Funk Funkcional cionalna na anato anatomij mija a baz bazalni alnih h gangl anglij ija a Tihomi Tihomirr V. Ilić Medicinski fakultet Vojnomedicinske akademije
Funkcije bazalnih ganglija • •
•
•
• •
•
• •
Akcesorni motorni sistem Posreduje između neokortikalnih motornih centara i “starijih” motornih areala moždanog stabla Vrši selekciju selekciju srsishodne i željene motorne aktinosti i su!rimira neželjene !okrete "eluje !utem modifikacije teku#e neuronske aktinosti u motornim !rojekcijama "onosi inhibitornu ulogu u motornoj kontroli kontroli Vrši inhibiciju miši#nog tonusa $ranotež $ranoteža a ekscit% i inhbit% ulaznih signala !rema PM& koji zaršaaju na skeletnim miši#ima' &adgleda i usaglašaa s!ore i kontunirane kontrakcije $ranoteža( !oložaj tela i sl%' )eguliše !ažnju i !ojedine kognitine !rocese *+estuje u motornom !laniranju i u+enju
Funkcije bazalnih ganglija • •
•
•
• •
•
• •
Akcesorni motorni sistem Posreduje između neokortikalnih motornih centara i “starijih” motornih areala moždanog stabla Vrši selekciju selekciju srsishodne i željene motorne aktinosti i su!rimira neželjene !okrete "eluje !utem modifikacije teku#e neuronske aktinosti u motornim !rojekcijama "onosi inhibitornu ulogu u motornoj kontroli kontroli Vrši inhibiciju miši#nog tonusa $ranotež $ranoteža a ekscit% i inhbit% ulaznih signala !rema PM& koji zaršaaju na skeletnim miši#ima' &adgleda i usaglašaa s!ore i kontunirane kontrakcije $ranoteža( !oložaj tela i sl%' )eguliše !ažnju i !ojedine kognitine !rocese *+estuje u motornom !laniranju i u+enju
-azalni gangliji
,laustrum
,% .triatum
Amigdala
.ub% 0nominata
Paleostriatum &eostriatum &c% Accumbens
/lob% Pallidus Putamen
&c% ,audatus
Funkcionalna organizacija Ulazna jedra / kompleks ,or!us .triatum $aka .triatum' Intermedijerna jedra ,audate /lobus Pallidus 23terna Putamen .ubthalamic &ucleus1 Izlazna jedra .ubstantia &igra Pars ,om!acta1 /lobus Pallidus 0nterna .ubstantia &igra Pars )eticulata1 –
•
•
•
•
–
–
•
.triatum 4 Podeljen u da kom!artmana5 patch $striosome' i matrix "efiniše ulaznu i izlaznu arhitekturu neostriatum6a 789 of neurona sa trnasti neuroni srednje eli+ine $medium spiny neurons ' koji sadrže /A-A &ekoliko !o!ulacija interneu interneurona rona 6 bez trnoa $as!in:' •
•
•
From ;olt et al%( <77=( >,&
.trijatalni in!ut ? out!ut
Crittenden & Graybiel , 2011
@o!ografija strijatuma
!šti !lan funkcionalne organizacije
