BAB I PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Malnut Malnutrisi risi
adalah adalah suatu suatu keadaan keadaan defisiens defisiensi, i, kelebi kelebihan han atau ketida ketidakse kseimb imbang angan an
protein energi dan nutrien lain yang dapat menyebabkan gangguan fungsi pada tubuh 1 . Secara umum malnutrisi terbagi atas dua bagian yaitu undernutrisi dan overnutrisi. Undernutrisi atau keadaan defisiensi terdiri dari marasmus, kwashiorkor, serta marasmic – kwashiorkor. kwashiorkor. Gii buruk masih merupakan masalah kesehatan utama di banyak negara di dunia, terutama terutama di negara!negar negara!negaraa yang sedang berkembang berkembang di "sia, "frika, "frika, "merika #engah, #engah, dan dan "meri "merika ka Selat Selatan an.. Sala Salah h satu satu klasi klasifi fika kasi si dari dari gii gii buru buruk k adal adalah ah mara marasmi smik! k! kwashiorkor. kwashiorkor. $i seluruh dunia, diperkirakan terdapat %&' (uta orang yang menderita gii buruk pada tahun &)))–&))&, dan %1' (uta diantaranya hidup di negara berkembang. *reval *revalens ensii yang yang tinggi tinggi terdap terdapat at pada pada anak!a anak!anak nak di bawah bawah umur umur ' tahun tahun +balita +balita. . *revalensi balita yang mengalami gii buruk di -ndonesia masih tinggi. erdasarkan laporan propinsi selama tahun &))' terdapat /0.1/% balita mengalami gii buruk dan data data Susena Susenass +Surve +Surveii Sosial Sosial dan konom konomii 2asion 2asional al tahun tahun &))' &))' memperl memperliha ihatka tkan n prevalensi balita gii buruk sebesar %,%3. *ada tahun &))' telah ter(adi peningkatan (umlah kasus gii buruk di beberapa propinsi dan yang tertinggi ter(adi te r(adi di dua propinsi yaitu 2usa #enggara #imur dan 2usa #enggara arat. 1,& Untuk *rovinsi Sumatera Selatan, berdasarkan riskesdas &)1), angka ke(adian gii kurang kurang pada balita sebesar sebesar 14.43 dan buruk buruk sebanyak sebanyak '.'3 dengan dengan indikator indikator berat badan per umur. umur. Sebagai perbandingan berdasarkan laporan yang ada dalam profil kesehatan kesehatan 5ota *alembang *alembang tahun &))/ di(elaskan bahwa angka gii buruk tahun &))/ adalah 1,43 menurun bila dibanding tahun &))0 yaitu &,&13, angka 5* total tahun &))/ adalah 1'3 meningkat dibanding tahun &))0 yaitu 1&,63, sedangkan gii lebih tahun &))/ adalah &,%3 menurun dibanding dengan tahun &))0 yaitu 43 dan balita yang gii baik tahun &))/ adalah %&,1&3 bila dibanding tahun &))0 terdapat penurunan dimana dimana tahun tahun &))0 &))0 ber(um ber(umlah lah %43. *ada *ada tahun tahun &))% &))% dari dari 144 ribu balita balita dikota dikota *alembang, 4)) diantaranya mengalami kurang gii atau berada dibawah garis merah dala dalam m 5art 5artu u Menu Menu(u (u Sehat Sehat hasi hasill pant pantau auan an di %%6 %%6 posy posyan andu du akti aktif. f. 7al 7al terse tersebu butt
1
menun(ukkan bahwa untuk 5ota *alembang, angka kurang gii pada balita (uga masih tegolong tinggi. *ada tahun &)1), angka ke(adian gii buruk ber(umlah &4 kasus dengan prevalensi gii buruk tertinggi ter(adi ter (adi di wilayah 5ecamatan 5ecamat an Seberang Ulu 1 se(umlah % kasus +88,83. "ngka ke(adian gii kurang ber(umlah %/0 kasus, dengan prevalensi gii kurang tertinggi ter(adi di wilayah 5ecamatan -lir #imur 1 sebanyak 148 kasus. anyak faktor yang mempengaruhi timbulnya gii buruk dan faktor tersebut saling berkaitan. Secara langsung penyebab ter(adinya gii buruk yaitu anak kurang mendapat asupan gii seimbang dalam waktu cukup lama dan anak menderita penyakit infeksi. "nak yang sakit, asupan at gii tidak dapat dimanfaatkan oleh tubuh secara optimal karena adanya gangguan penyerapan penyerapan akibat akibat penyakit penyakit infeksi. infeksi. Secara tidak langsung langsung penyebab ter(adinya gii buruk yaitu tidak cukupnya persediaan pangan di rumah tangga, pola asuh kurang memadai, dan sanitasi 9 kesehatan lingkungan kurang baik, serta akses pelayanan pelayanan kesehatan terbatas. "kar masalah tersebut berkaitan berkaitan erat dengan rendahnya tingkat pendidikan, tingkat pendapatan dan kemiskinan keluarga. 8 5enyataan di lapangan menun(ukkan bahwa anak gii buruk dengan ge(ala klinis +marasmus, kwashiorkor, marasmus kwashiorkor umumnya disertai dengan penyakit infeksi seperti diare, -nfeksi Saluran *ernafasan "kut +-S*", tuberculosis +#, serta penyakit infeksi lainnya. $ata dari :7; menun(ukkan bahwa '43 angka kesakitan pada balita disebabkan karena gii buruk, 163 diare, 163 -S*", -S*", 1%3 perinatal, /3 campak, '3 malaria, dan 8&3 penyebab lainnya. 4 Mengingat banyaknya masalah serta tingginya angka morbiditas dan mortalitas anak dengan dengan gii buruk, buruk, maka kami menulis referat yang ber(udul “Patogenesis, Diagnosis, dan Penatalaksanaan Marasmik-Kwashiorkor pada Anak” .
2
1.2.
Tujuan Penulisan
1.3.
Manfaat Penulisan
Melal Melalui ui penu penuli lisan san refera referatt ini ini diha dihara rapk pkan an berm berman anfaa faatt dalam dalam memb memberi erika kan n informasi dan pengetahuan mengenai patogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan marasmik kwashiorkor pada anak.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi
Marasmus adalah keadaan gii buruk yang ditandai dengan tampak sangat kurus, iga gambang, perut cekung, wa(ah seperti orang tua dan kulit keriput. 5washiorkor adalah keadaan gii buruk yang ditandai dengan edema seluruh tubuh terutama di punggung kaki, wa(ah membulat dan sembab, perut buncit, otot mengecil, pandangan mata sayu dan rambut tipis 9 kemerahan. Marasmik!kwashiorkor adalah keadaan gii buruk dengan tanda!tanda gabungan dari marasmus dan kwashiorkor. 1 Seda Sedang ngka kan n menu menurut rut *edo *edoma man n *ela *elaya yana nan n Gii Gii
S disertai edema yang tidak mencolok. '
2.2.
Klasifikasi
*enentuan prevalensi 5* diperlukan klasifikasi menurut dera(at beratnya 5*, klasifikasi demikian yang sering dipakai adalah sebagai berikut?
2.1.1.
5lasifikasi erdasarkan aku Median :7;!2>7S0
5lasifikasi 5*
9U
9#
/)!%)3
%)!6)3
Sedang
0)!/)3
/)!%)3
erat
=0)3
=/)3
#able 1. 5lasifikasi 5las ifikasi 5* berdasarkan baku median :7;!27>7S0
4
2.1.2.
