PRESENTASI KASUS II TUBERKULOSIS PADA PADA ANAK
Disusun Oleh : Resista Freshimona 030.11.243 Pembimbing : dr. Kirana Kamima, SpA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KESEHATAN ANAK ANAK PERIODE 23 JANUARI ! APRIL 2"!# RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH $AKULT $AKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOK TERAN UNI%ERSITAS TRISAKTI TRISAKT I JAKARTA LEMBAR PEN&ESAHAN Laporan kasus dengan judul !"u#erkulosis pada Anak$
%iajukan untuk memenuhi salah satu s&arat men&elesaikan
1
Kepaniteraan Klinik 'lmu (en&akit Anak RS)% *udhi Asih (eriode 23 +anuari 1 April 201-
%isusun oleh Resista Freshimona 030.11.243
"elah "elah diterima dan disetujui oleh dr. Kirana Kamima, SpA Selaku dokter pem#im#ing %epartemen 'lmu (en&akit Anak RS)% *udhi Asih
+akarta, engetahui,
dr. Kirana Kamima, SpA
KATA PEN&ANTAR Segala puji dan s&ukur penulis panjatkan kepada "uhan /ang aha sa atas segala rahmat dan karunia&a sehingga penulis dapat men&elesaikan laporan kasus &ang #erjudul "u#erkulosis dan ii *uruk pada Anak dengan #aik dan tepat 5aktu. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi pers&aratan dalam men&elesaikan pendidikan kepaniteraan klinik ilmu pen&akit anak di RS)% *udhi Asih. Asih.
2
Kepaniteraan Klinik 'lmu (en&akit Anak RS)% *udhi Asih (eriode 23 +anuari 1 April 201-
%isusun oleh Resista Freshimona 030.11.243
"elah "elah diterima dan disetujui oleh dr. Kirana Kamima, SpA Selaku dokter pem#im#ing %epartemen 'lmu (en&akit Anak RS)% *udhi Asih
+akarta, engetahui,
dr. Kirana Kamima, SpA
KATA PEN&ANTAR Segala puji dan s&ukur penulis panjatkan kepada "uhan /ang aha sa atas segala rahmat dan karunia&a sehingga penulis dapat men&elesaikan laporan kasus &ang #erjudul "u#erkulosis dan ii *uruk pada Anak dengan #aik dan tepat 5aktu. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi pers&aratan dalam men&elesaikan pendidikan kepaniteraan klinik ilmu pen&akit anak di RS)% *udhi Asih. Asih.
2
(enulis mengu6apkan terima kasih se#esar#esarn&a kepada dr. Kirana Kamima, Sp. A se#agai se#agai pem#im#ing pem#im#ing &ang telah meluangkan meluangkan 5aktu, tenaga, dan pikirann&a pikirann&a untuk mem#erikan mem#erikan #im#ingan, arahan, serta moti7asi kepada penulis. (enulis juga mengu6apkan terima kasih kepada keluarga dan rekanrekan seja5at &ang telah mem#erikan dukungan, saran, dan kritik &ang mem#angun. Ke#erhasilan pen&usunan laporan kasus ini tidak akan ter6apai tanpa adan&a #antuan, dan #im#ingan dari #er#agai pihakpihak terse#ut.
+akarta, aret 201-
Resista Freshimona
DA$TAR ISI
L*AR (SA8A......................................................................................................1 KA"A (A"AR...............................................................................................................2 %AF"AR 'S'.............................................................................................................................3 *A* ' (%A8)L)A.................................................................. ..................................... 4 *A* '' LA(9RA KAS)S:::::::::: KAS)S::::::::::::...... ::.......... ........ .......::::::::..; ...::::::::..; *A* ''' "'+A)A ()S"AKA...........................................................................................21 *A* '< KS'()LA::::::::: KS'()LA::::::::::::::::::: :::::::::::::::::.42 :::::::.42 %AF"AR ()S"AKA..............................................................................................................== 3
BAB I PENDAHULUAN
"u#er "u#erkul kulosi osiss terutam terutamaa "* paru, paru, merupak merupakan an masala masalah h &ang &ang tim#ul tim#ul tidak tidak han&a han&a di nega negara ra #erk #erkem em#a #ang ng teta tetapi pi juga juga di nega negara ra maju maju.. Ada tiga tiga hal hal &ang ang memp mempen enga garu ruhi hi epidemiologi "* setelah tahun 1>>0, &aitu peru#ahan strategi pengendalian, in?eksi 8'< dan pertum#uhan populasi &ang 6epat. Setidakn&a 1 juta anak di dunia terkena "* setiap tahunn&a. 1011@ dari jumlah keseluruhan kasus "* terjadi pada anakanak. (ada tahun 201 sekitar 210.000 anak meninggal karena "*, ini termasuk 40.000 kasus kematian pada anak dengan "*8'< positi?. Ke#an&akan kasus "* anak terjadi pada anak dengan usia kurang dari tahun.1,2 "* dise#a#kan dise#a#kan oleh kuman Mycobacterium kuman Mycobacterium tuberculosis. tuberculosis. *akteri "* men&e#ar dari 4
satu indi7idu ke indi7idu lainn&a melalui udara ketika seorang indi7idu &ang menderita pen&akit "* paru #atuk, #ersin, #er#i6ara, ataupun #ern&an&i. 9rangorang di sekitar #isa menghirup #akteri "* dan menjadi terin?eksi. Anakanak le#ih jarang menularkan #akteri "* ke lainn&a. 'ni dise#a#kan #akteri "* &ang ada pada anakanak tidak le#ih #er#aha&a dari &ang ditemukan pada orang de5asa. "idak semua dari indi7idu &ang terin?eksi dengan #akteri "* akan menjadi sakit. 8asiln&a, terdapat dua kemungkinan kondisi &aitu in?eksi laten "* dan pen&akit "* itu sendiri.2 eningkatn&a kejadian "*B pada orang de5asa maka jumlah anak &ang terin?eksi "*B akan meningkat dan jumlah anak dengan pen&akit "*B juga meningkat. *er#eda dengan "* de5asa, gejala "* pada anak seringkali tidak khas. %iagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman "*. (ada anak sulit didapatkan spesimen diagnostik &ang dapat dipe6a&a. Seorang anak dapat terkena in?eksi "*B tanpa menjadi sakit "*B dimana terdapat uji tu#erkulin positi? tanpa ada kelainan klinis, radiologis dan la#oratoris.3 Karena sulitn&a mendiagnosis "* pada anak, sering terjadi o7erdiagnosis &ang diikuti overtreatment . 8al terse#ut terjadi karena sum#er pen&e#aran "* umumn&a adalah orang de5asa dengan hasil sputum #asil tahan asam positi?, sehingga penanggulangan "* ditekankan pada pengo#atan "* de5asa. Aki#atn&a, penanganan "* anak kurang diperhatikan. "u#erkulosis primer pada anak kurang mem#aha&akan mas&arakat karena ke#an&akan tidak menular, tetapi #agi anak itu sendiri 6ukup #er#aha&a oleh karena dapat tim#ul "*B ekstra thorakal &ang sering kali menjadi se#a# kematian atau menim#ulkan 6a6at, isal pada "*B eningitis.4;
5
BAB II LAPORAN KASUS BA&IAN ILMU KESEHATAN ANAK $AKULTAS KEDOKTERAN UNI%ERSITAS TRISAKTI RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH STATUS PASIEN KASUS II N'm' M'h'sis('
: Resis)' $*eshim+n'
NIM
: "3"-!!-203
Pembimbing
: ,*- Ki*'n' K. S/-A
T'n,' )'ng'n
:
IDENTITAS PASIEN
ama
An. S
+enis kelamin
Lakilaki
)mur
13 tahun 11 #ulan
"empatC tanggal lahir +akarta, 10 aret 2003 Suku #angsa
*eta5i
Agama
'slam
(endidikan
S(
Alamat
+l. Kp. *aru Klender R" 03C01, +atinegara, Bakung
ORAN& TUA1 ALI 6
A&ah ama
"n. S%
'#u ama
&. D
)mur
4 tahun
)mur
40 tahun
(ekerjaan
*uruh
(ekerjaan
(emulung, tukang
(endidikan
SA
6u6i #aju, penjaga toko klontongan
Suku #angsa *eta5i
(endidikan
S(
Agama
'slam
Suku #angsa
*eta5i
Alamat
Agama
'slam
Alamat
+l. Kp. *aru
Klender R" 03C01, +atinegara, Bakung Hubung'n ,eng'n +*'ng )u' : (asien merupakan anak kandung. I.
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan se6ara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan i#u kandung pasien. Lokasi
*angsal lantai ; "imur, kamar ;13
"anggal C 5aktu
1= Fe#ruari 201- pukul 11.00 D'*
"anggal masuk
13 Fe#ruari 201- pukul 1-.30 D'*
Keluhan utama
&eri perut sejak 1 minggu SRS
Keluhan tam#ahan
*atuk #erdahak, sesak, *A* 6air, demam, #erat #adan menurun drastis.
A.
Ri5a&at (en&akit Sekarang (asien datang dengan keluhan n&eri perut sejak 1 minggu SRS. &eri semakin
lama semakin parah. Keluhan disertai mual. untah disangkal. (asien mengeluh *A* en6er #er5arna kuning disertai ampas sejak 1 minggu. %arah, lendir, dan #er#au #usuk disangkal. %alam sehari pasien *A* en6er 3 kali. Selain itu pasien mengatakan *AK #er5arna kuning tua dan #er#au men&engat. *er5arna merah disangkal. (asien juga mengeluh #atuk #erdahak sejak 1 #ulan smrs. %ahak sulit dikeluarkan. Keluhan disertai rasa sesak. (asien sering mengeluh keringat saat malam hari. (asien juga terdapat demam &ang naik turun. %emam meninggi saat malam hari. *erat #adan pasien menurun drastis dalam 1 #ulan terakhir. %alam 1 #ulan pasien juga mengaku na?su makan menurun. 7
(asien mengaku lemas sehingga han&a ingin #er#aring di tempat tidur sejak 2 minggu smrs. engeluh n&eri kepala saat #angun dan terasa ngosngosan saat #erjalan se#entar.
*.
Ri5a&at (en&akit &ang (ernah %iderita
(en&akit )mur (en&akit )mur (en&akit )mur Alergi E %i?teria E (en&akit ginjal E Ba6ingan E %iare tahun (en&akit jantung E %*% E Kejang E Radang paru E 9titis E or#ili E "*B E (arotitis E 9perasi E Lainlain E Kesim/ul'n *i('') /en'4i) 'ng /e*n'h ,i,e*i)': (asien pernah terkena diare pada usia tahun namun #elum pernah mengalami keluhan seperti ini se#elumn&a.
B.
Ri5a&at KehamilanC (ersalinan K8A'LA
or#iditas kehamilan (era5atan antenatal
% E, 8" E, 'n?eksi E Rutin kontrol ke puskesmas dan #idan 1
#ulan sekali. "empat persalinan Rumah #ersalin (enolong persalinan *idan Spontan Bara persalinan (en&ulit asa gestasi 3= *erat lahir 2.-00 gram KLA8'RA (anjang lahir 4> 6m Lingkar kepala '#u pasien lupa Langsung menangis EG Keadaan #a&i Kemerahan EG Kuning E ilai A(AR '#u pasien tidak tahu Kelainan #a5aan "idak ada Kesim/ul'n *i('') 4eh'mil'n1 /e*s'lin'n : '#u pasien melakukan kontrol kehamilan dengan #aik, persalinan se6ara spontan, 6ukup #ulan, #erat #adan lahir normal.
%.
Ri5a&at (erkem#angan
(ertum#uhan gigi '
"idak ingat Eormal > #ulan
angguan perkem#angan mental
"idak ada
(sikomotor 8
"engkurap
3 #ulan
Eormal 34 #ulan
%uduk
= #ulan
Eormal ;> #ulan
*erdiri
10 #ulan
Eormal >12 #ulan
*erjalan
12 #ulan
Eormal 13 #ulan
*i6ara
24 #ulan
Eormal >12 #ulan
em#a6a dan menulis
; tahun
Eormal ;- tahun
(erkem#angan pu#ertas
Ram#ut (u#is
13 "ahun
Eormal 1014 tahun
Kesim/ul'n *i('') /e*)umbuh'n ,'n /e*4emb'ng'n "idak terdapat gangguan
perkem#angan.
.
Ri5a&at akanan
)mur
AS'C(AS'
*uah C *iskuit
*u#ur Susu
asi "im
0H2
AS'
2H4
AS'
4H;
Susu ?ormula
;H=
Susu ?ormula
G
G
= H 10
Susu ?ormula
G
G
G
10 12
Susu ?ormula
G
G
G
E#ulan
9
Jenis M'4'n'n asi C (engganti Sa&ur %aging "elur 'kan "ahu "empe Susu EmerkCtam#ahan Lainlain
$*e4uensi ,'n Juml'h 2I Chari 2IChari 2IC#ulan 3ICminggu 2IChari 12IChari 12IChari Se#lak
Kesuli)'n m'4'n : (asien tidak ada kesulitan makan. 'ntake makanan kurang pasien han&a
makan 2 kali sehari, saat sakit pasien semakin sulit makan dalam sehari han&a makan sekali terkadang tidak ha#is. (asien tidak mendapatkan AS' eksklusi?.
F.
Ri5a&at 'munisasi
G
%(" C ("
G
(olio
%asar E umur G
G
)langan E umur
G
G
G
G
G
*B
G
Bampak
G
R
Kesim/ul'n *i('') imunis'si: 'munisasi dasar se6ara lengkap namun pasien tidak
pernah mendapatkan imunisasi ulangan. . Ri5a&at Keluarga '- 5+*'4 Re/*+,u4si +enis
Keterangan
Ese#a#
kesehatan
)sia
1.
1
Lakilaki
"*B
2.
13
Lakilaki
G
(asien
3.
10
Lakilaki
G
Sehat
4.
-
(erempuan
G
Sehat
.
3
(erempuan
G
Sehat
mati
A#ortus
ati
o
kelamin
8idup
Lahir
10
b- Ri('') Pe*ni4'h'n
A&ah '#u ama "n. S% &. D (erka5inan ke 1 1 )mur saat menikah 20 tahun 1> tahun (endidikan terakhir SA S( Agama 'slam 'slam Suku #angsa *eta5i *eta5i Keadaan kesehatan eninggal Sehat Kosanguinitas "idak ada "idak ada (en&akit, #ila ada "idak ada Asma Kesim/ul'n *i('') 4elu'*g': (asien merupakan anak ke2 dari #ersaudara. Kakak dan a&ah pasien meninggal karena pen&akit "*B.
8. Ri5a&at Lingkungan (asien tinggal #ersama a&ah dan pamann&a. Rumah merupakan rumah se5aan, satu lantai, #eratap genteng, #erlantai tanah, dan #erdinding triplek. "idak terdapat jendela untuk sirkulasi udara dan 6aha&a. Sum#er air #ersih dari air tanah. Air dire#us hingga mendidih. Rumah pasien terletak pinggiran rel kereta api, padat penduduk, rumah #erdempetdempetan. Kesim/ul'n Ri('') ling4ung'n /'sien: Rumah pasien tidak terdapat sirkulasi udara
dan 6aha&a &ang adekuat dan #erada di lingkungan &ang padat penduduk.
'. Ri5a&at Sosial dan konomi A&ah pasien sudah meninggal. '#u pasien #ekerja se#agai pemulung, tukang 6u6i #aju dan terkadang menjaga toko klontongan dengan penghasilan kurang le#ih Rp.00.000 1.00.000,C#ulan. Kesim/ul'n s+si'l e4+n+mi: (enghasilan tidak 6ukup untuk memenuhi ke#utuhan
seharihari. J-
PEMERIKSAAN $ISIK STATUS &ENERALISATA KEADAAN UMUM Kesan Sakit "ampak sakit sedang dan pu6at, tampak sesak, tidak tampak
sianosis maupun #engkak 11
Kesadaran Kesan ii
Bompos mentis ii kurang
DATA ANTROPOMETRI *erat *adan sekarang 2 kg *erat *adan se#elum sakit "idak tahu "inggi *adan 14- 6m Lingkar Kepala 4>, 6m Enormal 4 6m STATUS &I6I ** C ) J 2C I 100@ J 4,4@ "*C) J 14-C1; I 100@ J =>,0>@ **C"* J 2C3> I 100@ J ;4,10@ Kesim/ul'n s)')us gi7i : %ari ketiga parameter &ang digunakan diatas didapatkan kesan
gii #uruk. TANDA %ITAL "ekanan %arah !""1#" mmHg 8N+*m'l : !"9193 mmHg • adi =0 IC menit, kuat, isi 6ukup, ekual kanan dan kiri, regular • (ernapasan 3; IC menit • Suhu 3;,4o B • KEPALA : N+*m+se;'l , de?ormitas E, hematoma E. RAMBUT : Ram#ut hitam, distri#usi merata dan tidak mudah d i6a#ut. AJAH : Dajah simetris. /u<') 8=. )'m/'4 se/e*)i +*'ng )u'MATA : un)i?' /u<') Iophthalmus Stra#ismus istagmus Re?leks 6aha&a Alis *ulu mata TELIN&A : *entuk &eri tarik aurikula Liang telinga Serumen Bairan HIDUN& : *entuk Sekret ukosa hiperemis
"idak dilakukan (tosis C C (erdarahan konjungti7a C C Lago?thalmus C Bekung C : =1= C Kornea jernih GCG C Lensa jernih GCG C (upil *ulat, isokor Langsung GCG , tidak langsung GCG 8itam, distri#usi merata 8itam, distri#usi merata, madarosis EC, trikiasis EC ormotia C Lapang C C
"uli C &eri tekan tragus C em#ran timpani Sulit dinilai Re?leks 6aha&a Sulit dinilai
Simetris C C
apas 6uping hidung %e7iasi septum Konka eutro?i
C GCG 12
BIBIR: kering E, sianosis E, pu6at EG. MULUT: ukosa mulut pu6at, +*'l hgine bu*u4. 4e*ing 8= trismus E Kopliks spot E di
#u66al mukosa, ulkus E, h'li)+sis 8=. <'n,i,i'sis +*'l 8= Lidah ormoglosia, pu6at E, ulkus E, hiperemis E massa E, atro?i papil E, coated tongue E. TEN&&OROKAN Arkus ?aring simetris, hiperemis E. "onsil "2"1, kripta tidak mele#ar, detritus E. Faring hiperemis E, granula E, massa E, (% E. LEHER: *entuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pem#esaran tiroid maupun K*, tidak tampak de7iasi trakea. "idak tera#a pem#esaran kelenjar tiroid. Te*'b' /embes'*'n K&B subm'n,ibul'. 4+nsis)ensi 4en'l. )i,'4 ne*i )e4'n "rakea tera#a di tengah. THORAKS : JANTUN& • '6tus 6ordis tampak 'BS < lateral linea midkla7ikularis sinistra Ins/e4si '6tus 6ordis tera#a pada 'BS < linea midkla7ikularis sinistra P'l/'si Pe*4usi *atas kiri jantung 'BS < lateral linea midkla7ikularis sinistra *atas kanan jantung 'BS ''' H < linea sternalis deItra *atas atas jantung 'BS ''' linea parasternalis sinistra Aus4ul)'si *+ ''' regular, murmur E, gallop E PARU • Ins/e4si Retraksi su#sternal su#6ostal inter6ostal E, ptekie E, purpura E, ekimosis E. Ig' g'mb'ng. )'m/'4 s'ng') 4u*usP'l/'si &eri tekan E, #enjolan E. gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus
tera#a simetris pada kedua hemithoraks Pe*4usi sonor di kedua lapang paru. *atas paru dan hepar di 'BS <' linea midkla7ikularis deItra Aus4ul)'si Suara napas 7esikuler, *+n4hi =1=, 5heeing C •
ABDOMEN :
Ins/e4si (erut datar, tidak tampak adan&a #enjolan, gerakan peristaltik, dan smiling umbilicus. P'l/'si Dis)en, , ne*i )e4'n selu*uh *egi+ 'b,+men 8= , )u*g+* 4uli) menu*un . 8epar "idak tera#a mem#esar. Lien "idak tera#a mem#esar. injal *allotement C 13
Pe*4usi Aus4ul)'si
"impani pada seluruh regio a#domen. *ising usus EG 1ICmenit.
