento clínico nos informarão se o quadro é benigno ou puberdade precoce, e devemos nos lembrar ainda dos quadros patológicos ou tumorais (tumor selar ou ovariano). Ver Figs. 6.7 e 6.8. Da mesma

111 1 v J? 1 i- i \ i i # 1 t \r I IXi 4 f -

FIG. 6.5 Estádios de mamas (M) e pêlos pubianos (P) no sexo feminino. (Segundo Marshall e Tanner.)

202


P-Gl

F

p-G2

Íl W

'"X

I

P-G4I

FIG. 6.7 A. Paciente de 9 meses com quadro de telarca precoce. B. Paciente de 6 anos com telarca precoce, caracterizando uma puberdade precoce central. A faixa etária, além da cronologia dos eventos, deve ser considerada no diagnóstico diferencial.

P-G5

FIG. 6.6 Estádios de genitais (G) e pêlos pubianos (P) no sexo masculino. (Segundo Marshall e Tanner.)

fenotípicos, retardo mental, retardo de crescimento e da puberdade são considerados, quase sempre, patológicos. A síndrome de Cushing, por exemplo, resultado da produção excessiva de ACTH-cortisol, clinicamente caracteriza-se por obesidade centrípeta (sendo sinais característicos a

forma, o aparecimento isolado de sinais dependentes da ação androgênica como pêlos (axilares, pubianos ou ambos), acne e odor, na ausência de outros sinais puberais, caracteriza a adrenarca precoce em meninas antes dos 8 anos e meninos antes dos 9 anos. Pode-se tratar, também, de quadro benigno, ou estar associada a patologia adrenal (erro de síntese ou tumoral). A diferenciação clínica de quadros patológicos envolve análise criteriosa de sinais de virilização e/ou hiperandrogenismo associados à pilificação pubiana/axilar, sendo os principais: hipertrofia muscular, hipertrofia de clitóris, aumento do pênis, hirsutismo e aceleração do ritmo de crescimento. Ver Fig. 6.9. A obesidade pode representar um quadro nutricional por excesso de ingesta, a chamada obesidade exógena, ou fazer parte de um quadro caracterizado por alterações hormonais ou síndromes genéticas. Além de avaliar os índices para classificar nutricionalmente o paciente, o padrão de distribuição de gordura também deve ser analisado. Alguns sinais dínicos associados, entretanto, permitem fazer a diferenciação entre esses quadros. A obesidade exógena normalmente acarreta aceleração do crescimento e da puberdade. Quadros que cursam com obesidade e desvios

FIG. 6.8 A. Puberdade precoce central idiopática em uma menina de 6 anos de idade. B. Puberdade precoce periférica por tumor de ovário em uma menina de 6 anos de idade. Notar que, clinicamente, ambos os casos são muito semelhantes.

Sistemas

203

FIG. 6.9 A. Adrenarca precoce sem doença de base. B. Carcinoma adrenal virilizante levando a adrenarca precoce.

giba e a face em lua cheia), retardo de crescimento, atraso puberal, estrias cutâneas, pletora e hipertensão arterial (Fig. 6.10). A obesidade troncular também é característica da deficiência de GH (Fig. 6.3).

cursar com baixa estatura. Além disso, a prega palmar única pode ser um sinal associado a uma determinada síndrome genética (síndrome de Down). A avaliação de dedos e punhos pode mostrar mobilidade aumentada, como na síndrome de Marfan (que também cursa com

Mãos e Pés

alta estatura) e nas anomalias do colágeno, ou ainda

Eles podem ajudar no diagnóstico de muitas doenças endócrinas e síndromes congênitas, as quais podem

rigidez, como no diabetes mellitus (DM) de longa duração e em algumas doenças de depósito. A pele espessada

QUADRO 6 . 3 Critérios de desenvolvimento puberal feminino e masculino segundo Marshall e Tanner Sexo feminino

Sexo masculino

Mamas

Pêlos pubianos

Genitália

Pêlos pubianos

M, Infantil (elevação das papilas)

P, Infantil (não há pilificação)

Í Infantil

P, Infantil (não há pilificação)

M2 Fase de botão (elevação da mama e aréola como pequeno montículo)

P2 Pêlos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes lábios

G, Aumento do escroto e dos testículos, sem aumento do pênis

P2 Pêlos longos, macios e ligeiramente pigmentados na base do pênis

H Maior aumento da mama, sem separação dos contornos

| Pêlos mais escuros, ásperos sobre o púbis

M, Projeção da aréola e das papilas para formar montículo secundário por cima da mama MS Fase adulta, com saliência das papilas apenas

G3

P3

Aumento do pênis, inicialmente em toda a sua extensão

Pêlos mais escuros, ásperos sobre o púbis

| Pilificação tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor

G4 Aumento do diâmetro do pênis e da glande, crescimento dos testículos e escroto, cuja pele escurece

P« Pilificação tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor

P5 Pilificação tipo adulto, cobrindo todo o púbis e a virilha

G5 Tipo adulto

P5 Pilificação tipo adulto, estendendo-se até a face interna das coxas

204


FIG. 6.10 A. Fenótípo de uma paciente com sfndrome de Cushing. Notar a obesidade e virilização na face. B. A mesma paciente após ressecar adenocarcinoma adrenal.

e rígida levando à imobilidade articular também pode ser encontrada em síndromes relacionadas à baixa estatura. Dedosfinose longos (aracnodactilia) podem ser vistos na síndrome de Marfan, e dedos curtos (braquidactilia) em algumas síndromes associadas à baixa estatura. Encurtamento de um ou dois metacarpianos pode ser observado no pseudo-hipoparatireoidismo

(Fig. 6.11), assim como podemos encontrar dedos fundidos (sindactilia) ou duplicados (polidactilia) em outras síndromes dismórficas. A mão em tridente é comum na acondroplasia. Os punhos também são largos no raquitismo de qualquer etiologia (Fig. 6.12), assim como são característicos o genu varo ou valgo, a coxa vara (marcha anserina) e o tônus deficiente dos músculos com marcha

LU

FtG. 6.11 Metacarpianos curtos na síndrome de Albright (pseudo-hipoparatireoidismo).

Sistemas

FIG. 6.12 A. Fenótipo de uma paciente com raquitismo hipofosfatêmico associado à acidose tubular renal. B. Deformidades ósseas em membro inferior da mesma paciente. C. Alargamento das metáfises.

retardada. Já as unhas podem ser enterradas nos dedos na síndrome de Sotos (gigantismo cerebral) ou hipoplásicas na síndrome de Turner (Fig. 6.13).

Braços O comprimento relativo dos braços pode ser avaliado pela medida da envergadura. Cotovelos e punhos rígidos em rotação podem ser observados na artrogripose. Já o desvio cubital é freqüentemente visto na síndrome de Turner (Fig. 6.13), mas também pode ser encontrado em outras síndromes genéticas. O espasmo carpofalangiano, ao se inflar no braço um manguito a uma pressão 20 mm Hg acima da pressão sistólica do paciente durante 3 minutos, caracteriza o sinal de Trousseau, característico dos quadros de hipocalcemia.

Cabeça e Pescoço Alguns pontos devem ser avaliados, como característica dos olhos, nariz, boca e orelhas, atentando para a presença de malformações. Além disso, o aspecto da face pode lembrar caracteristicamente uma alteração genética ou ser característica de uma doença. Por exemplo, o aspecto pueril, a fronte olímpica, o micrognatismo, o nariz em sela, pele e cabelos finos são características da deficiência de GH (Fig. 6.3). O caput quadratum (aspecto quadrado do crânio por achatamento ósseo), a fronte olímpica, o fechamento tardio das fontanelas, o sulco de Harrison (depressão horizontal por tração horizontal do diafrag-

205

FIG. 6.13 Desvios fenotípicos em paciente com síndrome de Turner. Notar a implantação baixa dos cabelos e das orelhas.

ma sobre as costelas moles), o peito de pombo, a dentição retardada e o craniotabes (ossos delgados e crepitantes) são características dos raquitismos carenciais. A pesquisa de alguns sinais, tais como o sinal de Chvostek, pode revelar hiperexcitabilidade muscular nas síndromes hipocalcêmicas. O Chvostek é positivo quando ocorrem miofasciculações labiais após percussão sobre o trajeto do nervo facial. Pele abundante no local de edema prévio de nuca é uma característica das síndromes de Down e Turner (Fig. 6.13). Por outro lado, o pescoço alado é característica da síndrome de Turner, assim como a implantação baixa de cabelos (ver Fig. 6.13). A presença das seguintes alterações deve ser avaliada, já que pode levantar a suspeita de alguma síndrome genética e/ou defeito de linha mediana (o que pode indicar anormalidade hormonal do eixo hipotalâmico-hipofisário): a forma da face e do crânio, o hipertelorismo (aumento da distância intercantal interna dos olhos), a presença de epicanto (prega ocular), a ptose palpebral (pálpebras caídas) e o enoftalmo (olhos enterrados no crânio). Da mesma forma, a boca e o palato também devem ser analisados em conjunto. O palato em ogiva pode ser visto nas síndromes de Marfan e de Turner (Fig. 6.13). A presença de candidíase oral fora do período neonatal pode indicar DM tipo 1 ou síndromes poliglandulares. Os dentes têm forma anormal na síndrome de Rubinstein-Taybi, e o incisivo central único pode cursar com deficiência de GH (Fig. 6.3), já que é um defeito de linha mediana. A avaliação da presença e do número de dentes na dentição de leite e o aparecimento da dentição permanente permitem estimar a idade óssea. Retardo na erupção dentária pode ser encontrado

!

217


cm qualquer distúrbio que retarde a maturação óssea, O deslocamento do cristalino, superiormente, pode ser tal como hipotireoidismo, hipopituitarismo esíndromes visto na síndrome de Marfan e, inferiormente, na hodismórficas associadas a baixa estatura. Essas síndro- mocistinúria. Escleróticas com coloração azulada podem mes também podem apresentar orelhas de implantação ser encontradas na osteogênese imperfeita. Síndromes baixa com ou sem rotação ou com curvas anormais do associadas a baixa estatura também podem apresentar pavilhão. Os cabelos podem ser esparsos na progeria alterações ciliares, tais como escassez anormal, duplicaou apresentar formação anormal de rodamoinhos, ção ou cflios longos, como na sfndrome de Lange. indicando malformação adjacente do sistema nervoso central (SNC). Perda temporária de cabelo pode estar Tireóide relacionada ao hipotireoidismo. O filtro nasal largo e O exame da tireóide inicia-se através da inspeção da reo lábio superior fino podem estar associados a baixa gião cervical anterior do pescoço. A tireóide de tamanho estatura, dificuldade de aprendizagem, hirsutismo normal não é habitualmente visível. Quando aumene a anormalidades de membros nos filhos de mães tada de tamanho, temos o chamado bócio. A palpação alcoólatras durante a gestação (síndrome fetal-alco- da glândula pode ser realizada de duas maneiras. Na ólica). O exame da tireóide está descrito em Tireóide, palpação monomanual, o paciente deve estar sentado e I adiante. fletir a cabeça ântero-Iateralmente para contrair o músculo esternocleidomastóideo homônimo. O examinador Olhos por detrás do paciente faz com que os dedos indicador e A avaliação do disco óptico é muito importante, pois médio da mão penetrem na face interna desse músculo e pode evidenciar papiledema, o qual pode ser secundário explorem o lobo da tireóide, deslizando os dedos, desde a hipertensão intracraniana (HIC). A palidez, comum a cartilagem tireóide até o 6a anel da traquéia, de cima na atrofia óptica, pode ser secundária a compressão por para baixo e vice-versa, com os polegares por trás das tumor local, HIC, ou ainda encontrada na síndrome de bordas posteriores do músculo. Outra forma é com o Wolfram (que cursa com diabetes insipidus, DM tipo 1, médico situado anteriormente ao paciente, que realiza atrofia óptica e surdez). No craniofaringioma (Fig. 6.14), flexão ântero-lateral do pescoço; palpa-se a tireóide os campos visuais podem mostrar restrição temporal. A com a face palmar dos polegares e pede-se ao paciente retina, por sua vez, pode ser displásica na displasia sep- que realize deglutições sucessivas. A palpação deve ser to-óptica, que pode estar associada ao hipopituitarismo. indolor, com superfície lisa e consistência fibroelástica. A retinite pigmentosa é observada em várias síndromes O tamanho normal de cada lobo corresponde à falange associadas a baixa estatura, tais como a síndrome de terminal do polegar da própria criança. Mensura-se a Laurence-Moon-Biedl, que engloba obesidade, polidac- glândula no seu maior eixo e os lóbulos isoladamente, tilia, dificuldade de aprendizagem e hipogonadismo. além da medida do perímetro cervical. A disfunção da glândula, caracterizada pela hiperou hipofunção, pode resultar em sinais e sintomas inespecíficos, associados ou não à presença do bócio (Figs. 6.15 e 6.16). Entretanto, o exoftalmo (protrusão ocular) caracteriza o hipertireoidismo, assim como a taquicardia. Já a desaceleração do crescimento é sinal marcante do hipotireoidismo na infância (ver Figs. 6.17-6.19 e Quadro 6.4).

Tórax, Abdome e Sistema Cardiovascular Devem ser examinados para excluir distúrbio orgânico ou uma pseudo-endocrinopatia. É muito importante medir a pressão arterial, pois a hipertensão pode ser característica do feocromocitoma (hiperprodução de FIG. 6.14 Ressonância magnética de sela turca em corte catecolaminas), das síndromes de Cushing (hiperprosagital evidenciando lesão expansiva cística selar, com dução de cortisol - Fig. 6.10), dos tumores ovarianos e extensão supra-selar, compatível com craniofaringioma, de alguns distúrbios da síntese de esteróides da supraem paciente deficiente de hormônio do crescimento. renal. Hipertensão exclusivamente no braço direito é

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também característica da coarctação da aorta, que pode estar presente nas meninas com síndrome de Turner (Fig. 6.13), devendo-se avaliar também os pulsos femorais. Em algumas síndromes associadas a baixa e alta estaturas pode haver malformações cardíacas maiores e formato anormal do tórax, como pectus excavatum (peito de sapateiro) ou pectus carinatum (peito de pombo). O rosário raquítico, encontrado no raquitismo, também pode ser visto na cistinose. Distúrbios do colágeno podem se apresentar com escoliose ou cifoescoliose, o que pode levar à perda de estatura. Visceromegalia

FIG. 6.17 Paciente c o m tireóide ectópica. N o t a r a baixa estatura e infiltração na face, no detalhe.

207

FIG. 6.16 Fenótipo de paciente c o m hipotireoidismo adquirido: tireoidite de Hashimoto. N o t a r a baixa estatura. No detalhe, o bócio.

abdominal pode estar presente em várias doenças, como na síndrome de Beckwith-Wiedemann, em que a hérnia umbilical e a onfalocele também são achados comuns.

FIG. 6.18 Paciente com hipotireoidismo congênito diagnosticado tardiamente. N o t a r a baixa estatura e infiltração.

! 219 Semiologia


QUADRO 6.4 Sinais e sintomas de hipo- e hipertireoidismo Hipotireoidismo

Hipertireoidismo

Baixa estatura (des)proporcionada

Exoftalmo (protrusâo ocular)

Crescimento lento

Ansiedade

Bradicardia

Taquicardia

Hipotensâo

Aumento diferencial da pressão sistólica e diastólica

Anorexia

Tremor das extremidades

Intolerância ao frio

Intolerância ao calor

Letargia

Reflexos exaltados

Retardo da dentição

Perda de peso

Pescoço curto

Apetite voraz

Mixedema Aumento de peso Reflexos retardados Palidez Pele seca e cor de caroteno Hipertrofia muscular Retardo puberal Puberdade precoce

O tecido mamário e o músculo peitoral maior podem estar ausentes na seqüência de Poland ou em associação a defeitos cardíacos. Mamilos acessórios podem estar presentes, mas raramente associam-se a tecido mamário. Outra situação de importância é o aumento de mamas no sexo masculino, chamada de ginecomastia. Na época da puberdade pode ser considerada fisiológica, principalmente em menino obeso com quadro associado de lipomastía. Porém, necessita seguimento e investigação quanto ao uso de algumas medicações (canábis, cetoconazol, ranitidina e algumas drogas cardiovasculares), lembrando que algumas desordens hormonais podem produzir ginecomastia (déficit na síntese de testosterona, como na síndrome de Klinefelter). O hipertelorismo mamilar é sinal importante em algumas síndromes genéticas, como a síndrbme de Turner (Fig. 6.13). Considera-se alterada a relação perímetro torácico/distância FIG. 6.19 Paciente com hipertireoidismo neonatal. Notar intermamilar > 4,0. o baixo peso e o aspecto irritado.

Mamas

Genitais

A pilificação pubiana (P^), assim como o estadiamento O estadiamento das mamas no sexofemininode acordo da genitália externa (G^), de acordo com Marshall e Tancom Marshall e Tanner já foi descrito em Antropometria ner já foram descritos em Antropometria e Puberdade. e Puberdade. O exame dos genitais inclui a avaliação da normalidade

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209

e o reconhecimento da ambigüidade genital. Em ambos mal para idade. O tamanho peniano médio em meninos os sexos, a presença de hérnias (ou cicatriz de cirurgia nascidos a termo, prematuros, aos 2-3 anos e aos 11 anos realizada no início da vida) deve ser cuidadosamente é respectivamente: 3,5 ± 0,4 cm, 2,5 ± 0,4 cm, 5,1 ± 0,9 cm avaliada, pois pode estar associada à formação anormal e 6,4 ± 1,1 cm. Um diagnóstico diferencial importante são os quadros de pênis embutido nos meninos obesos. Na do genital. Os quadros de ambigüidade genital devem ser maioria dos casos, esses meninos têm pênis de tamanho criteriosamente avaliados. Os termos utilizados para normal, que aparenta ser pequeno, pois fica embutido descrever o genital não devem dar conotação de sexo, na gordura pré-púbica. A hipospádia é uma anomalia urogenital de caráter até que se defina o sexo de criação (avaliação multidisciplinar): presença e posição das gônadas (e não testículos congênito, que consiste na localização anormal do meato ou ovários), presença e medida do falo (e não pênis ou uretral externo. Caracteriza-se pela exteriorização da clítoris), presença e posição do seio urogenital, descrição uretra na face ventral do pênis, e não na extremidade das eminências lábio-escrotais (rugosidade, assimetria, da glande, por curvatura peniana ventral devido à presença de resquícios fibrosos parauretrais (chordae) e pilificação ou pigmentação). por excesso prepucial dorsal (capuchão). Classifica-se, de acordo com a localização do meato uretral, em: distai, MENINOS peniana e proximaL Avaliar a forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra (se tópica), presença dos testículos na bolsa escrotal, assim como sua forma e aparência (ru- MENINAS gosidade e pigmentação). Em algumas malformações, Considerar o tamanho do clitóris, lábios maiores e os testículos podem estar localizados no canal inguinal, menores, orifício uretral e hímen. Lembrando que o ou até mesmo na região intra-abdominal. Em algumas clitóris é considerado hipertrófico se é visível por entre síndromes dismórficas, especialmente na síndrome de os grandes lábios (ver Figs. 6.20-6.23). A Fig. 6.20 mostra Aarskog, encontramos o escroto em cachecol, em que a a classificação de Prader, originalmente descrita para raiz do pênis está dentro da porção superior do escroto, avaliar o grau de virilização da genitália externa nas que é geralmente bífido. O aumento do testículo é o pacientes com hiperplasia de supra-renal. Vai desde primeiro sinal de puberdade no menino. Assim, é um a genitália externa normal ou com grau mínimo de sinal clínico que diferencia os quadros de puberdade virilização até o grau máximo de virilização (genitália central (seja idiopática ou secundária a tumor selar) externa masculina). daqueles periféricos. A distopia testicular é a ausência de um ou dos dois testículos na bolsa testicular. É a alteração gonadal masculina mais freqüente; pode ser isolada ou um sinal clínico de uma anomalia da diferenciação sexual (quando associada a micropênis ou hipospádia). O testículo pode ser palpável em seu trajeto normal ou anormal, ou nãopalpável. Quando o testículo é palpável em seu trajeto normal, pode ser retrátil (desliza espontaneamente, ou sob tração, entre o anel inguinal externo e o escroto) ou retido (migração incompleta, porém respeitando seu trajeto normal, sendo intracanalicular ou pré-escrotal). O testículo palpável em seu trajeto anormal (ectopia) apresenta trajeto anômalo de migração e pode sen inguinal superficial, pubopeniano, perineal, femoral ou cruzado. O testículo não-palpável pode estar intra-abdominal (dentro do anel inguinal interno) ou caracterizar anorquia (ausência de testículo). O micropênis é definido como pênis morfologicamente normal, meato uretral tópico e 2,5 desvios-padrão abaixo da média do comprimento de pênis esticado nor-

Pele e Anexos A musculatura anormal pode ser vista em homens com hiperplasia adrenal da forma tardia e em adolescentes jovens com uso abusivo de esteróides anabólicos. Lipodistrofia generalizada é encontrada na progeria, na síndrome de Berardinelli (diabetes lipoatrófico), no leprechaunismo, dentre outros. Lipoatrofia ou lipohipertrofia localizadas podem ser vistas nos locais de aplicação de insulina e de GH exógeno. Hemi-hipertrofia pode afetar todo o corpo ou apenas áreas isoladas, tais como um lado da face ou de um membro. A assimetria está associada à síndrome de Russel-Silver, à síndrome de Beckwith-Wiedemann e também existe na forma isolada. A neurofibromatose é caracterizada por neuromas ou por um grande número de manchas café-com-leite, que podem ser pequenas ou grandes, plexiformes e sardas axilares. As margens dessas manchas são lisas. Já na síndrome de McCune-Albright (que cursa com puberdade precoce, manchas café-com-leite e displasia fibrosa poliostótica), as manchas têm margens irregu-

210


FIG. 6.20 Classificação de Prader.

FIG. 6.21 Genitália ambígua. Paciente com insensibilidade androgênica parcial. Notar o fálus, eminências lábio-escrotais semifundidas, pouco pigmentadas e pouco rugosas.

FIG. 6.23 A. Puberdade precoce periférica em paciente do sexo masculino. B. Imagem de ressonância magnética de sela turca em corte sagital evidenciando germinoma selar no mesmo paciente.

FIG. 6.22 A. Puberdade precoce central em um menino. B. Puberdade precoce periférica em um menino. Notar o aumento testicular em A e, em B, o aumento do pênis sem aumento testicular. O aumento do testículo é um grande s i n a l clínico na diferenciação clínica desses quadros no s e x 0 masculino,

Germinoma

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211

lidade da pele é comum nas síndromes de Ehlers-Danlos e de Cushing. O hirsutismo, característico de distúrbios adrenais ou ovarianos com produção aumentada de testosterona, também pode ser encontrado na síndrome de Cushing (Fig. 6.10) e na síndrome fetal-alcoólica ou durante o uso de drogas (metirapona e diazóxido). As estrias são características da síndrome de Cushing (Fig. 6.10), mas também da obesidade exógena.

REFERÊNCIAS B I B L I O G R Á F I C A S Greenspan FS, Gardner DG. In: Greenspans Basic & Clinicai Endocrinology. The McGraw-Hill Companies, Inc, 2007. FIG. 6.24 Adolescente obeso mórbido e, no detalhe, a acanthosis nigricans axilar, representação clínica da resistência Larsen PR, Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K. In: Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 2003. | insulina. DeGroot L, Jameson JL. In: Endocrinology. Elsevier Saunders, 2005. lares. Nevos pigmentados múltiplos estão associados Marshall WA, Tanner JM. Variation in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child, 1970; 44:291-7. a malformações sindrômicas e a tumores neuroectoMarshall WA, Tanner J M Variation in the pattern of pubertal dérmicos. Por outro lado, a pigmentação da pele pode changes in boys. Arch Dis Child, 1970; 45:13-9. estar aumentada na hipersecreção de ACTH (síndromes Pescovitz OH, Eugster EA. In: Pediatric Endocrinology: Mechanisms, Manifestations, and Management, 2004. de Addison e Nelson). Hiperpigmentação na axila e no pescoço (acanthosis nigricans - Fig. 6.24) está associada a Sperling MA. In: Pediatric Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 2002. resistência insulnúca e a obesidade. O vitiligo pode estar Wales JKH, Rogol AD, Wit J M . In: Endocrinologia Pedidtrica e associado a várias síndromes poliglandulares. Já a fragiCrescimento. Revinter, 1998.

Hematopoiético Josefina Aparecida Pellegrini Braga Patrícia Belintani Blum Fonseca Andréa Angel Danilo Turcato Ivankovich

FISIOLOGIA DA HEMATOPOIESE Introdução Hematopoiese corresponde ao processo de formação, desenvolvimento e maturação das células sangüíneas (hemácias, leucócitos e plaquetas) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado conhecido como célula-tronco (stem cell - SC). A hematopoiese ocorre dentro da medula óssea, onde estão as células-tronco, as células progenitoras, as células precursoras, as citocinas e fatores de crescimento, as células estromais e outras células que fazem parte do microambiente da medula óssea. As príndpais linhagens de células da medula óssea são: granulodticas e monodticas, megaca riocíticas e linfocíticas. Os fatores de crescimento hematopoiético são glicoproteínas hormonais que regulam a proliferação e diferenciação celular com a função de amadurecer células sangüíneas. Eles atuam sobre as células estromais e sobre as células do parênquima. Nas primeiras semanas de gestação até aproximadamente o 2o mês de vida intra-uterina, o saco vitelmico é o principal sítio de formação da hematopoiese; da 6a semana até o 6a-?5 mês, assumem essa função o fígado (principalmente) e o baço (podendo mantê-la até ao redor da 2a semana de vida após o nascimento); e do 5a ao 7" mês da vida intra-uterina, os sítios de hematopoiese passam a se localizar na cavidades medulares dos ossos, e, a partir desse momento, a medula óssea passa a ser o principal sítio de produção das células sangüíneas e responderá por essa função durante toda a vida. Na criança, as cavidades medulares de praticamente todos os ossos são sítios ativos de medula óssea. Nos adolescentes deixam de prevalecer nos ossos longos do

esqueleto e passam a se localizar mais nos ossos chatos centrais (crânio, vértebras, costelas, estemo, pelve) e, no adulto, os principais sítio de hematopoiese são os ossos chatos.

Eritropoiese A produção dos eritrócitos ocorre a partir das célulastronco e, graças à ação de citocinas, principalmente a eritropoietina, são condicionados a eritroblastos, e o seu amadurecimento se dá em fases conhecidas como proeritroblasto, eritroblasto basofílico, eritroblasto policromático, eritroblasto ortocromático, até se diferenciar em retículócitos e, finalmente, em hemácias maduras. Cada hemácia normal contém cerca de 640 milhões de moléculas de hemoglobina, que tem a parte heme sintetizada na mitocôndria e a parte globina no citoplasma. Cada molécula de hemoglobina compõe-se de quatro grupos heme, de estrutura porfirínica, cada um contendo um átomo ferroso ligado à parte protéica da molécula, denominada globina, a qual constitui-se de cadeias polipeptídicas. Cada molécula da hemoglobina adulta normal (HbAl) consiste em quatro cadeias polipeptídicas, duas alfa e duas beta (byy> e, conforme já referido, estão ligadas ao seu próprio grupo heme. Ainda, o sangue do indivíduo adulto normal também contém pequenas quantidades de outras duas hemoglobinas: HbF, formada por duas cadeias alfa e duas gama e HbA^ formada por duas globinas alfa e duas delta (otg&j). Para a síntese da hemoglobina, é necessária a presença de aminoácidos, vitaminas B12 e ácido fólico e minerais (principalmente o ferro). A principal função do glóbulo vermelho (hemácias ou eritrócitos) é carrear oxigênio para os tecidos e re-

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tomar o gás carbônico dos tecidos para os pulmões. As hemácias senescentes são removidas da circulação pelas células do baço (células mononuclear-macrofágicas) a cada 120 dias.

Leucopoiese Os leucócitos podem ser divididos em dois grupos, denominados fagócitos e imunócitos, que têm a função de proteger o organismo contra infecções. Os granulócitos compreendem os neutrófilos, eosinóíilos e basófilos e, junto com os monócitos, formam os fagócitos. Os granulócitos e os monócitos são formados na medula óssea a partir de um precursor comum. A célula-tronco mielóide irá diferenciar três tipos de células granulocfticas: neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Os processos de maturação dessas células são similares e, provavelmente sofrem a influência dos mesmos fatores de crescimento. O tempo decorrido para o amadurecimento da SC granulocítica até o neutrófilo maduro é de aproximadamente 10 dias. A primeira célula reconhecida é o mieloblasto, seguido pelo promielócito, mielócito, metamielócito, bastão e neutrófilos polimorfonucleares. Uma vez na circulação sistêmica, os granulócitos maduros permanecem viáveis por aproximadamente 8-12 horas. A medula óssea normalmente contém mais células mielóides que células eritróides, na proporção de 2:1-3:1; em situações normais, o compartimento de estoque da medula óssea contém de 10 a 15 vezes o número de granulócitos achados no sangue periférico. Os monócitos, após deixarem a medula óssea, permanecem por cerca de 20 a 40 horas na circulação e deixam o sangue para entrar nos tecidos (pele, intestino, fígado, pulmões etc.), onde amadurecem e assumem funções, sendo a principal a de dar origem a outros elementos do sistema mononuclear-macrofágico. Os monócitos estão presentes no sangue, constituindo 3 a 8% dos leucócitos circulantes. Os eosinófilos são células similares aos neutrófilos, exceto pelas características dos grânulos citoplasmáticos, e raramente têm mais lóbulos nucleares. Apresentam função altamente específica, sendo importantes na resposta a infecções parasitárias e reações alérgicas, e ainda podem estar aumentados em algumas doenças malignas e na vasculite. Os basófilos são granulócitos especializados, participam de reações alérgicas tipo I e imediatas, e ainda parecem participar de outros tipos de reações de hipersensibilidade. No sangue periférico são vistos com pouca freqüência.

213

Os linfócitos são formados principalmente na medula óssea; entretanto, é no tecido linfóide periférico (linfonodos, baço, timo e tecido linfóide do aparelho gastrintestinal e respiratório) que a maioria das células linfóides circulantes é produzida.

Trombopoiese Os megacariócitos são as células da medula óssea responsáveis pela produção das plaquetas, as quais são originadas pela liberação de fragmentos citoplasmáticos. Cada megacariócito é responsável pela produção de 4.000 plaquetas, e a medula óssea normal contém cerca de 6 X IO8 megacariócitos por quilo de massa corporal. A produção é controlada por agentes humorais conhecidos como trombopoietina. A vida média da plaqueta normal na circulação é de cerca de 7-10 dias, e a contagem n o r m a l é a o r e d o r d e 2 5 0 X 10 9 /L ( 1 5 0 - 4 0 0 X Í C / L ) . A s

plaquetas têm um papel importante na hemostasia.

SEMIOLOGIA Introdução Para uma avaliação inicial adequada do sistema hematopoiético, sempre será necessário considerar alguns exames complementares, sendo o principal deles o hemograma; porém, a propedêutica clínica com uma história completa e exame físico detalhado tem valor inestimável para formulação da hipótese diagnóstica, dos diagnósticos diferenciais e irá orientar a solicitação dos exames que confirmarão ou não a hipótese levantada.

Princípios Fundamentais A avaliação do sistema hematopoiético deve conter informações relacionadas aos sinais e sintomas que podem ocorrer quando são acometidos: os elementos sangüíneos (hemácias, glóbulos brancos, plaquetas, sistema de coagulação), o sistema mononuclear macrofágico (sistema retículo-endotelial), representado pelo fígado e baço, e os gânglios linfáticos. 1. Glóbulos vermelhos: - Anemia é a palidez da pele e mucosas, decorrente da diminuição dos glóbulos vermelhos na circulação sangüínea. Pode ocorrer devido à redução ou falha na produção pela medula óssea, como na anemia aplástica e algumas anemias congênitas, na mielodisplasia ou devido à infiltração medular por neoplasias, como nas leucemias; pode também ocorrer devido à falta de substrato para divisão celular, como na deficiência de

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vitamina B12 e/ou ácido fólièo (anemia megaloblástica) - Leucoestase é o fenômeno que ocorre com o aumento e por diminuição da produção do grupo heme da he- excessivo do número de leucócitos no sangue, como moglobina por deficiência de feiro (anemia ferropriva). pode ocorrer nas leucemias agudas. A contagem de Outras causas de anemia estão relacionadas ao aumento leucócitos muito elevada promove hiperviscosidadesanda destruição periférica por erro genético na síntese da guínea, levando a vasoclusão, a qual pode comprometer hemoglobina (anemia falciforme, hemoglobinopatia C, múltiplos órgãos e sistemas, sendo sintomas típicos a talassem ias) ou na membrana do eritrócito (esferoci- sonolência e a hipoatividade. tose, eliptocitose, estomatocitose) ou uma deficiência enzimática (deficiência de G6PD, deficiência de piruvato 3. Sistema de coagulação e plaquetas: quinase). A destruição aumentada também ocorre em - Petéquias são máculas vermelhas na pele, muito doenças adquiridas, como na anemia hemolítica auto- pequenas, no máximo do tamanho da cabeça de um imune e na doença hemolítica do recém-nascido por alfinete, e não desaparecem à digitopressão (Fig. 7.1). São incompatibilidade sangüínea, nos casos de hiperfunção lesões tipicamente observadas nos quadros de distúrbios do sistema retículo-endotelial (hiperesplenismo) e por plaquetários quantitativos ou qualitativos. perdas sangüíneas (hemorragias). - Equimoses são placas maiores, podendo ter vários A anemia pode ocorrer em graus variados que deter- centímetros de diâmetro, inicialmente vermelho-azu-, J minam menor oferta de oxigênio para os tecidos, e, com ladas e, quando começam a melhorar, tornam-se mais isso, podem ocorrer sinais e sintomas compensatórios, escuras, adquirindo depois um tom amarelo-esverdeado como fadiga, taquicardia, sopro cardíaco e dispnéia aos cada vez mais claro. esforços. I Hematoma é o acúmulo de sangue liberado para um - Policitemia é a coloração excessivamente rosada a pie- tecido, como derme, planos musculares ou articulações, tórica da pele e mucosas, que ocorre devido o aumento mas pode acometer qualquer região do organismo. Os excessivo dos glóbulos vermelhos no sangue. Pode ser hematomas em planos profundos, como em músculos ou decorrente de situações crônicas de hipoxemia, como articulações (hemartroses), são tipicamente observados ocorre em algumas doenças pulmonares, cardíacas e em nas deficiências de fatores de coagulação (hemofilias). indivíduos que habitam em altas altitudes, pois a falta - Trombose é o fenômeno observado por falhas nos mede oxigênio leva a um estímulo prolongado de aumento canismos moduladores da coagulação, provocando um da eritropoiese. Pode também ocorrer em situações de aumento da atividade procoagulante com a formação transfusão materno-fetal e feto-fetal. de trombos que podem obstruir os vasos de variadas - Icterícia é a coloração amarelada da pele e mucosas, decorrente do acúmulo sangüíneo de bilirrubina. Em algumas anemias hemolíticas, observamos aumento da bilirrubina indireta (BI), e isso ocorre porque a destruição

regiões do sistema circulatório, levando à isquemia. Pode ser detectado por redução de pulsos periféricos, empastamento muscular, sinais ou sintomas de isquemia específicos relacionados ao órgão acometido.

das hemácias no intravascular está aumentada, levando a um aumento da liberação de biliverdina, que é convertida no fígado em bilirrubina indireta, porém seu excesso não é convertido em bilirrubina direta para ser excretada e fica acumulada na pele e mucosas, podendo, nos recémnascidos, com níveis muito altos de BI, acumular-se no cérebro, levando ao quadro de kemicterus. 2. Glóbulos brancos: - Infecções são observadas nos quadros de doenças que afetam os glóbulos brancos. As alterações dos neutrófilos podem ser qualitativas ou quantitativas (neutropenia), favorecendo a ocorrência de infecções bacterianas de repetição. As doenças que acometem os linfócitos, além de predisporem a infecções bacterianas, também predispõem a infecções oportunistas e reativações de quadros virais.

FIG. 7.1 Lactente com petéquias na face.

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Anamnese 1. Identificação - Algumas doenças hematológicas são mais freqüentes no sexo masculino, por serem transmitidas por herança ligada ao X, como a hemofilia e a deficiência de G6PD. A púrpura trombocitopênica imune (PTI) crônica é mais prevalente no sexo feminino na proporção de 3:1. A idade do paciente e a idade do início dos sintomas podem auxiliar no diagnóstico diferencial de algumas doenças, como, por exemplo, é raro ocorrer anemia ferropriva antes do 6Q mês de vida, sendo a anemia no neonato em geral causada por doença hemolítica do recém-nascido por incompatibilidade sangüínea, esferocitose, deficiência de G6PD, talassemias e anemia de Blackfan-Diamond (aplasia pura da série vermelha). História de infecção desde os primeiros meses de vida pode ser devido à síndrome de Kostman (neutropenia congênita). Quanto à raça, sabemos que a doença falciforme e a leucopenia constitucional acometem mais a raça negra e que a beta-talassemia é originária da região do Mediterrâneo, sendo a descendência italiana ou a espanhola encontrada na história. Vale salientar que, em nosso país, é grande a miscigenação, sendo a etnia um dado que deve ser avaliado cuidadosamente antes de se fazer ou excluir uma hipótese diagnóstica. 2. História pregressa da moléstia atual - Para a investigação de palidez, deve-se estar atento ao início do aparecimento desse sinal (agudo ou crônico); aos sinais e sintomas associados, como fadiga, pica, icterícia, dor em membros, aumento do volume abdominal e aumento de gânglios; uso de medicamentos; vigência de infecção ou doença crônica; história de perda sangüínea que pode ser perceptível ou não e, nesse caso, pode ocorrer principalmente por refluxo gastroesofágico, causando esofagite, algumas verminoses e hematúria microscópica. História de infecções freqüentes pode sugerir acometimento dos glóbulos brancos. A diminuição na sua produção pode estar relacionada ao uso de medicamentos, contato com substâncias químicas, como inseticidas, benzeno e irradiação. Algumas neutropenias ou imunodeficiências são congênitas, sendo importante precisar o início do aparecimento das infecções. Se essa queixa estiver associada a outros sintomas, como palidez e/ou sangramento e/ou aumento de gânglios ou do volume abdominal, deve-se suspeitar de infiltração da medula óssea como na leucemia. Quando a queixa é sangramento, que pode ser cutâneo e/ou mucoso, devemos precisar o início do seu apa-

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recimento, tempo de duração, gravidade e se houve fator desencadeante, como trauma local, rinite nos casos de epistaxe, infecção urinária causando hematúria etc. História de infecção viral e/ou de vacinação recente pode estar relacionada com púrpura trombocitopênica imune (PTI); uso de medicação, como o ácido acetilsalicílico, alguns antiinflamatórios não-hormonais, anticonvulsivantes, pode causar alteração na função ou no número das plaquetas. O recém-nascido (RN) tem deficiência de vitamina K, o que pode causar doença hemorrágica em trato gastrintestinal ou após circuncisão; portanto, neste momento, é importante saber se recebeu a vitamina K intramuscular, que deve ser feita de rotina logo após o nascimento. Na suspeita de fenômenos tromboembólicos, devemos pesquisar na anamnese o uso de cateteres, anticoncepcional oral, quimioterapia, associação com desidratação grave, infecções, cirurgia ou trauma, sinais e sintomas de neoplasia, síndrome nefrótica ou cardiopatia congênita. Quando a queixa é aumento do volume de regiões que tenham cadeias ganglionares, a história deve conter dados referentes: ao local de acometimento, velocidade de crescimento, tamanho, história de trauma ou lesão na pele próxima ao local acometido, associação com quadro infeccioso atual como amigdalite, otite etc., contato com animais e quais, contato com pessoas doentes, presença de vermelhidão, secreção e / o u dor no local, sinais e sintomas associados, como febre, sudorese, perda de peso e palidez. 3. Interrogatório complementar - Pode fornecer informações que auxiliam na formulação da hipótese diagnóstica, como, por exemplo, a presença de urina escura ou avermelhada pode sugerir hemólise ou sangramento. 4. Antecedentes pessoais e neonatais - A história perinatal deve incluir dados referentes à gestação do paciente como: uso de medicamentos, hipertensão materna, sangramento, infecção e tocotraumatismo, pois essas situações podem determinar anemia e / o u plaquetopenia no período neonatal. Os antecedentes neonatais, como baixo peso e prematuridade, determinam baixo estoque de ferro e conseqüente maior risco para anemia ferropriva; a icterícia associada a anemia nesse período pode sugerir anemia hemolítica, e, afastada incompatibilidade sangüínea, podemos suspeitar de deficiência de G6PD e microesferocitose. Baixo peso ao nascimento também pode

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estar presente em outras doenças hematológicas, como na anemia de Blackfan-Diamond (aplasia pura da série vermelha) e na anemia de Fanconi. Outros dados importantes para avaliação hematológica nos antecedentes pessoais são: quais os tipos e número de infecções que o paciente teve, se já foi submetido a algum procedimento cirúrgico e se, nesse caso, houve complicação com sangramento ou não. 5. Antecedentes familiares - A informação de dados familiares ou de consangüinidade é de extrema importância, visto que muitas doenças hematológicas são hereditárias, podendo ser autossômicas recessivas, autossômicas dominantes e ligadas ao X. Presença de familiares portadores de doenças hematológicas hereditárias aumenta a chance de o paciente ter o mesmo diagnóstico. Antecedentes familiares de cálculos biliares orientam o diagnóstico para esferocitose ou outras doenças hemolíticas; bem como história familiar de sangramentos freqüentes ou de trombose pode sugerir coagulopatias hereditárias. É importante salientar que história familiar negativa para doenças do tecido hematopoiético não exclui causas congênitas, tendo em vista que a maioria dessas doenças são recessivas e novas mutações podem ocorrer. Mães que fazem dieta vegetariana estrita podem ter deficiência de vitamina B12, e, assim, o lactente, mesmo em aleitamento materno, pode apresentar anemia por carência dessa vitamina. 6. Histórico alimentar - Deve conter informações sobre a duração do aleitamento materno exclusivo, utilização de fórmulas lácteas fortificadas e uso de suplementação com ferro. O consumo de carne é importante para prevenção da anemia ferropriva e megaloblástica por deficiência de vitamina B12; a carne deve estar presente na dieta, e não apenas seu caldo, e a criança deve mastigar e engolir seus pedaços; além disso, devemos perguntar se alimentos que dificultam a absorção do ferro não-hemínico são consumidos com freqüência durante as refeições ou próximo a elas, como: leite, chá, refrigerante, café, ovo e farinhas.

Exame Físico INSPEÇÃO DA PELE E MUCOSAS A cor da pele e das mucosas pode ser graduada em diversos níveis, de corada a descorada leve, moderada e intensa, sendo a palidez cutânea que indica anemia mais aparente na palma das mãos e pontas dos dedos e pela translucidez do pavilhão auricular, a palidez

mucosa pode ser verificada nos lábios e conjuntivas. Palidez cutânea também pode ocorrer em situações que causem vasoconstrição periférica e edema. O recém-nascido pode não demonstrar claramente os sinais de anemia (mucosas descoradas e palidez cutânea); isso ocorre porque a sua pele é delgada e rosada, dificultando a avaliação. Os neonatos pós-maturos tendem a ter uma pele mais pálida do que os RN a termo ou prematuros. A aparência vermelha intensa da pletora é vista na policitemia. A icterícia pode ser observada em pacientes com anemias hemolíticas congênitas ou adquiridas, principalmente na esclera, e sua intensidade é variável e depende da hemólise que ocorre no intravascular. , Cianose central intensa desde o nascimento pode ocorrer na metemoglobinemia congênita, que difere da cianose de origem respiratória ou cardíaca pela ausência de outras manifestações clínicas e não se modifica pela inalação de oxigênio. Alguns agentes oxidantes em altas doses ou em exposição freqüente podem determinar o aparecimento de metemoglobina ou sulfemoglobina, causando cianose. Pele de coloração acinzentada é a alteração fenotípica mais freqüente da anemia de Fanconi (aplasia de medula óssea congênita, que se manifesta por pancitopenia ao redor da idade escolar, e cerca de 60% dessas crianças apresentam esse ou outros desvios fenotípicos). Nesses pacientes também podem ocorrer hiperpigmentação generalizada do tronco e pescoço e manchas cafécom-leite. Na disqueratose congênita (doença rara, que também leva à falência da medula óssea e conseqüente pancitopenia), a hiperpigmentação da pele é reticulada, envolvendo principalmente face, pescoço e ombros. Em 83% dos pacientes ocorre distrofia das unhas das mãos e dos pés. Distúrbios da coagulação, principalmente associados à diminuição do número de plaquetas ou à sua disfunção, e doenças que causam vasculites podem resultar em hemorragias na pele e nas mucosas, que se traduzem pelo aparecimento de petéquias e equimoses. Podem ocorrer em qualquer região do corpo, porém, na púrpura de Henoch-Schõnlein, os membros inferiores são preferencialmente acometidos, pois os imunocomplexos que causam a vasculite se depositam nos locais de maior ação da gravidade.

CRESCIMENTO Baixa estatura pode ocorrer em alguns pacientes com doença do tecido hematopoiético, como nos portadores

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de talassemia, anemia de Fanconi e, com menor incidência, na anemia de Blackfan-Diamond (aplasia pura da série vermelha). Na anemia falciforme, alguns pacientes podem apresentar baixo ganho pôndero-estatural e atraso puberal.

CABEÇA Na anemia de Fanconi, cerca de 27% dos pacientes apresentam malformações da cabeça e face como: microcefalia, hidrocefalia, micrognatia, "face de passarinho", olhos pequenos, estrabismo, prega epicantal, ptose e, mais raramente, podem ter atresia ou displasia das orelhas (Fig. 7.2). Na anemia de Blackfan-Diamond, as alterações fenotípicas são menos freqüentes que na anemia de Fanconi e ocorrem em 24% dos casos, sendo as anormalidades da cabeça e da face as mais observadas, dentre as quais: macro- ou microcefalia, micrognatia, fenda palatina, macroglossia, nariz em ponte, hipertelorismo, prega epicantal, microftalmia, ptose, estrabismo e anormalidades do pavilhão auricular. Macrocefalia por aumento da espessura dos ossos da calota craniana pode ocorrer na osteopetrose, doença autossômica recessiva que causa alteração da absorção óssea, levando à obstrução de forames ósseos que podem determinar cegueira e desconforto respiratório. O espessamento ósseo também diminui a cavidade da medula óssea, o que causa anemia e plaquetopenia, porém ocorre leucocitose com desvio à esquerda devido à eritropoiese extramedular (produção dos elementos do sangue pelo baço e fígado). A inspeção da cavidade oral e da faringe é obrigatória nos pacientes com neutropenia grave (neutrófilos < 500/mm 3 ), que podem apresentar lesões ulceradas e dolorosas na mucosa oral, língua, amígdalas e faringe, com placas acinzentadas e aderidas, semelhante às da difteria. Quando a mucosa está vermelha e seca, com placas esbranquiçadas aderidas (não desaparecem com limpeza oral), o paciente provavelmente está com candidíase oral. À inspeção da cavidade oral, também podemos observar petéquias e equimoses, sugerindo diminuição do número das plaquetas.

PESCOÇO Inspeção da região cervical e supraclavicular deve ser realizada para verificar presença de abaulamentos, sinais flogísticos e secreção, e, em seguida, a palpação nos confere melhor informação quanto à consistência

FIG. 7.2 Anemia de Fanconi: malformação de polegares.

do nódulo, tamanho, aderência e dor. As doenças do tecido hematopoiético que cursam com adenomegalia são as leucemias, em geral micropoliadenomegalia e os linfomas, que se caracterizam por linfonodos aumentados, endurecidos, aderidos e, na maioria das vezes, indolores e sem sinais flogísticos. É importante lembrar que qualquer cadeia linfática pode ser acometida: axilar, mediastinal, inguinal e abdominal. Estase jugular bilateral por aumento da pressão venosa, sem pulsação venosa das jugulares, pode sugerir compressão da veia cava superior por tumor no mediastino, como linfoma.

TRONCO Nas anemias agudas, moderadas a graves, podem ocorrer taquicardia e sopro sistólico até ritmo de galope que melhoram com a correção da anemia. Já nas anemias crônicas, como nas anemias hemolíticas hereditárias, existe uma constante sobrecarga cardíaca e, com o passar do tempo, aparece sopro sistólico, que não desaparece após correção da anemia com transfusão; esses indivíduos podem evoluir, em geral na adolescência e na idade adulta, para insuficiência cardíaca com aumento global da área cardíaca, apresentando ictus visível e palpável, taquicardia e manutenção do sopro. Os pacientes que necessitam de transfusões regulares irão desenvolver sobrecarga de ferro, com depósito de ferro no coração, o que pode causar arritmias cardíacas. Algumas doenças hematológicas, como a síndrome de TAR (trombocitopenia com ausência de rádio), anemia de Blackfan-Diamond e anemia de Fanconi, podem ter sopro cardíaco secundário a cardiopatia congênita.

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Pacientes com doença falciforme podem ter crise |conhecer a superfície do órgão. Se aumentado, verificar de VMOCIUSIO pulmonar, associada ou não a infecção, sua consistência, regularidade da borda e sensibilidade, chamada de sfndrome torácica aguda, que cursa com sendo sempre necessária a percussão para complementaquipnéia e dispnéia de intensidades variáveis, de tar os dados fornecidos pela palpação. As principais início súbito, podendo ser progressivas e, em geral, causas de hepatomegalia secundária a doenças hemaacompanhadas de dor torácica e febre; à ausculta pul- topoiéticas são: anemia hemolítica congênita ou adquimonar, podemos encontrar desde murmúrio vesicular rida, crise de seqüestro hepático na anemia falciforme, normal a diminuído, ausência de ruídos adventícios até hemossiderose transfusional, síndrome mielodisplásica, estertores crepitantes e sibilos, e muitas vezes o grau leucemia, histiocitose, linfo-histiocitose hemofagocítÍGa> j de desconforto respiratório e a hipóxia são mais signi- osteopetrose. ficantes do que as alterações de ausculta pulmonar e a Para palpação do baço, o processo é igual ao da palimagem radiológica inicial. pação do fígado. Normalmente, o baço não é palpável, Taquipnéia, dispnéia, associada ou não a estertores podendo sua ponta, em lactentes jovens, ultrapassar o crepitantes sugestivos de pneumonia, sem evidência de [ rebordo costal esquerdo. Aumento súbito do baço asacometimento pulmonar na imagem radiológica, podem s o c i a d o à piora da palidez ocorre na crise de seqüestro ocorrer nos pacientes com neutropenia febril, pois a esplênico, na anemia falciforme. Quando a hemólise falta de granulócitos impede o processo tradicional da ocorre principalmente no compartimento extravasai- 1 inflamação e a condensação pulmonar. lar, ocorre esplenomegalia em graus variados, e isso Os linfomas que acometem o mediastino podem pode ser verificado nas anemias hemolíticas congênitas comprimir a via aérea e levar a dispnéia rapidamente (talassemia, microesferocitose, hemoglobinopatia SC progressiva, podendo não haver alteração da ausculta e S-beta-talassemia) e adquirida (anemia hemolítica auto-imune). Outras causas de esplenomegalia secunpulmonar. dária a doenças hematopoiéticas são: hiperesplenismo j transfusional, trombose de veia porta por deficiência ABDOME de fatores anticoagulantes (antitrombina III, proteína À inspeção do abdome, devemos verificar alteração no C e proteína S), leucemias agudas e crônicas, linfomas, volume abdominal, que pode estar aumentado devido síndrome mielodisplásica, histiocitose, lin fo-histiocitose a visceromegalias e tumorações. Tal suspeita deve ser hemofagocítica, osteopetrose. complementada pela palpação, percussão e ausculta A presença de hepatoesplenomegalia, ascite e hidroabdominal, afimde excluir outras causas, como ascite, diástase dos músculos retos abdominais e distensão pisia pode ser observada ao nascimento, em portadores I gasosa. A presença de circulação colateral na parede de anemia no período fetal. Dor abdominal em pacientes com anemia falciforme pode ocorrer com freqüência e, em geral, por crise vasoclusiva mesentérica; muitas vezes se confunde com abSe, à palpação do abdome, houver alguma tumoração, dome agudo inflamatório, podendo apresentar distensão abdominal, dor à palpação superficial e profunda, geraldevemos verificar sua posição, forma, consistência, tamente difusa, podendo até ter sinal da descompressão manho, mobilidade e sensibilidade; nos casos de linfoma brusca positivo e diminuição de ruídos hidroaéreos. do intestino, a tumoração tem aspecto de "saco de bataNa anemia falciforme, bem como nas outras anemias ta" e a massa não se move com a respiração, diferente hemolíticas, é comum o surgimento de litíase biliar, dos tumores de fígado e baço que se movem. O fígado apresenta limite superior ao nível da quinta pelo aumento da oferta de biliverdina e conseqüente ou sexta costela, limite lateral na linha clavicular média, bilirrubina, decorrente da maior destruição das hemácias. Esses pacientes podem ser assintomáticos ou e a borda inferior pode variar de 2 a 3 cm abaixo do reter dor localizada em hipocôndrio direito com ou sem bordo costal direito, em lactentes, e, a partir da infância, sinal de Murphy positivo (dor acompanhada de pausa coincide com a margem costal, eventualmente podendo respiratória a palpação da vesícula biliar). ultrapassar até 2 cm. Para palpação do fígado, devemos posicionar o paciente em decúbito dorsal e o examinador deve estar à MEMBROS direita do paciente e, com a polpa dos dedos da mão Na anemia de Fanconi, podemos encontrar alterações direita, realizar movimentos de baixo para cima, até re- morfológicas dos membros superiores em cerca de 48%

abdominal associada a esplenomegalia nos faz pensar em hipertensão portal, que pode ocorrer na trombose de veia porta e determinar hiperesplenismo.

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dos casos, como: ausência ou hipoplasia do polegar (Fig. 7.2); dedos supranumerários, bífidos, duplicados e / o u trifalangianos; mãos com clinodactilia, hipoplasia da eminência tênar e / o u ausência do primeiro metacarpo; ausência ou hipoplasia do rádio e displasia ulnar. Anormalidades nos membros inferiores aparecem em cerca de 8% dos pacientes, como: anormalidades no fêmur, luxação do quadril, coxa vara, pé chato, dedos dos pés pequenos, com sindactilia e / o u supranumerários. Essas alterações também podem ocorrer na anemia de Blackfan-Diamond, porém em menor freqüência; 8% dos pacientes têm alterações nos membros superiores e apenas 1% apresenta anormalidades nos membros inferiores. Na síndrome de TAR (trombocitopenia com ausência de rádio) ocorre plaquetopenia, mais importante no lactente e tendendo a melhorar com a idade. O hematoma que ocorre nas articulações é denominado de h e m a r t r o s e ; manifesta-se por aumento importante do volume articular, com dor, calor local e coloração vermelho-arroxeada. Ocorre principalmente em pacientes portadores de hemofilia (deficiência do fator VIII da coagulação é denominada de hemofilia A, e deficiência do fator IX, hemofilia B). Nos lactentes com anemia falciforme pode ocorrer crise de vasoclusão nas mãos e nos pés, causando dactilite com edema, calor, dor e, às vezes, rubor no local; esse quadro é denominado de síndrome mão-pé. A crise dolorosa pode atingir qualquer parte dos membros em todas as idades e estar associada a sinais flogísticos no local, sendo necessário o diagnóstico diferencial com celulite, artrite infecciosa e osteomielite.

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Locomotor Maria Teresa R.A. Terreri Cláudio Arnaldo Len Maria Odete E. Hilário Akira Ishida José Antonio Pinto Sérgio Satoshi Kuwajima

FISIOLOGIA D O APARELHO LOCOMOTOR O aparelho locomotor é formado por tecidos que interagem de maneira ordenada para garantir a movimentação adequada das articulações. Destacam-se os ligamentos, os tendões, as bursas, os meniscos, os ossos e os músculos. A função de cada articulação pode ser comprometida quando há dano em algum desses tecidos, que pode ser reversível ou irreversível.

Classificação e Composição das Articulações As articulações podem ser classificadas como fíbrosas, cartilaginosas ou sinoviais. As fíbrosas e as cartilaginosas apresentam pouco ou nenhum movimento, e os ossos são separados por tecido fibroso ou cartilaginoso, respectivamente. As sinoviais, mais complexas, apresentam maior amplitude de movimento e são formadas por uma membrana sinovial (que produz o líquido sinovial) e uma cápsula fibrosa. As articulações sinoviais são mais susceptíveis a processos inflamatórios, infecciosos, vasculares e traumáticos, entre outros. A membrana sinovial é composta por vários tipos de células (fibroblastos e sinoviócitos tipo A e tipo B), estroma acelular, nervos, vasos linfáticos e vasos sangüíneos. Os sinoviócitos tipo A são capazes de realizar fagocitose e pinocitose, e sintetizam ácido hialurônico. Os sinoviócitos tipo B são semelhantes aos fibroblastos e sintetizam a fibronectina, a laminina e o colágeno dos tipos I e m, bem como algumas enzimas (colagenases e

proteinases) e catabolina. O líquido sinovial, que é um filtrado do plasma, é acrescido de ácido hialurônico e exerce duas funções vitais para a função articular: lubrificação e nutrição da cartilagem articular que reveste os ossos de cada articulação. Inflamação articular: nesse processo patológico, denominado artrite, há mudanças profundas na homeostase da sinóvia, com hiperplasia intensa dos sinoviócitos, especialmente do tipo A. A produção do líquido sinovial aumenta, e este torna-se rico em proteínas inflamatórias. Ocorrem neovascularização e infiltrado de neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Esse tecido inflamatório é denominado pannus, e sua expansão pode destruir a cartilagem articular e até mesmo o osso, causando danos irreversíveis. A cartilagem de crescimento, responsável pelo crescimento linear dos ossos na infância e na adolescência, pode ser comprometida. O tecido conectivo, responsável pelo suporte de várias estruturas do organismo, como os ossos e o tecido cartilaginoso, permite a interação destes com os músculos. No aparelho locomotor, é representado pelos ligamentos e tendões, que garantem a sustentação das articulações.