5lasifikasi Menurut $epartemen 5esehatan <5lasifikasi malnutrisi 5* berdasarkan berat badan +, tinggi badan +#, dan umur menurut $epkes <- adalah sebagai berikut? 0
9#
#9U
+berat menurut tinggi
+tinggi menurut umur
Mild
%) – 6) 3
6) – 643
Moderate
/) – /6 3
%' – %6 3
Severe
= /) 3
=%' 3
#able &. 5lasifikasi 5* menurut $epartemen 5esehatan <- 0
2.1.3.
5lasifikasi Menurut Gome +16'0 5lasifikasi ini berdasarkan berat badan individu dibandingkan dengan berat badan yang diharapkan pada anak sehat seumur.0
$era(at 5*
erat badan 3 dari baku@
) +normal
A6)3
1 +ringan
%6!/'3
& +sedang
/4!0)3
8 +berat
=0)3
#able 8. 5lasifikasi 5* menurut Gome 0
2.1.4.
5lasifikasi Menurut McBaren +160/ McBaren mengklasifikasikan 5* berat dalam 8 kelompok menurut tipenya. Ge(ala klinis edema disertai dermatosis, perubahan pada rambut, dan
5
pembesaran hati diberi nilai bersama!sama dengan menurunnya kadar albumin atau total protein serum.0
Ge(ala klinis 9 laboratoris
"ngka
dema
8
$ermatosis
&
dema disertai dermatosis
0
*erubahan pada rambut
1
7epatomegali
1
"lbumin serum atau protein total serum9g 3 =1,))
=8,&'
/
1,))!1,46
8,&'!8,66
0
1,')!1,66
4,))!4,/4
'
&,))!&,46
4,/'!',46
4
&,')!&,66
',')!0,&4
8
8,))!8,46
0,&'!0,66
&
8,')!8,66
/,))!/,/4
1
C4,))
C/,/'
)
#abel 4. 5lasifikasi 5* menurut McBaren 0
*enentuan tipe berdasarkan atas (umlah angka yang dapat dikumpulkan tiap penderita? )!8 angka
D marasmus
4!% angka
D marasmic!kwashiorkor
6!1' angka
D kwashiorkor
6
>ara demikian mengurangi kesalahan!kesalahan (ika dibandingkan dengan cara :ellcome #rust, akan tetapi harus dilakukan oleh seorang dokter dengan bantuan laboratorium.
2.1.5.
5lasifikasi Menurut :ellcome #rust *arty +16/) >ara klasifikasi ini dapat dipraktekkan dengan mudah, namun (ika cara ini diterapkan pada penderita yang sudah beberapa hari dirawat dan mendapat pengobatan diet, maka akan dapat dibuat diagnose yang salah. Seperti pada penderita kwashiorkor +edema, berat C0)3, ge(ala klinis khas kwashiorkor yang lain yang sudah dirawat selama satu minggu, edema pada tubuh pasien sudah tidak terlihat lagi dan berat badan bisa turun sampai 0)3, dengan ge(ala yang seperti itu akan didiagnosis sebagai penderita marasmus.0
erat badan 3 dari baku
dema #idak ada
"da
C0)3
Gii kurang
5washiorkor
=0)3
Marasmus
Marasmik!5washiorkor
#abel '. 5lasifikasi 5* menurut :ellcome #rust *arty 0
2.1.6.
5lasifikasi Menurut :aterlow +16/8 :aterlow membedakan antara penyakit 5* yang ter(adi akut dan menahun. :aterlow
berpendapat
bahwa
defisit
berat
terhadap
tinggi
mencerminkan gangguan gii yang akut dan menyebabkan keadaan wasting +kurus kering. Sedangkan defisit tinggi menurut umur merupakan akibat kekurangan gii yang berlangsung lama atau kronis. "kibatnya la(u tinggi badan akan terganggu, hingga anak akan men(adi pendek +stunting untuk seusianya. 0
Gangguan $era(at
Stunting +9U
:asting+9#
)
C6'3
C6)3
1
6'!6)3
6)!%)3
7
&
%6!%'3
%)!/)3
8
=%'3
=/)3
#abel 0. 5lasifikasi 5* menurut :aterlow 0
2.1.7.
5lasifikasi menurut Eelliffe Eelliffe mengklasifikasikan malnutrisi 5* berdasarkan berat badan + menurut umur +U sebagai berikut? 0
5ategori
9U +3 baku
5* -
6) – %)
5* --
%) – /)
5* ---
/) – 0)
5* -F
=0)
#abel /. 5lasifikasi 5* menurut Eelliffe 0
2.3.
Epidei!l!gi
$i seluruh dunia, diperkirakan terdapat %&' (uta orang yang menderita gii buruk pada tahun &))) – &))&, dengan %1' (uta orang yang hidup di negara berkembang. erdasarkan perkembangan masalah gii, pada tahun &))' diperkirakan sekitar ' (uta anak menderita gii kurang +berat badan menurut umur, 1,' (uta diantaranya menderita gii buruk. $ari anak yang menderita gii buruk tersebut ada 1').))) menderita gii buruk tingkat berat yang disebut marasmus, kwashiorkor, dan marasmus!kwashiorkor,
8
yang memerlukan perawatan kesehatan yang intensif di *uskesmas dan
9
2.4.
Eti!l!gi
*enyebab 5* berdasarkan 9 bagan sederhana yang disebut sebagai model hirarkiH yang akan ter(adi setelah melalui lima level seperti yang tertera sebagai berikut?/
10
agan 1. Model 7irarki penyebab 5* /
U2->I +16%% telah mengembangkan kerangka konsep makro +agan & sebagai salah satu strategi untuk menanggulangi masalah kurang gii. $alam kerangka tersebut ditun(ukkan bahwa masalah gii kurang dapat disebabkan oleh? /
1.
*enyebab langsung Makanan dan penyakit dapat secara langsung menyebabkan gii kurang. #imbulnya gii kurang tidak hanya dikarenakan asupan makanan yang kurang, tetapi (uga penyakit. "nak yang mendapat cukup makanan tetapi sering 11
menderita sakit, pada akhirnya dapat menderita gii kurang. $emikian pula pada anak yang tidak memperoleh cukup makan, maka daya tahan tubuhnya akan melemah dan akan mudah terserang penyakit. 2.
*enyebab tidak langsung "da 8 penyebab tidak langsung yang menyebabkan gii kurang yaitu ? •
5etahanan pangan keluarga yang kurang memadai. Setiap keluarga diharapkan mampu untuk memenuhi kebutuhan pangan seluruh anggota keluarganya dalam (umlah yang cukup baik (umlah maupun mutu giinya.
•
*ola pengasuhan anak kurang memadai. Setiap keluarga dan mayarakat diharapkan dapat menyediakan waktu, perhatian, dan dukungan terhadap anak agar dapat tumbuh kembang dengan baik baik fisik, mental dan sosial.
•
*elayanan kesehatan dan lingkungan kurang memadai. Sistim pelayanan kesehatan yang ada diharapkan dapat men(amin penyediaan air bersih dan sarana pelayanan kesehatan dasar yang ter(angkau oleh setiap keluarga yang membutuhkan. 5etiga faktor tersebut berkaitan dengan tingkat pendidikan, pengetahuan dan
keterampilan keluarga. Makin tinggi tingkat pendidikan, pengetahuan dan keterampilan, makin baik tingkat ketahanan pangan keluarga, makin baik pola pengasuhan maka akan makin banyak keluarga yang memanfaatkan pelayanan kesehatan. 3.