ANO&ENITALIA:
•
"idak dilakukan pemeriksaan K&B : (reaurikuler "idak tera#a mem#esar (ostaurikuler "idak tera#a mem#esar Subm'n,ibul' : Te*'b' membes'* ,eng'n u4u*'n !.@!.@
ne*i "idak tera#a mem#esar "idak tera#a mem#esar "idak tera#a mem#esar
AN&&OTA &ERAK :
•
Simetris, ')*+;i +)+). )hin ;') , tidak terdapat kelainan pada #entuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta sikap #adan, b'gg /'n)s. )hin limbs , akral hangat pada keempat ekstremitas, sianosis E, edema E, capillary refill time 2 detik KULIT Sa5o matang, kering, 4e*i/u). >'*ing'n lem'4 sub4u)is 8 , ikterik E, sianosis E
•
"angan "onus otot Sendi Re?leks ?isiologis Re?leks patologis Lainlain
Kanan ormotonus Akti? EG E E
Kiri ormotonus Akti? EG E E
Kaki "onus otot Sendi Re?leks ?isiologis Re?leks patologis Lainlain
Kanan ormotonus Akti? EG E E
Kiri ormotonus Akti? EG E E
PUN&&UN&
•
*entuk tulang #elakang normal, tidak terdapat de7iasi, #enjolan E, purpura E, ekimosis E.
14
PEMERIKSAAN PENUNJAN& T'ngg'l !3121!#
H'sil
Nil'i n+*m'l
Hem')+l+gi Ru)in E*i)*+si)
2.0
0.0@.C >u)'1 uL
Hem+gl+bin
@.2
!!.!@ g1 ,L
Hem')+4*i)
!#
0"@2
Leukosit
;,1
4,13 ri#uC ML
"rom#osit
200
1;40; ri#uC ML
M5%
#"."
"!"" ;L
M5H
2!.3
2930 /g
M5H5
3".@
3239 g1 ,L
RD
!#.2
F!0
AS"CS9"
24
33m)CdL
AL"CS("
10
2;m)CdL
Kimi' Klini4 H')i
Me)'b+lisme K'*b+hi,*')
%S
>4
110 mgC dL
U*eum
0#
!!3C mg1,L
Kreatinin
0,-0
1 mgCdL
N')*ium 8N'
!3"
!3@!@@ mm+l1L
Kalium EK
3.>
3.;. mmolCL
Klorida EBl
>>
>=10> mmolCL
&in>'l
Ele4)*+li)
!3121!# H'sil Imun+se*+l+gi Anti 8'< S6reeningCrapid on reakti?
Nil'i N+*m'l
on Reakti?
test 15
T'ngg'l !9121!#
H'sil
Nil'i N+*m'l
Hem')+l+gi Ru)in E*i)*+si)
3.
0.0@.C >u)'1 uL
Hem+gl+bin
C.#
!!.!@ g1 ,L
Hem')+4*i)
3"
0"@2
Leukosit
;,1
4,13 ri#uC ML
T*+mb+si)
!!!
!@90"9 *ibu1 GL
M5%
#.2
"!"" ;L
M5H
2@.@
2930 /g
B8B
32,;
323; gC dL
RD
!#.#
F!0
Peme*i4s''n ,'*'h )e/i !01212"!# E*i)*+si) : ikrositik 8ipokrom Leu4+si) :
Kesan +umlah Bukup %i?? 0C1C4C=2C-C; or?ologi ormal T*+mb+si)
Kesan +umlah Bukup or?ologi ormal Kes'n :
Anemia ikrositik Relati? etro?ilia Relati? S'*'n :
DidalCtu#eI S', "'*B, Ferittin Analisis 8* jika tidak ada de?isiensi F
R+n)gen Th+*' 8!0 $eb*u'*i 2"!# Kesan *ronkopnemoni 16
R+n)gen Ab,+men 3 P+sisi 8!9 $eb*u'*i 2"!# Kesan "idak tampak o#struksi, paralitik maupun per?orasi. Anjuran )S a#domen
K+nsul S/esi'lis Be,'h 8!9 $eb*u'*i 2"!# Dd (eritonitis "* Saran 9A" dilanjutkan 'nj. Ketorola6 3I1 mg
17
T'ngg'l !#121!#
H'sil
Kimi' Klini4
S4+*ing TB
H')i P'*'me)e* Al#umin
"
Ele4)*+li) Kontak "*Se*um "idak
atrium Ea
Nil'i N+*m'l
jelas
! 2.!
12
Kalium EK
2.
Klorida EBl
C#
2
3 3.@.0 g1,L
Laporan
*"A EG
S4+*
2
keluarga 131 mmolCL *"A 3.9@.@ mm+l1L EC*"A C!"C mm+l1L tidak tahuC *"A tidak
)ji "u#erkulin
egati?
jelas
(ositi? EN 10mmCN
0
mm pada ** gii
**C"* >0@
Klinis gii
atau **C)
#uruk atau
=0@
**C"*
imunokompromais 2
-0@ atau %emam
&ang
N 2 minggu
**C);0@
1
tidak diketahui *atuk Kronik
N 3 minggu
1
(em#esaran
N 1 6m O
1
0
1
kelenjar koli,
lim?e
tidak n&eri
aksila,
ingunal (em#engkakan
tulangCsendi panggul,
Ada pem#engkakan
lutut,
?alang Foto "oraks
ormal
am#aran sugesti? "*
18
S4+* T+)'l
(emeriksaan lainlain )ji tu#er6ulin 0 mm Eindurasi #ukan eritema • Rontgen toraks A( "* milier . Lateral tidak dilakukan • *ajah tidak dilakukan •
K- RESUME
(asien datang dengan keluhan n&eri perut sejak 1 minggu SRS. &eri semakin lama semakin parah. Keluhan disertai mual. (asien mengeluh *A* en6er #er5arna kuning disertai ampas sejak 1 minggu. %alam sehari pasien *A* en6er 3 kali. Selain itu pasien mengatakan *AK #er5arna kuning tua dan #er#au men&engat. (asien juga mengeluh #atuk #erdahak sejak 1 #ulan smrs. Keluhan disertai rasa sesak. (asien sering mengeluh keringat saat malam hari. (asien juga terdapat demam &ang naik turun. %emam meninggi saat malam hari. *erat #adan pasien menurun drastis dalam 1 #ulan terakhir. %alam 1 #ulan pasien juga mengaku na?su makan menurun. (asien mengaku lemas sehingga han&a ingin #er#aring di tempat tidur sejak 2 minggu smrs. engeluh n&eri kepala saat #angun dan terasa ngosngosan saat #erjalan se#entar. '#u pasien memiliki ri5a&at "*B namun sudah selesai pengo#atan, a&ah dan kakak pasien meninggal karena pen&akit "*B. 'ntake makan pasien kurang han&a makan 2 kali sehari. Keadaan rumah tidak terdapat pertukaran udara dan 6aha&a. (ada pemeriksaan ?isik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, tampak sesak dan pu6at. Kesan gii kurang. Status gii pada pasien ini gii #uruk. Dajah pu6at dan tampak seperti orang tua, ditemukan konjungti7a anemis, pada mulut oral h&gine #uruk, 6andidiasis oral EG, dan kering, pemeriksaan leher ditemukan pem#esaran K* su# mandi#ulla kanan dan kiri se#esar kurang le#ih 1,I1,6m, pemeriksaan thoraI ditemukan iga gam#ang, tampak sangat kurus, i6tus kordis terlihat pada 'BS < lateral linea midkal7ikularis sinistra, a#domen distend dan #ising usus menurun E1ICmenit, n&eri tekan pada seluruh a#domen, dan turgor kulit menurun, pada ekstremitas ditemukan atro?i otot, thin ?at, #agg& pants, thin lim#s, serta keriput dan tidak terdapat jaringan su#kutis pada kulit. (ada
pemeriksaan
penunjan
ditemukan
anemia,
mikrositik
hipokrom,
8iperuremia, hiponatremi. (ada pemeriksaan tanggal 1; ?e#ruari 201- ditemukan hal 19
&ang sama disertai trom#ositopenia. 8asil gam#aran darah tepi anemia mikrositik relati7e dan netro?ilia relati?. 8asil rontgen thoraI ditemukan #er6ak in?iltrat di seluruh lapang paru dan a#domen 3 posisi ditemukan peritonitis "*. (emeriksaan kimia klinik ditemukan al#uminemia, serta hipokalium pada elektrolt serum. 8asil skoring "* se#esar =. L- DIA&NOSIS BANDIN& "* (aru − ii *uruk − Anemia ra7is − Anemia %e?isiensi Fe − (eritonitis "* − "i?oid − A dengan dehidrasi #erat − M- DIA&NOSIS KERJA "* (aru − ii *uruk − Anemia ra7is − (eritonitis "* − N- PEMERIKSAAN ANJURAN DidalCtu#eI − S', "'*B, Ferittin − O- TATALAKSANA N+nme,i4'men)+s'
Komunikasikan in?ormasi dan edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien. B Susu 'sokal G (utih telur = G B" =I1066 Me,i4'men)+s' 92 2LCnasal Kaen 3 * G KBl 10 meP 2 66Ckg##Cjam J 066Cjam Ba lukonas 1 gr G a6l 0,>@ 10066C24 jam Al#umin 20@ 10066 E'' 'nj. etronidaole 3I20mg 'nj. Be?triaIone 2I1,mg 'nj. Rantin 2I2mg Qinkid 1I20mg Bandistin drop 4I2 66 '8 1I20mg R8Q 1I20mg (QA 2I20mg "* 2I20mg (rednison 3I-,mg
20
P-
PRO&NOSIS
Ad 7itam
du#ia ad #onam
Ad ?un6tionam du#ia ad malam Ad sanationam du#ia ad malam -
$OLLO UP
T'ngg'l 1>C2C201
S %emam E n&eri
O Ku B, tampak sakit sedang
-
perut EG #atuk
=0ICmnt
8(;
#erdahak EG
R 2=ICmnt
A • "* (aru • ii *uruk • Anemia
ra7is • (eritonitis
P • B Susu 'sokal G
(utih telur = G B" =I1066
*A* hitam EG,
S 3;,30B
muntah kemarin
"% 100C-0 mm8g
sore 1 kali #erisi
L( >6m
10
makanan
** 2; kg
66Ckg##Cjam
Ke/'l': mi4*+se;'l
ata 5A =1=. S' C, 6ekung C 8idung a?as 6uping hidung , epistaksis ulut Pu<') 8= kering E, sianosis E "horaks Ig' g'mb'ng. )'m/'4 s'ng') 4u*us
jantung S1S2 reg, m , g H (aru S< GCG, rh C, 5h C A#domen
It ')*+;i +)+), )hin ;'), b'gg /'n)s, )hin limbs,
ekstremitas hangat. 9e E Kulit Ke*i/u). >'*ing'n lem'4 sub4u)is 8
"*
92 2LCnasal • Kaen 3 * G KBl •
meP
2 J
066Cjam • Ba lukonas 1 gr G
a6l
0,>@
10066C24 jam 20@ • Al#umin 10066 E'' • 'nj. etronidaole 3I20mg Be?triaIone • 'nj. 2I1,mg Rantin • 'nj. 2I2mg • Qinkid 1I20mg • Bandistin drop 4I2 66 • '8 1I20mg • R8Q 1I20mg • (QA 2I20mg • "* 2I20mg • (rednison 3I-,mg
21
Diu*esis : !.914gBB120>'m T'ngg'l !1!1!# $'e
S %emam E n&eri
=0ICmnt
-
R 2=ICmnt
8(-10
Nil'i N+*m'l
Me*'h 5'i* (ositi? (ositi?
5+4l') Lun'4 egati? egati?
P+si)i; P+si)i; egati? egati? egati?
Neg')i; Neg')i; egati? egati? egati?
egati? egati? egati? egati? P+si)i;
egati? egati? egati? egati? P+si)i;
O Ku B, tampak sakit sedang
23C2C201 perut EG #atuk #erdahak EG
H'sil
*A* hitam E,
S 3;,30B
muntah E lemas
"% 100C-0 mm8g
EG
L( > 6m Ke/'l': mi4*+se;'l
A • "* (aru • ii *uruk • Anemia
ra7is • (eritonitis "* • Sepsis *erat
P 8'i* /u)ih • Pu's' s'>' •
PR5 23""<< 8II
•
N&T
•
O2 8s)+/
2L1n's'l 23121!#
ata 5A =1=. S' C, 6ekung C 8idung a?as 6uping hidung , epistaksis ulut Pu<') 8= kering E, sianosis E "horaks Ig' g'mb'ng. 22
)'m/'4 s'ng') 4u*us
jantung S1S2 reg, m , g H (aru S< GCG, rh C, 5h C A#domen
It ')*+;i +)+), )hin ;'), b'gg /'n)s, )hin limbs,
ekstremitas hangat. 9e E Kulit Ke*i/u). >'*ing'n lem'4 sub4u)is 8
Diu*esis : 2.@<<14gbb1>'m T'ngg'l 2"121!#
H'sil
Nil'i n+*m'l
Hem')+l+gi Ru)in E*i)*+si)
2.@
0.0@.C >u)'1 uL
Hem+gl+bin
9.3
!!.!@ g1 ,L
Hem')+4*i)
!
0"@2
Leu4+si)
2.0
0.@!3 *ibu1 GL
T*+mb+si)
C2
!@90"9 *ibu1 GL
M5%
#2.2
"!"" ;L
M5H
2@.#
2930 /g
B8B
3,;
323; gC dL
RD
!.@
F!0
2.#
3.@.0g1,L
K'lsium 85'
#.3
C.2!!mg1,L
N')*ium 8N'
!3"
!3@!@@ mm+l1L
Kimi' Klini4 H')i Albumin Ele4)*+li)
23
K'lium 8K
3-!
3-9@-@ mm+l1L
Klorida EBl
>>
>=10> mmolCL
T'ngg'l 2"121!#
H'sil
Nil'i N+*m'l
Mi4*+bi+l+gi Se,i''n BTA 3 8s/u)um
*"A 1
egati?
egati?
*"A 2
Sampel tidak
egat?
*"A 3
dikirim Sampel tidak
egati?
dikitim
T'ngg'l 24
S %emam E n&eri
O Ku B, tampak sakit sedang
2;C2C20
perut EG #atuk
=0ICmnt
1-
#erdahak EG
R 2>ICmnt
8(11
*A* hitam EG,
S 3;,30B
13
muntah E lemas
"% 100C-0 mm8g
EG
L( > 6m ** 2;kg Ke/'l': mi4*+se;'l
ata 5A =1=. S' C, 6ekung C
A • "* (aru • ii *uruk • Anemia
ra7is • Anemia
P • Pu's' 8'i* /u)ih s'>'=)he •
B
@" <<1>'m •
"* • Sepsis #erat
5' glu4+n's ! g* = N'
".C
!""<<120
>'m
8s)+/ •
8idung a?as 6uping hidung
As'm ;+l') ! @ mg
, epistaksis
8!
h'*i
sel'n>u)n'
ulut Pu<') 8= kering E,
!!mg
sianosis E "horaks Ig' g'mb'ng.
!
2<<14gBB1>'m :
mikrositik hipokrom • (eritonitis
K'en
82
minggu •
)'m/'4 s'ng') 4u*us
K
8s)+/
2@121!#
jantung S1S2 reg, m , g H •
P*e,nis+n 8s)+/ 24
(aru S< GCG, rh C, 5h C A#domen
2@121!# •
In>-
R'n)in
BU = ! , )u*g+* menu*un.