"irektni !ut
Indirektni put
Modifikoano !rema Mink >B $CDDE'
Paralelni neuronski krugoi Funkcionalna segregacija .omatoto!ska segregacija
Parkinsonoa bolest
Prekomerna aktivnost indirektnog puta
@arget5 .@&
@arget5 /P0
;untingtonoa horeja
!edukovana aktivnost indirektnog puta
kulomotorna !etlja
urtz );( ;ikosaka % )ole of the basal ganglia in the initiation of saccadic e:e moements% Prog -rain )es% <7GHIHJ5<=867D%
"ezinhibicija K eks!resija funkcije
<% /lutamat inj% u strijatum C% .u!resija toni+ki aktinih neurona .&!r E% .u!% coliculus i VM thalamus 6 !ražnjenja
"ezinhibitorne neuronske !etlje
D D P A I E J A F R G I N K I N I N C O I S O Z J A U N I O K V R A I T B E O R L I J U E M S T I : Z A
Parkinsonova bolest: definicija i kriterijumi za dijagnozu
Marina Svetel
нормално
Паркинсонова болест
каудатус путамен
Нигростријатни пут
$сновне карактеристике
брадикине%ија
ригидитет
тремор у миру
постурална нестабилност
&емијски неуротрансмитер у неуронима S'() *e допамин: пато&емију П+ карактери,е ма-ак допамина у нивоу ба%ални& ганглија .стријатума/0 а посебно у путамену где се нигростријатна влакна пројектују
e!"#јева тела
Definicija Parkinsonove bolesti
Klinička
Neuropatološka
1lini23i 4in5r67 8 367e 567inira (ar3in46ni9a7 36*i 4e (6:6l*;ava (ri7en67 lev656(e
S(e)i
tela0 :e9 6:9ira na 3lini23e 7ani
Kombinovana
?r6=re4ivni (ar3in46ni9a7 rea3tivan na lev656(8 i (6ve9an 4a e!"#*evi7 teli7a
Manjkavosti kliničke definicije
1lini23i 4in5r67 8 367e 567inira (ar3in46ni9a7 36*i 4e (6:6l*;ava (ri7en67 lev656(e
(ar3in46ni9a7 → ra9li2iti (at6l6;3i 48:4trati @ Sli2n8 367:ina)i*8 48 5avali en)eia (8=ili4ti)a i 5r8=e 5e=enerativne :6le4ti 3a3ve 48 ?S? i MSB
65=6v6r na lev656(8 ili a(676r
Iel: et alJ0 KLLL Ii:: an5 ee40 KLNN A6l64a et alJ0 HEEO Marra4 an5 an=0 HEEN ee40 HEEL
Manjkavosti patološke definicije @
e!"*eva tela .A/P 63r8=le e69in6al667# 4ine Q8a n6n 9a 5e
(a)i*enti 4a 3lini2367 4li367 ali :e9 A0 a 4a ne8r6
R
M?A? (ar3in46ni9a7#ne7a
R
M8ta)i*a 8 ?BT1H 36*a 56v65i 56 5e tela
R
M8lti(le 78ta)i*e 8 T11H =en8 .?BT1 N/ re98lt8*8 8 (le676r tela0 (at6l6=i*a 4li2na B0 a346nalni 4 4
R
A i 8 95rav6* (6(8la)i*i 0 ali i 8 5r8=i7 5e=enerativni7 :6le4ti7a .?1B'0 48:a38tni 43ler69ira*8Gi (anen)e
@ Un3l89i6na tela ne 76=8 5a :858 9a56v6l*ava*8Ga (lat<6r7a na 36*6* :i 4e =ra5ila 5e
Definicija Parkinsonove bolesti
Klinička
Neuropatološka