*okok masalah di masyarakat 5urangnya pemberdayaan keluarga dan kurangnya pemanfaatan sumber daya
masyarakat berkaitan dengan berbagai faktor langsung maupun tidak
langsung. 4.
"kar Masalah 5urangnya pemberdayaan wanita dan keluarga serta kurangnya pemanfaatan sumber daya masyarakat terkait dengan meningkatnya pengangguran, inflasi dan kemiskinan yang disebabkan oleh krisis ekonomi, politik dan keresahan sosial yang menimpa -ndonesia se(ak tahun 166/. 5eadaan tersebut telah memicu munculnya kasus!kasus gii buruk akibat kemiskinan dan ketahanan pangan keluarga yang tidak memadai.
12
agan &. tiologi Gii uruk
7asil penelitian rledis Siman(untak menun(ukkan bahwa banyak faktor resiko ter(adinya 5* pada balita diantaranya? penyakit infeksi, (enis kelamin, umur, berat badan lahir rendah, tidak diberi "S- eksklusif, imunisasi tidak lengkap, nomor urut anak, peker(aan ayah dengan tingkat sosial ekonomi yang
13
rendah, ibu peker(a, tingkat pendidikan orang tua yang rendah, (umlah anggota keluarga yang besar dan lain! lain. % 7al ini berarti bahwa penyebab ter(adinya 5* pada balita adalah sebagai berikut? •
*enyakit -nfeksi
•
#ingkat *endapatan ;rang #ua yang rendah
•
5onsumsi nergi yang kurang
•
*erolehan -munisasi yang kurang
•
5onsumsi *rotein yang kurang
•
5un(ungan -bu ke *osyandu, hal ini berkaitan dengan pengetahuan ibu. Selain itu besarnya masalah gii di -ndonesia disebabkan oleh beberapa
faktor penting, yaitu karena ketidaktahuan serta karena bagitu lekatnya tradisi dan kebiasaan yang mengakar di masyarakat khususnya dibidang makanan, cara pengolahan makanan, dan cara penya(ian serta menu masyarakat kita dengan segala tabu!tabunya. Salah satu penyebab malnutrisi +kurang gii diantaranya karena faktor ekonomi yaitu daya beli yang rendah dari para keluarga yang kurang mampu. 2ampaknya ada hubungan yang erat antara pendapatan keluarga dan status gii anak!anaknya. *engetahuan ibu (uga merupakan salah satu faktor ter(adinya kurang gii
pada balita, karena masih banyak orang yang
beranggapan bahwa bila anaknya sudah kenyang berarti kebutuhan mereka terhadap gii sudah terpenuhi. 6
2.5.
Pat!genesis
Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. 5alau ter(adi stres katabolik +infeksi maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini ter(adi pada saat status gii masih diatas !8 S$ +!&S$!! 8S$,
maka
ter(adilah
kwashiorkor
+malnutrisi
akut
9
Hdecompensated
malnutritionH. *ada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. ila stres katabolik ini ter(adi pada saat status gii dibawah !8 S$, maka akan ter(adilah
14
marasmik!kwashiorkor. 5alau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah !8 S$ maka akan ter(adilah marasmik +malnutrisikronik 9 compensated malnutrition. $engan demikian pada 5* dapat ter(adi ? gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enim. 1) *enyakit marasmus!kwashiorkor memperlihatkan ge(ala campuran antara penyakit marasmus dan kwashiorkor. Makanan sehari!harinya tidak cukup mengandung protein dan (uga energi untuk pertumbuhan yang normal. *ada penderita demikian, di samping menurunnya berat badan di bawah 0)3 dari normal, memperlihatkan tanda!tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula. *ada 5* terdapat perubahan nyata dari komposisi tubuhnya, seperti (umlah dan distribusi cairan, lemak, mineral, dan protein, terutama protein otot. 11,1& 5urangnya protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino essensial yang dibutuhkan untuk sintesis albumin, sehingga ter(adi hipoalbuminemia dan edema. "nak dengan marasmus kwashiorkor (uga sering menderita infeksi multipel, seperti tuberkulosis dan gastroenteritis. -nfeksi akan mengalihakan penggunaan asam amino ke sintesis protein fase akut, yang semakin memperparah berkurangnya sintesis albumin di hepar. *enghancuran (aringan akan semakin lan(ut untuk memenuhi kebutuhan energi, memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit essensial lainnya seperti asam amino. 5urangnya kalori dalam diet akan meningkatkan kadar kortisol dan menurunkan kadar insulin. 7a ini akan menyebabkan atrofi otot dan menghilangnya lemak di bawah kulit. *ada awalnya, kelaina ini merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup, (aringan tubuh memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan yang diberikan, (ika hal ini tidak terpenuhi maka harus didapat dari tubuh sendiri sehingga cadangan protein digunakan (uga untuk memenuhi kebutuhan energi. #ubuh akan mengandung lebih banyak cairan sebagai akibat menghilangnya lemak dan otot sehingga tampak edema.11,1&
15
agan 8. *atogenesis Marasmik!5washiorkor
16
2.6.
Manifestasi Klinis
Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa ge(ala klinik kwashiorkor dan marasmus, dengan 9U =0)3 baku median :7;!2>7S disertai edema yang tidak mencolok. Makanan sehari!hari tidak cukup mengandung protein dan (uga energi untuk pertumbuhan yang normal. *ada penderita demikian disamping menurunnya berat badan = 0)3 dari normal memperlihatkan tanda!tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula. *enampilan muka seorang penderita marasmus menun(ukkan wa(ah seperti orang tua. "nak terlihat sangat kurus +vel over been karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot!ototnya, iga gambang, bokong bagg pant , perut cekung, wa(ah bulat sembab.*erubahan mental adalah anak mudah menangis, walapun setelah mendapat makan karena anak masih merasa lapar. 5esadaran yang menurun +apati terdapat pada penderita marasmus yang berat. 5elainan pada kulit tubuh yaitu kulit biasanya kering, dingin, dan mengendor disebabkankehilangan banyak lemak di bawah kulit serta otot!ototnya. 5elainan pada rambut kepala walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya tampak rambut yang kering, tipis dan mudah rontok. Bemak subkutan menghilang hingga turgor kulit mengurang. ;tot!otot atrofis, hingga tulang!tulang terlihat lebih (elas. *ada saluran pencernaan, penderita marasmus lebih sering menderita diare atau konstipasi. #idak (arang terdapat bradikardi, dan pada umumnya tekanan darah penderita lebih rendah dibandingkan dengan anak sehat seumur. #erdapat pula frekuensi pernafasan yang mengurang dan ditemukan kadar hemoglobin yang agak rendah. Selain itu anak mudah ter(angkit infeksi yang umumnya kronis berulang akibat defisiensi imunologik.0 Ge(ala klinis kwashiorkor yaitu penampilannya seperti anak yang gemuk + sugar bab bilamana dietnya mengandung cukup energi disamping kekurangan protein, walaupun dibagian tubuh lainnya, terutama di pantatnya terlihat adanya atrofi. *ertumbuhan terganggu, berat badan dibawah %)3 dari baku 7arvard persentil ') walaupun terdapat edema, begitu pula tinggi badannya terutama (ika 5* sudah berlangsung lama.*erubahan mental sangat mencolok. *ada umumnya mereka banyak menangis, dan pada stadium lan(ut bahkan sangat apatis. *erbaikan kelainan
17
mental tersebut menandakan suksesnya pengobatan. dema baik yang ringan maupun berat ditemukan pada sebagian besar penderita kwashiorkor. :alaupun (arang, asites dapat mengiringi edema. "trofi otot selalu ada hingga penderita tampak lemah dan berbaring terusmenerus, walaupun sebelum menderita penyakit demikian sudah dapat ber(alan!(alan. Ge(ala saluran pencernaan merupakan ge(ala penting. *ada anoreksia yang berat penderita menolak segala macam makanan, hingga adakalanya makanan hanya dapat diberikan melalui sonde lambung. $iare tampak pada sebagian besar penderita, dengan feses yang cair dan mengandung banyak asam laktat karena mengurangnya produksi laktase dan enim disaharidase lain. "dakalanya diare demikian disebabkan pula oleh cacing dan parasit lain.*erubahan rambut sering di(umpai, baik mengenai bangunnya + te!ture maupun warnanya. Sangat khas bagi penderita kwashiorkor ialah rambut yang mudah dicabut. Misalnya tarikan ringan di daerah temporal menghasilkan tercabutnya seberkas rambut tanpa reaksi si penderita. *ada penyakit kwashiorkor yang lan(ut dapat terlihat rambut kepala yang kusam, kering, halus, (arang, dan berubah warnanya. :arna rambut yang hitam men(adi merah, coklat kelabu, maupun putih.