Ossos O seu metabolismo é intenso na infância e na adolescência. Os ossos são remodelados continuamente, num processo influenciado por fatores do próprio organismo e por fatores externos, como, por exemplo, a ingesta de cálcio e outros nutrientes.

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O diagnóstico diferencial das doenças reumáticas O tecido ósseo é formado por células e por uma matriz extracelular sólida rica em cálcio. As principais células constitui-se em um grande desafio para os clínicos, são os osteócitos, que mantêm a estrutura da matriz; os uma vez que diversas doenças infecciosas, neoplásicas, osteoblastos, que produzem a parte orgânica da matriz; genéticas, entre outras, acometem as articulações, os e os osteoclastos, responsáveis pela reabsorção da ma- ossos, os ligamentos e os músculos. triz. As principais funções dos ossos são: (1) sustentação das articulações, músculos, tendões e de outras estrutu- Anamnese ras; (2) produção de células sangüíneas (hematopoiese, que ocorre na medula óssea); (3) reserva de íons cálcio IDADE e fósforo; e (4) manutenção do equilíbrio ácido-básico Certas doenças têm preferência por determinados grudo organismo (efeito tampão). pos etários. A febre reumática é excepcional antes dos 5 anos, enquanto a artrite idiopática juvenil pode se iniciar em qualquer idade. A espondilite anquilosante Tendões e Ênteses juvenil se manifesta principalmente no pré-adolescente e São formados por água, elastina e fibras de colágeno adolescente, e o lúpus eritematoso sistêmico ocorre com tipos I e ML O posicionamento paralelo das fibras de colágeno confere elevada resistência aos tendões, que são maior freqüência em adolescentes. As síndromes febris estruturas que ligam os músculos aos ossos. Os pontos periódicas ocorrem muito freqüentemente no lactente. de inserção dos tendões nos ossos são denominados Algumas vasculites são mais freqüentes em lactentes ênteses. Essas estruturas, que são formadas por tecido (doença de Kawasaki), enquanto outras se manifestendíneo e pelo periósteo, estão muito próximas à carti- tam predominantemente no pré-escolar (púrpura de lagem articular. Em algumas artropatias inflamatórias, Henoch-Schõnlein). como, por exemplo, no subtipo "artrite relacionada à entesite" da artrite idiopática juvenil, as ênteses apresentam-se dolorosas à palpação (entesite).

Ligamentos e Fáscias São compostos por fibras do colágeno tipo I; são ricos em elastina e responsáveis pela conexão de um osso a outro.

Músculos São responsáveis pelo movimento dos ossos e das articulações, permitindo a locomoção e outras atividades motoras dos seres vivos. Essas funções são controladas pelo sistema nervoso central e periférico e são realizadas através da contração seguida pelo relaxamento das fibras musculares, com a participação de duas proteínas que deslizam uma sobre a outra: a actina e a miosina. As fibras musculares podem sofrer hipertrofia quando são estimuladas repetidamente, com aumento da massa muscular. Nos casos de diminuição da atividade ocorre a hipotrofia e, nos casos de restrição extrema da movimentação, observa-se atrofia muscular.

ABORDAGEM C L Í N I C A A avaliação cuidadosa e apropriada do paciente é a chave para o diagnóstico clínico das doenças reumáticas. A anamnese bem realizada e o exame físico detalhado são mais importantes do que os exames subsidiários.

SEXO Algumas afecções ocorrem principalmente no sexo feminino, como a artrite idiopática juvenil, a dermatomiosite, o lúpus eritematoso sistêmico e a arterite de Takayasu, enquanto outras, como a poliarterite nodosa e a espondilite anquilosante juvenil, predominam no sexo masculino. Outras doenças reumáticas não apresentam predileção por sexo.

ETNIA A febre familiar do Mediterrâneo ocorre principalmente em descendentes de povos do Mediterrâneo, e a doença de Kawasaki em japoneses e outros povos asiáticos. Em algumas doenças, a etnia pode determinar a gravidade da doença e não a sua freqüência, como é o caso do pior prognóstico da raça negra no lúpus eritematoso sistêmico.

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL A história da doença atual deve levar em conta todos os sinais e sintomas associados à condição clínica do paciente bem como a sua ordem de aparecimento. Os pais ou responsáveis pela criança devem relatar com detalhes todas as queixas desde o início do quadro clínico. Porém, o paciente mais velho é capaz de fornecer detalhes importantes das suas próprias queixas e deve participar ativamente da anamnese. O enfoque do paciente é, por vezes, diferente do dos pais. Na consulta

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com adolescente, devem-se deixar reservados alguns minutos para conversar a sós com o paciente sem a presença do cuidador. Aspectos psicológicos, tão importantes nas doenças reumáticas crônicas, devem ser valorizados. Durante todo o diálogo 6 importante observar as reações do paciente e o relacionamento dele com os seus cuidadores. 1. Duração da queixa: o tempo decorrido desde o início dos sintomas é um elemento muito importante para a orientação do diagnóstico. A artrite da febre reumática se instala agudamente, é muito dolorosa, dura poucos dias e limita agudamente as atividades do paciente, inclusive a deambulação. Já a artrite idiopática juvenil se caracteriza pela cronicidade, a dor é mais discreta, ou pode até não existir, e a artrite persiste por um período superior a 6 semanas. Outras colagenoses e vasculites podem apresentar também artrite, que geralmente é aguda. Nos casos em que a febre está presente, é importante caracterizar a duração desta. Febre por 5 dias sem foco aparente é o critério mandatório da doença de Kawasaki. Febre por mais de 15 dias caracteriza a febre de origem obscura, se não houver foco infeccioso associado ou pode estar relacionada a várias colagenoses, como a artrite idiopática de subtipo sistêmico. 2. Modo de início: é importante tentar esclarecer o que o paciente estava fazendo quando iniciaram os sintomas e se houve algum fator desencadeante. Infecções que antecederam o quadro clínico atual ou trauma associado são fatores importantes que ajudam a esclarecer o diagnóstico. O modo de início dos sintomas pode ser agudo ou gradual. Nos traumas pode haver uma associação direta entre o local acometido e a queixa de dor, sendo esta de apresentação aguda. Entretanto, nem sempre o trauma é a causa do processo doloroso e, por vezes, ele só facilitou a observação do processo inflamatório já existente nesse local. As infecções bacterianas ósteo-articulares também têm evolução aguda e progressiva, com persistência e agravamento dos sinais e sintomas inflamatórios, e geralmente com queda do estado geral. Nas enfermidades inflamatórias, os sintomas podem aparecer de forma insidiosa e intermitente, podendo ser necessárias várias semanas (ou meses) para definir o diagnóstico, como, por exemplo, na artrite idiopática juvenil. Algumas vezes as colagenoses iniciam abruptamente com quadros hematológicos ou insuficiência renal; porém, podem manifestar-se insidiosamente com quadros cutâneos, artrite ou artralgia, ou até mesmo com adinamia, anorexia e sintomas pouco específicos. Algumas vasculites têm apresentação aguda, como é o

caso da púrpura de Henoch-Schõnlein e a doença de Kawasaki, enquanto outras apresentam evolução mais insidiosa, como a arterite de Takayasu. 3. Gravidade dos sintomas: deve ser indagado aos pais e, principalmente ao paciente o quanto os sintomas prejudicam as atividades da vida diária. Deve-se tentar relacionar o sintoma com fatores de alívio ou agravantes (repouso, medicação, atividade física, estresse, infecções). O alívio da dor da artrite com ácido acetilsalicílico é uma informação importante para o diagnóstico da febre reumática. Em pacientes com síndromes dolorosas desencadeadas por sobrecarga mecânica, como por exemplo, as lesões por esforços de repetição e a síndrome de hipermobilidade, a dor está relacionada às atividades físicas e ocorre freqüentemente no final da tarde. 4. Sinais e sintomas músculo-esqueléticos: a artrite é uma das manifestações clínicas mais comuns nas doenças reumáticas. Ela pode ser classificada como aguda (até 6 semanas de duração em uma articulação) ou crônica (6 ou mais semanas de duração em uma mesma articulação). Os sinais e sintomas músculo-esqueléticos, como dor, calor, rubor, aumento de volume, limitação de movimento e dificuldade de exercer as atividades cotidianas, rigidez, fraqueza e fadiga, serão discutidos a seguir. * Dor: é a queixa principal da maioria dos pacientes. Na avaliação da dor, deve-se caracterizar a localização, o tipo de dor e as circunstâncias de ocorrência. Ela pode ser localizada ou difusa, e o diagnóstico diferencial é amplo. É importante pedir ao paciente que aponte o local da dor. Nas formas difusas, deve ser considerada a fibromialgia, caracterizada pela presença de pontos dolorosos localizados em inserções tendíneas ou em músculos. Problemas emocionais e alteração do sono devem ser pesquisados. A localização deve ser descrita precisamente. Artralgia pode significar dor originária da articulação ou de tecidos periarticulares (tendões, músculos, ênteses, ligamentos e nervos). Geralmente, quando a dor é de origem articular, pode ser aliviada com o repouso e agravada pelo movimento ou pelo suporte de peso. Na dor localizada e profunda (referida como dor óssea), deve ser afastada a neoplasia. Dor referida ocorre quando a patologia do quadril, por exemplo, é referida em outro local, como na virilha, na porção anterior da coxa ou no joelho. Qualquer alteração da localização da dor desde o início dos sintomas deve ser pesquisada, pois tem o valor diagnóstico, principalmente nos casos de artrite migratória da febre reumática.

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Deve-se também investigar a duração, a persistência sustentar a cabeça. Nas miopatias inflamatórias, como ou a intermitência e as circunstâncias de aparecimento a dermatomiosite, ocorre principalmente fraqueza proximal simétrica, enquanto nas neuropatias é prefeda dor. As condições em que a dor aparece podem ajudar rencialmente distai. É importante diferenciar fraqueza a esclarecer sua origem. Assim, a dor "intolerável" de fadiga, na qual não há falta de força. A fadiga é uma que não interfere com as atividades diárias agradáveis queixa subjetiva de muitas doenças músculo-esquelésugere fatores psíquicos. A dor que só ocorre aos movi- ticas. O paciente procura o repouso, deixa de executar mentos freqüentemente se deve a problemas mecânicos, atividades comuns, mesmo as agradáveis. 5. Sinais e sintomas extra-articulares: febre, anoenquanto a sua presença, tanto no repouso quanto nos movimentos, provavelmente é devida à inflamação. A rexia, adinamia e cansaço são sintomas referidos por dor da insuficiência vascular geralmente é desencadeada pacientes com colagenoses e algumas vasculites que pocom os movimentos, mas pode ser aliviada rapidamente dem preceder o quadro específico por muito tempo. As doenças reumáticas não ficam limitadas às articulações, com o repouso. • Calor e rubor articular: a presença de aumento de podendo acometer todos os outros órgãos e sistemas. temperatura ou de vermelhidão na articulação comprome- Por isso, torna-se obrigatória a pesquisa de manifestida não é facilmente referida pelos pais ou paciente. Entre- tações mucocutâneas, cardíacas, respiratórias, renais, tanto, a hiperemia articular fala mais a favor de quadros digestivas, neuropsiquiátricas, vasculares, endócrinas, infecciosos agudos, enquanto o aumento de temperatura hematológicas, ginecológicas e oculares. I Febre: a febre é sintoma comum das doenças reupode estar presente nas artrites agudas e crônicas. | Aumento de volume: o aumento de volume arti- máticas. Algumas se apresentam com febre sem foco cular por si só sugere o diagnóstico de artrite e deve ser infeccioso de início súbito, como é o caso da doença de indagado dos pais ou do paciente. O modo de instalação Kawasaki, e outras manifestam febre prolongada de oriagudo ou gradual e a presença ou não de outras mani- gem indeterminada, como é o caso da artrite idiopática juvenil de início sistêmico. Nesses pacientes, a febre é festações devem ser observados. | Limitação de movimento: é uma queixa freqüente predominantemente vespertina, com um ou dois picos e geralmente se expressa como uma dificuldade em de temperatura elevada ao dia, e, caracteristicamente, executar as atividades da vida diária. Ocorre bloqueio apresentam bom estado geral nos períodos apiréticos, articular, contraturas e / o u anormalidades da marcha, ao contrário da febre de origem infecciosa. com claudicação. Sua instalação gradual freqüentemen| Pele: dentro das manifestações mucocutâneas, te sugere a possibilidade de uma doença inflamatória deve-se perguntar sobre a presença de alopecia, feprogressiva. Entretanto, a dor aguda (por exemplo, nômeno de Raynaud, livedo reticular, úlceras digitais pelo trauma ou pela febre reumática) também leva à (presentes na esclerodermia), lesões cutâneas ou folimitação de movimentos, pois o paciente adquire uma tossensibilidade (presentes na dermatomiosite ou no posição antálgica. lúpus eritematoso sistêmico). O fenômeno de Raynaud • Rigidez: é definida como uma impossibilidade de é descrito como alteração da cor das extremidades movimentar as articulações por parte do paciente após (mãos, pés, pavilhão auricular ou nariz) desencadeada um período de inatividade, como, por exemplo, após ter por contato com o frio ou estresse. Inicialmente, a exdormido ou ter ficado sentado por tempo prolongado, tremidade se torna pálida, para depois ficar cianótica e, às vezes acompanhada por dor e incapacidade física. por fim, apresentar uma vermelhidão reativa. Alguns Nas doenças inflamatórias crônicas, é comum existir pacientes apresentam fenômeno de Raynaud trifásico, rigidez matinal. A duração da rigidez pode ser deter- outros incompleto. Ele está presente principalmente na minada pelo paciente, que marca o período decorrido esclerodermia e na doença mista do tecido conectivo, desde o momento que acorda até ser capaz de executar mas ocorre em qualquer colagenose. Úlceras digitais as atividades da vida diária. Normalmente, o paciente são comuns na esclerodermia sistêmica. Lesões cutârefere que, após um banho quente, a rigidez diminui. A neas difusas em tronco e membros, geralmente nãoausência da rigidez não exclui a possibilidade de doença pruriginosas, referidas como desencadeadas ou intensificadas pela febre, são sugestivas de artrite idiopática inflamatória. juvenil do subtipo sistêmico. Outras doenças podem " Fraqueza e fadiga: a fraqueza corresponde à perda da força muscular. O paciente refere dificuldade para causar exantema agudo, como é o caso da doença de subir escadas ou se levantar de uma cadeira ou cama, Kawasaki, na qual é típico o comprometimento periimpossibilidade de segurar objetos ou até mesmo de neal. A presença de púrpura em membros inferiores

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pode refletir uma vasculite de hipersensibiiidade, a de artrite reativa. Outras infecções, como as enterites púrpura de Henoch-Schõnlein ou estados tromboci- bacterianas causadas por Shigella, Salmonella, Yersinia, topênicos presentes no lúpus eritematoso sistêmico. Campylobacter e as uretrites por Chlamydia, podem tamA presença de nòdulos dolorosos e hiperêmicos em bém ser responsáveis por essa manifestação, região extensora de membros inferiores lembra o eriArtrite tuberculosa pode ser sugerida pela presença, tema nodoso, ou, quando estes são menos flogísticos, de doença pulmonar concomitante, acompa n hando o trajeto do vaso, podem ser sugestivos O uso de medicações deve ser investigado como causa de poliarterite nodosa. Os nóduJos reumatóides podem de reação de hipersensibiiidade ou lúpus induzido por aparecer em região de articulações, porém não têm drogas. características flogísticas. A presença de necrose, ulceÉ muito importante investigar quadros cutâneos prerações e púrpuras pode sugerir diferentes vasculites. gressos (como a psoríase ou o fenômeno de Raynaud) ou Lesões endurecidas escurecidas ou esbranquiçadas quadros oculares (como a uvefte). Essas manifestações ' com perda de pêlos na região afetada podem sugerir podem preceder a doença reumática em anos. lesão esclerodérmica. A presença de distúrbios psíquicos e transtornos na • Outros órgãos: devem ser pesquisadas alterações esfera familiarpode ter relação com o desencadeamento 1 gastrintestinais, como a dor abdominal pós-prandial de quadros articulares de origem psicogênica, como a decorrente de vasculite intestinal. Perfuração ou san- distrofia simpático-reflexa e a dor em membros, gramento e abdome agudo podem ocorrer na púrpura 7. História patológica familiar: algumas doenças têm de Henoch-Schõnlein ou poliarterite nodosa. um caráter familiar bem definido. A espondilite anquiManifestações cardiovasculares resultantes de com- losante juvenil é um exemplo clássico, sendo observada prometimento do pericárdio, endocárdio e/ou miocárdio uma correlação positiva com o HLA-B27. podem ocorrer na febre reumática e em outras doenças A artrite tuberculosa pode ser sugerida pela história do colágeno, como o lúpus eritematoso sistêmico ou a presente ou pregressa de tuberculose na família da dermatomiosite. criança. Há relatos de casos de ocorrência de dermaSintomas oftalmológicos podem não estar presentes tomiosite ou de artrite idiopática juvenil na mesma nas uveítes crônicas da artrite idiopática juvenil sub- família, muitas vezes em gêmeos monozigóticos. tipos oligo- ou poliarticular; por outro lado, na artrite 8. Imunizações: o uso de vacinas com vírus atenurelacionada à entesite, pode haver uveíte aguda com ados (como a rubéola) pode ser associado ao quadro hiperemia ocular, fotofobia, lacrimejamento ou perda de articular apresentado pela criança. Também já foram função. Vasculites sistêmicas, como arterite de Takayasu, relatados casos de doenças reumáticas após vacinação também podem levar a alterações oftalmológicas pela contra a hepatite B, influenza, toxóide tetânico, caxumba insuficiência arterial da região. Conjuntivite também e varicela. pode estar presente na doença de Kawasaki. Outras queixas devem ser valorizadas, como alterações na cor e volume da urina (presentes na glomerulonefrite do lúpus eritematoso sistêmico) e psicose ou convulsões (características do envolvimento do sistema nervoso central do paciente com lúpus eritematoso sistêmico). Época da menarca ou espermarca, data da última menstruação e uso de anticoncepção não podem ser esquecidos.

9. História de crescimento e desenvolvimento: saber se a criança apresenta crescimento e desenvolvimento adequados para a idade ajuda a identificar os desvios da normalidade a partir do momento que a criança adoeceu, 10. História socioeconômica: podemos inferir que as más condições socioeconômicas estão muito relacionadas à alta prevalência da febre reumática ou à tuberculose em diversas partes do mundo, O ambiente social em que vive o paciente com doen-

Sintomas constitucionais, como febre, anorexia, perda de peso ou alteração do sono, também nos dão idéia de comprometimento sistêmico. 6. História patológica pregressa: freqüentemente, a história patológica pregressa pode trazer subsídios ao diagnóstico. Considerando-se a febre reumática, não podemos esquecer de investigar o antecedente de faringoamigdalite 2 a 3 semanas antes do início da artrite, As infecções virais podem ser responsáveis por quadros

ça crônica influencia o modo de encarar a mesma e as dificuldades a ela relacionadas. Problemas tais como dor e disfunções físicas trazem grandes prejuízos | auto-imagem da criança, ao relacionamento com os pais, irmãos e colegas, devendo ser abordados na expectativa de poder solucioná-los com pessoal especializado, 11. Nível de escolaridade: em crianças é muito freqüente observar fobia e falta escolares entre as causas de dores psicogênicas. De modo contrário, uma criança

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pode se sentir infeliz e interiorizada quando o atraso escolar se deve a doença crônica grave, incapacitante, que impeça uma freqüência adequada.

Exame Físico Inclui o exame físico geral e o específico (articulações, músculos, ossos e ligamentos). 1. Dados antropométricos: o registro do peso e da estatura deve ser realizado na primeira consulta e em todas as consultas subseqüentes. Tanto as doenças crônicas quanto o uso de alguns medicamentos, como os corticosteróides, podem comprometer de maneira irreversível o desenvolvimento linear de crianças e adolescentes. 2. Exame extra-articular: deve ser realizado um exame minucioso e completo, o que pode trazer informações valiosas: Pele, fâneros e tecido subcutâneo: o reconhecimento das lesões cutâneas quanto ao tipo, padrão, localização e evolução pode fornecer informações úteis ao diagnóstico. Devem ser descritas com detalhes: alterações da pigmentação (hipocromia, hipercromia etc.), fotossensibilidade, lesões eritematosas, modificações da espessura e turgor, lesões nodulares e várias lesões cutâneas decorrentes de envolvimento vascular. Deve-se também ter em mente que muitas lesões podem ser conseqüência da medicação, e não da própria doença. As lesões mais freqüentes são as eritematosas e incluem o exantema, observado no lúpus eritematoso sistêmico, na dermatomiosite, na artrite idiopática juvenil do subtipo sistêmico, na doença de Kawasaki e em outras vasculites. Alterações da pigmentação cutânea levando a hipercromia são comumente observadas na esclerodermia e no lúpus eritematoso sistêmico. Ocasionalmente, a pele sobre as articulações interfalangianas com artrite crônica também se mostra hipercrômica. O espessamento da pele é descrito na esclerodermia. A pele torna-se dura, tanto na esclerodermia localizada quanto na sistêmica, sem elasticidade, sem pregas e com perda de anexos, como pêlos. Outras lesões mais raras, como os nódulos subcutâneos, podem ser encontradas na artrite idiopática juvenil, na febre reumática e no lúpus eritematoso sistêmico, principalmente em superfícies extensoras de articulações. Unhas: algumas doenças podem ter manifestações ungueais e periungueais que podem auxiliar no diagnóstico diferencial. No lúpus eritematoso sistêmico, na dermatomiosite, na esclerose sistêmica e na doença

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mista do tecido conjuntivo, existe freqüentemente um eritema periungueal. Na psoríase são características as alterações ungueais, como o grande número de pequenas depressões, que conferem um aspecto de unha em dedal, com sulcos horizontais, hiperceratose e onicólise. Nas condições que evoluem com vasculite, é importante procurar por pequenas áreas hemorrágicas periungueais ou subungueais, como é o caso do sinal da manicure presente na dermatomiosite. Cabelos: o exame do couro cabeludo deve ser feito mesmo nos pacientes sem queixas. A alopecia é um achado comum no lúpus eritematoso sistêmico, podendo ser difusa ou localizada, com ou sem lesão cutânea subjacente. É comum o cabelo apresentar alterações na textura, ser seco e quebradiço. Os medicamentos utilizados no tratamento das doenças do colágeno podem também ser responsáveis pelas alterações encontradas no cabelo. A alopecia pode ser o resultado do uso da ciclofosfamida, e o hirsutismo pode ser conseqüente ao uso de corticosteróides ou ciclosporina. Mucosa oral: o exame da cavidade oral pode trazer informações valiosas em diversas doenças. A presença de aftas na doença de Behçet, a xerostomia (boca seca) na síndrome de Sjõgren, as lesões eritematosas do palato e ulcerações orais no lúpus eritematoso sistêmico e as diversas manifestações da orofaringe encontradas na doença de Kawasaki são apenas alguns exemplos. Olhos: os olhos estão freqüentemente acometidos nas doenças do colágeno. Uveíte anterior crônica ou aguda, conjuntivite, ceratoconjuntivite podem ser manifestações de doenças reumáticas. Na artrite idiopática juverúl, a iridociclite (ou uveíte anterior) crônica, a catarata, o glaucoma e a ceratopatia em faixa podem levar à cegueira. No lúpus eritematoso sistêmico e na dermatomiosite podem existir manchas algodonosas na retina, enquanto na síndrome de Sjõgren é comum a ceratoconjuntivite seca. Além dessas afecções próprias das doenças, somam-se outras provocadas por drogas como corticosteróides e antimaláricos. Glândulas salivares: o aumento das glândulas salivares é um achado freqüente nos pacientes com síndrome de Sjõgren primária ou secundária, mas pode também estar presente na síndrome da imunodeficiência adquirida. Gânglios linfáticos: é comum uma hipertrofia ganglionar generalizada em crianças com artrite idiopática juvenil subtipo sistêmico ou lúpus eritematoso sistêmico. Entretanto, sempre devemos estar alertas quanto à possibilidade de doenças não-reumáticas, que tenham manifestações articulares como as leucemias e

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os linfomas. Adenomegalia cervical é um dos critérios diagnósticos utilizados para a doença de Kawasaki. 3. Aparelho locomotor: o exame do aparelho locomotor inclui os ossos, as articulações, os músculos e as estruturas periarticulares. Deve-se considerar o desenvolvimento, a simetria e os aspectos funcionais das extremidades e da coluna, através da inspeção, palpação e avaliação da mobilidade articular. Marcha: deve-se observar a postura do paciente na sala de espera do consultório, bem como a deambulação até a sala de exame. A presença de claudicação é sempre patológica e deve ser investigada com profundidade. Postura: devemos examinar o paciente em pé, estando atentos à sua movimentação no consultório, como, por exemplo, a subida na maca. Inspeção dos membros: visa detectar a presença de diferenças no comprimento, desvios do posicionamento e no alinhamento, aumentos de volume articular e alterações tróficas musculares (atrofia, hipotrofia ou hipertrofia).

FIG. 8.1 Menino com artrite idiopática juvenil com diferença de tamanho de membros inferiores devido ao processo inflamatório crônico no joelho direito.

Músculos: deve-se prestar atenção nas alterações de volume muscular (hipertrofia e atrofia) e nas conDesvios: os desvios são geralmente normais e devem traturas. A atrofia muscular consiste na diminuição do ser avaliados com o paciente na posição ortostática. São volume do músculo, traduzindo perda de volume da comuns os desvios de eixo dos membros inferiores, que, fibra muscular. Pode ser localizada em um só músculo, na maioria das vezes, não refletem nenhum distúrbio, em um grupo muscular ou envolver todos de modo desaparecendo espontaneamente durante o crescimento. generalizado. A palpação pode detectar calor, sensibiAssim, o genu varum (6 meses a 1 ano), o genu valgum (2,5 lidade ao toque ou contratura muscular. A calcinose é anos a 5 anos) e o genu recurvatum (arqueamento poste- caracterizada pelo depósito de cálcio e pela ossificação rior) não devem ser encarados como desvios anormais dos músculos. A análise da movimentação visa detectar a presença na criança, pois, na maioria das vezes, não refletem de fraqueza muscular. nenhum distúrbio patológico. Nas doenças musculares inflamatórias (dermatomioDiferença de tamanho dos membros: a diferença site e polimiosite), a fraqueza muscular é predominande comprimento pode ser resultado de um maior ou temente proximal (Fig. 8.2). menor crescimento das epífises decorrente da inflamação crônica. É comum, por exemplo, um membro com monoartrite de joelho tornar-se maior nos primeiros anos da doença como resultado da aceleração do desenvolvimento e crescimento devido à hiperemia da epífise; e menor numa fase mais tardia, se o processo inflamatório persistir (Fig. 8.1). Esqueleto axial: a inspeção deve ser feita com o paciente em pé, expondo a parte posterior dos ombros e região dorsolombar, enquanto mantém os membros inferiores em extensão e um pouco afastados. Deve-se pesquisar alterações das curvasfisiológicas(cifose e lordose), bem como escoliose (desvio lateral da coluna). Ossos: deve-se proceder à palpação dos ossos do esqueleto axial e periférico para a pesquisa de dor, além de se pesquisar calor e edema nos tecidos adjacentes. O aumento do volume ósseo pode ocorrer em neoplasias benignas e malignas.

FIG. 8.2 Menino com fraqueza muscular de musculatura proximal e de pescoço.

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FIG. 8.3 Adolescente com artrite crônica no joelho. Observa-se aumento de volume decorrente do processo inflamatório.

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FIG. 8.5 Hipermobilidade articular: hiperextensão dos dedos das mãos, até que os mesmos fiquem paralelos à região dorsal do antebraço.

• Movimentação: as articulações devem ser avaliadas quanto à movimentação através de manobras passivoArticulações: inclui a inspeção, palpação e a movi- ativas. mentação. • Limitação da amplitude de movimento: a limitação • Inspeção: à inspeção, deve-se observar a presença do movimento pode ser conseqüência do envolvimento das de aumento de volume (Fig. 8.3), hiperemia da pele articulações, de estruturas periarticulares, dos músculos adjacente (rubor) ou deformidades. e/ou da pele. Nos casos mais graves ocorre a anquilose • Palpação: a palpação permitirá verificar o aumento • Aumento da amplitude de movimento: o aumento do volume da articulação, a presença de aumento de da mobilidade articular caracteriza a hipermobilidade temperatura, de dor e crepitação. O derrame articular articular benigna (Figs. 8.5 e 8.6), que não se acompanha representa o aumento do líquido sinovial de uma arti- de lesões anatômicas articulares. No seu diagnóstico culação e é reconhecido pela flutuação que se detecta à devem ser observados alguns critérios (Quadro 8.1). palpação (por exemplo, joelho - sinal da tecla - Fig. 8.4). A hipermobilidade articular pode estar associada a O aumento de temperatura deve ser pesquisado usando algumas doenças hereditárias (síndrome de Marfan e a parte dorsal dos dedos das mãos. síndrome de Ehlers-Dànlos, por exemplo).

FIG. 8.4 Sinal da tecla: presença de derrame articular.

Movimentação de cada articulação: Observação: na avaliação da amplitude de movimento articular, devemos pedir aos pacientes que movimentem suas articulações até o limite permitido pela dor, para que não haja risco de lesões. • Articulação temporomandibular (ATM): três eixos. Devem ser avaliados os seguintes movimentos: abertura e fechamento; protrusão e retrocesso da mandíbula; lateralidade (direita e esquerda). Para avaliar a abertura, mede-se a distância entre os dentes incisivos superiores e inferiores. Gonsidera-se normal quando o paciente coloca três dedos da mão entre os dentes. Os outros eixos são estudados abrindo-se a boca, movimentando a mandíbula para a frente e para trás e movendo-a para a esquerda e para a direita. • Ombro: três eixos: flexão e extensão (braço para frente e para trás); abdução e adução; rotação interna e externa.

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FIG. 8.6 Hipermobilidade articular: hiperextensão de joelhos s 10°.

• Cotovelo: dois eixos: flexão e extensão; rotação interna e externa. • Punho e ossos do carpo: dois eixos: flexão e extensão (70°); desvio mediai (ou radial) e desvio lateral. É importante ressaltar que pequenas limitações do punho acarretam significativa diminuição na capacidade funcional, uma vez que algumas atividades, como escrever.

digitar e desenhar, exigem movimentos precisos e repetitivos por parte das crianças e dos adolescentes. ' • Metacarpofalângicas (MCF) e interfalângicas (IF): dois eixos: flexão e extensão; abdução e adução. • Coluna: o exame deve ser sempre realizado com o paciente em pé; os segmentos da coluna são avaliados individualmente. A coluna cervical movimenta-se em três eixos: flexão e extensão; rotação para a direita e para a esquerda; movimentos de Iateralidade para a direita e para a esquerda. A coluna tóraco-lombar movimenta-se em dois eixos: flexão e extensão, movimentos de Iateralidade para a direita e para a esquerda. Para padronizar a mensuração da mobilidade desse segmento da coluna, utiliza-se o teste de Schõber, no qual se marca um ponto na pele, na linha média que cruza a coluna na altura das cristas ilíacas e, a seguir, fazem-se duas marcações: uma 10 cm acima e outra 5 cm abaixo (total = 15 cm). Pede-se ao paciente que se incline para a frente o máximo possível, sem dobrar o joelho, e a nova medida entre o ponto superior e o inferior deverá ser superior ou igual a 20 cm (5 cm a mais do que o valor inicial). Outro movimento, o costovertebral, é avaliado no momento da inspiração e expiração máximas, utilizando-se uma fita métrica em torno do tórax na altura dos mamilos. Nas crianças e nos adolescentes, essas mensurações são variáveis com relação à idade. Preconiza-se a avaliação periódica com o objetivo de detectar mudanças. * Quadril: movimenta-se em três eixos: flexão e extensão; abdução e abdução; rotação interna e externa. * Joelho: um eixo: flexão e extensão. * Tornozelo: três eixos: flexão dorsal (dorsiflexão) e flexão plantar; inversão (ou supinação) e eversão (ou pronação); adução e abdução. * Dedos dos pés (pododáctilos): u m eixo: flexão e extensão. Estruturas periarticulares: tendões, bainhas tendinosas, bolsas serosas e ênteses.

QUADRO 8.1 Critérios diagnósticos para hipermobilidade articular

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Aproximação passiva dos polegares sobre a região ventral do antebraço até encostar

2. Hiperextensão dos dedos das mãos até que os mesmos fiquem paralelos à região dorsal do antebraço 3. Hiperextensão dos cotovelos formando ângulo maior que 10° 4.

Hiperextensão dos joelhos formando ângulo maior que 10°

5. Flexão da coluna, mantendo os joelhos estendidos, até encostar as palmas das mãos no chão Para cada um dos quatro primeiros critérios, considera-se a seguinte pontuação: zero - se a manobra for negativa; 1 (um)—se a manobra for positiva apenas em um dos lados (direito ou esquerdo); e 2 (dois) - se a manobra for positiva em ambos os lados. Para o critério de número 5, considera-se zero se a manobra for negativa e 1 (um) se for positiva. Dessa forma, o escore pode variar de zero a 9 pontos, e a soma de 5 ou mais dos 9 pontos permite o diagnóstico de hipermobilidade articular.

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229

FIG. 8.7 Entesite: dor à palpação da inserção da fáscia plantar no calcâneo. Cistos sinoviais: são estruturas arredondadas, geralmente móveis, indolores, que se desenvolvem adjacentes às articulações. Localizam-se preferencialmente na face dorsal ou palmar dos punhos, dorso das mãos, pés e superfície anterior dos tornozelos. Podem ocorrer isoladamente ou ser múltiplos. Ênteses: as ênteses são os locais de inserção dos tendões, ligamentos, fáscias ou cápsulas ao osso. A inflamação das ênteses - entesite - é necessária para o diagnóstico da artrite idiopática juvenil subtipo artrite

relacionada à entesite Clinicamente, apresenta-se com sensibilidade ao toque e, às vezes, dor intensa na inserção do tendão calcâneo, inserção do ligamento patelar na tuberosidade anterior da tíbia, inserção do músculo quadríceps na patela e inserções da fáscia plantar no calcâneo (Fig. 8.7), das cabeças dos metatarsianos e da base do quinto metatarsiano. Pontos dolorosos/fibromialgia: observa-se dor à palpação de pontos localizados nas inserções tendíneas ou nos músculos (Quadro 8.2, Fig. 8.8).

QUADRO 8 . 2 Pontos dolorosos padronizados n a fibromialgia 1.

Occipitais - inserções dos músculos suboccipitais

2.

Paravertebrais cervicais - entre os processos transversos de C5 a C7

3.

Borda superior do trapézio - ponto médio

4.

Músculos supra-espinhais - em sua origem sobre as escápulas, no ângulo interno superior

5.

Segunda junção condrocostal - na superfície das costelas

6.

Epicôndilos laterais dos cotovelos —2 cm distalmente aos epicôndilos

7.

Glúteos médios - quadrante externo superior

8.

Trocânteres maiores dos fêmures - posterior às proeminências

9.

Interlinhas mediais dos joelhos - no coxim gorduroso mediai

A positividade de um ponto é considerada quando o paciente refere desconforto doloroso local, após pressão com até 4 kg/cm2 obtida com o uso do dolorímetro ou equivalente ao exame por meio de digitopressão. Para o diagnóstico da fibromialgia, é necessária a presença de dor há pelo menos 3 meses, localizada nas costas ou no tronco, além de 11/18 pontos dolorosos.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Athreya B, Lindsey C. A general approach to management of rheumatic diseases. In: Cassidy J X Petty RE, Laxer RM, Lindsey CB (eds). Texthook of Pediatric Rheumatology. 5 ,h ed. Elsevier Saunders, 2005. p 184-201. Bohan A, Peter JB. Poly myositis and dermatomyositis. N Engl / Med, 1975; 292:344-403. Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ. Special wrlting group of the committee on rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki disease of the council on cardiovascular disease in the young of the American Heart Association. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever - J o n e s criteria, 1992 updade. JAMA, 1992; 265:2069-73. Ferraz MB, Goldenberg J, Hilário MOE, Bastos WA, Oliveira SK, Azevedo ECL et ai Evaluation of the 1982 ARA lupus criteria data set in pediatric patients. Clin Exp Rheumatol, 1994; 12:83-7. Hilário MO, Len C, Goldenberg J, Fonseca AS, Ferraz MB, Naspitz CK. Febre reumática: manifestações articulares atfpicas. Rev

Assoc Med Bras, 1992; 33:214-6.

DESVIOS DA NORMALIDADE E MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS ABORDAGEM ORTOPÉDICA' Devido à complexidade e vastidão desses dois temas, o texto que se segue abordará de maneira sucinta os aspectos mais importantes referentes às doenças mais freqüentes dentro da vasta gama de alterações ortopédicas a acometerem a criança e o adolescente, no que se refere aos desvios da normalidade e às malformações | congênitas. A discussão sobre os desvios de normalidade demanda antes um brevíssimo relato de como ocorre a organogênese dos membros inferiores e como os mesmos evoluem durante o período fetal e após o nascimento.

Desenvolvimento Embrionário e Fetal dos Membros Inferiores

As extremidades inferiores do corpo humano se desenvolvem a partir de dois pequenos brotos que surgem na arthritis. Best Prac & Research Clinl Rheumatol, 2002; 16:481parede ventrolateral do embrião a partir da 5 a ou da 61 94. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatol- semana de gestação. A porção central (interna) desses ogy revised criteria for the classification of systemic lupus brotos é constituída de mesênquima condensado, que erythemalosus. Arthritis Rheum, 1997; 40:1725. é revestido por um espessamento conhecido como Lehman TJA. Evaluating children with muscle, bone or joint eminência ectodérmica apical. Junto com a proliferação complaints. In: Bartlett SJ (ed). Clinicai Care in the Rheumatic do mesênquima, ocorrem o crescimento do broto e a Diseases. 3"1 ed. Atlanta: Association of Rheumatology Health invasão de vasos e nervos, formando-se um blastema, Professionals/American College of Rheumatology, 2006, p cuja porção central se condrifica e passa a depositar 35-38. matriz cartilaginosa. Oliveira SKF. Abordagem clfnica. In: Oliveira SKF, Azevedo Essa matriz, por sua vez, desenvolve-se sob uma ECL (eds). Reumatologia Pediátrica. 2* ed. Rio de Janeiro: forma semelhante à dos ossos longos do adulto. Assim, Revinter, 2001, p 3-52. Petty RE, Southwood TR, Baum ], Bhettay E, Glass DN et al. o molde, inicialmente composto por mesênquima, conRevision of the proposed classification criteria for juve- verte-se em cartilagem, que, por sua vez, acabará então nile idiopathic arthritis: Durban, 1997. / Rheumatol, 1998; se ossificando. 25:1994. Existem dois tipos de ossificação: membranosa e Prado R, Terreri M, Gonçalves M, Barbosa C, Len C, Hilário M. endocondral. A ossificação do tipo membranosa ocorre Edema generalizado como manifestação de dermatomiosite por transformação direta do tecido fibrocelular em osso. juveniL Rev Bras Reumatol, 2002; 42:338-41. Isso é o que ocorre com a clavícula e com a maioria dos Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet, 2007; ossos crânio-faciais. Os ossos pós-craniais são formados 369:767-78. através da metamorfose do mesênquima fibrocelular Silva NA, Pereira BA. Acute rheumatic fever. Still a challenge. para o modelo cartilaginoso, o qual, posteriormente/ Rheum Dis Clin North Am, 1997; 23:545-68. sofre invasão vascular com a formação do centro priTerreri MT, Hilário MOE. Lúpus eritematoso sistêmico. Ped Mod, mário de ossificação (ossificação endocondral). A vas19%; 32:127-32. Terreri MT, Roja S C Len CA, Faustino PC, Roberto AM, Hilário cularização prossegue e propicia o aparecimento dos Hilário MO, Terreri MT. Rheumatic fever and post-streptococcal

MO. Sydenham's chorea - clinicai and evolutive characteristies. São Paulo Med ], 2002; 120:16-9. Ziminski CM, Nichols LA. History and physical examination. In:

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-Escola Paulista de Medicina; por Akira Ishida, Sérgio Satoshi Kuwajima e José Antonio Pinto. Fonte: Em colaboração com o Prof. Dr. José Antonio Pinto, pelas imagens cedidas. 1

Bartlett S) (ed). Clinicai Care in the Rheumatic Diseases. 3rf ed. Atlanta: Association of Rheumatology Health Professionals/ American College of Rheumatology. 2006, p 27-34.

Sistemas

centros secundários de ossificação nas extremidades dos ossos longos. A placa epifisária que se desenvolve a partir do centro primário de ossificação é responsável pelo crescimento desses ossos longos. Ambos os tipos de ossificação estão presentes na maioria dos ossos, fazendo com que haja alongamento, alargamento e remodelação do esqueleto. Os brotos seguem aumentando em tamanho em conseqüência à migração, proliferação e diferenciação dos tecidos mesenquimais, e, ao término da 6 a semana, tornam-se achatados para a formação dos pés. A seguir, desenvolvem-se constrições para a demarcação dos dígitos e divisão dos membros em dois segmentos: cranial e caudal. A proliferação/diferenciação dos tecidos parece ser controlada por mecanismos genéticos, sofrendo pouca influência de fatores externos. Entretanto, a partir do momento em que todos os tecidos específicos do membro estão formados, ocorre uma ação cada vez maior de fatores mecânicos, que passam a modelar o esqueleto. Assim, o aparecimento dos ligamentos, inserções musculares e vasos determina a formação de acidentes ósseos, tais como proeminências e sulcos. Faz parte do desenvolvimento embrionário normal a rotação dos membros inferiores, que ocorre a partir da 7a semana. Nessa fase, os eixos longitudinais dos membros inferiores são paralelos entre si, com os componentes pré-axiais localizados na face anterior e os pós-axiais na região posterior. Esse processo ocorre porque as camadas ectodérmica e mesodérmica crescem de maneira diferenciada, numa seqüência predeterminada geneticamente e não-dependente da ação muscular, durante a fase embrionária da gestação. Durante a fase fetal, outros fatores, além da herança genética, podem influenciar a morfologia dos membros inferiores, alterando a orientação destes, principalmente nos planos transversal e frontal. Inicialmente (final da 4 a semana), a porção correspondente ao futuro pé tem a sua face plantar orientada cranial e medialmente. Gradualmente vai ocorrendo a rotação mediai do broto dos membros inferiores, de tal modo que, ao final da 7a semana, as faces plantares de ambos os pés estão em contato entre si ("posição de oração") e em linha reta com as pernas, ou seja, em posição de eqüinovaroadução. Findo o período embrionário (primeiras 8 semanas de gestação) tem início o período fetal. Durante esse período, ocorrem progressivamente, além da torção mediai da extremidade caudal da tíbia | fíbula, que pode variar de 2 a 20° ao nascimento, o deslocamento lateral do tálus, aumento do ângulo entre

231

o eixo longitudinal do calcâneo e o plano do solo, e a diminuição do desvio mediai do primeiro metatársico, de modo que, ao nascimento, os pés estão praticamente na postura normal do indivíduo adulto.

Desenvolvimento Pós-natal do Ângulo do Joelho no Plano Frontal O comportamento do ângulo do joelho, no plano frontal, em crianças normais de diferentes idades, ocorre da seguinte maneira: ao nascimento existe um varismo de aproximadamente 16°, que gradualmente diminui para 10° no I a ano e 0 o entre 18 meses e 2 anos {genu varum fisiológico), passando para um valgismo máximo em torno de 12° por volta dos 3 anos. A partir daí ocorre uma regressão do valgismo até a idade de 7 anos, quando os joelhos atingem o ângulo definitivo de 5 a 6° {genu valgum fisiológico). Esse padrão de evolução de acordo com as idades é semelhante ao relatado por outros autores que utilizaram medidas clínicas, embora os valores angulares absolutos tenham sido discretamente menores. Essas diferenças podem estar relacionadas ao fator racial, pois cada um desses trabalhos foi realizado em países diferentes (Suécia, Estados Unidos, China e Brasil). O ângulo do joelho no plano frontal pode ser medido clinicamente colocando-se o indivíduo em pé com os membros inferiores alinhados. Para a avaliação do valgismo, o goniômetro deve ser colocado na face lateral do joelho com o lado mediai das coxas em discreto contato. O varismo é medido de modo semelhante, porém com ambos os pés em contato entre si.

GENU VARUM PATOLÓGICO Quando o varismo do joelho persiste após a idade de 2 anos, faz-se necessária uma investigação cuidadosa com o objetivo de descartar a presença de alterações, como seqüela de traumatismo e/ou infecção, displasias ósseas, doença óssea metabólica, osteogenesis imperfecta, osteocondroma, displasia fibrocartilaginosa focai e doença de Blount (tíbia vara), sendo esta última a causa mais comum de genu varum patológico na criança (Fig. 8.9). Na doença de Blount (tíbia vara), o crescimento da região póstero-medial da placa epifisária tibial proximal encontra-se prejudicado, levando a um progressivo encurvamento em varo da tíbia. Existem dois tipos de tíbia vara: infantil e do adolescente. Ambos são mais freqüentes em negros do sexo masculino, sendo a evolução mais favorável no segundo tipo.

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• Tíbia vara do adolescente: tem infcio ao redor dos 10 anos de idade, estando também freqüentemente presente a obesidade do paciente. Pode haver dor na face mediai do joelho após esforço físico, assim como encurtamento da perna afetada, em casos unilaterais (Fig. 8.10).

GENU VALGUM P A T O L Ó G I C O Se houver valgismo excessivo (maior que 10-12°) após a idade de 7 anos, a criança pode apresentar alguma dificuldade de caminhar e correr para evitar o choque entre os joelhos durante os movimentos dos membros inferiores. Devem ser descartadas outras doenças que podem causar deformidade em valgo dos joelhos, tais como a osteodistrofia renal, tumores (osteocondromas), infecções, trauma, displasias ósseas e raquitismo (Fig. 8.11).

Desenvolvimento Pós-natal da Torção dos Membros Inferiores A torção dos membros inferiores refere-se à rotação dos mesmos em seu eixo longitudinal ou axial, que ocorre principalmente nos segmentos cranial do fêmur e caudal da tíbia. A rotação mediai que ocorre durante o período emFIG. 8.9 Genu varum. brionário afeta principalmente a parte cranial do fêmur, e é traduzida pelo ângulo de declinação ou anteversão B • Tíbia vara infantil: manifesta-se antes dos 3 anos do colo femoral. Ao nascimento, esse ângulo é de aprode idade e geralmente é bilateral. A obesidade pode estar ximadamente 40°, com variação de 30 a 60°. Ele diminui associada. Quando a deformidade é acentuada, a criança progressivamente durante o crescimento, chegando geralmente apresenta marcha claudicante causada pela a 25-30° aos 12 anos de idade e a aproximadamente I instabilidade lateral do joelho. 12-15° no adulto.

FIG. 8.10 Tíbia vara do adolescente.

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FIG. 8.11 Genu valgum. O grau de anteversão do colo femoral tem influência direta sobre a amplitude de rotação do quadril, de modo que, ao nascimento, quando essa anteversão atinge o máximo, a rotação mediai é de 35 a 40° maior que a rotação lateral. Ao mesmo tempo existem também um discreto encurvamento em varo e rotação mediai da tíbia. Essa "deformidade fisiológica" é secundária à posição que o feto assume durante os últimos meses de gestação. Se o feto ficar em posições extremas ou assimétricas, ou, ainda, se houver uma predisposição genética a deformidades torsionais, o grau de rotação dos membros inferiores pode aumentar ou diminuir. Durante o desenvolvimento normal, a maior parte dessas atitudes presentes ao nascimento sofrerão regressão espontânea. Assim, na idade adulta, a rotação mediai do quadril será em média de 40°, e a externa cerca de 45°, com ângulo médio de anteversão do colo femoral de 15°. A tíbia, por sua vez, irá retificar-se e a rotação mediai presente ao nascimento evoluirá para uma rotação lateral de cerca de 20°. A avaliação da orientação rotacional dos membros inferiores deve incluir uma série de medidas, abrangendo o ângulo dos pés durante a deambulação (ângulo de progressão do pé), a amplitude de rotação mediai e lateral dos quadris em decúbito ventral, o ângulo formado entre os eixos longitudinais dos pés e das coxas (ângulo coxa-pé) e o ângulo entre o eixo transmaleolar e o eixo longitudinal do pé (ângulo do eixo transmaleolar) (Fig. 8.12). Todos esses parâmetros são analisados em conjunto, com o objetivo de determinar a orientação dos membros inferiores no plano transversal, tanto em relação à porção cranial do fêmur quanto na região caudal da tíbia.

FIG. 8.12 Marcha em rotação interna.

Existem poucos estudos populacionais relatando tais parâmetros, cujos limites de normalidade passaremos a descrever. • Angulo de progressão do pé: é o ângulo entre o eixo longitudinal do pé e a linha de progressão da marcha. A sua avaliação pode ser realizada visualmente, pela observação da deambulação da criança vista de frente, ou então por meio da mensuração das marcas produzidas pelos calçados sobre uma superfície de papel, após os mesmos terem sido mergulhados em tinta ou pó de giz colorido. São consideradas seis pegadas por indivíduo, ou seja, três passos consecutivos de cada lado. É obtida uma média dos seis valores angulares, que corresponde ao ângulo de progressão do pé para o indivíduo em questão. Se houver marcha em rotação mediai, o ângulo terá valor negativo, o contrário ocorrendo com a rotação lateral. Há pouca variação durante a infância até a idade adulta, com a média permanecendo em torno de 10° e variação normal de -3° a +20°. i Rotação mediai do quadril: é sempre maior ao nascimento, ocorrendo diminuição progressiva com o avançar da idade. A partir da meia-infância, a média para o sexo masculino é de 50°, com variação normal de 25 a 65°. Para o sexo feminino, a média é de 40° e a variação normal é de 15 a 60°. * Rotação lateral do quadril: também é maior ao nascimento e diminui com a idade. Após a metade da infância, o seu valor médio é de 45° e a variação normal é de 25 a 65°. As rotações do quadril (lateral e mediai) são medidas com o indivíduo em decúbito ventral e os joelhos em flexão de 90°, e refletem o grau de anteversão do colo

^^^ j ^^^^^^ÔTiolîa da Crainça e do Adoelscente femoral. Assim, quanto maior a anteversão, maior a amplitude de rotação mediai do quadril. Outro método clínico utilizado na avaliação da anteversão do colo femoral pode ser descrito da seguinte maneira: o indivíduo é colocado em decúbito dorsal horizontal com os membros inferiores estendidos sobre a mesa de exame; a seguir, faz-se a rotação do membro até que o trocanter maior do fêmur fique em sua posição mais lateral; nesse momento, mede-se o ângulo entre o eixo transcondilar do fêmur e o plano da mesa, que corresponderá ao ângulo de anteversão do colo femoral (Fig. 8.13). • Angulo coxa-pé e ângulo do eixo transmaleolar: são utilizados para a determinação da orientação da perna e pé no plano transverso. A mensu ração de tais ângulos é feita no indivíduo em decúbito ventral e com os joelhos em flexão de 90° e tornozelos em posição neutra. O ângulo coxa-pé é aquele formado entre os eixos longitudinais da coxa e pé. O ângulo do eixo transmaleolar é aquele formado entre o eixo longitudinal da coxa e uma linha perpendicular ao eixo que une as extremidades caudais de ambos os maléolos passando sobre o calcanhar. Valores negativos referem-se à rotação mediai, enquanto, à rotação lateral, são dados valores positivos. O ângulo coxa-pé aumenta com a idade, e, a partir da meia-infância, torna-se menos variável, com média de cerca de 10° e variação normal de -5° até +30°. Os valores do ângulo do eixo transmaleolar geralmente são discretamente maiores do que os do ângulo coxa-pé, assim como a variação da faixa de normalidade. Dessa maneira, após a meia-infância, a média é de aproximadamente 20° e a variação normal vai de 0 até 40°. A avaliação desses dois ângulos deve levar em consideração o fato de que deformidades tais como metatarso varo e pé plano flexível podem produzir marcha em rotações mediai e lateral, respectivamente, a despeito do grau de rotação da tíbia e do fêmur.

FIG. 8.13 Avaliação da rotação externa e interna.

Existem outros métodos clínicos para a avaliação da torção tibial, alguns dos quais incluem a utilização de instrumentos. Cabe aqui a descrição de dois métodos visuais. No primeiro método, com a criança sentada na beira do leito e as pernas suspensas no ar, ou em decúbito ventral e os joelhos em flexão de 90° e tornozelos em posição neutra, o eixo transcondilar da tíbia é colocado em posição paralela ao plano da mesa. A seguir mede-se o ângulo entre esse eixo e o eixo transmaleolar obtendo-se assim o grau de torção tibial. O segundo método é aplicado à criança sentada na beira do leito e as pernas suspensas no ar, com os joelhos em flexão de 90° e tornozelos em posição neutra. Mede-se, então, o ângulo entre a tuberosidade da tíbia e o eixo longitudinal do segundo metatarsiano do pé. No caso de haver deformidade do pé, o ponto de referência distai passa a ser o ponto médio entre o maléolo tibial e o maléolo fibular, na face anterior do tornozelo.

ANTEVERSÃO FEMORAL O aumento da anteversão femoral, ou a falta da sua diminuição progressiva durante o avançar da idade, faz com que o indivíduo ande com a patela e os pés voltados medialmente (marcha em rotação interna ou de "periquito"). A criança não se queixa de dor, porém pode sofrer quedas mais freqüentes porque, quando corre, a rotação interna dos pés acentua-se, provocando tropeços. Ao exame, os quadris mostram aumento da rotação mediai e diminuição da lateral. A persistência de uma anteversão femoral aumentada ao final do crescimento raramente traz alguma conseqüência séria em termos funcionais. Não há evidências, até o momento, da existência de correlação entre a anteversão femoral e a artrose do quadril e/ou joelho na vida adulta, ou da eficácia das órteses e fisioterapia no tratamento dessa condição.

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Clinicamente, o recém-nascido apresenta-se com o pé em hiperflexão dorsal e o calcanhar em valgo acentuado, além do antepé em abdução. É importante diferenciar essa condição do pé talo vertical, que é um defeito É uma deformidade que geralmente é notada ao nas- congênito grave, no qual o calcâneo está em eqüino (o cimento e tem como principal característica o desvio calcanhar não toca o chão quando a criança se apóia mediai do antepé, fazendo com que a base do quinto sobre o pé), dando à planta do pé o contorno convexo metatársico fique proeminente na borda lateral do pé, e que lembra o de um mata-borrão (Fig. 8.15). apareça uma concavidade na face mediai. O hálux está apontando em direção mais mediai, aumentando a sua Pé plano flexível (pé plano postural, distância em relação ao segundo dedo. À estimulação pé plano valgo) dos músculos intrínsecos do pé (cócegas na região Nessa entidade, o pé assume uma deformidade em plantar), ocorre a acentuação ativa dessas deformidades. valgo durante o apoio na marcha, devido à frouxidão O retropé está em posição normal ou em discreto desdos ligamentos, com eversão do calcanhar e abdução vio lateral (valgo), porém a mobilidade da articulação do antepé, produzindo a queda do arco longitudinal subtalar e do tornozelo está sempre normal. O grau mediai. Quando não está suportando o peso do corpo, de flexibilidade da deformidade deve ser medido da o pé readquire o seu contorno normal. seguinte maneira: com uma das mãos, o examinador Raramente a criança refere dor ou algum tipo de segura o calcanhar em posição neutra; a outra estimula limitação funcional. a borda lateral do antepé, ou empurra a cabeça do priNo pé plano flexível típico, o arco longitudinal mediai meiro metatársico em sentido lateral, visando a abduzir o antepé. Se houver correção ativa à estimulação da é reconstituído também durante a flexão plantar ativa, o borda lateral do pé, a deformidade é classificada como que pode ser demonstrado quando o paciente é solicitado leve. Se a correção ocorre somente de maneira passiva, a caminhar na ponta dos pés. Durante essa manobra, a deformidade é dita flexível. A deformidade é rígida deve ocorrer, além da formação do arco, a inversão do quando não é possível abduzir o antepé durante a ma- calcanhar, para que seja comprovada a flexibilidade da nobra supradescrita, e, nesse caso, freqüentemente existe deformidade. Outro teste que tem essa mesma finalidade uma prega cutânea na borda mediai do pé, ao nível da é o da dorsiflexão passiva do hálux com o pé apoiado sobre o chão: se o pé plano for flexível, o arco longitudinal articulação tarso-metatársica. Deve ser descartada a associação com a displasia do se eleva e o calcanhar faz o movimento de inversão. É conveniente pesquisar a presença concomitante do desenvolvimento do quadril (Fig. 8.14). encurtamento do tendão calcâneo, o que é evidenciado quando a criança demonstra uma dificuldade exagerada Pé calcâneo valgo Essa deformidade resulta do posicionamento anormal para caminhar sobre os calcanhares. Pacientes com tal do feto no final da gestação. Não se deve a um defeito de encurtamento associado ao pé plano flexível podem formação embrionária, como é o caso do pé torto eqüino- evoluir com dor na região do arco mediai.

DEFORMIDADES POSTURAIS DOS PÉS Metatarsus adductus (metatarso varo congênito)

cavovaro congênito. Assim como no caso do metatarso adulto varo, aqui também é necessária a pesquisa de uma possível displasia do desenvolvimento do quadril concomitante.