,ig'n)i
ne*i )e4'n ,iselu*uh *egi+
OM6 22"mg
'b,+men
in>-
2@121!#
It ')*+;i +)+), )hin ;'), b'gg /'n)s, )hin limbs,
ekstremitas hangat. 9e E Kulit Ke*i/u). >'*ing'n lem'4 sub4u)is 8
•
In>-
5e;)*i'+n
2!.@g*1,*i/ N'
In>-
Me*+/enem 3#@"mg
Diu*esis : 2.3<<14gBB1>'m
T'ngg'l 20121!#
H'sil
29121!#
Nil'i n+*m'l
Tin>' D'*'h S'm'*
P+si)i;
T'ngg'l 2@121!#
H'sil
Neg')i;
Nil'i n+*m'l
Hem')+l+gi Ru)in E*i)*+si)
0.2
0.0@.C >u)'1 uL
Hem+gl+bin
!!."
!!.!@ g1 ,L
Hem')+4*i)
33
0"@2
Leu4+si)
3.0
0.@!3 *ibu1 GL
T*+mb+si)
@#
!@90"9 *ibu1 GL
M5%
#9.
"!"" ;L
B8
2;,0
2;34 pg
25
B8B
33,=
323; gC dL
RD
!#.9
F!0
Kalsium 'on
1,14
1,131,32mmolCL
Albumin
2.#
3.@.0g1,L
K'lsium 85'
#.
C.2!!mg1,L
N')*ium 8N'
!2@
!3@!@@ mm+l1L
Kalium EK
4,4
3.;. mmolCL
Klorida EBl
>=
>=10> mmolCL
Kimi' Klini4
Ele4)*+li)
T'ngg'l 2-
S %emam E n&eri
O Ku B, tampak sakit sedang
2=C2C20
perut E #atuk
>4ICmnt
1-
#erdahak E
R 22ICmnt
8(14 1
*A* hitam E
S 3;,0B "% >0C;0 mm8g L( ; 6m ** 2 kg Ke/'l': mi4*+se;'l
ata 5A =1=. S' C, 6ekung C 8idung a?as 6uping hidung , epistaksis
A • "* (aru • ii *uruk • Anemia
ra7is • Anemia mikrositik hipokrom • (eritonitis
P • Pu's' 8'i* /u)ih s'>'=)he •
K'en
!
B
2<<14gBB1>'m : @"
<<1>'m
8s)+/ 2121!#
"* • (ansitopeni a • 8ipoal#umi emia
ulut Pu<') 8= kering E, sianosis E "horaks Ig' g'mb'ng. )'m/'4 s'ng') 4u*us
jantung S1S2 reg, m , g H (aru S< GCG, rh C, 5h C A#domen
BU = ! , )u*g+* menu*un. ne*i )e4'n ,iselu*uh *egi+ 'b,+men
It ')*+;i +)+), )hin ;'), b'gg /'n)s, )hin limbs,
ekstremitas hangat. 9e E Kulit Ke*i/u). >'*ing'n lem'4 sub4u)is 8
Diu*esis : 0.@ <<14gbb1>'m
T'ngg'l 21!1!# $'e
Lemak Amilum Serat D'*'h S'm'*
H'sil
Nil'i N+*m'l
Lun'4 (ositi? (ositi?
Lun'4 egati? egati?
P+si)i; P+si)i; egati? egati? egati?
Neg')i; Neg')i; egati? egati? egati?
egati? egati? egati? P+si)i;
egati? egati? egati? P+si)i;
27
BAB IIi TINJAUAN PUSTAKA
1 %e?inisi "u#erkulosis paru adalah suatu pen&akit in?eksi saluran perna?asan #a5ah menular &ang dise#a#kan oleh &6o#a6terium tu#er6ulosa. "u#erkulosis merupakan pen&akit &ang sudah sangat lama dikenal oleh manusia. 2 or#iditas dan ortalitas %ata "* anak di 'ndonesia menunjukkan proporsi kasus "* Anak di antara semua kasus "* pada tahun 2010 adalah >,4@, kemudian menjadi =,@ pada tahun 2011 dan =,2@ pada tahun 2012. Apa#ila dilihat data per pro7insi, menunjukkan 7ariasi proporsi dari 1,=@ sampai 1,>@. 8al ini menunjukan kualitas diagnosis "* anak masih sangat #er7ariasi pada le7el pro7insi. Kasus "* Anak dikelompokkan dalam kelompok umur 04 tahun dan 14 tahun, dengan jumlah kasus pada kelompok umur 14 tahun &ang le#ih tinggi dari kelompok umur 04 tahun. Kasus *"A positi? pada "* anak tahun 2010 adalah ,4@ dari semua kasus "* anak, sedangkan tahun 2011 naik menjadi ;,3@ dan tahun 2012 menjadi ;@. (eningkatan jumlah kasus "* di #er#agai tempat pada saat ini, diduga dise#a#kan oleh #er#agai hal, &aitu E1 diagnosis &ang tidak tepat E2 pengo#atan &ang tidak adekuat E3 program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat E4 in?eksi endemik human immuno-deficiency virus E8'< E migrasi penduduk E; mengo#ati sendiri (self treatment) E- meningkatn&a kemiskinan E= pela&anan kesehatan &ang kurang memadai.3 tiologi (en&e#a# tu#erkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Ada 2 ma6am m&6o#a6teria &ang men&e#a#kan pen&akit tu#er6ulosis &aitu tipe human E #erada dalam #er6ak ludah dan droplet dan tipe #o7in &ang #erada dalam susu sapi. Agen tu#er6ulosis, Mycobacterium tuberculosa, Mycobacterium bovis, dan Mycobacterium africanum, merupakan anggota ordo Actinomycetes dan ?amili Mycobacteriacea.3 Biri H 6iri kuman #er#entuk #atang lengkung, gram positi? lemah, pleiomor?ik, tidak #ergerak, dengan ukuran panjang 1 H 4 Mm dan te#al 0.3 H 0.; Mm, tidak #erspora sehingga mudah di#asmi dengan pemanasan sinar matahari dan ultra 7iolet.=,>
28
Kuman dapat tahan hidup dan tetap 7irulen #e#erapa minggu dalam keadaan udara kering maupun dalam keadaan dingin, hal ini terjadi karena kuman #erada dalam si?at dormant. "etapi dalam 6airan mati pada suhu ;0B dalam 5aktu 1 H 20 menit.- %i dalam jaringan, kuman hidup se#agai parasit intraseluler &akni dalam sitoplasma makro?ag. akro?ag &ang semula mem?agositasi malah kemudian disenangi karena #an&ak mengandung lipid. 4 Faktor Resiko "erdapat #e#erapa ?aktor &ang mempermudah terjadin&a in?eksi "* maupun tim#uln&a pen&akit "* pada anak. Faktor?aktor trese#ut di#agi menjadi ?aktor risiko in?eksi dan ?aktor risiko progresi in?eksi menjadi pen&akit Erisiko pen&akit.1. Risiko 'n?eksi "* Faktor risiko terjadin&a in?eksi "* antara lain adalah anak &ang terpajan dengan orang de5asa dengan "* akti? Ekontak "* positi? , daerah endemis, kemiskinan, lingkungan &ang tidak sehat Eh&giene dan sanitasi tidak #aik, dan tempat penampungan umum Epanti asuhan, penjara, atau panti pera5atan lain, &ang #an&ak terdapat pasien "* de5asa akti?. Sum#er in?eksi "* pada anak &ang terpenting adalah pajanan terhadap orang de5asa &ang in?eksius, terutama dengan *"A positi?. *erarti #a&i dari seorang i#u dengan *"A sputum positi? memiliki risiko tinggi terin?eksi "*. Semakin erat #a&i terse#ut dengan i#un&a, semakin #esar pula kemungkinan #a&i terse#ut terpajan per6ik renik Edroplet nuclei ) &ang in?eksius. Risiko tim#uln&a transmisi kuman dari orang de5asa ke anak akan le#ih tinggi jika pasien de5asa terse#ut mempun&ai *"A sputum posti?, in?iltrate luas atau ka7itas pada lo#us atas, produksi sputum #an&ak dan en6er, #atuk produkti? dan kuat, serta terdapat ?aktor lingkungan &ang kurang sehat terutama sirkulasi udara &ang tidak #aik. "* pada anak jarang meularkan kuman pada anak lain atau orang de5asa di sekitarn&a. 8al ini dikarenakan kuman "* sangat jarang ditemukan di dalam sekret endo#ronkial pasien anak. Ada #e#erapa hal &ang menjelaskan hal terse#ut. (ertama, jumlah kuman "* pada anak #iasan&a sedikit E paucibacillary), tetapi karena imunitas anak masih lemah, jumlah &ang sedikit terse#ut sudah men&e#a#kan sakit. Kedua, lokasi in?eksi primer &ang kemudian #erkem#ang
29
menjadi sakit "* primer #iasan&a terjadi di daerah parenkim &ang jauh dari #ronkus, sehingga tidak terjadi produksi sputum. Ketiga, tidak adaCsedikitn&a produksi sputum dan tidak terdapatn&a reseptor #atuk di daerah parenkim men&e#a#kan jarangn&a terdapat gejala #atuk pada "* anak.2. Risiko Sakit "* Anak &ang telah terin?eksi "* tidak selalu akan mengalami sakit "*. *erikut ini adalah ?aktor?aktor &ang dapat men&e#a#kan #erkem#angn&a in?eksi "* menjadi sakit "*. a. )sia Anak #erusia T tahun mempun&ai risiko le#ih #esar mengalami progresi in?eksi menjadi sakit "* karena imunitas selularn&a #elum #erkem#ang sempurna Eimatur. Akan tetapi, risiko sakit "* ini akan #erkurang seiring se6ara #ertahap seiring dengan pertam#ahan usia. (ada #a&i &ang terin?eksi "*, 43 @ n&a akan menjadi sakit "*, pada anak usia
1 H tahun,
&ang menjadi sakit han&a 24 @, pada usia remaja 1 @, dan pada de5asa H 10 @. Anak #erusia tahun memiliki risiko tinggi mengalami "* diseminata Eseperti "* milier dan meningitis "*. Risiko tertinggi terjadin&a progresi7itas dari in?eksi menjadi sakit "* adalah selama 1 tahun pertama setelah in?eksi, terutama selama ; #ulan pertama. (ada #a&i, rentang 5aktu antara terjadin&a in?eksi dan tim#uln&a sakit "* singkat Ekurang dari 1 tahun dan #iasan&a tim#ul gejala akut. #. 'n?eksi #aru 'n?eksi #aru &ang ditandai dengan adan&a kon7ersi uji tu#er6ulin Edari negati7e menjadi positi? dalam 1 tahun terakhir.6. Faktor risiko lainn&a alnutrisi, imunokompromais Emisaln&a pada in?eksi 8'<, keganasan, transplantasi organ, dan peno#atan imunosupresi, dia#etes mellitus dan gagal ginjal kronik.d. Faktor 7irulensi dari M. tuberculosis. Akan tetapi, se6ara klinis hal ini sulit untuk di#uktikan.e. Faktor epidemiologi "* status sosioekonomi rendah, penghasilan kurang, kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan &ang rendah, dan kurangn&a dana untuk pela&anan mas&arakat.-
30
. (atogenesis (aru merupakan port d’entrée le#ih dari >= @ kasus in?eksi "*. Karena ukurann&a &ang sangat ke6il E m, kuman "* dalam per6ik renik Edroplet nuclei) &ang terhirup, dapat men6apai al7eolus. asukn&a kuman "* ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesi?ik. akro?ag al7eolus akan mem?agosit kuman "* dan #iasan&a sanggup menghan6urkan se#agian #esar kuman "*. Akan tetapi, pada se#agian ke6il kasus, makro?ag tidak mampu menghan6urkan kuman "* dan kuman akan #ereplikasi dalam makro?ag. Kuman "* dalam makro?ag &ang terus #erkem#ang #iak, akhirn&a akan men&e#a#kan makro?ag mengalami lisis, dan kuman "* mem#entuk koloni di tempat terse#ut. Lokasi pertama koloni kuman "* di jaringan paru dise#ut ?okus primer hon-%ari ?okus primer, kuman "* men&e#ar melalui saluran lim?e menuju ke kelanjar lim?e regional, &aitu kelenjar lim?e &ang mempun&ai saluran lim?e ke lokasi ?okus primer. (en&e#aran ini men&e#a#kan terjadin&a in?lamasi di saluran lim?e Elim?angitis dan di kelenjar lim?e Elim?adenitis &ang terkena. +ika ?okus primer terletak di lo#us #a5ah atau tengah, kelenjar lim?e &ang akan terli#at adalah kelenjar lim?e parahilus, sedangan jika ?okus primer terletak di apeks paru, &ang akan terli#at adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan ga#ungan antara ?okus primer, kelenjar lim?e regional &ang mem#esar dan saluran lim?e &ang meradang.Daktu &ang diperlukan sejak masukn&a kuman "* hingga ter#entukn&a kompleks primer se6ara lenkap dise#ut masa inku#asi "*. 8al ini #er#eda dengan pengertian masa inku#asi pada proses in?eksi lain, &aitu 5aktu &ag diperlukan sejak masukn&a kuman hingga tim#uln&a gejala pen&akit. asa inku#asi "* #iasan&a #erlangsung dalam 5aktu 4= minggu dengan rentang 5aktu antara 212 minggu. %alam masa inku#asi terse#ut, kuman tum#uh hingga men6apai jumlah 100010.000, &aitu jumlah &ang 6ukup untuk merangsang respons imunitas seluler.Selama mingguminggu a5al proses in?eksi, terjadi pertum#uhan logaritmik kuman "* sehingga jaringan tu#uh &ang a5aln&a #elum tersensitisasi terhadap tu#erkulin, mengalami perkem#angan sensiti7itas. (ada saat ter#entukn&a kompleks primer inilah, in?eksi "* primer din&atakan telah terjadi. 8al terse#ut ditandai oleh ter#entukn&a hiperseniti7itas terhadap tu#erkuloprotein, &aiu tim#uln&a respons positi? terhadap uji tu#erkulin. Selama masa inku#asi, uji tu#erkulin masih negati?. Setelah kompleks primer ter#entuk, imunitas seluler tu#uh terhadap "* telah ter#entuk. (ada se#agian #esar indi7idu dengan s&stem imun &ang #er?ungsi #aik, #egitu s&stem imun seluler #erkem#ang, proli?erasi kuman "* terhenti. amun, sejumlah ke6il kuman "* dapat 31
tetap hidup dalam granuloma. *ila imunitas seluler telah ter#entuk, kuman "* #aru &ang masuk ke dalam al7eoli akan segera dimusnahkan.Setelah imunitas seluler ter#entuk, ?okus primer di jaringan paru #iasan&a mengalami resolusi se6ara sempurna mem#entuk ?i#rosis atau kalsi?ikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar lim?e regional juga akan mengalami ?i#rosis dan enkapsulasi, tetapi pen&em#uhann&a #iasan&a tidak sesempurna ?okus primer di jaringan paru. Kuman "* dapat tetap hidup dan menetap selama #ertahuntahun dalam kelenjar ini.Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi &ang terjadi dapat dise#a#kan oleh ?okus di paru atau di kelenjar lim?e regional. Fokus primer di paru dapat mem#esar dan men&e#a#kan pneumonitis atau pleuritis ?okal. +ika terjadi nekrosis perkijuan &ang #erat, #agian tengah lesi akan men6air dan keluar melalui #ronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru Eka7itas. Kelenjar lim?e hilus atau paratrakeal &ang mulan&a #erukuran normal saat a5al in?eksi, akan mem#esar karena reaksi in?lamasi &ang #erlanjut. *ronkus dapat terganggu. 9#struksi parsial pada #ronkus aki#at tekanan eksternal menim#ulkan hiperin?lasi di segmen distal paru. 9#struksi total dapat men&e#a#kan atele6tasis. Kelenjar &ang mengalami in?lamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menim#ulkan erosi dinding #ronkus, sehingga men&e#a#kan "* endo#ronkial atau me#entuk ?istula. assa kiju dapat menim#ulkan o#struksi komplit pada #ronkus sehingga men&e#a#kan ga#ungan pneumonitis dan atele6tasis, &ang dise#ut se#agai lesi segmental kolapskonsolidasi.Selama masa inku#asi, se#elum ter#entukn&a imunitas seluler, dapat terjadi pen&e#aran lim?ogen dan hematoen. (ada pen&e#aran lim?ogen, kuman men&e#ar ke kelenjar lim?e regional mem#entuk kompleks primer. Sedangkan pada pen&e#aran hematogen, kuman masuk ke sirkulasi darah dan men&e#ar ke seluruh tu#uh. Adan&a pen&e#aran hematogen inilah &ang men&e#a#kan "* dise#ut se#agai pen&akit sistemik.(ada anak, tahun pertama setelah in?eksi Eterutama 1 tahun pertama, #iasan&a sering terjadi komplikasi. enurut Dallgren, ada 3 #entuk dasar "* paru pada anak, &aitu pen&e#aran lim?ohematogen, "* endo#ronkial dan "* paru kronik. Se#an&ak 0,3 @ pen&e#aran lim?ohematogen akan menjadi "* milier atau meningitis "*, hal ini #iasan&a terjadi 3 H ; #ulan setelah in?eksi primer. "u#erkulosis endo#ronkial Elesi segmental &ang tim#ul aki#at pem#esaran kelenjar regional dapat terjadi dalam 5aktu &ang le#ih lama E3> #ulan. "erjadin&a "* paru kronik sangat #er7ariasi, #ergantung pada usia terjadin&a in?eksi primer. "* paru kronik 32
#iasan&a terjadi aki#at reakti7asi kuman di dalam lesi &ang tidak mengalami resolusi sempuna. Reakti7asi ini jarang terjadi pada anak tetapi sering pada remaja dan de5asa muda. Batatan 1. (en&e#aran hematogen umumn&a terjadi se6ara sporadik (occult hematogenic spread) dapat juga se6ara akut dan men&eluruh. Kuman "* kemudian mem#uat ?okus koloni di #er#agai organ dengan 7askularisasi &ang #aik. Fokus ini #erpotensi mengalami reakti7asi di kemudian hari.