18
dirabah dan terasa kenyal pada rabahan dengan permukaanyang licin dan pinggir yang ta(am. Sediaan hati demikian (ika dilihat dibawah mikroskop menun(ukkan, bahwa banyak sel hati terisi dengan lemak. *ada kwashiorkor yang relatif ringan infiltrasi lemak itu terdapat terutama di segi tiga 5irnan, lebih berat penyakitnya lebih banyak sel hatiyang terisi dengan lemak, sedangkan pada yang sangat berat perlemakanterdapat pada hampir semua sel hati. "dakalanya terlihat (uga adanya fibrinosis dan nekrosis hati. "nemia ringan selalu ditemukan pada penderita demikian.
ilamana
kwashiorkor
disertai
oleh
penyakit
lain,
terutama
ankylostomiasis, maka dapat di(umpai anemia yang berat. Eenis anemia pada kwashiorkor
bermacam!macam,
seperti
normositik
normokrom,
mikrositik
hipokrom, makrositik hiperkrom, dan sebagainya. *erbedaan macam anemia pada kwashiorkor dapat di(elaskan oleh kekurangan berbagai faktor yang mengiringi kekurangan protein, seperti at besi, asam folik, vitamin 1&, vitamin >, tembaga, insufisiensi hormon, dan sebagainya. Macam anemiayang ter(adi menun(ukkan faktor mana yang lebih dominan. *ada pemeriksaan sumsum tulang sering!sering ditemukan mengurangnya sel sistem eripoitik. 7ipoplasia atau aplasia sumsum tulang demikian disebabkan terutama oleh kekurangan protein dan infeksi menahun.0 Ta"el #$ Manifestasi klinis pada Marasus%k&as'i!rk!r Marasus
K&s'i!rk!r Pertu"
•
("esitas Peru"a'
•
&aja'
•
u'an "erkurang
an ental sapai
"ulat dengan pipi
atau "er'enti
apatis
te"e dan dagu
Terli'at
•
sangat kurus
•
Peru"a'
•
Penapil
•
rangkap
Aneia
•
le'er relatif pendek
an &arna dan
dada
an &aja' seperti
tekstur ra"ut)
!rangtua
uda' di*a"ut +
e"usung dengan
r!nt!k
pa-udara e"esar
Peru"a'
•
an ental
,anggua
•
19
•
% perut e"un*it dan
•
.engeng
•
Kulit kering) dingin)
n siste gastr!intestinal
Leak
Pe"esa
•
Peru"a'
•
an kulit
su"kutan eng'ilang 'ingga turg!r kulit
(t!t atr!fi se'ingga k!ntur tulang terli'at jelas
sietris pada kedua punggung kaki) dapat sapai seluru' tu"u'$
/ena
•
superfisialis tapak jelas U"un 0
•
u"un "esar *ekung tulang
•
pipi dan dagu keli'atan en!nj!l ata
•
tapak "esar dan dala •
Kadang terdapat "radikardi
•
% pu"ertas dini
"er"entuk 45 dengan
"agian dala Edea
• •
Burried penis)
kedua pangkal pa'a
!t!t
"erkurang
pada anak laki%laki 1
% genu 2algu 3tungkai Atr!fi
•
%
g-nae*!astia
ran 'ati
engend!r) keriput •
striae a"d!en
Tekanan dara' le"i' renda'
20
saling enepel dan "ergesekan -ang dapat en-e"a"kan laserasi kulit
di"andingkan anak se"a-a 6Manifestasi klinis dari arasi*%k&as'i!rk!r erupakan *apuran gejala arasus dan k&as'i!rk!r
a.
Marasus 7
Secara garis besar sebab!sebab marasmus ialah sebagai berikut? !
*emasukan kalori yang tidak cukup. Marasmus ter(adi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dian(urkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak.
!
5ebiasaan makan yang tidak tepat. Seperti mereka yang mempunyai hubungan orang tua – anak terganggu.
!
5elainan metabolik. Misalnya? renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance.
!
Malformasi kongenital. Misalnya? penyakit (antung bawaan, penyakit 7irschprung, deformitas palatum, palatoschiis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pankreas.
b.
K&as'i!rk!r8
*enyebab ter(adinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. Iaktor yang dapat menyebabkan kwashiorkor antara lain. 1. *ola makan *rotein +dan asam amino adalah at yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein9 asam amino yang memadai. ayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari "S- yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh "S- protein dari sumber!sumber lain +susu, telur, ke(u, tahu dan lain!lain sangatlah dibutuhkan. 5urangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap ter(adi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan "S- ke makanan pengganti "S-.
21
&. Iaktor sosial 7idup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan politik tidak stabil ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlangsung turun!turun dapat men(adi hal yang menyebabkan ter(adinya kwashiorkor. 8. Iaktor ekonomi 5emiskinan keluarga9 penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya. 4. Iaktor infeksi dan penyakit lain #elah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara M* dan infeksi. -nfeksi dera(at apapun dapat memperburuk keadaan gii. $an sebaliknya M*, walaupun dalam dera(at ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. c.
Marasi* 0 k&as'i!rk!r 9
*enyebab marasmic – kwashiorkor dapat dibagi men(adi dua penyebab yaitu malnutrisi primer dan malnutrisi sekunder. Malnutrisi primer adalah keadaan kurang gii yang disebabkan oleh asupan protein maupun energi yang tidak adekuat. Malnutrisi sekunder adalah malnutrisi yang ter(adi karena kebutuhan yang meningkat, menurunnya absorbsi dan9atau peningkatan kehilangan protein maupun energi dari tubuh.
22
Gambar 1. *erbedaan marasmus dan kwarshiorkor 2.7.