1lini23i 4in5r67 8 367e 567inira (ar3in46ni9a7 36*i 4e (6:6l*;ava (ri7en67 lev656(e
S(e)i tela0 :e9 6:9ira na 3lini23e 7ani
Kombinovana
?r6=re4ivni (ar3in46ni9a7 rea3tivan na lev656(8 i (6ve9an 4a e!"#*evi7 teli7a
Kriterijumi za dijagnozu: kardinalni simptomi Parkinsonove bolesti
Are76r 8 7ir8 ra5i3ine9i*a Ti=i5itet ?64t8ralna ne4ta:iln64t
Statua Paul Richera (bolnica Salpêtrière)
HVD# ra)i6nalni*e 4 6:9ir67 5a 4e (64t8ralna ne4ta:iln64t *avl*a 3a4ni*e 8 t638 :6le4ti
Koliko tačno postavljamo dijagnozu PB
Ire;3e 8 3lini236#(at6l6;3i7 4t85i*a7a i 56 HWF R retr6=ra5na anali9a 3riteri*87a # ta2n64t 5i*a=n69e 8 NHF .X8=>e40 KLLH/ R 3a5a 48 5i*a=n698 (64tavl*ali ne8r6l69i # ta2n64t *e LK#LHF .X8=>e40 HEEK/ R Neobična neusaglašenost koja je bazirana samo na ! klinička
kriterijuma ?62etna 5i*a=n69a ? *e :ila ta2na t6367 Y =65ina 365 4a76 OYF :6le4ni3a ZBABA[? 4t85i*aP N0LF 65 ini)i*alni> NEE :6le4ni3a 4a 5i*a=n6967 (62etne <6r7e ? *e i7al6 5r8=8 5i*a=n698
Iel: et alJ0 KLLL X8=>e4 et alJ0 KLLH Ta*(8t et alJ0 KLLK \an36vi) et alJ0 HEEE X8=>e4 et alJ0 HEEK X8=>e4 et alJ0 HEEH
Nedostaje validirani skrining instrument dizajniran da otkrije simptome Parkinsonove bolesti sa visokom senzitivnoš"u i specifičnoš"u#
$ta znače kriterijumi
Are76r 8 7ir8
Mi3r6=ra
Ae;36Ge 4a >6567
[l
?r6:le7i (ri 84ta*an*8 4a 4t6li)e i 4(6r >65
@ %isoko specifični &'()*+',)'-. ali
manje senzitivni &(,)'+!')/-. za detekciju parkinsoni0 motornim simptoma
@ Manje specifičan1 ali više
senzitivan
]1 ?Z rain an3 ^riteria
specifičnost '*12senzitivnost '/1/- &/3- se reklasifikuje post+mortem.
4ueen 56uare Brain Bank 7linical Diagnostic 7riteria &8ug0es et al)1 /''3. 16ra3 KJ Zi*a=n69a (ar3in46ni> 4in5r67a @ ra5i3ine9i*a .4(6r64t 8 ini)i*a)i*i i v6l*ni7 (63reti7a 4a (r6=re4ivn67 re583)i*67 :r9ine i a7(lit85e re(etitivni> (63reta/
U na*7an*e *e5an 65 4le5eGi> @ Mi;iGni ri=6r @ W#O X9 tre76r 8 7ir8 @ ?64t8ralna ne4ta:iln64t .ne 83l*828*e (ri7arne vi98elne0 ve4ti:8larne0 )ere:elarne i (r6(ri6)e(tivne (6re7eGa*e/
4ueen 56uare Brain Bank 7linical Diagnostic 7riteria &8ug0es et al)1 /''3. 16ra3 HJ 1riteri*87i i43l*82en*a
?6r65i23i (ar3in46ni9a7 ?er9i4tira i43l*82iv6 *e5n64tran6 i (64le D =65ine Te7i4i*e e9 65=6v6ra na vi463e 569e lev656(e Bna7ne9a (6navl*ani7 76C5ani7 85ari7a 4a 4te(ena4ti7 ra9v6*e7 (ar3i4n6ni97a Bna7ne9a 6 (6navl*ani7 (6vre5a7a =lave ?ar3in46ni978 (re5>65ila ne8r6le(ti23a tera(i*a S8(ran83learna (arali9a (6=le5a ili 638l6=irne 3ri9e Tani a8t6n67ni0 (ira7i5ni i )ere:elarni 9na)i Tana 5e7en)i*a Bl9>ei7er6v6= ti(a M6C5ani t876ri0 3678ni3antni >i5r6)e