O

FIG. 8.14 Metatarso varo.

Os distúrbios da orientação dos membros inferiores nos planos frontal e transversal freqüentemente são

FIG. 8.15 Pé calcâneo valgo.

236


objeto de preocupação por parte dos pais da criança. 4. Deformações, que são anormalidades da forma ou posição de uma parte do corpo, secundárias ao esÉ importante que se saiba reconhecer as variações tresse mecânico de origem extrínseca ou intrínseca. angulares normais que ocorrem durante o desenvolExemplo de deformação secundária a fa tor intrínseco: vimento müsculo-esquelético, e que foram discutidas defeito do SNC do feto levando à hipomobilidade. neste capítulo. Evita-se, dessa maneira, que se realizem Exemplo de deformação de causa extrínseca: pé caltratamentos desnecessários de alterações "fisiológicas" câneo valgo postural. que sofrerão correção espontânea. Por outro lado, devese igualmente evitar que um estado patológico passe A investigação clínica em busca de anormalidades despercebido, o que, no futuro, acarretará deformidade estruturais ou dismorfologismos deve iniciar-se com permanente, podendo levar ao desequilíbrio biomecâa procura de dados na história do paciente que podem nico do membro em questão (Fig. 8.16). levar à suspeita da presença de tais anomalias. Assim, o | questionário deve ser direcionado no sentido de detectar A Criança Portadora de Malformações informações como:

Congênitas

• intercorrências durante a gestação: sangramentos, uso de drogas, doenças infecciosas, prematuridade/pósmaturidade, hipertensão arterial. • diminuição da intensidade e / o u atraso do início dos movimentos fetais. • oligoidrâmnio ou polidrâmnio. 1. Malformações, decorrentes de um defeito morfoló- • apresentação pélvica. gico de um órgão ou parte dele durante o 2° mês de '• retardo do crescimento intra-uterino. gestação. Exemplos: mielomeningocele, deficiência •• adaptação respiratória neonatal prejudicada. • femoral congênita, sindactilias. ' antecedentes familiares de consangüinidade, idade avançada dos pais, casos semelhantes na família. 2. Displasias, que são defeitos estruturais causados por diferenciação anormal das células dentro de um teciNo exame físico, a inspeção deve ser minuciosa, do. Exemplos: osteogênese imperfeita, acondroplasia, pois cada segmento do corpo humano pode apresentar displasia espôndilo-epifisária. alterações fenotípicas. 3. Disrupções, ou seja, distúrbios morfológicos de A seguir estão descritos, de acordo com o segmento órgãos previamente normais causados por fatores do corpo, os chamados sinais menores, que são alteextrínsecos. Um exemplo são as bandas amnióticas rações fenotípicas que isoladamente podem vir a ser de constrição. consideradas como variantes do fenótipo normal, mas Esse é um assunto amplo e extremamente complexo, envolvendo o estudo de várias disciplinas. As malformações congênitas constituem um dos tipos incluídos no estudo da dismorfologia, a qual classifica os distúrbios da morfògênese em:

que, em combinação entre si, ou em associação com os chamados sinais maiores (por exemplo, a sindactilia), se revestem de grande importância na definição do diagnóstico.

FIG. 8.16 Pé plano.

• Cabeça: aumento da fontanela posterior, osso occipital proeminente ou achatado, sutura metatópica proeminente. • Olhos: pregas epicânticas, rimas palpebrais oblíquas e / o u pequenas, telecanto, sobrancelhas esparsas, discreta ptose palpebral. • Nariz: raiz achatada, asas hipoplásicas, anteversão das narinas, filtro aumentado, narinas pequenas. • Região da boca: discreta micrognatia, lábio leporino incompleto, úvula bífida, frênulos, dentes defeituosos e com esmalte deficiente. • Orelhas: orelhas mal rodadas e assimétricas; trago ausente; hélice, fosseta e apêndice pré-auricular sem

Sistemas

a curvatura normal; duplicação ou hipoplasia do lóbulo; estreitamento do meato acústico. • Mãos: prega palmar distai completa, arranjos infreqüentes das pregas palmares, clinodactilia do dedo mínimo; polidactilia rudimentar, duplicação da unha do polegar. • Pés: alargamento da comissura interdigital entre o hálux e o segundo dedo; hiperextensão do hálux. • Tegumento: manchas ("café-com-leite", mongolóide, hipocrômica), nevo pigmentar, hemangiomas, convexidade excessiva das unhas. • Deformidades do tronco e membros: pectus carinatum, pectus excavatum, deformidade em varo / valgo / recurvatum do joelho, cúbito valgo. Alguns dados antropométricos também são de utilidade no diagnóstico dos dismorfologismos. Citem-se como exemplos o perímetro cefálico, a relação entre os segmentos corpóreos superior e inferior, a razão entre a envergadura e a estatura e, finalmente, a relação estatura/peso. Ao nascimento, a cabeça do neonato corresponde a aproximadamente um quarto do comprimento total do corpo. Essa desproporção vai diminuindo gradativamente durante o crescimento da criança. O perímetro cefálico é medido com a fita métrica passando imediatamente acima da glabela e pela protuberância occipital externa. O comprimento do segmento corpóreo superior corresponde a distância entre a púbis e o vértex, e o do segmento inferior, a distância que vai do púbis à planta dos pés. Ao nascimento, o valor normal da razão segmento superior/segmento inferior é de aproximadamente 1,7; aos 10 anos, esse valor cai para praticamente 1,0; no final do crescimento e na fase adulta, essa razão é discretamente menor que 1,0, refletindo um segmento superior ligeiramente mais curto que o inferior. Existem algumas doenças ortopédicas congênitas que, por serem muitas vezes assintomáticas, e por não apresentarem sinais clínicos exuberantes no início, podem passar despercebidas se o médico que está examinando a criança não tiver em mente a possibilidade da ocorrência de tais afecções. Além disso, se tais doenças forem deixadas sem tratamento, podem causar grande restrição física no paciente. Devido ao fato de serem relativamente freqüentes, faz-se necessário citar alguns aspectos clínicos que devem ser observados no exame físico para que se possa suspeitar da presença de tais entidades. Na displasia do desenvolvimento do quadril, por exemplo, freqüentemente não haverá indícios gritantes à inspe-

23 7

ção do quadril do recém-nascido, ou à movimentação passiva dessa articulação, no caso de haver apenas uma displasia do teto acetabular não associada à luxação ou subluxação da cabeça femoral. Nessa situação, somente a realização de manobras específicas poderá revelar indícios de que a patologia está presente. Descreveremos a seguir as duas principais manobras utilizadas na prática clínica. Na primeira, o examinador estabiliza a bacia com uma das mãos, e, com a outra, segura o membro inferior a ser testado, de modo que o seu polegar se posicione na face mediai da raiz da coxa e os demais dedos segurem a face lateral da região trocantérica. A seguir, é realizada a flexão total do joelho, e o quadril é levado à posição de 90° de flexão com discreta adução e rotação interna. Nesse momento, o polegar do examinador pressiona suavemente a raiz da coxa, com o fito de deslocar, lateral e posteriormente, a cabeça do fêmur. Se houver displasia do desenvolvimento do quadril, o examinador sentirá o movimento de deslocamento da cabeça provocado pela pressão do seu polegar, seguido do retorno daquela à posição normal assim que a pressão cessa. Na manobra de Ortolani, o posicionamento é idêntico ao da manobra de Barlow, porém, em vez do polegar, é o terceiro dedo pressionando suavemente a região trocantérica que tenta reduzir a cabeça, ao mesmo tempo que se realiza o movimento de abdução, partindo da posição inicial do quadril, de flexão de 90° com discreta adução e rotação interna. Esse movimento provoca um ressalto que é percebido pelo examinador (Fig. 8.17). Um outro sinal tradicionalmente referido como sendo indício precoce de displasia do desenvolvimento do quadril é a presença de assimetria de pregas cutâneas nas coxas do recém-nascido. Todavia, deve-se ter em mente que metade das crianças normais apresentam esse sinal. Após 2 a 3 meses de vida, a criança portadora de luxação franca passa a apresentar sinais clínicos mais evidentes e mais facilmente detectáveis, como, por exemplo, a limitação da abdução do quadril e o encurtamento do membro. Já os casos inveterados em idade de deambulação mostram hiperlordose da região lombar. Distúrbios congênitos da coluna vertebral podem evoluir ou não com desvios progressivos, tais como escoliose, cifose ou cifoescoliose. Manchas de pele do tipo "café-com-leite", em associação com cifoescoliose e encurvamento ântero-lateral da tíbia, aparecem na neurofibromatose. Os disrafismos da coluna podem ter como manifestação externa a concentração anormal de pêlos ou abaulamentos na região lombossacra.

249 SemiologiariaCriança e do Adolescente

FIG. 8.17 Manobras de Ortolani e Barlow (displasia do desenvolvimento do quadril).

Deve-se atentar para a presença de assimetrias no nivelamento das escápulas e da bacia, examinando-se


Herring JA. Taclidjimt s Pediatric Orthopaedics. 3"1 ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002, p 3-37. o paciente nas posições sentada e em pé. É fundamental Ishida A, Ku wajima SS. Desenvolvimento postural dos membros que se faça o exame neurológico dos membros infeinferiores na criança. In: Barros Filho TEP, Lech O. O Exame riores e superiores, à procura de movimentos e força Físico em Ortopedia. São Paulo: Sarvier, 2001, p 301-308. muscular deficientes ou ausentes, que podem indicar a Martins AM. Abordagem da criança com anomalias congênitas. In: Magalhães ACM. Manual de Ortopedia - Malformações Congêpresença de uma siringomielia ou mielomeningocele. nitas. São Paulo: Departamento de Ortopedia e Traumatologia A diminuição da lordose lombar associada à hipotrofia da Escola Paulista de Mediana, 1992, p 14-19. de nádegas pode ser indício de uma espondilolistese de Spranger J, Bernischke K, Hall JG. Errors of morphogenesis: origem congênita. concepts and terms. J Pediatr Orthop 1992; 200:160.

6

Tegumentar Silmara da Costa Pereira Cestari

urante muitos séculos, a pele foi considerada uma da, apresentando-se a pele mais fina e menos corneificaI "vestimenta fisiológica" inerte, destinada apenas da. As adesões dermoepidérmica e dermossubcutânea | proteção mecânica. estão diminuídas, com menor coesão intercelular. A pele Hoje, sabe-se que a pele é um órgão de excepcional é hipopigmentada, com menor número de melanócitos transcendência biológica, anatomicamente importante, e melanogênese diminuída. Os anexos cutâneos são estruturalmente complexo, múltiplo em suas funções imaturos. e estreitamente vinculado à fisiologia e adaptação do No RN prematuro, a epiderme é acentuadamente organismo humano. mais fina do que no RN a termo. A camada córnea é particularmente delgada, predizendo uma diminuição FISIOLOGIA da sua função barreira. A perda de água transepidérA pele é o maior órgão do corpo humano e também o mica está muito mais aumentada no prematuro em mais sujeito a sofrer alterações, pois está em constante comparação com o neonato a termo. exposição ao meio ambiente, funcionando como uma barreira física protetora. A manutenção da integridade da pele é fundamental para o desempenho de funções essenciais para a vida, tais como: promover impermeabilização e barreira contra infecções e outras agressões externas, proteger os órgãos internos, auxiliar na termorregulação, detectar estímulos sensoriais, armazenar gordura e excretar água e eletrólitos, absorver a radiação ultravioleta e sintetizar vitamina D. A pele é u m órgão que sofre inúmeras variações no decorrer da vida. Essas variações estão condicionadas a fatores biológicos individuais (fatores intrínsecos) e agentes ambientais (fatores extrínsecos). Como outros órgãos e sistemas, sofre maturação e degeneração no espaço de tempo entre o nascimento, infância, adolescência, idade adulta e senescência.

As características funcionais da pele (como resistência mecânica, termorregulação, permeabilidade e proteção) variam em maior extensão durante os 2 primeiros anos de vida do que durante os demais anos da infância e da idade adulta. A propriedade viscoelástica da derme, que dá à pele a sua característica resistência a tensão e pressão, torna-se completamente funcional ao redor dos 2 anos de idade, quando as fibras elásticas atingem o seu completo desenvolvimento. Durante os primeiros 6 meses de vida, a grande quantidade de água contida na derme compensa a falta de fibras elásticas, reduzindo os efeitos da força mecânica.

No RN a termo, o mecanismo de termorregulação começa a funcionar somente 2 ou 3 dias após o nascimento. Esse mecanismo está relacionado ao funcionamento das glândulas sudoríparas e aos reflexos vasomotores.

Entre o nascimento e a maturidade, a área de superfície da pele aumenta aproximadamente sete vezes. Durante toda a infância, em especial no recém-nascido e lactente, | pele é fina e delicada.

A função barreira da pele é executada basicamente pelo estrato córneo. O RN a termo tem um estrato córneo completamente funcional com uma função barreira totalmente desenvolvida, porém, no l fl mês de vida, a função barreira é menos efetiva porque a camada córnea é mais fina e mais hidratada nesse período.

Todas as camadas da pele do recém-nascido - RN (epiderme, derme e hipoderme) têm espessura diminuí-

No RN prematuro (especialmente antes da 34 a semana), há diminuição da função barreira, devida à

Período Neonatal

249


imaturidade anatômica da epiderme e do estrato córneo. Desenvolvimento normal da função barreira ocorre no final da 2 a ou 3 a semana após o nascimento. As glândulas sudorfparas écrinas estão anatomicamente normais por volta da 28* semana de gestação, e funcionalmente maturas nos RN a termo. Nos prematuros estão funcionalmente imaturas. A secreção das glândulas sebáceas contribui na formação do vérnix caseoso. As glândulas sebáceas são grandes ao nascimento e a velocidade de secreção do sebo é alta. A quantidade de gordura da superfície da pele é elevada (ao redor de 400 g/cm 2 ), permanecendo assim durante os 3 primeiros meses de vida. A secreção

ceras esterificadas e esqualeno. Admite-se que a taxa de colesterol está aumentada na criança porque, antes da puberdade, a produção de sebo é pequena e são os lípides de origem epidérmica que predominam. Antes dos 5 anos de idade não há nenhuma conversão dos triglicérides em ácidos graxos livres (sem dúvida, porque a flora bacteriana cutânea produtora de lipase ainda não está instalada). Durante os anos correspondentes à infância, a pele adquire progressivamente as características estruturais e funcionais da pele do adulto.

Adolescência

sebáoea aumentada no neonato provavelmente reflete

A puberdade influi de maneira significativa na estrutura

estimulação por transferência de andrógenos maternos

e funções da pele.

via transplacentária, principalmente desidroepiandros-

Após a puberdade ocorre uma modificação do sebo e,

terona. A atividade das glândulas sebáceas decresce a

freqüentemente, há aparecimento de comedões na face

partir do fim do 1° mês, atingindo um nível estável ao

e tronco e, posteriormente, acne. A diferença principal

final do 1° ano de vida. Durante toda a infância, o nível

entre os sebos pré- e pós-puberais é o aumento, com a

de secreção se mantém em torno de 100 g/cm 2 . A ati-

idade, do esqualeno e das ceras, bem como a diminuição

vidade sebácea começa a aumentar novamente no final

dos esteróis livres e esterificados.

da infância, junto com outros sinais de que a puberdade se aproxima. O pH cutâneo é neutro ao nascimento e se torna ácido por volta da 2a à 4a semana após o nascimento. Ao nascimento, a pele é estéril, mas, ao final da I a semana de vida, já está colonizada por bactérias não-patogênicas (estafilococos coagulase-negativos, estreptococos e micrococos). A presença dessa flora nâo-patogênica na pele é considerada a melhor defesa do corpo humano contra infecção. Estudos bioquímicos e imuno-histoqu ímicos têm demonstrado que a epiderme e a junção dermoepidérmica da criança expressam os mesmos antígenos da pele do adulto. Esses antígenos são adquiridos durante a vida embrionária e já estão presentes ao nascimento.

Infância

O desenvolvimento piloso nas axilas e púbis de ambos os sexos e, nos meninos, também a barba e bigode inicia-se juntamente com a hipersecreção sebácea. A função sudoral também sofre modificações, com aumento da transpiração axilar e hiper-hidrose nas extremidades.

EXAME DERMATOLÓGICO O diagnóstico clínico das afecções da pele é um processo sistemático que requer inspeção e avaliação cuidadosas, aliadas a um bom conhecimento de morfologia e terminologia dermatológica. Além de exame meticuloso de toda a pele, história adequada deve ser obtida e exame físico geral completo deve ser realizado. Sempre que possível, a suspeita clínica deve ser confirmada por exames laboratoriais apropriados.

Na superfície cutânea existe uma película lipoprotéica, que atua como um creme, formando uma barreira protetora. Essa película comporta uma fração hidrossolúvel e uma fração lipossolúvel. A fração hidrossolúvel tem como constituintes principais os ácidos aminados e tem por função principal a constituição do manto ácido da pele e a manutenção do pH cutâneo (4,5 a 7). A fração lipossolúvel é composta 60% de glicérides e ácidos graxos, sendo o restante representado, quase unicamente, pelo esqualeno, as ceras esterificadas e ésteres dos esteróis. Antes da puberdade, o índice de colesterol é maior. A p ó s o s 9 anos, surgem e m maior percentagem as

1. A n a m n e s e Deve ser dirigida, com perguntas diretas e objetivas: a. Início - súbito ou gradual? b. Tempo de aparecimento. c. Tipo de lesão inicial (aspecto da l e s ã o primária) - determinar se a lesão primária é fundamental para o diagnóstico em Dermatologia. d. Mudança de aspecto da lesão - muitas vezes, a lesão presente não é a mesma do início do quadro dermatológico atual.

Sistemas e. Progressão do quadro dermatológico - evolução das lesões (melhora, piora, surtos, sazonalidade). f. Sintomas associados - prurido, ardor, dor, aumento de sensibilidade ou outros sintomas. g. Fatores precipitantes ou agravantes - cosméticos, sabões ou produtos novos. h. Uso de medicação tópica ou sistêmica - medicação sistêmica pode ser a causa da dermatose (farmacodermia). i. Procedência do paciente - o conhecimento de endemias pode ser importante para a determinação da origem da lesão dermatológica. j. Condição social do paciente - ambientes superlotados favorecem escabiose, impetigo. k. Considerar sempre presença de doenças sistêmicas - afecções i n t e r n a s p o d e m cursar com erupções cutâneas. 1. Tratamentos precedentes e atuais. 2. Antecedentes pessoais a. Na avaliação de neonatos com afecções dermatológicas, é importante a história do período pré-natal: i. idade da m ã e ii. número de gestações iii. uso materno de drogas, álcool e tabagismo iv. ocorrência de dificuldades no parto e/ou hipóxia fetal v. história de infecção materna ou paterna (herpes simples, sífilis, AIDS, hepatite). b. História pregressa de doenças de pele c. História pregressa de doenças sistêmicas d. Vacinações 3. a. b. c. d. e.

Antecedentes familiares Anomalias congênitas Doenças hereditárias Consangüinidade Dermatoses similares Outras dermatoses, neoplasias e outras doenças importantes

4. Exame físico geral 5. Exame dermatológico Toda a superfície cutânea deve ser examinada, com iluminação adequada. A localização das lesões pode ser útil na determinação do diagnóstico - muitas dermatoses possuem predileção por determinadas regiões anatômicas. O s cabelos, os pêlos, as unhas, as mucosas oral e genital e a palpação da pele e dos gânglios não devem ser esquecidos.

241

) Seqüência do exame dermatológico i. Inspeção: sempre em ambiente bem iluminado, inicialmente a uma distância de 1 a 2 m e, depois, com aproximação e lupa, se necessário. ii. Palpação: por meio do pinçamento digital, possibilitando a análise da espessura e a consistência das lesões. iii. Compressão: permite confirmar a presença de edema e verificar a presença de dermografismo. iv. Digitopressão ou vitropressão: pressão na lesão, com os dedos ou com uma lâmina de vidro. Permite diferenciar o eritema da púrpura, reconhecer lesões granulomatosas e nevo anêmico. b) Elementos analisados no exame dermatológico i. Coloração - as principais alterações da coloração da pele são: 1. Palidez - atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele. Deve ser pesquisada em toda a extensão da superfície cutânea, inclusive nas regiões palmoplantares, leitos ungueais, lábios e mucosa oral, conjuntivas palpebrais. 2. Eritrose (vermelhidão) - exagero da coloração rósea da pele. Indica aumento da quantidade de sangue na rede vascular cutânea, decorrente de vasodilatação ou aumento de sangue. 3. Cianose - cor azulada da pele. Deve ser pesquisada especialmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas digitais). Quando a cianose é muito intensa, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade azulada ou arroxeada. Pode ser classificada como: central (mais evidente nos lábios, mucosa oral e língua) ou periférica (mais evidente nas unhas e na pele) 4. Icterícia - coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas resultantes do acúmulo de bilirrubina no sangue. Deve ser pesquisada nas escleróticas, conjuntivas palpebrais, lábios, palato duro e debaixo da língua. Deve ser diferenciada de outras condições em que a pele pode tomar coloração amarelada (por exemplo, drogas, alimentos ricos em caroteno). ii. Hidratação da pele (normal, seca ou hiper-hidratada) - pode ser avaliada pela inspeção e através da sensação tátil. iii. Textura (normal, fina, espessa, lisa ou áspera) - verificada pela palpação. iv. Espessura (normal, atrófica e hipertrófíca) - avaliada pelo pinçamento da pele usando o polegar e o indicador.

249


v. Temperatura - deve ser avaliada com o dorso dos dedos, sempre comparando o lado homólogo do segmento examinado. vi. Elasticidade e turgor - avaliados através d o pinçamento e tração de uma prega cutânea. A elasticidade é medida com a facilidade com que a pele é deslocada. O turgor é avaliado através da velocidade com que a pele retorna ao seu lugar. Sensação de pele "murcha" e uma prega que se desfaz lentamente traduz turgor diminuído, indicando desidratação.

essencial para o diagnóstico das afecções cutâneas. Podem ser planas (máculas), salientes (pápulas nódulos, tumoração) ou de conteúdo líquido (vesículas, bolhas, pústulas). • Lesões secundárias - alterações evolutivas que ocorrem no curso das dermatoses. Embora auxiliem no diagnóstico dermatológico, não têm o mesmo grau de importância das lesões primárias. No entanto, podem fornecer indícios das lesões primárias. Erosões resultam do rompimento da epiderme ou derme e seguem uma vesícula prévia. Úlcera

vii. Sensibilidade - três tipos de sensibilidade poresulta de uma alteração mais profunda da pele, dem ser analisados: dolorosa, tátil e térmica. A com envolvimento da epiderme e derme. Escamas pesquisa da sensibilidade dolorosa se faz tocanrefletem processo proliferativo das camadas da epido a pele com a ponta de uma agulha. Exemplo derme. Crostas resultam da concreção dos líquidos muito conhecido de perda da sensibilidade é presentes nas vesículas, bolhas ou pústulas. visto na hanseníase. Para verificar a presença da As lesões elementares podem ser classificadas em sensibilidade tátil, usa-se a fricção leve com uma mecha de algodão e, para a sensibilidade térmica, seis alterações básicas da pele: (1) alterações de cor; (2) encostam-se dois tubos de ensaio, um com água elevações edematosas; (3) formações sólidas; (4) coleções líquidas; (5) alterações da espessura; (6) perdas e quente e outro com água fria. c) Pesquisa de lesões elementares (primárias e secun- reparações teciduais. dárias) Alterações de cor: A morfologia, a configuração, a distribuição e a consistência das lesões cutâneas são de grande importância para o diagnóstico em Dermatologia. O diagnóstico clínico é guiado, principalmente, pela observação de lesões individuais denominadas lesões elementares. Quanto à morfologia, as lesões elementares são divididas em primárias e secundárias (Quadro 9.1). • Lesões primárias - são as lesões mais representativas da doença, e não necessariamente as lesões iniciais. O reconhecimento da lesão primária é

Mácula: alteração circunscrita na cor da pele, sem

relevo. Pode ser: a) Vásculo-sanguínea Eritema:

mancha vermelha decorrente de vasodi-

latação (desaparece à vitropressão). D e acordo com a cor, localização, extensão e evolução, o eritema pode ser dividido em: • Exantema: máculas eritematosas, disseminadas na pele e de evolução aguda, com dois tipos: exantema

QUADRO 9.1 Lesões elementares Lesões primárias

Lesões secundárias

Mácula Pápula Placa Nódulo Tubérculo Goma Vegetação Verrucosidade Tumoração Crosta Escama

Vesícula Bolha Pústula Abscesso

Fissura Escoriação, erosão Úlcera

Urtica Telangiectasia

Infiltração Liquenificação Esclerose Atrofia Cicatriz

FIG. 9.1 Exantema morbiliforme morbiliforme ou rubeoliforme — entre as máculas existem áreas de pele normal; exantema escarlatiniforme — eritema difuso e uniforme, sem áreas de pele normal entremeadas. > Enantema: exantema nas mucosas. • Cianose: eritema arroxeado, por congestão passiva ou venosa com diminuição de temperatura. | Rubor: eritema vermelho vivo por vasocongestão ativa ou arterial, com aumento da temperatura. • Eritrodermia: eritema generalizado crônico e persistente, acompanhado de descamação. • Mancha angiomatosa: mácula de cor vermelha decorrente do aumento do número de capilares em determinado local. • Mancha anêmica: mácula branca por agenesia vascular em determinada área da pele. Púrpura: decorrente de extravasamento de hemácias na derme que, portanto, não desaparece à vitro ou digi- FIG. 9.3 Eritrodermia mica. topressão. Podem ser de três tipos:

dermatite seborréica eritrodér-

249


FIG. 9.4 Mácula angiomatosa - angioma plano.

• Petéquias: lesões purpúricas com até 1 cm. • Equimoses: lesões purpúricas maiores do que 1 cm. • Víbices: púrpuras lineares ou lesões a tróficas lineares. b) Pigmentar (discrômica) • Máculas leucodérmicas: manchas brancas decorrentes de diminuição ou ausência de melanina. Podem

mentado.

ser: manchas acrômicas (cor branco-marfim por ausência total de melanina) ou hipocrômicas (manchas brancas decorrentes da diminuição d o pigmento melânico). • Máculas hiperpigmentares ou hipercrômicas: ocorrem por aumento da melanina ou de outros pigmentos. As lesões por aumento da melanina da epiderme são de coloração castanha, e as lesões com presença de melanina na hipoderme são azuladas. Outros pigmentos podem causar máculas: hemossiderina, bilirrubina, caroteno. Elevações edematosas: • Urtica: elevação da pele, de cor vermelha ou branco^ rósea, de tamanho e formas variáveis, de duração efêmera e muito pruriginosa. Ocorre na derme superior e média.

Formações sólidas: • Pápula: elevação sólida, palpável e circunscrita da superfíce da pele com menos de 0,5 cm de diâmetro. | Placa: área elevada da pele com vários centímetros de diâmetro, sendo comumente formada pela coalescência de pápulas ou outras lesões elementares sólidas. • Tubérculo: elevação sólida e circunscrita de localização dérmica, com mais de 0,5 cm de diâmetro. FIG. 9.5 "Lesões purpúricas - púrpura de Henoch-Schõn- I Nódulo: elevação sólida de localização hipodérmica, lein. com até 3 cm de diâmetro.

Sistemas

FIG. 9.7 Urtica - urticária alérgica.

245

FIG. 9.8 Pápulas na face - sarcoidose.

Goma: nódulo ou nodosidade que sofre liquefação na porção central, podendo ulcerar e eliminar material necrótico. Vegetação: lesão sólida, exofítica, pedunculada ou com aspecto de couve-flor, facilmente sangrante, conseqüente à papilomatose (aumento das papilas dérmicas) e à acantose (aumento da camada malpighiana da epiderme). Verrucosidade: lesão sólida, elevada, de superfície dura, inelástica e de cor amarelada, conseqüente à

NG. 9.9 Nódulos - mastocitoma.

FIG. 9.10 Lesões vegetantes na região perianal - condiloma acuminado.

249 Semiologia ria Criança e do Adolescente

HG. 9.11 Lesões verrucosas - verruga vulgar.

• L i q u e n i B c a ç ã o : e s p e s s a m e n t o d a pele, c o m a c e n t u a ç ã o d o s s u l c o s e da c o r n o r m a l d a pele, c o n f i g u r a n d o u m a s p e c t o q u a d r i c u l a d o da s u p e r f í c i e c u t â n e a ,

hiperceratose ( a u m e n t o d a c a m a d a c ó r n e a da epiderme).

. E d e m a : a u m e n t o da e s p e s s u r a d a pele, d e p r e s s í v e l , decorrente da p r e s e n ç a d e p l a s m a n a d e r m e o u hipoderme.

Coleções l í q u i d a s : • Vesícula: lesão elevada e circunscrita c o m até 0,5 c m de diâmetro, com c o n t e ú d o líquido claro. • B o l h a : elevação preenchida por líquido claro, c o m mais de 0,5 cm de diâmetro. • Pústula: lesão elevada com até 0,5 cm d e diâmetro, contendo líquido purulenta e m seu interior. • Abscesso: coleção purulenta, proeminente e d r c u n s crita com mais de 0,5 cm de diâmetro, localizada e m região dermo-hipodérmica ou subcutânea.

• Infiltração: a u m e n t o da e s p e s s u r a e c o n s i s t ê n c i a da peie/ c o m

limites i m p r e c i s o s , t o r n a n d o m e n o s evi-

dentes o s sulcos n o r m a i s . . E s c l e r o s e : alteração d e e s p e s s u r a da pele, q u e s e torn a C O riácea

e impregueável q u a n d o p i n ç a d a c o m os

dedos. Pode acompanhar-se d e h i p o - o u hipercromia e

decorre da presença d e fibrose c o m a u m e n t o d o colágeno dérmico.

. Atrofia: diminuição da espessura da pele, q u e se toma adelgaçada e pregueável.

Alterações da espessura: • Ceratose: aumento da espessura da pele, que se t o m a

HG. 9.12 Vesícuias agrupadas - herpes simples.

FIG. 9.14 Pústulas - foliculite.

Sistemas 258

FIG. 9.15 Liquenificação - dermatite atópica.

Perdas e reparações teciduais: • E s c a m a s : l â m i n a s furfuráceas (pulverulentas) o u micáceas (laminares) q u e s e d e s p r e n d e m d a superfície

FIG. 9.17 Escamas estratificadas - psoríase.

c u t â n e a e m decorrência d e alterações da ceratinização. • E r o s õ e s : s o l u ç õ e s d e continuidade superficial da pele, atingindo exclusivamente a epiderme. | C r o s t a : l e s ã o f o r m a d a p o r d e s s e c a ç ã o de l í q u i d o s orgânicos, p o d e n d o ser serosa, sangüínea o u purulenta. • E s c o r i a ç ã o : e r o s ã o d e o r i g e m traumática. I U l c e r a ç ã o : p e r d a d a d e r m e e / o u hipoderme, deixando cicatriz a p ó s a cura. • F i s s u r a o u r a g á d i a : p e r d a linear d o epitélio, superficial o u p r o f u n d a .

FIG. 9.18 Lesões crostosas - eczema numular.

249


• Escara: porção de tecido cutâneo atingido por necrose e mumificação sem dessecamento, com dimensões variáveis. * Cicatriz: lesão resultante da reparação de processos destrutivos da pele. * Configuração das lesões As lesões dermatológicas podem apresentar formas variadas, algumas vezes características e de g r a n d e valia no diagnóstico de a l g u m a s d e r m a t o s e s , c o m o apresentado no Quadro 9.2. * Distribuição das lesões Quanto à distribuição, as lesões podem ser classificadas de acordo com o Quadro 9.3. A identificação da morfologia, c o n f i g u r a ç ã o , distribuição e consistência das lesões permite classificar os achados dermatológicos, ordená-los e chegar a um diagnóstico provável. c) Cabelos

FIG. 9.20 Gcatrizes nos membros inferiores - pós-crioterapia para tratamento de verrugas vulgares.

• Inspeção e palpação dos cabelos, o b s e r v a n d o a sua quantidade, distribuição, textura e presença de alopecia (difusa, em placas ou total).

QUADRO 9.2 Principais configurações das lesões dermatológicas Denominação

Forma

Exemplos

Linear

Linha, listra, faixa

Incontinência pigmentar

Arei forme ou arqueada

Semelhante a arco

Urticária Eritema polimorfo

Anular ou cirrinada

Circular com tendência a cura central

Dermatofitoses Sífilis secundária

Zosteriforme

Segue trajeto de um nervo ou dermátomo

Herpes zoster Vitiligo segmentar

Discóide

Em forma de disco

Lúpus eritematoso

Herpetiforme

Agrupada

Herpes simples

Gutata

Em forma de gota

Psoríase

Girata

Espiralada

Hipomelanose de Ito

Lesões em alvo (íris)

Anéis concêntricos

Eritema polimorfo

Policfclica

Lesões ovais ou circulares contendo mais de um anel

Urticária

Serpiginosa

Semelhante a cobra

Larva migrans

Umbilicada

Depressão central semelhante a umbigo

Molusco contagiososo

Reticular

Em forma de rede

Cutís marmorata

Dermatofitose

Varicela

H

Sistemas Q U A D R O 9 . 3 Distribuições das lesões dermatológicas -

249

• O u t r a s características, c o m o brilho, espessura, consistência

Simples ou múltiplas

- L o c a l i z a d a s ou g e n e r a l i z a d a s

1 Tração dos cabelos

-

Em placas ou e s p a l h a d a s

-

S i m é t r i c a s ou assimétricas

• I n s p e ç ã o e p a l p a ç ã o d a s u n h a s das m ã o s e d o s pés.

-

A o longo d a s l i n h a s de clivagem

• O b s e r v a ç ã o da c o r e formato, b e m c o m o a presença

d) U n h a s

de lesões. A s u n h a s d e v e m ser analisadas q u a n t o às s e g u i n t e s características: O s cabelos d e v e m ser analisados quanto às seguintes

I

F o r m a de configuração

características:

• F o r m a d e i m p l a n t a ç ã o (ângulo de i m p l a n t a ç ã o )

• Implantação

I

•

Distribuição

|

Superfície

|

Quantidade

|

Brilho

• Coloração

Espessura

• Coloração

EXAMES COMPLEMENTARES Q U A D R O 9.4 Técnicas especiais e m Dermatologia Exame

Descrição

Doenças suspeitas

Biópsia d a p e l e

R e t i r a d a de tecido n o r m a l e acometido de lesões

Lesões não definidas pelo exame

recentes.

clínico, lesões bolhosas, neoplasias

Lâmpada de W o o d

L u z fluorescente U V i l u m i n a n d o a lesão.

Infecções fúngicas, porfirias, discro-

Exame micológico

C l a r e a m e n t o d a a m o s t r a c o m K O H de 10 a 3 0 % e

direto

a q u e c i m e n t o brando.

Teste de G r a m

Coloração pelo m é t o d o de G r a m .

Infecções bacterianas e virais

Testes de c o n t a t o

O s a l é r g e n o s suspeitos s ã o colocados e m contato

Dermatite de contato por sensibili-

c o m a pele por 4 8 horas.

zação

Teste de I g E

D o s a g e m sérica de IgE.

Dermatite atópica, urticária

Dermatoscopia

Avaliação da lesão através do dermatoscópio.

Lesões melanocíticas

Diascopia

P r e s s i o n a - s e u m a l â m i n a de vidro sobre a lesão.

A r a n h a s vasculares, sarcoidoses

mias Infecções fúngicas

(papulares), tuberculose cutânea Clareamento acético

Aplicação de ác. acético 5 % n o p ê n i s o u n o s gran-

Suspeita de lesões pelo HPV

d e s lábios. A p a r e c i m e n t o de pápulas esbranquiçad a s i n d i c a teste positivo. Magnificação c o m

L e n t e s de a u m e n t o .

Detalhamento das lesões

I l u m i n a - s e obliquamente a lesão e m u m ambiente

Depressões e elevações de lesões

lentes de a u m e n t o Iluminação o b l í q u a

Photopatch testing

escuro.

primárias da pele

Aplicação alérgeno + U V na pele.

Fotoalergia

250

Semiologia da Criança e do Adol pscente

REFERÊNCIAS

BIBLIOGRÁFICAS

Freedberg JM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. New Azulay RD, Azulay DR. Dermatologia. 3 ed. Rio de Janeiro: GuaYork: MacGraw Hill, 2003. nabara Koogan, 2004. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. Porto Alegre: Artes Champion RH, Burfon JL, Burns DA, Brcathnach S M (eds). Médicas, 1998. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 7h ed. New York: Blackwell Science, 2004. a

Semiologia, cm Situações

Específicas Josefina A. Pellegrini B r a g a | Cláudio Arnaldo Len

1

Febre Sandra de Oliveira Campos Ana Isabel Melo Pereira Monteiro

|febre é o principal motivo de procura por atendiM m e n t o médico em serviços de emergência pediátricos (20 a 30%), sintoma freqüente em grande variedade de quadros nosológicos; sempre que possível, deve ser avaliada pelo médico que acompanha o paciente, tem dados de seu histórico e pode realizar o seguimento da intercorrência do momento.

CONCEITO É uma elevação da temperatura corporal acima da faixa considerada normal, em resposta a um estímulo inflamatório. Em condições normais, a temperatura corporal pode variar de 0,5 a 1°C (menor na madrugada e maior no final da tarde). A r b i t r a r i a m e n t e definida, a maioria dos autores considera febre temperatura retal acima de 38,8°C. As aferições por via oral (37,8°C), axilar e timpânica (37,8°C) são consideradas menos confiáveis. Em nosso meio, a medida axilar é a mais usada (0,5 a 1°C mais baixa), tem indicação de medicação, também arbitrariamente definida, a partir de 37,8 a 38,5°C.

FISIOLOGIA O complexo área hipotalâmica anterior- área pré-óptica contém grande número de neurônios sensíveis ao calor, centro termorregulador (CTR), que regulam o equilíbrio entre a produção e a perda de calor, de acordo com a temperatura do sangue cerebral circulante, com temperatura central crítica de 37,1°C. A p r o d u ç ã o de calor se dá pela energia cinética armazenada, derivada do metabolismo de gorduras, proteínas e carboidratos (metabolismo basal), e pela atividade muscular. Assim, a produção de calor diminui com o sono, e aumenta com a atividade física e após as refeições.

A perda de calor se dá por quatro mecanismos, em ordem decrescente de importância: • irradiação - troca de calor com o meio ambiente (60% do total da perda de calor em condições basais) • evaporação - perda de calor pela energia consumida no processo de evaporação do suor (25% do total de perda de calor em condições basais) • condução - troca de calor pelo contato direto entre o corpo e outra superfície • convecção - perda de calor através da passagem do ar em contato com a superfície corpórea (varia de acordo com a velocidade e temperatura do ar). A elevação da temperatura pode se dar por. • excesso de produção de calor - aumento da atividade muscular-exercício físico exagerado; aumento do metabolismo basal - hipertireoidismo • falhas nos mecanismos de perda de calor: desidratação, com perda de água e aumento da concentração de sódio, diabetes insipidus, concentração exagerada de fórmula láctea; excesso de roupa (principalmente em lactentes jovens); displasia ectodérmica anidrótica A febre resulta de um reajuste da regulação do ponto fixo do controle de temperatura. Pode resultar da circulação de proteínas e/ou produtos de degradação bacteriana, denominados pirogênios exógenos. Estes podem ser de origem infecciosa (vírus, bactérias, fungos e seus produtos) ou não-infècciosa - drogas (anti-histamínicos, barbitúricos, sulfonamidas, anfotericina B, fenitoína, penicilinas), antígenos resultantes de destruição celular (tumores, reabsorção hematomas) e complexos antígeno-anticorpo. Portanto, na febre há elevação da temperatura corporal, com sensação de frio e tremores, ausência de sudorese e extremidades frias.

254


QUADRO 1.1 Patogênese

Ativa neurônios CTR t o ponto fixo (sef poinf) hipotalámico Vasoconstriçâo periférica e 4 sudorese

4 m

i da perda de calor

t Produção de calor

Tentativa 4- superfície corpórea

T Atividade muscular v Flexão das pernas sobre a s coxas e destas sobre o abdome

ABORDAGEM D I A G N O S T I C A D A C R I A N Ç A C O M FEBRE A abordagem diagnóstica da febre em crianças deve considerar a faixa etária, já que uma mesma doença poderá apresentar-se de forma peculiar no neonato, lactente jovem, pré-escolar ou na criança maior. Em todos os casos, uma história completa e cuidadosa, além de exame físico completo, é sempre fundamental.

Primeiro Pico Febril Sinaliza modificações fisiológicas; geralmente não há outros sinais e sintomas que permitam diagnóstico de patologias. Em doenças infecciosas sinaliza o início do período prodrômico, em que o exame físico permite confirmar a ausência de alterações. Sempre observar toxemia e estado geral após normalização da temperatura. No decorrer das 72 horas seguintes, de forma progressiva, somam-se sinais e sintomas que permitem o diagnóstico clínico.

Febre sem Sinais de Localização (FSSL) Febre com menos de 7 dias, em crianças cuja história e exame físico cuidadosos não revelam a sua causa (maioria menos de 2 a 3 dias).

Tremores na fase de elevação da t°

A anamnese e o exame físico são suficientes para estabelecer a etiologia e o tratamento na grande maioria dos pacientes. A doença infecciosa aguda de etiologia viral é o motivo mais freqüente da febre na faixa pediátrica. Em 10 a 15% dos casos, a identificação de foco não é possível após a avaliação inicial, sendo necessária uma investigação laboratorial.

Bacteremia Oculta (BO) É a presença de bactéria em hemocultura numa criança com febre, sem um foco identificável, e que esteja clinicamente bem o suficiente para ser tratada em ambulatório. Hemocultura positiva em casos com foco estabelecido, como pneumonia, pielonefrite etc, não deve ser considerada BO. Em patologias freqüentes, como faringotonsilite e otite média, encontram-se 1,5 a 3 % de bacteremia. A evolução da bacteremia oculta varia de acordo com o patógeno. Há poucos dados evolutivos em casos sem uso de antibióticos. Na bacteremia por pneumococo, geralmente há boa evolução, com persistência da febre em 76% dos casos, bacteremia persistente em 17% e complicações focais em 10%. Os agentes mais comuns são: Streptococcus pneumoniae (70%), Haemophilus influenzae tipo b (20%), Neisseria meningitidis (5%) e Salmonella sp (5%).

Semiologia em Situações Específicas

255

Menos freqüentes: Staphylococcus aureus e Streptococ- de sepse e ser tTatada como tal. Esse tratamento inclui, além das medidas de suporte, coleta de hemocultura, cus pyogenes. Recém-nascidos: Streptococcus agalacliae e Escherichia urocultura, lfquor e introdução de antibioticoterapia empírica inicial. Entretanto, a maioria das crianças com coli. A prevalência de BO em crianças com FSSL é va- FSSL não está toxemíada, e, na tentativa de identificar riável, em média, de 3 a 5 % (a maioria com resolução crianças em risco, identificar o baixo risco e padronizar espontânea). o atendimento em serviços de emergência, foram criadas várias escalas de observação clínica. A mais conhecida é a Escala de Observação de Yale Doença Bacteriana Grave (DBG) (aplicável em crianças febris de 3 meses a 3 anos de A disseminação hematogênica causa sepse, pneumonia, idade), composta por seis itens: qualidade do choro, meningite, diarréia aguda bacteriana, artrite séptica, reação ao estímulo dos pais, cor, estado de hidratação, osteomielite e celulite (em crianças menores de 3 meses resposta social e estado de consciência. Para cada item de idade, considerar também a infecção do trato urináé atribuído 1 ponto se o estado é normal, 3 pontos se a rio). No I semestre de vida, os neonatos são os que têm moderadamente alterado e 5 pontos se gravemente maior risco (20%), seguidos pelas crianças de 1 a 3 meses alterado. Escore superior ou igual a 16 indica doença (9%) e, depois, pelas crianças de 3 a 36 meses (1,5%). Nas •grave, e inferior ou igual a 10, baixa probabilidade de demais idades, vários estudos mostram que o risco de doença grave. Essa escala mostrou sensibilidade de bacteremia com evolução para doença bacteriana grave 77%, especificidade de 88% e valor preditivo positivo é maior e m crianças entre 6 e 24 meses. de apenas 56. Não identifica adequadamente as crianças de maior risco, que são aquelas abaixo de 8 semanas de vida. Outra escala foi desenvolvida especialmente para Muitos autores examinaram a relação entre a magni- as crianças dessa faixa etária (critérios de Rochester) e tude da febre e o risco de infecção. Embora não haja leva em conta esforço respiratório, perfusão periférica e correlação de m a n e i r a geral, o risco de BO aumenta comportamento. Apresenta sensibilidade de 76%, espeproporcionalmente com a temperatura. Assim, com cificidade de 75% e valor preditivo negativo de 96%. Muitos estudos mostram que, embora a avaliação temperatura retal abaixo de 38,9°C, a taxa de bacteremia é de 1%; com temperatura de 38,9 a 39,4°C, é de 4%; com clínica seja um bom instrumento, isoladamente não temperatura entre 39,4 e 40,5°C, é de 8%; e atinge 10,5% consegue identificar todas as crianças com bacteremia oculta, mesmo quando feita por pediatras experientes com temperatura retal superior ou igual a 40,5°C. (75% de identificação). A t e m p e r a t u r a t e m valor preditivo positivo em Vários protocolos de exames laboratoriais foram avacrianças maiores de 3 meses; já em crianças menores de liados como triagem na tentativa de identificar crianças 3 meses, não há correlação entre magnitude da febre e febris com BO ou DBG. infecção, principalmente no período neonatal.

TEMPERATURA

Grupo de Maior Risco Para D B G • 0 a 3 meses com temperatura retal acima de 38°C | 3 meses a 3 anos com T retal 1| 39,5°C • Granulocitopênicos, imunodeficientes, esplenectomizados, portadores de doenças crônicas • Qualquer idade com temperatura retal > 41°C

ESTADO GERAL A relação entre toxemia e presença de doença bacteriana grave está bem estabelecida. Dessa forma, qualquer criança c o m febre que se apresente com evidências de alteração de perfusão de órgãos com má perfusão periférica, alteração do estado de consciência, taquipnéia, taquicardia, hipotensão, oligúria ou evidência de coagulopatia deve receber o diagnóstico presuntivo

AVALIAÇÃO LABORATORIAL Contagem Total de Leucócitos (mm3) e Diferencial De modo geral: • Leucócitos abaixo de 10.000, a taxa de bacteremia é de 1,2% • Leucócitos acima de 20.000, a taxa de bacteremia é de 11,5% • Se temperatura retal acima de 38,8°C, o risco de bacteremia é 4 vezes maior se leucócitos acima de 15.000 • Se temperatura retal acima de 40°C, o risco de bacteremia é 3 vezes maior se leucócitos acima de 15.000 • Número de leucócitos abaixo de 5.000 também é preditor para DBG, principalmente em lactentes jovens

249

SemiologiariaCriança e do Adolescente

taxas de resultados falso-positivos, mas apresentam • Leucócitos totais entre 5.000 e 15.000 têm valor prevalor preditivo negativo elevado, ou seja, quando ditivo negativo de 97% para bacteremia negativas, praticamente excluem infecção urinária. • Neutrófilos acima de 10.000 ou neutrófilos imaturos/neutrófilos totais superiores a 0/2 também são • Raios X de tórax. Considera-se que não é necessária a realização de exame radiológico na avaliação de considerados risco para DBG todas as crianças com FSSL; é baixa a incidência de • VacuolizaçÔes, valor preditivo positivo 51% pneumonia em crianças com febre sem sinais e/ou sintomas de doença respiratória. N o entanto, na Velocidade de Hemossedimentação (VHS) presença de taquipnéia e outros sinais ou sintomas Valores acima de 25 mm/h ou 30 mm/h são correlaciorespiratórios, ou na criança toxemiada, o exame é nados com maior incidência de bacteremia oculta. obrigatório. • Proteína C reativa (PCR). Acima de 40 mg/L, é sugestiva de bacteremia, mas o seu papel na detecção PROPOSTAS D E M A N E J O D A de bacteremia oculta, na criança com FSSL, não está C R I A N Ç A FEBRIL bem estabelecido. Vários estudos têm sido realizados com o objetivo de • Procalcitonina. Produção hepática induzida por fator de necrose tumoral alfa e interleucina-6, correlação tentar identificar, sem a necessidade de aguardar os resultados de exames de culturas, crianças com alto com gravidade. • Citocinas. Em pequeno estudo com crianças acima do risco para DBG (doença bacteriana grave), visando o período neonatal, a detecção de interleucina- 6 apresen- tratamento apropriado e oportuno. As crianças menores de 36 meses representam o grupo de maior risco para tou sensibilidade de 91% e especificidade de 98%. • Hemocultura. Quando indicada, deve ser obtida bacteremia oculta, quando comparadas com crianças amostra com técnica de coleta adequada; repetições maiores. Embora vários protocolos tenham sido propostos, nedevem ser indicadas de acordo com indicação clínica; antibioticoterapia prévia pode levar a resultados nhum deles tem uma aceitação universal, contemplando negativos. as diferentes realidades das populações. • Exame de urina. Infecção urinária é a infecção bacteCritérios de Rochester: baseado em amplo estudo riana mais comum como causa de FSSL em crianças prospectivo com crianças menores de 60 dias, avalia abaixo de 1 ano de idade, respondendo por cerca de critérios clínicos e laboratoriais para tentar estabelecer 30% de todas as infecções bacterianas. O padrão-ouro os grupos de maior risco para DBG (Quadro 1.2). Apesar para o diagnóstico é a urocul tu ra, preferencialmente de baixa sensibilidade, tem um valor preditivo negativo colhida por sondagem uretral ou punção suprapú- de 99,1%. bica. Uroculturas obtidas por saco coletor, especialBaker et al., acrescentando leucócitos no líquor menomente em crianças abaixo de 1 ano de idade, têm altas res que 8, raios X de tórax normal, relação bastões/neuQUADRO 1.2 Critérios de Rochester para crianças menores de 60 dias Baixo Risco DBG BEG Previamente sadia

Termo Sem antibioticoterapia neonatal Sem internação prolongada no berçário Sem hiperbilirrubinemia inexplicada Não usou antibiótico Sem hospitalização Sem doença crônica

Sem doença de pele, partes moles, ossos, articulações, ouvido Leucócitos | Sedimento urinário Sedimento fecal

5.000 > 15.000 Leucócito < 10/campo 1 L < 5 crianças com diarréia

Semiologia em Situações Específicas 257 QUADRO 1.3 Protocolo de Baraff para crianças de 1 a 3 meses de idade Alto risco mesmo sem toxemia

Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Hospitalizar

Não hospitalizar

Não hospitalizar

HMC

HMC

HMC

Urocultura

Urocultura

Urocultura

Urocultura

Retorno 24 horas

Líquor

Líquor

Líquor

Antibiótico Ceftriaxone



Hospitalizar

Retorno 24 horas

trófilos totais menor que 0,2, encontraram sensibilidade de 92% e valor preditivo negativo de 100%. Protocolo Baraff et ai, baseado em ampla metanálise de 1977 a 1991 para crianças de 0 a 36 meses (Quadros 1.3 e 1.4). Baraff dividiu as crianças menores de 36 meses de idade em três grupos: menores de 29 dias, 1 a 3 meses e de 3 meses a 3 anos.

Atualmente aumentam as restrições às recomendações de hospitalização de todos os lactentes jovens febris e a administração empírica de antibióticos, considerando os riscos de iatrogenia, altos custos e contribuição para o desenvolvimento de resistência bacteriana aos antibióticos.

• M e n o r de 28 dias: mesmo de baixo risco, hospitalizar, investigar sepse e iniciar antibiótico até resultado de cultura.

A maioria dos autores aceita que crianças febris menores de 29 dias, mesmo de baixo risco, devem ser hospitalizadas, submetidas a investigação para sepse e receber antibioticoterapia até os resultados das culturas. Já para as crianças de 1 a 3 meses, há maior diversificação no manejo, sobretudo daquelas de baixo risco, admitindo-se a observação, inclusive no domicílio, sem antibioticoterapia.

• 1 mês a 3 meses: os mesmos critérios de Rochester, exceto leucócitos urinários menores que 5 por campo.

MOMENTO EPIDEMIOLÓGICO

• Toda criança toxêmica menor que 36 meses: hospitalizar, investigar para sepse (hemocultura, urocultura, líquor) e iniciar antibioticoterapia.

Se H M C (hemocultura) positiva ou líquor alterado, hospitalizar.

Kaplan et al., analisando a incidência de bacteremia em

Se apenas urocultura positiva, criança bem, sem febre, poderá ser feito antibiótico domiciliar, se condições socioculturais dos familiares permitirem.

da introdução da vacina conjugada contra o Haemophilus

menores de 2 anos de idade em população antes e depois

influenzae tipo B (Hib) e contra o pneumococo (Pneumo 7 valente), observaram:

QUADRO 1.4 M a n e j o ambulatorial de crianças com 3 a 36 meses, não-toxemiadas, pelo protocolo Baraff T retal > 39°C

T retal < 39°C

Urocultura Meninos < 6 meses Meninas < 2 anos

Sem exames Sem antibióticos

HMG + HMC ou HMG e HMC se L > 15.000

Retorno se febre persistir por mais de 48 horas ou piora clínica

Coprocultura se sangue ou muco nas fezes Raios X do tórax se clínica respiratória alterada Antibiótico: todas ou L > 15.000 Reavaliar em 24 a 48 horas

249


• pré-Hib/ pré-Pneumo 7V, incidência 2,8% • pós-Hib/ pré-Pneumo 7V, incidência 2% • pós-Hib/pós-Pneumo 7V, incidência 0,68%

• Granulomatosas: tuberculose (pulmonar, extrapulmonar e miliar), micobacteriose atípica, infecções fúngicas. Com a introdução e ampliação da imunização contra • Virais: mononucleose infecciosa, citomegalovírus, síndrome de imunodeficiência adquirida, hepatite, Haemophilus itifluenzac tipo b e Pneumococcus, certamente febre Q, pneumonia atípica. houve uma redução da incidência da infecção por esses • agentes na faixa etária pediátrica. Sendo esses os agentes Parasitárias: amebíase extra-intestinal, toxoplasmose, malária. mais freqüentes e representando uma grande parte dos casos com maior risco para desenvolver DBG, estudos • Bacterianas: endocardite relacionada com cateter, meningococcemia, gonococcemia, febre por mordedura mais recentes têm mostrado a necessidade de rever os protocolos já propostos e, portanto, a conduta a ser tode rato, febre recorrente, salmoneloses (incluindo mada de acordo com a realidade de cada população. febre tifóide). FEBRE D E O R I G E M I N D E T E R M I N A D A

INFLAMATÓRIAS

NÃO-INFECCIOSAS

(FOI) P ..

* Granulomatosas: hepatite granulomatosa, sarcoidose, doença de Crohn • Doenças do tecido conjuntivo: FR, LES, artrite reuVários conceitos podem ser utilizados; todos envolvem matóide vasculites tempo suficiente para a manifestação de sinais e sinto- . Lesões tedduais: embolia pulmonar, anemia hemomas das patologias, alteração de exames laboratoriais, lftlca anemia falciforme como sorologias e confirmação da febre por profissionais d e sa úde. DOENÇAS NEOPLÁSICAS Febre documentada e investigada em hospital com mais ,, , , , j . • , .. JL ,. . de 1 semana de duração, sem diagnostico (Bonadio). _. , _ j J14J. j Febre com duraçao de mais de 14 dias, quando anamc . , , . . . _ . nese, exame físico e exames laboratoriais nao revelaram

. . . , . . . TT , . . .. . • Linfomas e leucemias: doença de Hodekin e linfomas _ TT , , . , , nao-Hodekin, leucemias agudas _ . ° y _T _ • Carcinomas: nns, rpãncreas, TGI, pulmão r

causa provável (Canralho).

FEBRE POR MEDICAMENTOS

Febre por mais de 3 semanas com repercussão do estado geral, quando o diagnóstico etiológico não foi elucidado após história e exame físico minucioso e exames laboratoriais usuais (Murahovschi).

Barbitúricos, penicilinas, sulfonamidas, quinidina, laxativos (com fenolftaleína).

Etiologia

Injeções de materiais tóxicos, manipulação ou troca de

Nos menores de 6 anos, predominam as causas infec-

termômetros,

Procedimentos e Manipulações

ciosas, sendo mais comum a viral. Nos maiores de 6 anos, persistem as causas infecciosas C O N C L U S A O e as doenças inflamatórias do colágeno e neoplasias. A pGSquisa deve ser a m p l a e dirigida para causa mais O sexo também é relevante na elaboração das hipóteses p r o v á v e l / d e a c o r d o C Q m a h i s t ó r i a / e x a m e fís[c0/ f a i x a diagnosticas, já que doenças auto-imunes são mais comum ^ ^ s e x Q / iâo e m v i v 6 / c o n t a t o s c o m doentes em meninas, e a doença inflamatória pélvica, própria do . . . . . _ ou animais, vacmaçao, medicamentos etc. sexo feminino. Certas deficiências imunológicas restnn.. . , ___ , .. , f .. . , A avalíaçao nos casos de FOI pode ser dispendiosa e gem-se ao sexo masculino, como a agamaglobulinemia de ., , , . , , . j . .. . a necessidade de hospitalizaçao e de novos exames deve D L e . bruton e a doença granulomatosa crônica clássica. , , ser reavaliada constantemente. Quando 0 a c i e n t e n ã 0 e s t á r a v e m e n t e d o e n t e Causas Mais Comuns de FOI P g ' conversar, tranqüilizar a família e observar, já que, INFECCIOSAS muitas vezes, apenas em poucos dias de observação o • Abscessos: hepático, sub-hepático, vesícula biliar, diagnóstico pode tornar-se claro. subfrênico, esplênico, periapendicular, perinefrético, A febre pode desaparecer sem a necessidade de oupélvico e outros. tros exames.