Diagn!sis
$iagnosis
untuk
marasmus!kwashiorkor
dapat
ditegakkan
berdasarkan
manifestasi klinis, pemeriksaan penun(ang, dan antropometrik. 18,14 1.
Manifestasi klinis? anamnesis +terutama anamnesis makanan, tumbuh kembang, serta penyakit yang pernah diderita dan pemeriksaan fisik. Manifestasi yang umumnya timbul adalah gagal tumbuh kembang. $i samping itu terdapat pula satu atau lebih manifestasi klinis marasmus dan kwashiorkor lainnya.
2.
*emeriksaan penun(ang? pemeriksaan laboratorium darah tepi yaitu 7b memperlihatkan anemia ringan sampai sedang. *ada pemeriksaan faal hepar, kadar
albumin serum sedikit menurun.5adar elektrolit seperti 5alium dan
Magnesium rendah, bahkan 5 mungkin sangat rendah, sedangkan kadar 2atrium, Jinc, dan >uprum bisa normal atau menurun. 5adar glukosa darah umumnya rendah, asam lemak bebas normal atau meninggi, nilai K!lipoprotein 23
dapat rendah ataupun tinggi, dan kolesterol serum rendah. 5adar asam amino esensial plasma menurun. 5adar hormon insulin umumnya menurun, tetapi hormon pertumbuhan dapar normal, rendah, maupun tinggi. *ada biopsi hati hanya tampak perlemakan yang ringan, (arang di(umpai kasus dengan perlemakan yang berat. *ada pemeriksaan radiologi tulang tampak pertumbuhan tulang yang terlambat dan terdapat osteoporosis ringan. 3.
"ntropometrik? ukuran yang sering dipakai adalah berat badan, pan(ang 9 tinggi badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas, dan lipaan kulit. $iagnosis ditegakkan dengan adanya data antropometrik untuk perbandingan seperti 9U +berat badan menurut umur, #9U +tinggi badan menurut umur, BB"9U +lingkar lengan atas menurut umur, 9# +berat badan menurut tinggi badan, BB"9# +lingkar lengan atas menurut tinggi badan. $ari pemeriksaan antropometrik dapat diklasifikasikan menurut #ellcome $rust Part, klasifikasi menurut :aterlow, klasifikasi Eelliffe, dan klasifikasi berdasarkan :7; dan $epkes <-.
2.8.
Penatalaksanaan
erikut ini adalah bagan langkah rencana pengobatan anak gii buruk? 4
24
25
agan 4. Bangkah
"nak marasmus kwashiorkor berat memerlukan perawatan karena terdapat berbagai komplikasi yang membahayakan hidupnya. #indakan yang dilakukan berdasarkan pada ada tidaknya tanda bahaya dan ta nda penting, yang dikelompokkan men(adi ', yaitu?4 K!ndisi I
Eika ditemukan?
*asang ;& 1!&B9menit
2.
*asang infus
3.
erikan glukosa 1)3 intravena +-F bolus, dosis 'ml9kg bersamaan dengan
4.
K!ndisi II
Eika ditemukan? letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Bakukan
26
1.
erikan bolus glukosa 1) 3 intravena, 'ml9kg
2.
Ban(utkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 1)3 melalui 2G# sebanyak ')ml
3.
& (am pertama •
berikan
•
K!ndisi III
Eika ditemukan? muntah dan atau diare atau dehidrasi. Bakukan
erikan ')ml glukosa atau larutan gula pasir 1)3 +oral92G#
2.
& Eam pertama •
berikan
•
K!ndisi I/
Eika ditemukan? letargis. Bakukan
erikan bolus glukosa 1)3 intravena, 'ml9kg
2.
Ban(utkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 1)3 melalui 2G# sebanyak ')ml
3.
& (am pertama •
berikan I /' setiap 8) menit, . dari dosis untuk & (am sesuai dengan berat badan +2G#
•
catat nadi, frekuensi nafas
K!ndisi /
Eika tidak ditemukan? ren(atan +syok, letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Bakukan
erikan ')ml glukosa atau larutan gula pasir 1)3 oral
2.
>atat nadi, pernafasan dan kesadaran
Menurut $epkes <- pada pasien dengan gii buruk dibagi dalam 4 faseyang harus dilalui yaitu fase stabilisasi +7ari 1!/, fase transisi +7ari % – 14,
27
faserehabilitasi +Minggu ke 8 – 0, fase tindak lan(ut +Minggu ke / – &0. $imana tindakan pelayanan terdiri dari 1) tindakan pelayanan sbb? 4
@ *ada fase tindak lan(ut dapat dilakukan di rumah, dimana anak secara berkala +1 minggu9kali berobat (alan ke *uskesmas atau
A.
Prinsip Dasar Peng!"atan :utin Marasus K&as'i!rk!r 3;< Langka' utaa5 Langka' Ke%;1 Peng!"atan+Pen*ega'an Hip!glikeia
7ipoglikemia dan hipotermia biasanya ter(adi bersama!sama, seringkali sebagai tanda adanya infeksi. *eriksa kadar gula darah bila ada hipotermia
28
+ suhu ketiak =80
>9suhu dubur =80
>. *emberian makanan yang sering
penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut. 4,1'
ila kadar gula darah dibawah ') mg9dl, berikan? 1.
') ml bolusH +pemberian sekaligus glukosa 1)3 atau larutan sukrosa 1)3 (1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso!gastrik.
2.
Selan(utnya berikan larutan tsb. setiap 8) menit selama & (am +setiap kali berikan bagian dari (atah untuk & (am.
3.
erikan antibiotika +lihat langkah '.
4.
Secepatnya berikan makan setiap & (am, siang dan malam +lihat langkah 0.
*emantauan? •
ila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari u(ung (ari atau tumit setelah & (am.
•
Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 8) menit
•
ila gula darah turun lagi sampai =') mg9dl, ulangi pemberian ') ml +bolus larutan glukosa 1)3 atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 8) menit sampai stabil.
•
Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila =80
> dan9atau kesadaran
menurun. *encegahan ? •
Mulai segera pemberian makan setiap & (am +langkah 0, sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi.
•
Selalu memberikan makanan sepan(ang malam.
>atatan ? ila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak 5* berat9gii buruk menderita hipoglikemia dan atasi segera dengan ditatalaksana seperti tersebut di atas.
Langka' Ke%=1 Peng!"atan + Pen*ega'an Hip!teria
ila suhu ketiak =80
>?
29
*eriksalah suhu dubur dengan menggunakan termometer suhu rendah. ila tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia.4,1' ila suhu dubur =80
>?
•
Segera beri makanan cair9formula khusus +mulai dengan rehidrasi bila perlu
•
7angatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas +(angan gunakan botol air panas atau peluk anak di dada ibu, selimuti +metoda kanguru.
•
erikan antibiotika +lihat langkah '.
*emantauan? •
*eriksa suhu dubur setiap & (am sampai suhu mencapai C80,'
>, bila
memakai pemanas ukur setiap 8) menit •
*astikan anak selalu terbungkus selimut sepan(ang waktu, terutama malam hari
•
•
ila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.
*encegahan? •
Segera beri makan 9 formula khusus setiap & (am +lihat langkah 0.
•
Sepan(ang malam selalu beri makan
•
Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah +ba(u, selimut, alas tempat tidur
•
7indari paparan langsung dengan udara +mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama.