33
2. Kompleks primer terdiri dari E1 ?okus primer E2 lim?angitis dan E3 lim?adenitis regional. 3. "* primer adalah kompleks primer dan komplikasin&a. 4. Sakit "* pada keadaan ini dise#ut "* pas6a primer karena mekanismen&a #isa melalui proses reakti7asi ?okus lama "* Eendogen #iasan&a pada orang de5asa, "* de5asa juga dapat, karena in?eksi #aru.;. Klasi?ikasi "u#erkulosis (aru A. "u#erkulosis (aru "u#erkulosis paru adalah tu#erkulosis &ang men&erang jaringan paru, tidak termasuk pleura Eselaput paru 1. *erdasar hasil pemeriksaan dahak E*"A "* paru di#agi dalam a. "u#erkulosis (aru *"A EG U Sekurangkurangn&a 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil *"A positi? U 8asil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan *"A positi? dan kelainan radiologik menunjukkan gam#aran tu#erkulosis akti? U 8asil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan *"A positi? dan #iakan positi? #. "u#erkulosis (aru *"A E U 8asil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan *"A negati?, gam#aran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tu#erkulosis akti? serta tidak respons dengan pem#erian anti#iotik spektrum luas U 8asil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan *"A negati? dan #iakan .tu#er6ulosis positi? U +ika #elum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis *"A #elum diperiksa2. *erdasarkan "ipe (enderita "ipe penderita ditentukan #erdasarkan ri5a&at pengo#atan se#elumn&a. Ada #e#erapa tipe penderita &aitu a. Kasus #aru Adalah penderita &ang #elum pernah mendapat pengo#atan dengan 9A" atau sudah pernah menelan 9A" kurang dari satu #ulan E30 dosis harian #. Kasus kam#uh Erelaps Adalah penderita tu#erkulosis &ang se#elumn&a pernah mendapat pengo#atan tu#erkulosis dan telah din&atakan sem#uh atau pengo#atan lengkap, kemudian kem#ali lagi #ero#at dengan hasil pemeriksaan dahak *"A positi? atau #iakan positi?. *ila han&a menunjukkan peru#ahan pada gam#aran radiologik sehingga di6urigai lesi akti? kem#ali, harus dipikirkan #e#erapa kemungkinan U 'n?eksi sekunder U 'n?eksi jamur U "* paru kam#uh 6. Kasus pindahan E"rans?er 'n Adalah penderita &ang sedang mendapatkan pengo#atan di suatu ka#upaten dan kemudian pindah #ero#at ke ka#upaten lain. (enderita pindahan terse#ut harus mem#a5a surat rujukanCpindah 34
d. Kasus lalai #ero#at Adalah penderita &ang sudah #ero#at paling kurang 1 #ulan, dan #erhenti 2 minggu atau le#ih, kemudian datang kem#ali #ero#at. )mumn&a penderita terse#ut kem#ali dengan hasil pemeriksaan dahak *"A positi?. e. Kasus agal U Adalah penderita *"A positi? &ang masih tetap positi? atau kem#ali menjadi positi? pada akhir #ulan ke Esatu #ulan se#elum akhir pengo#atan U Adalah penderita dengan hasil *"A negati? gam#aran radiologik positi? menjadi *"A positi? pada akhir #ulan ke2 pengo#atan dan atau gam#aran radiologik ulang hasiln&a per#urukan ?. Kasus kronik Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak *"A masih positi? setelah selesai pengo#atan ulang kategori 2 dengan penga5asan &ang #aik g. Kasus #ekas "* U 8asil pemeriksaan dahak mikroskopik E#iakan jika ada ?asilitas negati? dan gam#aran radiologik paru menunjukkan lesi "* inakti?, terle#ih gam#aran radiologik serial menunjukkan gam#aran &ang menetap. Ri5a&at pengo#atan 9A" &ang adekuat akan le#ih mendukung U (ada kasus dengan gam#aran radiologik meragukan lesi "* akti?, namun setelah mendapat pengo#atan 9A" selama 2 #ulan tern&ata tidak ada peru#ahan gam#aran radiologik *. "u#erkulosis kstra (aru *atasan "u#erkulosis &ang men&erang organ tu#uh lain selain paru, misaln&a pleura, selaput otak, selaput jantung Eperi6ardium, kelenjar lim?e, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran ken6ing, alat kelamin, dll. %iagnosis se#aikn&a didasarkan atas kultur spesimen positi?, atau histologi, atau #ukti klinis kuat konsisten dengan "* ekstraparu akti?, &ang selanjutn&a dipertim#angkan oleh klinisi untuk di#erikan o#at anti tu#erkulosis siklus penuh. "* di luar paru di#agi #erdasarkan pada tingkat keparahan pen&akit, &aitu 1. "* di luar paru ringan isaln&a "* kelenjar lim?e, pleuritis eksudati7a unilateral, tulang Eke6uali tulang #elakang, sendi dan kelenjar adrenal. 2. "* diluar paru #erat isaln&a meningitis, millier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudati7a #ilateral, "* tulang #elakang, "* usus, "* saluran ken6ing dan alat kelamin. Batatan /ang dimaksud dengan "* paru adalah "* pada parenkim paru. Se#a# itu "* •
pada pleura atau "* pada kelenjar hilus tanpa ada kelainan radiologik paru, dianggap se#agai penderita "* di luar paru.
35
•
*ila seorang penderita "* paru juga mempun&ai "* di luar paru, maka untuk kepentingan pen6atatan penderita terse#ut harus di6atat se#agai penderita "*
•
paru. *ila seorang penderita ekstra paru pada #e#erapa organ, maka di6atat se#agai ekstra paru pada organ &ang pen&akitn&a paling #erat.>
-. %iagnosis %iagnosis pasti "* ditegakkan dengan ditemukann&a M. tuberculosis pada pemeriksaan sputum atau #ilasan lam#ung, 6airan sere#rospinal, 6airan pleura, atau pada #iopsi jaringan. (ada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti dise#a#kan oleh 2 hal, &aitu sedikitn&a jumlah kuman E paucibacillary) dan sulitn&a pengam#ilan spesimen Esputum. +umlah kuman "* di sekret #ronkus pasien anak le#ih sedikit daripada de5asa karena lokasi kerusakan jaringan "* paru primer terletak di kelanjar lim?e hilus dan parenkim paru #agian peri?er. Selain itu, tingkat kerusakan parenkim paru tidak se#erat pada de5asa. Kuman *"A #aru dapat dilihat dengan mikroskop #ila jumlahn&a paling sedikit .000 kuman dalam 1 ml dahak. Kesulitan kedua, pengam#ilan sputum sulit dilakukan. (ada anak, 5alaupun #atukn&a #erdahak, #iasan&a dahak akan ditelan sehingga diperlukan #ilasan lam#ung &ang diam#il melalui " dan harus dilakukan oleh petugas #erpengalaman. %ahak &ang representati? untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis adalah dahak &ang kental dan purulen, #er5arna hijau kekuningan dengan 7olume 3 ml.9leh karena #er#agai alasan diatas, diagnosis "* anak #ergantung pada penemuan klinis dan radiologis, &ang keduan&a sering kali tidak spesi?ik. Kadangkadang, "* anak ditemukan karena ditemukann&a "* de5asa di sekitarn&a. %iagnosis "* anak ditentukan #erdasarkan gam#aran klinis dan pemeriksaan penunjang seperti uji tu#erkulin, pemeriksaan la#oratorium, dan ?oto rontgen dada. Adan&a ri5a&at kontak dengan pasien "* de5asa *"A positi?, uji tu#erkulin positi?, dan ?oto paru mengarah pada "* Esugesti? "* merupakan #ukti kuat &ang men&atakan anak telah sakit "*.*erdasarkan keterangan se#elumn&a #ah5a mendiagnosis "* anak sulit dilakukan karena gejalan&a tidak khas, di#uatlah suatu kesepakatan penanggulangan "* anak oleh #e#erapa pakar. Kesepakatan ini di#uat untuk memudahkan penanganan "* anak se6ara luas. Sekarang digunakan sistem skoring &aitu pem#o#otan terhadap gejala atau tanda klinis &ang dijumpai.-
36
Sum#er World ealth !rgani"ation ED89. (ada ta#el, dapat dilihat #ah5a pem#o#otan tertinggi ada pada uji tu#erkulin dan adan&a kontak "* dengan *"A positi?. )ji tu#erkulin ini mempun&ai sensiti7itas dan spesi?isitas &ang tinggi sehingga dapat digunakan se#agai uji tapis dan menunjang diagnosis. %emikian pula adan&a kontak dengan orang de5asa *"A positi? dapat menjadi sum#er penularan &ang #er#aha&a karena #erdasarkan penelitian akan menularkan sekitar ; @ orang di sekitarn&a.5')')'n : •
%iagnosis dengan sistem skoring ditegakan oleh dokter. +ika dijumpai s4*+;ul+,e*m'.
pasien dapat langsung didiagnosis tu#erkulosis. • *erat #adan dinilai s'') /'sien ,')'ng• Foto rontgen toraks #ukan alat diagnostik utama pada "* anak. • Semua anak dengan reaksi 6epat *B harus die7aluasi dengan sistem skoring "* anak. 37
Anak didiagnosis "* jika jumlah s4+* 9, Eskor maksimal 13. • (asien usi' b'li)' &ang mendapat s4+* @. dirujuk ke RS untuk e7aluasi le#ih lanjut. • (asien dengan jumlah skor &ang le#ih atau sama dengan ; harus ditatalaksana se#agai •
pasien "* dan mendapat 9A". Alur tatalaksana pasien "* anak dapat dilihat di #a5ah ini. -
=.
ani?estasi Klinis 9leh karena patogenesis "* sangat kompleks, sehingga mani?estasi klinis "* sangat #er7ariasi dan #ergantung pada #e#erapa ?aktor. Faktor &ang #erperan adalah kuman "* Ejumlah dan 7irulensi, pejamu Eusia, kompetensi imun, kerentanan pejamu pada a5al terjadin&a in?eksi serta interaksi antara keduan&a. Anak ke6il seringkali tidak menunjukkan gejala 5alaupun sudah tampak pem#esaran kelenjar hilus pada ?oto toraks. (ermulaan tu#erkulosis primer #iasan&a sukar diketahui se6ara klinis karena pen&akit 38
mulai se6ara perlahanHlahan. KadangHkadang tu#erkulosa ditemukan pada anakHanak tanpa keluhan atau gejalaHgejala tu#erkulosis primer, salah satu gejala sistemik &ang sering terjadi adalah demam. "emuan demam pada pasien "* #erkisar anatara 40H=0 @ kasus. %emam #iasan&a tidak tinggi dan hilang tim#ul dalam jangka 5aktu &ang 6ukup lama. ani?estasi sistemik lainn&a &ang sering dijumpai adalah anoreksia, ** tidak naik Eturun, tetap atau naik namun tidak sesuai dengan gra?ik tum#uh, malaise Eletih, lesu, lemah, lelah. Keluhan ini sulit diukur dan mungkin terkait dengan pen&akit pen&erta. (ada se#agian #esar kasus "* paru pada anak, tidak ada mani?estasi respiratorik &ang menonjol. ejala #atuk kronik pada anak #ukan merupakan gejala utama. Akan tetapi, gejala ini dapat tim#ul apa#ila lim?adenitis regional menekan #ronkus sehingga merangsang reseptor #atuk se6ara kronik. Selain itu, #atuk #erulang dapat terjadi karena anak dengan "* mengalami penurunan imunitas tu#uh, sehingga mudah sekali mengalami in?eksi respiratorik akut E'RA #erulang. -
>. (emeriksaan (enunjang U>i Tube*4ulin
(erkem#angan hipersensiti7itas tipe lam#at pada ke#an&akan indi7idu &ang terin?eksi dengan #asil tu#erkulosis mem#uat uji tu#erkulin sangat di#utuhkan. (emeriksaan ini merupakan alat diagnosis &ang penting dalam menegakkan diagnosis tu#erkulosis. )ji multi punksi tidak seakurat uji antouI karena dosis antigen tu#er6ulin &ang dimasukkan ke dalam kulit tidak dapat di kontrol. )ji tu#erkulin le#ih penting lagi artin&a pada anak ke6il #ila diketahui adan&a kon7ensi dari negati?. (ada anak di#a5ah umur tahun dengan uji tu#erkulin positi?, proses tu#erkulosis #iasan&a masih akti? meskipun tidak menunjukkan kelainan klinis dan radiologis.Ada #e#erapa 6ara melakukan uji tu#erkulin &aitu dengan 6ara mono dengan salep, dengan goresan dise#ut pat6h test 6ara 7on pirPuet, 6ara mantouI dengan men&untikan intrakutan dan multiple pun6ture metode dengan 4 H ; jarum #erdasarkan 6ara 8eat and "ine. )ji kulit antouI adalah injeksi intradermal 0.1 mL &ang mengandung unit tu#er6ulin E )" deri7ate protein &ang dimurnikan E((% &ang dista#ilkan dengan "5een =0.Sampai sekarang 6ara antouI masih dianggap se#agai 6ara &ang paling dapat
39
dipertanggung ja5a#kan karena jumlah tu#erkulin &ang dimasukkan dapat diketahui #an&akn&a.Reaksi lokal &ang terdapat pada uji antouI terdiri atas 1. ritema karena 7asodilatasi peri?er 2. dema karena reaksi antara antigen &ang dimasukkan dengan anti#odi 3. 'ndurasi &ang di#entuk oleh sel mononukleus. (em#a6aan uji tu#er6ulin dilakukan 4= H -2 jam. Setelah pen&untikan diukur diameter melintang dari indurasi &ang terjadi. Kadang H kadang penderita akan mulai #erindurasi le#ih dari -2 jam sesudah perlakuan uji, ini adalah hasil positi?. Faktor H ?a6tor &ang terkait hospes, termasuk umur &ang amat muda, malnutrisi, immunosupresi karena pen&akit atau o#at H o#at, in?eksi 7irus, 7aksin 7irus hidup, dan tu#er6ulosis &ang #erat, dapat menekan reaksi uji kulit pada anak &ang terin?eksi dengan .tu#er6ulosis. "erapi kortikosteroid dapat menurunkan reaksi terhadap tu#erkulin, dengan pengaruh &ang sangat #er7ariasi.-
'nterpretasi hasil test antouI 1.
'ndurasi 10 mm atau le#ih V reaksi positi? . Arti klinis adalah sedang atau pernah terin?eksi dengan kuman &6o#a6terium tu#er6ulosis.
2.
'ndurasi H > mm V reaksi meragukan .Arti klinis adalah kesalahan teknik atau memang ada in?eksi dengan Mycobacterium atypis atau setelah *B. (erlu diulang dengan konsentrasi &ang sama. Kalau reaksi kedua menjadi 10 mm atau le#ih #erarti in?eksi dengan Mycobacterium tuberculosis. Kalau tetap ; H > mm #erarti 6ross rea6tion atau *B, kalau tetap ; H > mm tetapi ada tanda H tanda lain dari tu#e6ulosis &ang jelas maka harus dianggap se#agai mungkin sering kali in?eksi dengan &6o#a6terium tu#er6ulosis.
3.
'ndurasi 0 H 4 mm V reaksi negati?. Arti klinis adalah tidak ada in?eksi dengan Mycobacterium tuberculosis. Reaksi positi? palsu terhadap tu#erkulin dapat dise#a#kan oleh sensitisasi silang terhadap antigen miko#akteria non tu#er6ulosis. Reaksi silang ini #iasan&a selama #e#erapa #ulan sampai #e#erapa tahun dan menghasilkan indurasi kurang dari 10 H 12 mm.
40
pernah menim#ulkan uji kulit tu#erkulin reakti?, dan reakti7itas akan #erkurang 2 H 3 tahun kemudian pada penderita &ang pada mulan&a memiliki uji kulit positi?.-
Peme*i4s''n R',i+l+gis
(ada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan 6ara &ang praktis untuk menemukan lesi tu#erkulosis. (emeriksaan ini memang mem#utuhkan #ia&a le#ih di#anding pemeriksaan sputum, tapi dalam #e#erapa hal pemeriksaan radiologis mem#erikan #e#erapa keuntungan seperti tu#erkulosis pada anak H anak dan tu#erkulosis millier. (ada kedua hal terse#ut diagnosa dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologi dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negati?. (ada anak dengan uji tu#erkulin positi? dilakukan pemeriksaan radiologis. am#aran radiologis paru &ang #iasan&a dijumpai pada tu#erkulosis paru 1. 2. 3. 4. . ;.
Kompleks primer dengan atau tanpa pengapuran. (em#esaran kelenjar paratrakeal. (en&e#aran milier. (en&e#aran #ronkogen. Atelektasis. (leuritis dengan e?usi.
(emeriksaan radiologis pun saja tidak dapat digunakan untuk mem#uat diagnosis tu#erkulosis, tetapi harus disertai data klinis lainn&a.-
Peme*i4s''n L'b+*')+*ium 1.
%arah (emeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasiln&a kadang H kadang meragukan. (ada saat tu#erkulosis #aru dimulai Eakti? akan didapatkan sedikit leukosit &ang sedikit meningkat. +umlah lim?osit masih normal. Laju ndap %arah mulai meningkat. *ila pen&akit mulai sem#uh, jumlah leukosit kem#ali normal dan laju endap darah mulai turun kearah normal lagi.
2.
Sputum (emeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukann&a kuman *"A, diagnosis tu#erkulosis sudah dapat dipastikan. %isamping itu pemeriksaan sputum juga dapat mem#erikan e7aluasi terhadap pengo#atan &ang sudah di#erikan, tetapi kadang H kadang tidak mudah untuk menemukan sputum terutama penderita &ang 41
tidak #atuk atau pada anak Hanak. (ada pemeriksaan sputum kurang #egitu #erhasil karena pada umumn&a sputum langsung ditelan, untuk itu di#utuhkan ?asilitas la#oratorium #erteknologi &ang 6ukup #aik, &ang #erarti mem#utuhkan #ia&a &ang #an&ak. Adapun #ahan H #ahan &ang digunakan untuk pemeriksaan #akteriologi adalah • • • • • •
*ilasan lam#ung Sekret #ronkus Sputum Bairan pleura LiPuor 6ere#rospinalis Bairan asites
Kriteria sputum *"A positi? adalah #ila sekurang H kurang n&a ditemukan tiga #atang kuman *"A pada suatu sediaan. %engan kata lain diperlukan .000 kuman dalam 1 ml sputum.-
!"- PENATALAKSANAAN TB !"-!