O uso empírico de antibióticos pode mascarar infecções e retardar seu diagnóstico como meningites, osteomielites, endocardites etc.

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1

Dor na Infância e na Adolescência Ruth Cuinsburg Rosa Resegue Ferreira da Silva Rudolf Wechsler Cláudio Arnaldo Len Josefina Aparecida Pellegrini Braga

FISIOPATOLOGIA DA D O R A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como "uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial". Em vista disso, observa-se que a sensação dolorosa envolve fenômenos sensoriais (ou somáticos), emocionais e cognitivos, não sendo necessária u m a doença física para que uma criança ou um adolescente experimente essa sensação. O s receptores somáticos de dor, denominados nociceptores, são neurônios responsáveis por essa sensação nos diversos tecidos e no sistema nervoso periférico e central (SNC). O estímulo que desencadeia a dor pode ser central, por dano direto ao SNC, ou pode ser transmitido por nervos periféricos aferentes para o corno dorsal da medula espinal e, então, para o SNC, de tal forma que o reconhecimento

em vísceras ocas, como, por exemplo, o estômago e a bexiga, para os quais muitos pacientes têm dificuldade em precisar o local da dor. A ausência de ferramentas objetivas para mensurar a dor torna a abordagem de pacientes com essa sensação um desafio para todos os clínicos, que buscam o controle da dor mesmo não conhecendo a sua causa exata. O simples reconhecimento da dor como u m sintoma real, mesmo nos casos em que não há d a n o tecidual detectável, possibilita o início de um diálogo médico-paciente profícuo. Na abordagem a crianças, esse diálogo também é médico-cuidador. N o período neonatal, a percepção da dor constitui-se um desafio ainda maior e, em muitas situações, a dor apenas é identificada com base nas manifestações somáticas e comportamentais indiretas.

da localização do estímulo seja preciso. Na seqüência, a dor é modulada e o indivíduo é capaz de tomar uma atitude defensiva. A expressão da dor também é influenciada pelo estado emocional/afetivo, que envolve ansiedade e depressão, e pelo componente cognitivo, que engloba as diversas preocupações relacionadas à possível causa da

ASPECTOS GERAIS DA D O R NA INFÂNCIA A dor é u m sintoma c o m u m na prática pediátrica e corresponde a cerca de 20% dos motivos de consulta em ambulatórios e prontos-socorros. Além disso, crianças

dor. As crianças estão em constante desenvolvimento

hospitalizadas e/ou e m tratamento de doenças crônicas

cognitivo, o que muda a percepção da dor em diferentes

são submetidas a inúmeros procedimentos diagnósti-

fases e faixas etárias.

cos e terapêuticos que podem resultar e m dor, a qual

A dor sensorial pode ser aguda, geralmente envolven- deve ser prontamente identificada, d i a g n o s t i c a d a e do lesão tecidual e desaparecendo espontaneamente ou controlada. com o auxílio de analgésicos, ou crônica ou recorrente, Crianças e adolescentes com queixa de dor podem que pode ou não estar relacionada a lesão orgânica. A apresentar condições sem maior gravidade, como, por dor aguda é de localização mais fácil. No entanto, essa exemplo, traumatismos m ú s c u l o - e s q u e l é t i c o s leves, afirmação nem sempre é verdadeira, especialmente que são muito comuns. No entanto, a sensação dolorosa em crianças. Um exemplo são os processos dolorosos pode ser o primeiro sintoma de u m dano tecidual ou

Semiologia em Situações Específicas de uma doença grave, como, por exemplo, uma infecção ou uma neoplasia, sendo imperativo um diagnóstico etiológico rápido. Uma criança com dor requer uma história clínica detalhada, incluindo aspectos emocionais, e um exame físico completo e cuidadoso. Na medida do possível, a anamnese deve ser realizada com o cuidador e com relatos obtidos diretamente dos pacientes, levando-se em conta aspectos cognitivos inerentes a cada faixa etária. Os exames subsidiários deverão ser solicitados e valorizados de acordo com a clínica, e os pacientes encaminhados para especialistas nos casos de dúvida diagnóstica.

ANAMNESE Em vista do desconforto causado pela dor, recomenda-se que a anamnese seja feita em um local calmo e confortável. A obtenção de uma história clínica detalhada é o primeiro passo para o diagnóstico etiológico, e deve incluir os aspectos emocionais dos pacientes e dos familiares. As perguntas devem abranger tópicos sobre o relacionamento familiar, escolar, profissional e social. É importante valorizar o relato dos pais ou cuidadores e dos pacientes, b e m como a sua atitude e expressão facial. As características da dor devem ser argüidas de maneira mais completa possível, e incluem: | Localização, distribuição e irradiação: é mais fácil localizar a origem da dor quando a lesão é superficial (por exemplo, pele e mucosas). A dor profunda ou visceral é de difícil localização, especialmente nas crianças menores. A dor referida é proveniente de um órgão interno, o qual nem sempre pode ser palpado. Em muitas situações, a dor é irradiada para outras regiões da pele não-adjacentes ao dano. Exemplos são a litíase renal, com dor irradiada para a região genital, e as doenças d o quadril, com dor localizada no joelho (devido ao trajeto dos nervos que carreiam os impulsos dolorosos). A localização /distribuição da

dor relacionada aos problemas emocionais geralmente é difusa. Deve-se suspeitar de doença orgânica em todos os casos de dor localizada, especialmente nos casos persistentes. De um modo geral, as crianças, e mesmo muitos adolescentes, têm dificuldade em caracterizar o tipo de sensação dolorosa, como, por exemplo, dor em pontadas, queimação, dor latejante. Quanto menor a idade, mais difícil é a caracterização. As principais características da dor a serem pesquisadas na anamnese são: • Intensidade: é de difícil avaliação e mensuração, devido ao caráter pessoal e muitas vezes subjetivo da dor. As crianças devem ser observadas como um todo. Suas reações somáticas, faciais ("fácies dolorosa") e corpóreas, além das emocionais, auxiliam na tentativa de aferição da dor. As escalas de dor são instrumentos utilizados na prática diária e permitem que se atribua uma nota para a intensidade da dor. As mais utilizadas são a numérica (com valores de 0 a 10), a analógico-visual (uma linha de 10 cm horizontal ou vertical, na qual o ponto mais à esquerda ou mais baixo corresponde a "ausência de dor" e o ponto mais à direita ou mais alto corresponde a "dor insuportável") e a verbal (sem dor, dor leve, dor moderada ou média, dor forte e dor insuportável). As escalas de expressões faciais (com variação de triste para alegre) (Fig. 2.1) e de cores (com variação de cores frias, como o azul, para cores quentes, como o vermelho, passando pelo amarelo e pelo laranja) são utilizadas em crianças com idades de 5 a 7 anos devido a facilidade de compreensão. Outro dado auxiliar na mensuração da intensidade da dor é a verificação do uso de medicamentos, como analgésicos e antiinflamatórios, bem como o padrão de comportamento da criança no enfrentamento da dor (choro, grito, descontrole emocional, reza, silêncio, realização de outras atividades etc.)

O paciente e/ou seus cuidadores marcam na linha de 10 cm a intensidade da dor.

FIG. 2.1 Exemplo de escala de dor (expressões faciais).

261

249


• Duração e periodicidade: a dor pode ser de curta tar obter a colaboração dos pacientes, o que nem sempre duração, ocorrer em pulsos rítmicos e rápidos (por é fácil. Uma boa relação com os pais é de grande valia exemplo, dor de dente, enxaqueca) ou em pulsos nessa situação, e a equipe deve explicar, previamente e longos (cólicas intestinais), pode ser crescente e com detalhes, cada procedimento a ser realizado, atitude contínua (pericardite, neurite) ou intermitente. Em essa que geralmente minimiza o estresse. alguns casos, observa-se variação de acordo com fenômenos externos (como mudança climática) ou D O R N O R E C É M - N A S C I D O internos, como estresse psicológico decorrente de Importância do Estudo da Dor no perdas ou separações. Outras informações obtidas na anamnese, através de d ia rios, podem ser úteis para o diagnóstico de uma síndrome dolorosa, como a realização de atividades lúdicas e esportivas, padrão e duração do sono, rendimento escolar e relacionamento familiar e social.

EXAME FÍSICO Deve ser iniciado pelo exame físico pediátrico geral, seguido pelo exame detalhado da região e/ou órgão acometido. Algumas atitudes por parte da criança são sugestivas de dor de forte intensidade, como a posição antálgica e a dificuldade de deambulação ou de movimentação de um membro. Um erro que não deve ocorrer é o exame exclusivo da região da dor, uma vez que a dor pode ser referida ou irradiada. A palpação da região dolorosa deve ser feita com cuidado e pode mostrar dados importantes para o diagnóstico. A mudança do aspecto da face, que exprime a dor, deve ser observada, para fortalecimento da suspeita de dor somática. Nas síndromes músculo-esqueléticas de amplificação dolorosa, a dor relatada durante a palpação não é compatível com a fácies e muitos pacientes são indiferentes, apesar de se queixarem de dor insuportável {"Ia belle indiffêrence"). Por outro lado, pacientes com dor de origem orgânica manifestam sinais de descarga autonômica, como sudorese, rubor facial, taquicardia e elevação da pressão arterial.

PARTICULARIDADES DA DOR NA INFÂNCIA

Recém-nascido

Procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos potencialmente dolorosos são necessários para a sobrevivência de recém-nascidos criticamente doentes. Calcula-se que cada bebê internado em UTI receba 50 a 150 procedimentos dolorosos ao dia e que pacientes abaixo de 1.000 g sofram 500 ou mais intervenções dolorosas ao longo de sua internação. Tal quadro é fonte de preocupação, pois, por um lado, acumula-se o conhecimento a respeito dos efeitos adversos da dor na morbidade e mortalidade de neonatos gravemente enfermos. Por outro lado, existe a possibilidade de que os estímulos adversos no sistema nervoso central em crescimento e organização, incluindo a dor, alterem a sua arquitetura funcional, levando a modificações permanentes de aspectos relativos ao comportamento, capacidade cognitiva, de abstração e de coordenação visuoespacial. Assim, pesquisas indicam que estímulos dolorosos em recém-nascidos se manifestam por meio de mudanças adversas significativas em múltiplos órgãos e sistemas, destacando-se o cardiovascular, com aumento de freqüência cardíaca, pressão arterial e variação de pressão intracraniana, e o respiratório, com elevação do consumo de oxigênio, queda na saturação de oxigênio e alteração na relação entre ventilação e perfusão. Tais alterações podem ser observadas em resposta a estímulos dolorosos agudos, como a venopunção, a aspiração traqueal, a inserção de sondas para gavagem e a ventilação mecânica, ocasionando o aumento da morbidade neonatal.

De maneira similar, os estudos sobre as alterações Na avaliação da dor em crianças e adolescentes, deve-se hormonais em bebês submetidos a cirurgia sem aneslevar em conta o estágio de desenvolvimento físico, mo- tesia adequada demonstram haver grande liberação tor, mental e cognitivo, bem como a influência da famí- de adrenalina, corticosteróides, glucagon, hormônio lia. Nas crianças com idade de 0 a 2 anos, é fundamental de crescimento e supressão da produção de insulina a observação do comportamento no momento da dor durante e após o procedimento. Tal resposta endócri(choro, irritabilidade, vômitos etc). Com o passar dos no-metabólica de estresse está associada ao aumento anos, as crianças conseguem exprimir a dor com maior da morbidade e mortalidade dos neonatos no período facilidade, mas podem mostrar-se assustadas no exame pós-operatório. físico. Os médicos e os demais profissionais, como os As respostas comportamentais à dor também vêm enfermeiros e os fisioterapeutas, devem ser hábeis e tensendo evidenciadas em recém-nascidos, destacando-se


263

o choro, a movimentação da face, a atividade motora e o de dor e determinar qual deles é o mais benéfico para estado do sono e vigília. O choro é o método primário de cada paciente. A avaliação da dor no período neonatal comunicação no período neonatal, podendo ser desen- é realizada por meio de três eixos básicos: mudanças cadeado por vários estímulos, incluindo a dor. Quanto fisiológicas, hormonais e comportamentais exibidas pelo à atividade motora, o neonato a termo e pré-termo res- recém-nascido em resposta a eventos dolorosos. Os parâmetros fisiológicos são rotineiramente moniponde a procedimentos dolorosos com a flexão e adução de membros superiores e inferiores e arqueamento do torados em neonatos doentes, incluindo técnicas variatronco e do pescoço, associados a caretas e/ou choro. Já das que analisam as respostas resultantes da ativação as alterações faciais rápidas e sutis fornecem informado sistema nervoso simpático após um procedimento ções detalhadas sobre o estado psicológico do indivíduo doloroso. Os mais empregados incluem: medidas da frente ao estímulo nocivo. A análise da movimentação freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão facial pode ser empregada como um instrumento espe- arterial, pressão intracraniana, saturação de oxigênio, cífico e sensível para avaliar a dor de recém-nascidos. Fi- pressão transcutânea de oxigênio e de dióxido de carnalmente, quanto ao estado do sono e vigília, a duração bono, além da mensuração dos hormônios de estresse aumentada do sono não-REM ("rapid eye movement") que e de suas ações metabólicas. Embora tais parâmetros leva à indisponibilidade visual e auditiva para o contato sejam objetivos e sensíveis para avaliar a dor na prática com a mãe, apresentada pelo bebê logo após o estímulo clínica, eles não são específicos. Mudanças após um doloroso, tem sido interpretada como um mecanismo estímulo desagradável, doloroso ou não, são similares, e, em prematuros doentes, a manipulação mínima e de fuga do meio ambiente agressor. Os efeitos cumulativos das agressões fisiológicas e não-dolorosa também pode causar mudanças fisiológicomportamentais causadas por punções venosas, as- cas agudas. Além disso, as medidas de hormônios de piração traqueal, punções capilares, procedimentos de estresse requerem a coleta de uma amostra biológica enfermagem e ventilação mecânica podem determinar para a dosagem hormonal e tempo para a realização ainda a predisposição do neonato prematuro ao apa- da técnica laboratorial. Desse modo, as medidas fisiorecimento ou agravamento de lesões neurológicas, tais lógicas de dor não devem ser usadas de forma isolada como hemorragia intraventricular e leucomalacia peri- para decidir se o recém-nascido apresenta dor e se há ventricular. Além disso, achados recentes sugerem que necessidade do uso de analgésicos. a exposição repetida a estímulos dolorosos no período neonatal transforme a natureza da experiência da dor e a sua expressão mais tarde na infância e, talvez, na vida adulta. A dor prolongada, persistente ou repetitiva induziria a mudanças fisiológicas e hormonais, as quais modificariam os mecanismos moleculares neurobiológicos operantes nesses pacientes e desencadeariam uma reprogramação do desenvolvimento do sistema nervoso central. Nesse sentido, sugere-se que o organismo do bebê grava a dor e, por meio dos sentidos, lembra dela, sem necessariamente registrá-la cognitivamente. Ou seja, parece haver uma memória fisiológica implícita do fenômeno doloroso. Em longo prazo, as seqüelas no desenvolvimento de crianças que estiveram muito doentes enquanto recém-nascidas podem ser tão relevantes quanto as modificações da resposta à dor durante a infância e a vida adulta.

Como Avaliar a Dor do Recém-nascido Uma descrição confiável da experiência dolorosa do neonato é necessária não apenas para facilitar um diagnóstico médico preciso, mas também para estimar qual é o tratamento mais efetivo para reduzir os diferentes tipos

As principais variáveis comportamentais analisadas no contexto da dor são: choro, atividade motora e mímica facial de dor. Tais respostas refletem a totalidade da experiência dolorosa após o estímulo nociceptivo, incluindo os aspectos sensoriais e emocionais intrínsecos a dor, além de diferenças individuais na expressão dessas respostas. O choro é considerado como o método primário de comunicação no neonato por mobilizar o adulto, seja ele a mãe do recém-nascido ou algum profissional envolvido no seu cuidado. No entanto, um dos problemas que mais limitam seu uso para diagnosticar a presença da dor é o fato de que cerca de 50% dos bebês não choram durante um procedimento doloroso. Além disso, o choro é pouco específico, pois pode ser desencadeado por outros estímulos não-dolorosos, como fome e desconforto. O choro, como medida de dor, parece ser um instrumento útil, quando analisado no contexto do que está ocorrendo com a criança e associado a outras medidas de avaliação. A análise isolada da atividade motora tem se mostrado um método sensível de avaliação da dor, pois os neonatos demonstram um repertório organizado de


sendo aceita e válida para avaliar a dor aguda. Tratamovimentos após a estimulação sensorial. Diante do se de instrumento sensível e específico para analisar estímulo doloroso, os recém-nascidos exibem rigidez e a dor derecém-nascidos,podendo ser aplicada à arqueamento do tórax o movimentos deflexãoe extenbeira do leito. são das extremidades, entre outros. Quando a atividade motora é analisada em conjunto com outras variáveis 2. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) - Escala de Avafisiológicas e comportamentais, a avaliação da dor torna- liação de Dor no Recém-nascido (Quadro 2.2): é se mais confiável c permite discriminar a dor de outros composta por cinco parâmetros comportamentais e um indicadorfisiológico,avaliados antes, no deestímulos não-dolorosos. correr e depois de procedimentos invasivos agudos As alterações da mímica facial, por sua vez, constiemrecém-nascidosa termo e pré-termo. Essa escala tuem uma das respostas comportamentais fundamenpermite a mensuração da resposta do neonato aos tais ao estímulo doloroso, com destaque para quatro procedimentos potencialmente dolorosos à beira do ações faciais, consideradas específicas: contração da leito. A maior dificuldade para sua aplicação é avaliar fronte com abaixamento das sobrancelhas; estreitamento o parâmetro "choro" em recém-nascidos intubados. das pálpebras e/ou fechamento dos olhos; nariz franzido Nesses pacientes, dobra-se a pontuação da mímica e/ou bochechas levantadas; e boca entreaberta e/ou lábios esticados. A análise da movimentação mímica facial facial, sem avaliar o "choro". em resposta à dor tem sido usada de forma universal 3. CRIES (Crying, Requires 02 for Saturation Above 90%, Increased Vital Signs, Expression and Sleepleness) para avaliar o fenômeno doloroso do recém-nascido - Escore para Avaliação da Dor Pós-operatória do na prática clínica e na pesquisa científica, fornecendo Recém-nascido (Quadro 2.3): foi desenvolvido para informações válidas» sensíveis e específicas a respeito avaliar a dor, no pós-operatório, de recém-nascidos da natureza e da intensidade da dor, permitindo uma a termo e prematuros, com idade gestacional entre comunicação eficaz entre o neonato e as pessoas envol32 e 60 semanas. Apesar de muito difundido nos vidas em seu cuidado. Estados Unidos, provavelmente devido à aplicação Para obter uma avaliação objetiva, deve-se considefácil e prática, a sua validação como instrumento de rar o uso de escalas que englobem vários parâmetros e mensuração da dor ainda não foi completada. tendam a uniformizar os critérios de mensuração das 4. PIPP (Premature Infant Pain Profile) - Perfil de Dor variáveis. Com elas, tenta-se aplicar simultaneamente do Prematuro (Quadro 2.4): essa escala foi desenparâmetrosfisiológicos(medidas objetivas) e comportavolvida para analisar a dor aguda de prematuros. mentais (medidas subjetivas), afimde conseguir maioÉ um instrumento válido, sensível e específico para res informações a respeito das respostas individuais à a avaliação da dor após procedimentos agudos em dor e de possíveis interações com o ambiente. Dentre bebês prematuros. Do ponto de vista psicométrico, as inúmeras escalas de avaliação da dor para o recémtrata-se da escala de dor mais bem validada no que nascido descritas na literatura, destacam-se: serefereà avaliação da dor aguda, especialmente em recém-nascidos prematuros. 1. NFCS (Neonatal Facial Coding System) - Sistema de Codificação Facial Neonatal (Quadro 2.1): escala que 5. EDIN (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né) - Escala analisa as expressões faciais do neonato frente à dor, de Dor e Desconforto do Recém-nascido (Quadro QUADRO 2.1 NFCS Movimento facial

0 Pontos

1 Ponto

Fronte Saliente

Ausente Ausente

Presente Presente

Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

Presente Presente

Fenda Palpebral Estreitada Sulco Nasolabial Aprofundado Boca Aberta Boca Estirada: horizontal/vertical Língua Tensa Protrusão da Língua | Tremor de Queixo

Considera-se dor quando três ou mais movimentos aparecem de maneira consistente.

Presente Presente Presente Presente

Semiologia em Situações Específicas 2.2 N I P S

QUADRO 1 • I Expressão

1 ponto

0 pontos

1 Facial

Relaxada

2 pontos

Contraída

-

1 Choro

Ausente

"Resmungos"

Vigoroso

/ Respiração

Relaxada

Diferente do basal

-

/ Braços

Relaxados

Flexão ou extensão

-

Flexão ou extensão

-

Desconfortável

-

/ Pernas / Estado de

Relaxadas Alerta

Dormindo

ou calma

Define-se dor quando a pontuação é z 4.

QUADRO 2.3 CRIES 1 m m m1 1 Choro 1 Ausente f/l Fi02 para SatOz > 95% [0,21 / F C e/ou PA

0

I FCePA

/ Expressão Facial

Relaxada 1 Normal

/ Sono

2 Inconsolável

I 0,21-0,30

>0,30

fí zs20% FC ou PA

S e m 1f

| {versus pré-operatório)

1

1

1 Alta tonalidade

fl > 2 0 % F C o u PA

Careta Esporádica

Contraída

Intervalos Curtos

Ausente

Se pontuação s 5, sugere-se a administração de medicações para o alívio da dor.

QUADRO 2.4 PIPP

/

1

/

/ IG (sem.)

|/JObservar RN 15 /segundos / Anotar FC/SatOz 1 basais 1 Observar RN 30 1 segundos

/

Indicador

| Estado de alerta

1 FCMáx. / S 0 2 Min. / Testa Franzida

1

1 | >36

/ Olho

Espremido

1Sulco Nasolabial

1

0

ativa acordada olho aberto MF presente

32 -

356/7

28 -

3 <28

ativa dormindo olho fechado MF presente

quieta dormindo olho fechado MF ausente

fí 5 - 1 4 bpm

j|15-24 bpm

ft > 25 bpm

I | 0-2,4%

#2,5-4>9%

115,0-7,4%

|| > 7,5%

1 Ausente

Mínimo

Moderado

Máxima

Ausente

Mínimo

Moderado

Máxima

j Ausente

| Mínimo i

Vfoderado

Máxima

fi0-4bpm

quieta acordada olho aberto | MF ausente

2 31 6/7

MF=movimento facial. Define-se como Ausente 0 - 9% do tempo de observação com a alteração comportamental pesquisada; Mínimo 10 - 39% do tempo; Moderado 40 - 69% do tempo; e Máximo como mais de 70% do tempo de observação com a alteração facial em questão. Escore < 6 indica dor mínima ou ausente; escore > 12 indica dor moderada a intensa.

2.5): foi desenvolvida para avaliar a dor persistente do recém-nascido criticamente doente prematuro ou de termo. A escala tem uma validação psicométrica inicial, com boa reprodutibilidade intra- e intérobser-

vador. A sua aplicação é fácil e prática, permitindo acompanhar o comportamento do recém-nascido por períodos mais prolongados afimde adequar as suas necessidades terapêuticas.

249


Q U A D R O 2.5 E D I N Pontuação - definição

I Parâmetro

0 - relaxada

Atividade Facial

1 - testa ou lábios franzidos, alterações de boca transitórias 2 - caretas freqüentes 3 - mímica de choro ou totalmente sem mímica 0 - relaxada 1 - agitação transitória; geralmente quieta

Movimento Corporal

2 - agitação freqüente, mas dá para acalmar 3 - agitação persistente, hipertonia mmii/ss ou parada 0 - dorme fácil

Q u a l i d a d e do Sono

1 - dorme com dificuldade 2 - sonecas curtas e agitadas 3 - não dorme Contato com Enfermagem

0 - atenta à voz 1 - tensão durante a interação 2 - chora à mínima manipulação 3 - não há contato; geme à manipulação

Consolabilidade

0 - quieta e relaxada 1 - acalma rápido com voz, carinho ou sucção 2 - acalma com dificuldade 3 - não acalma; suga desesperadamente

Define-se dor quando a pontuação é > 7.

Embora as pesquisas referentes à utilização de dife-

havendo, inclusive, imaturidade d o s m e c a n i s m o s res-

rentes escalas e técnicas para mensurar a dor e m bebês

ponsáveis pela atenuação do estímulo nociceptivo, antes

e crianças tenham se ampliado intensamente nestes últi-

d e s u a aferência aos c e n t r o s corticais. A d o r sentida

mos anos, ainda não há um "padrão-ouro" que indique

p e l o s b e b ê s c r i t i c a m e n t e d o e n t e s p o d e a l t e r a r a sua

de forma inequívoca a presença da dor nessa faixa etária.

estabilidade metabólica, respiratória e cardiovascular,

A questão da análise da magnitude da dor é ainda muito

a u m e n t a n d o o s índices de morbidade e mortalidade. A

mais complexa, e os instrumentos disponíveis e s t ã o

dor sentida pelos recém-nascidos significa desconforto

longe de mensurar com objetividade a intensidade da dor que cada bebê pode estar sentindo. Apesar das falhas dos instrumentos disponíveis e da falta de um padrão-ouro para avaliar a presença e a

e sofrimento, p o d e n d o ter repercussões e m l o n g o prazo n o p r o c e s s a m e n t o d o p r ó p r i o e s t í m u l o d o l o r o s o , na cognição, aprendizado e c o m p o r t a m e n t o e na interação desse recém-nascido c o m a família.

magnitude da dor no recém-nascido, quando se levam

Dessa maneira, do ponto de vista médico, ético e hu-

em consideração os múltiplos fatores que podem influir

manitário, a dor do recém-nascido deve ser considerada

na heterogeneidade dessa avaliação, recomenda-se o uso

e tratada. M a s tal conduta d e p e n d e de u m a avaliação

simultâneo de pelo menos duas das escalas já descritas por todos os que trabalham em UTI neonatal. S e m a adoção rotineira desses instrumentos, a avaliação da dor ficará sempre sujeita à subjetividade extrema da observação de cada adulto responsável por diversas facetas dos cuidados ao bebê.

Dor no Recém-nascido: Conclusão

fidedigna

do processo doloroso. Existem i n s t r u m e n t o s

validados para avaliar a dor aguda neonatal, m a s ainda é necessário desenvolver métodos de avaliação mais eficazes para os recém-nascidos criticamente doentes, submetidos à repetição incessante de estímulos nociceptivos.

D O R RECORRENTE NA I N F Â N C I A E NA ADOLESCÊNCIA

Sabe-se, atualmente, q u e o recém-nascido apresenta

A s dores recorrentes na infância s ã o q u e i x a s c o m u n s

s u b s t r a t o a n a t ô m i c o e b i o q u í m i c o para sentir dor,

no atendimento pediátrico, s o b r e t u d o na c r i a n ç a em


267

São poucos os dados referentes à prevalência de cefaidade escolar e no adolescente. Para definir dor crônica ou recorrente, a maioria dos autores considera os léia na população de crianças brasileiras. Em um estudo seguintes critérios: pelo menos três episódios durante realizado na cidade de Curitiba com indivíduos entre 10 período mínimo de 3 meses, com intensidade suficiente e 14 anos de idade, observou-se que 90% das crianças para interferir nas atividades habituais da criança. As apresentaram pelo menos um episódio de cefaléia no mais freqüentes são: cefaléia, dor abdominal e dor em último ano. Dessas, 17,6% tinham mais de um episódio membros (ou músculo-esquelética), com prevalências por semana. estimadas entre 15 e 25%. C o m o a gênese desses sintomas é complexa e as Classificação queixas são geralmente vagas e subjetivas, a aborda- Em 1988, a Sociedade Internacional de Cefaléia (SIQ gem das dores recorrentes torna-se tarefa árdua para propôs uma classificação operacional baseada nos novos os pediatras. Diante desse quadro, é fundamental que conhecimentos existentes sobre o assunto, estruturada se supere, de um lado, a postura reducionista diante de acordo com o grau de complexidade diagnóstica. Dedo problema apresentado, não valorizando adequada- fine-se como operacional a classificação em que todos os mente os sintomas, e, no outro extremo, investigações critérios propostos são quantitativamente especificados, e encaminhamentos excessivos pelo receio de "doença o que permite maior uniformização diagnóstica. grave". Em 2004, foi lançada a segunda edição da ClassificaNo modelo conceituai de gênese da dor mais aceito ção Internacional das Cefaléias, que manteve princípios atualmente, múltiplos fatores predisponentes conversemelhantes à primeira com algumas modificações basegem para gerar esse sintoma. São eles: predisposição adas em novas evidências, como a adição de novos tipos e/ou doença; estilo de vida e hábitos; meios e eventos e subtipos e a inclusão dos códigos da CID-10 (Organicríticos; temperamento e tipos de respostas aprendidas, zação Mundial da Saúde - Classificação Internacional que podem interagir ao mesmo tempo e levar a uma dor das Doenças). Todas as cefaléias estão catalogadas em 14 incapacitante, moderada, leve ou ausência de dor. Na grandes grupos, os quais estão divididos em subgrupos. abordagem da dor recorrente, esse modelo considera Os diagnósticos estão ordenados de forma hierárquica que a presença de causa orgânica (encontrada em 10 a em até quatro dígitos, o que permite ao clínico geral 15% dos casos) não deve excluir a análise dos aspectos classificá-las nos dois primeiros dígitos e ao especialista emocionais, sociais, familiares e cognitivos envolvidos no terceiro e, eventualmente, no quarto dígito. na manifestação da dor. Nessa classificação, os quatro primeiros grupos estão representados pelas cefaléias primárias e os demais pelas cefaléias secundárias a determinada moléstia. A A grande m a i o r i a das crianças apresenta queixa de maioria das crianças com quadros recorrentes de cefaléia cefaléia em algum período de sua vida, geralmente contem diagnóstico de cefaléia primária, particularmente comitante a processos infecciosos, nos quais é comum os quadros de enxaqueca e de cefaléia tipo tensão.

A CRIANÇA COM CEFALÉIA

a presença de outros sintomas associados. No entanto, em muitas crianças essa queixa costuma manifestar-se de forma crônica e recorrente, atrapalhando suas atividades habituais. Em u m e s t u d o clássico realizado na Suécia com crianças entre 7 e 15 anos de idade, cerca de 48% das crianças queixaram-se de cefaléia ocasional e 7% de cefaléia freqüente, mas não categorizada como enxaqueca. A prevalência de enxaqueca foi de 4%.

A classificação das cefaléias quanto ao seu aspecto temporal também auxilia na abordagem clínica das crianças com cefaléia. Define-se como aguda a cefaléia representada por evento isolado sem história prévia semelhante. Nesses casos, a associação com manifestações neurológicas indica a necessidade de diagnóstico rápido. Os casos de cefaléias agudas e recorrentes, com quadros repetidos de maneira semelhante, na maioria das vezes relacionam-se às enxaquecas. Cefaléias crônicas e progressivas, com piora da intensidade e da freqüência dos episódios, devem alertar o médico para a possibilidade de hipertensão intracraniana.

Em cinco estudos retrospectivos publicados entre 1977 e 1991 com cerca de 30 mil crianças, observou-se que a prevalência da queixa de cefaléia variou entre 37 e 51% aos 7 anos e entre 57 e 82% aos 15 anos. Nesses estudos, demonstrou-se que, antes da puberdade, há Fisiopatologia da Cefaléia maior prevalência de meninos afetados, invertendo-se O cérebro e a maior parte das meninges não possuem essa tendência após essa fase. receptores dolorosos, sendo, portanto, insensíveis à dor.

249


As estruturas oefálicas que apresentam sensibilidade à dor são as artérias intra* ou extracranianas, os grandes seios venosos e seus tributários, os músculos cervicais e cranianos, parte da dura-máter da base do crânio e estruturas extracranianas, como os dentes e os seios da face. Há ainda controvérsias quanto à fisiopatologia da enxaqueca. Estudos mais recentes indicam que ela é resultante da combinação das antigas teorias vascular e neuronal. Na teoria vascular, a aura e outros sinais neurológicos focais resultariam de uma vasoconstrição inicial, seguida da vasodilatação dolorosa. A teoria neurogênica propõe que estímulos aferentes cerebrais resultariam na propagação lenta de ondas de depressão neuronal, seguida por dilatação e inflamação da vasculatura craniana inervada pelo nervo trigémeo. A serotonina parece atuar de forma importante nas alterações bioquímicas apresentadas. Muitas das medicações recentemente utilizadas para o tratamento abortivo ou profílático da enxaqueca atuam como agonistas ou antagonistas de receptores da serotonina.

ANAMNESE A caracterização dos episódios dolorosos e da evolução do quadro é decisiva para o diagnóstico diferencial. Cabe ressaltar que, na abordagem diagnóstica e também terapêutica dessas crianças, é também muito importante a realização de anamnese ampliada, em que são obtidos dados referentes às características da criança, à sua rotina de vida e à vivência de suas relações na escola e na família. No Quadro 2.6, destacam-se algumas características importantes que, sempre que possível, devem ser obtidas. • Idade de início: a partir dos 6 anos de idade, observa-se aumento progressivo da prevalência com pico ao redor dos 12, quando ocorre predomínio no sexo feminino. • Localização: a localização frontal bilateral aparece mais freqüentemente, mesmo nos casos típicos de enxaqueca. A localização hemicraniana é mais comumente descrita em adolescentes e nas crianças pré-púbeies. A localização occipital aparece menos freqüentemente como sede da dor.

Abordagem Clínica da Criança com Cefaléia

• Intensidade: a interferência dos quadros dolorosos

O diagnóstico da criança com cefaléia na maioria das

nas atividades habituais da criança é a melhor forma

vezes baseia-se na história e no exame físico.

de quantificar a intensidade da dor. Dores de evolu-

QUADRO 2.6 Características relevantes da a n a m n e s e na criança com cefaléia Idade de início. Evolução desde o início do quadro (houve piora, melhora ou está estável?). Localização. Intensidade da dor (impede as atividades da criança ou é agravada por elas?). Duração. Tipo de dor. Freqüência. Horário preferencial. Sintomas concomitantes. Fatores de melhora (incluindo o repouso, o sono, o uso de drogas e as doses ingeridas). Fatores desencadeantes (incluindo atividades, alimentos ou algumas medicações). Atitude da família no momento da dor. Interpretação da dor pela família e pela criança. Presença de sintomas precedendo o quadro doloroso. Presença de outros sintomas. História de outras dores associadas ao quadro de cefaléia ou precedentes ao seu início. História de outros problemas de saúde. Uso crônico de medicações. Rotina de vida da criança. Antecedentes familiares de cefaléia.


269

ansiosa em relação à dor pode estar atuando como ção progressiva são sinais de alerta para aprofundar um fator de manutenção da queixa. a investigação diagnóstica. Duração: as crises dolorosas em crianças são geral- • Interpretação da dor pela família e pela criança: é de grande importância averiguar qual é a interpretação mente de curta duração. Esse fato ocorre porque, em que a família tem para os episódios dolorosos, pois geral, as crianças só param suas atividades quando a não é rara a existência do temor de doenças mais dor atinge seu pico máximo. graves. Esse fato, em muitas situações, pode estar Tipo: geralmente, as crianças não sabem caracterizar atuando como agravante das crises dolorosas. o tipo de dor que sentem. Por esse motivo, a descrição de dor de caráter pulsátil é mais comum nas crianças * Sintomas precedendo o quadro doloroso: os pródromos são pouco freqüentes em crianças, provavelmaiores e adolescentes. mente pela dificuldade da descrição desses sintomas. Freqüência: a freqüência dos quadros dolorosos é um Aparecem, geralmente, em pacientes de mais idade, sinal indireto da repercussão da queixa no cotidiano sendo as auras visuais as mais comuns. das crianças. A mudança do padrão da cefaléia com aumento da intensidade e da freqüência é sinal de • Presença de outros sintomas: cinetose, enurese, vômitos cíclicos e distúrbios de sono são sintomas mais alerta para a presença de hipertensão intracraniana. comuns em crianças com enxaqueca. Queixas respi•Horário preferencial: embora os quadros de enxaqueratórias, como obstrução e prurido nasal, espirros em ca possam ocorrer preferencialmente no período masalva e tosse, podem indicar a presença de rinossinusotutino, crises matinais recorrentes ou que despertam a patia. Emagrecimento, baixo ganho pôndero-estatural, criança do sono são sinais de alerta importantes para mudança no padrão de comportamento, diminuição o aprofundamento da investigação diagnóstica. progressiva da acuidade visual, diplopia, quadros Sintomas concomitantes: sintomas neurovegetativos convulsivos recentes e outras manifestações neurolósão mais comumente descritos como acompanhantes gicas são sinais de alerta que indicam a necessidade dos quadros de enxaqueca. Nesses casos, é freqüente de investigação de hipertensão intracraniana. a descrição de náuseas, vômitos e/ou dores abdominais, sendo também comum a descrição de palidez, • Presença de outras dores: a simultaneidade ou a migração de sintomas dolorosos é freqüente nessas fonofobia e/ou fotofobia. A presença de fonofobia ou crianças, sendo comum a associação com as dores fotofobia é mais facilmente observada ao indagar-se recorrentes abdominais e em membros. o comportamento da criança no momento da dor. Vômitos persistentes com aumento de freqüência ou • Rotina de vida da criança: é importante o conhecimento acerca de um dia típico da criança, constando de início recente são sinal de alerta para a presença as atividades, o horário, a quantidade e a qualidade de hipertensão intracraniana. das refeições, o tempo dedicado às tarefas escolares, Fatores de melhora: o repouso e o sono aparecem à televisão e ao uso de jogos eletrônicos, o horário como os principais fatores de melhora. Deve-se inde dormir e de acordar. Em muitas situações, nesse dagar sobre o uso de analgésicos, haja vista a possilevantamento já são vislumbrados possíveis fatores bilidade de abuso de alguns desses medicamentos. desencadeantes para os quadros dolorosos. Fatores desencadeantes: a ansiedade é o fator desencadeante principal, tanto nas crianças e adoles- • Antecedentes familiares de cefaléia: os quadros de enxaqueca apresentam alta incidência familiar. Cerca centes com cefaléia tipo tensão como naqueles com de 70 a 90% das crianças com enxaqueca apresentam enxaqueca. Deve-se verificar se a cefaléia está relafamiliares próximos (pais e irmãos) com o mesmo cionada com atividades que exigem esforço visual, diagnóstico. como períodos de leitura e escrita. Em nosso país, a associação com a exposição solar é também freqüente. Outros fatores desencadeantes são jejum prolongado, fadiga e diminuição ou aumento das horas de sono. Nos adolescentes, aparecem também ingestão de bebida alcoólica e alterações hormonais no período pré-menstrual. Atitude da família no momento da don a atitude da família no momento da dor é um dado importante a ser pesquisado. Em algumas famílias, a postura

EXAME FÍSICO Além das medidas de peso, estatura e da pressão arterial em todas as crianças com cefaléia, deve-se obter a medida do perímetro cefálico, particularmente nas crianças de até 5 anos de idade. Na inspeção geral, é importante observar se existem manchas "café-com-leite" na pele, marcador da neurofibromatose que pode manifestar-se com processos tumorais no sistema nervoso central.

249


No exame físico especial, é importante proceder à realização da rinoscopia anterior, à palpação dos seios da facee à avaliação da oclusão dentária. A má-oclusão dentária pode indicar alterações da articulação temporomandibular, que podem provocar cefaléia, geralmente biparietal, que piora com movimentos mastigatórios. O exame da coluna, principalmente cervical, deve ser feito pela inspeção e pela mobilização do pescoço. Durante a consulta, é importante a observação minuciosa do desenvolvimento da criança, analisando-se sua atitude, comportamento, estado emocional, atenção, memória, raciocínio, percepção e atividade. Além disso, o pediatra deve realizar exame neurológico sistematizado, incluindo o exame ocular, avaliando o tamanho das pupilas, o reflexo fòtomotor, a motilidade ocular e o exame de fundo de olho. A presença de sinais de alerta, listados a seguir, indica necessidade de uma investigação mais dirigida. - Alterações neurológicas - Alterações oculares, como edema de papila, anisocoria, nistagmo, instalação de estrabismo, diplopia e diminuição da acuidade visual - Vômitos persistentes, com aumento na freqüência ou de início recente - Mudança no padrão da cefaléia, com aumento na intensidade e freqüência - Cefaléia recorrente matinal ou que, repetidamente, desperta a criança - Crianças com desaceleração da velocidade de crescimento

- Diabetes insipidus - Pacientes com neurofibromatose - Crianças com idade inferior a 5 anos Cabe ressaltar que o início recente do quadro de cefaléia é também um sinal de alerta, sendo necessário o seguimento ambulatorial freqüente para averiguar a evolução e a identificação de outros sinais que possam sugerir a necessidade de aprofundamento diagnóstico.

EXAMES LABORATORIAIS Não existem exames de rotina para abordagem diagnóstica da criança com cefaléia. Os exames dependem das hipóteses cogitadas. As crianças com quadros agudos e intensos de cefaléia requerem, na maioria das situações, a realização de exames complementares para esclarecimento diagnóstico. As crianças com dores de evolução progressiva e/ou sinais de alerta para hipertensão intracraniana devem

QUADRO 2.7 Classificação da enxaqueca SIC, 2004 1. Enxaqueca 1.1. Enxaqueca sem aura. 1.2. Enxaqueca com aura: 1.2.1. Aura típica com cefaléia migranosa. 1.2.2. Aura típica com cefaléia não-migranosa. 1.2.3. Aura típica sem cefaléia. 1.2.4. Enxaqueca hemiplégica familiar. 1.2.5. Enxaqueca hemiplégica esporádica. 1.2.6. Enxaqueca tipo basilar. 1.3. Síndromes periódicas da infância: 1.3.1. Vômitos cíclicos. 1.3.2. Enxaqueca abdominal. 1.3.3. Vertigem paroxística benigna da infância. 1.4. Enxaqueca retiniana. 1.5. Complicações da enxaqueca: 1.5.1. Enxaqueca crônica. 1.5.2. Status migranoso. 1.5.3. Aura persistente sem infarto. 1.5.4. Infarto migranoso. 1.5.5. Crises epilépticas desencadeadas pela enxaqueca. 1.6. Enxaqueca provável: 1.6.1. Provável enxaqueca sem aura. 1.6.2. Provável enxaqueca com aura. 1.6.3. Provável enxaqueca crônica.

ser encaminhadas para avaliação neurológica especializada. Não há indicação de realização de eletroencefalograma (EEG) em crianças com cefaléias recorrentes, uma vez que o mesmo não traz dados que possam auxiliar na formulação diagnóstica ou na terapêutica dessas crianças. Embora indivíduos com enxaqueca possam apresentar mais comumente alterações eletroencefalográficas, essas alterações são inespecíficas e em nada auxiliam no diagnóstico de enxaqueca. A solicitação do EEG deve se ater aos pacientes com cefaléias recorrentes e sintomas associados que sugiram a presença de síndromes convulsivas. N o entanto, é preciso lembrar que quadros tipo enxaqueca, seguidos de crises convulsivas, sugerem, fortemente, a presença de alterações estruturais, que devem ser investigadas e seguidas exaustivamente.

A CRIANÇA C O M D O R A B D O M I N A L RECORRENTE Introduzido por Apley e Naish em 1958, o conceito de dor abdominal recorrente: "quadro de pelo menos três

Semiologia em Situações Específicas episódios de dor, de intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criança, por período de pelo menos três meses", foi utilizado inicialmente por esses autores como critério de inclusão para estudos de dor abdominal em crianças e adolescentes. Posteriormente, essa denominação passou a ser utilizada para designar todos os casos de dor abdominal crônica sem uma etiologia orgânica definida, o que foi considerado inadequado, pois, em alguns casos, há efetivamente doença orgânica e observam-se situações em que a dor abdominal é contínua. Mais recentemente, a denominação dor abdominal crônica tem sido mais aceita, enfatizando que deve ser considerado um sintoma, e não diagnóstico. Dentre as entidades clínicas bem definidas, a maioria encontra-se no aparelho gastrintestinal ou geniturinário.

Abordagem Diagnóstica A a n a m n e s e e o exame físico devem ser realizados segundo o descrito para a abordagem das dores de outras localizações. Nos casos de dor abdominal crônica, especial atenção no que se refere à relação da dor com a alimentação e hábito intestinal. Quanto ao exame físico, deve-se, ainda, procurar identificar a presença de massas, visceromegalias e regiões dolorosas à palpação. Se a anamnese e o exame físico não indicarem a presença de doença específica e/ou na ausência de sinais de alerta, não há evidências científicas suficientes que definam o valor preditivo de exames subsidiários para identificação de doença orgânica, segundo recente relatório elaborado pelo Comitê de Dor Abdominal Crônica da Academia Americana de Pediatria (2005). Entretanto, muitos autores consideram que, na abordagem inicial, devam ser solicitados hemograma, prova inflamatória (proteína C reativa ou VHS), urina tipo I, urocultura e protoparasitológico. Ressaltamos que o acompanhamento é sempre necessário e sugerimos que, na dependência da evolução (persistência ou agravamento do quadro doloroso) ou da presença de dados adicionais, como procedência de áreas com maior prevalência de doenças infecto-parasitárias ou carências nutricionais, devam ser solicitados exames subsidiários visando à atenção integral do paciente, e não somente ao seu quadro de dor abdominal crônica. E m alguns casos, são estabelecidos diagnósticos potencialmente relacionados à dor, os quais não excluem a necessidade de uma abordagem relacionada ao contexto familiar e social da criança ou adolescente, pois podem existir fatores agravantes da manifestação da síndrome dolorosa. De fato, observam-se, com certa freqüência, a persistência ou a recidiva do quadro dolo-

271

roso mesmo após o tratamento de doenças específicas consideradas como a causa da dor, e essa possibilidade deve ser apresentada para o paciente e família desde o início do tratamento. No acompanhamento, deve-se solicitar recordatório da dor, caracterização, fatores de melhora e piora e marcar consultas com intervalos curtos que possam favorecer a caracterização mais precisa do quadro, além de contribuir para fortalecimento do vínculo com a família e com o paciente. A seguir, são apresentados sinais de alerta para dor abdominal crônica que sugerem a presença de doença "i orgânica: • • • •

Perda de peso Idade menor de 4 anos Dor de localização periférica (distante do umbigo) Dor que se irradia para as costas, escápula ou membros inferiores • Dor que repetidamente desperta a criança do sono • Mudança no padrão da dor • Disfagia • Diarréia noturna • Hepato e/ou esplenomegalia • Lesões cutâneas ou orais • Presença de sinais e/ou sintomas como febre recorrente, artrite, melena, lesão perianal • História familiar de doença orgânica como doença inflamatória intestinal, doença celíaca, anemia falciforme, doença péptíca, litíase urinária e biliar • Alterações nos exames laboratoriais

A CRIANÇA C O M D O R EM M E M B R O S (MÚSCULO-ESQUELÉTICA) Na abordagem da criança com dor em membros, é importante a caracterização da dor através da anamnese e do exame físico, com o objetivo inicial de detectar situações que requeiram uma conduta imediata, como, por exemplo, a artrite séptica e uma série de condições clínicas relacionadas a doenças orgânicas de várias etiologias, muitas delas graves e até mesmo fatais, como no caso das leucemias e de diversas neoplasias, entre outras. Tanto a anamnese quanto o exame físico devem ser cuidadosos e seguir uma rotina, que está descrita com detalhes no capítulo IV, 8, Sistema Locomotor. A diferenciação entre a dor funcional, de caráter "benigno", e a orgânica, presente em doenças infecciosas, inflamatórias, traumáticas, neoplásicas, vasculares, hematológicas e degenerativas, baseia-se em dados clínicos e laboratoriais que estão descritos no Quadro 2.8.

Semiologia da Criança e do Adolescente QUADRO 2.8 Dor funcional ns. dor orgânica: principais diferenças Dor orgânica

I Dor funcional Lc caliznção da dor

Geralmente difusa

Geralmente localizada

Cl audicaçáo

Ausente

Pode estar presente

Intermitente, com períodos de

Persistente ou progressiva

Pe riodicidade da dor

ausência de dor As sociaçáo com cefaléia e dor abi lominal

Ausente

Presente em cerca de 3 0 % dos casos

Alívio com medidas físicas (massa-

Na maioria dos casos

Não

Geralmente não é observada

Freqüentemente observada

Sinais e sintomas sistêmicos

Ausentes

Podem estar presentes

Sinais flogísticos no local da dor

Ausentes em todos os casos

Podem estar presentes

gens) ou analgésicos comuns Queda na capacidade funcional e/ou na qualidade de vida

Dor à palpação profunda (óssea)

Ausente

Pode estar presente

Força muscular

Normal

Diminuída em alguns casos

Exames laboratoriais (hemograma,

Normais

Geralmente anormais. Podem apresentar-se sem alterações no início, m a s

provas de atividade inflamatória etc.)

geralmente se tornam anormais n a s

e exames de diagnóstico por imagem.*

avaliações periódicas. *Qs exames subsidiários só devem ser solicitados quando indicados, não sendo necessária a sua realização em muitos casos.

Cabe ressaltar que, em muitas situações, a elucidação diagnóstica é difícil, sendo necessárias reavaliações clínicas periódicas, que poderão ser diárias, semanais ou mensais, até que seja determinada a etiologia definitiva para início do tratamento adequado.

C O N S I D E R A Ç Ã O FINAL A abordagem da criança com dor é um grande desafio; muitos cuidadores já percorreram diversos serviços de saúde e trazem consigo grande carga de angústia e de dúvidas. Cabe ao pediatra tranqüilizar a família e responsabilizar-se pela investigação, abordando a questão de forma abrangente. A anamnese e o exame físico minuciosos são fundamentais e dependem de uma boa relação médico-paciente-família (ou cuidador), que deve ser estabelecida logo no primeiro contato.

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Dor em Membros

Dor Abdominal Recorrente

1

Dismorfologia, Sinais e Sintomas das Doenças Genéticas Cecília Micheletti Ana Maria Martins

A

abordagem da criança com defeitos estruturais,

malformações ou deformidades deve ter como objetivo o diagnóstico, visando informações sobre o prognóstico e risco de recorrência para a família, mas nem sempre é possível concluí-lo. Na maioria das vezes, através de uma história e exame físico cuidadosos, conseguimos identificar se a anormalidade estrutural é de etiologia genética ou não. É importante que o pediatra esteja alerta para esse tipo de diagnóstico, pois ele, em geral, é quem tem o primeiro contato com a criança e com a família, evitando assim exames invasivos, onerosos e desnecessários, levando-se em conta que 5% dos nascidos vivos apresentam alguma anomalia do desenvolvimento determinada, total ou parcialmente, por fatores genéticos. Salientamos ainda a necessidade de um diagnóstico de uma doença familiar para que o aconselhamento genético seja feito, prevenindo-se assim o nascimento de crianças com patologias graves, que podem acarretar um sofrimento muito grande dos pacientes e seus familiares.

serem causa de baixo peso e malformações); o uso de drogas (dose e período da gestação); o crescimento intra-uterino; a hipertensão arterial (baixo p e s o ) e alterações no tempo de gestação (prematuridade ou pós-maturidade). Informações sobre as gestações anteriores são importantes, bem como as condições e crescimento intrauterino dos outros filhos.

Atividade Fetal Os movimentos fetais são percebidos pela mãe a partir de 18 semanas de gestação, e aumentam em quantidade e intensidade atingindo o máximo entre a 29* e a 38 a semana e, então, diminuem até o parto. O movimento fetal está relacionado ao desenvolvimento cerebral e dos músculos, estando atrasado seu início e diminuída a sua intensidade nos defeitos precoces de sistema nervoso central (SNC), nos casos de hipo- ou hipertonia e nas doenças que apresentam rigidez articular (por exemplo, artrogripose). Nos casos de gestações prévias, a mãe terá condições

HISTÓRIA

de informar, com maior segurança, sobre a atividade

A base para um diagnóstico de causa genética é a propedêutica pediátrica tão utilizada por nós, o nosso principal instrumento de trabalho, a história e o exame físico. Citaremos algumas informações que devem ser obtidas na anamnese de um paciente com suspeita de doença de etiologia genética.

perguntando se o pai conseguia ver e/ou sentir a criança

Intercorrências Gestacionais

A morfogênese ocorre em um espaço relativamente

O sangramento vaginal (associação com aberração cromossômica); as doenças infecciosas (por também

tegidas contra as forças deformantes da parede uterina

fetal. Nos casos de primeiro filho, podemos auxiliá-la "chutar" dentro de sua barriga, ou qual a opinião que ela fazia da atividade de seu bebê quando conversando com outras grávidas.

Quantidade Anormal de Líquido Amniótico restrito, e as estruturas em desenvolvimento são propelo líquido amniótico, que distribui a pressão aplicada,


275

permitindo completa liberdade de movimento. Na for- História Familiar mação d a s articulações, o movimento é essencial. A consangüinidade está associada com maior incidência D u r a n t e o período final da gestação, o líquido a m - de doenças de herança autossômica recessiva. Nesses niótico é m a n t i d o e m constante equilíbrio através da casos é importante investigar a presença de i r m ã o s micção e d a deglutição fetal. similarmente afetados na família e detalhar a evolução O polidrâmnio ocorre quando o feto tem dificuldade dos mesmos. na deglutição, problemas precoces no desenvolvimento Q u a n d o existe u m a história de somente membros do S N C ou obstrução alta do trato gastrintestinal. O olido sexo masculino afetados na família, deve-se pensar goidrâmnio geralmente está presente nas perdas crônicas em herança ligada ao X. No caso de u m dos pais ser de líquido amniótico ou na diminuição da excreção urinásemelhante ao paciente, devemos pensar em herança ria (agenesia renal, rins policísticos, obstrução ureteral). autossômica dominante.

Apresentação Pélvica E s s e tipo de apresentação tem maior incidência e m doenças q u e n ã o p e r m i t e m a apresentação cefálica, como

Abortos de Repetição Afastadas as causas ginecológicas, deve-se pensar que

a hidrocefalia (pelo t a m a n h o da cabeça), as luxações articulares (por l i m i t a r e m a capacidade do feto em m u d a r de posição) e as alterações neuromusculares, levando a h i p o t o n i a (por exemplo, síndrome de Prader-Willi) ou h i p e r t o n i a (por exemplo, trissomia do 18).

a mãe/pai possa ser portador de alguma translocação

Retardo de Crescimento Intra-útero

EXAME FÍSICO

Há u m a maior incidência de recém-nascidos de baixo peso na presença de alteração d a sua constituição genética.

A primeira observação a ser feita é olhar para os

É i m p o r t a n t e p e r g u n t a r o p e s o e a estatura dos irm ã o s , p o i s o t a m a n h o d o recém-nascido é quase q u e exclusivamente dependente dos fatores maternos (saúde m a t e r n a e e s p a ç o intra-útero).

Q u a n d o a p e n a s a m ã e e s t á p r e s e n t e na c o n s u l t a ,

Adaptação no Período Neonatal O s r e c é m - n a s c i d o s c o m d o e n ç a s genéticas freqüente-

equilibrada (fragmento de u m c r o m o s s o m a ligado a outro, n o momento da concepção poderá ir cromossoma com falta o u excesso de material genético) que leva à maior incidência de abortos.

p a i s e v e r s e h á s e m e l h a n ç a s o u n ã o com o paciente. devem ser solicitadas fotos dos familiares, para p o d e r m o s i d e n t i f i c a r t r a ç o s d a f a m í l i a na c r i a n ç a o u s e e s t e s p e r t e n c e m e x c l u s i v a m e n t e a o paciente, levando-nos a pensar e m alterações d a sua constituição genética que o diferenciam fenotipicamente dos s e u s f a m i l i a r e s .

mente a p r e s e n t a m p r o b l e m a s c o m a adaptação respira-

N o e x a m e físico geral, observam-se características

tória, m u i t a s v e z e s e m c o n s e q ü ê n c i a de malformações

raciais (orientais possuem fenda palpebral oblíqua e

e/ou d i s f u n ç ã o d o S N C .

epicanto; negros possuem distância intercantal interna

D e v e - s e ter cautela n a atribuição da anóxia neonatal

entre os olhos maior do que a dos brancos). T a m b é m

c o m o c a u s a d e r e t a r d o m e n t a l , p o i s esta p o d e ser de

devem ser avaliados a proporção de membros e tronco,

etiologia pré-natal e estar relacionada a problemas no

o contato e a atividade.

d e s e n v o l v i m e n t o cerebral.

Idade Materna Idade a c i m a d o s 3 5 a n o s está associada a maior freqüência de a b e r r a ç õ e s c r o m o s s ô m i c a s , principalmente por n ã o - d i s j u n ç ã o de c r o m o s s o m a s , levando a trissomias (por exemplo, d o 2 1 , 1 8 e 13).

Idade Paterna

A estatura deve ser medida e, então, estabelecida a idade-estatura do paciente (que corresponde à idade e m que a estatura do paciente está no percentil 50). Todas as outras m e d i d a s devem ser avaliadas tendo c o m o parâmetro a idade-estatura (peso, perímetro cefálico, distância intercantal interna dos olhos, t a m a n h o das orelhas, das mãos, dos pés entre outras).

ANOMALIAS CONGÊNITAS

Idade a c i m a d e 3 6 anos está relacionada a maior freqüên-

São alterações morfológicas ou funcionais, presentes ao

cia de m u t a ç õ e s novas, c o m o acondroplasia e síndrome

nascimento, de causa genética e/ou ambiental, pré- ou

de M a r f a n , e n t r e outras.

pós-concepcional.