Langka' Ke%>1 Peng!"atan+Pen*ega'an De'idrasi
Eangan menggunakan (alur intravena 9 i.v.H untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok9ren(atan. Bakukan pemberian cairan infus dengan hati!hati, tetesan perlahan!lahan
untuk
menghindari
beban
sirkulasi
dan
(antung.
+Bihat
penanganan kegawatan.4,1' >airan rehidrasi oral standar :7; mengandung terlalu banyak natriu dan kurang kaliu untuk digunakan pada penderita 5* berat9gii buruk. Sebagai pengganti, berikan larutan garam9elektrolit khusus yaitu
30
menggunakan tanda!tanda klinis sa(a. Eadi, anggap semua anak 5* berat9gii buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi?4,1' •
>airan
•
Selan(utnya beri '–1) ml9kg9(am untuk 4–1) (am berikutnyaN (umlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tin(a dan muntah.
•
Ganti
•
Selan(utnya mulai beri formula khusus +langkah 0.
•
Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai kencing.
*emantauan Bakukan penilaian atas kema(uan proses rehidrasi setiap O!1 (am selama & (am pertama, kemudian setiap (am untuk 0!1& (am selan(utnya.dengan memantau? denyut nadi, pernafasan, frekwensi kencing, frekwensi diare 9 muntah. "danya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun!ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada 5* berat9gii buruk perubahan ini seringkali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. *ernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menun(ukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.4,1' #anda kelebihan cairan? frekwensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. ila ada tanda!tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 (am. *encegahan? •
ila diare encer berlan(ut?#eruskan pemberian formula khusus +langkah 0
•
Ganti cairan yang hilang dengan
•
Sebagai pedoman, berikan
•
ila masih mendapat "S-, teruskan.
31
Langka' Ke%71 K!reksi ,angguan Kesei"angan Elektr!lit
*ada semua 5* berat ter(adi kelebihan natrium +2a tubuh, walaupun kadar 2a plasma rendah. $efisiensi kalium +5 dan magnesium +Mg sering ter(adi dan paling sedikit perlu & minggu untuk pemulihan.5etidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada ter(adinya edema +(angan obati edema dengan pemberian diuretikum. 4,1' erikan ? •
#ambahan 5alium &!4 mQ9kg 9hari +D 1')!8)) mg 5>l9kg9hari
•
#ambahkan Mg ).8!).0 mQ9kg 9hari +D /.'!1' mg Mg>l & 9kg9hari
•
Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium +
•
Siapkan makanan tanpa diberi garam9rendah garam. #ambahan 5 dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang
ditambahkan langsung pada makanan. *enambahan &) ml larutan tersebut pada 1 liter formula, dapat memenuhi kebutuhan 5 dan Mg. +Bihat lampiran 0 untuk cara pembuatan larutan.
Langka' Ke%81 Peng!"atan Dan Pen*ega'an Infeksi
*ada 5* berat 9 gii buruk, tanda yang biasanya menun(ukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak.5arenanya pada semua 5* berat9gii buruk beri secara rutin?4,1' •
"ntibiotik spektrum luas
•
Faksinasi >ampak bila umur anak C0 bulan dan belum pernah diimunisasi +tunda bila ada syok. Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gii anak men(adi baik.
>atatan? eberapa ahli memberikan metronidaol +/.' mg9kg, setiap % (am selama / hari sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus. *ilihan antibiotik spektrum luas? 1.
ila tanpa komplikasi?5otrimoksasol ' ml suspensi pediatri secara oral, & L9hari selama ' hari +&,' ml bila berat badan = 4 5g,"tau
32
2.
ila anak sakit berat +apatis, letargi atau ada komplikasi +hipoglikemia? hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing, beri ? •
"mpisilin ') mg9kg9i.m.9i.v. – setiap 0 (am selama & hari, dilan(utkan dengan "moksisilin secara oral 1' mg95g setiap % (am selama ' hari. ila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin ') mg9kg setiap 0 (am secara oral.$an
•
3.
Gentamicin /.' mg 95g99i.m.9i.v. sekali sehari, selama / hari.
ila dalam 4% (am tidak terdapat kema(uan klinis, tambahkan kloramfenikol &' mg9kg99i.m.9i.v. setiap 0 (am selama ' hari.
4.
ila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. #ambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif.
5.
ila anoreksia menetap setelah ' hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 1) hari.
6.
ila masih tetap ada, nilai kembali kadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar.
Langka' Ke%91 Mulai Pe"erian Makanan
*ada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati!nati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. *emberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal.4,1' *rinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah ? •
*orsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo9iso!osmolar.
•
erikan secara oral9nasogastrik
•
nergi ? %) – 1)) kal9kg9hari
•
*rotein ? 1 – 1.' g9kg9hari
•
>airan ? 18) ml9kg9hari +1)) ml9kg9hari bila terdapat edema
•
ila masih mendapat "S-, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula.
33
Iormula khusus seperti I!:7; /' yang dian(urkan dan (adwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas? +lihat tabel & halaman &4. erikan formula dengan cangkir9gelas. ila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok 9 pipet. 4,1' *ada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, (adwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam &!8 hari sa(a +1 hari untuk setiap tahap.
ila asupan makanan tidak mencapai dari %) 5kal9kg
9hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Eangan beri makanan lebih 1)) 5kal9kg9hari pada fase stabilisasi ini. 4,1' *antau dan catat?Eumlah yang diberikan dan sisanya, Muntah, Irekwensi buang air besar dan konsistensi tin(a, +harian. Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema !nya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian mulai naik. ila diare berlan(ut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati!hati, lihat bab diare persisten.
Langka' Ke%#1 ?asilitasi Tu"u' Kejar
*ada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan ')g9minggu. "wal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan,
biasanya 1!& minggu setelah dirawat. #ransisi secara perlahan dian(urkan untuk menghindari risiko gagal (antung dan intoleransi saluran cerna yang dapat ter(adi bila anak mengkonsumsi makanan dalam (umlah banyak secara mendadak. 4,1' *ada periode transisi, dian(urkan untuk merubah secara perlahan!lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lan(utan ? 4,1' •
Ganti formula khusus awal +energi /' 5kal dan protein ).6!1.) g per 1)) ml dengan formula khusus lan(utan +energi 1)) 5kal dan protein &.6 gram per 1)) ml dalam (angka waktu 4% (am. Modifikasi bubur9makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang s ama.
34
•
5emudian naikkan dengan 1) ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai (umlah 8) ml9kg9kali +D&)) ml9kg9hari. *emantauan pada masa transisi? frekwensi nafas, frekwensi denyut nadi. ila
ter(adi peningkatan detak nafas C'L9menit dan denyut nadi C&'L9menit dalam pemantauan setiap 4 (am berturutan, kurangi volume pemberian formula.Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi? •
Makanan9formula dengan (umlah tidak terbatas dan sering.
•
nergi ? 1')!&&) 5kal9kg9hari
•
*rotein 4!0 gram9kg9hari
•
ila anak masih mendapat "S-, teruskan, tetapi (uga beri formula, karena energi dan protein "S- tidak akan mencukupi untuk tumbuh!ke(ar. *emantauan setelah periode transisi ? kema(uan dinilai berdasarkan
kecepatan pertambahan berat badan ? timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan, evaluasi kenaikan setiap minggu. ila kenaikan ? •
kurang + =') g9minggu , perlu re!evaluasi menyeluruh ? cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.