Pen')'l'4s'n''n TB menu*u) IDAI ,'n DEPKES
"atalakasana "* pada anak merupakan suatu kesatuan &ang tidak terpisahkan antara pem#erian medikamentosa, penanganan gii, dan pengo#atan pen&akit pen&erta. Selain itu, penting untuk dilakukan pela6akan sum#er in?eksi, dan #ila ditemukan sum#er in?eksi juga harus mendapatkan pengo#atan. )pa&a per#aikan kesehatan lingkungan juga diperlukan untuk menunjang ke#erhasilan pengo#atan. (em#erian medikamentosa tidak terlepas dari pen&uluhan kesehatan kepada mas&arakat atau kepada orang tua pasien mengenai pentingn&a menelan o#at se6ara teratur dalam jangka 5aktu &ang 6ukup lama, penga5asan terhadap jad5al pem#erian o#at, ke&akinan #ah5a o#at diminum, dan se#again&a.-
9#at "* &ang digunakan 9#at "* utama E?irst line saat ini adalah rim?apisin ER, isoniaid E8, pirainamid EQ, etam#utol EQ, dan streptomisin ES. Rim?apisin dan 'soniaid merupakan o#at pilihan utama dan ditam#ah dengan pirainamid, etam#utol, dan streptomisin. 9#at "* lain Ese6ond line adalah para-aminosalicylic acid E(AS, cycloserin teri"idone, ethinamide, prothionamide, oflo#acin,
42
levoflo#acin, mo#iflo$#acin, gatiflo#acin, ciproflo#acin, $anamycin, ami$acin, dan capreomycin, &ang digunakan jika terjadi %R.-
'S9'AQ'% 'soniaid di#erikan se6ara oral. %osis harian &ang #iasa di#erikan adalah 1 mgCkg**Chari, maksimal 300 mgChari, dan di#erikan dalam satu kali pem#erian. 'soniaid &ang tersedia umumn&a dalam #entuk ta#let 100 mg dan 300 mg, dan dalam #entuk sirup 100mgCml. Sediaan dalam #entuk sirup #iasan&a tidak sta#il. Sehingga tidak dianjurkan penggunaan&a. Konsentrasi pun6ak di dalam darah, sputum, dan BSS dapat di6apai dalam 12 jam, dan menetap selama paling sedikit ;= jam. 'soniaid di meta#olisme melalui asetilasi di hati. "erdapat dua komplek
pasien #erdasarkan kemampuan&a melakukan asetilasi, &aitu asetilator 6epat dan
asetilator lam#at. Asetilasi 6epat le#ih sering terjadi pada orang A?rikaAmerika dan Asia dari pada orang kulit putih. Anakanak mengeliminasi isoniaid le#ih 6epat dari pada orang de5asa, sehingga memerlukan dosis mgCkg** &ang le#ih tinggi dari pada de5asa. 'soniaid terdapat pada air susu i#u EAS' &ang mendapat isoniaid dan dapat menem#us sa5ar darah plasenta, tetapi kadar o#at &ang men6apai janinC#a&i tidak mem#aha&akan.'soniaid mempun&ai dua e?ek toksik utama, &aitu hepatotoksik dan neuritis peri?er. Keduan&a jarang terjadi pada anak, #iasan&a terjadi pada pasien de5asa dengan ?rekuensi &ang meningkat dengan #ertam#ahn&a usia. Se#agian #esar pasien anak &ang menggunakan isoniaid mengalami peningkatan kadar transaminase darah &ang tidak terlalu tinggi dalam 2 #ulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa penghentian o#at. "iga hingga sepuluh persen pasien akan mengalami peningkatan kadar transaminase darah &ang 6ukup tinggi, tetapi hepatotoksitas &ang #ermakna se6ara klinis sangat jarang terjadi. 'dealn&a perlu pemantauan kadar transaminase pada dua #ulan pertama, tetapi karena jarang menim#ulkan hepatotoksisitas maka pemantauan la#oratorium tidak rutin dilakukan, ke6uali #ila ada gejala dan tanda klinis. 8epatotoksisitas akan meningkat apa#ila isoniaid di#erikan #ersama rim?apisin dan pirainamid. (enggunaan isoniaid #ersamaan dengan ?eno#ar#ital atau ?enitoin juga dapat meningkatkan risiko terjadin&a hepatotoksik. (em#erian isoniaid tidak dilanjutkan #ila kadar transaminase serum naik le#ih dari lima kali nilai normal, atau tiga kali disertai ikterik dan atau mani?estasi klnis hepatitis #erupa mual, muntah dan n&eri perut.-
43
euritis peri?er tim#ul aki#at inhi#isi kompetiti? karena meta#olisme piridoksin. ani?estasi klinis neuritis peri?er &ang paling sering adalah mati rasa atau kesemutan pada tangan dan kaki. Kadar piridoksin #erkurang pada anak &ang menggunakan isoniaid, tetapi mani?estasi klinisn&a jarang sehingga tidak diperlukan tam#ahan piridoksin. Remaja dengan diet &ang tidak adekuat, anakanak dengan asupan susu dan daging &ang kurang, malnutrisi, serta #a&i &ang han&a minum AS', memerlukan piridoksin tam#ahan. (iridoksin di#erikan 20mg satu kali seahri, atau 10 mg piridoksin setiap 100mg isoniaid.-
R'FA('S' Ri?ampisin #ersi?at #akterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan, dan dapat mem#unuh kuman semidorman &ang tidak dapat di#unuh oleh isoniaid. Rim?apisin dia#sorpsi dengan #aik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong E 1 jam se#elum makan, dan kadar serum pun6ak ter6apai dalam 2 jam. Saat ini rim?apisin di#erikan dalam #entuk oral dengan dosis 1020 mgCkg**Chari, dosis maksimal ;00 mgChari, dengan dosis satu kali pem#erian per hari. +ika di#erikan #ersamaan dengan isoniaid, dosis rim?apisin tidak mele#ihi 1 mgCkg**Chari dan dosis isoniaid 10mgCkg**Chari. Seperti haln&a isoniaid, rim?apisin didistri#usikan se6ara luas ke jaringan dan tu#uh, termasuk BSS. %istri#usi rim?apisin ke dalam BSS le#ih #aik pada keadaan selaput otak &ang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. ksresi rim?apisin terutama terjadi melalui traktus #ilier. Kadar &ang e?ekti? juga dapat ditemukan di ginjal dan urin.?ek samping ri?ampisin le#ih sering terjadi daripada isoniaid. ?ek samping &ang kurang men&enangkan #agi pasien adalah peru#ahan 5arna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata, menjadi 5arna oran&e kemerahan. Sealin itu, e?ek samping ri?ampisin adalah gangguan gastrointestinal Emuntah dan mual,d an hepatotoksisitas EikterusChepatitis &ang #iasan&a daitandai dengan peningkatan kadar transaminase &ang asimptomatik. +ika ri?ampisin di#erikan #ersamaan dengan isoniaid, terjadi peningkatan risiko hepatotoksisitas, &ang dapat diperke6il denagn 6ara menurunkan dosis harian isoniaid menajdi maksimal 10mgCkg**Chari. Ri?ampisin tersedia dalam sediaan kapsul 10mg, 300mg, dan 40mg,sehingga kurang sesuai untuk digunakan pada anakanak dengan #er#agai kisaran **. Se#aikn&a tidak diminum #ersamaan dengan pem#erian makanan karena dapat tim#ul mala#sorpsi.('RAQ'A'% 44
(irainamid adalah deri7at dari nikotinamid, #erpenetrasi #aik pada jaringan dan 6airan tu#uh termasuk BSS, #akterisid han&a pada intrasel pada suasana asam, dan diresor#si #aik pada saluran 6erna. (em#erian pirainamid se6ara oral sesuai dosis 130 mgCkg**Chari dengan dosis maksimal 2 gramChari. (irainamid di#erikan pada ?ase intensi? karena pirainamid sangat #aik di#erikan pada saat suasana asam, &ang tim#ul aki#at jumlah kuman masih sangat #an&ak. (enggunaan pirainamid aman pada anak. (irainamid tersedia dalam #entuk ta#let 00 mg, tetapi seperti isoniaid, dapat digerus dan di#erikan #ersama dengan makanan.-
"A*)"9L %ahulu etam#utol jarang di#erikan pada anak karena potensi toksisitasn&a pada mata. 9#at ini memiliki akti7itas #akteriostatik, tetapi dapat #ersi?at #akterisid, jika di#erikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, #erdasarkan pengalaman, o#at ini dapat men6egah tim#uln&a resistensi terhadap o#ato#at lain. %osis etam#utol adalah 120 mgCkg**Chari, maksimal 1,2 gramChari, dengan dosis tunggal. tam#utol tersedia dalam #entuk ta#let 20 mg dan 00 mg. etam#utol ditoleransi dengan #aik ileh anakanak pada pem#erian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari.ksresi terutama melalui ginjal dan saluran 6erna. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optik dan #uta 5arna merahhijau, sehingga seringkali penggunaan&a dihindari pada anak &ang #elum dapat diperiksa tajam penglihatan&a. tam#utol dapat di#erikan pada anak "* #erat dan ke6urigaan "* resistensi o#at jika o#ato#at lain&a tidak tersedia atau tidak dapat digunakan. -
S"R("9'S' Streptomisin #ersi?at #akterisid dan #akteriostatik terhadap kuman ekstraselular pada #asal atau netral. Sehingga tidak e?ekti? untuk mem#unuh kuman intraselular. Saat ini, streptomisin jarang digunakan dalam pengo#atan "*, tetapi penggunaann&a penting pada pengo#atan ?ase intesi? meningitis "* dan %R "*. Streptromisin di#erikan se6ara intramuskular dengan dosis 140 mgCkg**Chari, maksimal 1 gramChari, dan kadar pun6ak 400 )gCml dalam 5aktu 12 jam.Streptomisin sangat #aik mele5ati selaput otak &ang meradang, tetapi tidak dapat mele5ati selaput otak &ang tidak meradang. (enggunaan utaman&a saat ini adalah jika terdapat 45
ke6urigaan resistensi a5al terhadap isoniaid atau jika anak menderita "* #erat. "oksisitas utama streptomisin terjadi pada ner7us kranial <''' &ang mengganggu keseim#angan dan pendengaran, dengan gejala #erupa telinga #erdengung, dan pusing. "oksisitas ginjal sangat jarang terjadi. Streptomisin dapat menem#us plasenta sehingga perlu #erhatihati dalam menentuka dosis pada 5anita hamil karena dapat merusak sara? pendengaran janin, &aitu 30@ #a&i akan menderita tuli #erat.-
(anduan 9#at "* (engo#atan "* di#agi menjadi dua ?ase, &aitu ?ase intensi? E2 #ulan pertama dan sisan&a se#agai ?ase lanjutan. (rinsip dasar pengo#atan "* adalah minimal tiga ma6am o#at pada ?ase intensi? E2 #ulan pertama dan dilanjutkan dengan dua ma6am o#at pada ?ase lanjutan E4 #ulan atau le#ih. (em#erian padauan o#at ini #ertujuan untuk men6egah terjadin&a resistensi o#at dan untuk mem#unuh kuman intraselular dan ekstraselular. (em#erian o#at jangka panjang, selain untuk mem#unuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadin&a relaps.*er#eda dengan orang de5asa, 9A" pada anak di#erikan setiap hari, #ukan dua atau tigakali dalam seminggu. 8al ini #ertujuan untuk mengurangi ketidakteraturan menelan o#at &ang le#ih sering terjadi jika o#at tidak diminum setiap hari. Saat ini paduan o#at &ang #aku untuk se#agian #esar kaus "* pada anak adalah paduan ri?ampisin, isoniaid, dan pirainamid. (ada ?ase intensi? di#erikan ri?ampisin, isoniaid, dan pirainamid,sedangkan pada ?ase lanjutan han&a di#erikan ri?ampisin dan isoniaid.(ada keadaan "* #erat, #aik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti pada "* milier, meningitis "*, "* sistem skeletal, dan lainlain, pada ?ase intensi? di#erikan minimal empat ma6am o#at Eri?ampisin, isoniaid, pirainamid, dan etam#utol atau streptomisin. (ada ?ase lanjutan di#erikan ri?ampisin dan isoniaid selama 10 #ulan. )ntuk kasus "* tertentu &aitu meningitis "*, "* milier, e?usi pleura "*, perikarditis "*, "* endo#ronkial, dan peritonitis "*, di#erikan kortikosteroid Eprednison dengan dosis 12 mgCKg**Chari, di#agi dalam 3 dosis, maksimal ;0 mg dalam 1 hari. Lama pem#erian kortikosteroid adalah 24 minggu dengan dosis penuh, dilanjutkan tappering off selama 12 minggu.-
46
)ntuk #e#erapa kasus "* anak, selain 9A" perlu di#erikan juga steroid #erupa prednison dengan dosis 1 mgCkg**Chari dalam dosis ter#agi 3. )ntuk e?usi pleura "* dan peritonitis "* tipe asites, prednison di#erikan selama 2 minggu dosis penuh, dilanjutkan
47
dengan 2 minggu penurunan dosis #ertahap Etappering o??. )ntuk meningitis "*, prednison di#erikan selama 4 minggu dosis penuh dan 4 minggu tappering o??. K+mbin'si ,+sis )e)'/ OAT 8$D5
)ntuk mempermudah pem#erian 9A" sehingga meningkatkan keteraturan minum o#at, paduan 9A" disediakan dalam #entuk paket kom#ipak. Satu paket kom#ipak di#uat untuk satu pasien untuk satu masa pengo#atan. Kom#ipak untuk anak #erisi o#at ?ase intensi?, &aitu ri?ampisin ER - mg, '8 E8 0 mg dan pirainamid E(QA 10 mg, serta o#at ?ase lanjutan, &aitu R - mg dan 8 0 mg dalam satu paket. %i tempat dengan sarana kesehatan &ang le#ih memadai, untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengo#atan &ang relati? lama dengan jumlah o#at &ang #an&ak, dalam program penanggulangan "* anak telah di#uat o#at "* dalam #entuk kom#inasi dosis tetap Efi#ed dose combination % &'). F%B ini di#uat dengan komposisi ri?ampisin, '8, dan pirainamid masingmasing - mgC0 mgC10 mg untuk 2 #ulan pertama, sedangkan untuk ?ase 4 #ulan #erikutn&a terdiri dari ri?ampisin dan '8 masingmasing - mg dan 0 mg. %osis &ang dianjurkan dapat dilihat pada ta#el #erikut.-,11
Keterangan •
*ila ** N33 g, dosis disesuaikan dengan dosis maksimal
•
*ila ** kg, se#aikn&a dirujuk ke RS
•
(erhitungan pem#erian ta#let di atas sudah mempehatikan dosis per kg**
•
9#at harus di#erikan se6ara utuh, tidak #oleh di#elah
•
9A" K%" dapat di#erikan dengan 6ara ditelan se6ara utuh atau digerus sesaat se#elum diminum.-
48
7aluasi 8asil (engo#atan Se#aikn&a pasien kontrol setiap #ulan. 7aluasi hasil pengo#atan dilakukan setelah 2 #ulan terapi. 7aluasi hasil pengo#atan penting karena diagnosis "* pada anak sulit dan tidak jarang terjadi salah diagnosis. e7aluasi pengo#atan dilakukan dengan #e#erapa 6ara, &aitu e7aluasi klinis, e7aluasi radiologis, dan pemeriksaan L%. 7aluasi &ang terpenting adalah e7aluasi klinis, &aitu menghilang atau me#aikn&a kelainan klinis &ang se#elumn&a ada pada a5al pengo#atan, misaln&a penam#ahan ** &ang #ermkana, hilangn&a demam, hilangn&a #atuk, per#aikan na?su makan, dan lainlain. Apa#ila respons pengo#atan #aik maka pengo#atan dilanjutkan. Sedangkan apa#ila respons pengo#atan kurang atau tidak #aik maka pengo#atan "* tetap dilanjutkan sam#il men6ari pen&e#a#n&a. Sistem skoring han&a digunakan untuk diagnosis, #ukan untuk menilai hasil pengo#atan.7aluasi radiologis dalam 23 #ulan pengo#atan tidak perlu dilakukan se6ara rutin, ke6uali pada "* dengan kelainan radiologis &ang n&ataCluas seperti "* milier, e?usi pleura, atau #ronkopneumonia "*. (ada pasien "* milier, ?oto toraks perlu diulang setelah 1 #ulan untuk e7aluasi hasil pengo#atan, sedangkan pada e?usi pleura "* pengulangan ?oto torkas dilakukan setelah 2 minggu. L% dapat digunakan se#agai sarana e7aluasi #ila pada a5al pengo#atan nilain&a tinggi.Apa#ila respons setelah 2 #ulan kurang #aik, &aitu gejala masih ada dan tidak terjadi penam#ahan **, maka 9A" tetap di#erikan sam#il dilakukan e7aluasi le#ih lanjut emngapa tidak ada per#aikan. Kemungkinan &ang terjadi adalah misdiagnosis, mistreatment, atau resisten terhadap 9A". 7aluasi &ang dilakukan meliputi e7aluasi kem#ali diagnosis, ketepatan dosis 9A", keteraturan menelan o#at, kemungkinan adan&a pen&akit pen&erta, serta e7aluasi asupan gii. Setelah pengo#atan ;12 #ulan dan terdapat per#aikan klinis, pengo#atan dapat dihentikan. Foto toraks ulang pada akhir pengo#atan tidak perlu dilakukan se6ara rutin.(engo#atan selama ; #ulan #ertujuan untuk meminimalisasi residu su#populasi persisten M.tuberculosis Etidak mati dengan o#ato#atan #ertahan dalam tu#uh, dan mengurangi se6ara #ermkana kemungkinan terjadin&a relaps. (engo#atan le#ih dari ; #ulangpada "* paru tanpa komplikasi menunjukkan angka relaps &ang tidak #er#eda #ermakna dengan pengo#atan ; #ulan.-
7aluasi ?ek Samping (engo#atan 49