249


DESVIO FENOTÍPICO E VARIAÇÃO DO NORMAL

• Olhos Algumas medidas simples podem ser feitas pelo pediatra e colocadas em gráficos, como distâncias inOs desvios fenotípicos são pequenas anomalias que tercantal interna, interpupilar e intercantal externa e não têm nenhum significado funcional ou cosmético tamanho de fenda palpebral. e que, por definição, têm uma incidência menor do A obliqüidade da fenda palpebral deve ser consideque 4% na população de recém-nascidos vivos. Ar rada: superior ou inferior. variação do normal tem incidência maior que 4% na Observar também: coloração da esclera, coloboma população de recém-nascidos e não tem significado (falha) de íris ou de pálpebras. propedôu ncoT^ As sobrancelhas devem ser avaliadas. Podem ser escassas e/ou de coloração alterada ou com continuidade 0£Svf)S FENOTÍPICOS E SEU USO entre as duas (sinófris).

DIAGNÓSTICO • A preseiy de .três ou mais desvios fenotípicos em 90% das vezes está associada a uma malformação; deve-se, então investigar SNC, coração, rins e vias urinárias. • Uma combinação específica pode dar o diagnóstico, como se observa na síndrome de Down. • Podem sugerir malformações ocultas, como a presença de redemoinho anômalo (mais do que três) ou a sua ausência, que pode estar associada à malformação do SNC

• Orelhas Deve-se verificar a implantação e rotação das orelhas e a formação dos pavilhões auriculares. A implantação pode ser vista traçando-se uma linha do canto interno dos olhos; um terço do pavilhão deve encontrar-se acima dessa linha. A ausência de orelhas (agenesia) e o tamanho menor (microtia) são encontradas em várias síndromes. Anomalias menores são sinais importantes em algumas síndromes, como, por exemplo, os sulcos no lóbulo das orelhas, apêndices auriculares e sinus.

• São úteis na determinação do período embrionário em que a anomalia ocorreu, como observado nas • Nariz alterações de pregas palmares. Nesse caso, sabe-se Quanto ao formato, podem ser proeminentes, finos que o problema ocorreu antes da 11® ou 12a semana ou bulbosos. As narinas podem ser antevertidas, mosde gestação. trando uma hipoplasia das asas nasais. O exame físico especial deve ser completo e cuidadoso, com atenção aos desvios fenotípicos encontrados • Boca no paciente em seus familiares, a fim de determinar as Observar o tamanho, o formato, a posição e os lábios. características da família ou os desvios fenotípicos reais. Por exemplo: macrostomia, lábios grossos ou finos O médico deve ser sistemático, discriminativo e objetivo com concavidade para baixo. (uso de tabelas de medidas). • Crânio Além da medida do perímetro cefálico, deve-se procurar por alterações da forma, como, por exemplo: braquicefalia, dolicocefalia, turricefalia, escafocefalia, trigonocefalia. As fontanelas devem ser palpadas para a detecção de fechamento precoce ou fontanelas maiores do que o normal para a idade. Outras anomalias congênitas maiores podem ser vistas, como, por exemplo, a encefalocele. • Face As chamadas fácies típicas de determinadas síndromes, como a trissomia do 21, são na verdade associações de desvios fenotípicos que lhe dão essa característica.

• Dentes Observar o número, o formato e a implantação. As displasias ectodérmicas, por exemplo, podem levar à ausência dessas estruturas e a malformações. a Maxilar e mandíbula O filtro, região entre o final do nariz e o lábio superior, deve ser avaliado em seu tamanho e estrutura. Filtro longo e simplificado, por exemplo, é encontrado na síndrome fetal alcoólica. Hipoplasia de região malar pode ser encontrada em algumas síndromes.

• Queixo Avaliar o tamanho e o formato.

Semiologia em Situações Específicas Por e x e m p l o : m i c r o g n a t i a (pequeno), r e t r o g n a t i a (com implantação posterior).

ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E ACONSELHAMENTO GENÉTICO

• Pescoço Avaliar o t a m a n h o , o formato e a implantação dos cabelos. • Tórax O b s e r v a r o t a m a n h o , o formato e a distância intermamilar. • Coluna Alterações c o m o cifose, lordose e escoliose devem ser o b s e r v a d a s e levadas e m consideração, nas associações d e fatores para diagnóstico sindrômico. A p r e s e n ç a d e m a l f o r m a ç õ e s p o d e ser encontrada, como, p o r exemplo, a meningomielocele. • Abdome D e v e - s e o b s e r v a r a forma, a parede, a presença de s i m e t r i a e d e h é r n i a s , onfalocele e agenesia de m u s culatura, a l é m d a palpação de vísceras e de possíveis massas tumorais. • Genitais e região anal D e v e - s e o b s e r v a r a formação dos genitais externos. E m m e n i n o s , a p r e s e n ç a de testículos na bolsa e algum a s a l t e r a ç õ e s d e f o r m a t o de b o l s a escrotal (escroto e m cachecol, b o l s a hipoplásica) e localização d o meato uretral. E m m e n i n a s , deve s e r avaliada a formação de g r a n d e s e p e q u e n o s lábios e d o h í m e n . E m r e c é m - n a s c i d o s , a localização d o ânus e a verificação d a e x i s t ê n c i a d a p e r f u r a ç ã o t a m b é m são fatores importantes.

Extremidades • Mãos e pés O t a m a n h o , o formato, o n ú m e r o e a forma dos dedos devem s e r b e m o b s e r v a d o s e medidos. • Pele e cabelo Sua coloração geral é comparada à de outros membros

277

Importância do diagnóstico • • • • •

Prognóstico Opções terapêuticas Anormalidades ocultas Risco de recorrência e Aconselhamento genético

Início Pré-nátal Para fins didáticos, consideramos que uma anomalia é de início pré-natal quando está presente ao nascimento.

DEFEITO PRIMÁRIO ÚNICO Observa-se quando existe o envolvimento apenas de u m único sistema, e pode ser u m a malformação ou uma deformidade. Malformação é definida como um defeito morfológico de u m órgão ou de parte dele, resultando de um processo de desenvolvimento intrinsecamente anormal. Disrupção é o defeito morfológico de u m órgão ou de parte dele, resultando de u m a ruptura ou de u m a interferência com o desenvolvimento originariamente normal. Deformidade é a forma ou posição anormal de parte do corpo, que era originalmente normal. É causada por forças m e c â n i c a s não-disruptivas. A s d e f o r m i d a d e s mais freqüentes são: a luxação congênita de quadril e o pé torto congênito; as malformações mais c o m u n s são: a fenda labial e/ou palatina, a estenose hipertrófica de piloro, as cardiopatias congênitas e os defeitos do tubo neural. A s malformações isoladas, tais c o m o o defeito cardíaco septal ou a estenose hipertrófica do piloro, ocorrem em crianças normais sob outros aspectos orgânicos e têm excelente prognóstico (desde que a correção cirúrgica seja possível e bem-sucedida). As deformidades, e m regra, têm excelente prognóstico, com correção espontânea em 9 0 % dos casos. A maioria dos defeitos primários únicos é de herança multifatorial, e o risco de recorrência deve ser fornecido de acordo com a história familiar. D e maneira geral, o risco de recorrência em u m a família que não tenha

da família. A s alterações de cor ou de textura localizadas

nenhum outro membro afetado é baixo (3 - 8%).

são d a d o s i m p o r t a n t e s e d e v e m s e r registrados.

A s disrupções podem, por exemplo, ser causadas por quadros de infecção congênita em que há inflamação do â m n i o e conseqüente formação de bridas levando à constrição de partes do corpo, que p o d e m involuir ou

• Proporção corporal Deve-se avaliar presença de: obesidade, macrossomia, microssomia, alta estatura e assimetria corpórea.

ser cortadas.

249


SÍNDROMES DE MALFORMAÇÕES MÚLTIPLAS Têm etiologias diversas e ocorrem quando há envolvimento de mais de um sistema. Alguns conceitos são importantes: • Síndrome: padrão de anomalias múltiplas supostamente relacionadas patogeneticamente. • Seqüência: padrão de anomalias múltiplas derivadas de uma anomalia ou de fatores mecânicos presumivelmente anteriores e causadores (efeito cascata com um fator inicial. Exemplo: seqüência de Pierre-Robin, na qual o fator inicial é a micrognatia, que diminui proporcionalmente a cavidade oral, i m p e d i n d o o fechamento d o palato). Descrevemos agora as etiologias:

calmantes). Nesses casos, a história é fundamental para o diagnóstico, assim como o conhecimento do padrão de malformações e desvios fenotípicos dos agentes conhecidos. Os agentes químicos ou farmacológicos habitualmente levam a desvios fenotípicos discretos, c o m o : u n h a s hipoplásicas, alteração no padrão de pregas palmares, hipertelorismo ocular, filtrum longo e um p a d r ã o de comportamento caracterizado por irritabilidade, falta de sono e/ou agitação. Esse grupo é muito importante p o r ser passível de prevenção (uso sistemático de vacinas), pré-natal adequado e orientações básicas populacionais.

DESCONHECIDAS M e s m o n o s s e r v i ç o s de g e n é t i c a d e p a í s e s d e s e n v o l v i d o s , e m 30 a 4 0 % d o s c a s o s n ã o s e c o n s e g u e

Aberrações Cromossômicas

determinar o diagnóstico etiológico. Na m a i o r i a

Existe desbalanço da quantidade de material genético

e t i o l o g i a g e n é t i c a ou n ã o d o caso, e, a p a r t i r d e s s e

(DNA). De u m m o d o geral, o s pacientes apresentam

c o n h e c i m e n t o , até o a c o n s e l h a m e n t o g e n é t i c o p o d e

desvios fenotípicos, malformações (SNC com deficiência

s e r possível.

das vezes, c o n s e g u i m o s definir com s e g u r a n ç a a

mental, rins, coração e outros órgãos), além de retardo

Faz parte do aconselhamento genético fornecer infor-

de crescimento intra-útero (baixo peso). Normalmente,

mações sobre a história natural da doença, o u seja, sua

as aberrações dos cromossomas sexuais não obedecem a

evolução, seu prognóstico, as medidas de reabilitação

todos esses itens. Na suspeita de u m a aberração cromos-

mais aconselháveis e medidas de suporte psicoemocio-

sômica, deve-se solicitar u m cariótipo com bandas.

nal à família.

Nos casos de provável etiologia genética sem diagnóstico, o cariótipo também deve ser pedido.

ALTERAÇÕES G Ê N I C A S Ocorrem por alteração de um ou mais genes. O diagnós-

Início Pós-natal Para fins didáticos, consideramos de início pós-natal a anomalia que não está presente ao nascimento.

tico depende do reconhecimento clínico, n ã o existindo

CAUSA GENÉTICA

teste laboratorial específico para a maioria dos casos.

Representam esse grupo as doenças metabólicas here-

Observa-se variabilidade na expressão dos quadros,

ditárias (DMH). Os recém-nascidos são geralmente sau-

mesmo dentro de uma mesma família; ou seja, dificil-

dáveis e vão manifestar a sintomatologia depois de u m

mente o paciente se enquadra perfeita e totalmente na

lapso de tempo que p o d e variar de horas, dias ou anos.

descrição dos livros.

A grande maioria dos casos é de herança autossômica

Nesse g r u p o é importante identificar os sistemas comprometidos para se poder formular u m a hipótese

recessiva, m a s existindo algumas de herança ligada ao X e herança mitocondrial.

diagnóstica e, posteriormente, solicitar exames auxi-

Sabe-se, a t u a l m e n t e , q u e as D M H p o d e m c a u s a r

liares para o diagnóstico. Os nanismos (displasias es-

m a n i f e s t a ç õ e s i n t r a - u t e r i n a s l e v a n d o a q u a d r o s de

queléticas), por exemplo, são diagnosticados através da

hidropisia fetal, m a l f o r m a ç õ e s , c o n v u l s õ e s e anóxia

avaliação de um exame radiológico de esqueleto.

neonatal sem outra justificativa. Existem a l g u m a s sín-

TERATOGÊNICAS São anormalidades na morfogênese de causa extrínseca,

dromes dismórficas que vão tornando-se mais evidentes com a evolução.

como infecção durante a gestação (rubéola, toxoplasmo-

CAUSA AMBIENTAL

se, citomegalovírus e lues), agentes químicos (álcool)

Esse grupo é representado pelos casos de anóxia neo-

ou farmacológiCos (abortiVos, anticonvulsivantes e

natal, distúrbios metabólicos, infecções sistêmicas ou


279

Q U A D R O 3.1 A b o r d a g e m d a criança com anomalia congênita HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

l

/ INÍCIO PRÉ-NATAL

DEFEITO PRIMÁRIO ÚNICO

MALFORMAÇÕES DEFORMIDADES

\ SÍNDROMES COM MALFORMAÇÕES MÚLTIPLAS

11

INÍCIO PÓS-NATAL

GENÉTICA AMBIENTAL DESCONHECIDA

CROMOSSÔMICA GÊNICA TERATOGÊNICA DESCONHECIDA

centrais, traumatismo crânio-encefálico, ou seja, causas adquiridas de quadros neurológicos seqüelares.

DESCONHECIDA E m a l g u n s casos, especialmente o s quadros neurodegenerativos, n ã o se conhece a etiologia. Especula-se que, nesse g r u p o , d e v a m existir doenças metabólicas que ainda n ã o foram definidas.

CONCLUSÃO Na v e r d a d e , q u a n d o a h i s t ó r i a e o e x a m e físico de qualquer paciente são realizados com critério, estando o m é d i c o c o n s c i e n t e do que procura e valorizando a história natural das doenças, a hipótese diagnóstica só é confirmada pelos e x a m e s laboratoriais quando estes são necessários. O Q u a d r o 3.1 r e s u m e a abordagem da criança com anomalia congênita a partir da história e do exame físico,

servindo como um roteiro que pode auxiliar o pediatra no raciocínio diagnóstico.

REFERÊNCIAS B I B L I O G R Á F I C A S Brunoni D, Martins AM, Cavalcanti DP, Cernach MCSP. Avaliação genético-dínica do recém-nascido. Projeto Diretrizes (AMB e CFM) em www.projetodiretrizes.org.br Herrea, J. Manual de Genética. 1* ed. Santiago, Chile: Mediterrâneo, 1992. Horovitz DDG, Cardoso MHCA, Llerena JCJr, Mattos RA. Atenção aos defeitos congênitos no Brasil: características do atendimento e propostas para formulação de políticas públicas em genética clínica. Cad Saúde Pública, 2006; 22(12). Jones K.L. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. 6th ed. Philadelphia, USA: Elsevier, Saunders, 2006. Jorde L, Carey J, Bamshad M, White P. Genética Médica. 2a ed. Guanabara Koogan, 2000. Nussbaum RL, Mclnnes RR, Willarda HF. Thompson & Thompson Genética Médica. 6a ed. Guanabara Koogan, 2002.

Sinais e Sintomas em Oncologia Antônio Sérgio Petrilli Eliana Monteiro Caran Monica Cypriano

para médicos de todas as especialidades c o n h e c e r o s

INTRODUÇÃO Embora raro na infância, o câncer é a segunda causa de morte na faixa etária de 5-14 anos no Estado de São Paulo, sendo suplantado apenas por causas externas (acidentes, homicídios, suicídios). Com a melhora do saneamento, da atenção básica à saúde, do tratamento

sinais e sintomas do câncer infanto-juvenil, pois, com o diagnóstico precoce e t r a t a m e n t o a d e q u a d o , m a i s de 70% dos pacientes podem ser curados. N ã o é fácil diagnosticar o câncer infantil e m estágio inicial, u m a vez que muitos dos sinais e sintomas são inespecíficos

e prevenção das doenças próprias da infância, espera-

e podem simular uma série de doenças m a i s c o m u n s d a

se que, no futuro, esse padrão seja repetido em todo o

infância (Quadro 4.1). Ao pensar e m câncer, é importante

território nacional. Assim sendo, torna-se imperativo

que o médico tenha em mente quais as neoplasias m a i s

QUADRO 4.1 Sinais e sintomas inespecíficos do câncer na infância q u e s i m u l a m doenças pediátricas mais comuns Sinais e sintomas

Neoplasias da infância

Doenças não neoplásicas

Adenomegalia que não regride com uso

Linfoma de Hodgkin.

Tuberculose, doença da arranhadura do gato.

de antibióticos Cefaléia matinal e vômitos

Tumor de sistema nervoso central.

Sinusite, enxaqueca.

Dor nos membros localizada e persistente

Osteossarcoma, sarcoma de Ewing.

Osteomielite, artrite reumatóide.

Dor óssea e febre

Sarcoma de Ewing, leucemia.

Osteomielite.

Dor óssea e palidez

Leucemia, neuroblastoma.

Doenças sistêmicas crônicas.

Edema de face e pescoço

Tumor mediastinal.

Alergia, síndrome nefrótica.

Mancha branca na pupila (leucocoria)

Retinoblastoma.

Descolamento de retina, catarata.

Massa abdominal

Tumor de Wilms, neuroblastoma,

Bexigoma, fecaloma, bolo de ás-

hepatoblastoma.

caris, malformações congênitas.

Palidez e fadiga

Leucemia, linfoma.

Doenças sistêmicas.

Perda de peso

Linfoma de Hodgkin, leucemia,

Doenças sistêmicas crônicas.

neuroblastoma. Proptose

Leucemia, neuroblastoma, histioci-

Celulite retrorbitária.

tose, rabdomiossarcoma. Sangramento vaginal

Rabdomiossarcoma de vagina.

Secreção crônica nas orelhas

Rabdomiossarcoma, histiocitose.

Abuso sexual. Corpo estranho. Otite média crônica.


281

4.2); assim sendo, pacientes portadores dessas condições d e m a n d a m atenção especial no caso d o s u r g i m e n t o de s i n a i s e sintomas sugestivos de câncer.

ANAMNESE A a n a m n e s e é o primeiro degrau para o d i a g n ó s t i c o do câncer. A observação clínica fornece elementos valiosos p a r a o diagnóstico, orienta a seqüência e a necessidade d o s e x a m e s laboratoriais e radiológicos. A a v a l i a ç ã o d a s q u e i x a s precisa ser detalhada c o m atenção às s u a s características. Muitos dos sinais e s i n t o m a s d o adulto c o m c â n c e r (sangramento, tosse crônica, perda de peso) FIG. 4.1 Incidência das neoplasias da infância.

não são freqüentes na criança. Nessa faixa etária, o q u a d r o clínico é geralmente c o m u m a várias doenças. Entretanto, alguns sinais e sintomas persistentes alertam

f r e q ü e n t e s n a f a i x a e t á r i a p e d i á t r i c a (Fig. 4.1), b e m c o m o

para o diagnóstico d o c â n c e r ( Q u a d r o 4 3 ) .

a d i s t r i b u i ç ã o d e c a d a t u m o r s e g u n d o a idade, s e x o e raça do paciente.

A faixa etária d o paciente d e t e r m i n a u m a p r o p e n são de enquadramento em g r u p o s de tumores. As

Várias síndromes genéticas e malformações congêni-

neoplasias m a i s freqüentes e m m e n o r e s de 5 a n o s são:

tas estão associadas a neoplasias na infância (Quadro

l e u c e m i a linfóide a g u d a (LLA), n e u r o b l a s t o m a , t u m o r

Q U A D R O 4 . 2 S í n d r o m e s genéticas e a n o m a l i a s congênitas associadas com neoplasias da infância Síndrome/anomalia

Descrição

S í n d r o m e de D o w n

Trissomia d o 21 (retardo mental, hipotonia, fácies característica).

Síndrome de Bloom

Baixa estatura, fácies característica, fotossensibi-

Neoplasias associadas

Leucemia

lidade, telangiectasias, imunodeficiência. Neurofibromatose

M a n c h a s "café-com-leite", deformidade óssea,

Glioma óptico, neuroma de

neurofíbromas.

acústico, tumores de SNC, neurofíbrossarcoma

S í n d r o m e de B e c k w i t h -

Hemi-hipertrofia, macroglossia, visceromegalia,

Wiedemann

onfalocele, hipoglicemia neonatal.

Tumor de W i l m s Hepatoblastoma Rabdomiossarcoma Carcinoma de supra-renal

Aniridia

A u s ê n c i a congênita d a íris.

Hemi-hipertrofia corpórea

D i m í d i o o u m e m b r o (superior, inferior ou a m b o s ) maior que o contralateral.

Malformações geniturinárias

Exemplo: criptorquidia, hipospádia, epispádia, duplicação ureteral.

WAGR

Tumor de Wilms

Tumor de Wilms, aniridia, malformações geniturinárias e retardo mental.

Síndrome de Denys-Drash

Pseudo-hermafroditismo, doença renal degenerativa.

Heterocromia

íris de cores diferentes

Neuroblastoma Tumor de Wilms

S í n d r o m e de C l a u d e - B e r n a r d Horner

Ptose, miose e enoftalmia.

Neuroblastoma

282


Q U A D R O 4 . 3 S i n a i s e sintomas d e alerta para neoplasia e m c r i a n ç a s Diagnóstico diferencial

Sinais e sintomas Adcnomegalia supraclavicular esquerda

Tumor abdominal

Adenomegalia supraclavicular direita

Tumor mediastinal

Massa abdominal sólida c fixa

Tumor maligno

Hipertensão arterial sistêmica

Tumor de Wilms Neuroblastoma Feocromoci tom a

Dor óssea ou fratura patológica Neuroblastoma Leucemia

Perda de peso, anorexia, febre, irritabilidade Sangramento, hematomas, petéquias, anemia Nódulos subculâneoí Proptose, hematoma periorbitârio (olhos de guaxinim)

Neuroblastoma

Opsocbwis-myoclomis (olhos dançantes, pés dançantes) Sinais neurológicos de compressão medular

Neuroblastoma RMS paravertebral

Varicocele no testículo esquerdo

Tumor de Wilms

de Wilms, hepatoblastoma. Os tumores de células germinativas apresentam dois picos de incidência, sendo o primeiro na infância e o segundo na adolescência. As neoplasias mais freqüentes no adolescente são: linfoma de Hodgkin, tumores ósseos, câncer de tireóide e melanoma. O tempo de história da criança com câncer geralmente é curto: semanas ou meses.

Cefaléia A cefaléia, que é uma queixa comum na infância, raramente é secundária à presença de tumor. Entretanto, as neoplasias intracranianas na maioria das vezes causam obstrução do fluxo do líquido cefalorraquidiano, com conseqüente hipertensão cerebral, vômitos e cefaléia. As principais manifestações de tumor intracraniano são: cefaléia matinal recorrente, criança que acorda à noite com dor de cabeça, cefaléia intensa, alterações das características de cefaléia preexistente, dor de cabeça persistente associada a vômitos. Portanto, na anamnese é importante investigar as características da cefaléia e dos sinais e sintomas associados. Na criança com cefaléia, qualquer anormalidade no exame neurológico complementar obrigatório indica a necessidade de realizar a ressonância magnética ou tomografia do SNC.

Dor Óssea e Articular Os dois principais tumores primários do osso (osteossarcoma e sarcoma de Ewing) manifestam-se freqüen-

temente com dor óssea. Em uma série de 229 pacientes com sarcoma de Ewing, a dor óssea foi o sintoma inicial da doença em 89% dos casos. A similar incidência da dor óssea é vista no osteossarcoma e m 7 9 % dos casos. A peculiaridade da dor óssea n o sarcoma de E w i n g é que ela pode ser intermitente, desaparecendo espontaneamente por semanas, o que dificulta o diagnóstico. Nesses tumores, a dor é localizada e, n o decorrer d o tempo, torna-se mais intensa e associa-se a a u m e n t o de volume local. Ocasionalmente, a intensificação da dor ocorre em decorrência de fratura patológica. A artralgia e a dor óssea podem ser proeminentes na leucemia. As crianças pequenas muitas vezes p e r m a n e cem em posição antálgica e recusam-se a deambular. Na leucemia, a dor óssea ocorre em 27 a 3 3 % dos casos ao diagnóstico, é mais difusa, afeta principalmente ossos longos e reflete o envolvimento do periósteo e da medula óssea. As articulações também podem ser afetadas, e o diagnóstico diferencial com doenças reumáticas pode ser difícil.

Febre A febre pode ocorrer em inúmeras d o e n ç a s e é u m a queixa freqüente na prática do pediatra. N a oncologia, a principal causa de febre é a infecção s e c u n d á r i a à depressão imunológica causada pelo t r a t a m e n t o ou pelo tumor. Certas drogas quimioterápicas, produtos do sangue, reações alérgicas também podem provocar


283

elevações da temperatura. Ocasionalmente, alguns t u m o r e s a p r e s e n t a m q u a d r o febril a o d i a g n ó s t i c o p e l a p r o d u ç ã o d e citocinas, diversas s u b s t â n c i a s pirogênicas, catabol i s m o a c e n t u a d o e n e c r o s e tecidual. N a leucemia, a febre está associada e m 61% d o s casos. O u t r o s tumores, c o m o sarcoma de Ewing, neuroblastoma, linfoma de Hodgkin, t a m b é m podem manifestar-se com quadro febril i n t e r m i t e n t e s e m f o c o de infecção.

Sangramento A q u e i x a d e s a n g r a m e n t o é rara n a c r i a n ç a c o m câncer; geralmente o sangramento é devido à trombocitopenia s e c u n d á r i a à infiltração da m e d u l a óssea por células m a l i g n a s e, m a i s r a r a m e n t e , p o r c o a g u l o p a t i a s . O c a s i o -

FIG. 4 . 2 Petéquias por trombocitopenia decorrente de leucemia.

nalmente ocorrem sangramentos intratumorais (neurob l a s t o m a , t u m o r d e W i l m s ) c o m d o r local e a n e m i a . O s

c u t â n e a de histiocitose de células de L a n g e r h a n s , e e s s e

t u m o r e s d e v a g i n a e ú t e r o n a i n f â n c i a s ã o m u i t o raros

d i a g n ó s t i c o deve ser suspeitado s e a seborréia for inten-

e, q u a n d o p r e s e n t e s , p o d e m m a n i f e s t a r - s e p o r s a n g r a -

sa o u resistente a o tratamento c o n v e n c i o n a l . N ó d u l o s

mento vaginal ou leucorréia sanguinolenta.

s u b c u t â n e o s p o d e m ser v i s t o s e m neonatos/lactentes c o m l e u c e m i a ou n e u r o b l a s t o m a (Fig. 4.3).

Antecedentes Mórbidos Familiares O s q u e s t i o n a m e n t o s s o b r e a n t e c e d e n t e s de c â n c e r n a

Cabeça

f a m í l i a s ã o i m p o r t a n t e s p a r a o d i a g n ó s t i c o de p r e d i s -

* Cabeça: a presença de macrocefalia, abaulamento

posições genéticas (síndrome de Li-Fraumeni, polipose

d e fontanela o u distensão d a s v e i a s superficiais d a

adenomatosa familiar, neurofibromatose, retinoblasto-

cabeça pode indicar hipertensão intracraniana ou

m a bilateral).

hidrocefalia decorrentes de t u m o r de sistema n e r v o s o central.

EXAME FÍSICO GERAL A criança c o m câncer geralmente está e m bom estado geral ao diagnóstico, exceto n o s casos mais graves de t u m o r d i s s e m i n a d o o u metastático. A anorexia é co-

• O r e l h a : otorréia persistente p o d e s e r vista e m histiocitose d e células de L a n g e r h a n s e, m a i s r a r a m e n t e , e m o u t r o s t u m o r e s de c a b e ç a e p e s c o ç o , c o m o , por exemplo, o rabdomiossarcoma.

m u m , m a s a perda de peso é improvável. N o linfoma de H o d g k i n , e n t r e t a n t o , c e r c a d e u m terço d o s pacientes a p r e s e n t a s i n t o m a s s i s t ê m i c o s : febre, s u d o r e s e n o t u r n a e perda de p e s o inexplicada (mais que 10% de perda de p e s o n o s últimos 6 meses). O paciente pode estar irritado, c h o r o s o e m razão de dor óssea, articular ou cefaléia.

PELE A pele d a c r i a n ç a d e v e ser e x a m i n a d a por completo. P a l i d e z c u t â n e o - m u c o s a p o d e o c o r r e r c o m o resultado de a n e m i a . P ú r p u r a s , p e t é q u i a s o u e q u i m o s e s p o d e m ser o b s e r v a d a s e m p a c i e n t e s p l a q u e t o p ê n i c o s e m decorrência d e l e u c e m i a o u outra d o e n ç a q u e infiltre a m e d u l a ó s s e a (Fig. 4.2). E q u i m o s e p e r i o r b i t á r i a c o m a s p e c t o de o l h o d e g u a x i n i m p o d e s e r vista e m p a c i e n t e s c o m n e u r o b l a s t o m a e i n f i l t r a ç ã o d e órbita. D e r m a t i t e seborréica, geralmente u m achado benigno, pode ser a manifestação

B P — h FIG. 4 . 3 A e B. Nódulo subcutâneo e m neonato com leucemia congênita.


FIG. 4.4 Proptose em paciente com rabdomiossarcoma de órbita.

> Olhos: a leucocoria ou reflexo do olho do gato é característico do retinoblastoma e geralmente é percebido pelos pais em fotografias de família. Esse achado deve

FIG. 4.6 Linfoma de Burkitt.

tumor na transição cérvico-torácica, particularmente neuroblastoma. * B o c a e d e n t e s : a b a u l a m e n t o s na r e g i ã o o r a l o u

ser pesquisado no e x a m e físico de rotina de todos

perda inapropriada dos dentes podem ocorrer de-

os neonatos, lactentes e pré-escolares. O estrabismo,

vido a tumores c o m o linfoma de Burkitt (Fig. 4.6),

particularmente quando notado após o 1° ano de vida,

rabdomiossarcoma ou, até m e s m o , histiocitose d e

pode ser um sinal de tumor ocular ou neoplasia de

células de Langerhans. Hiperplasia gengival é vista

sistema nervoso central com comprometimento de

especialmente em leucemia do tipo mielomonocítica

pares cranianos, devendo ser investigado. Proptose, que ocorre em histiocitose, rabdomiossarcoma ou neuroblastoma, é i g u a l m e n t e um a c h a d o q u e demanda investigação imediata (Fig. 4.4). Heterocromia, uma condição benigna, pode estar associada ao neuroblastoma da região cérvico-torácica ou tumor de Wilms. A aniridia (Fig. 4.5), q u a n d o ocorre d e

(Fig. 4.7). As tonsilas palatinas, como órgãos linfóides, podem ser sede de linfoma não-Hodgkin ou, mais raramente, linfoma de H o d g k i n . O c a r c i n o m a d e rinofaringe, embora raro na infância, é outro t u m o r q u e causa a b a u l a m e n t o na região da n a s o f a r i n g e freqüentemente acompanhado de volumosa adenomegalia cervical.

forma esporádica e não c o m o herança autossômica dominante, tem forte a s s o c i a ç ã o c o m t u m o r d e

PESCOÇO

Wilms, e o paciente com este achado deve ser seguido

N o exame físico pediátrico, o pescoço deve ser meticu-

periodicamente com ultra-sonografia de abdome. O achado de ptose, miose e enoftalmia (síndrome de Claude-Bernard-Horner) é altamente sugestivo de

losamente palpado à procura de adenopatias. Gânglios são achados costumeiros no e x a m e físico pediátrico, e a maioria das adenomegalias em crianças está associada a

m

m

t ^ J f f t ,

FIG. 4.5 Aniridia (ausência de íris).

FIG. 4.7 Hipertrofia de gengiva em paciente com leucemia mielóide.


285

metástases de tumores primários de outras localizações. O u t r a p o s s i b i l i d a d e é a presença de ascite ou m a s s a a b d o m i n a l c a u s a n d o desconforto respiratório por c o m p r e s s ã o m e c â n i c a d o p u l m ã o . Esse evento, c o n h e c i d o c o m o s í n d r o m e de Pepper, pode ser o b s e r v a d o e m lactentes c o m neuroblastoma a c o m p a n h a d o de múltiplas m e t á s t a s e s hepáticas. Q u a n d o houver alargamento de mediastino na radiografia ântero-posterior (Fig. 4.9), é i m p o r t a n t e d i s c r i m i nar, através d a radiografia de perfil, s e o a l a r g a m e n t o é de m e d i a s t i n o anterior (linfoma, timo, teratoma e tireóide); m e d i a s t i n o m é d i o (linfomas, lesões metastáticas, cistos pericárdicos e broncogênicos e lesões esofágicas); o u de m e d i a s t i n o p o s t e r i o r ( n e u r o b l a s t o m a s , n e u r o fibromas,

ganglioneuromas e sarcomas). As crianças

c o m t u m o r e s m e d i a s t i n a i s p o d e m ser a s s i n t o m á t i c a s FIG. 4 . 8 A d e n o m e g a l i a cervical e m paciente c o m linfoma de H o d g k i n .

o u apresentar s i n t o m a s c o m o tosse, estridor, h e m o p t i s e d e v i d o à c o m p r e s s ã o ou e r o s ã o d e ó r g ã o s adjacentes. O t u m o r p o d e a i n d a c a u s a r c o m p r e s s ã o d a veia c a v a superior, c o m estase v e n o s a j u g u l a r , pletora, e d e m a de

i n f e c ç õ e s . A o b s e r v a ç ã o de u m a a d e n o p a t i a d e v e levar e m conta se ela é localizada o u generalizada. Habitualm e n t e , o s g â n g l i o s n e o p l á s i c o s s ã o fixos, coalescentes, e n d u r e c i d o s o u " b o r r a c h ó i d e s " , s e m s i n a i s flogísticos e de c r e s c i m e n t o r á p i d o (Fig. 4.8). D e v e m ser considerados

face e desenvolvimento de circulação colateral na parede torácica. C o n f o r m e p r e v i a m e n t e citado, e s s e q u a d r o , m a i s c o m u m e n t e causado pelo l i n f o m a n ã o - H o d g k i n , é u m a e m e r g ê n c i a médica.

s u s p e i t o s o s g â n g l i o s d a s c a d e i a s epitroclear, cervical

ABDOME

i n f e r i o r e s u p r a c l a v i c u l a r ( Q u a d r o 4.2). A d e n o m e g a l i a s

A descoberta de u m a tumoração ou a u m e n t o d o v o l u m e

que n ã o r e s p o n d e m a antibioticoterapia, que persistem

abdominal em u m a criança deve sempre ser motivo

a p ó s 4 s e m a n a s o u v ê m a c o m p a n h a d a s d e febre, e m a grecimento, sudorese profusa ou hepatoesplenomegalia devem ser p r o n t a m e n t e investigadas.

de p r e o c u p a ç ã o , já que e s s a é u m a d a s a p r e s e n t a ç õ e s m a i s c o m u n s de neoplasia n a faixa e t á r i a p e d i á t r i c a . Freqüentemente, são os familiares q u e n o t a m alteração

A l é m das adenopatias, o exame do pescoço pode

n o formato da barriga da criança ou p a l p a m u m a m a s s a

r e v e l a r e s t a s e j u g u l a r a s s o c i a d a c o m e d e m a d e face,

a b d o m i n a l n o m o m e n t o d o b a n h o o u t r o c a d e roupa.

pletora e dificuldade respiratória. Esses sintomas são sugestivos d e m a s s a de m e d i a s t i n o anterior causando a s í n d r o m e d a veia c a v a superior, u m a das m a i s temíveis urgências oncológicas.

TRONCO O e x a m e e x t e r n o d o t ó r a x p o d e r e v e l a r m a s s a de p a r e d e torácica q u e p o d e s e r a s s i n t o m á t i c a o u a s s o c i a d a a d o r local. T u m o r e s p a r a v e r t e b r a i s p o d e m ^ c a u s a r a b a u l a m e n t o n o d o r s o , e s c o l i o s e o u s i n t o m a s de c o m p r e s s ã o nervosa p o r infiltração d o canal medular. A presença de d e s c o n f o r t o r e s p i r a t ó r i o i n d i c a a r e a l i z a ç ã o d e rad i o g r a f i a t o r á c i c a , q u e p o d e r e v e l a r d e r r a m e pleural, m a s s a m e d i a s t i n a l ou, a t é m e s m o , u m a m a s s a d e p a rede t o r á c i c a c o m p r i m i n d o o p a r ê n q u i m a p u l m o n a r . N e o p l a s i a p u l m o n a r p r i m á r i a é e x c e p c i o n a l m e n t e rara em c r i a n ç a s ; c o n t u d o , o p u l m ã o é s í t i o f r e q ü e n t e de

FIG. 4.9 Radiografia de tórax demonstrando grande massa mediastinal à direita c o m derrame pleural associado.

249


O s tumores abdominais podem originar-se de vísceras ocas ou sólidas e apresentar localização intra-abdominal ou retroperitoneal. A idade é de s u m a importância, já que a natureza da massa abdominal varia muito de acordo com a faixa etária do paciente. Malformações congênitas, tão comuns no período neonatal, d i m i n u e m de freqüência com o aumento da idade, ao passo que

as neoplasias malignas seguem o sentido inverso, tornando-se a causa mais freqüente de tumor a b d o m i n a l em crianças acima de 1 ano ( Q u a d r o 4.4). Todo t u m o r abdominal deve ser avaliado quanto à sua localização, tamanho, formato, textura, mobilidade, sensibilidade (doloroso ou indolor à palpação) e relação c o m a l i n h a média. Se houver suspeita de constipação o u retenção

Q U A D R O 4.4 L o c a l i z a ç ã o e natureza d o s p r i n c i p a i s t u m o r e s a b d o m i n a i s s e g u n d o a i d a d e Idade

Localização

Benignos

Malignos

Retroperitoneal

Hidronefrose congênita Doença cística do rim Nefroma mesoblástico congênito Bexiga neurogênica Hematoma adrenal

Neuroblastoma

Trato Gastrintestinal

Duplicação intestinal Cisto de omento/mesentério Cisto de colédoco íleo meconial Hematoma (fígado, baço) Lesões vasculares do fígado

Genital/Pélvica

Cisto de ovário Teratoma sacrococcígeo

Retroperitoneal

Nefroma mesoblástico congênito

Neuroblastoma Tumor de W i l m s


Duplicação intestinal Cisto de omento/mesentério Cisto de colédoco Megacólon Intussuscepção Hepatoesplenomegalia Lesões vasculares do fígado

Hepatoblastoma

Genital/Pélvica

Cisto de ovário Teratoma maduro

Teratoma maligno

Neonatos (0-4 semanas)

Lactentes (0-1 ano)

Neuroblastoma Tumor de W i l m s Rabdomiossarcoma

Retroperitoneal Geniturinária Crianças (2-10 anos)

Adolescentes (11-16 anos)


Bezoar Verminose Cisto de omento/mesentério Cisto de colédoco Abscesso de apêndice

Hepatoblastoma Leucemia Linfoma

Retroperitoneal Geniturinária

Hematocolpos Hidrometrocolpos Gravidez (tópica/ectópica)

Tumor de ovário Carcinoma de adrenal


Bezoar Doença inflamatória intestinal

Hepatocarcinoma Linfoma


287

FIG. 4 . 1 0 A e B. Volumosa massa abdominal retroperitoneal em paciente com tumor de Wilms.

urinária, é i m p o r t a n t e q u e o paciente seja reexaminado a p ó s defecar/urinar. A p r o x i m a d a m e n t e m e t a d e das m a s s a s abdominais e m c r i a n ç a s o c o r r e d e v i d o a h e p a t o m e g a l i a e/ou esplenomegalia. D e p o i s d o fígado e do baço, a loja renal é a s e d e m a i s c o m u m d e t u m o r e s abdominais, sendo o n e u r o b l a s t o m a e o t u m o r de W i l m s as n e o p l a s i a s m a i s f r e q ü e n t e m e n t e encontradas nessa localização. O n e u r o b l a s t o m a é o t u m o r a b d o m i n a l m a i s c o m u m da i n f â n c i a . P o d e s u r g i r de q u a l q u e r região onde tecido simpático é encontrado; entretanto, 75% dos neurob l a s t o m a s t ê m localização abdominal, sendo a maioria (65%) p r i m á r i o d a a d r e n a l . A o e x a m e físico, palpa-se u m a m a s s a sólida, fixa, imóvel à respiração, que habit u a l m e n t e c r u z a a l i n h a m é d i a . O t u m o r de W i l m s ou n e f r o b l a s t o m a é o t u m o r renal m a i s c o m u m d a infância e a s e g u n d a neoplasia a b d o m i n a l m a i s freqüente nessa faixa etária. A a p r e s e n t a ç ã o clássica do t u m o r de W i l m s

FIG. 4.11 Varicocele em paciente com tumor de Wüms em rim esquerdo e trombose da veia renal para a qual converge a veia testicular esquerda.

é massa ou aumento do volume abdominal notado pelos pais ou pediatra no exame físico de rotina. Hematúria m a c r o s c ó p i c a , h i p e r t e n s ã o e febre o c o r r e m a p e n a s e m u m q u a r t o dos casos. O p a c i e n t e c o m t u m o r d e W i l m s , e m contraste com o neuroblastoma, encontra-se geralmente em b o m estado geral, ativo e eutrófico. Ao exame físico, palpa-se, em um dos flancos, u m a massa sólida, fixa e imóvel à respiração. O tumor de W i l m s pode ser volumoso o suficiente para ultrapassar a linha média, u m comportamento classicamente considerado característico d o neuroblastoma (Fig. 4.10). A presença de varicocele (Fig. 4.11), malformações do trato geniturinário (Fig. 4.12) ou das anomalias congênitas listadas no Q u a d r o 4.2 (Fig. 4.5) fortalece a hipótese diagnóstica de nefroblastoma. Caso a loja renal esteja livre, o mais provável é que a m a s s a seja intraperitoneal, s e n d o o l i n f o m a n ã o H o d g k i n o t u m o r mais c o m u m dessa localização. O

F I G . 4.12 Paciente com hipospádia e criptorquidia à esquerda. Esse mesmo paciente era portador de tumor de Wilms.

249


linfoma não-Hodgkin tem origem nos gânglios linfáticos mesentéricos ou na placa de Peyer do inlestino delgado e pode funcionar como cabeça de invaginação. O diagnóstico de linfoma deve ser suspeitado em todas as crianças maiores de 3 anos com intussuscepção intestinal. A manifestação mais comum, contudo, é de volumosa massa abdominal de crescimento rápido com ou sem dor, vômitos, diarréia, obstipação, ascite ou hepatoesplenomegalia. Pode vir acompanhada de anorexia, astenia, perda ponderai, queda do estado geral e febre. A palpação característica é de "saco de batata".

UROGENITAL • Bexiga e próstata: o tumor que mais freqüentemenI te acomete bexiga/próstata é o rabdomiossarcoma

FIG. 4.13 Virilização em menino com carcinoma de suprarenal.

(RMS). Nesses casos, a criança é levada à consulta médica com quadro de retenção urinária aguda e

de urgência e, muitas vezes, tem o diagnóstico inicial

massa palpável na região suprapúbica. Na próstata,

de apendicite. Outra forma freqüente de apresentação

o tumor é mais agressivo e se manifesta por grandes

do tumor ovariano é a massa palpável na região su-

massas pélvicas com consistência endurecida e limites

prapúbica. Considerando que esse tumor é c o m u m na

imprecisos. Na bexiga, o tumor tende a crescer para

faixa de 10 a 14 anos, n ã o é raro o diagnóstico errôneo

dentro da c a v i d a d e vesical, em forma d e pólipo.

de gravidez. A ocorrência de p u b e r d a d e p r e c o c e é

Outras manifestações freqüentes são: incontinência

rara e está mais freqüentemente associada a t u m o r e s

urinária, infecções de repetição e presença de pólipo

de estroma ovariano.

exteriorizado pela uretra. Paratesticular e testicular: na região paratesticular,

• Puberdade precoce, virilização: os principais tumores que levam à puberdade precoce e/ou virilização

o RMS é o tumor mais freqüente. Por outro lado, no

(Fig. 4.13) na infância são: carcinoma o u a d e n o m a

testículo os tumores de células germinativas (tumor

de córtex de adrenal, tumores de estroma gonadal,

de seio endodérmico, carcinoma embrionário, terato-

neoplasias de sistema central e, mais raramente, tu-

ma) são os mais comuns. Alguns desses tumores de

mores hepáticos. O s pacientes com tumores d e córtex

células germinativas produzem marcadores tumorais

de adrenal p o d e m apresentar, além de p u b e r d a d e

(alfa-fetoproteína e gonadotrofina B coriônica) que

precoce, síndrome de Cushing (Fig. 4.14) e hiperal-

são importantes no diagnóstico e acompanhamento

dosteronismo.

do paciente. Clinicamente, os tumores testiculares e paratesticulares manifestam-se com a u m e n t o d o volume escrotal unilateral e indolor. À palpação, nota-se tumor de consistência endurecida. O teste da transiluminação da bolsa escrotal é negativo e a presença da massa sólida é confirmada pelo ultrasom. Útero e vagina: nessas localizações, o rabdomiossarcoma manifesta-se por massa na região suprapúbica ou por prolapso de tumor polipóide pela vagina. Ovário: em contraste com o que ocorre em mulheres adultas, dois terços dos tumores de ovário da criança são de células germinativas e raramente teremos tumores da linhagem epitelial ou estromal. O quadro clínico é de dor abdominal crônica que pode intensificar-se se ocorrer torção do ovário ou do pedículo do tumor. Nesses casos, a paciente necessita de cirurgia

FIG. 4.14 Síndrome de Cushing (acne, pilificação, alopecia) em adolescente com carcinoma de adrenal.


289

MEMBROS Manifestações ósteo-articulares de câncer infanto-juvenil são relativamente comuns. Dor articular (artralgia) com ou sem sinais inflamatórios (artrite), simulando doença reumatológica, pode ser a apresentação inicial de l e u c e m i a linfóide aguda. O s achados articulares p o d e m s e r migratórios e, tipicamente, envolvem os joelhos, p u n h o s e dedos. Dor óssea pode ser causada por neoplasias que infiltram a medula óssea (leucemias), que são p r i m á r i a s do o s s o (osteossarcoma, sarcoma de Ewing e linfomas) ou que evoluem com metástases ósseas (neuroblastomas, sarcomas). A característica da dor nos tumores ósseos é inicialmente intermitente, com FIG. 4.16 Osteossarcoma de terço proximal de úmero aumento progressivo de intensidade. O osteossarcoma direito. é o t u m o r ósseo mais comum em adolescentes e adultos jovens, sendo o s terços distai do fêmur, proximal da tíbia e p r o x i m a l do ú m e r o o s locais m a i s freqüentemente SISTEMA N E R V O S O acometidos (Figs. 4.15 e 4.16). O sarcoma de Ewing é o O s principais sintomas de tumores do sistema nervosegundo tumor ósseo e m termos de freqüência; difere so central em crianças são cefaléia e vômitos. Outras do osteossarcoma por acometer crianças mais jovens e m a n i f e s t a ç õ e s c o m o c o n v u l s ã o , alteração no nível ossos chatos, principalmente os da bacia. Pode vir acom- de consciência, paralisia de pares cranianos e ataxia p a n h a d o de febre e outros sintomas constitucionais, o podem ocorrer, dependendo da localização do tumor. que dificulta o diagnóstico diferencial com osteomielite. Craniofaringioma e outros tumores do tálamo e hipoU m a criança c o m dor ósteo-articular persistente, sem tálamo podem causar dificuldade de ganho ponderai e melhora c o m repouso, que acorda à noite devido à dor, endocrinopatias como diabetes insipidus ou puberdade deve ser cuidadosamente investigada quanto à possibi- precoce. lidade de neoplasia. Opsoclonus-mioclonus (olhos dançantes e pés danTumores de partes moles (sarcomas) geralmente se apresentam c o m aumento do volume do membro com ou s e m dor a s s o c i a d a . A n t e c e d e n t e s de trauma são c o m u m e n t e referidos; entretanto, a falta de correlação entre a intensidade do trauma e o volume da lesão, ou a persistência dos sintomas após alguns dias, exige uma avaliação m a i s aprofundada.

çantes), com ou sem encefalopatia, é u m a síndrome rara associada com neuroblastoma. Tumores primários da medula espinhal ou tumores paravertebrais que infiltram o canal medular podem causar disfunção do esfíncter vesical e/ou retal, parestesias ou alterações da marcha. Dor à percussão dos corpos vertebrais é u m sinal precoce de compressão da medula espinhal e deve ser pesquisado em crianças com suspeita de câncer nessa região.

CONCLUSÃO As neoplasias malignas da infância são raras; todavia, a gravidade da doença e o seu impacto na família e sociedade tornam a suspeita diagnóstica uma obrigação não somente de pediatras e oncologistas, mas também de médicos de todas as especialidades, tendo como objetivo o diagnóstico precoce e o aumento nas taxas de cura.

REFERÊNCIAS B I B L I O G R Á F I C A S

FIG. 4.15 Osteossarcoma em terço distai de fêmur esquerdo.

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1

Acidentes e Violência Wilson Maciel Renato Nabas Ventura Glaura César Pedroso Antonio José Rabello

INTRODUÇÃO O s acidentes e a violência constituem u m problema de saúde pública de g r a n d e magnitude, c o m o se observa p e l o a u m e n t o d a s t a x a s d e morbidade e mortalidade de c r i a n ç a s e adolescentes p o r causas externas, b e m como p e l o i m p a c t o e c o n ô m i c o dos atendimentos gerados por esse p r o b l e m a , q u e representa cerca de 8 % dos recursos d e s p e n d i d o s c o m t o d a s as outras causas de internações hospitalares. S e g u n d o dados do Ministério da Saúde, em 1999, as l e s õ e s não-intencionais resultaram e m morte de 8.313 c r i a n ç a s e adolescentes de até 14 a n o s (14,8% de c r i a n ç a s m e n o r e s d e 1 ano, 24,7% de crianças entre 1 e 4 anos, 2 5 , 2 % e n t r e 5 e 9 anos e 35,3% de adolescentes e n t r e 10 e 14 anos). A t u a l m e n t e , s e g u n d o o M i n i s t é r i o d a S a ú d e , as

N e m sempre a distinção entre acidente e violência é evidente, como será discutido neste capítulo. Além disso, há situações e m que os acidentes ocorrem em razão de violências contra a criança e o adolescente, como, por exemplo, a negligência. O r i s c o de acidentes é m a i o r no s e x o m a s c u l i n o ; também aumenta com a pobreza (por maior exposição ambiental) e com a presença de problemas de atenção, hiperatividade, dificuldades motoras, visuais ou auditivas. Observa-se t a m b é m maior freqüência no verão e f i n a i s de s e m a n a . O estudo dos acidentes é difícil porque e s c a p a m das estatísticas aqueles tratados e m farmácias, ambulatórios e aqueles tratados na própria residência. Para maior clareza, são representados por u m a pirâmide:

violências e acidentes, juntos, representam a segunda causa d e óbito n o q u a d r o de mortalidade geral brasileira. N a s i d a d e s d e 1 a 9 anos, 2 5 % das mortes são devidas a e s s a s c a u s a s ; d e 5 a 19 anos, as causas externas ocupam o p r i m e i r o l u g a r e n t r e t o d a s as mortes ocorridas nessa faixa e t á r i a .

ACIDENTES: CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA A c i d e n t e é e n t e n d i d o c o m o u m "evento não-intencional e evitável, c a u s a d o r d e lesões físicas e e m o c i o n a i s no â m b i t o d o m é s t i c o o u e m outros ambientes sociais, como o d o t r a b a l h o , d o trânsito, d a escola, dos esportes e de lazer". E m b o r a o t e r m o " a c i d e n t e " esteja consagrado pelo uso, e s t e n ã o d e v e s e r entendido c o m o u m evento casual e imprevisível. E m geral, os acidentes, também

É preciso lembrar que os acidentes estão relacionados

c h a m a d o s de " i n j ú r i a s não-intencionais", são previsíveis

à atividade e desenvolvimento da criança, à m e d i d a

e preveníveis.

q u e esta interage com o ambiente. Dessa forma, deve-

249


se adotar medidas de prevenção ativa (mudanças de com arma de fogo, lesões relacionadas aos esportes, comportamento) ou passiva (mudanças no ambiente bem como acidentes e agressões na escola e em outros e medidas gerais) de acordo com os riscos a que cada ambientes fora do domicílio. Na adolescência, passam a ter importância os comporgrupo está exposto. No 2° mês de vida, a criança não tem controle mus- tamentos de risco, relacionados à pressão do grupo, ao cular para sustentar a cabeça ou rolar, mas apresenta exibicionismo e à contestação das regras estabelecidas, além das lesões decorrentes de uso de drogas lícitas e movimentos automáticos, como o reflexo de propulsâo; ilícitas. depende totalmente dos adultos. Nessa fase, as principais ocorrências são as quedas (do berço, do trocador, do colo), queimaduras (água do banho, alimentos muito ACIDENTE O U VIOLÊNCIA? quentes), afogamentos, asfixia (líquidos, talco, cobertas, A violência, no seu conceito mais amplo, pode ser encordões de roupas), intoxicações por medicamentos. tendida como uma realização determinada das relações Com a evolução do desenvolvimento motor, au menta de força, tanto em termos de classes sociais quanto e m o risco de quedas e de aspiração de corpos estranhos, termos interpessoais. A violência, porém, vai além da que podem também ser levados à boca pela criança. | transgressão e violação de normas, regras e leis, e é, e m Os riscos de afogamentos e queimaduras permane- primeiro lugar, uma conversão de uma diferença e de cem, devendo-se manter os cuidados durante o banho uma assimetria, numa relação hierárquica de desiguale evitar a manipulação de líquidos ou objetos quentes dades, com fins de dominação, exploração e de opressão, com a criança no colo ou nas proximidades. Também se além de se caracterizar como a ação que trata u m ser deve dar atenção ao risco dos acidentes de transporte, humano não como sujeito, mas como uma coisa. devendo-se providenciar os equipamentos de segurança Dessa forma, identificamos na sociedade uma violênadequados a cada faixa etária. cia estrutural, que se apóia, socioeconômica e politicaNo 2Ü semestre de vida, a criança progride muito em mente, nas desigualdades, apropriações e expropriações sua capacidade de se locomover, é curiosa e se expõe das classes e grupos sociais; uma violência cultural, que aos riscos ao explorar o ambiente. Assim, os principais se expressa a partir da violência estrutural, m a s a transriscos são: quedas e contusões, queimaduras, intoxica- cende e se manifesta nas relações de dominação raciais, ções, afògamento, corpos estranhos nas vias aéreas ou étnicas, dos grupos etários e familiares; u m a violência orifícios naturais, choques elétricos. da delinqüência, que se manifesta naquilo que a socieA partir do 2° ano de vida, a criança se torna mais dade considera crime; e uma violência doméstica ou confiante e tenta descer escadas, atravessar a rua, subir intrafamiliar, de caráter marcadamente interpessoal. nos móveis, alcançar o fogão, sair pelas janelas. Além da As crianças e adolescentes são expostos, predominaninstalação de equipamentos de proteção, é necessário temente, à violência doméstica ou intrafamiliar, além supervisão constante, já que a criança não tem condições de violências extradomiciliares, como trabalho infantode garantir sua própria segurança. Além dos riscos men- juvenil, exploração sexual e outras originadas na escola, cionados nas fases anteriores, surge o risco de afògamento comunidade, nos conflitos com a polícia, caracterizadas em piscinas e baldes, queimaduras no fogão ou com por agressões físicas e homicídios, bem como violências líquidos quentes, atropelamento, picadas e mordidas. auto-infligidas, como suicídios. A partir dos 3 anos, além das ocorrências já mencioA violência doméstica ou intrafamüiar contra criannadas, surgem os acidentes com triciclos e bicicletas e ças e adolescentes pode ser definida como: "atos e/ou os atropelamentos. A educação para a segurança vai omissões praticadas por pais, parentes ou responsáveis adquirindo importância cada vez maior, à medida que em relação a crianças e/ou adolescentes que - sendo a criança se desenvolve e adquire maior capacidade capazes de causar à vítima dor ou dano de natureza cognitiva. Contudo, mesmo tendo aprendido noções de física, sexual e/ou psicológica - implicam, de u m lado, segurança, a criança ainda não tem suficiente julgamen- uma transgressão do poder/dever de proteção do adulto to crítico. No trânsito, a criança não deve atravessar a e, de outro, uma negação do direito que crianças e adorua sozinha antes dos 10 anos de idade, pois não sabe lescentes têm de ser tratados como sujeitos e pessoas e m calcular a velocidade dos veículos nem tem altura sufi- condição peculiar de desenvolvimento, de acordo com ciente para fazer contato visual com os motoristas. o Estatuto da Criança e do Adolescente, 1990". É u m a A partir da idade escolar, diminui a freqüência de intoxicações e aumenta a ocorrência dos ferimentos

violência de caráter interpessoal e intersubjetiva, que ocorre num processo contínuo, podendo prolongar-se

Semiologia em Situações Específicas por m e s e s ou anos e, c o m o tem na família o locus privilegiado, reveste-se de u m caráter privado, estabelecendo u m grande pacto de silêncio. Configura-se em quatro

293

crianças foram abusadas sexualmente e 8,1/1.000 crianças foram negligenciadas.

categorias: negligência, violência física o u maus-tratos infantis, violência sexual e violência psicológica. A negligência é definida c o m o a omissão n o provim e n t o d a s necessidades básicas físicas e emocionais da criança ou adolescente, quando tal falha não seja resultad o de condições de vida além do controle dos familiares. A violência física é compreendida c o m o o emprego da força física no processo disciplinador de u m a criança ou adolescente, podendo ser considerado ato violento desde u m tapa até agressões com instrumentos (pau, barra de

Condições de Suspeita de Violência Observadas na Anamnese N a s consultas pediátricas de rotina ou de emergência, é preciso, à anamnese e exame físico, estar atento para determinadas condições que podem levantar suspeitas de violência, indicando que a lesão ou dano infringido à criança foi intencional. -

Crianças não-desejadas, não-planejadas;

-

Gravidez de risco;

ferro, sapatos, fio elétrico), com a r m a s brancas ou de fogo, i m p o s i ç õ e s de queimadura, socos e pontapés, que p o d e m resultar e m agressões fatais, n u m ato violento contínuo. A violência sexual é todo ato ou jogo sexual de caráter h o m o - o u heterossexual, cujo agressor está e m f d e s e n v o l v i m e n t o psicossexual m a i s adiantado do que a criança o u adolescente, tendo p o r finalidade estimulá-lo s e x u a l m e n t e o u utilizá-lo para obter estimulação sexual s o b r e s u a p e s s o a ou de outra pessoa. E, p o r fim, a v i o l ê n c i a psicológica ocorre q u a n d o o adulto, constantemente, deprecia a criança o u adolescente, bloquea n d o s e u s esforços de aprendizagem e auto-aceitação, a m e a ç a n d o - o d e a b a n d o n o e agressões, p r o v o c a n d o s o f r i m e n t o psíquico.