•
baik +
') g9minggu , lan(utkan pemberian makanan
Langka' Ke%@1 K!reksi Defisiensi Mikr! Nutrien
Semua 5* berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. :alaupun anemia biasa di(umpai, (angan terburu!buru memberikan preparat besi +Ie, tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik +biasanya setelah minggu ke!&. *emberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. erikan setiap hari?4,1' •
Suplementasi multivitamin
•
"sam folat 1 mg9hari +' mg pada hari pertama
•
Seng +Jn & mg9kg9hari
•
#embaga +>u ).& mg9kg9hari
•
ila mulai naik ? Ie 8 mg9kg9hari atau sulfas ferrosus 1) mg9kg9hari
35
•
Fitamin " oral pada hari - ? umur C 1 tahun ? &)).))) S-, 0!1& bulan ? 1)).))) S-, = 0 bulan ? ').))) S-, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vitamin " pada 1 bulan terakhir. ila ada tanda 9 ge(ala defisiensi vitamin ", berikan vitamin dosis terapi.
Langka' Ke%1 Berikan Stiulasi Sens!rik Dan Dukungan E!si!nal
*ada 5* berat ter(adi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan?4,1' •
5asih sayang
•
Bingkungan yang ceria
•
#erapi bermain terstruktur selama 1' – 8) menit9hari
•
"ktifitas fisik segera setelah sembuh
•
5eterlibatan ibu +memberi makan, memandikan, bermain dsb.
Langka' Ke%;<1 Tindak Lanjut Di :ua'
ila ge(ala klinis sudah tidak ada dan anak sudah mencapai %)3 9U, dapat dikatakan anak sembuh.*ola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilan(utkan dirumah setelah penderita dipulangkan.*eragakan kepada orangtua tentang pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat dan terapi bermain terstruktur.4,1' 2asehatkan kepada orang tua untuk ? •
Melakukan kun(ungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di *uskesmas
•
*elayanan di **G +lihat bagian pelayanan **G untuk memperoleh *M#! *emulihan selama 6) hari. -kuti nasehat pemberian makanan +lihat lampiran ' dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu 9 puskesmas.
•
pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
•
•
penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau *osyandu *emberian suntikan imunisasi sesuai (adwal
36
"n(urkan pemberian kapsul vitamin " dosis tinggi +&)).))) S- atau 1)).))) S- sesuai umur anak setiap ulan Iebruari dan "gustus.
B.
Peng!"atan Pen-akit Pen-erta 1.
$efisiensi vitamin " ila ada kelainan di mata, berikan vitamin " oral pada hari ke 1, & dan14 atau sebelum keluar rumah sakit bila ter(adi memburuknya keadaan klinis diberikan vitamin " dengan dosis? 4,1' •
umur C 1 tahun ? &)).))) S-9kali
•
umur 0 ! 1& bulan ? 1)).))) S-9kali
•
umur ) ! ' bulan ? ').))) S-9kali ila ada ulkus dimata diberikan ? tetes mata khloramfenikol atau salep
matatetrasiklin, setiap &!8 (am selama /!1) hari, teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 8 kalisehari selama 8!' hari, tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faal.4,1' 2.
$ermatosis $ermatosis ditandai adanya? hipo 9 hiperpigmentasi, deskuamasi +kulit mengelupas, lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksisekunder, antara lain oleh >andida. 4,1' #atalaksana ? a.
kompres
bagian
kulit
yang
terkena
dengan
larutan
5mn;4
+5permanganat 13 selama 1) menit b.
3.
beri salep atau krim +Jn dengan minyak kastor
c.
usahakan agar daerah perineum tetap kering
d.
umumnya terdapat defisiensi seng +Jn ? beri preparat Jn peroral
*arasit 9 >acing eri Mebendasol 1)) mg oral, & kali sehari selama 8 hari, atau preparat antihelmintik lain.4,1'
4.
$iare Melan(ut
37
$iobati bila hanya diare berlan(ut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. erikan formula bebas 9 rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lain dari melan(utnya diare. ila mungkin, lakukan pemeriksaan tin(a mikroskopik. eri ? Metronidasol /.' mg9kg setiap % (am selama / hari. 4,1'
5.
#uberkulosis *ada setiap kasus gii buruk, lakukan tes tuberculin 9 MantouL +sering kali anergi dan
C.
Kegagalan Peng!"atan
5egagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan?4,1' 1.
#ingginya angka kematian. ila mortalitas C'3, perhatikan saat ter(adi kematian •
dalam &4 (am pertama? kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang terlambat atau tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat.
•
dalam /& (am? cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat
•
malam hari? kemungkinan ter(adi hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu cepat.
2.
5enaikan berat!badan tidak adekuat pada fase rehabilitasi. *enilaian kenaikan ? aik 5urang
? ') gram9kg9minggu ? =') gram9kg9minggu.
5emungkinan penyebab kenaikan =') gram9kg9minggu antara lain? •
pemberian makanan tidak adekuat
•
defisiensi nutrien tertentuN vitamin, mineral
•
infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati.
•
masalah psikologik.
38
D.
Penanganan Pasien Pulang Se"elu :e'a"ilitasi Tuntas
beri anak makanan yang sesuai +energi dan protein dengan porsi paling sedikit ' kali sehari
•
•
•
•
E.
beri makanan selingan di antara makanan utama upayakan makanan selalu dihabiskan beri suplementasi vitamin dan mineral9elektrolit teruskan "S-.
Tindakan Kega&atan 1.
Syok +ren(atan Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai 5* berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis sa(a. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairanintravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. 7ati!hati terhadap ter(adinya overhidrasi.4,1' *edoman pemberian cairan ? a.
erikan larutan $ekstrosa '3 ? 2a>l ).63 +1?1 atau larutan
b.
ila ada perbaikan klinis +kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 (am berikutnya, kemudian lan(utkan dengan pemberian
39
c.
ila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. $alam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml9kg9(am dan berikan transfusi darah sebanyak 1) ml9kg secara perlahan!lahan +dalam 8 (am. 5emudian mulailah pemberian formula +I!/' 9 pengganti
2.
"nemia berat #ransfusi darah diperlukan bila?7b = 4 g9dl, atau 7b 4!0 g9dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal (antung. #ransfusi darah ? •
erikan darah segar 1) ml9kg dalam 8 (am.
•
ila ada tanda gagal (antung, gunakan packed red cells untuk transfusi dengan (umlah yang sama.
•
eri furosemid 1 mg9kg secara i.v pada saat transfusi dimulai. *erhatikan adanya reaksi transfusi +demam, gatal, 7b!uria, syok. ila pada anak dengan distres napas setelah transfusi 7b tetap = 4 g9dl atau antara 4!0 g9dl, (angan diulangi pemberian darah.
2.9.
Pen*ega'an KEP
*revalensi 5* ringan seperti pendek dan kurus kering adalah 4)!') 3 sementara 5* berat mencapai '!1) 3 pada negara yang sedang berkembang. Eika kasus 5* ini bisa dideteksi awal dengan pengukuran berat badan dan tinggi badan serta langkah yang tepat maka 5* berat dapat dicegah dengan mudah. #idaklah bi(aksana (ika hanya mengobati malnutrisi berat yang datang ke sarana layanan kesehatan. Seolah!olah seperti fenomena gunung es. ;leh karena itu diperulkan pendekatan kepada masyarakat terutama masyarakat level ekonomi menengah ke bawah. $i bawah ini adalah beberapa pendekatan penanganan nutrisi yang bisa dilakukan di masyatakat ?