4ueen 56uare Brain Bank 7linical Diagnostic 7riteria &8ug0es et al)1 /''3. 16ra3 HJ 'a*7an*e D 65 4le5eGi> 3riteri*87a (65r;3e \e5n64trani Are76r
(62eta3
8 7ir8
?r6=re4ivni
(6re7eGa*
?er9i4tentna [5li2an X6re*a
a4i7etri*a 36*a (ri7arn6 9a>vata 4tran8 (62et3a
65=6v6r na lev656(8 ._E#KEEF/
.5i43ine9i*e/ i9a9vane lev656(67
[5=6v6r
na lev656(8 36*i tra*e ≥ Y =65ina
1lini23i t63 ≥
KE =65ina
Kliničke forme
Are76r43a <6r7a
B3inet436 ri=i5na
`6r7a 4a (64t8raln67 ne4ta:iln6;G8 i (6re7eGa*e7 >65a
JJJ
Prognoza 1riteri*87i
?r6=n69a
'iv6 563a9a
Stari*i 89ra4t i ri=i5itet 4a >i(63ine9i*67
:rCe (r6=re4i*a
?ri484tv6 3676:i5itetni> 4tan*a0 ?UIZ i 78;3i (6l
:rCa (r6=re4i*a
^
Are76r
4(6ri*a (r6=re4i*a i :6l*i 65=6v6r na lev656(8
^
Stari*i 89ra4t0 >i(63inet436 ri=i5na <6r7a
rani*i ra9v6* 36=nitivni> (6re7eGa*a i 5e7en)i*e
Stari*i 89ra4t0 5e7en)i*a i 47an*eni 65=6v6r na lev656(8
(6veGan ri9i3 9a 47e;ta* 8 Z676ve 9a 4tare i 47rtni i4>65
^
Brzina napredovanja PB 4(6ri*e
:rCe
?BT1 H0O0_0KE
?BT1K0W0L
WE
b_E
(64t6*e
654t8tne
ran6
654t8tan
65=6v6r na lev656(8
(64t6*i
ne (64t6*i
5e6 tela
=6rn*i
56n*i
5e(re4i*a
ne (64t6*i
(64t6*i
=eneti3a 4tar64t na (62et38 5i43ine9i*e tre76r
Kriterijumi &7alne et al)1 /''9 ;ard and
Klinički moguća @ \e5n6 65P a4i7etri2ni tre76r 8 7ir8 @ B4i7etri2ni ri=i5itet @ B4i7etri2na :ra5i3ine9i*a
Klinički verovatna @ il6 36*a H 65P a4i7etri2ni tre76r 8 7ir8 @ B4i7etri2ni ri=i5itet @ B4i7etri2na :ra5i3ine9i*a
Klinički definitivna @ U4(8n*ava 9a 3lini23i ver6vatn8 ? i 5e
Kriterijumi isključivanja @ U9la=an*e relevantni7 le36vi7a0 )ere:elarni ili 36rti364(inalni 9na)i0 te;3a 5i9a8t6n67i*a0 (65a)i 6 en)ei5r6)e
Kriterijumi &N=ND5 >ao et al)1 933(.
A. so!ine karakteristične "a #$ @ @ @ @
$. so!ine koje uka"uju na alternativnu dijagno"u @ @ @ @ @ @ @ @
Are76r 8 7ir8 ra5i3ine9i*a Ti=i5itet B4i7etri2an (62eta3 \avl*an*e 646:ina ne86:i2a*en6 ran6 8 3lini2367 t638 U9raCena (64t8ralna ne4ta:iln64t 8 (rve D =65ine :6le4ti `en67eni freezinga 8 (rve D =65ine :6le4ti Xal8)ina)i*e neve9ane 9a le36ve 8 (rve D =65ine :6le4ti Ze7en)i*a 36*a (ret>65i 76t6rni7 4i7(t67i7a ili 4e *avl*a 8n8tar (rve =65ine Civ6ta S8(ran83learna (arali9a (6=le5a .ra9li2it6 65 6=rani2en*a (6=le5a navi;e/ ili 84(6rene verti3alne 4a3a5e Ae;3a0 4i7(t67at43a 5i4a8t6n67i*a neve9ana 9a le36ve Zr8=i 76=8Gi 89r6)i (ar3in46ni97a