Depressão na gravidez; A não-realização de pré-natal adequado; Prematuros ou hospitalizados por longo tempo, onde houve quebra do vínculo, d o apego; Criança adotada ou sob guarda; Filhos criados p o r outras pessoas, o u com pais distantes física ou emocionalmente, que desenvolveram valores morais diferenciados; Filhos de outros relacionamentos; Filhos de comportamento difícil: que não aprenderam a respeitar limites, ou portadores de hiperatividade; Filho portador de deficiência o u doença crônica; Crianças de sexo diferente da expectativa, com características físicas ou capacidade intelectual diferentes dos pais;

EPIDEMIOLOGIA

-

N o Brasil, s ã o raros os dados de prevalência de violência d o m é s t i c a contra c r i a n ç a s e adolescentes. O s dados existentes estão relacionados com o registro dos serviços de a t e n d i m e n t o às c r i a n ç a s e adolescentes vitimizados, e r e p r e s e n t a m u m a p e q u e n a parcela da situação real. O Laboratório d a Criança, d o Instituto de Psicologia da USP, c o o r d e n a d o pela

Prof 1

Dr® Maria Amélia Azeve-

do, apresenta u m b a n c o de dados de casos de violência

liares; -

U m e s t u d o p o p u l a c i o n a l r e l a c i o n a d o n o s Estados D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n Services, concluiu

Pais p o s s e s s i v o s e / o u c i u m e n t o s e m relação a o s filhos;

-

Crianças com atraso de desenvolvimento, não-explicado por doenças de origem neurológica ou genética, m a s aparentemente relacionado a falta de estimulação por negligência ou abandono e dificuldades no

gligência é r e s p o n s á v e l p o r 41,1% desse total, a violência

Unidos d a A m é r i c a , n o s a n o s de 1985 e 1986, pelo U.S.

Estilo disciplinar rigoroso, adotado pelos pais, em relação a criança ou adolescente;

-

todo o Brasil, d e 1996-2006, onde, de 148.040 casos, a nefísica p o r 26,7%, a violência psicológica por 18,9%, a vio-

Delegação à criança ou adolescente de tarefas domésticas ou parentais;

-

doméstica contra crianças e adolescentes notificados em

lência sexual p o r 13,2% e a violência fatal por 0,1%.

Ausência o u pouca manifestação de afeto entre fami-

vínculo mãe-filho; -

Crianças com história de provável fratura, queima-

-

Antecedentes familiares de violência, maus-tratos.

dura | outras lesões agudas;

que 6 2 % d o s pais, n e s s e país, utilizavam a agressão física

Sinais de Alerta ao Exame Físico

no p r o c e s s o d i s c i p l i n a d o r d e s e u s filhos, além de ter

-

definido a l g u n s coeficientes para cada tipo de violência: 4,9/1.000 c r i a n ç a s f o r a m abusadas fisicamente; 3,0/1.000 crianças f o r a m a b u s a d a s e m o c i o n a l m e n t e ; 2,1/1.000

Incoerência entre os dados da anamnese e a avaliação clínica da criança;

|

Lesões não-compatíveis com a idade ou o desenvolvimento da criança;

249


Lesões que não se justificam pelo tipo de acidente em geral). E as lesões estarão de acordo com o tipo de relatado, como fraturas de crânio bilaterais em relatos agressão sofrida, da intensidade e do tempo em que a criança vem sendo vitimizada. de quedas de berço, cama ou cadeiras; - Lesões em várias partes do corpo ou bilaterais, como LESÕES DE PARTES MOLES equimoses, hematomas, lacerações; - Lesões em partes usualmente cobertas do corpo, como ( C U T Â N E O - M U C O S A S ) área genital nádegas, grandes extensões de dorso; A Pele é o Local Mais Atingido nas Crianças - Lesões em estágios diferentes de cicatrizaçâo ou cura, j Vítimas de Violência Física como hematomas e fraturas em diferentes estágios de Equimoses múltiplas e hematomas, que podem loevolução; calizar-se em qualquer parte do corpo, preferencial- História de múltiplos acidentes ou de hospitalizações mente na região cefálica, e, em regra, encontram-se por traumas acidentais; em estados evolutivos diferentes. - Atraso entre o "acidente" e a procura de atendimento médico, o que pode ser sinal de negligência ou medo - Equimoses elipsoidais, produzidas por dedos, geralde que os responsáveis sejam descobertos. mente localizadas nos braços e antebraços. - Lacerações e escoriações produzidas por instrumenViolência Física - Sinais e Sintomas tos utilizados para "surrar" a criança (fios metáliJohn Caffey, médico radiologista, em 1946 diagnosticou, cos, cintos, chinelos), encontradas, geralmente, em nos Estados Unidos da América, seis casos de crianças áreas não-expostas, como tronco, abdome e região que apresentavam hematoma subdural crônico e, ao glútea. mesmo tempo, fraturas de ossos longos. Após afastar - Lacerações do lábio superior, com arrancamento do outras causas, concluiu que deveriam ser de origem frênulo lingual. traumática, de etiologia desconhecida. Nos anos de 1960, - Mordidas humanas localizadas geralmente na reKempe & Silverman, aprofundando os estudos e corgião das bochechas, tórax, abdome, região glútea e relacionando-os com a abordagem familiar, trouxeram coxas. o problema dos maus-tratos para o âmbito da saúde e - Escoriações da mucosa oral, resultado da introdução consolidaram o quadro clfnico que foi designado "sfnde colheres, com agressividade, no momento da alidrome da criança maltratada" ou "síndrome de Caffey", mentação. catalogada pela Academia Americana de Pediatria, em - Áreas de alopecia, nas regiões frontais e parietais, de1961, e diagnosticada através de evidências radiológicas. correntes de arrancamento de mechas de cabelos. A síndrome descrita apresenta uma incidência maior - Arranhões, constituídos por escoriações lineares ou em crianças menores de 3 anos, com aparecimento de semilunares, em qualquer parte do corpo, mais freseqüelas pós-hematomas subdurais, e define os achaqüentes no pescoço (tentativa de estrangulamento) dos clínicos e radiológicos para o diagnóstico, além de e tronco. sublinhar as discordâncias entre os achados de exame - Deformidades da orelha externa - "orelha do boxeafísico e as informações prestadas pelos pais. dor" - resultante de rupturas traumáticas da cartilagem que, em geral, não sofrem reparação espontânea No Brasil, apenas nos anos de 1970, aparecem as adequada. primeiras denúncias de maus-tratos contra crianças e - Ferimentos por arma branca: punctóricos, perfuranadolescentes e as primeiras publicações científicas. tes, pérfuro-cortantes. —, Queimaduras térmicas, que reproduzem a forma do objeto aquecido que as produziu, tais como: brasas de cigarro, colheres, ferro de passar, chapa do fogão. A criança vítima de maus-tratos físicos apresenta-se, ge- - Queimaduras químicas, freqüentes em torno das ralmente, ao exame clínico numa atitude de indiferença, cavidades bucal e nasal, lábios e línguas, produzidas apatia. Outras vezes, apresenta-se receosa, temerosa, por pimentas ou, mesmo, por soda cáustica. com atenção fixa, quase paralisada. Os lactentes apresentam, muitas vezes, um choro insistente, principal- Lesões Esqueléticas mente à aproximação da pessoa autora dos maus-tratos, - Fraturas de crânio, acompanhadas ou não de hemageralmente do meio familiar (pai, mãe, cuidadores(as) toma extradural. -

SÍNDROME DA CRIANÇA ESPANCADA QUADRO CLÍNICO

Semiologia em Situações Específicas Fraturas dos ossos próprios d o nariz que, pela ausên-

295

SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO

cia d e tratamento adequado, p o d e m consolidar-se, p e r p e t u a n d o u m a deformidade. Fraturas diafisárias de ossos longos, e m geral múlti-

Trata-se de u m a síndrome particular que c o m p õ e o

plas, c o m estádios diferentes d e consolidação e com f r e q ü e n t e s m a l f o r m a ç õ e s por consolidações defei-

nais e sintomas causados por forças de aceleração-desaceleração com ou sem impacto violento na cabeça de um lactente ou criança, que vão de irritabilidade, letargia,

universo da criança vitimizada ou maltratada. É uma denominação utilizada para descrever uma série de si-

tuosas, d e v i d o à ausência de tratamento ortopédico adequado. F r a t u r a s metafisárias, com graves repercussões no crescimento, provocando, p o r vezes, assimetrias. A r r a n c a m e n t o s epifisários, descolamentos de fragm e n t o s ó s s e o s das epífises. | F r a t u r a s d e costelas. - Calcificação d e h e m a t o m a s periostais, resultante d a

vômitos até convulsões e coma. E caracterizada pela tríade clássica de: hematoma subdural, edema cerebral e hemorragias retinianas, não-presentes e m todos os casos. E m alguns casos, podem ser observadas escoriações e hematomas nas partes do corpo utilizadas como apoio para o ato de sacudir, assim como fraturas de ossos longos e costelas. Contudo, é importante lembrar que,

d e m o r a d a reabsorção d e grandes hematomas. ]com muita freqüência, não s e encontram evidências do I n v o l u ç ã o cortical traumática, que ocorre na camada traumatismo no corpo ou na cabeça, mas tão-somente cortical subperióstica d o s ossos longos, c o m o resul- o quadro neurológico, acompanhado ou não da hemort a d o d a i n v o l u ç ã o d o potencial regenerativo d o osso ragia retiniana. periostal, e m v i r t u d e de agressões múltiplas. - H i p e r o s t e o s e cortical, q u e é u m a hipertrofia óssea resultante d o crescimento desorganizado ou de reabA violência sexual contra criança e adolescente pode se s o r ç ã o i n a d e q u a d a de sucessivos calos ósseos. apresentar com uma tipologia variável, que vai do abuso

-

VIOLÊNCIA SEXUAL

Lesões em Região Cefálica |

H e m a t o m a subgaleal.

-

H e m a t o m a subdural, q u e p o d e provocar transtornos n e u r o l ó g i c o s , convulsões, alterações da consciência e / o u h e m i p l e g i a . N o s r e c é m - n a s c i d o s e lactentes j o v e n s , o h e m a t o m a s u b d u r a l p o d e estar a c o m p a n h a d o d e h e m o r r a g i a retiniana (síndrome d o b e b ê sacudido).

-

H e m o r r a g i a s u b a r a c n ó i d e pós-traumática.

-

C o n t u s ã o cerebral.

Lesões em Regiões do Tórax e Abdome

verbal, telefonemas obscenos, exposição a vídeos/filmes obscenos, voyeurismo; atos físicos genitais - "passar a mão", coito (ou tentativa), contato oral/genital, m a n i pulação de genitais, uso sexual do ânus; pornografia e prostituição infantil; incesto; estupro e brutalização com assassinato (crianças emaculadas). A expressão "abuso sexual" está presente no Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 130), m a s não faz parte das definições de crime de n a t u r e z a sexual d o Código Penal Brasileiro. Neste, os crimes de natureza sexual são qualificados como: Estupro, Atentado Violento ao Pudor, Sedução, Posse Sexual mediante fraude, Atentado ao Pudor mediante fraude, Assédio Sexual,

-

H e m o t ó r a x , h e m o p e r i c á r d i o e hemoperitônio.

Corrupção de Menores, Rapto Violento o u m e d i a n t e

-

R u p t u r a s viscerais (fígado, baço, rim), decorrentes de

fraude, Rapto Consensual.

I

lesões diretas o u indiretas, fechadas, provocadas pela

O Estupro é definido pelo Código Penal Brasileiro

a p l i c a ç ã o d e forças externas (socos, chutes) sobre a

pela penetração vaginal com uso de violência ou grave

parede abdominal.

ameaça, e, em menores de 14 anos, essa violência é pre-

C o n t u s õ e s d e d u o d e n o , jejuno e pâncreas, resultantes

sumida (não há consentimento da vítima, em qualquer

d o e s m a g a m e n t o d e s s e s órgãos contra o plano resis-

situação).

tente d a c o l u n a vertebral, q u a n d o forças mecânicas s ã o a p l i c a d a s s o b r e a p a r e d e abdominal. I

H e m a t o m a r e t r o p e r i t o n e a l , r e s u l t a d o de u m a he-

penetração vaginal, utilizando violência ou grave amea-

m o r r a g i a p o r r u p t u r a d e vasos sangüíneos de calibre

ça, sendo também presumido, quando e m menores de

m é d i o o u p o r lesões traumáticas de órgãos maciços

14 anos.

retroperitoneais (rins). -

O Atentado Violento ao Pudor caracteriza-se pela obrigação de alguém a praticar atos libidinosos, sem

E s g a r ç a m e n t o s e lesões de mesentério.

No abuso sexual de criança e adolescente, o ato libidinoso é o mais freqüente, onde o agressor, geralmente u m

249


responsável (pai, padrasto), usa da relação de confiança - Lesões como equimoses, hematomas, mordidas ou lacerações em mamas, pescoço, parte interna e/ou que tem com a criança ou adolescente e de poder como superior de coxas, baixo abdome e/ou região do responsável para se aproximar cada vez mais, praticanperfneo; do atos que a vítima considera inicialmente como de deSangramento vaginal em crianças pré-púberes, ou monstrações afetivas e de interesse. Essa aproximação é anal, acompanhados de dor, afastados os outros recebida, a princípio, com satisfação pela criança, que se problemas orgânicos; sente privilegiada pela atenção do responsável. Este lhe - Lesões por doenças sexualmente transmissíveis (gopassa a idéia de proteção e que seus atos seriam normais norréia, sífilis, HPV, clamídia); em um relacionamento de pais e filhas, ou filhos. - Gravidez. As abordagens, que se tornam cada vez mais freA realização do exame físico deve ser precedida de uma qüentes e abusivas, levam a um sentimento de insegu1rança e dúvida, além do silêncio de outros responsá- conversa com a criança ou adolescente, explicando-lhe os veis, muitas vezes a mãe. Quando o agressor percebe passos do exame e a sua necessidade. O exame físico deve que a criança começa a entender o abuso, tenta inverter^ ser realizado na presença de um adulto de confiança e, se o os papéis, impondo a ela a culpa de ter aceitado seus| abuso sexual alegado tenha ocorrido a menos de 72 horas carinhos. Usa do seu poder e diminui o amor-próprio ou haja a presença de lesões agudas ou sangramento, deve da vítima, ao demonstrar que qualquer queixa que ser realizado de imediato, com colheita de material para venha a fazer não terá valor ou crédito. Passa, então, o exame forense. Se o abuso ocorreu há mais de 72 horas à exigência do silêncio (Pacto do Silêncio), através de e/ou não haja evidência de lesões aguda, o exame físico todos os tipos de ameaças à vítima e às pessoas de poderá ser postergado para um outro momento, quando quem ela mais gosta ou depende. O abuso é progres- houver uma situação mais propícia. Para se fechar o diagnóstico de abuso sexual, é sivo; quanto mais medo, aversão ou resistência pela vítima, maior o prazer do agressor, maior a violência necessário ter os dados de anamnese, contendo uma observação do contexto familiar, exame físico e achados (sfndrome de adição). O Incesto (existência de um laço familiar e agressor) laboratoriais (sorologias para doenças sexualmente é, portanto, o tipo mais comum de violência sexual até transmissíveis, teste de gravidez, provas forenses e o início da adolescência. E a perda do vínculo de con- outros). fiança com o responsável vai levar a conseqüências, de Muram (2001) propõe uma escala de precisão diagordem emocional, graves para a criança ou adolescente nóstica para abuso sexual, segundo os achados do exame vitimizado. físico e de exames laboratoriais, a saber: Deve-se pensar em abuso sexual quando a criança - Categoria 1 - exame físico normal ou como variação ou adolescente permanece sozinho com adulto de do normal. comportamento de risco, como uso e abuso de dro- Categoria 2 - presença de anormalidades não-espeagas, e/ou apresenta sinais como tristeza constante, ficas, tais como: alterações himenais não-específicas, medo, hostilidade diante do sexo do agressor, baixa infecções não-específicas e abrasões na genitália auto-estima, prostração, aparentemente desmotivada, externa. sonolência diurna, discussões familiares freqüentes, 9 Categoria 3 - alterações sugestivas de abuso sexual: história de fugas ou tentativa de fugas, comportapresença de roturas himenais e perianais, doenças semento sexual adiantado para a idade, masturbação xualmente transmissíveis e lacerações em genitália. freqüente e descontrolada, distúrbios do sono, mudanças abruptas de hábitos alimentares, dificuldades | Categoria 4 - confirmação do abuso: presença de esperma e gravidez. de aprendizagem. Os achados de exame físico que representam sinais de alerta para violência sexual são: - Lesões em região genital; - Hematomas ou lacerações em região próxima ou em área genital, como partes internas das coxas, grandes lábios, vulva, vagina, região escrotal ou anal; - Dilatação anal o u uretral, ou rompimento de hímen;

A gravidez fecha o diagnóstico de relacionamento sexual, que, abaixo de 14 anos, sempre é considerado abuso sexual, quando a violência é presumida (Código Penal Brasileiro).

NEGLIGÊNCIA A negligência demonstra uma falta de vínculo dos cuidadores com a criança ou adolescente. Pode estar

Semiologia em Situações Específicas p r e s e n t e e m s i t u a ç õ e s em q u e a i n j ú r i a sofrida pela criança ou adolescente é julgada como u m acidente. Para diferenciar essas duas situações, é importante observar a l g u n s sinais d e alerta: -

desnutrição, p o r oferta alimentar inadequada; atraso n o desenvolvimento psicomotor e da linguagem; - c o m p o r t a m e n t o apático, a l t e r n a d o c o m irritabilidade; - aspecto descuidado, má-higiene corporal; -

a c o m p a n h a m e n t o i n a d e q u a d o da saúde, atraso no c a l e n d á r i o vacinai;

-

acidentes freqüentes; faltas freqüentes à escola o u creche; p r o b l e m a s d e a d a p t a ç ã o social.

VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA É o tipo d e violência m a i s difícil de ser identificado. Está presente e m associação com outras situações abusivas sofridas p o r c r i a n ç a s o u adolescentes. O s sinais d e alerta a serem observados e m crianças o u adolescentes v í t i m a s de a b u s o psicológico são: -

C o m p o r t a m e n t o s e x t r e m o s de apatia o u de agressiv i d a d e , i s o l a m e n t o , destrutividade;

| # Irritabilidade o u choro, s e m causa aparente; -

D i s t ú r b i o s articulatórios, gagueira;

-

O b e s i d a d e e o u t r o s distúrbios nutricionais;

-

A f e c ç õ e s d e p e l e , e x a c e r b a ç õ e s d e quadros atópicos.

297

INTERVENÇÃO A assistência à criança ou adolescente vítima de violência deve c a m i n h a r em duas vertentes: a primeira seria a intervenção clínico-cirúrgica propriamente dita (tratamento das lesões físicas, carências nutricionais e outras doenças associadas), e a segunda, a avaliação d o risco da criança ou adolescente, que inclui a avaliação do grau de risco de repetição do ato violento e a capacidade da família em proteger a criança ou adolescente de novos episódios (Quadro 5.1). Todos os casos diagnosticados ou suspeitos de maus tratos devem ser notificados ao Conselho Tutelar e/ou Vara da Infância da Juventude para que se proceda à avaliação do grau de risco a que a criança ou adolescente está submetido, à tomada de medidas legais cabíveis para proteção da vítima, permitindo a interrupção do ciclo da violência intrafamiliar, além do preenchimento da Ficha de Notificação Compulsória. N u m segundo momento, a vítima deve ser encaminhada para atendimento com equipe multiprofissional, que visa u m a abordagem médica, psicossocial e jurídica, e m u m serviço de referência de atendimento a vítimas de violência intrafamiliar ou em u m a Unidade de Saúde (Quadro 5.2). A hospitalização deve ser u m a medida a ser considerada apenas em casos graves e específicos, como o risco de homicídio, ou risco de vida, a gravidade d o quadro clínico e a existência de risco de novas agressões. A possibilidade de manutenção o u reinserção da criança o u adolescente na família de origem deve ser sempre avaliada e colocada como prioridade.

Q U A D R O 5.1 A v a l i a ç ã o d a v í t i m a Baixo

risco

-

b o m estado geral;

-

boa relação com os responsáveis;

-

-

-

mal estado geral;

rexia, distúrbio do sono, desaten-

-

sinais de ausência de vínculo com os responsáveis; alteração do psiquismo, como irritabilidade ou agressividade ou passividade exageradas;

tia, agressividade, comportamento

-

medo extremo;

de risco;

-

fracasso escolar;

atraso no desenvolvimento psico-

1 fugas; - uso crônico de drogas;

vínculo com os responsáveis diminuído;

sem histórias de distúrbio de comportamento e aprendiza-

Alto risco

estado geral regular - palidez, anoção, doenças de repetição;

desenvolvimento físico e psicomotor adequado para idade;

-

Médio risco -

-

gem. -

comportamentos extremos - apa-

motor; -

diminuição do rendimento escolar;

é uso de drogas.

-

comportamento delinqüente; portador de doença crônica ou deficiência que a torne totalmente dependente dos responsáveis.

Ministério da Criança de Curitiba, 2002.

249


QUADRO 5.2 Trajetória de Intervenção

TRAJETÓRIA DE INTERVENÇÃO 1 Instituições I Públicas/ Privadas

Estatuto da Criança e do Adolescente. L e i Federal n° 8069 -13/10/1990. Azevedo MA, Guerra VNA. Quadro sínteses de violência do- Maciel W, Filho WJ, Escobar AM. Morando com o Inimigo. São méstica notificada. LACRI/IPUSP. Home page: www.usp. Paulo: Saúde, nov 1997. br/ip/laboratorios /lacri Minayo MCS. Violência contra crianças e adolescentes: questão Azevedo MA, Guerra VNA. Vitimação e vitimização: questões social, questão de saúde. Revista Brasileira de Saúde Maternoconceituais. In: Azevedo MA, Guerra V N A (orgs). Crianças Infantil (Recife), 2002; 2(1): 91-102. VHitnisadas; Síndrome do Pequeno Poder. 2* ed. São Paulo: Minayo Iglu, MCS, Assis SG, Deslandes SF, Silva K H . Notificação de 2000, p 25-47. maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais Brasil. Ministério da Saúde. Notificação de maus-tratos contra saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002 (Manual Técnico). crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde: um passo Minayo MCS, Assis SG. Saúde e violência na infância e n a a mais na cidadania em saúde. Ministério da Saúde (Brasília), adolescência. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro), 1994; 70(5): 2002;167:1-48. 263-267. Brasil. Ministério da Saúde. Pülítica nacional de redução da Muram D. The medicai evaluation in cases of child sexual abuse. morbimortalidade por acidentes e violências. Portaria MS/ / Pediatr Adolesc Gynecol, 2001; 14:55-64. GM n»737 de 16/05/01. [Publicada no Diário Oficial da União, Pfeiffer L . Violência física. In: Campos JA, Paes C E N , Blank D, 2001, Maio 181. Costa DM, Pffeifer L, Waksman RD. Manual de Segurança da Brasil. Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde. PolíCriança e do Adolescente. Sociedade Brasileira de Pediatria, tica Nacional de Redução da Morbimortalidade por acidentes 2004, p 206-25. e violência. Rev Saúde Pública, 2000; 34(4):427-30. Pfeiffer L, Waksman R, Alves EFS. Violência sexual. In: Campos Campos JA et al. Segurança da Criança e do Adolescente. Rio deJA, Paes CEN, Blank D, Costa DM, Pffeifer L , Waksman RD. Janeiro: Patrocínio Nestlé, 2003. Manual de Segurança da Criança e do Adolescente. Sociedade Danilo Blank. Manual de Acidentes e Intoxicações na Infância eBrasileira de Pediatria, 2004, p 206-25. Adolescência. Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Santoro Jr M. Vitimização física: a conduta médica. In: Azevedo Schering Plough, 1994. MA, Guerra V N A . Crianças Vitimizadas: Sfndrome do Pequeno Poder. 2» ed. São Paulo: Iglu, 2000, p 115-41. Deslandes SF. Atenção a crianças e adolescentes vítimas de violência doméstica: análise de um serviço. Cadernos de Sociedade Brasileira de Pediatria. In: Waksman RD, Gikas R M C , Saúde Pública. Rio de Janeiro (FIOCRUZ), 1994; 10(1)177Maciel W (coord.). Crianças e Adolescentes Seguros. São Paulo: 187. Publifolha, 2005.


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Sinais e Sintomas em Infectologia Antonio Vladir lazzetti Daisy Maria Machado Maria Aparecida Cadiani Ferrarini Regina Célia de Menezes Succi

liagnosticar, tratar e prevenir as doenças infecciosas

cada doença, considerando-se a possibilidade de contato

| c o r r e s p o n d e a m a i s d a metade da prática clínica de com indivíduos com a m e s m a doença (ou portadores u m p e d i a t r a . A s d o e n ç a s infecciosas podem ocorrer em

assintomáticos do agente etiológico) e a exposição a m -

qualquer é p o c a d a vida; entretanto, são mais prevalentes

biental aos agentes infecciosos o u vetores (viagem para

na infância, s o b r e t u d o n o s primeiros anos de vida.

regiões endêmicas de determinadas doenças, ingestão

H a b i t u a l m e n t e , a s c r i a n ç a s (ou s e u s responsáveis)

de alimentos contaminados etc.).

n ã o p r o c u r a m u m m é d i c o s a b e n d o que têm determina-

Enquanto obtém a história clínica d o s pais/respon-

d a d o e n ç a i n f e c c i o s a , m a s porque apresentam alguns

sáveis, o p e d i a t r a deve e s t a r a t e n t o a a l g u n s s i n a i s

s i n a i s e s i n t o m a s d e c o r r e n t e s d e s s a doença. C a b e ao

importantes observados na criança. A postura, o tônus

m é d i c o i n t e r p r e t a r o significado dos sinais e sintomas,

muscular, a disposição para a brincadeira e o interesse

r e a l i z a r o e x a m e físico adequado, solicitar os exames

pelo meio ambiente podem oferecer i n f o r m a ç õ e s i m -

laboratoriais i n d i c a d o s e iniciar a terapia. Para isso, o

portantes para o diagnóstico.

profissional u t i l i z a o s s e u s c o n h e c i m e n t o s científicos, seu t r e i n a m e n t o e s u a experiência anterior.

Algumas doenças infecciosas ocorrem com mais freqüência em faixas etárias específicas e e m diferentes

A despeito d o e n o r m e avanço nos métodos diagnósti-

regiões geográficas, razão pela qual, na suspeita de do-

cos e m i n f e c t o l o g i a , a avaliação criteriosa do paciente e

ença infecciosa, deve-se colher todos os dados referentes

o b t e n ç ã o d e d a d o s c l í n i c o s são de extrema importância

à criança, sua família e o meio e m q u e ela vive.

para o d i a g n ó s t i c o d e u m a doença infecciosa, sobretudo

isolamento e profi laxia n o s contatos) deve ser imediata,

ANAMNESE Gênero, Raça, Cor da Pele, Idade

antes d a o b t e n ç ã o dos resultados de exames sorológicos,

N o que diz respeito ao gênero, raça e cor da pele, de

porque, e m a l g u n s casos, a t o m a d a de decisões (introdução d e terapia a n t i m i c r o b i a n a empírica, medidas de

m i c r o b i o l ó g i c o s o u de biologia molecular. Na i d a d e e m q u e as c r i a n ç a s apresentam a maioria

m o d o geral as d o e n ç a s i n f e c c i o s a s na c r i a n ç a e n o adolescente ocorrem e m a m b o s os sexos, e independen-

das d o e n ç a s infecciosas, elas são, e m geral, incapazes

temente da raça ou cor da pele. A ocorrência de outras

de d e f i n i r s e u d e s c o n f o r t o , e, p o r essa razão, sinais e

doenças, como a anemia falcifòrme (mais c o m u m e m

sintomas i n e s p e c í f i c o s p o d e m ter grande importância

indivíduos negros), pode predispor às infecções por

na s u s p e i t a d i a g n ó s t i c a . N ã o só a febre, m a s também

bactérias encapsuladas e, nessas circunstâncias, deter-

d i m i n u i ç ã o d o apetite, sonolência ou irritação, agitação

m i n a r a cor da pele do paciente ou de seus pais pode

durante o sono, palidez, choro inexplicável podem ser

ter importância clínica.

alguns d o s s i n a i s e s i n t o m a s inespecíficos sugestivos

Já a idade é dado muito importante, pois a l g u m a s

de i n f e c ç ã o n a c r i a n ç a . A l é m disso, considerando-se a

doenças infecciosas ocorrem predominantemente em

transmissibilidade d a s d o e n ç a s infecciosas, é necessá-

faixas etárias específicas. A s meningites bacterianas,

rio identificar o s a s p e c t o s epidemiológicos próprios de

por exemplo, são mais comuns em crianças com idade


inferior a 5 anos; n coqueluche nas populações com alia sarampo, rubéola ou varicela pode ser colocada em taxa de vacinação é mais comum entre lactentes abaixo segundo plano numa criança com exantema que tenha dos 6 meses de vida; a varicela ocorre principalmente recebido esquema vacinai adequado para essas viroses, entre pré-escolares; a mononucleose infecciosa, entre Hipóteses diagnósticas de difteria, tétano e poliomielite escolares e adolescentes. As doenças exantemáticas podem ser praticamente afastadas nas crianças com _|agudas também são mais comuns em algumas faixas esquema vacinai completo para essas doenças, etárias: eritema infeccioso, em crianças dos 5 aos 12 anos; exantema súbito, em lactentes dos 5 aos 12 meses; A n t e c e d e n t e s Pré-natais entrerovi roses, em crianças com idade inferior a 2 anos; Aspectos relativos aos antecedentes pré-natais podem sarampo, em pré-escolares e escolares; rubéola, em t e r g r a n d e importância na investigação de doenças escolares e adolescentes; sfndrome de Kawasaki, entre j n f e c c j 0 s a s , principalmente nos primeiros meses de crianças de 1 a 4 anos; doenças bacterêmicas graves, v i d a Assim, recém-nascidos ou lactentes jovens com entre crianças nos primeiros 2 anos de vida. quadros infecciosos expressos por febre, ganho ponderai insuficiente, hepatoesplenomegalia etc. podem ter doenças infecciosas adquiridas durante a gestação e parto. Conhecer os exames realizados pela gestante no

Ambiente, Contato com Doentes, Vacinação Previa

A investigação dos dados epidemiológicos é fundamental para avaliar contatos com doentes, vetores e exposição a agentes infecciosos. Assim, uma criança com febre quereferehistória de contato com algum indivíduo com doença infecciosa passível de transmissão através do contato interpessoal, como, por exemplo, meningites bacterianas, varicela, sarampo, tuberculose, faringite estreptocódca, influenza etc., deve ser investigada para essas doenças. A viagem para regiões endêmicas para algumas doenças infecciosas, como dengue, malária, doença de Chagas, e a exposição aos vetores dessas doenças também merecem investigação especial. Da mesma forma, a exposição a agentes infecciosos através da ingestão de alimentos possivelmente contaminados, como, por exemplo, leite contaminado por Brucella ou alimentos contaminados por Salmonella, é importante na investigação diagnóstica. A exposição à urina de ratos em épocas de enchente pode sugerir leptospirose em crianças com quadro febril agudo e comprometimento do estado geral.

P^-natal e as condições do parto pode ter importância investigação diagnóstica. História materna de abortos anteriores pode sugerir algumas infecções congênitas, c o m o s £ f í , i s ' Por exemplo, „

a inspeção geral da criança permite avaliar o estado geral, a postura, a cor da pele, entre outros dados. Crianças com doenças infecciosas sistêmicas (meningite bacterian a, sepse bacteriana, pneumonias graves, difteria etc.) apresentam-se prostradas, hipoativas e, às vezes, sonolentas ou irritadiças e chorosas. A simples observação da criança no colo da mãe ou na mesa de exame já nos dá subsídios para fazer suspeitas diagnósticas. A posição que a criança adota ao ser colocada na mesa de exames pode sugerir comprometimento de órgãos ou sistemas: crianças com meningite bacteriana, por exemplo, podem assumir "posição de gatilho de fuzil", adotando posição fetal com flexão dos membros inferiores e hiperextensão da cabeça, ou sentando-se

A sazonalidade de algumas doenças infecciosas torna fundamental o registro da época do ano em que ocorreram as manifestações clínicas. Suspeita-se de influenza

no leito com as pernas fletidas e as mãos estendidas e apoiadas atrás de si, conhecida como "sinal de Amoss ou do tripé".

quando um quadro respiratório tem início nos meses de outono e inverno; casos de meningite bacteriana são mais comuns nos meses de inverno; varicela e sarampo no final do inverno e início da primavera; febre maculosa na primavera e verão.

A cor da pele é importante para identificar palidez, cianose ou icterícia. Além disso, alguns sinais podem fornecer dados sobre a doença de base do paciente. Assim, a presença de palidez cutânea pode estar associada à anemia, que é freqüente tanto na infecção aguda como

A história vacinai também tem grande importância, pois a ocorrência de algumas doenças infecciosas tornase pouco provável em indivíduos adequadamente imunizados. Assim, a meningite por Haemophilus influenzae tipo b diminuiu gradativamente após a instituição rotineira da vacinação a partir de 1999. A suspeita de

nos quadros crônicos, que, muitas vezes, t a m b é m se acompanham de emagrecimento. A icterícia (coloração amarelada da pele e mucosas) pode estar presente em diversas doenças infecciosas, como hepatites virais, certas infecções congênitas, leptospirose etc. Entretanto, doenças não-infecciosas também podem cursar com

na

EXAME FÍSICO GERAL


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icterícia - assim, diante de um paciente com anemia e São exemplos desses sinais: certo grau de icterícia, podemos pensar na doença fal- • Sinal de Koplik na mucosa oral (região dos préciforme, condição que acarreta maior susceptibilidade molares na região interna da bochecha) - pequenas a infecções por germes encapsulados. A observação de manchas brancas com bordas avermelhadas são cianose cutânea numa criança com quadro febril agudo consideradas típicas do sarampo. sugere doença infecciosa sistêmica (bacteriemia, sepse • Sinal de Hoagland - edema das pálpebras superiobacteriana etc.)/ o que requer medidas diagnósticas e res com diminuição da fenda palpebral comum nas terapêuticas enérgicas e imediatas. crianças com mononucleose infecciosa. A presença de cicatrizes decorrentes de doenças an- • Sinal de Romana - edema inflamatório unilateral das teriores, como abscessos cutâneos de repetição, podem pálpebras, ocorrendo em 10 a 20% dos casos agudos sugerir imunodeficiência de base; cicatrizes cirúrgicas, de doença de Chagas. por exemplo, de uma esplenectomia anterior, devem • Sinal de Filatov - palidez perioral contrastando com alertar para risco infeccioso por germes encapsulados a testa e bochechas hiperemiadas na escarlatina. (no caso de o paciente não ter recebido vacinação contra • Sinal de Pastia - maior intensidade do exantema essas bactérias anteriormente). nas áreas de pressão, como nádegas, com áreas de A avaliação da temperatura corpórea é muito imporhiperpigmentação, e nas dobras cutâneas de flexão tante. A grande maioria dos pacientes que apresentam com formação de linhas transversais hiperemiadas febre como principal sintoma têm uma doença infecciosa na escarlatina. subjacente, embora o aumento da temperatura corpórea • Língua em framboesa - edema e hiperemia das patambém possa ocorrer no curso de outras doenças, notapilas linguais observado na escarlatina e na síndrome damente as reumatológicas e neoplásicas. O padrão da de Kawasaki. febre isoladamente costuma ter pouca importância na • Sinal de Faget - bradicardia relativa em pacientes identificação do tipo de infecção. Assim, tanto doenças com hipertermia na febre amarela e na febre tifóide. virais autolimitadas quanto quadros bacteriêmicos gra- • Sinal de Theodor - adenomegalia retroauricular e ves podem se acompanhar de febre elevada (> 39,0°C). suboccipital na rubéola. O que ajuda a fazer suspeita de doenças mais graves é • Manchas de Forscheimer - petéquias em palato na a associação da febre com as alterações do estado geral rubéola. e a idade da criança. • Edema de mãos e pés - na síndrome de Kawasaki. A m a l á r i a é u m a das poucas doenças infecciosas • Sinal da face esbofeteada - exantema maculopapuque têm padrão de elevação da temperatura bastante lar edematoso, confluente na região mal ar, dando a típico e sugestivo em pacientes oriundos de área endêimpressão que a criança foi esbofeteada, no eritema mica: febre elevada em picos a cada 48 (febre terçã) ou infeccioso. 72 horas (febre quartã) seguidos de períodos de febre • Pênfigo palmoplantar - erupção vésico-bolhosa no baixa ou inexistente. A brucelose, na sua forma aguda, período neonatal precoce em recém-nascidos com pode apresentar u m padrão de elevação da temperatusífilis congênita. ra chamado de febre ondulante: períodos de elevação progresiva da temperatura que duram 8 a 15 dias, com | Sinal de Winberger - erosão bilateral do côndilo mediai da tíbia nos casos de sífilis congênita. queda lenta, em crise, seguidos de períodos de apirexia de 2 a 4 dias. C r i a n ç a s com febre e bom estado geral em regra apresentam doenças infecciosas sem gravidade e autolimitadas. Crianças com febre e comprometimento do estado geral, torpor, letargia, má-perfusão periférica podem estar com infecções graves sistêmicas.

SINAIS TÍPICOS Algumas doenças infecciosas apresentam sinais considerados típicos - a sua presença sugere fortemente uma doença ou agente etiológico específico, embora não seja suficiente isoladamente para confirmar o diagnóstico.

Alguns sinais não aparecem na fase aguda da doença e, portanto, não podem ser considerados úteis para o seu diagnóstico, mas, quando identificados nas fases tardias da doença, são importantes auxiliares para o diagnóstico retrospectivo. São eles: | Sinal de Higoumenaki (alargamento esternoclavicular), fronte olímpica, rágades periorais, tíbia em sabre, palato ogival, dentes de Hutchinson (incisivos centrais pequenos separados e com fenda na porção média), molares em amora (primeiros molares pequenos com cúspides múltiplas e malformadas), articulações de Clutton (edema indolor de ambos os

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joelhos) - todos esses sinais podem ser considerados estigmas da sífilis congênita tardia, resultando de lesões cicatriciais da doença. • Descamação cm dedo de luva - ocorre no período de convalescença da escarlatina.

EXAME DA PELE O exame da pele é muito importante na suspeita de doenças infecciosas, pois a primeira expressão de uma doença sistêmica pode ser a alteração cutânea. Tanto o aspecto geral da pele (descrito anteriormente) como a presença de lesões são importantes para a suspeita de doenças infecciosas. Aspectos referentes ao início do quadro, fatores de melhora ou piora das lesões, presença de prurido e/ou descamação, acometimento de mucosas e evolução das lesões são muito úteis para o diagnóstico. A pele deve ser examinada de forma minuciosa, com o paciente sem roupa e em ambiente com boa luminosidade natural. A inspeção, devem ser observados, além da coloração e presença de cicatrizes, os seguintes elementos: tipo de lesão elementar, localização, distribuição e delimitação. Várias são as manifestações cutâneas das doenças infecciosas na infância; descreveremos aqui as principais.

Piodermites

Dentre as estafilococcias estão a foliculite- infecção do folfculo piloso traduzida por hiperemia ao redor do folículo e pústula central; o furúnculo - a foliculite é mais profunda, formando-se nódulos eritematosos que evoluem com necrose central e adenopatia satélite; carbúnculo ou antraz - formas mais profundas de foliculite, tendo mais de um folículo envolvido, interligados entre si, com áreas de base eritematosa, acompanhadas de múltiplos pontos de drenagem; impetigo bolhoso - relacionado ao S. aureus fagotipo II, produtor de toxinas esfòliantes, ocorre comumente em neonatos, caracterizado por bolhas de conteúdo seropurulento em áreas de pele íntegra, em regiões de dobras, face ou membros inferiores, que, ao se romperem, formam lesões semelhantes a queimadura de segundo grau, geralmente havendo resolução sem cicatriz; síndrome da pele escaldada estafilocócica ou doença de Ritter (quando ocorre em recém-nascidos) - relacionada ao S. aureus fagotipo II, inicia-se de forma abrupta com (eritema perioral e rash que se espalha por todo o corpo, semelhante a queimadura solar. Formam-se grandes bolhas, com rompimento da epiderme deixando áreas desnudas. A fricção leve da pele aparentemente normal provoca descolamento da epiderme (sinal de Nikolsky). Há recuperação completa da pele.

Celulites

As celulites são comuns na infância, sendo definidas As infecções cutâneas denominadas piodermites são como processo inflamatório agudo das partes mais causadas por Staphylococcus nuvens e Streptococcus pyogenes, quando é rompido o equilíbrio entre o hospedeiro profundas da pele e do tecido celular subcutâneo de e o agente bacteriano. Dependendo do agente predo- etiologia infecciosa. São acompanhadas de sintomas minante, pois em geral são mistas, são classificadas em gerais como febre, anorexia e toxemia de graus variáveis. Apresentam-se como uma área eritematosa, edemaciada, estreptococcias e estafilococcias. dolorosa a palpação, com limites mal definidos, associaDentre as estreptococcias estão o impetigo contagioda a linfangite e linfadenopatia. Os agentes envolvidos so - caracterizado por pústulas sobre base eritematosa que se rompem formando erosões e crostas melicéricas, são o Streptococcus beta-hemolítico, o Staphylococcus e, em geralmente localizado na cabeça e extremidades; éctima crianças menores de 5 anos, o Haemophilus influenzae do - semelhante ao impetigo, caracteriza-se por uma crosta tipo b, principalmente nas celulites da face. hemática aderente, circundada por halo hiperêmico, que, quando retirada, evidencia úlcera rasa e acomete preferencialmente os membros inferiores; erisipela - acomete preferencialmente as crianças menores de 2 anos e os idosos, comprometendo pele e tecido celular subcutâneo com envolvimento linfático, principalmente nos membros inferiores e face. Inicia-se de forma aguda com febre elevada e, após algumas horas, surge a manifestação cutânea com eritema, edema, calor e dor, podendo apresentar vesfculas ou bolhas. A lesão se espalha marginalmente, porém apresenta bordas nítidas demarcadas pela pele sã.

Exantemas Vários agentes infecciosos através de ação direta ou de seus produtos podem causar manifestações cutâneas denominadas exantemas, que, conforme suas características, são maculopapulares, papulovesiculares, petequiais ou purpúricos, nodulares ou ulcerativos. Um mesmo agente pode determinar vários tipos de exantema, e, por sua vez, um tipo de exantema pode ser comum a várias doenças. Dados de anamnese, já mencionados, são fundamentais para auxiliar na suspeita diagnóstica.


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O exantema maculopapular, caracterizado por ma- retroauriculares, pré-auriculares, supraclaviculares, culopápulas eritematosas, confluentes e com permeio axílares, epitrocleares e inguinais. Devem ser observade pele sã, é o mais freqüente e pode ser dividido em dos o tamanho, localização, consistência, presença de morbiliforme (vermelho-vivo), rubeoliforme (róseo), sinais inflamatórios, sensibilidade, presença de fístuescarlatiniforme (vermelho-escarlate, puntiforme e las, aderência à pele, aos planos profundos ou a outros áspero), urticariforme (papular e irregular); ocorre no gânglios adjacentes. Dependendo da faixa etária, na infância os linfonodos sarampo, rubéola, dengue, mononucleose, enteroviroses, exantema súbito, leptospirose, riquetsioses, viroses podem estar aumentados sem ser considerados sinal de doença, mas representar resposta transitória do sistema respiratórias e outros. O exantema papulovesicular é caracterizado pela imunológico às infecções de pele ou do sistema respirapresença de pápulas e vesículas e pode ser localizado tório. Outras vezes, porém, adenomegalias podem ser (herpes simples e zoster) ou generalizado (varicela, sinais de doenças graves que cursam e que precisam ser varíola, enterovirose etc.) As maculopápulas iniciais se diagnosticadas a tempo para um tratamento efetivo. Considerando-se o tamanho, é aceito que a presença transformam em vesículas, pústulas e crostas. O exantema petequial ou purpúrico resulta de vascu- de linfonodos palpáveis de qualquer tamanho no períolites, com extravasamento de hemácias dentro da pele, do neonatal deve ser considerada adenomegalia. Em acompanhadas ou não de distúrbios de coagulação. ^lactentes e crianças maiores, linfonodos maiores que Caracteriza-se por manchas purpúreas, de tamanhos 1 cm de diâmetro na região cervical, maiores que 1 3 cm variados, que não desaparecem sob pressão. Quando na região inguinal e maiores que 0,5 cm em qualquer outra pequenas como cabeças de alfinete, são chamadas pe- cadeia são considerados anormalmente aumentados. Diante de uma criança com adenomegalia, devem téquias e, maiores, são equimoses e hematomas. Esse tipo de exantema pode estar associado a infecções gra- ser explorados o tempo de aparecimento, a velocidade ves, como meningococcemia, septicemias bacterianas de crescimento, presença de sinais inflamatórios, epie febres hemorrágicas, ou também a outras doenças, demiologia de contato com doentes ou animais, uso de como citomegalovirose, dengue clássico e hemorrágico, medicações, sinais gerais como febre, emagrecimento, enteroviroses, síndrome luva-meia papular purpúrica palidez, adinamia, exantemas e hepatoesplenomegalia. Em regra, aparecimento de linfonodos aumentados de (eritrovírus B19) e rubéola. O exantema nodular ou ulcerativo ocorre mais rara- forma aguda e localizada em crianças com bom estado mente em algumas infecções bacterianas (hanseníase, geral sugere processo infeccioso benigno; quadros tuberculose), por clamídias e fúngicas (candidíase sis- insidiosos, com aumento generalizado dos linfonodos e alteração do estado geral devem ser considerados têmica, histoplasmose, esporotricose etc.). graves.

Verrugas Verrugas são lesões queratósicas de variadas formas e tamanhos localizadas na pele e mucosa, causadas pelo papilomavírus humano (HPV). Conforme o subgrupo do agente, há a ocorrência dos vários tipos: verruga vulgar, verruga plantar, verruga plana, verruga filiforme e condiloma acuminado.

Molusco Contagioso Causado por um parapoxvírus, apresenta como lesão elementar pápula de superfície lisa e brilhante com uma depressão central, que pode ser isolada ou em grupos.

EXAME DOS LINFONODOS A e x p l o r a ç ã o d o s l i n f o n o d o s superficiais é parte obrigatória do e x a m e clínico da criança. Devem ser examinados os gânglios cervicais, submandibulares,

Dados epidemiológicos, como transfusão de hemoderivados recente, permanência em áreas endêmicas de algumas doenças infecciosas (calazar, chagas, histoplasmose, paracoccidioidomicose), contato com tuberculose, contato com cães e gatos, picadas de carrapatos e ingestão de carne mal cozida, devem ser obrigatoriamente pesquisados. Também deve ser investigado o uso de medicações que podem causar adenomegalias, como a fenitoína, carbamazepina, cefalosporinas, penicilinas, sulfonamidas, pirimetamina, alopurinol, captopril, hidralazina, atenolol e quinidina. A localização da adenomegalia está estritamente relacionada à drenagem linfática da região afetada, sendo classificada em regional ou localizada (aumento de um ou mais linfonodos que drenam uma única região anatômica) ou generalizada (aumento de linfonodos em duas ou mais cadeias linfáticas não-contíguas). A consistência dos linfonodos pode variar desde fibroelástica, presente

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nos processos inflamatórios, até amolecida, com flutua- 7. Linfonodos epitrocleares: ção em processos supurativos ou pétreos nas doenças • Absorção séptica de infecções bacterianas nos membros superiores (sífilis, a r r a n h a d u r a d o malignas. A coaiescência dos gânglios não diferencia as gato). doenças benignas das malignas, mas, quando aderidos 8. Linfonodos inguinais: a planos profundos, podem sugerir malignidade. • Absorção séptica de infecções bacterianas em Linfonodos iibroelásticos, móveis, não-coalescenmembros inferiores ou genitais externos. tes, não-aderentes a planos profundos, numa criança com bom estado geral e sem emagrecimento, repre-l Dentre os diagnósticos diferenciais da linfoadenopasentam patologias benignas e transitórias. Quadra tia regional, são importantes as neoplasias (Hodgkin's, agudo com adenopatia localizada com linfonodd riinfoma não-Hodgkin, rabdomiossarcomas, leucemias), muito aumentado, mais consistente, doloroso, eriencontradas principalmente em regiões cervical, mediastematoso, geralmente significa infecção bacteriana tinal ou inguinal, e a histiocitose em cadeia cervical. localizada e deve ser tratada com antimicrobianos Etiologia infecciosa da linfonodomegalia generaapropriados. Criança com adenomegalia, associada a lizada: febre prolongada, anemia, adinamia e perda de peso, deve ser investigada o mais breve possível, visando • Bacterianas: piogênicas, tuberculose. afastar as doenças mais graves que requerem medidas • Virais: Epstein-Barr, citomegalovírus, rubéola, HIV, terapêuticas imediatas. sarampo, outros. As etiologias infecciosas da linfoadenomegalia re- • Fúngicas: paracoccidioidomicose, histoplasmose. gional estão assim relacionadas: • Parasitárias: toxoplasmose, toxocaríase, doença de Chagas. 1. Linfonodos ocápitais e retroauriculares: • Absorção séptíca couro cabeludo (pediculose, tinea Dentre os diagnósticos diferenciais da linfonodocapitis, dermatite seborréica), viral (rubéola). megalia generalizada, encontram-se as n e o p l a s i a s 2. Linfonodos submandibulares e submentonianos: primárias dos linfonodos (doença de Hodgkin, linfoma • Absorção séptica de inflamação ou infecção local não-Hodgkin), as metastáticas (leucemias e neuroblasda boca ou cavum. toma) e a histiocitose. • Infecções virais e bacterianas: S. aureus, doença da Também devem ser consideradas as doenças autoarranhadura do gato, tuberculose, micobactérias imunes (artrite reumatóide juvenil, lúpus eritematoso atípicas. sistêmico, doença do soro, doenças granulomatosas), as 3. Linfonodos cervicais: doenças de depósito (doença de Gaucher, Niemann-Pick) • Vírus (infecções de vias aéreas superiores, EBV, e reações a drogas, já citadas aqui. CMV). • Bactérias: S. aureus, estreptococo do grupo A, Haemophilus influenzae, difteria, tuberculose, tuO baço e o fígado fazem parte do sistema retículo-enlaremia. dotelial (SRE), que é intimamente ligado ao mecanismo • Fungos: paracococridiodomicose, histoplasmose, imunitário de defesa. Por isso, nos processos infecciosos, candidíase, esporotricose. é freqüente que apresentem hiperfunção desse mecanis• Parasitas: toxoplasmose. mo de defesa e, conseqüentemente, aumento de tama• Outras: doença de Kawasaki. nho, tornando-se palpáveis. Assim sendo, a palpação 4. Linfonodos supraclaviculares: desses órgãos é muito importante na propedêutica de • À esquerda - infecções intra-abdominais. doenças infecto-contagiosas. O aumento do baço e do • À direita - infecções torácicas. fígado em infecções ou parasitoses pode ocorrer em 5. Linfonodos mediastinais: • Bacterianas - tuberculose, micobactérias atípicas. conseqüência de serem eles mesmos os órgãos atingidos • Fúngicas - histoplasmose, paracoccidioidomi- nos processos infecciosos, ou por responderem sistemicamente à hipertrofia do SRE. cose.

AUMENTO DO FÍGADO E BAÇO

6. Linfonodos axilares: • Absorção séptica de infecções bacterianas (inespecífícas, arranhadura do gato, tuberculose). • LinfadeniteporBCG.

Processos Infecciosos do Baço e Fígado O principal comprometimento autóctone desses órgãos são os abscessos bacterianos, que freqüentemente são


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conseqüência de bacteriemias com implantação das

diagnóstica. N o s pacientes q u e já a p r e s e n t a r a m v á r i a s

bactérias n e s s e s órgãos. O c o r r e a u m e n t o doloroso de v o l u m e d o órgão, e a c r i a n ç a a p r e s e n t a f e b r e alta e contínua.

crises de malária, o b a ç o p o d e p e r m a n e c e r c o n s t a n t e -

Outra causa de abscesso hepático é a m i g r a ç ã o d o Ascaris lumbricoides, q u e a í deposita os s e u s o v o s o u morre no local, dando origem a u m a infecção bacteriana secundária c o m u m abscesso de corpo estranho. N o b a ç o , o p r i n c i p a l fator p r e d i s p o n e n t e p a r a a formação dos abscessos são as anemias hemolíticas, principalmente a a n e m i a falciforme e a talassemia.

mente aumentado.

Outras Doenças Infecciosas A p r i m i n f e c ç ã o tuberculosa na criança p o d e s e r c o n siderada u m a retículo-endoteliose e a c o m p a n h a - s e d e a u m e n t o d o b a ç o e fígado, s o b r e t u d o n a s c r i a n ç a s com idade inferior a 5 anos. A l g u m a s formas da doença apresentam m a i s c o m u m e n t e a u m e n t o d o fígado e baço: tuberculose miliar, tuberculose intestinal e peritoneal. A s infecções congênitas de forma geral (citomegalo-

Infecções Virais

virose, toxoplasmose, sífilis, t u b e r c u l o s e etc.) t a m b é m

O a u m e n t o d o fígado e baço, c o m o conseqüência d a hi-

c u r s a m com a u m e n t o d o f í g a d o e baço.

pertrofia d o S E R nos processos infecciosos virais, é muito c o m u m e, nessas circunstâncias, esse aumento c o s t u m a ser indolor. A s doenças virais que mais freqüentemente cursam com aumento do fígado e baço são as hepatites v i r a i s e a m o n o n u c l e o s e infecciosa. N a hepatite A, a palpação d o fígado, e m conseqüência d o seu aumento rápido, é quase sempre dolorosa. N a s hepatites B e C, o aumento d o fígado e b a ç o n ã o c o s t u m a m ser dolorosos, e esse achado, associado à icterícia, c o s t u m a ser os sinais iniciais q u e desencadeiam a investigação diagnóstica. A mononucleose infecciosa, causada pelo vírus Epstein-Barr, apresenta aumento d o fígado e baço (hepatoesplenomegalia) e m m a i s de 5 0 % dos casos. O aumento do baço é m a i s c o m u m do q u e o d o fígado, e a presença de linfonodomegalia cervical ajuda a fazer o diagnóstico.

EXAME DO CORAÇÃO O coração p o d e ser acometido e m v á r i a s d o e n ç a s infecciosas sistêmicas. A l g u n s d a d o s d e a n a m n e s e , a l é m d e sinais e sintomas, p o d e m s e r úteis n a suspeita d i a g n ó s tica de c o m p r o m e t i m e n t o cardíaco. Nas pericardites, a queixa principal d a criança é a dor retroesternal, q u e a u m e n t a g r a d a t i v a m e n t e d e intensidade, e q u e melhora na posição genupeitoral o u posição de prece m a o m e t a n a (posição e m q u e a pessoa s e apóia nos j o e l h o s e n o tórax). A o e x a m e físico, p o d e m o s o u v i r inicialmente o atrito pericárdico, q u e logo d e s a p a r e c e e dá lugar ao abafamento d a s b u l h a s , q u a n d o s e instala o derrame pericárdico. N a s miocardites, a instalação d a d o e n ç a c o s t u m a s e r

Doenças Parasitárias

aguda, levando a criança rapidamente à falência cardía-

L e i s h m a n i o s e visceral, esquistossomose e malária são

taquidispnéia, freqüência cardíaca elevada c o m presen-

ca, na maioria d a s vezes. A criança c o s t u m a a p r e s e n t a r

as p a r a s i t o s e s q u e m a i s f r e q ü e n t e m e n t e s e a s s o c i a m

ça de ritmo de galope, ausculta p u l m o n a r c o m estertores

com a u m e n t o d o fígado e b a ç o na criança.

subcrepitantes d i s s e m i n a d o s e hepatomegalia.

Na l e i s h m a n i o s e visceral (calazar) ocorre u m grande

Nas endocardites, a febre está s e m p r e presente, a c o m -

aumento d o b a ç o e d o fígado. Tem importância a avalia-

panhada, na maioria das vezes, de calafrios e sudorese.

