BUKTI DIRI / KTP / SIM / PASSPORT NO : ............................................................................................ ................ Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang : Tujuan pasien dilakukan rawat inap Peringatan akan bahaya yang mungkin terjadi Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi Perkiraan lama dilakukan rawat inap
Disamping itu dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa : Tanggung jawab dan resiko sendiri terhadap pasien bila terjadi sesuatu hal setelah keluar dari rumah sakit Pasien dapat datang kembali ke rumah sakit bila terjadi keluhan yang dirasakan bertambah berat selama pengawasan di rumah.
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan sudah mengerti dan puas dengan penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan - pertanyaan saya. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENOLAK RAW RAWAT AT INAP sepeti INAP sepeti yang sudah dijelaskan di atas.
Terhadap diri saya* / Anak* / Istri* / Suami* / Ayah* / Ibu* ........................................ saya, dengan : NAMA