Kriterijumi "a definitivnu #$: 4vi 3riteri*87i 9a ver6vatn8 ? d >i4t6(at6l6;3a (6tvr5a na a8t6(4i*i
Kriterijumi "a verovatnu #$ : (ri48tn6 na*7an*e D 9na3a i9 =r8(e B d ni*e5an i9 =r8(e d 56:ar i 36ntin8iran 65=6v6r na #56(8 ili ZB
Kriterijumi "a mogući #$: (ri48tn6 na*7an*e H 9na3a i9 =r8(e B .:are7 *e5an *e tre76r ili :ra5i3ine9i*a/ d ni*e5an i9 =r8(e d 56:ar i 36ntin8iran 65=6v6r na #56(8 ili ZB
?naci koji treba da pobude sumnju da se uopšte radi o PB
[548tan ili ve67a 6=rani2en 65=6v6r na #56(8 Tani (a56vi i rana (64t8ralna ne4ta:iln64t Tana 5e7en)i*a Tane >al8)ina)i*e `63alna 36rti3alna 6;teGen*a .a(ra34i*a0 a
Zi4t6ni*a .(64e:n60 3a(a3aV:le
?naci koji treba da pobude sumnju da se uopšte radi o PB
(a56vi l6;
na (62et38 ili ran6 8 t638 :6le4ti0
65=6v6r na lev656(80
4i7etri*a :r9a
76t6rni> 9na36va0
(r6=re4i*a .Xj UUU 8 D =65ine/0
ne(64t6*an*e rana
tre76ra i
5i9a8t6n67i*a
@ verovatno korisni u identifikaciji oboleli0 od parkinsonizma @ posebno korisni kada su prisutni istovremeno
5kala 8oe0n+ove i @a0r+a sa odredjivanjem stadijuma PB %tadijum &
%tadijum &'
KJ HJ DJ
KJ HJ DJ WJ YJ
WJ YJ
%наkи и симптоми само на једној страни симптоми благи симптоми непријатни0 али не и онеспособавајуmи обино се испоава тремором на једном екстремитету пријатеи примеmују промене постуралности0 крета-а и и%ра%а лиkа
%tadijum && KJ HJ DJ
симптгоми обострани минимална онеспособеност %а&ваmен &од и полоoај тела .постуралност/
%tadijum &&& KJ HJ DJ
%наајно успоре-е покрета тела поетни поремеmаји равнотеoе током &ода или стаја-a генерали%овани поремеmај pункkионалности умереног интен%итета
X6e>n MM0 ja>r MZJ NeurologA KLO_K_PWH_#WHJ
те,ки симптоми јо, увек &ода али ограниене дистанkе ригидитет и брадикине%ија не моoе ви,е да oиви сам тремор моoе бити ма-е и%раoен него раније
%tadijum ' KJ HJ DJ WJ
ка&ектико ста-e потпун инвалидитет не моoе да стоји или &ода %а&тева сталну негу
Klinička dijagnoza ri=6r0 tre76r0 >i(6:ra5i3ine9a0 (64t8ralna ne4ta:iln64t
Preklinička dijagnoza Predijagnostička: M^Uq:la=i (ar3in46ni9a7 :e9 (8ni> 3riteri*87a
premotorna: 5e(re4i*a0 (re76r:i5na li2n64t0 6l
П+
36n4ti(a)i*a0 TZ
preklinička: ?A0 S?^A0 (aren>i743a e>646n6=ra
Par3in46n#A446)iate5 Ri43 S"n5r67e
.?BTS/
Предијагностика Премоторна &CECFGHI1 ECJELGI GOF1 QRS1 JGEGFC TUVWGHC. Преклиника &XYZ1 [XY\Z1 ZX[.
Преpи%иоло,ка &JUIWGHC.