ção de procedência d o paciente, u m a v e z q u e a doença é

N o c a s o de a criança apresentar s o p r o c a r d í a c o preexis-

endêmica e m v á r i a s regiões brasileiras, desde o Sudeste

tente, este sofre exacerbação. Observa-se esplenomegalia

até o Nordeste. É considerada a doença q u e determina a

e, e m a l g u n s casos, há presença d e nódulos a r r o x e a d o s

esplenomegalia de m a i o r d i m e n s ã o e m nosso meio.

n a s extremidades, as m a n c h a s d e Osler (nódulos s u b -

Na e s q u i s t o s s o m o s e , a hepatoesplenomegalia ocorre

cutâneos pequenos e sensíveis q u e ocorrem n a s p o l p a s

na fase final d a doença, a n o s após sua instalação, razão

digitais e d u r a m horas o u dias), decorrentes d e despren-

pela qual é m a i s evidenciada entre adultos. Entretanto, no caso de pacientes oriundos de áreas endêmicas dessa

dimento de êmbolos sépticos d a lesão valvar.

de a u m e n t o a g u d o d o b a ç o e fígado, j u n t a m e n t e com

EXAME NEUROLÓGICO Meningites, Encefalites e Abscessos Cerebrais

febre e a n e m i a . Para essa doença, t a m b é m é importan-

A s infecções do sistema nervoso central (SNC) p o -

te o b s e r v a r a procedência d o paciente para a suspeita

d e m ter s i n a i s e s i n t o m a s v a r i a d o s , d e p e n d e n d o d a

parasitose, d e v e - s e considerar essa possibilidade e m todos os c a s o s de hepatoesplenomegalias. Na malária, a p r i m e i r a crise malárica se a c o m p a n h a

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QUADRO 6.1 Sinais e sintomas de infecções agudas do SNC Sinal ou sintoma

Sugestivo de

Cefaléia

Hipertensão intracraniana

Vômitos


Fontanela abaulada


Rigidez de nuca

Irritação meníngea

Choro ao ser manipulada

Irritação meníngea

Perturbações do nível de consciência (letargia, irritabilidade, sonolência)

Envolvimento cerebral

Febre

Infecção

idade da criança e da duração da doença (Quadros 6.1 e 6.2). Os principais sinais e sintomas que fazem o pediatra suspeitar de infecção do SNC são febre, vômitos, cefaléia, rigidez de nuca e comprometimento da consciência. Os lactentes e neonatos podem apresentar febre, mas geralmente apresentam hipotermia. Frente a esses sinais e sintomas, deve ser investigada a presença de meningite bacteriana, que ocorre quando bactérias infectam o espaço subaracnóideo, levando à inflamação da aracnóide e da pia-máter em qualquer parte do SNC. Trata-se de infecção com elevada morbidade, podendo resultar em graves lesões neurológicas, particularmente quando há demora no diagnóstico e tratamento. Cursa com febre persistente, elevada, oscilando entre 39 e 40°C, geralmente resistente aos antitérmicos comuns. Os vômitos são em jato e também não cedem com os antiemétícos utilizados. A cefaléia é intensa, de localização variável, podendo ser frontal, parietal ou occipital, ou mesmo sem localização definida. Choque e presença de rash petequial ou purpúrico sugerem doença meningocócica, embora também possam ocorrer nos casos de meningite por H. influenzae ou S. pneumoniae. A rigidez de nuca é causada por inflamação e presença de sangue no espaço subaracnóideo, e manifesta-se como resistência à flexão da cabeça para frente. Essa

condição deve ser diferenciada da rigidez de nuca cervical, que consiste na resistência a qualquer tipo de movimento do pescoço. Os sinais de Kernig e Brudzinzki são encontrados na rigidez de nuca, mas não na rigidez cervical. Nos lactentes com infecção do SNC, esses sinais são raramente encontrados, sendo manifestações mais freqüentes a diminuição do apetite, irritabilidade, vômitos, abaulamento de fontanela anterior, apnéia e convulsões. Embora a disseminação hematogênica seja o mecanismo habitual responsável pela meningite bacteriana, as meninges podem ser infectadas por focos contíguos de infecção, tais como infecções nos seios da face, nos tecidos moles adjacentes, no cérebro e nos ossos. Uma anamnese meticulosa, exame físico cuidadoso e exames de imagem ajudam a detectar esses focos. A presença de sinais e sintomas de hipertensão intracraniana durante o tratamento da meningite bacteriana sugere complicações como coleções subdurais ou hidrocefalia. As coleções subdurais, acúmulo de líquido seroso no espaço subdural sobre ambos os hemisférios cerebrais, são comuns na meningite bacteriana. A suspeita deve ser feita frente a um quadro de febre prolongada, recorrente ou persistente, fontanela abaulada, convulsões repetidas e sinais neurológicos focais. A hidrocefalia aguda como complicação da meningite bacteriana é rara após o período neonatal. A maneira

QUADRO 6.2 Quadro clínico de infecções do SNC de acordo com a faixa etária Faixa etária

Sinais e sintomas

Período neonatal

Febre ou hipotermia, letargia, irritabilidade, abaulamento de fontanela, sucção fraca, cianose, apnéia, convulsões

Lactentes

Febre, vômitos, irritabilidade, gemência, abaulamento de fontanela, convulsões

Crianças maiores

Febre, cefaléias, vômitos, sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinais de Kernig, Lasègue e Brudzinski)

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mais simples de monitorá-la é através da medida diária Infecções Congênitas do perímetro cefálico. Edema de papila pode ocorrer Algumas infecções congênitas apresentam manifestaassociado a hidrocefalia. Convulsões que persistem ções clínicas neurológicas extremamente importantes. após o 4 a dia de tratamento da meningite e as de difícil Na toxoplasmose congênita sintomática, é freqüente controle estão associadas a um pior prognóstico. o pediatra encontrar quadros convulsivos, opistótono, A presença de quadro meníngeo agudo com febre, dificuldade de deglutição, hipo- ou hipertermia, retardo mas sem perturbação significativa de nível de cons- do desenvolvimento neuropsicomotor. A presença de ciência, sugere meningite não-purulenta (meningite microcefalia reflete sempre lesão cerebral grave, mas é asséptica). Essa patologia cursa com pleocitose liquórica menos freqüente que a hidrocefalia. Quadro semelhante pode ser visto na sífilis concom predomínio de linfócitos, não sendo visualizadas gênita, com convulsões e abaulamento de fontanela, bactérias na coloração de Gram. Quadros febris que cursam com cefaléia, vômitos decorrentes da meningoencefalite, que ocorre em 40 a e rebaixamento de consciência, associados ou não a 60% das crianças com sífilis precoce. As seqüelas tardias sinais focais e síndrome convulsiva, são sugestivos do acometimento meníngeo pelo Treponema pallidum inde encefalites. A linha divisória entre meningite as- cluem hidrocefalia, lesões dos nervos cranianos, mielite séptica e a encefalite é, com freqüência, muito tênue, e a forma encefálica ou meningoencefolítica difusa da tendo principalmente bases clínicas. Os sintomas nas sífilis. A transmissão congênita do Trypanosoma cruzi, cauencefalites p o d e m surgir de forma abrupta ou gradual. Início abrupto, com evolução rápida, alteração sador da doença de Chagas, pode ocorrer em qualquer de comportamento, afasia e sinais focais, aponta para fase da doença materna. O sistema nervoso pode ser acometido em 50% dos casos, com manifestações de etiologia herpética. No período neonatal, a encefalite meningoencefalite, hidrocefalia e convulsões. A meninherpética pode manifestar-se de forma muito sutil, com goencefalite, no início, pode ser assi ntomática. diminuição do apetite, letargia, irritabilidade, vômitos Na forma sintomática da infecção congênita pelo e hipotermia. A presença de alguns sinais ao exame citomegalovírus (CMV), o recém-nascido é geralmente físico p o d e ser de grande valia para o diagnóstico afetado em relação ao SNC. Notam-se microcefalia, etiológico das encefalites; assim, como, por exemplo, convulsões, letargia/hipotonia, sucção fraca e calcificapresença de vesículas ou exantema sugere sarampo, ções intracranianas. Mesmo em sua forma subclínica, rubéola e varicela. a citomegalovirose congênita pode apresentar seqüelas O sistema nervoso periférico (SNP) pode, por sua neurológicas graves durante sua evolução, incluindo vez, ser o alvo primário nas infecções pelos vírus vasurdez neurossensorial, microcefalia, déficit motor e rericela-zoster (ganglioneurite), citomegalovírus (CMV) tardo mental. Em geral, essas anormalidades aparecem (radiculite, polineurite) e retrovírus humanos - HIV e nos primeiros 2 anos de vida. vírus linfotrópico humano - HTLV-I (polineuropatias, síndrome de Guillain-Barré). Outras Infecções O u t r a e n t i d a d e que p o d e simular meningite na infância é o abscesso cerebral. No entanto, observa-se Algumas infecções parasitárias do SNC apresentam um início m a i s insidioso, evolução mais arrastada, quadro clínico muito variável, pleomórfico, na depencom febre e/ou sinais neurológicos de comprometi- dência da forma e do estágio evolutivo da doença. Por mento localizado do SNC. As manifestações clínicas exemplo, as crises epilépticas são as manifestações mais do abscesso cerebral são as de massa intracraniana comuns da neurocisticercose, tanto em crianças como expansiva e dependem da idade do paciente, da loca- em adultos. Essa doença pode se manifestar também lização do abscesso e da existência ou não de múltiplos com cefaléia crônica, vômitos, fraqueza generalizada, abscessos. Em geral, o abscesso cerebral provoca ataxia mono-/hemiparesia, edema de papila e paralisia do VI como sinal proeminente quando se localiza na fossa par craniano. Quadros mais graves, com distúrbio de posterior. Novamente, os sinais e sintomas neuroló- consciência e crises refratárias, podem sugerir encefalite gicos p o d e m ser mínimos antes dos 2 anos de idade. cisticercótica, uma forma rara e grave da neurocistiCrianças m a i s velhas apresentam cefaléia, vômitos cercose. Ocorre em casos de infecção maciça, em que persistentes e letargia. A febre geralmente é baixa ou dezenas ou centenas de cistos parenquimatosos estão ausente. Hipertensão intracraniana e edema de papila se degenerando, o que provoca uma cerebrite difusa e hipertensão intracraniana. são achados freqüentes.

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Na história clínica é freqüente a presença de infecção | A presença de quadros convulsivos, em crianças de regiões endêmicas de malária, sugere a possibilidade do trato respiratóriosuperior, precedendo em cerca de 15 de malária cerebral. dias o desenvolvimento da artrite. Está também presenOs espasmos musculares do tétano neonatal podem te, com freqüência, alguma referência a trauma prévio, simular convulsões. Os músculos contraem-se de formas essa relação é ainda discutida na literatura. ma violenta, e todo o corpo adquire uma "rigidez de Os microrganismos podem atingir o osso por inomadeira", com a cabeça inclinada para trás, tronco em culaçâo direta, por contigüidade ou por via hematogêopistótono, braços e pernas estendidos, face imóvel nica, dando origem às osteomielites. Na infância, a via e contrafda (fácies tetânica) e trismo (contratura dos predominante é a hematogênica. A fase bacterêmica da masseteres). Não há alteração da consciência durante osteomielite pode ser totalmente subclínica, ou cursar essas crises espásticas, mas a temperatura pode estar com mal-estar e febre de intensidade variável. De acordo um pouco elevada. O diagnóstico baseia-se na trfade: (1) com a faixa etária, os sinais e sintomas de osteomielite trismo, (2) face contraída e fixa, (3) hiperexcitabilidade são variados. No recém-nascido, predominam intensa muscular com opistótono. irritabilidade e dor ao toque da parte afetada, poden-

Nas primeiras, há presença do agente infeccioso no líquido sinovial, ao contrário das manifestações parainfecciosas e pós-infecciosas, nas quais o líquido sinovial é asséptico. Ao exame físico, o pediatra deve estar atento à presença de dor articular e se há a concomitância dos fenômenos característicos de inflamação: calor, edema, rubor (às vezes) e limitação dos movimentos. É importante notar a extensão do edema e distinguir se há infiltração periarticular ou derrame sinovial. Deve ser feita a avaliação da movimentação ativa e passiva, e, se houver limitação de uma delas, diferenciar se decorre de dor ou de inflamação, bloqueio ósseo, fibrose ou encurtamento de músculos.

do ocorrer pseudoparalisia. A impotência funcional acompanhada de dor no membro atingido é o quadro |mais encontrado no lactente e pré-escolar. No escolar e adolescente, a lesão é bem localizada e os sinais e sintomas tendem a ser focais, algumas vezes com pouca restrição funcional da extremidade, com ponto doloroso bem circunscrito. A artrite séptica precisa ser diferenciada da artrite reacional, uma inflamação articular não-supurativa que ocorre após uma infecção ou infestação localizada a distância da articulação, assim como da sinovite transitória. As manifestações clínicas podem ser semelhantes nesses casos, porém a dor e a febre são mais acentuadas na artrite séptica. Em recém-nascidos com imobilidade de m e m b r o superior e choro ao manuseio, o pediatra deve pensar em pseudoparalisia de Parrot, uma osteocondrite devido à sífilis congênita. As lesões ocorrem nos ossos longos, especialmente úmero e fêmur, são bilaterais e simétricas. Outros sinais característicos da sífilis congênita são rinite sanguinolenta e persistente, condiloma plano e dermatites. Podem auxiliar no diagnóstico a presença de hepatoesplenomegalia, baixo peso, alterações respiratórias e prematuridade. Em criança com febre (baixa ou moderada), palidez, anorexia, fraqueza, perda de peso e dores articulares, deve ser feita investigação para tuberculose.

Em presença de quadro febril, queda do estado geral e sinais focais em alguma articulação, deve-se pensar em artrite séptica. O termo artrite séptica implica a presença de microrganismo no espaço articular. O quadril é uma articulação freqüentemente atingida nos recém-nascidos e lactentes jovens, mas, nessas faixas etárias, os sinais focais iniciais podem estar ausentes. O principal achado clínico nessas crianças é a presença de perna em abdução e rotação externa.

Manifestações articulares também podem ocorrer durante quadros virais, como rubéola, mononucleose, caxumba, sarampo, varicela, influenza, hepatites A e B, entre outros. Esses quadros apresentam-se como artrite aguda e transitória, acometendo grandes ou pequenas articulações, com dor e/ou derrame intra-articular. Em alguns casos, pode-se encontrar vírus no líquido sinovial. Tais manifestações podem durar 1 ou 2 semanas, às vezes 1 mês, mas há desaparecimento completo, sem seqüelas.

EXAME DO APARELHO LOCOMOTOR As manifestações articulares dos processos infecciosos podem dispor-se em três classes, do ponto de vista patogênico: • Manifestações infecciosas (resultantes da ação direta do agente infeccioso sobre a sinovial da articulação); • Manifestações parainfecciosas (aquelas que ocorrem paralelamente ao quadro clínico infeccioso); • Manifestações pós-infecciosas ou reativas (aquelas que se desenvolvem após a regressão da doença infecciosa, por mecanismo de hipersensibiiidade).

Semiologia em Situações Específicas A g e n t e s v i r a i s t a m b é m p o d e m causar inflamação d e c é l u l a s m u s c u l a r e s , d a n d o origem a u m q u a d r o de miosite. Geralmente ocorre em grupos musculares p r o x i m a i s o u distais, e, e m regra, o a c o m e t í m e n t o é simétrico, p o d e n d o cursar com alterações bioquímicas q u e levam o tecido muscular à necrose (rabdomiólise). O s q u a d r o s d e miosites v i r a i s i n i c i a m - s e entre 6 e 8 d i a s a p ó s u m a infecção viral, geralmente após infecção de v i a s aéreas superiores. São caracterizados por dores a g u d a s d i f u s a s p r e d o m i n a n d o n o s músculos do tronco e p r o x i m a i s d a cintura pélvica, que se apresentam edem a c i a d o s e e x t r e m a m e n t e dolorosos à palpação. Esses s i n t o m a s c u r s a m c o m alterações de C P K e AST-TGO ( a s p a r t a t o a m i n o t r a n s a m i n a s e ) e, p o r vezes, neutropenia, c o m r e g r e s s o espontâneo e m 100% dos casos, até no m á x i m o 10 d i a s a p ó s o início da sintomatologia. Vários v í r u s p o d e m estar associados a essa síndrome miálgica:

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influenza, Coxsackie B (B5 em particular), vírus da hepatite B, do grupo herpes e vírus sincicial respiratório. Todos eles causam miosite aguda autolimitada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Adler SP, Toor S. Infecções do sistema nervoso central. In: Pellock JM, Mayer EC. Emergências Neurológicas em Pediatria. Revinter, 1989. Farhat C K , Carvalho L H F , Succi RCM. Infectologia Pedidtrica. 3a ed. São Paulo: Atheneu, 2006. Feigin RD, Cherry JD. Textbook of Pediatric Infectious Disease. 4,h ed. Philadelphia: Saunders, 1998. Murahovschi J. Pediatria - Diagnóstico + Tratamento. 6* ed. São Paulo: Sarvier, 2003. Pernetta C. Semiologia Pedidtrica. Guanabara Koogan. 5a ed. 1990. Petrilli AS, Vieira T C A , Volc SM. Linfadenomegalia periférica na infância. Revista Diagnóstico & Tratamento, 2002; 7:22. Tonelli E, Freire LM. Doenças Infecciosas na Infância e Adolescência. 2» ed. São Paulo: MEDS1,2000.

Semiologia do Paciente Gravemente Enfermo Werther Brunow de Carvalho Nivaldo de Souza Nilton Ferraro Oliveira

INTRODUÇÃO

tória, pode prevenir complicações ou o reconhecimento precoce e tratamento de complicações antes que ocorram conseqüências mais graves para o paciente. Atualmente é muito freqüente antecipar-se a monitoração não-invasiva ou invasiva do paciente em detrimento do e x a m e clínico à beira do leito. Adicionalmente, os dados clínicos do exame físico e da monitoração nem sempre são interpretados de maneira conjunta ou mesmo de m o d o adequado. A aplicação de tecnologia pode ser considerada de uma maneira mais adequada após a obtenção da história e do exame físico da criança. Em situações de emergência, devemos realizar uma avaliação rápida com a obtenção de uma história dirigida e breve e u m exame físico sistemático e objetivo. Contrariamente, nas crianças menos graves, realizar a história e o e x a m e físico mais completo e com um tempo maior.

A avaliação do paciente grave deve ser realizada após a obtenção da história clínica do paciente. Nas crianças gravemente enfermas, nem sempre é possível obter, inicialmente, uma história completa do motivo que determinou a internação, havendo necessidade de realizar um exame físico completo objetivando a manutenção das condições vitais do paciente. Para um exame clínico detalhado, deve-se retirar a roupa do paciente com observação da face anterior e posterior deste. Sempre é considerada uma avaliação secundária à solicitação de exames laboratoriais e de imagem, tais como: raios X, ultra-som, tomografias. Existem muitas diferenças de dados fisiológicos relacionados à faixa etária em Pediatria e, portanto, a resposta dos diversos órgãos e sistemas. Através do conhecimento dessas diferenças de adaptação fisiológica, crescimento e desenvolvimento, maturação dos diversos sistemas e processos bioquí- O B T E N Ç Ã O DA HISTÓRIA micos e condições físiopatológicas diversas, o pediatra A aquisição de dados relacionados à história de crianças geral, emergencista e intensivista, pode realizar uma gravemente enfermas, é freqüentemente difícil de obter avaliação mais precisa do paciente grave. dos pais, responsáveis ou acompanhantes do paciente. Mesmo uma informação isolada e breve pode ser funda-

SEMIOLOGIA CARDIOCIRCULATÓRIA

mental para o médico clínico em relação ao atendimento.

A avaliação cardiocirculatória é fundamental na criança Obter informações a respeito da história médica anterior gravemente enferma, pois as alterações cardíacas e cir- da criança, uso de medicações e a presença de alergia. culatórias são muito freqüentes em crianças admitidas Deve-se obter de rotina a presença, freqüência e gravidano setor de emergência e nas unidades de cuidados de dos sintomas relacionados ao sistema cardiovascular intensivos. Um exame físico cuidadoso da criança grave, (dispnéia, taquicardia, cianose etc.). induindo o sistema cardiovascular, permite um diagnóstico e uma decisão terapêutica mais adequados. Uma TAQUICARDIA avaliação clínica sistemática, mesmo nas crianças que A atenção dirigida aos sinais vitais é muito importaninicialmente não apresentem disfunção cardiocircula- te em pacientes graves, desde que estes a p r e s e n t e m

Semiologia em Situações Específicas Q U A D R O 7.1 F r e q ü ê n c i a cardíaca m é d i a para crianças Idade

Freqüência (média)

0 - 3 meses

80-205 75-190 60-140 50-100

3 meses - 2 anos 2 - 1 0 anos > 10 anos

(140) (130) (80) (75)

Referência: Ralston M, Hazinski M, Zaritsky A, et al. Pediatric ãssessment. In: Pediatric Advanced Life Support, Provider Manual. American

Heart Association, 2006, p 1-32.

m a i o r risco de desenvolver u m a taqui- e bradiarritmia relacionadas a doenças cardiopulmonares, renais, hepáticas, gastrintestinais e por alterações eletrolíticas e ácido-básicas. A taquicardia sinusal é a arritmia mais freqüentemente observada e m crianças graves, podendo ser s e c u n d á r i a a u m a grande variedade de condições, i n c l u i n d o insuficiência cardíaca, febre, hipóxia, anemia, h i p o v o l e m i a , dor ou ansiedade, administração de medicações i n o t r ó p i c a s e outras alterações. A taquicardia sinusal p o d e s e r a primeira indicação de que o problema p r e s e n t e n o paciente n ã o foi adequadamente tratado. O Q u a d r o 7.1 e n u m e r a a freqüência cardíaca média normal e m crianças.

311

PULSO ARTERIAL A palpação do pulso periférico é realizada para a obtenção d a freqüência e do ritmo cardíaco. O choro, atividade física, medo, podem alterar a freqüência cardíaca da criança. Portanto, os valores devem ser avaliados quando a criança estiver em repouso (dormindo ou deitada jtranqüilamente). A s características do p u l s o arterial podem ser muito úteis em várias circunstâncias clínicas. U m a diminuição na pressão do pulso (pressão sistólica menos pressão diastólica) pode indicar uma redução no volume sistólico de ventrículo esquerdo por alteração da função ventricular deste ou por estenose aórtica grave. Nos pacientes com elevação da pressão de pulso, pensar na possibilidade de insuficiência aórtica crônica. A pulsação nas extremidades inferiores pode estar diminuída em paciente com coarctação da aorta. A redução/ausência de pulsos arteriais pode ser o resultado de uma oclusão arterial por trombose ou por êmbolo. Toda vez que for indicada a cateterização de artéria radial para monitoração da pressão e das pulsações arteriais, deve-se realizar o teste de Allen para verificar a integridade das artérias radial e ulnar (Fig. 7.1). Diversos tipos específicos de pulsação p o d e m ser verificados de acordo com a Fig. 7.2, adiante.

F I G . 7.1 Teste de Allen com a avaliação do fluxo colateral entre as artérias ulnar e radial. A , B e C. Compressão das artérias radial e ulnar ao nível do punho para interrupção do fluxo produzindo palidez da palma da mão. Quando possível, solicitar a abertura e fechamento repetidos da mão para permitir um esvaziamento de sangue da mão. D . Liberação da pressão sobre a artéria ulnar com o reaparecimento da vermelhidão na palma da mão. Até 7 segundos para se completar o retorno da cor vermelha é considerado normal; de 8 a 14 segundos, é considerado duvidoso e, acima de 15 segundos, anormal.

312

249 SemiologiariaCriança e do Adolescente

r.

r v / x / x / x

Normal Pulso parvo e

A

A

/

A

A

m

Pulso alternante Pulso hiperdinâmico

Pulsus

bisferiens

FIG. 7.2 Pulsações arteriais normais e alteradas. A. Pulso arterial normal. B. Pulso parvo e tardo: pulso de pequena amplitude com um pico sistólico lento (característico da estenose aórtica valvar). C. Pulso alternante: alterna pulsações fracas e fortes na presença de um ritmo regular, indicando uma redução importante da função sistólica ventricular esquerda. D. Pulso hiperdinâmico: pode estar presente na insuficiência aórtica ou em condições hiperdinâmicas como a anemia. H. Pulsus bisferiens: pico de volume arterial com dois picos sistólicos - pode ser palpado na regurgitação aórtica, condições hiperdinâmicas e cardiomiopatia hipertrófica.

A presença de fluxo sangüíneo turbulento devido a

ou quando existe obstrução da veia cava superior. Fisio-

estenose arterial ou venosa, com pressão extrínseca ou

logicamente, a inspiração espontânea diminui a p r e s s ã o

fístula arteriovenosa, pode produzir um ruído audível,

intratorácica e aumenta o retorno venoso, r e d u z i n d o ,

o qual pode ser palpável nos vasos superficiais como

desse modo, a pressão venosa j u g u l a r . U m a u m e n t o

um frêmito.

paradoxal na pressão venosa j u g u l a r com a i n s p i r a ç ã o (sinal de Kussmaul) pode ser observado e m crianças c o m

PULSAÇÃO I PRESSÃO VENOSA JUGULAR As veias jugulares estão em continuidade com o átrio direito, durante a sístole, e com o átrio e ventrículo direitos, durante a diástole. O exame da pulsação venosa jugular transmitida para a superfície do pescoço fornece uma estimativa das pressões cardíacas do coração direito. A onda de pulso venosa pode ser difícil de avaliar na criança obesa, durante a presença de taquicardia ou de vasoconstrição, devido à estimulação simpática e utilização de medicações vasopressoras.

cardiomiopatia restritiva, falência de ventrículo direito ou estenose tricúspide. O sinal de K u s s m a u l ocorre n e s sas condições porque o coração direito n ã o p o d e tolerar um aumento do retorno venoso na inspiração s e m u m aumento considerável na pressão de e n c h i m e n t o . O teste hepatojugular (aplicação de u m a p r e s s ã o c o m a palma da m ã o no quadrante superior d o a b d o m e p o r pelo menos 10 segundos durante a respiração normal), em paciente com disfunção do ventrículo direito, determina um aumento da pressão venosa e m p o u c o s s e g u n dos e a sua manutenção enquanto a pressão a b d o m i n a l

Para avaliar a pulsação jugular, o paciente deve ser elevado em um ângulo de 30 a 45° para melhor visualização desta. Em alguns pacientes é difícil diferenciar a

está sendo liberada.

pulsação da artéria carótida da pulsação de veia jugu-

acordo com a Fig. 7.3, sendo a onda a devida à c o n t r a ç ã o

lar. A distensão venosa jugular é observada quando a pressão de ventrículo direito está elevada (por exemplo, estenose pulmonar, hipertensão arterial); quando a drenagem do ventrículo direito está dificultada (por

atrial, e é uma onda positiva dominante, e a descendente

exemplo, estenose tricúspide, tamponamento cardíaco)

descendente x conforme a válvula tricúspide abra e o

Várias informações clínicas importantes p o d e m s e r obtidas pela avaliação da forma de o n d a v e n o s a , d e

x é devida ao relaxamento atrial. A o n d a v é p r o d u z i da conforme o átrio direito se torne p r e e n c h i d o c o m sangue durante a sístole ventricular, s e g u i d o p o r u m a


313

PRESSÃO ARTERIAL A

^ N / X / X / V x y /«\ V y

. \/

/ x

c

m

Jy I

x

a a âJíwAwA

D

Onda regurgitante

E F

Normal Fibrilação

atria|

Ondas a amplas Ondas a intermitentes

0 método mais utilizado para a mensuração da pressão arterial é realizado através de um manguito colocado na extremidade do paciente (habitualmente braço) e insuflado para criar uma contrapressão que exceda a pressão sistólica, sendo, posteriormente, gradualmente desinsuflado. Através da ausculta, utilizando os sons de Korotkoff (Quadro 7.2), pode-se verificar a pressão sistólica e diastólica do paciente.

Regurgitação tricúspide

y a c

v

r v yv w

G

x

Pericardite constritiva Tamponamento periocárdico

X

FIG. 7.3 Pulsação venosa jugular normal e alterada. A. Forma de onda venosa jugular normal. B. Fibrilação atrial: a onda a está ausente devido a contração atrial inefetiva. C. O n d a s a amplas com uma descendente x proeminente observada n a estenose tricúspide/ hipertensão pulmonar ou em outras condições quando existe uma resistência para o esvaziamento do átrio direito. D. Ondas a intermitentes devido à contração atrial contra u m a válvula tricúspide fechada c o m o no bloqueio cardíaco completo. E. Regurgitação tricúspide importante a descendente x substituída por u m a onda v ampla e positiva durante a sístole ventricular. F. Pericardite constritiva produzindo descendentes x e y proeminentes. G. Tamponamento pericárdico com| descendente y ausente ou diminuída.

A pressão arterial sistólica varia conforme a faixa etária da criança, de acordo com os valores listados no Quadro 7.3. No choque compensado, a pressão arterial permanece n o r m a l , sendo considerada hipotensão u m a pressão sistólica menor do que o percentil 5 de normalidade para a idade, sendo: • < 60 m m H g e m recém-nascidos a termo ( 0 - 2 8 dias) • < 70 m m Hg e m lactentes (1 a 12 meses de idade) • < 70 m m Hg mais duas vezes a idade em anos em crianças entre 1 e 10 anos | < 90 m m H g e m crianças com idade s 10 anos E m a l g u m a s condições patológicas, c o m o t a m p o namento pericárdico, asma grave, bronquiolite aguda grave, existe u m a variação respiratória mais importante entre as pressões sistólica e diastólica, caracterizando a presença d o pulso paradoxal (Fig. 7.4). O Quadro 7.4 enumera as principais causas de erro na obtenção da pressão arterial, utilizando a ausculta.

PERFUSÃO CUTÂNEA O s sinais clínicos de uma perfusão periférica diminuída incluem a palidez da pele, pele marmórea, moteada, associada com um tempo de enchimento capilar alongado. Para avaliar o tempo de enchimento capilar, deve-se

átrio direito e s v a z i e d u r a n t e o p r e e n c h i m e n t o passivo1 exercer u m a pressão moderada ao nível d o calcâneo d o v e n t r í c u l o direito. durante um tempo de 5 segundos e, logo após, fazer a

Q U A D R O 7 . 2 C i n c o f a s e s d o s s o n s d e K o r o t k o f f p a r a d e t e r m i n a ç ã o da pressão s a n g ü í n e a através da ausculta Fase 1

Primeiro aparecimento de sons claros e pequenas batidas repetitivas. Essa fase coincide aproximadamente com o reaparecimento de um pulso palpável.

Fase 2

O s sons são suaves e mais longos, com a qualidade de um murmúrio intermitente.

Fase 3

Os sons tornam-se novamente mais altos e nítidos.

Fase 4

O s sons são surdos, menos distinguíveis e suaves.

Fase 5

O s sons desaparecem completamente.

249


Q U A D R O 7.3 P r e s s ã o arterial sistólica d e a c o r d o c o m a i d a d e Pressão arterial sistólica (mm Hg)

Idade Odias

Pressão arterial diastólica (mm H g )

60-76

30-45 35-53

1-4 dias

67-84

1 mês

73-94

36-56

3 meses

78-103

44-65

6 meses

82-105

46-68

1 ano

67-104

20-60

2 anos

70-106

25-65

7 anos

79-115

38-78

15 anos

93-131

45-85

Obs: As meninas têm pressão arterial sistólica um pouco mais baixa e pressão arterial diastólica um pouco mais elevada quando comparadas com os meninos da mesma idade. Referência: Ralston M. Hazinski M, Zaritsky A et al. Pediatric assessment. In: Pediatric Advanced Life Support, Prvvider Manual. Da lias (TX): American Heart Association, 2006, p 1-32.

descompressão para o b s e r v a r o retorno d a c o l o r a ç ã o

capilar é menor do que 3 segundos. N a criança, o tempo

de base do local. O tempo de e n c h i m e n t o capilar varia

de enchimento capilar é u m b o m indicador e m relação

de acordo com a idade, sexo e temperatura d o paciente.

a o valor p r e d i t i v o de desidratação, d i m i n u i ç ã o d o v o -

Na criança e no adulto jovem, o tempo de e n c h i m e n t o

lume de ejeção ventricular e aumento da concentração d o lactato.

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

jXLi-qlHI I l l l l I J l U M U

É de fundamental importância a história clínica associada a u m e x a m e c l í n i c o c u i d a d o s o p a r a d e t e r m i n a r <*>

11 I " I | "

11

o provável diagnóstico n o s pacientes c o m distúrbios

RADIAL

I I

1

"

••lia (R)

CARÓTIDA

iUUUJLUiUUU

neurológicos agudos. A avaliação imediata e seqüencial d o e x a m e c l í n i c o d o d o e n t e é a c h a v e p a r a u m b o m acompanhamento de evolução hospitalar. O s dados relevantes a s e r e m o b s e r v a d o s n o e x a m e f í s i c o g e r a l e especial n o d o e n t e c o m i n s u l t o c r a n i a n o a g u d o d e c a u s a m e t a b ó l i c a e/ou e s t r u t u r a l e s t ã o n o Q u a d r o 7.5. A avaliação n e u r o l ó g i c a d e v e s e m p r e l e v a r e m c o n sideração a l g u n s p o n t o s i m p o r t a n t e s , c o m o a d e t e r m i nação do nível de consciência e a presença de sinais

W

RADIAL

J i n i l ! ! ' I | 1

localizatórios focais. A avaliação inicial s e r v e c o m o um parâmetro e poderá ser comparada com e x a m e s neurológicos seqüenciais. O e x a m e n e u r o l ó g i c o p o d e s e r triado p a r a c a d a situação. N o c a s o d e p a c i e n t e s c o m a -

0 0

CARÓTIDA

1 SEGUNDO

FIG. 7.4 Pulso paradoxal e m u m paciente com t a m p o namento pericárdico. O traçado superior da pressão na artéria radial evidencia a variação de pressão sistólica de 115 m m Hg na expiração para 80 m m Hg na inspiração, indicando u m pulso paradoxal de 35 m m Hg. No painel inferior é demonstrada a normalização da forma de onda após a pericardiocentese.

tosos, p o r e x e m p l o , a a v a l i a ç ã o p e l a E s c a l a d e C o m a d e Glasgow poderá nos fornecer informações importantes. E m a l g u m a s situações, u m e x a m e m a i s c o m p l e t o p o d e ser n e c e s s á r i o . A avaliação d o nível de consciência é o p r i m e i r o p a s s o da avaliação n e u r o l ó g i c a n o p a c i e n t e grave, e é r e a l i z a da pela E s c a l a d e C o m a d e G l a s g o w o u e q u i v a l e n t e s . Posteriormente, avaliam-se os pares cranianos desde a porção superior do tronco encefálico (pupilas) até a b a s e (respiração, freqüência cardíaca, reflexo d o vômito). Avalia-se, n e s s a fase, s e h á a b e r t u r a o c u l a r e s p o n t â n e a .


315

Q U A D R O 7 . 4 C a u s a s d e e r r o n a m e n s u r a ç ã o d a p r e s s ã o a r t e r i a l u t i l i z a n d o o m é t o d o de a u s c u l t a E q u i p a m e n t o inadequado M a n g u i t o pequeno para o t a m a n h o do braço M a n ô m e t r o anaeróide não-calibrado Leitura inadequada M a n g u i t o e m posicionamento não-centrado sobre a artéria braquial Valores obtidos errôneos Perda do hiato auscultatório Variações devido à arritmia Posição d o b r a ç o n ã o está correta e m relação ao nível do coração Insuflação do balonete muito lenta D e s i n s u f l a ç ã o do balonete muito rápida E r r o para obtenção da pressão diastólica (fase 4 de Korotkoff c o m sons abafados suaves) | V i é s d o o b s e r v a d o r c o m preferência para o método digital

•

Q U A D R O 7.5 E x a m e físico geral e especial n o paciente com distúrbio neurológico agudo Hidratação

E d e m a , desidratação. As alterações neurológicas acompanhadas de choque podem ser insidiosas. C o n f u s ã o e letargia podem ocorrer. Agitação alternando com letargia é comum. Falha para reconhecer os pais é precoce e é h o m ô n i m o aos sinais de hipoperfusão cortical.

Temperatura

Hipertermia:

geralmente é secundária a processo infeccioso sistêmico, como pneumonia, sep-

se e a lesões de tronco encefálico ou diencéfalo que afetam o centro respiratório.

Hipotermia:

pode ser secundária à intoxicação barbitúrica e, raramente, n o mixedema. Quando

a etiologia está no sistema nervoso central (SNC), é secundária a doenças cerebrovasculares. Cardiovascular

A s d i s r i t m i a s c a r d í a c a s são as alterações clínicas mais precoces quando de u m insulto cerebral grave, c o m o na herniação cerebral. L e s õ e s v a l v u l a r e s associadas ou não a p e t é q u i a s s u b u n g u e a i s : possibilidade aumentada para endocardite e doenças vasculares do colágeno s e g u i d a s de embolização cerebral. A presença de f r ê m i t o carotídeo sugere malformação vasc u l a r levando a acidente vascular cerebral

Pressão arterial

Hipotensão:

pode ser secundária a choque, intoxicação exógena, cetoacidose diabética e falên-

cia adrenal.

Hipertensão:

pode ser secundária a alterações cardiovasculares, renais, hormonais e do siste-

m a n e r v o s o central. N a hipertensão intracraniana e m crianças com crânio m a i s complacente, a s m u d a n ç a s n o p a r ê n q u i m a ou n o fluido intracraniano irão transmitir rapidamente essas m u d a n ç a s para a região medular. Respiração

P a d r ã o r e s p i r a t ó r i o l e n t o e superficial: pode ser visto na intoxicação exógena. Respiração de C h e y n e - S t o c k e s : é u m padrão respiratório tardio, encontrado nas lesões que acometem o cérebro, t á l a m o o u hipotálamo, m a s com função do tronco encefálico preservada. Hipervent i l a ç ã o n e u r o g ê n i c a central: encontrada e m lesões que acometem o mesencéfalo. Um padrão respiratório s e m e l h a n t e ocorre na sepse, doenças pulmonares, acidose metabólica e insuficiência hepática. G a s p i n g : é visto e m lesões que acometem regiões baixas do tronco encefálico e m e d u l a r alto, evoluindo para apnéia. O d o r na respiração: encontrado com freqüência n o c o m a metabólico, c o m o na intoxicação pelo álcool, diabetes, uremia ou insuficiência hepática.

Tegumento e

C o r d a p e l e : anemia, icterícia ou intoxicação por monóxido de carbono. A hiperpigmentação

mucosas

s u g e r e insuficiência adrenal. C o n t u s ã o n o couro cabeludo ou mastóide: presença de sangue n o conduto auditivo externo ou narina é sugestiva de fratura de base do crânio; se há cont u s õ e s pelo corpo, aumenta a possibilidade para trauma e maus-tratos à criança. E x a n t e m a : infecção viral causando meningoencefalite. P e t é q u i a s : síndrome hemorrágica.

Abdome

Sinais de trauma, ruptura visceral, hepatomegalia, esplenomegalia e achados compatíveis com r i n s policísticos a u m e n t a m a possibilidade de hemorragia subaracnóide.

249


Proceder também ao exame motor, avaliando fraqueza, assimetria e alterações do tônus muscular. Movimentos assimétricos e hemiparesia podem ser verificados na criança inconsciente, pois o membro acometido pode adquirir postura em flexão, abdução ou rotação externa, indicando hemiparesia desse lado. Nas convulsões, deve-se caracterizar o tipo de movimento das extremidades, olhos, face e se há perda de consciência repetitiva e de maneira estereotipada. Avaliar reflexos tendinosos profundos, incluindo Babinski, para ajudar a determinar o nfvel de assimetria. Babinski positivo é considerado anormal após a idade de 12 meses. Ele é considerado um achado de neurônio motor superior, o que implica disfunção central supranuclear. A avaliação sensorial pode ser difícil na criança pequena e em doentes em coma, mas, se o paciente apresenta reação ao ser manipulado, pode-se identificar qual a intensidade dessa reação. Na criança que permanece sonolenta, pensar que há algum tipo de depressão neurológica. Os neonatos deverão ser avaliados cuidadosamente com relação ao nível de consciência, nervos cranianos e função motora. Essa avaliação deverá ser comparada com os reflexos neonatais normais.

AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA - ESCALA DE COMA DE GLASGOW (QUADRO 7.6) • Resposta a comandos; chamando-se o paciente pelo nome e ao estímulo doloroso, observam-se a abertura ocular movimentos das extremidades e voz. • Resposta à dor: pressão na região supra-orbitária, para estimulação central, e no leito ungueal, para estimulação periférica devem ser também realizadas. • Resposta motora: deve ser pesquisada em todos os quatro membros, testados individualmente; a melhor resposta é então considerada; se houver assimetria entre as respostas, deve-se fazer avaliações posteriores. Interpretação dos resultados obtidos: um escore abaixo de 9 significa que sua função cortical está gravemente deprimida e deve-se indicar suporte ventilatório. Quando as avaliações mostram que existe deterioração clínica, deve-se tomar providências urgentes no sentido de aprofundar a investigação clínica e rever a terapêutica.

AVALIAÇÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO A avaliação da função do tronco encefálico pode ser didaticamente realizada no sentido rostrocaudal (Fig. 7.5).

Lesões estruturais levando a alterações pupilares: • Diencéfalo: um dos primeiros sinais de herniação transtentorial incipiente pode ser a reação de constrição pupilar à luz ipsilateral, associada a ptose e anidrose, que é a síndrome de Horner de origem central. • Mesencéfalo: pupila em posição média ou discretamente alargada ( 5 - 6 mm de diâmetro) e pupilas regulares que são fixas à luz. Quando da herniação transtentorial, a pupila está em posição média (4 - 5 mm) fixa e não-reagente ao reflexo fotomotor. As lesões diretas do III par manifestam-se de forma bilateral, enquanto as reações pupilares por lesão periférica do III par são usualmente unilaterais. -

Lesões pontinas: pupila miótica e puntiforme pode ser conseqüente a lesões na região pontina, como hemorragia e manifestação de irritação parassimpática associada com interrupção simpática.

-

Lesões laterais na medula e lesões cervicais medulares: causam uma síndrome de Horner ipsilateral com ptose fraca e constrição pupilar, responsiva ao reflexo da luz. As lesões localizadas nos hemisférios cerebrais e nas regiões inferiores da medula espinhal não provocam alterações pupilares.

Efeitos farmacológicos e metabólicos sobre as pupilas: • Midríase bilateral: os principais agentes que levam a essa alteração são: envenenamentos por agentes tipo atropina (cogumelos), anfetaminas, vegetais beladonados, álcoois, escopolamina. • Pupilas puntiformes: ocasionadas geralmente pelos agentes opióides. • Pupilas fixas: a hipotermia e, raramente, a intoxicação barbitúrica grave podem produzir essa alteração pupilar e, no caso dos barbitúricos, pode estar acompanhada de hipotensão e apnéia. • Pupilas amplas e fixas: podem ser produzidas pela anóxia e isquemia. As pupilas dilatadas após insulto anóxico implica lesão cerebral grave e, usualmente, dano cerebral irreversível.

Reflexo cílio-espinal Dilatação pupilar, de 1 a 2 mm, induzida pelo reflexo de estimulação cutânea (nociva), sendo mais facilmente obtido por um beliscão na face, pescoço ou tronco superior (evitando-se a região do mamilo). Esse reflexo não é partícula mente usado para avaliar função do tronco encefálico.


317

QUADRO 7.6 Escala de C o m a de Glasgow I - Crianças Maiores (> 3 anos) Espontânea Abertura Ocular Estímulo verbal Àdor Nenhuma Reposta Verbal

Resposta Motora

4 3 2 1

Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensíveis Ausente

5 4

Obedece a comando Localiza dor Retirada Flexão Extensão Ausente

6 5 4 3

3 2 1

? 1

II - Crianças Menores (1 ano < idade < 3 anos) Persegue com os olhos Musculatura ocular extrínseca intacta e pupilas reagentes Pupilas não-reagentes ou comprometimento da musculatura ocular extrínseca Pupilas não-reagentes e musculatura ocular extrínseca paralisada

4

Resposta Verbal

Choro Respiração espontânea Apnéia

3 2

Resposta Motora

Flexão e extensão Retirada ao estímulo doloroso Hipertonia Flacidez

4

Resposta Ocular

3 2 1

1 3 2 1

III | Crianças Menores (idade B 1 ano) 1 mês

2 meses

1. ausência de resposta 2. grito ao ser estimulada 3. grito espontâneo 4. pisca os olhos quando estimulada 5. emite ruído com a garganta

1. ausência de resposta 2. grito ao ser estimulada 3. fecha os olhos com o estímulo luminoso 4. sorri quando acariciada 5. balbucio - apenas sons de vogais

3 meses

4 meses

1. ausência de resposta 2. grito ao ser estimulada (gemido) 3. fixa o olhar ao ser estimulada, olhando também o ambiente 4. sorriso à estimulação sonora 5. riso disfarçado - sons semelhantes aos de pombo

1. ausência de resposta 2. grito ao ser estimulada 3. vira a cabeça em direção ao estímulo sonoro 4. sorri espontaneamente ou quando estimulada; risada quando socialmente estimulada 5. modulação da voz e vocalização correta de vogais

5 e 6 meses

7 e 8 meses

1. ausência de resposta 2. grito ao ser estimulada (gemido) 3. localiza a direção dos sons 4. reconhece pessoas da família 5. balbucio para pessoas, brinquedos

1. ausência de resposta 2. grito ao ser estimulada (gemido) 3. reconhece a família e vozes familiares 4. balbucio 5. "bá", "má" "dá"


QUADRO 7.6 Escala de Coma de Glasgow (continuação) 9 e 10 meses

11 e 12 meses 1. ausência de resposta 2. grito ao ser estimulada (gemido) 3. reconhece através de sorriso 4. balbucio 5. palavras (especificamente "mama", "dada")

11. ausência de resposta 12. grito ao ser estimulada (gemido) 3. reconhece através de sorriso ou risada 4. balbucio 5. "mama", "dada"

Utilizar a pontuação acima para avaliação verbal (crianças 2í 1 ano) e acrescentar para a totalização dos valores obtidos para a abertura dos olhos e resposta motora do item II. iscore total: de 3 - 1 5

cerebrais e diencéfalo, mas com tronco cerebral íntegro ao nível do nervo oculomotor ou abaixo deste. Sempre que a manobra oculoencefálica não induzir • Manobra oculoencefálica: é realizada rodando-se a ca- a rotação dos olhos ou a resposta for incompleta, torna-se necessário realizar a prova calórica (reflexo beça para a direita, com os olhos dirigindo-se para a oculovestibular). esquerda. Na rotação da cabeça para a esquerda, os Manobra oculovestibular (prova calórica): é realizada olhos são desviados para a direita, demonstrando irrigando-se água gelada dentro do conduto auditiintegridade funcional das vias vestíbulo-pontinas vo com a cabeça inclinada a 30°. No coma há desvio esquerda e direita. Esse reflexo é encontrado no coma, em que há disfunçâo de ambos os hemisférios do olhar para o mesmo lado do estímulo (se as vias

Reflexos oculovestibular e oculoencefálico (III, IV, VI e VIII pares cranianos e fascículo longitudinal mediai):

Metabólico ©

@

pouco reativas

Diencefâlíco pouco reativas

Tectal dilatada e fixa

par (Uncal) dilatada e fixa

Ponte puntiformes

Mesencéfalo média e fixa FIG. 7.5 Pupilas no paciente comatoso.


319

(EW-núcJeo de Edlnger-VWestfall; FML - fascículo longitudinal mediai) FIG. 7.6 Diagrama esquemático das anormalidades da função dos nervos cranianos (III—VI, VIII, IX e X), padrão respiratório, postura corporal associada com lesões acima do tronco cerebral ou no mesencéfalo, ponte ou nível medular.

v e s t í b u l o - p o n t i n a s estiverem f u n c i o n a n t e s d o lado

mia, e d e m a p u l m o n a r , e n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v a ,

irrigado). S e a f o r m a ç ã o reticular está funcionante,

uremia e insuficiência cardíaca g r a v e a c o m p a n h a d a

ocorre u m n i s t a g m o corretivo na direção oposta ao

d e h i p ó x i a cerebral. U m a respiração periódica s e m e -

c o n d u t o e s t i m u l a d o . Essa prova avalia a integridade

lhante à respiração de Cheyne-Stockes, m a s c o m ciclo

d o tronco cerebral e d a formação reticular ascendente

respiratório m a i s curto, p o d e o c o r r e r d e v i d o a g r a v e

(nível d e consciência). A a b o l i ç ã o d o s m o v i m e n t o s

p r e s s ã o intracraniana, c o m o n a s l e s õ e s d e m a s s a e m

oculares reflexos, m a s c o m p r e s e r v a ç ã o d o s reflexos

fossa posterior, r e f l e t i n d o i s q u e m i a t r a n s i t ó r i a d o tronco encefálico.

pupilares à luz, p o d e ocorrer o u n o c o m a metabólico, o u p o r d e p r e s s ã o f a r m a c o l ó g i c a . A Fig. 7.6 m o s t r a

| Hiperventilação: padrão respiratório sustentado,

os reflexos p u p i l a r e s s e c u n d á r i o s à p r o v a calórica.

rápido e c o m hiperpnéia profunda. É e n c o n t r a d o e m

Alguns agentes farmacológicos podem bloquear

lesões localizadas n o mesencéfalo e n o terço s u p e r i o r

esse reflexo, c o m o : d r o g a s citotóxicas, g e n t a m i c i n a ,

d a ponte, com destruição d a f o r m a ç ã o reticular p a r a -

barbitúricos, hidantal e outros sedativos, antide-

m e d i a n a n a região próxima ao quarto ventrículo. D o -

p r e s s i v o tricíclico, succinilcolina, d o e n ç a vestibular

e n ç a s p u l m o n a r e s e d o e n ç a s neurológicas q u e l e v a m

preexistente.

a disfunçâo pulmonar podem apresentar esse ritmo respiratório (aspiração, e d e m a p u l m o n a r e infecção).

AVALIAÇÃO DO PADRÃO RESPIRATÓRIO

A l g u m a s d o e n ç a s metabólicas p o d e m apresentar u m padrão respiratório semelhante a hiperventilação, c o m o a cetoacidose diabética, a i n t o x i c a ç ã o p o r salicilatos e m e s m o as p n e u m o n i a s .

* R e s p i r a ç ã o d e C h e y n e - S t o c k e s : é u m p a d r ã o respiratório e m c r e s c e n d o e d e c r e s c e n d o p r e s e n t e n a s alterações diencefálicas e de áreas profundas dos

|

Respiração apnêustica: é caracterizada por u m a prolongada fase inspiratória seguida d e u m a fase

hemisférios cerebrais, como nas lesões estruturais

expiratória breve. Reflete u m d a n o g r a v e n o s c e n t r o s

d o c é r e b r o e n o infarto cerebral bilateral. D o p o n t o

d e c o n t r o l e respiratório, n a r e g i ã o m é d i a e c a u d a l

de vista m e t a b ó l i c o , p o d e s e r s e c u n d á r i a a h i p o x e -

d a p o n t e . N a transecção c o m p l e t a d o t r o n c o e n c e f á -

249


as mãos fechadas, com extensão, rotação interna e Heo, pode ocorrer esse padrão respiratório. Pode ser flexão plantar. Pode ocorrer um grau menos vigoroso também secundário ao infarto pontino por oclusão de resposta confinado ao membro estimulado, como, da artéria basilar, hipoglicemia, anóxia e meningite. por exemplo, flexão do braço. Indica distúrbio predoRaramente esse padrão é secundário à herniação minante na região cortical e subcortical, com relativa transtentorial. preservação do tronco cerebral. * Respiração atáxica: o padrão respiratório atáxico é 1 Rigidez de descerebração: caracteriza-se por opistóirregular e freqüentemente alterna com hiperventitono com os dentes em contratura; extensão, abdução lação e apnéia. A freqüência respiratória tende a ser e hiperpronação rígidas dos braços, com rigidez e m baixa e pode progressivamente evoluir com apnéia. extensão das pernas e a região plantar flexionada Ocorre na meningite grave, doenças de fossa posocorrendo, em geral, como resposta a estímulos álgiterior, hemorragia cerebelar, hemorragia pontina e cos. O reflexo tônico do pescoço pode estar ausente. herniação das tonsilas cerebelares e lesões medulares Geralmente indica disfunçâo em nível mesencefálico, diretas, como trauma e hemorragia. Doenças desmiediencefálico e, em menor intensidade, do tronco enlinizantes crônicas ou infecções agudas desmielinicefálico. zantes podem envolver a medula e produzir falência respiratória (poliomielite). Clinicamente, encontramos rigidez de descerebração Reflexo de bocejan tem uma função respiratória nas seguintes circunstâncias: nas lesões maciças e bilaprimária. Esse reflexo geralmente acompanha massas expansivas de fossa posterior, lesões estruturais terais da porção cefálica do cérebro, como trauma, e na hemorragia cerebral; na deterioração rostrocaudal, como localizadas no lobo temporal e terceiro ventrículo. Avaliação dos reflexos de tosse e vômito: as alte- na disfunçâo diencefálica envolvendo o mesencéfalo; rações dos nervos vago e glossofaríngeo podem ser nas lesões destrutivas ou expansivas da fossa posterior secundárias a lesões do ângulo pontocerebelar com extra-axial ou lesões cerebelares, que comprimem ou repercussões na região do forame jugular de onde lesam parcialmente o mesencéfalo e a ponte rostral; emergem esses nervos. Himores de fossa posterior nos distúrbios metabólicos graves, como n a condição podem abolir esses reflexos. de coma hepático, hipoglicemia, anóxia ou intoxicação exógena, que, seletivamente, deprimem a f u n ç ã o do diencéfalo e porção cefálica do cérebro; mais raramente, AVALIAÇÃO DAS RESPOSTAS MOTORAS em certas patologias subagudas graves e bilaterais, anorMÚSCULO-ESQUELÉTICAS malidades difusas hemisféricas, como a desmielinização • Rigidez é um aumento da resistência durante a pós-anóxia e a adrenoleucodistrofía (doença metabólica mobilização passiva, podendo estar presente nas da substância branca). lesões que afetam os núcleos da base localizados nos • Flacidez: é a ausência de reação motora c o m perda hemisférios. do tônus muscular e pode refletir d e n e r v a ç ã o o u • Espasticidade é o aumento da resistência à movimendepressão dos mecanismos motores centrais n a fortação passiva que cede subitamente (diminuições mação medulopontina. Ocorre no coma metabólico e fásicas do tônus em roda denteada): lesão cerebelar no estrutural, desde que a lesão venha a abolir toda ou extrapiramidal. a função do cortéx e tronco cerebral. N a s lesões da • Movimentos mioclônicos geralmente estão presentes medula espinhal superior, essa situação pode ocorrer, em encefalopatia metabólica, pois são característicos e o movimento de retirada frente a estímulos álgicos de danos difusos no sistema nervoso central (encefados membros inferiores provavelmente reflete ativilopatia pós-hipóxia ou isquemia). dade espinhal residual reflexa não inibida. • Babinski é fortemente positivo nas lesões agudas do trato córtico-espinhal (neurônio motor superior). Os reflexos posturais primitivos começam a aparecer à medida que o controle cortical sobre as funções motoras é perdido: • Rigidez de decorticação: flexão lenta de um dos braços ou de ambos, punho e dedos com abdução das extremidades superiores sobre o tórax mantendo

• Reflexos profundos: são úteis para avaliar integridade do tronco cerebral, medula, nervos periféricos e músculos. Os reflexos a serem testados i n c l u e m reflexos tendinosos, abdominal superficial, Babinski e de liberação frontal. Reflexos tendinosos profundos diminuídos são indicativos de lesão aguda. Assimetria de reflexos pode ser indicativa ou de lesão cerebral aguda do lado contralateral, com diminuição dos

Semiologia em Situações Especificas

321

A respiração normal se realiza com mínimo trabalho reflexos profundos, ou de lesão antiga contralateral ao lado afetado, com exaltação dos reflexos. O reflexo respiratório, resultando em trocas gasosas pulmonares cutâneo-abdominal é fidedigno somente quando a adequadas para a situação metabólica do organismo. resposta for assimétrica. Os sinais frontais de libera- A insuficiência respiratória provoca prejuízo nas troção incluem sinais de incontrolável sucção, preensão, cas gasosas pulmonares, observada clinicamente por franzir dos lábios e nariz ou olhos piscando (glabela) alterações no ritmo e padrão respiratório. É importante para o local do estímulo cutâneo, significando que as lembrar que várias doenças cursam com insuficiência fibras inibitórias contralaterais do lobo frontal não respiratória e não apenas doenças pulmonares. Assim estão funcionantes. sendo, há causas neurológicas, cardiológicas, ortopédicas, metabólicas, entre outras, que explicam o desenvolOutros sinais vimento e manutenção da insuficiência respiratória. • M e n i n g i s m o : rigidez de nuca.