2.9.1.
*enganekaragaman makanan dan pendidikan gii
*endekatan ini difokuskan kepada pendidikan ibu 9 pengasuh terhadap pentingnya makanan seimbang melalui penganekaragaman makanan. -ni (uga
40
ditu(ukan agar ibu bisa mengolah bahan makanan dari kebun dan hasil pertanian. *endidikan gii ini berfokus pada ? •
Mengubah pola pikir ibu yang salah tentang pemberian makan dan proses menyusui, serta paparan sinar matahari, yang sering dipengaruhi oleh budaya dan kepercayaan yang keliru.
•
Memperbaiki
kesalahan
pembagian
(atah
makanan
di
rumah
antaranggota keluarga yang dipengaruhi oleh umur dan (enis kelamin. •
Menumbuhkan kesadaran terhadap status gii anak serta penanganan praktis dan tepat (ika ter(adi gangguang status gii pada anak.
•
*entingnya "S- eksklusif.
•
Meningkatkan higiene +hygiene personal, makanan, dan lingkungan.
•
*entingnya imunisasi.
•
*entingnya menanam buah!buahan dan sayur!sayuran yang bisa dikonsumsi oleh anggota kelarga di pekarangan rumah.
•
*entingnya memantau pertumbuhan anak dengan membawanya ke pusat pelayanan kesehatan.
2.9.2.
*endekatan konomi
*endekatan ini bertu(uan untuk meningkatkan pendapatan komunitas target sebagai solusi terhadap masalah gii mereka. eberapa metode yang bisa digunakan adalah ? •
%ood &or work Menawarkan se(umlah peker(aan kepada masyarakat miskin atau yang membutuhkan dan membayarnya dengan makanan.
•
%ood subsid Metode ini berupa pemberian makanan (adi atau bahan makanan oleh pemerintah.
•
'ncome generating pro(ect Metode ini telah dipraktikkan di beberapa daerah di thiopia dengan menggunakan cara mengumpulkan dana dari masyarakat untuk dibelikan makanan.
Metode
ini
melibatkan
masyarakat.
41
lembaga!lembaga
swadaya
2.10.
K!plikasi
*ada anak dengan gii buruk dapat ditemukan penyakit penyerta antara lain ? •
Masalah pada mata
•
"nemia berat
•
Besi kulit pada kwashiorkor
•
$iare persisten +giardiasis dan kerusakan mukosa usus, intoleransi laktosa, diare osmotik
*enyakit penyerta yang dapat ter(adi pada obesitas adalah antara lain?
2.11.
!
Iaktor
!
$iabetes Mellitus tipe!&
!
)bstruktive sleep apnea
!
Gangguan ortopedik
!
*seudotumor serebri
Pr!gn!sis
Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi, sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri. *rognosis tergantung dari stadium saat pengobatan
mulai
dilaksanakan.
$alam
beberapa
hal
walaupun
kelihatannya
pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari, mungkin disebabkan perubahan yang irrever!sibel dari set!sel tubuh akibat under nutrition maupun overnutrition*
42
BAB III PENUTUP
3.1.
Kesipulan
Gii buruk masih merupakan masalah kesehatan utama di banyak negara di dunia, terutama di negara!negara yang sedang berkembang termasuk -ndonesia. Salah satu klasifikasi dari gii buruk adalah tipe marasmik!kwashiorkor, yang diakibatkan defisiensi protein berat dan pemasukan kalori yang sedikit atau tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan gii. Manifestasi klinis marasmik!kwashiorkor yang sering ditemui antara lain hambatan pertumbuhan, hilangnya (aringan lemak bawah kulit, atrofi otot, perubahan tekstur dan warna rambut, kulit kering dan memperlihatkan alur yang tegas dalam, pembesaran hati, anemia, anoreksia, edema, dan lain!lain. $iagnosis marasmik!kwashiorkor ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik +ge(ala klinis dan abnormalitas pada pemeriksaan antropometrik dan laboratorium yang memperlihatkan penurunan kadar albumin, kolesterol, glukosa, gangguan keseimbangan elektrolit, hemoglobin, serta defisiensi mikronutrien yang penting bagi tubuh.
3.2.
Saran
$iperlukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik dan penun(ang yang tepat sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan marasmik!kwashiorkor secara optimal. *enanganan penyakit ini harus dilakukan dengan tepat dalam waktu sedini mungkin untuk mencegah komplikasi yang menurunkan kualitas hidup bahkan kemati an.
43
DA?TA: PUSTAKA
1.
$epartemen 5esehatan
2.
Muller ;, 5rawinkel M. Malnutrition and 7ealth in $eveloping >ountries. >M"E 1/8?&/6!%0
3.
*erkembangan *enanggulangan Gii uruk $i -ndonesia #ahun &))'. $iakses dari http?99www.gii.net9busung!apar9Baporan3&)Gii3&)uruk3&)sampai3&)$es&))'! Iinal.pdf tanggal 8 Maret &)11.
4.
$epartemen 5esehatan
5.
*usat $ata dan -nformasi $epartemen 5esehatan <-. Glosarium $ata dan -nformasi 5esehatan. $epartemen 5esehatan <-. &))0.
6.
*ud(iadi, S. *enyakit 5* +5urang nergi *rotein. $alam -lmu Gii 5linis pada "nak. disi 4 &))). 7al 6/!16).
7.
"dmin.*rogram
*erbaikan
Gii
Makro.
$iakses
dari
http?99www.gii.net9kebi(akangii9download9G-J-3&)M"5<;.doc, &))4. 8.
Siman(untak,. Iaktor
dari
http?99library.usu.ac.id9indeL.php9component9(ournals9indeL.phpR
optionDcom(ournalreviewTidD816/TtaskDview, &))%. 9.
Maria, 2ofelia.Iaktor!Iaktor ang Mempengaruhi #er(adinya 5urang nergi *rotein +5*
*ada
alita
$i
U
$r.
Soetomo
Surabaya.
$iakses
dari
http?99o(s.lib.unair.ac.id9indeL. php9bprsuds9article9view914869148%. 10.
oerhan
7,
5urang
nergi
*rotein
+5*.
$iakses
dari?http?99www.pediatrik.com9isi)8.phpR pageDhtmlThkategoriDe*$#TdirektoriDpdtTfilepdfD)TpdfDThtmlD)/11)! rswg&''.htm. 11.
7eird, :>. Iood -nsecurity, 7unger, and Undernutrition -n 2elson #eLtbook of *ediatrics, 16th ed. *. 10/!/8. *hiladelphia? Sauders lsevier.
12.
Shetty, *. Malnutrition and Undernutrition. Medicine, &))0. 84?'&4!&6.
13.
Gulden, M72. Malnutrition. -n #eLtbook of *ediatric Gastroenterology and 2utrition. &))4. US"? #aylor and Iranchis. *.4%6!'&8. 44
14.
raun #F, Mc>omb E, et al. Urban Iood -nseconts and Malnutrition in $eveloping >ountries. 1668. US"? -nternational Iood *olicy
15.
:orld 7ealth ;rganiation. Gii uruk. $alam uku Saku *elayanan 5esehatan "nak di
45
46