9A" dapat menim#ulkan #er#agai e?ek samping. ?ek samping &ang 6ukup sering terjadi pada peme#rian isoniaid dan ri?ampisin adalah gangguan gastrointestinal, heaptotoksisitas, ruam dan gatal, serta demam. Salah satu e?ek samping &ang perlu diperhatikan adalah heaptotoksisitas.8epatotoksisitas jarang terjadi pada peme#rian dosis isoniaid &ang tidak mele#ihi 10mgCkg**Chari dan dosis ri?ampisin &ang tidak mele#ihi 1mgCkg**Chari dalam kom#inasi. 8epatotoksisitas ditandai oleh peningkatan S9" dan S(" hingga N kali tanpa gejala, atau N3 kali #atas atas normal E40)Cl disertai dengan gejala, peningkatan #iliru#in total O 1, mgCdl, serta peningkatan S9"CS(" dengan nilai #erapapun &ang disertai dengan ikterus, anoreksia, nausea, dan muntah.(ada anak dengan pen&akit &ang tidak #erat dan dosis o#at &ang di#erikan tidak mele#ihi anjran, pemriksaan la#oratorium tidak perlu dilakukan se6ara rutin. (ada keadaan ini, han&a perlu dilakukan penapisan ?ungsi hati se#elum pem#erian terapi serta pemantauan terhadap gejala klinis hepatotoksisitas.12 "atalaksana heaptotoksistas #ergantung pada #eratn&a kerusakan hati &ang terjadi. Anak dengan gangguan ?ungsi hati ringan mungkin tidak mem#utuhkan peru#ahan terapi. *e#erapa ahli #erpendapat #ah5a peningkatan enim transaminase &ang tidak terlalu tinggi Emoderate dapat mengalami resolusi spontan tanpa pen&esuaian dosis ri?ampisin.Apa#ila peningkatan enim transaminase N kali tanpa gejala atau N 3 kali #atas atas normal disertai dengan gejala,maka semua 9A" dihentikan, kemudian kadar enim transaminase diperiksa kem#ali setelah 1 minggu penghentian. 9#at antitu#erkulosis di#erikan kem#ali apa#ila nilai la#oratorium telah normal. "erapi #erikutn&a dilakukan dengan 6ara mem#erikan isoniaid dan ri?ampisin dengan dosis &ang dinaikkan se6ara #ertahap, dan harus dilakukan pemantauan klinis dan la#oratorium dengan 6ermat. 8epatotoksisitas dapat tim#ul kem#ali pada pem#erian terapi #erikutn&a jika dosis &ang di#erikan langsung se6ara penuh Efull dose) dan pirainamid digunakan dalam paduan pengo#atan.-
(utus 9#at (asien dikatakan putus o#at #ila #erhenti menjalani pengo#atan selama N2 minggu. Sikap selanjutn&a untuk penanganan #ergantung pada hasil e7aluasi klinis saat pasien datang kem#ali, sudah #erapa lama menjalani pengo#atan, dan #erapa lama o#at telah terputus. (asien terse#ut perlu dirujuk untuk penanganan selanjutn&a.50
Multidrug esistance *+ Multidrug resistance "* adalah isolat M.tuberculosis &ang resisten terhadap dua atau le#ih 9A" lini pertama, minimal terhadap isoniaid dan ri?ampisin. Ke6urigaan adan&a %R"* adalah apa#ila se6ara klinis tidak ada per#aikan dengan pengo#atan. anajemen "* semakin sulit dengan meningkatn&a resistensi terhadap 9A" &ang #iasa dipakai. Ada #e#erapa pen&e#a# terjadin&a resistensi terhadap 9A", &aitu pemakaian o#at tunggal, penggunaan paduan o#at &ang tidak memadai termasuk pen6ampuran o#at &ang tidak dilakukan se6ara #enar, dan kurangn&a keteraturan menelan o#at.-
(endekatan %9"S 8al &ang paling penting pada tata laksana "* adalah keteraturan menelan o#at. (asien "* #iasan&a telah menunjukkan per#aikan #e#rapa minggu setelah pengo#atan, sehingga merasa telah sem#uh dan tidak memerlukan pengo#atan. ilai sosial dan #udan&an&a serta pengertian &ang kurang mengenai "* dari pasien serta keluargan&a tidak menunjang keteraturan pasien untuk menelan o#at.-
Sum#er (enularan dan ase &inding Apa#ila kita menemukan seorang anak dnegan "*, maka harus di6arisum#er penularan &ang men&e#a#kan anak terse#ut tertular "*. Sum#er penularan adalah orang de5asa &ang menderita "* akti? dan kontak erat dengan anak terse#ut. (ela6akan sum#er in?eksi dilakukan dengan 6ara pemeriksaan radiologis dan *"A sputum Epel6akan sentripetal. *ila telah ditemukan sum#ern&a, perlu pula dilakukan pela6akan sentri?ugal, &aitu men6ari anak ain di sekitarn&a &ang mungkin juga tertular, dengan 6ara uji tu#erkulin. 1 Se#alikn&a jika ditemukan pasien "* de5asa akti? maka anak di sekitarn&a atau &ang ontak erat harus ditelusuri ada atau tidakn&a in?eksi in?eksi "* Epela6akan sentri?ugal. (ela6akan ters#eut dilakukan dengan 6ara anmnesis, pemeriksaan ?isis , dan pemeriksaan penunjang &aitu uji tu#erkulin.-
Aspek dukasi dan Sosial konomi
51
(engo#atan "* memerlukan kesinam#ungan pengo#atan dalam jangka 5aktu &ang 6ukup lama, maka #ia&a &ang diperlukan 6ukup #esar. Selain itu, diperlukan juga penanganan gii &ang #aik, meliputi ke6ukupan asupan makanan, 7itamin, dan mikronutrient. "anpa "anpa penanganan gii &ang &ang #aik, #aik, pengo#a pengo#atan tan dengan dengan medika medikamen mentos tosaa saja saja tidak tidak akan akan men6apa men6apaii hasil hasil hasul hasul &ang &ang optim optimal. al. dukas dukasii ditujuk ditujukan an kepada kepada pasien pasien dan keluar keluargan gan&a &a agar agar menget mengetahui ahui mengena mengenaii "*. (asien "* anak tidak perlu diisolasi karena se#agian #esar "* pada anak tidak menular keapada orang di sekitarn&a. Akt?itas ?isik pasien "* anak gtidak eprlu di#atasi, ke6uali pada "* #erat.-
(en6egahan 1. 'mun 'muniisas sasi *B *B 'munisasi *B di#erikan pada usia se#elum 2 #ulan. %osis untuk #a&i se#esar 0,0 ml dan dan untu untuk k anak anak 0,10 0,10 ml, ml, di#er di#erik ikan an se6a se6ara ra inra inraku kuta tan n di daer daerah ah inse insers rsii otot otot delt deltoi oid d kanan kanan Epen&untikan le#ih mudah dan lemak su#kutan le#ih te#al, ulkus tidak mengganggu struktur otot dan se#agai tanda #aku. *ila *B di#erikan pada usia O3 #ulan, se#aikn&a dilakukan uji tu#erkulin terle#ih dahulu. 'nsidens "* anak &ang mendapat *B #erhu#ungan dengan kualitas 7aksin &ang digunakan, pem#erian 7aksin, jarak pem#erian 7aksin, dan intensitas pemaparan in?eksi.10 an?aat an?aat *B telah dilaporkan dilaporkan oleh #e#erapa #e#erapa peneliti, peneliti, &aitu 0=0@. ?ek samping &ang sering ditemukan adalah ulserasi lokal dan lim?adenitis Eadenitis supurati? dengan insidens 0,1 1@. Kontraindikasi imunisasi *B adalah kondisi imunokompromais, misaln&a de?isiensi imun, in?eksi #erat, gii #uruk, dan gagal tum#uh. (ada #a&i #a&i prematur, *B ditunda hingga #a&i men6apai ** optimal. 2. Bari Bari kemungki kemungkinan nan "* paru pada orangt orangtua ua dan skrining skrining untuk untuk anak &ang lain lain dan o#ati sesuai diagnosis.10 3. Kemo Kemopr pro? o?il ilak aksi siss "erdapat dua ma6am kemopro?ilaksis, &aitu kemopro?ilaksis primer dan kemopro?ilaksis sekunder. Kemopro?ilaksis primer #ertujuan untuk men6egah terjadin&a in?eksi "*, sedangkan kemo kemopr pro? o?il ilak aksi siss sekun sekunde derr men6 men6ega egah h
#erk #erkem em#an #angn& gn&aa
in?e in?eks ksii menj menjad adii saki sakitt "*. "*. (ada (ada
kemopr kemopro?i o?ilak laksis sis primer primer di#eri di#erikan kan isonia isoniaid id dengan dengan dosis dosis 10 10 mgCkg** mgCkg**Cha Chari ri dengan dengan dosis dosis tunggal. Kemopro?ilaksis ini di#erikan pada anak &ang kontak dengan "* menular, terutama 52
dengan *"A sputum positi?, tetapi #elum terin?eksi Euji tu#erkulin negati?. 9#at ini di#erikan selama ; #ulan. (ada akhir #ulan ketiga pem#erian pro?ilaksis dilakukan uji tu#erkulin ulang. +ika tetap negati?, pro?ilaksis dilanjutkan hingga ; #ulan. +ika terjadi kon7ersi tu#erkulin menjadi positi?, e7aluasi status "* pasien. (ada akhir #ulan keenam pem#erian pro?ilaksis, dilakukan lagi uji tu#er6ulin, jika tetap negati? pro?ilaksis dihentikan, jika terjadi kon7ersi tu#erkulin menjadi positi?, e7aluasi status "* "* pasien.Kemopro?ilaksis sekunder di#erikan pada anak &ang telah terin?eksi, tetapi #elum sakit, ditandai dengan uji tu#er6ulin positi?, sedangkan klinis dan radiologis normal. "idak semua anak di#eri kemopro?ilaksis sekunder, tetapi han&a anak &ang termasuk dalam kelompok risiko tinggi untuk #erkem#ang menajdi sakit "*, &aitu anakanak pada keadaan imunokompromais. Bontoh anakan anakanak ak dengan dengan imunok imunokomp omprom romais ais adalah adalah usia usia #alita #alita,, mender menderita ita mor#il mor#ili, i, 7arise 7arisela, la, atau atau pertusis, mendapat o#at imunosupresi? &ang lama Esitostatik dan kortikosteroid, kortikosteroid, usia remaja, dan in?eksi "* #aru Ekon7ersi uji tu#er6ulin dalam 5aktu kurang dari 12 #ulan. Lama pem#erian untuk kemopro?ilaksis sekunder adalah ;12 #ulan.-
!"-2 Pen')'l'4s'n''n TB menu*u) HO
(rinsip pengo#atan "* pada anak sama dengan "* de5asa, dengan tujuan utama dari pem#erian o#at anti "* se#agai #erikut 1. en&em#uhkan pasien "* 2. en6egah kematian aki#at "* atau e?ek jangka panjangn&a 3. en6egah "* relaps 4. en6egah terjadin&a dan transmisi resistensi o#at . enurunkan transmisi "* ;. en6apai seluruh tujuan pengo#atan peng o#atan dengan toksisitas seminimal mungkin -. en6egah reser7asi sum#er in?eksi di masa &ang akan datang *e#erapa hal penting dalam tata laksana "* Anak adalah 9#at "* di#erikan dalam paduan o#at, tidak #oleh di#erikan se#agai monoterapi.
•
(em#erian gii &ang adekuat.
•
en6ari pen&akit pen&erta, jika ada ditata laksana se6ara #ersamaan.
•
engingat engingat tinggin&a risiko "* disseminata disseminata pada anak kurang dari tahun, maka terapi "* hendakn&a hendakn&a di#erikan di#erikan segera segera setelah setelah diagnosis diagnosis ditegakkan. ditegakkan. "erdapat "erdapat #e#erapa per#edaan per#edaan 53
penting antara anak dengan de5asa, di antaran&a adalah usia muda mempengaruhi ke6epatan meta#olism o#at sehingga anak terutama usia kurang dari tahun memerlukan dosis &ang le#ih tinggi EmgCkg** di#andingkan anak #esar atau de5asa. +enis anti "* lini pertama dan dosisn&a ter6antum dalam ta#el.13
"erapi "erapi "* pada anak dengan *"A negati? menggunakan paduan '8, Ri?ampisin, dan (irainamid pada ?ase inisial 2 #ulan pertama kemudian diikuti oleh Ri?ampisin dan '8 pada 4 #ulan ?ase lanjutan. Kom#inasi 3 o#at terse#ut memiliki su66ess rate le#ih dari >@ dan e?ek samping o#at kurang dari 2@. (ada ta#le 2 disajikan paduan o#at anti "* pada anak.-
Respons terapi dan pemantauan 'dealn&a setiap anak dipantau setidakn&a tiap 2 minggu pada ?ase intensi? dan setiap 1 #ulan
•
pada ?ase lanjutan sampai terapi selesai 54
(enilaian meliputi penilaian gejala, kepatuhan minum o#at, e?ek samping, dan pengukuran
•
#erat #adan %osis o#at mengikuti penam#ahan #erat #adan
•
Kepatuhan minum o#at di6atat menggunakan kartu pemantauan pengo#atan
•
(emantauan sputum harus dilakukan pada anak dengan *"A EG pada diagnosis a5al, &aitu
•
pada akhir #ulan ke2, ke dan ke;. Foto rontgen tidak rutin dilakukan karena per#aikan radiologis ditemukan dalam jangka 5aktu
•
&ang &ang lama lama,, ke6u ke6ual alii pada pada "* mili milier er sete setela lah h peng pengo#a o#ata tan n 1 #ulan #ulan dan e?us e?usii pleur pleuraa sete setela lah h pengo#atan 2 H 4 minggu. Anak &ang tidak menunjukkan per#aikan dengan terapi "* harus dirujuk untuk penilaian dan
•
terapi, anak mungkin mengalami resistensi o#at, komplikasi "* &ang tidak #iasa, pen&e#a# paru lain atau masalah dengan keteraturan Eadheren6e minum o#at.-
Kortikosteroid . Kortikosteroid dapat digunakan untuk "* dengan komplikasi seperti meningitis "*, sum#atan jalan napas aki#at "* kelenjar, dan perikarditis "*. (ada kondisi meningitis "* #erat korti kortikos koster teroid oid mening meningkatk katkan an sur7i7 sur7i7al al dan menuru menurunka nkan n mor#idi mor#iditas tas,, sehing sehingga ga kortio kortioste steroi roid d dianjur dianjurkan kan pada pada kasus kasus mening meningiti itiss "*. Steroi Steroid d dapat dapat pula pula di#eri di#erikan kan pada "* milier milier dengan dengan gangguan napas &ang #erat, e?usi pleura dan "* a#domen dengan asites. 9#at &ang sering digunakan digunakan adalah adalah prednisone prednisone dengan dosis 2 mgCkgChari mgCkgChari,, sampai sampai 4 mgCkgChari mgCkgChari pada kasus sakit #erat, dengan dosis maksimal ;0 mgChari selama 4 minggu, kemudian tapperingo?? #ertahap 12 minggu se#elum dilepas.-
utrisi Status gii pasien sangat penting untuk #ertahan terhadap pen&akit "*, dan malnutrisi #erat #erhu#ungan dengan mortalitas "*. (enilaian &ang terus menerus dan 6ermat pada pertum#uhan anak perlu dilakukan. (enilaian dilakukan dengan mengukur #erat, tinggi, lingkar lengan atas atau pengamatan gejala dan tanda malnutrisi seperti edema atau mus6le 5asting. (em#erian air susu i#u tetap di#erikan, jika masih dalam periode men&usui. (em#erian makanan tam#ahan tam#ahan se#aikn&a di#erikan di#erikan dengan makanan &ang mudah diterima diterima anak dan #er7ariasi #er7ariasi.. +ika
55
tidak memungkinkan dapat di#erikan suplementasi nutrisi sampai anak sta#il dan "* dapat di atasi.Keteraturan pasien dikatakan #aik apa#ila pasien menelan o#at sesuai dengan dosis &ang ditentukan dalam paduan pengo#atan. Keteraturan menelan o#at ini menjamin ke#erhasilan pengo#atan serta men6egah relaps dan terjadin&a resistensi. Salah satu upa&a untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan melakukan penga5asan langsung terhadap pengo#atan Edirectly observed treatment). %9"S adalah strategi &ang telah direkomendasikan D89 dalam pentalaksanaan program penanggulangan "*, dan telah dilkasanakn di 'ndonesia sejak tahun 1>>. (enanggulangan "* dengan strategi %9"S dapat meme#erikan angka kesem#uhan &ang tinggi.Sesuai dengan rekomendasi D89, strategi %9"S terdiri atas lima komponen, &aitu se#agai #erikut 1. Komitmen politis dari para pengam#il keputusan, termasuk dukungan dana 2. %iagnosis "* dengan pemeriksaan sputum se6aar mikroskopis 3. (engo#atan dengan paduan 9A" jangka pendek dengan penga5asan langsung oleh penga5as menelan o#at E(9 4. Kesinam#ungan persediaan 9A" jangka pendek dengan mutu terjamin . (en6atatan dan pelaporan se6ara #aku untuk memudahkan pemantauan dan e7aluasi program penanggulangan "*.Kelima komponen %9"S di atas terutama untuk pasien "* de5asa, khusun&a pada #utir dua dan lima. )ntuk diagnosis "* anak digunakan uji tu#erkulin. Salah satu komponen %9"S adalah pengo#atan paduan 9A" jangka pendek dengan penga5asan langsung, &aitu mengharuskan adan&a sesorang &ang #ertanggung ja5a# menga5si menelan o#at, dise#ut se#agai (9. Setiap pasien #aru &ang ditemukan harus selalu didampingi seorang (9. S&arat untuk menjadi (9 adalah dikenal, diper6a&a, dan disetujui, #aik oleh petugas kesehatan maupun pasien, serta harus disegani dan dihormati oleh pasien #ersedia mem#antu pasien dengan sukarela #ersedia dilatih atau mendapatkan pen&uluhan. 9rang &ang dapat menjadi (9 adalah petugas kesehatan keluarga pasien, kader,pasien &ang sudah sem#uh, tokoh mas&arakat, serta guru sekolah atau petugas unit kesehatan sekolah &ang sudah dilatih strategi %9"S. "ugas (9 adalah menga5asi pasien agar menelan o#at se6ara teratur samapi selesai pengo#atan, mem#eri dorongan kepada pasien agar mau #ero#at teratur, mengingatkan 56