1. Freqüência respiratória Testes de Kernig (em que há resistência à flexão da O ritmo respiratório normal é variável com a idade, coxa com a perna em extensão) e Brudzinski (flexionandiminuindo progressivamente ao longo do crescimento. do uma das coxas, nota-se a flexão da outra coxa) para A taquipnéia (ritmo respiratório rápido) é o primeiro diferenciar rigidez de nuca devido a irritação meníngea sinal de insuficiência respiratória. Caracteriza um medaquela ocasionada pelo desenvolvimento de um cone canismo adaptativo que objetiva manter a capacidade de pressórico tonsilar. Os testes de Kernig e Brudzinski, troca gasosa pulmonar, compensando uma diminuição quando concomitantemente positivos com a rigidez de do volume corrente para manter o volume minuto adenuca, implicam inflamação da teca lombar (processo quado para a situação metabólica do organismo (vol. meníngeo difuso). Se esses testes são negativos e existe minuto=vol. corrente X freqüência respiratória) e, dessa rigidez de nuca, isso é sugestivo de cone pressórico forma, manter o pH sérico na faixa de normalidade. A foraminal. taquipnéia sem esforço respiratório ocorre freqüente• Exame de fundo de olho: papiledema, hemorragia re- mente como resultado de enfermidades não-pulmonares tiniana e evidência de êmbolo, de retinopatia diabéti- (por exemplo, acidose metabólica, cetoacidose diabética, ca, hipertensiva ou vascular; ausência de papiledema erros inatos do metabolismo, diarréia grave). A bradipnéia (ritmo respiratório lento) por sua vez é um sinal de não significa que não há hipertensão intracraniana. mau prognóstico associada com depressão do sistema nervoso central, fadiga da musculatura respiratória e hipotermia. A monitoração da freqüência respiratória deve ser realizada de maneira seqüencial e comparaA semiologia do aparelho respiratório foi desenvolvida tiva, pois somente assim é possível avaliar e valorizar no capítulo correspondente. Neste tópico iremos salien- corretamente os valores observados. Por exemplo, uma tar aspectos relativos à semiologia respiratória que são freqüência respiratória normal que se observa em um importantes e característicos da criança gravemente lactente após um período longo de taquipnéia pode ser enferma. A insuficiência respiratória é diagnosticada o primeiro sinal de fadiga da musculatura respiratória, em grande número de pacientes pediátricos criticamente e não um sinal de melhora. doentes, apresentando-se habitualmente como o primeiro sistema orgânico disfuncional e evoluindo na seqüên2. Esforço respiratório cia temporal para comprometimento cárdio-circulatório. A incapacidade de manter uma troca gasosa normal A falência cárdio-respiratória deve ser sempre avaliada apenas com o aumento da freqüência respiratória resulta e tratada, u m a vez que é o principal determinante da no desencadeamento de outros mecanismos adaptatiparada cardíaca em pacientes pediátricos. O médico vos. O aumento do trabalho respiratório é observado deve-se antecipar a esse grave evento e instituir medidas nas situações em que há necessidade de respirar contra preventivas e de tratamento adequadas nos pacientes resistências pulmonares elevadas ou de complacência que apresentem: (1) taquipnéia, esforço respiratório, sons pulmonar diminuída. Assim, na tentativa de manter respiratórios diminuídos; (2) nível de consciência dimiou aumentar o volume corrente e a capacidade residual nuído ou resposta diminuída aos estímulos dolorosos; funcional, os músculos respiratórios acessórios são utili(3) diminuição do tônus muscular; (4) cianose. zados e podem ser observadas respirações mais amplas

SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA Sinais e Sintomas Respiratórios

249


(hiperpnéia) ou com sinais de desconforto respiratório A respiração em balancim (à inspiração, o tórax sofre (dispnéia). Os sinais visíveis incluem, progressivamente, retração enquanto o abdômen se expande; o inverso a retração subdiafragmática, as retrações intercostais ocorre à expiração) é causada pela ampla movimentação baixas e altas, a retração de fúrcula, a retração esternal, diafragmática e é observada nos esforços respiratórios o batimento de aletas nasais, a fácies de "fome de ar", extremos em associação com movimento de balançar a posição respiratória preferencialmente sentada com de cabeça a cada inspiração. Esses são sinais de fadiga o tórax projetado à frente. Quanto maior o trabalho respiratória iminente. respiratório, maior o trabalho cardíaco para apoiar os músculos respiratórios, o que resulta em maior produ3. Cianose ção de CQ», que, a partir de certo ponto, pode não ser A cianose é um sinal tardio e não-constante que mais eliminado corretamente pelos pulmões, apesar não deve ser esperado para caracterizar a insuficiência do esforço respiratório, resultando em acidose respirarespiratória. Quando presente em ar ambiente, a Sat0 2 tória. O comprometimento posterior da capacidade de é menor do que 90% e os sinais relativos à freqüência oxigenação pulmonar acaba por resultar em acidose respiratória e ao esforço respiratório já se encontram insmetabólica. Outros sinais e sintomas associados com talados. A cianose é mais observada na região perioral alterações dos mecanismos normais de respiração são e de leito ungueal, enquanto a cianose de extremidades observados em doenças que, potencialmente, comproé característica de choque circulatório. metem a capacidade de troca gasosa pulmonar. Os estridores (som agudo inspiratório) são observa4. Pulso paradoxal dos na obstrução respiratória alta entre a traquéia infeA presença de pulso paradoxal é observada nas rior e o espaço supraglótico, causados por: presença de corpo estranho, infecções (epiglote, difteria, Iaringites) doenças pulmonares obstrutivas, com aprisionamento e alterações anátomo-funcionais (paralisia de corda de ar alveolar. Guarda associação positiva com o grau vocais, tumores, cistos, malacias). de disfunçâo do ventrículo direito. Sua determinação A gemência ou grunhido é produzido pelo fecha- nos pacientes em insuficiência respiratória obstrutiva mento prematuro da glote acompanhado por contrações é mandatória. da musculatura respiratória na fase expiratória. É um mecanismo utilizado para aumentar a pressão em vias REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS aéreas e, dessa maneira, aumentar a capacidade residual CarrolI GC. Blood pressure monitoring. Crit Care Clin, 1988; funcional. A expiração com lábios semicerrados também 4:411-34. é realizada com o mesmo propósito. Esses dois sinais Hvans TW. Clinicai assessment of the respiratory system. In: são observados nas doenças pulmonares com acúmulo Tobin MJ. Principies and Practice oflntensive Care Monitoring. de líquido alveolar e intersticial, como edema pulmonar, McGraw-Hill, 1998, p 187-96. pneumonia, atelectasias e SDR A. Kelly BJ. Clinicai assessment of the nervous system. In: Tobin MJ. A expiração prolongada é sinal de obstrução respiratória. Acompanhada de sibilância expiratória, é usualmente causada por asma ou bronquiolite. Os movimentos paradoxais do tórax (depressão à inspiração e expansão à expiração) são observados no trauma torácico grave com múltiplas fraturas de arcos costais, e também no recém-nascido com caixa torácica muito complacente.

Principies and Practice oflntensive Care Monitoring. McGrawHill, 1998, p 977-94. Kelly RF, Hollenberg SM, Parrillo JE. Clinicai a s s e s s m e n t of the cardiovascular system. In: Tobin MJ. Principies and Practice of Intensive Care Monitoring. McGraw-Hill, 1998, p 719-31. Lowrie L, Difiore JM, Martin RJ. Monitoring in pediatric and neonatal intensive care units. In: Tobin MJ. Principies and Practice oflntensive Care Monitoring. McGraw-Hill, 1998, p 1223-35.

índice Alfabético

A Abdome - abaulamento, 167 - ausculta, 168 - avental, 167 - batráquio, 167 - câncer, 285 - distúrbio neurológico agudo, 315 - dor, 162 - - caráter, 163 - - cronologia, 164 - - freqüência, 164 - - intensidade, 163 - - irradiação, 163 - - localização, 163 - exame, 151,218,277,285 - globoso, 167 - inspeção, 156,167 -palpação, 123,157,169 - percussão, 168 - quadrantes, 163 - recém-nascido, exame, 55 - regiões, 163 - retraído/escavado, 167 - veias dilatadas, 167 - violência física, 295 Aberrações cromossômicas, 278 Abortos de repetição, 275 Abscesso(s), 246 - cerebrais, 305 - hepático, 171 Abuso sexual, 295 Acalásia, 162 Acidentes, 291 Acolia fecal, 167 Aconselhamento genético, 278 Acrocianose, 45,113 Acropustulose, 45 Acuidade visual, 190 Adolescente, 97-108 - alimentação, 99 - consulta, peculiaridades, 97 - crescimento e maturação sexual, 101 - desenvolvimento, 105 - esquema de vacinação, 99 - pele, 240 - trabalho, 107 Aerofagia, 162 Afasias, 178 Aleitamento materno, transição alimentar, 30 Alimentação do adolescente, 99 Alterações gênicas, 278

Alvéolos, desenvolvimento, 130 Amplitude de movimento, exame, 227 Anamnese em pediatria, 25-30 - antecedentes pessoais, 29 - câncer, 281 -cefaléia, 268,269 - componentes, 27,28 - condições de vida, 29 - crescimento, avaliação, 73 - dermatologia, 240 - endocrinologia, 199 - história da moléstia atual, 28 - histórico - - alimentar, 29 - - familiar, 29 - - vacinai, 29 - infectologia, 299 - interrogatório dos diversos aparelhos, 30 - materna, 39 - - anticonvulsi van tes, uso, 42 - - asfixia perinatal, 43 - - cocaína, uso, 42 - - diabetes melito, 40 - - hipertensão arterial, 39 - - hipotireoidismo, 42 - - idade gestacional, 42 - - incompatibilidades de grupos sangüíneos, 41 - - infecções congênitas, 40 - - lúpus eritematoso, 42 --pré-natal, 39 - [ tabagismo, 42 - neurológica, 179 - queixa principal, 28 - rotina de vida, 29 -sistema - - hematopoiético, 215 - - locomotor, 221 - violência física, 293 Anemia, 213 - Blackfan-Diamond, 217 - Fanconi, 217 Aniridia, 49,281 Anomalias congênitas, 275 Anóxia fetal, 141 Anteversão femoral, 234 Antíconvulsivantes, uso na gravidez, 42 Antraz, 302 Antropometria, 33,63 - estatura, 65 - índices e curvas de referência, 74 -peso, 63 - puberdade, 200

Ânus, exame, 57,158 Aparelho cardiovascular do recém-nascido, avaliação, 53 Apnéia, 52,127 Apresentação pélvica, 275 Articulação(ões) - amplitude de movimento, 227 - aumento de volume, 223 - calor e rubor, 223 - classificação, 220 - composição, 220 - doenças infecciosas, 308 - exame, 159,227 - inspeção, 227 - limitação de movimento, 223 - movimentação, 227 - palpação, 227 -rigidez,223 - temporomandibular (ATM), 227 Artrite, 222 - reumatóide, 159 Ascite, 166,168,169 Asfixia perinatal, 43 Asma, 132 - cardíaca, 116 Assistência pediátrica da criança e do adolescente, 1-12 - cidadania e direito, 5 - escolaridade, 9 - esperança de vida ao nascer, 8 - história social da criança, 3 - - escravas, 4 - - indígenas, 4 - - portuguesas, 4 - novos desafios, 6 - número de óbitos, 8 -taxa - - fecundidade, 9 - - mortalidade, 7,10,11 - - trabalho infantil, 10 Associação - MURCS, 142 - VATER, 142 Ataxia, 176 Atentado violento ao pudor, 295 Atetose, 187 Atividade fetal, 274 Atrito - hepático, 168 - pericárdico, 122 Atrofia, 246 Audição, 81,83 - distúrbios, anamnese, 84

249


Auaculta. 120 •ihdomr, 168 • atrito pericárdico, 122 -f/as. 122 - crânio, 184 - estalido de abertura, 121 • primeira bulha, 120 • pulmonar, 123 - quarta bulha, 121 • segunda bulha, 121 • sopro, 122 - terceira bulha, 121 -tórax, 137

B Baço, 169 • doença infecciosa, 304 • palpação, 171 Baqueteamento digital, 124,133 Basófilos, 213 Batimento de asa nasal, 52 Bexiga, câncer, 288 Bilirrubina, 161 Botting ocular, 191 Boca (n Cavidade oral) Bócio. 207 Boletim - Apgar, 39 - Silverman-Andersen. 53 Bolha, 246 Bossa serossanguínea, 47,183 Braços, avaliação, 205 Bradipnóia, 116

c Cabeça, exame. 129,151,205,217,283 Cabelos, exame. 225,248,277 Caixa torácica (estruturas), desenvolvimento, 130 Calendário vacinai 2007,32 Calor, perda, 253 Campo visual - alterações, 177 - avaliação, 190 Canais de Lamberts, desenvolvimento, 130 Canal anal, exame, 172 Câncer, 2S0-289 • anamnese, 281 - - antecedentes mórbidos familiares, 283 - - cefaléia, 282 - - dor óssea e articular, 282 --febre. 282 - - sangramento, 283 - exame físico, 283 - - abdome, 285 - - boca e dentes, 284 - - cabeça, 283 - - membros, 289 --olhos, 284 --orelha, 283 - - pele, 283 --pescoço, 284 • - sistema nervoso, 289 --tronco, 285 - - urogenital, 288 - incidência. 281 - sinais e sintomas, 280 Qtpuí succedaneiim, 47,183 Carbúnculo, 302 Cardiopatia. cianose, 114 Catarata, 156 - congênita total, 49 Cateteres umbilicais, 141 Cavidade oral, exame, 50,167,217,225,276 - câncer, 284

Cefaléia, 267-270 - abordagem da criança, 268 • anamnese, 268 - - antecedentes familiares, 269 - - atitude da família, 269 - - duraçAo. 269 - - fatores desencadeantes, 269 - - freqüência, 269 - - horário preferencial, 269 - - idade de inicio, 268 - - intensidade, 268 - - localização, 268 - - melhor, fatores, 269 • - rotina da criança, 269 • - sintomas, 269 - - sintomas concomitantes, 269 - - tipo, 269 •câncer, 282 - classificação, 267 - exame --físico, 269 - - laboratorial, 270 - fisiopatologia, 267 Cefalematoma, 47 Celulites, 302 Cera tose, 246 Cerebelo, 177 Choro, 263 Ganose, 52,113,133,241,243 - cardiopatia, fisiopatologia, 114 - causas, 113 - central, 113 - diagnóstico diferencial, 54,113 -diferencial, 113,124 - paciente grave, 322 - periférica, 113 Gcatriz, 248 - umbilical, 168 Gdadania e direito das crianças, 5 Cinésica, comunicação médico-paciente, 19 Circunferência abdominal, 72 Clicks, 122 Cocaína, uso na gravidez, 42 Cogniçâo, desenvolvimento, 88 Colecistite, 171 Coleções subdurais, 306 Colelitíase crônica, 171 Coloração da pele, 45,241 Coluna - exame, 228,277 - lombossacra, exame, 158 - vertebral, avaliação, 180 Colúria, 167 Coma, pupilas no, 318 Compressão, pele, 241 Comunicação médico-paciente, 16 -cinésica, 19 - continência, 18 - empa tia, 18 - observação, 18 - paralinguagem, 18 - peculiaridades, 19 - perspectiva, 18 - proxêmica, 19 Confidencialidade, 98 Gmjuntivite química, 48 Consciência, nível, 316 Constipação, 165 - aguda, 165 -crônica, 165 Consulta pediátrica, 25-108 - adolescente, 97-108 - anamnese, 25-30 - crescimento - avaliação e critérios de normalidade, 62-80 - desenvolvimento, 81-95 - exame físico, 30-34 - processo diagnóstico, 34

-recém-nascido,38-60 - supervisão de saúde, 34 Continência, comunicação médico-paciente, 18 Coordenação - avaliação, 186 - distúrbios, 176 Coração, exame, 305 Coréia, 187 Coriza, 126 Cotovelo, avaliação, 228 Crânio, exame, 181 - alterações, 276 - ausculta, 184 - consistência, 183 - dimensões, 181 - fontanelas, 183 - forma, 181 - percussão, 184 - recém-nascido, 46 - suturas, 183 Cranioestenose, 182 Craniotabes adquirida, 183 Crescimento, avaliação e critérios de normalidade, 62-80 - adolescente, 101 - anamnese, 73 - antropometria, 63-66,74 - cardiopatia, 112 - circunferência abdominal, 72 - curvas, 75 - desenvolvimento dentário, 79 - dobras cutâneas, 70 - envergadura, 68 - exame físico, 74 - maturação óssea - idade óssea, 79 - membro inferior, 70 - perímetro cefálico, 67 - segmentos corporais, 67 - sistema hematopoiético, 216 - velocidade, 78,101,201 Criança e o adolescente na sodedade assistência pediátrica, 1-12 - cidadania e direito, 5 - escolaridade, 9 - espera de vida ao nascer, 8 - história social da criança, 3 - - escravas, 4 - - indígenas, 4 - - portuguesas, 4 - mortalidade, 7,10 - novos desafios, 6 - número de óbitos, 8 -taxa - - fecundidade total, 9 - - trabalho infantil, 10 CRIES, 264,265 Crises de hipóxia, 114 Crosta, 247 Curvas de crescimento, 75 Cútis marmorata, 45

D Dedos dos pés, exame, 228 Deglutição, 160 Dermatoses nos recém-nascidos, 45 Descamação em dedo de luva, 302 Desenvolvimento, 81-95 - alterações, fatores de risco, 93 - alvéolos, 130 - avaliação, 92 - canais de Lamberts, 130 - cardiopatia, 112 - cognitivo, 88 - dentário, 79 - domínios de funções, 81

índice Alfabético - estruturas da caixa torácica, 130 - linguagem, 85 - marcos, 94 - motor - - fino, 85 - - grosseiro, 83 - parênquima pulmonar, 130 - poros de Kohn, 130 - psicossocial, 89 - puberal, 101,102,203 - sensorial, 81 - - audição, 81 - - olfato, 82 - - paladar, 82 - - tato, 82 - - visão, 82 - vasos pulmonares, 130 - vias aéreas, 130 Desvios, 226 - fenotípicos, 276 Diabetes melito materno, 40 Diagnóstico, processo, 34 Diarréia, 166 - aguda, 166 - características semiológicas, 166 - crônica, 166 - persistente, 166 Diencéfalo, alterações pupilares, 316 Digestivo, processo, 160 Digitopressão, 241 Diparesia, 175 Diplopia, 177 Disartrias, 178 Disbasia, 185 Disdiadococinesia, 177 Disfagia, 162 - esofagiana, 162 - orofaríngea, 162 Disfonias, 178 Dismetria, 177 Dispnéia, 115,131 - avaliação clínica, 115 - fisiopatologia, 115 - paroxística noturna, 116 Disquezia do lactente, 165 Disritmias cardíacas, 315 Distonia, 187 Distopia testicular, 209 Distúrbios metabólicos, diabetes melito, 40 Disúria, 145 Diurese após o nascimento, 141 Dobras cutâneas, 70 - abdominal, 71 - subescapular, 70 - supra-ilíaca, 71 - tricipital, 70 Doença(s) - bacteriana grave (DBG), 255 - endócrina, manifestações, 199 - genética, 274-279 - - abortos de repetição, 275 - - aconselhamento genético, 277 - - adaptação no período neonatal, 275 - - anomalias congênitas, 275 - - apresentação pélvica, 275 - - atividade fetal, 274 - - desvios fenotípicos, 276 - abdome, 277 - - - boca, 276 - coluna, 277 - crânio, 276 - - - dentes, 276 ---face, 276 - genitais e região anal, 277 - mãos e pés, 277 - maxilar e mandíbula, 276 - nariz, 276

325

- - - olhos, 276 Elasticidade da pele, 242 - - - orelhas, 276 Empatia, comunicação médico-paciente, 18 - - - pele e cabelo, 277 Enantema, 243 - pescoço, 277 Encefalites, 305 - proporção corporal, 277 Encoprese, 165 - queixa, 276 Endocardites, 305 - tórax, 277 Endócrino, sistema, 197-211 - - diagnóstico, 277 Enterorragia, 164 * - etiologia, 277 Ênteses, 221,229 - - exame físico, 275 Entesite, 229 - - história, 274 Envergadura, avaliação, 68,69 - - idade materna e paterna, 275 Enxaqueca, classificação, 270 - - intercorrências gestacionais, 274 Eosinófilos, 213 - - líquido amniótico, quantidade Epifisiolistese, 158 anormal, 274 Equimoses, 214,244 - - retardo de crescimento intra-útero, 275 Erisipela, 302 - infecciosas, 299-309 Eritema, 242 - - anamnese, 299 Eritrodermia, 243 - - exame físico, 300 Eritropoiese, 212 - aparelho locomotor, 308 Entrose (vermelhidão), 241 - - - baço, 304 Erosões, 247 - coração, 305 Eructação, 162 ---fígado, 304 Escala - linfonodos, 303 - coma de Glasgow, 316-318 - neurológico, 305 -dor, 261 - - - pele, 302 Escamas, 247 - sinais típicos, 301 Escape fecal, 165 - renal, 139 Escara, 248 - Ritter, 302 Esclerose, 246 Dor na infância e na adolescência, 260-272 Escolaridade da população com quinze anos I abdominal, 162 e mais, 9 - - caráter, 163 Escoriações, 247 - - cronologia, 164 Escotomas, 177 - - freqüência, 164 Esforço respiratório, 135,321 - - intensidade, 163 Esofagite de refluxo, 162 - - irradiação, 163 Esôfago, 160 - - localização, 163 - motilidade, 160 - - recorrente, 270 Espasticidade, 176 - anamnese, 261 Espessura da pele, 241 - - distribuição, 261 Espirros, 126 - - duração, 262 Esqueleto axial, exame, 226 - - intensidade, 261 Estado mental, 194 - - irradiação, 261 Estalido de abertura, 121 - - localização, 261 Estase jugular, 118 - • periodicidade, 262 Estatura, avaliação, 65 - aspectos gerais, 260 - fórmulas, 78 - cefaléia, 267-270 - lactentes (até 24 meses), 65 - escalas, 261 Esteatorréia, 166 - exame físico, 262 Estirão puberal, 101 - fisiopatologia, 260 Estômago, 160 - funcional, 272 Estrabismo, 48,178 - garganta, 126 Estrangúria, 145 - membros (músculo-esquelética), 271 Estupro, 295 - orgânica, 272 Examefísico,30-34 - óssea e articular, câncer, 282 - antropometria, 33 - particularidades, 262 - câncer, 283 - recém-nascido, 262 - - abdome, 285 - - avaliação, 263 - - bexiga, 288 ---CRIES, 264,265 - EDIN (échelle douleur inconfort nouveau-né),- - cabeça, 283 - - membros, 289 264,266 --olhos, 284 - NFCS (neonatal facial coding system), 264 - NIPS [neonatal infant pain scale), 264,265 - - orelha, 283 - PIPP (premature infant pain profile), 264,265--ovário, 288 - - paratesticular e testicular, 288 - recorrente, 266 --pele, 283 - torácica, 117,132 --pescoço, 284 - - próstata, 288 E - - puberdade precoce, virilização, 288 - - sistema nervoso, 289 Éctima, 302 --tronco, 285 Edema, 146,246 - - útero e vagina, 288 - avaliação, técnica, 147 - cefaléia, 269 - intersticial, 115 - crescimento, avaliação, 74 - mãos e pés, 301 - dermatológico, 241 - recém-nascidos, 45 - doenças genéticas, 275 EDIN (échelle douleur inconfort nouveau-né), - doenças infecciosas, 300 264,266 - - aparelho locomotor, 308

249 Semiologia ria Criança e do Adolescente Expectoraçêo, 131 Extremidades, achados de exame, 151

• • baço. 304

• - coração, 305 • - fígado, 304

- - linfonodos, 303 • - nruralMío, 305

••pele, 302

• • sinaistípico»,301

• dor, 262 - endocrinologia, 200

- - abdome, 206 • • antropometria e puberdade, 200 ••braços, 205 - - cabeça e pescoço, 205 •-genitais, 208 • • mamas, 208 - - mios, 203 --olhos, 206 • • pele e anexos, 209 ••pés, 203 - - sistema cardiovascular, 206 - • tireóide, 206 - - tórax, 206 - específico, 33 - fundo de olho, 321 -geral, 31 • neurológico, 179 - proctológico, 172 • recém-nascido, 43-60 • • abdome, 55 - - ânus, 57 --boca, 50 • - crânio, 46 - - genitália - ambígua, 57 - feminina, 56 - masculina, 57 • •geral, 43 - - nariz, 49 --olhos, 48 --orelhas, 49 --pele, 44 --pescoço, 50 - - região inguinal, 57 --sistema - músculo-esquelético, 58 - nervoso, 59 -- tórax, 51 --trato - cardiovascular, 53 - respiratório, 51 -sistema - - cárdio-circulatórío, 118 - - hematopoiético, 216 - - locomotor, 225 - - urinário, 150 - vias aéreas inferiores, 135 - - ausculta, 137 - - esforçorespiratório,135 - - freqüência respiratória, 135 - - inspeção, 135 --palpaçAo, 136 - - percussão, 137 - - ritmo respiratório, 136 • vias aéreas superiores, 128 - - avaliação nutricional, 128 --cabeça, 129 - - fácies, 128 - - gânglios, 129 --nariz, 129 - - orofaringe, 129 - - respiração ruidosa, 129 - - sinais vitais, 128 - - voz, 129 - violência física, 293 Exantema, 242,302 Exercido, intolerância, 114 - fisiopatologia, 114

F Face, avaliação, 276 Fácies adenoidiana, 128 Facoma toses, 180 Fadiga, 223 Faringe, 125 Faringoamigdalites, 126 Fáscins, 221 Fatores de crescimento, 63 Febre, 253-259 • avaliação laboratorial, 255 - - contagem total de leucócitos, 255 - • velocidade de hemossedimentação (VHS), 256 - bacteremia oculta (BO), 254 - câncer, 282 - conceito, 253 - diagnóstico, abordagem, 254 - doença bacteriana grave (DBG), 255 - doençasreumáticas,223 - estado geral, 255 -fisiologia,253 - manejo da criança, 256 - momento epidemiológico, 257 - origem indeterminada (FOI), 258 - • causas, 258 - - conceito, 258 - - etiologia, 258 - - procedimentos e manipulações, 258 - patogénese, 254 - sem sinais de localização (FSSL), 254 Fecaloma, 168 Fenômeno dos olhos-de-boneca, 191 Fezes - consistência, 164 - eliminadas, quantidade, 164 -formato,164 Fibromialgia, pontos dolorosos, 229 Fígado, 160 - armazenamento de nutrientes, hormônios e vitaminas, 161 - doença infecciosa, 304 -fetal, 161 - metabolismo de fármacos, 161 -palpação, 170 - síntese, 160 - tamanho, 168 Fissura, 247 Flacidez, 320 Foliculite, 302 Fontanelas, exame, 183 Força muscular - avaliação, 185 -déficit, 175 Fraqueza muscular, 175,223 Fraturas, violênciafísica,294 Frêmito carotídeo, 315 Freqüência respiratória, 135,321 Fundo de olho, exame, 321 Fundoscopia, 190 Furúnculo, 302

G Gânglios, exame, 129 - linfáticos, 225 Garganta, achados de exame, 151 Casping, 315 Gemido respiratório, 52 Genitália - ambígua, 210 - estádios, 202

- exame, 151,157,208,277

• feminina

- - avaliação, 209 - - estadiamento puberal, 103 • masculina - - avaliação, 209 - - estadiamento puberal, 102 - recém-nascido, exame, 56 - - ambígua, 57 - - feminina, 56 - - masculina, 57 Genu - recurvatum, 58 - valgum patológico, 232 - varum patológico, 231 Glândulas - endócrinas, 197 - salivares, 225 -sebáceas, 240 - sudoríparas, 240 Glóbulos, avaliação - brancos, 214 - vermelhos, 213 Gnosias, 194 Goma, 245 Granulócitos, 213 H Hábito intestinal, 164 Head bobbing, 52 Hemangiomas, 46 Hematêmese, 162 Hematoma, 214 Hematopoiético, sistema, 212-219 Hematoquezia, 164 Hematúria, 144 - anamnese, 144 - examefísico,144 Hemi-hipertrofia corpórea, 281 Hemiparesia, 175 -dupla, 175 Hemiplegia, 175 Hemisférios cerebelares, 177 Hemorragia subgaleal, 47 Hepatopatia, 172 Heterocromia, 281 Hidratação, estado, 150 - distúrbios neurológico agudo, 315 - pele, 241 Hidrocefalia, 181,306 Hiperbilirrubinemia, diabetes melito, 40 Hiperfluxo pulmonar, 115 Hipertensão arterial - distúrbio neurológico agudo, 315 - exemplo, 148 - gestational, 39 - normalização dos valores de PA, 147 - técnica da medida da pressão arterial, 147 Hipertermia, 315 Hipertireoidismo, 208 Hipertonia, 176 Hiperventilação, 315,319 Hipófíse, 198 Hipospádia, 209 Hipotálamo, 198 Hipotensão, 315 Hipotermia, 315 Hipotireoidismo, 207,208 - materno, 42 Hipotonia, 175,176 Hipoxemia, 115 História social da criança, 3-5 Hormônios, 197 - controle, 197 - derivados de aminoácidos, 197 - efeitos, 197

índice Alfabético - esteróides, 197 - peptfdicos, 197 - protéicos, 197 I Icterícia, 45,166,167,214,241 Ictus cardíaco, 118,119 Idade - gestadonal, 42 - materna, 79 - óssea, 79 - paterna, 275 Impetigo - bolhoso, 302 - contagioso, 302 Incompatibilidades de grupos sangüíneos, • lncontinência fecal, 165 Infecções, 299-309 - anamnese, 299 - congênitas, 40,307 - exame físico, 300 - - aparelho locomotor, 308 - - aumento do fígado e baço, 304 - - coração, 305 - - linfonodos, 303 - - neurológico, 305 - - pele, 302 - - sinais típicos, 301 - febre, 258 - glóbulos brancos, 214 - parasitárias, 307 Infectologia, 299-309 Infiltração, 246 Inflamação articular, 220 Inspeção - abdome, 156,167 - articulações, 227 - exame do sistema - - cárdio-circulatório, 118 - - hematopoiético, 216 - - respiratório, 135 - pele, 241 - região lombossacra, 172 Intervenção, violência, 297 Intestino | delgado, 160 - grosso, 160 Intolerância ao exercício, 114 Irritação meníngea, 193

J Joelho - desenvolvimento pós-natal do ângulo no plano frontal, 231 - exame, 228 Junção neuromuscular, 175 K Kernig, teste, 321 Korotkoff, sons, 313

L Lábio leporino, 50 Lactente - disquezia, 165 - estatura, 65 - peso, 63 - pseudoconstipação, 164 - pseudodiarréia, 164 Lesões da pele, 242 Leucócitos, contagem, 255

Leucoestase, 214 Leucopoiese, 213 Ligamentos, 221 Linfoadenomegalia regional, 304 Linfócitos, 213 Linfoma não-Hodgkin, 157 Linfonodos, exame, 303 - axilares, 304 - cervicais, 304 - epitrocleares, 304 - inguinais, 304 - mediastinais, 304 - occipi tais, 304 - retroauriculares, 304 - submand ibulares, 304 - submentonianos, 304 - supracla viculares, 304 Língua - em framboesa, 301 - recém-nascidos, exame, 50 Linguagem, desenvolvimento, 85 Liquenificaçâo, 246 Líquido amniótico - dosagem de alfa-fetoproteína, 140 - quantidade anormal, 274 - volume, 140 Lúpus eritematoso materno, 42 M Macrocefalia, 181,217 Macrossomia, 40 Mácula(s), 242 - hiperpigmen tares, 244 - leucodérmica, 244 Malformações congênitas - diabetes melito, 40 - sistema locomotor, 236 Mamas - avaliação, 208 1 estádios, 201 Mancha - acrômica, 46 - anêmica, 243 - angiomatosa, 243 - Forscheimer, 301 - hipercrômica, 46 - mongólica, 46 Mandíbula, exame, 276 Manguito para braços, dimensões recomendadas, 148 Manobra - oculoencefálica, 318 - oculovestibular, 318 Mãos, avaliação, 203,277 Marcha, avaliação, 185,226,233 Maturação - óssea, 79,103 - sexual, 101 Maxilar, exame, 276 Mecônio, eliminação, 166 Medicamentos, febre por, 258 Medula óssea, 213 Megalocórnea, 48 Melanose pustulosa, 45 Melena, 164 Membrana sinovial, 220 Membros -câncer, 289 -dor, 271 - exame, 218,226 - inferiores, desenvolvimento, 230 - - pós-natal da torção, 232 Meningismo, 321 Meningites, 305 Meningocele, 58 Meningomielocele, 58

Mesencéfalo, alterações pupilares, 316 Microcefalia, 181 Midríase bilateral, 316 Miliária, 46 Milios, 46 Miocardites, 305 Mioclonias, 187 Molusco contagioso, 303 Monócitos, 213 Monoparesia, 175 Monoplegia, 175 Morte súbita, 112 Motilidade do esôfago, 160 Motoneurônio, 175 Motricidade, avaliação, 185 - atetose, 187 - coordenação, 186 - coréia, 187 - distonia, 187 - estática, 185 - força muscular, 185 - marcha, 185 - mioclonias, 187 - reações transitórias, 188 - reflexos - - profundos, 187 - - superficiais, 188 - tiques, 187 - tônus, 186 - tremores, 187 Movimentos - articulações, 227 - peristálticos, 168 - torádcos assimétricos, 52 Músculos, exame, 221,226 N Nariz, 125 - achados de exame, 151 - exame, 129,276 - recém-nascidos, exame, 49 Nascimento, semiologia, 38 Nasofaringe, 125 Necrose gordurosa, 46 Negligência, 296 Nervos cranianos, avaliação, 190 - abducentes (VI par), 190 - acessórios (XI par), 193 - faciais (VII par), 192 - glossofaríngeos (IX par), 192 - hipoglossos (XII par), 193 - ocuiomotores (DI par), 190 - olfatórios (I par), 190 - ópticos (II par), 190 - trigêmeos (V par), 192 - trocleares (IV par), 190 - vagos (X par), 192 - vestíbulo-cocleares (VIÜ par), 192 Neuroblastoma da supra-renal, 157 Neurofibromatose, 281 Neurológico, sistema (exame), 174-1% -afasias, 178 - anamnese, 179 - campo visual, alterações, 177 - coordenação, distúrbios, 176 - diplopia, 177 - disartrias, 178 - disfonias, 178 - evolutivo, 195 - exame físico, 179 - - acuidade visual, 190 - - campo visual, 190 i - crânio, 181 - - estado mental, 194 - - fundoscopia, 190 - - gnosias, 194

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- - irritação nteníngea, sinais. 193 • • motricidndo, 185-18" - • nervo* cranianos. 190 • - praxias, 194 . - sensibilidade. 189 • • trofismo. 194 • fraqueza muscular. 175 • paralisia facial. 178 • princípios. 184 . princípios fundamentais, 174 - tdnus muscular, alterações, 175 Neurônio motor - inferior, 175 - superior, 175 NFCS (neonatal facial atJittg .
Palpação • abdome, 123,157,169 - articulações, 227 - baço, 171 • edema, 147 - fígado, 170 - pele. 241 • sistema - - cárdio-circuUtório, 118 - -respiratório,136 - vesícula biliar, 171 Pdlpitaçâo, 117 Pannns, 220 Pápula, 244 Paralinguagem, 18 Paralisia fadai, 178 -central 178 - periférica, 178 Paraparesia, 175 Paraplegia, 175 Parasitas, aumento do baço e fígado, 305 Paratesticular, câncer, 288 Parênquima pulmonar, desenvolvimento, 130 Paresia, 175 Pé - avaliação, 203,277 - calcâneo valgo, 235 - metatarso varo, 235 - plano, 236 • plano flexível, 235 Pectus - carinalum, 118 - excavatum, 118 Pele (sistema tegumentar), 239-249 • adolescênda, 240 - câncer, 283 - doenças infecdosas, 302 - - celulites, 302 • - exantemas, 302 - - molusco contagioso, 303 - - piodermites, 302 - - verrugas, 303 - exame, 150,151,167,209,216,223,225, 240-249 - - abscesso, 246 - - anamnese, 240 - - atrofia, 246 --bolha, 246 - - cera tose, 246 - - cianose, 243 - - dca triz, 248 - - coloração, 241,277 - - compressão, 241 - - crosta, 247 - - digitopressão/vitropressão, 241 - - edema, 246 - - elasticidade e turgor, 242 - - enantema, 243 - - equimoses, 244 - - eritema, 242 - - eritrodermia, 243 - - erosões, 247 - - escamas, 247 - - escara, 248 - - esclerose, 246 - - escoriação, 247 - - espessura, 241 - - exantema, 242 - -fissuraou ragádia, 247 --geral, 241 - - goma, 245 - - hidratarão, 241 - - infiltração, 246 - - inspeção, 241 - - lesões elementares, 242 - - liquenificação, 246 -•máculas, 242,244

- - manchas, 243 - - nódulo, 244 - - palpação, 241 - • pápula, 244 - - petéquias, 244 - - placa, 244 - - púrpura, 243 - - pústula, 246 - - rubor, 243 • - sensibilidade, 242 - - temperatura, 242 - - textura, 241 - - tubérculo, 244 - - ulceraçâo, 247 - - urtica, 244 - - vegetação, 245 • - verrucosidade, 245 - - vesícula, 246 - - vibices, 244 -fisiologia,239 - infância, 240 - período neonatal, 239 - recém-nascido, exame, 44 - violência física, 294 Pênfigo palmoplantar, 301 Percentis de peso ao nascer para a idade gestadonal, 44 Percussão - abdome, 168 - crânio, 184 - viasrespiratóriasinferiores, 137 Perfusão cutânea, 313 Pericardites, 305 Perímetro cefálico, avaliação, 67,181 Períneo, exame, 158 Período neonatal, 38 Peristalse, 160 Perspectiva, comunicação médico-padente, 18 Pescoço - câncer, 284 - exame, 151,205,217,277,284 - recém-nascidos, exame, 50 Peso, avaliação, 63 - achados de exame, 151 - fórmulas, 78 - lactentes (até 24 meses de idade), 63 - maiores de 24 meses, 64 Petéquias, 214,244 Piodermites, 302 PIPP (pretuature infant pain profile), 264,265 Pirose, 162 Placa, 244 Placenta, peso, 141 Platipnéia, 116 Plegia, 175 Plenitude pós-prandial, 164 Poladúria, 145 Polidtemia, 214 - diabetes melito, 40 Polidactilia, 159 Polidipsia, 145 Poliúria, 145 Poros de Kohn, desenvolvimento, 130 Postura, avaliação, 185,226 Potendal de crescimento, 63 Praxias, 194 Precórdio, inspeção, 118,156 Prematuridade, 38 - diabetes melito, 40 Pré-natal, 39 Pressão arterial, avaliação, 120 - doença renal, 153 - erros, 315 - normatização dos valores, 147 - paciente grave, 313 - sistólica, 314 - técnica da medida, 147,148

índice Alfabético - valores, 152,155 Primeira bulha, 120 Privacidade, 97 Próstata, câncer, 288 Provas, força muscular, 185 Proxêmica, comunicação médico-paciente, 19 Prurido, 126 Pseudoconstipação do lactente, 164 Pseudodiarréia do lactente, 164 Psicossocial, desenvolvimento, 89 Ptialismo, 162 Ptose palpebral congênita, 48 Puberdade -pele, 240 - precoce, 202,210 - - câncer, 288 Pulmões, exame, 156 Pulsação venosa jugular, 312 Pulsos, avaliação, 119 - amplitude, 119 - arterial, 311 - doença renal, 153 - freqüência, 119 - paradoxal, 322 -ritmo, 119 - simetria, 119 - variação, 120 Punho, avaliação, 228 Pupilas, alterações, 316 - coma, 318 Púrpura, 243 Pústula, 246

- - pescoço, 50 - - região inguinal, 57 - - sistema - músculo-esquelético, 58 - nervoso, 59 --tórax, 51 - nascimento, 38 - pós-termo, 38 - pré-termo, 38 Reflexo(s) - aquileu, 187 - bicipital, 187 - bocejar, 320 - cflio-espinal, 316 - cutâneos, 188 - oculoencefálica, 318 - oculovestibular, 318 -patelar, 187 - primitivos, 84 - profundos, 187,320 - recém-nascidos, exame, 59 - tosse, 320 - tricipital, 187 - vômito, 320 Região - inguinal, exame, 57 - lombossacra, inspeção, 172 Regurgitação, 161 Relação médico-paciente (RMP), comunicação, 13-20 - cinésica, 19 - continência, 18 - empada, 18 - observação, 18 Q - paralinguagem, 18 - peculiaridades, 19 Quadril, exame, 228 - perspectiva, 18 Quarta bulha, 121 - proxêmica, 19 Queixo, exame, 276 Respiração - apnêustica, 319 R - atáxica, 320 - Cheyne-Stockes, 315,319 Raquitismo, 158 - distúrbio neurológico agudo, 315 Reações transitórias, 188 - esforço, 135,321 - Moro, 189 - freqüência, 135,321 - preensão palmar e plantar, 189 - hiperventilação, 315,319 - sucção, 189 -odor, 315 - tônico-cervical assimétrico, 189 -oral, 126 Recém-nascido, semiologia, 38-60 - recém-nascidos, avaliação, 51 - a termo, 38 - - apnéia, 52 - anamnese materna, 39-43 -1 batimento da asa nasal, 52 - dor, 262 - - cianose, 52 - - avaliação, 263 - - gemido respiratório, 52 - - - choro, 263 - - head bobbing, 52 - - - CRIES, 264,265 - - movimentos torácicos assimétricos, 52 - EDIN (échelle douleur inconfort nouveau-né), - - periódica, 52 264,266 - - retrações torácicas, 52 - NFCS (neonatal facial coding system), 264 - - taquipnéia, 51 - NIPS (neonatal infant pain scale), 264,265 - ruidosa, 129 - PIPP (premature infant pain profile), 264,265 Ressonância vocal, 137 - exame físico, 43-60 Retardo de crescimento - - abdome, 55 - doença renal, 146 - - ânus, 57 | intra-útero, 275 - - aparelho respiratório, 51 Retenção, 165 - 1 boca, 50 Retinoblastoma, 49 Retrações torácicas, 52 - - cardiovascular, 53 Rigidez, 176,320 - - crânio, 46 - - específico, 46 - articular, 223 - - genitália - decorticação, 320 - ambígua, 57 - descerebração, 320 - feminina, 56 - nuca, 193 Rinite alérgica, 126 - masculina, 57 Rinofaringites, 126 - - geral, 43 Rinoscopia, 129 - - nariz, 49 Rins, 139-159 - - olhos, 48 - - orelhas, 49 - doença, 139 - - exame físico, 150 - - pele, 44

329

— abdome, 156 — ânus, 158 — avaliação nutricional, 150 — coluna lombossacra, 158 — genitais, 157 — - - hidrataçâo, 150 — § - olhos, 155 — ouvidos, 156 — - - pele, 150 — períneo, 158 — pressão arterial, 153 — pulsos, 153 — sistema esquelético, 158 — sistema nervoso, 158 — tórax, 156 — - história, 140 — dietético, 143 — familiar, 142 — malformações extra-renais, 141 — médica geral, 142 — miccional, 143 — perinatal, 140 — pós-natal, 141 — pregressa, 142 — - - pré-natal, 140 — psicossocial, 143 — - sinais e sintomas, 143 — anormalidades do padrão miccional, 145 — disúria, 145 — edema, 146 — estrangúria, 145 — hematúria, 144 — hipertensão arterial, 147 — nictúria, 145 — oligúria, 145 — ol i gúri a-anúri a, 145 polaciúria, 145 — polidipsia, 145 — poliúria, 145 — retardo de crescimento, 146 — funções, 139 Ritmo respiratório, 136 Ronco, 126 -habitual, 127 — ressuscitativo, 127 Rubor, 243 Ruídos — peristálticos/hidroaéreos, 168 — respiratórios, 137

s Sangramento, câncer, 283 Segmentos corporais, avaliação, 67,68 Segunda bulha, 121 Seios paranasais, 125 Semiologia geral, 23-108 — adolescente, 97-108 — anamnese em pediatria, 25-30 — crescimento, 62-80 — desenvolvimento, 81-95 — examefísico,30-34 — recém-nascido, 38-60 Sensibilidade, avaliação, 189 -pele, 242 Sialorréia, 162 Sibilância, 132 Sinal(is) — Brudzinski, 193 — em framboesa, 301 — face esbofeteada, 301 — Faget, 301 — Filatov, 301 — Higoumenaki, 301 — Hoagland, 301 — Kernig, 193 — Koplik, 301

249 Semiologia ria Criança e do Adolescente • Mumhy, 171 - Pastk, .101 - Kom.aiU 301 - Theodor, 301 - vitais, avaliação. 119 - • achados de exame. 151 • > pressão arterial. 120 • - pulsos, 119 • • vias aéreas superiores, 128 - Wlnberger, 301 Síncope, 117 • fisiopatologia, 117 Sindromefs) - AIbright, 204

- Alport, 155 - bebê sacudido, 295 - Beckwith-Wiedemann, 281 •Bloom,281 • Claude Bernard-Homer, 281 - criança espancada, 294 - Cushing, 204 • Denvs-Drash, 157,281 • Down, 142.281 - Edvvards, 142 - Laurcnce-Moon-Bledl, 156 - Lesch-Nyhan, 159 • malformações múltiplas, 278 - Marfan, 112 - Noonan, 112 - Patau, 142 - pele escaldada estafílocódca, 302 - piramidal 175 -mmer, 112,142 - VACTERL. 112 - WAGR. 281 - Williams, 112 - Wolf-Hirschorn, 142 Sistema(s) - cárdio-drculatório, 111-124 - - baqueteamento digital 124 - - cianose, 113,124 - - crescimento e desenvolvimento, 112 - - crises de hipóxia, 114 - • dispnéia, 115 - - dor torácica, 117 --exame físico, 118 - ausculta, 120 ---geral, 118 - inspeção, 118 -•palpação, 118,123 - - sinais vitais, 119 - história, 111 - - familiar, 112 --perinatal 111 - - pré-nabd, 111 • intolerância ao exercício, 114 - palpitação, 117 - síncope, 117 • sopro, adiado, 112 cardiovascular, avaliação, 206 digestório, 160-173 • anamnese. 161 - exame físico, 167 - • abdominal 167 - - estado nutricional, 167 - - pele e mucosas, 167 - - proctológico, 172 - fisiologia, noções, 160 endócrino, 197-211 •anamnese, 199 - avaliação, características, 198 - controle hormonal, 197 - efeitos hormonais, 197 - exame físico, 200 ••abdome, 206 - • antropometria e puberdade, 200 - - braços, 205

— - - cabeça, 205 — - • genitais, 208 — mamas, 208 — - - mãos, 203 — olhos, 206 — peie e anexos, 209 - - - p é s , 203 — pescoço, 205 — sistema cardiovascular, 206 — - - tireóide, 206 — - • tórax, 206 • - glândulas endócrinas, 197 — - hormônios, 197 • - órgãos-alvo, 197 — esquelético, exame, 158 — hematopoiético, 212*219 — - anamnese, 215 — - eritropoiese, 212 — - exame físico, 216 — - - abdome, 218 — cabeça, 217 — - - crescimento, 2 1 6 — membros, 218 — pele e mucosas, 216 — pescoço, 217 — tronco, 217 — - fisiologia da hematopoiese, 212 — - leucopoiese, 213 — - semiologia, 213 — anemia, 213 — equimoses, 214 — hematoma, 214 — iderida, 214 — infecções, 214 — leucoestase, 214 — petéquias, 214 — polidtemia, 214 — prindpios fundamentais, 213 — trombose, 214 — - trombopoiese, 213 — locomotor, 220-238 — - anamnese, 221 — aumento de volume articular, 223 — calor e rubor articular, 223 — condições sodoeconômicas, 224 — crescimento e desenvolvimento, 224 - - - d o r , 222 — duração da queixa, 222 — - - etnia, 2 2 1 ---febre, 223 — gravidade dos sintomas, 222 — história patológica, 224 ---idade, 221 — imunizações, 224 — inído do sintoma, 222 — limitação de movimento, 223 — moléstia atual, história pregressa, 221 — nível de escolaridade, 224 ---pele, 223 — rigidez, 223 — sexo, 221 — sinais e sintomas, 222,223 — - anteversão femoral, 234 — - articulações, 220 — - exame físico, 225 — antropometria, 225 — articulações, 227 ---cabelos, 225 — cistos sinoviais, 229 — coluna, 228 — cotovelo, 228 — dedos dos pés, 228 — desvios, 226 — - - ênteses, 229 — esqueleto axial, 226 — fibromialgia, 229 — - - gânglios linfa ticos, 225

— glândulas salivares, 225 — joelho, 228 — marcha, 226 — membros, 226 — mucosa oral, 225 — músculos, 226 ---olhos, 225 — ombro, 227 — ossos, 226 — pele, fâneros e teddo subcutâneo, 225 — periarticular, 228 - - - postura, 226 — punho e ossos do carpo, 228 - - - quadril, 228 — tornozelo, 228 — unhas, 225 - - genu valgum patológico, 232 - - genu oarurti patológico, 231 - - joelho, desenvolvimento pós-natal do ângulo no plano frontal, 231 - - ligamentos e fásdas, 221 - - malformações congênitas, 236 - - membros inferiores, desenvolvimento embrionário e fetal, 230 - - músculos, 221 - - ossos, 220 - - pés, deformidades posturais, 235 - - tendões e ênteses, 221 - - torção dos membros inferiores, desenvolvimento pós-natal, 232 - músculo-esquelético do recém-nasddo, exame, 58 - nervoso, exame, 158 - - câncer, 289 - - recém-nascidos, 59 - - vegetativo, 194 - neurológico, 174-196 - - afasias, 178 - - anamnese, 179 - - campo visual, alterações, 177 - - coordenação, distúrbios, 176 - - diplopia, 177 - - disartrias, 178 - - disfonias, 178 - - exame físico, 179 — crânio, 181 — estado mental, 194 — gnosias, 194 — irritação meníngea, 193 — motriddade, 185 — nervos cranianos, 190 — praxias, 194 — prindpios gerais, 184 ---sensibilidade, 189 — sistema nervoso vegetativo, 194 — trofismo, 194 - - exame neurológico evolutivo, 195 - - fraqueza muscular, 175 - - paralisia fadai, 178 - - prindpios fundamentais, 174 - - tônus muscular, alterações, 175 - respiratório, 125-137 - - vias aéreas inferiores, 129-137 — baqueteamento digital, 133 — cianose, 133 — desenvolvimento, 130 — dispnéia, 131 — dor torádea, 132 — exame físico, 133,135 — expectoração, 131 — história, 133 — sibilância, 132 - - - t o s s e , 131 - - vias aéreas superiores, 125-129 — apnéia, 127 — coriza, 126 — dor de garganta, 126

índice Alfabético — espirros, 126 — exame físico, 128 — história, 127 — obstrução nasal, 126 — prurido, 126 — respiração oral, 126 — ronco, 126 — sonolência diurna, 127 — tosse, 126 — tegumentar, 239-249 — - adolescência, 240 — - exame dermatológico, 240 — abscesso, 246 — anamnese, 240 — atrofia, 246 ---bolha, 246 — - - cabelos, 248 cera tose, 246 — - - cicatriz, 248 — coloração, 241 — compressão, 241 — crosta, 247 digitopressão/vitropressão, 241 — edema, 246 — elasticidade e turgor, 242 — erosões, 247 — escamas, 247 — escara, 248 — esclerose, 246 — escoriações, 247 — espessura, 241 — fissura, 247 — goma, 245 — hidratação da pele, 241 — infiltração, 246 •-- inspeção, 241 - - lesões, pesquisa, 242 - - liquenificação, 246 - - mácula, 242 - - nódulo, 244 - - palpação, 241 - - pápula, 244 - - placa, 244 - - pústula, 246 - - sensibilidade, 242 - - temperatura, 242 - - textura, 241 - - tubérculo, 244 - - ulceração, 247 - - unhas, 249 - - vegetação, 245 - - verrucosidade, 245 - - vesícula, 246 - fisiologia, 239 - infância, 240 - período neonatal, 239 urinário, 139-159 - anormalidades do padrão miccional, 145 - avaliação neurológica, 158 - disúria, 145 - edema, 146 - estrangúria, 145 - exame físico, 150 - - abdome, 156 - ânus, 158 - articulações, 159 - coluna lombossacra, 158 - genitais, 157 -olhos, 155 - ouvidos, 156 - pele, 150 - períneo, 158 - pressão arterial, 153 - pulsos, 153 - sistema esquelético, 158 - tórax, 156 hematúria, 144

- • hipertensão arterial, 147 - - história, 140 - - - dietética, 143 - familiar, 142 - malformações extra-renais, 141 - médica geral, 142 - miccional, 143 - perinatal, 140 - pós-natal, 141 - pregressa, 142 - - • pré-natal, 140 - psicossocial, 143 - - nictúria, 145 - - oligúria, 145 - - oligúria-anú ria, 145 - - polaciúria, 145 - - polidipsia, 145 - - poliúria, 145 - - retardo de crescimento, 146 - - sinais e sintomas, 143 Soiling, 165 Soluço, 162 Sonolência diurna, 127 Sons de Korotkoff, 313 Sopro -achado, 112,122 - - contínuo, 122 - - decrescendo, 123 - - forma, 123 - - localização e irradiação, 123 - - qualidade, 123 - - tempo, 122 - hepático, 168 - venoso periumbilical, 168 Sucção, reação, 189 Supervisão de saúde em pediatria, 34 Surdez, 156 Suturas cranianas, exame, 183

T Tabagismo na gravidez, 42 Taquicardia, 117,310 Taquipnéia, 51,115,116 | causas, 115 Tato, 82 Taxa(s) - fecundidade total, 9 - mortalidade infantil, 7,10,11 1 trabalho infantil, 10 Temperatura, 255 - da pele, 242 Tendões, 221 Tenesmo, 166 Terceira bulha, 121 Teste de Kernig, 321 Testículo, câncer, 288 Tetraparesia, 175 Tetraplegia, 175 Textura da pele, 241 Tíbia vara, 231 - adolescente, 232 -infantil, 232 Tiques, 187 Tireóide, 206 Toco traumatismos - diabetes melito, 40 - recém-nascidos, 49 Tônus muscular - alterações, 175 - avaliação, 186 Toque retal, 172 Tórax - exame, 151,156,206,277 - recém-nascidos, exame, 51 - violência física, 295 Torcicolo congênito, 50

331

Tornozelo, exame, 228 Tosse, 126,131 Trabalho na adolescência, 107 Trato piramidal, 175 Tremores, 187 Trepopnéia, 116 Trissomia -13,112 -18,112 -21,112 Trofismo, 194 Trombopoiese, 213 Trombose, 214 Tronco, avaliação, 217,285,316 Tubérculo, 244 Tumor de Wilms, 157 Turgor da pele, 242

U Ulceração, 247 Umbilicais, vasos, 141 Unhas, exame, 225,249 Unidade motora, 175,176 Urinário, sistema, 139-159 Urogenital, câncer, 288 Urtica, 244 Útero, câncer, 288

V Vacinação, esquema do Ministério da Saúde do Brasil, 32 — adolescente, 99 Vagina, câncer, 288 Vaso(s) — pulmonares, desenvolvimento, 130 — umbilicais, número, 141 Vegetação, 245 Veias jugiüares, 312 Velocidade — crescimento, 78,101,201 — hemossedimentação (VHS), 256 Vérmis, 177 Verrucosidade, 245 Verrugas, 303 Vesícula, 246 — biliar, palpação, 171 Vias aéreas — inferiores, 129-137 — - desenvolvimento, 130 — -exame físico, 135 — ausculta, 137 — esforço respiratório, 135 — freqüência respiratória, 135 — inspeção, 135 — palpação, 136 — percussão, 137 — ritmo respiratório, 136 --história, 133 — - sintomas, 131 — baqueteamento digital, 133 — cianose, 133 — dispnéia, 131 — dor torácica, 132 — expectoração, 131 — síbilânda, 132 — - - tosse, 131 — superiores, 125-129 — - anatomia, 125 — - exame físico, 128 — avaliação nutridonal, 128 ---cabeça, 129 ---fades, 128 — gânglios, 129 - - - g e r a l 128 — nariz, 129

332

Semiologia da Criança e do Adol pscente

• - história, 127

• - nariz, 125 • - seios paranasais, 125 • • sintomas, 126 - • • apnéia. 127 -

. - tórax e abdome, 295 - intervenção, 297 - negligência, 296 - psicológica, 297 -sexual, 295 „ . „„ Vírus, aumento do baço e fígado, 305 Visão, 82 . distúrbios, anamnese, 84 Vitropressão, 241 Vômitos, 161 - com sangue, 162 Voz, exame, 129

. . . respiração oral, 126 - ronco, 126 sonolência diurna, 127 . • - tosse, 126 Víbices, 244 Violência, 291 - anamnese, 293 • cpidcmiologia. 293 - exame físico, 293 • física. 294 • - fraturas, 294 - - hematomas, 295 - - pele, lesões, 294 - - regiAo cefálica, 295 - - síndrome da criança espancada, 294 - - sfndrome do bebê sacudido, 295

. . . orofaringe. 129 • • - n»piraç*o ruidoso» 129 . . • sinais vitais, 128 - - - voz. 129 - - faringe. 125 • • fisiologia, 125

coriza, 126

. . - d o r de garganta. 126 . • - espirros, 126 . * • obstrução nasal, 126 - prurido, 126

W Wilms, tumor, 157

Serviços de impressão e acabamento executados, a partir de arquivos digitais fornecidos, nas oficinas gráficas da EDITORA SANTUÁRIO Fone: (0XXI2) 3104-2000 - Fax (0XX12) 3104-2016 http://www.editofasantuario.coin.br - Aparecida-SP

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Semiologia


Á assistência pediátrica apresenta particularidades reconhecidas e amplamente incorporadas na formação dos profissionais e na estruturação dos serviços de saúde. E nesse contexto que a semiologia pediátrica tem se inserido, como disciplina dotada de um campo de sajper específico. Neste livro-Semiologia da Criança e do Adolescente a consulta pediátrica é abordada com profundidade e atualidade, considerando os avanços do conhecimento, da tecnologia e das especialidades pediátricas e a necessária integralidade nos cuidados em saúde: As conquistas mais recentes de nossa sociedade, com destaque para as referentes à ampliação de direitos, definem alguns princípios sempre presentes na assistência pediátrica - a importância da escuta, do diálogo e do reconhecimento da criança e sua família como sujeitos, com nome, com uma história de vida e como seres humanos.

; Rosana Fiorini. Puccini Maria Odete Esteves Hilário

GUANABARA J B / K O O G A N NxSnii

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www.editoraguanabara.com.br

Semiologia Da Crianca e Do Adolescente.

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