Biomarkeri za PB: kod osoba u riziku zbog genetske predispozicije1 sa zbirom premotorni0 znakova bolesti
gi98ali9a)i6ne 7et65e @ S?^AV?AP ZB0 ZBA0 `#56(a0 gMBA @ S?^AV?AP `ZI0 5r8=i ne8r6tran47iter43i 4i4te7i0 MUI @ MTUP <8n3)i6nalni0 4(re3tr6436(i*af @ Aran43rani*alna (aren>i743a e>646n6=ra
Ienet436 te4tiran*e
i3v6r0 3rv .α#4in83lein/
=spitivanje dopaminski0 receptora i strijatni0 nervni0 završetaka sKN`#
i4(itivan*e inte=riteta 4tri*atalni> 56(a7iner=i23i> 9avr;eta3a
47an*ivan*e (re89i7an*a sKN`#
Z6(a7ine tran4(6rter .ZBA/ 6:eleCen U#KHD u# ^UA i gMBAH 6:eleCen sKK^# 5i>"5r6tetra:ena9in67
i4(itivan*e inte=riteta 7e4ta (re89i7an*a ZBA (re4ina(ti23i 3a6 i 4tan*e (re4ina(ti23i> ve9i38la
ra9li36van*e ? i A0 5i4t6ni236= tre76ra0 le36vi7a in5836van6=0 (4i>6=en67 i va438ln6= (ar3in46ni97a0 ali ne i 5r8=i> 5e=enerativni> (ar3in4i9a7a
4niCen 4tri*atni 7eta:6li9a7 na ?A#8#365 B? sKK^#ra)l6(ri5e
(ri3a9a6 ZH re)e(t6re
8 nele2eni> 5a 48 4tri*atni ZH re)e(t6ri 56:r6 628vani0 563 *e 365 :6le4ni3a 4a ati(i2ni7 (ar3 in46ni97i7a 47an*ena =84tina 56(a7in43i> re)e(t6ra
li=an5 56(a7in43i> re)e(t6ra i656:en9a7i5a0
(64t4ina(ti23i> 4tri*atalni> 56(a7in43i> re)e(t6ra
47an*en6 ve9ivan*e *656:en9a7i5a0 56(a7in436= re)e(t6r436= li=an5a S?^A67#76Ce :iti 65 36ri4ti 9a ra9li36van*e ? i ati(i2ni> (ar3in46ni9a7a
16лико је [KHDU]β#^UA S?^A користан у клиникој пракси
er6la et alJ0 HEEY
SPECT
.UKHD :eta#^UA/
ZaA S?^AP 4niCena a3878la)i*a ra5i6
=spitivanje progresije Parkinsonove bolesti
@ ?638;a* 5a 4e (rati =65i;n*e na(re56van*e :6le4ti KN`#`Z[?B ili ZBAP WF 56 KDF 9a (a)i*ente 4a ? i EF 56 HJYF 9a 95rave 36ntr6le .=65i;n*e 47an*ivan*e ve9ivan*a 4tri*atn6= 56(a7ina *e WJWF 8 3a85at848 i OJDF 8 (8ta7en8 ;t6 *e 4li2n6 4a 64tali7 4t85i*a7a @ Zete3t8*e 4e 47an*en*e (re89i7an*a 4tri*atne sKN`#56(a ili sKHDUu#^UA 9a 636 KKJHF .ORKDF/ 8 ?Z :6le4ni3a 8 (6re5*en*8 4a EJNF .ERHJYF/ 8 95rav6* 36ntr6ln6* =r8(i
B+mod: aksijalna osovina u nivou mezencep0alona
[36
LOF 646:a ? i7a >i(ere>6=en64t S'0 i LF 95ravi>
646:a 'e7a 56v6l*n6 563a9a 36*i =6v6re 5a *e
(aren>i743a e>646n=ra
Drugi transmiterski sistemi
@'e7a 56v6l*n6 563a9a 5a i65ine#KHD 7eta#i656:en9"l=8ani5ine i7i5Cin= 4r)a .MUI/ (re54tavl*a 36ri4n6 4re54tv6 9a ra9li36van*e ? 65 MSB ili ?S?