pasien untuk periksa sputum ulang Epasien de5asa, serta mem#erikan pen&uluhan kepada anggota keluarga pasien "* &ang mempun&ai gejalagejala tersangka "* untuk segera memaksakan diri ke unit pela&anan kesehatan.-
PERITONITIS TB
De;inisi "u#erkulosis peritoneal adalah situs jarang in?eksi paru &ang dise#a#kan oleh
&6o#a6terium tu#er6ulosis E"*B. Risiko meningkat pada pasien dengan sirosis, in?eksi 8'<, dia#etes melitus, keganasan, setelah pengo#atan dengan antitumor ne6rosis ?a6tor E"F agen, dan pada pasien &ang menjalani dialisis peritoneal ra5at jalan rutin.14 E)i+l+gi Mycobacterium tuberculosis Insi,ensi "u#erkulosis peritoneal le#ih sering dijumpai pada 5anita di#anding pria dengan
per#andingan 1,1 dan le#ih sering dekade ke 3 dan 4. "u#erkulosis peritoneal dijumpai 2 @ dari seluruh "u#erkulosis paru dan >,=@ dari tu#er6ulosis A#dominal. %i Amerika Serikat pen&akit ini adalah keenam ter#an&ak diantara pen&akit eItra paru sedangkan peneliti lain menemukan han&a 20@ dari penderita tu#erkulosis peritoneal &ang mempun&ai "* paru &ang akti?.1 P')+genesis
(eritoneum dapat dikenai oleh tu#er6ulosis melalui #e#erapa 6ara 1. elalui pen&e#aran hematogen terutama dari paruparu 2. elalui dinding usus &ang terin?eksi 3. %ari kelenjar lim?e mesenterium 4. elalui tu#a ?alopi &ang terin?eksi (ada ke#an&akan kasus tu#erkulosis peritoneal terjadi #ukan se#agai aki#at pen&e#aran perkontinuitatum tapi sering karena reakti?asi proses laten &ang terjadi pada peritoneum &ang diperoleh melalui pen&e#aran hematogen proses primer terdahulu Ein?eksi laten !%orman in?e6tion$2. Seperti diketahui lesi tu#erkulosa #isa mengalami supresi dan men&em#uh. 'n?eksi masih dalam ?ase laten dimana ia #isa menetap laten selama hidup namun in?eksi tadi #isa
57
#erkem#ang menjadi tu#erkulosa pada setiap saat. +ika organism intrasseluler tadi mulai #ermutiplikasi se6ara 6epat.14
P')+l+gi :
"erdapat 3 #entuk peritonitis tu#erkulosa. !- Ben)u4 e4su,')i;
*entuk ini dikenal juga se#agai #entuk &ang #asah atau #entuk asites &ang #an&ak, gejala menonjol ialah perut mem#esar dan #erisi 6airan Easites. (ada #entuk ini perlengketan tidak #an&ak dijumpai. "u#erkel sering dijumpai ke6ilke6il #er5arna putih kekuningkuningan milier, nampak
terse#ar
di peritoneum
atau pada alatalat
tu#uh
&ang
#erada
di rongga
peritoneum.%isamping partikel &ang ke6ilke6il &ang dijumpai tu#erkel &ang le#ih #esar sampai se#esar ka6ang tanah. %isekitar tu#erkel terdapat reaksi jaringan peritoneum #erupa kongesti pem#uluh darah. ksudat dapat ter#entuk 6ukup #an&ak, menutupi tu#erkel dan peritoneum sehingga meru#ah dinding perut menjadi tegang, Bairan asites kadangkadang #er6ampur darah dan terlihat kemerahan sehingga men6urigakan kemungkinan adan&a keganasan. 9mentum dapat terkena sehingga terjadi pene#alan dan tera#a seperti #enjolan tumor.1; 2- Ben)u4 ',hesi;
%ise#ut juga se#agai #entuk kering atau plastik dimana 6airan tidak #an&ak di#entuk (ada jenis ini le#ih #an&ak terjadi perlengketan. (erlengketan &ang luas antara usus dan peritoneum sering mem#erikan gam#aran seperti tumor, kadangkadang ter#entuk ?istel. 8al ini dise#a#kan karena adan&a perlengketanperlengketan.Kadangkadang ter#entuk ?istel, hal ini dise#a#kan karena perlengketan dinding usus dan peritoneum parintel kemudian tim#ul proses ne6rosis. *entuk ini sering menim#ulkan keadaan ileus o#struksi. "u#erkeltu#erkel #iasan&a le#ih #esar.1; 3- Ben)u4 <'m/u*'n
*entuk ini kadangkaadang dise#ut juga kista, pem#engkakan kista terjadi melalui proses eksudasi #ersamasama dengan adhesi sehingga ter#entuk 6airan dalam kantongkantong perlengketan terse#ut. *e#erapa penulis menganggap #ah5a pem#agian ini le#ih #ersi?at untuk melihat tingkat pen&akit, dimana pada mulan&a terjadi #entuk eIudati? dan kemudian #entuk adhesi7e.2 (em#erian hispatologi jaringan #iops& peritoneum akan memperlihatkanjaringan granulasi tu#erkulosa &ang terdiri dari selsel epitel dan sel datia 58
langerhans, dan pengkejutan umumn&a ditemukan. 1;
&e>'l' Klinis
ejala klinis #er7ariasi, pada umumn&a keluhan dan gejala tim#ul perlahanlahan sampai #er#ulan#ulan, sering penderita tidak men&adari keadaan ini. (ada penelitian &ang dilakukan di Rumah Sakit %r.Bipto angunkusumo lama keluhan #erkisar dari 2 minggu sCd 2 tahun dengan ratarata le#ih dari 1; minggu. Keluhan terjadi se6araa perlahanlahan sampai #er#ulan#ulan disertai n&eri perut, pem#engkakan perut, disusul tidak na?su makan, #atuk dan demam. (ada &ang tipe plastik sakit perut le#ih terasa dan mun6u l manis?estasi seperti su#o#struksi.1-
Di'gn+sis :
L'b+*')+*ium
(emeriksaan darah tepi sering dijumpai adan&a anemia pen&akit kronis,leukositosis ringan ataupun leukopenia , trom#ositosis, gangguan ?aal hati dan sering dijumpai laju endap darah EL% &ang meningkat, sedangkan pada pemeriksaan tes tu#er6ulin hasiln&a sering 59
negati?E2,10. (ada pemeriksaan analisa 6airan asites umumn&a memperlihatkan eIudat dengan protein O 3 grCdl jumlah sel diatas 1003000selCml. *iasan&a le#ih dari >0@ adalah lim?osit L%8 #iasan&a meningkat. Bairan asites &ang perulen dapat ditemukan #egitu juga 6airan asites &ang #er6ampur darah Eserosanguinous. (emeriksaan #asil tahan asam E*"A didapati hasiln&a kurang dari @ &ang positi? dan dengan kultur 6airan ditemukan kurang dari 20@ hasiln&a positi? E13. Ada #e#erapa peneliti &ang mendapatkan hampir ;;@ kultur *"An&a &ang positi? dan akan le#ih meningkat lagi sampai =3@ #ila menggunakan kultur 6airan asites &ang telah disetri?uge dengan jumlah 6airan le#ih dari 1 liter. %an hasil kultur 6airan asites ini dapat diperoleh dalam 5aktu 4= minggu E3,11. (er#andingan serum asites al#umin ESAA pada tu#er6ulosis peritoneal ditemukan rasion&a 1,1 grCdl namun hal ini juga #isa dijumpai pada keadaan keganasan, sindroma neprotik, pen&akit pan6reas , kandung empedu atau jaringan ikat sedangkan #ila ditemukan O1,1 grCdl ini merupakan 6airan asites aki#at portal hipertensi1;.
Peme*i4s''n Penun>'ng
Peme*i4s''n R+n)gen :
(emeriksaan sinar rontgen pada sistem pen6ernaan mungkin dapat mem#antu jika didapat kelainan usus ke6il atau usus #esar.1-
Ul)*'s+n+g*';i :
(ada pemeriksaan ultrasonogra?i E)S dapat dilihat adan&a 6airan dalam rongga peritoneum &ang #e#as atau ter?iksasi Edalam #entuk kantongkantong menurut Rama W Dalter *, gam#aran sonogra?i tu#er6ulosis &ang sering dijumpai antara lain 6airan &ang #e#as atau terlokalisasi dalam rongga a#domen, a#ses dalam rongga a#domen, masa didaerah ileosae6al dan pem#esaran kelenjar lim?eretroperitoneal, adan&a pene#alan mesenterium, perlengketan lumen usus dan pene#alan omentum, mungkin #isa dilihat dan harus diperiksa dengan seksama iunoe dkk #erhasil menggunakan )S se#agai alat *antu #iops& se6ara tertutup dalam menegakkan diagnosa peritonitis tu#erkulosa.
17
5T S<'n :
60
(emeriksaan B" S6an untuk peritoneal tu#er6ulosis tidak ada ditemui suatu gam#aran &ang khas, namun se6ara umum ditemui adan&a gam#aran peritoneum &ang #erpasir dan untuk pem#uktiann&a perlu dijumpai #ersamaan dengan adan&a gejala klinik dari tu#er6ulosis peritoneal E2. Rodrigue dkk &ang melakukan suatu penelitian &ang mem#andingkan tu#er6ulosis peritoneal dengankarsinoma peritoneal dan karsinoma peritoneal dengan melihat gam#aran B" S6an terhadap peritoneum parietalis. Adan&a peritoneum &ang li6in dengan pene#alan &ang minimal dan pem#esaran &ang jelas menunjukkan suatu peritoneum tu#er6ulosis sedangkan adan&a nodul &ang tertanam dan pene#alan peritoneum &ang teratur menunjukkan suatu perintoneal karsinoma .1-
Pe*i)+n+s4+/i 8L'/'*+s4+/i
(eritonoskopi C laparoskopi merupakan 6ara &ang relati? aman, mudah dan ter#aik untuk mendiagnosa tu#er6ulosis peritoneal terutama #ila ada 6airan asites dan sangat #erguna untuk mendapat diagnosa pasienpasien muda dengan simtom sakit perut &ang tak jelas pen&e#a#n&a E2-,2= dan 6ara ini dapat mendiagnosa tu#er6ulosis peritoneal =@ sampai >@ dan dengan #iops& &ang terarah dapat dilakukukan pemeriksaan histolog& dan #isa menemukan adan&a gam#aran granuloma se#esar =@ hingga >0@ dari seluruh kasus dan #ila dilakukan kultur #isa ditemui *"A hampir -@. 8asil histolog& &ang le#ih penting lagi adalah #ila didapat granuloma &ang le#ih spesi?ik &aitu jika didapati granuloma dengan pengkejuan.1;
&'mb'*'n 'ng ,'/') ,ilih') /',' )ube*
1. "u#erkel ke6il ataupun #esar dengan ukuran &ang #er7ariasi &ang dijumpai terse#ar luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai permukaan hati atau alat lain tu#erkel dapat #erga#ung dan merupakan se#agai nodul. 2. (erlengketan &ang dapat #erpariasi dari ahan&a sederhana sampai he#atEluas diantara alatalat didalam rongga peritoneum. Sering keadaan ini meru#ah letak anatomi &ang normal. (ermukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum dan sulit untuk dikenali. (erlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum dapat sangat ekstensi?. 3. (eritoneum sering mengalami peru#ahan dengan permukaan &ang sangat kasar &ang kadang kadang #eru#ah gam#arann&a men&erupai nodul.
61
4. Bairan asites sering dujumpai #er5arna kuning jernih, kadangkadang 6airan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh, 6airan &ang hemoragis juga dapat dijumpai.1-
*iopsi dapat ditujukan pada tu#erkeltu#erkel se6ara terarah atau pada jaringan lain &ang tersangka mengalami kelainan dengan menggunakanalat #iops& khusus sekaligus 6airan dapat dikeluarkan.Dalupun pada umumn&a gam#aran peritonoskopi peritonitis tu#er6ulosis dapat dikenal dengan mudah, namun gam#aran gam#arann&a #isa men&erupai pen&akit lain seperti peritonitis karsinomatosis, karena itu #iops& harus selalu diusahakan dan pengo#atan se#aikn&a di#erikan
jika
hasil
pemeriksaan
patologi
anatomi
men&okongsuatu
peritonitis
tu#erkulosa.(eritonoskopi tidak selalu mudah dikerjakan dan dari 30 kasus, 4 kasus tidak dilakukan peritonoskopi karena se6ara tehnis dianggap mengandung #aha&a dan sukar dikerjakan. Adan&a jaringan perlengketan &ang luas akan merupakan ham#atan dan kesulitan dalam memasukkan trokar dan le#ih lanjut ruangan &ang sempit di dalam rongga a#domen juga men&ulitkan pemeriksaan dan tidak jarang alat peritonoskopi terperangkap didalam suatu rongga &ang penuh dengan perlengketan, sehingga sulit untuk mengenal gam#aran anatomi alatalat &ang normal dan dalam keadaan demikian maka se#aikn&a dilakukan laparotomi diagnosti6.1;
62
L'/'*')+mi
%ahulu laparotomi eksplorasi merupakan tindakan diagnosa &angs erring dilakukan, namunsaat ini #an&ak penulis menganggap pem#edahan han&a dilakukan jika dengan 6ara &ang le#ih sederhana tidak me#erikan kepastian diagnosa atau jika dijumpai indikasi &ang mendesak seperti o#struksi usus, per?orasi, adan&a 6airan asites &ang #ernanah.1;
Peng+b')'n :
(ada dasarn&a pe#ngo#atan sama dengan pengo#atan tu#er6ulosis paru, o#ato#at seperti Streptomisin, '8, tam#utol, Ripam?i6in dan (irainamid mem#erikan hasil &ang #aik, dan per#aikan akan terlihat setelah 2 #ulan pengo#atan dan laman&a pengo#atan #iasan&a men6apai sem#ilan #ulan sampai 1= #ulan atau le#ih. *e#erapa penulis #erpendapat #ah5a 4+*)i4+s)e*+i, dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi terjadin&a asites. %an juga ter#ukti #ah5a kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian,namun pem#erian kortikosteroid ini harus di6egah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap Mycobacterium tuberculosis . Alrajhi dkk &ang mengadakan penelitian se6ara retrospekti? terhadap 3 pasien dengan tu#er6ulosis peritoneal mendapatkan #ah5a pem#erian kortikosteroid se#agai o#at tam#ahan ter#ukti dapat mengurangi insidensi sdakit perut dan sum#atan pada usus. (ada kasuskasus &ang dilakukan peritonoskopi sesudah pengo#atan terlihat #ah5a partikel menghilang namun di #e#erapa tempat masih dilihat adan&a perlengketan.1-
P*+gn+sis :
(eritonitis tu#erkulosa jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengo#atan &ang tepat akan mem#erikan hasil 6ukup #aik.1;
&I6I BURUK ETIOLO&I
ii #uruk dipengaruhi oleh #an&ak ?aktor &ang saling terkait. Se6ara garis #esar pen&e#a# anak kekurangan gii dise#a#kan karena asupan makanan &ang kurang dan anak sering
63
sakit atau terkena in?eksi. Selain itu gii #uruk dipengaruhi oleh ?aktor lain seperti sosial ekonomi, kepadatan penduduk, kemiskinan, dan lainlain.1=
A. Faktor utama pen&e#a# gii #uruk pada anak
1. (eranan diet Anak sering tidak 6ukup mendapatkan makanan #ergii seim#ang terutama dalam segi protein dan kar#ohidratn&a. %iet &ang mengandung 6ukup energi tetapi kurang protein akan men&e#a#kan anak menjadi penderita k5ashiokor, sedangkan diet kurang energi 5alaupun at gii esensialn&a seim#ang akan men&e#a#kan anak menjadi penderita marasmus. (ola makan &ang salah seperti pem#erian makanan &ang tidak sesuai dengan usia akan menim#ulkan masalah gii pada anak. Bontohn&a anak usia tertentu sudah di#erikan makanan &ang seharusn&a #elum dianjurkan untuk usian&a, se#alikn&a anak telah mele5ati usia tertentu tetapi tetap di#erikan makanan &ang seharusn&a sudah tidak di#erikan lagi pada usian&a. Selain itu mitos atau keper6a&aan di mas&arakat atau keluarga dalam pem#erian makanan seperti #erpantang
makanan tertentu akan
mem#erikan andil terjadin&a gii #uruk pada anak.1= 2. (eranan pen&akit atau in?eksi (en&akit atau in?eksi menjadi pen&e#a# ter#esar kedua setelah asupan makanan &ang tidak seim#ang. "elah lama diketahui adan&a hu#ungan &ang erat antara malnutrisi dan pen&akit in?eksi terutama di negara tertinggal maupun di negara #erkem#ang seperti 'ndonesia, dimana kesadaran akan ke#ersihan diri Epersonal h&giene masih kurang, dan adan&a pen&akit in?eksi kronik seperti "u#erkulosis dan 6a6ingan pada anakanak. Kaitan antara in?eksi dan kurang gii sangat sukar diputuskan, karena keduan&a saling terkait dan saling memper#erat. Kondisi in?eksi kronik akan men&e#a#kan anak menjadi kurang gii &ang pada akhirn&a mem#erikan dampak #uruk pada sistem pertahanan tu#uh sehingga memudahkan terjadin&a in?eksi #aru pada anak.1> *. Faktor lain pen&e#a# gii #uruk pada anak 1. (eranan sosial ekonomi 2. (eranan kepadatan penduduk 1> PATO$ISIOLO&I 64
alnutrisi merupakan suatu sindrom &ang terjadi aki#at #an&ak ?aktor. Faktor?aktor ini dapat digolongkan atas tiga ?aktor penting &aitu tu#uh sendiri Ehost, agent Ekuman pen&e#a#, en7ironment Elingkungan. emang ?aktor diet Emakanan memegang peranan penting tetapi ?aktor lain ikut menentukan. arasmus adalah 6ompensated malnutrition atau se#uah mekanisme adaptasi tu#uh terhadap kekurangan energi dalam 5aktu &ang lama. %alam keadaan kekurangan makanan, tu#uh selalu #erusaha untuk empertahankan hidup dengan memenuhi ke#utuhan pokok atau energi. Kemampuan tu#uh untuk mempergunakan kar#ohidrat, protein dan lemak merupakan hal &ang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, kar#ohidrat Eglukosa dapat dipakai oleh seluruh jaringan tu#uh se#agai #ahan #akar, tetapi kemampuan tu#uh untuk men&impan kar#ohidrat sangat sedikit. Aki#atn&a kata#olisme protein terjadi setelah #e#erapa jam dengan menghasilkan asam amino &ang segera diu#ah jadi kar#ohidrat di hepar dan di ginjal. Selama kurangn&a intake makanan, jaringan lemak akan dipe6ah jadi asam lemak, gliserol dan keton #odies. Setelah lemak tidak dapat men6ukupi ke#utuhan energi, maka otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton #odies se#agai sum#er energi kalau kekurangan makanan. (ada akhirn&a setelah semua tidak dapat memenuhi ke#utuhan akan energi lagi, protein akan dipe6ah untuk memenuhi ke#utuhan meta#olisme #asal tu#uh. (roses ini #erjalan menahun, dan merupakan respon adaptasi terhadap ketidak 6ukupan asupan energi dan protein.20 KLASI$IKASI
Klasi?ikasi menurut Dell6ome pada ( #erat dapat digunakan sampai usia le#ih dari 20 tahun. Klasi?ikasi menurut Dell6ome ini sangat sederhana karena han&a melihat @ **C) dan ada atau tidakn&a edema. "erdapat kategori kurang gii ini meliputi anak dengan ( sedang atau &ang mendekati ( #erat tapi tanpa edema, pada keadaan ini @ **C) #erada diatas ;[email protected]
!- Kl'si;i4'si MEP be*') menu*u) ell<+me T*us) 0U Deng'n e,em' T'n/' e,em'
;0=0
K5ashiorkor Kurang ii
;0
arasmus k5ashiorkor arasmus
2- Kl'si;i4'si MEP be*') menu*u) &+me7 0'si BB1U
ormal
O>0 65
rade ' E allnutrisi Ringan -=>.> rade '' E allnutrisi sedang ;0-4.> rade ''' Eallnutrisi *erat
;0
ANTROPOMETRI
*erat *adan *erat #adan adalah parameter pertum#uhan &ang paling sederhana, mudah diukur dan diulang dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat. 8asil pengukuran #erat #adan dipetakan pada kur7a standar *erat #adanC )mur E**C) dan *erat *adanC "inggi *adan E**C"*. Adapun interpretasi pengukuran #erat #adan &aitu20
**C) di#andingkan dengan a6uan standard EB%B 2000 dan din&atakan dalam persentase20
•
O 120 @
dise#ut gii le#ih
•
=0 H 120 @ dise#ut gii #aik
•
;0 H =0 @ tanpa edema gii kurang dengan edema gii #uruk Ek5ashiorkor
•
;0@
gii #uruk tanpa edema Emarasmus dengan edema Emarasmus H
k5ashiorkor
"inggi *adan E"* "inggi #adan pasien harus diukur pada tiap kunjungan . (engukuran #erat #adan akan mem#erikan in?ormasi &ang #ermakna kepada dokter tentang status nutrisi dan pertum#uhan ?isis anak. Seperti pada pengukuran erat #adan, untuk pengukuran tinggi #adan juga diperlukan in?ormasi umur &ang tepat, jenis kelamin dan #aku &ang dia6u &aitu B%B 2000.20
'nterpretasi dari dari "*C) di#andingkan standar #aku #erupa20 •
>0 H 110 @ #aikCnormal
•
-0 H => @
tinggi kurang
•
-0 @
tinggi sangat kurang
66
Rasio *erat *adan menurut tinggi #adan E**C"* Rasio **C"* #ila dikom#inasikan dengan #eraat #adan menurut umur dan tinggi #adan menurut umur sangat penting dan le#ih akurat dalam penilaian status nutrisi karena ia men6erminkan proporsi tu#uh serta dapat mem#edakan antar !5asting$ dan !stunting$ atau pera5akan pendek. 'ndeks ini digunakan pada anak perempuan han&a sampai tinggi #adan 13= 6m, dan pada anak lelaki sampai tinggi #adan 14 6m. Setelah itu rasio **C"* tidak #egitu #an&ak artin&a, karena adan&a per6epatan tum#uh Egroth spurt . Keuntungan indeks ini adalah tidak diperlukann&a ?aktor umur, &ang seringkali tidak diketahui se6ara tepat.20
**C"* E@ J E** terukur saat itu E** standar sesuai untuk "* terukur I 100@, interpretasi di nilai se#agai #erikut20
•
O 120 @
9#esitas
•
110 H 120 @ 97er5eight
•
>0 H 110 @ normal
•
-0 H >0 @
gii kurang
•
-0 @
gii #uruk
&EJALA KLINIS (ada kasus malnutrisi &ang #erat, gejala klinis ter#agi menjadi dua #agian #esar, &aitu
k5ashiokor dan marasmus. (ada ken&ataann&a jarang sekali ditemukan suatu kasus &ang han&a menggam#arkan salah satu dari #agian tertentu saja. Sering kali pada ke#an&akan anakanak penderita gii #uruk, &ang ditemukan merupakan perpaduan gejala dan tanda dari kedua #entuk malnutrisi #erat terse#ut. arasmus le#ih sering ditemukan pada anakanak di#a5ah usia satu tahun, sedangkan insiden pada anakanak dengan k5ashiokor terjadi pada usia satu hingga enam tahun. (ada #e#erapa negara seperti di Asia dan A?rika, marasmus juga didapatkan pada anak &ang le#ih de5asa dari usia satu tahun Etoddlers, sedangkan di Bhili, marasmus terjadi pada #ulan pertama kehidupan anak terse#utn&a.20 ejala pertama dari malnutrisi tipe marasmus adalah kegagalan tum#uh kem#ang. (ada kasus &ang le#ih #erat, pertum#uhan #ahkan dapat terhenti sama sekali. Selain itu didapatkan 67
penurunan akti?ias ?isik dan keterlam#atan perkem#angan psikomotorik. (ada saat dilakukan pemeriksaan ?isik, akan ditemukan suara tangisan anak &ang monoton, lemah, dan tanpa air mata, lemak su#kutan menghilang dan lemak pada telapak kaki juga menghilang sehingga mem#erikan kesan tapak kaki seperti orang de5asa. Kulit anak menjadi tipis dan halus, mudah terjadi luka tergantung adan&a de?isiensi nutrisi lain &ang ikut men&ertai keadaan marasmus. Kaki dan tangan menjadi kurus karena otototot lengan serta tungkai mengalami atro?i disertai lemak su#kutan &ang turut menghilang. (ada pemeriksaan protein serum, ditemukan hasil &ang normal atau sedikit meningkat. Selain itu keadaan &ang terlihat men6olok adalah hilangn&a lemak su#kutan pada 5ajah. Aki#atn&a ialah 5ajah anak menjadi
lonjong, #erkeriput dan
tampak le#ih tua Eold man ?a6e. "ulang rusuk tampak le#ih jelas. %inding perut hipotonus dan kulitn&a longgar. *erat #adan turun menjadi kurang dari ;0@ #erat #adan menurut usian&a. Suhu tu#uh #isa rendah karena lapisan penahan panas hilang. Bengeng dan re5el serta le#ih sering disertai diare kronik atau konstipasi, serta pen&akit kronik. "ekanan darah, detak jantung dan perna?asan menjadi #erkurang.20 (ada kasus malnutrisi k5ashiokor marasmik ditemukan perpaduan gejala antara k5ashiokor dan marasmus. Keadaan ini ditemukan pada anakanak &ang makanan sehariharin&a tidak mendapatkan 6ukup protein dan energi untuk pertum#uhan &ang normal. (ada anakanak penderita kasus ini disamping terjadi penurunan #erat #adan di#a5ah ;0@ #erat #adan normal seusian&a, juga memperlihatkan tandatanda k5ashiokor, seperti edema, kelainan ram#ut, kelainan kulit, dan kelainan #iokimia5i. Kelainan ram#ut pada k5ashiokor adalah ram#ut menjadi le#ih mudah di6a#ut tanpa reaksi sakit dari penderita, 5arna ram#ut menjadi le#ih merah, ataupun kela#u hingga putih. Kelainan kulit &ang khas pada pen&akit ini ialah 6ra& pa7ement dermatosis, &aitu kulit menjadi tampak #er6ak men&erupai pete6hiae &ang lam#at laun menjadi hitam dan mengelupas di tengahn&a, menjadikan daerah sekitarn&a kemerahan dan dikelilingi #atas#atas &ang masih hitam. Adan&a pem#esaran hati dan juga anemia ringan dikarenakan kekurangan #er#agai ?aktor &ang turut mengiringi kekurangan protein, seperti at #esi, asam ?olat, 7itamin *12, 7itamin B, dan tem#aga. Selain itu juga ditemukan kelainan #iokimia5i seperti al#umin serum &ang menurun, glo#ulin serum &ang menurun, dan kadar kolesterol &ang rendah.20 DIA&NOSIS
68
%iagnosis marasmus di#uat #erdasarkan gam#aran klinis, tetapi untuk mengetahui pen&e#a# harus dilakukan anamnesis makanan dan ke#iasaan makan anak serta ri5a&at pen&akit &ang lalu. (ada a5aln&a, terjadi kegagalan menaikkan #erat #adan, disertai dengan kehilangan #erat #adan sampai #eraki#at kurus, dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi #erkerut dan longgar karena lemak su#kutan hilang. Lemak pada daerah pipih adalah #agian terakhir &ang hilang sehingga untuk #e#erapa 5aktu muka #a&i tampak relati7e normal sampai nantin&a men&usut dan #erkeriput. A#domen dapat kem#ung atau datar dan gam#aran usus dapat dengan mudah dilihat. "erjadi atro?i otot dengan aki#at hipotoni. Suhu #iasan&a su#normal, nadi mungkin lam#at, dan angka meta#olism #asal 6enderung menurun. ulamula #a&i mungkin re5el, tetapi kemudian menjadi lesu dan na?su makan hilang. *a&i #iasan&a konstipasi, tetapi dapat mun6ul diare dengan #uang air #esar sering, tinja #erisi mu6us dan sedikit.21
Biri dari marasmus antara lain21
(enampilan 5ajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus (eru#ahan mental Kulit kering, dingin dan kendur Ram#ut kering, tipis dan mudah rontok Lemak su#kutan menghilang sehingga turgor kulit #erkurang 9tot atro?i sehingga tulang terlihat jelas Sering diare atau konstipasi Kadang terdapat #radikardi "ekanan darah le#ih rendah di#andingkan anak sehat &ang se#a&a Kadang ?rekuensi perna?asan menurun Selain itu marasmus harus dapat di#edakan dengan kasus malnutrisi lainn&a &aitu k5ashiokor agar tidak terjadi kesalahan dalam penegakkan diagnosa &ang dapat #erpengaruh pada tindak lanjut kasus ini. K5ashiorkor merupakan sindroma klinis aki#at dari malnutrisi protein #erat E( #erat dengan masukan kalori &ang 6ukup. *entuk malnutrisi &ang paling serius dan paling menonjol di dunia saat ini terutama &ang #erada didaerah industri #elum #erkem#ang. K5ashiorkor #erarti !anak tersingkirkan$, &aitu anak &ang tidak lagi menghisap, 69
gejalan&a dapat menjadi jelas sejak masa #a&i a5al sampai sekitar usia tahun, #iasan&a sesudah men&apih dari AS'. Dalaupun penam#ahan tinggi dan #erat #adan diper6epat dengan pengo#atan, ukuran ini tidak pernah sama dengan tinggi dan #erat #adan anak normal.21
Biri dari K5ashiorkor menurut antara lain (eru#ahan mental sampai apatis Sering dijumpai dema Atro?i otot angguan sistem gastrointestinal (eru#ahan ram#ut dan kulit (em#esaran hati Anemia
PEN5E&AHAN
"indakan pen6egahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan #aik #ila pen&e#a#n&a diketahui. )sahausaha terse#ut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan &ang #aik untuk pela&anan kesehatan dan pen&uluhan g ii. *e#erapa diantaran&a ialah
1. (em#erian air susu i#u EAS' sampai umur 2 tahun merupakan sum#er energi &ang paling #aik untuk #a&i. 2. %itam#ah dengan pem#erian makanan tam#ahan #ergii dan #erprotein serta energi tinggi pada anak sejak umur ; #ulan ke atas 3. (en6egahan pen&akit in?eksi, dengan meningkatkan ke#ersihan lingkungan dan ke#ersihan perorangan 4. (em#erian imunisasi. . engikuti program keluarga #eren6ana untuk men6egah kehamilan terlalu kerap. ;. (en&uluhanCpendidikan gii tentang pem#erian makanan &ang adekuat merupakan usaha pen6egahan jangka panjang. -. (emantauan Esur7eillan6e &ang teratur pada anak #alita di daerah &ang endemis kurang gii, dengan 6ara penim#angan #erat #adan tiap #ulan. =. eningkatkan hasil produksi pertanian agar persediaan makan men6ukupi. >. emper#aiki in?rastruktur pemasaran dan mensu#sidi harga #ahan makanan 10. elakukan program transmigrasi ke daerah lain agar terjadi pemerataan penduduk. 70
(entingn&a %eteksi %an 'nter7ensi %ini
engingat pen&e#a#n&a sangat kompleks, pengelolaan gii #uruk memerlukan kerjasama &ang komprehensi? dari semua pihak. "idak han&a dari dokter maupun tenaga medis, namun juga pihak orang tua, keluarga, pemuka mas&arakat maupun agama dan pemerintah. Langkah a5al pengelolaan gii #uruk adalah mengatasi kega5atan &ang ditim#ulkann&a, dilanjutkan dengan !?rekuen ?eeding$ E pem#erian makan &ang sering, pemantauan aksepta#ilitas diet E penerimaan tu#uh terhadap diet &ang di#erikan, pengelolaan in?eksi dan pem#erian stimulasi. (erlun&a pem#erian diet seim#ang, 6ukup kalori dan protein serta pentingn&a edukasi pem#erian makan &ang #enar sesuai umur anak. (ada daerah endemis gii #uruk, diperlukan tam#ahan distri#usi makanan &ang memadai.20 (os&andu dan puskesmas se#agai ujung tom#ak dalam melakukan skrining atau deteksi dini dan pela&anan pertama menjadi 7ital dalam pen6egahan kasus gii #uruk saat ini. (enggunaan kartu menuju sehat dan pem#erian makanan tam#ahan di pos&andu perlu digalakkan lagi. "indakan 6epat pada #alita &ang 2I #erturutturut tidak naik tim#angan #erat #adann&a untuk segera mendapat akses pela&anan dan edukasi le#ih lanjut, dapat menjadi sarana deteksi dan inter7ensi &ang e?ekti?. "ermasuk juga peningkatan 6akupan imunisasi untuk menghindari pen&akit &ang dapat di6egah, serta propaganda ke#ersihan personal maupun lingkungan . (emuka mas&arakat maupun agama akan sangat e?ekti? jika mem#antu dalam pem#erian edukasi pada mas&arakat, terutama dalam
menanggulangi ke#iasaan atau mitosmitos &ang salah pada
pem#erian makan pada anak.21
(A"ALAKSAAA "ujuan pengo#atan pada penderita marasmus adalah pem#erian diet tinggi kalori dan tinggi protein serta men6egah kekam#uhan. (enderita marasmus tanpa komplikasi dapat #ero#at jalan asal di#eri pen&uluhan mengenai pem#erian makanan &ang #aik, sedangkan penderita &ang mengalami komplikasi serta dehidrasi, s&ok, asidosis dan lainlain perlu mendapat pera5atan di rumah sakit. (enatalaksanaan penderita &ang dira5at di RS di#agi dalam dua ?ase.20
71
(ada ?ase initial, tujuan &an diharapkan adalah untuk menangani atau men6egah hipoglikemia, hipotermi, dan dehidrasi. "ahap a5al &aitu 244= jam pertama merupakan masa kritis, &aitu tindakan untuk men&elamatkan ji5a, antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pem#erian 6airan intra7ena. Bairan &ang di#erikan ialah larutan %arro5 lu6osa atau Ringer La6tat %eItrose @. Bairan di#erikan se#an&ak 200 mlCkg **Chari. ula mula di#erikan ;0 mlCkg ** pada 4= jam pertama. Kemudian 140 ml sisan&a di#erikan dalam 1;20 jam #erikutn&a.21 8ipotermia ditandai dengan suhu tu#uh &ang rendah di#a5ah 3;0 B. (ada keadaan ini anak harus dihangatkan. Bara &ang dapat dilakukan adalah i#u atau orang de5asa lain mendekap anak di dadan&a lalu ditutupi selimut Eetode Kanguru. (erlu dijaga agar anak tetap dapat #erna?as.21 Semua anak, menurut guideline dari D89, di#erikan anti#ioti6 untuk men6egah komplikasi &ang #erupa in?eksi, namun pem#erian anti#ioti6 &ang spesi?ik tergantung dari diagnosis, keparahan, dan keadaan klinis dari anak terse#ut. (ada anak diatas 2 tahun di#erikan o#at anti parasite sesuai dari proto6ol.21 "ahap kedua &aitu pen&esuaian. Se#agian #esar penderita tidak memerlukan koreksi 6airan dan elektrolit, sehingga dapat langsung dimulai dengan pen&esuaian terhadap pem#erian makanan. (ada harihari pertama jumlah kalori &ang di#erikan se#an&ak 30;0 kaloriCkg **Chari atau ratarata 0 kaloriCkg **Chari, dengan protein 11, gCkg **Chari. +umlah ini dinaikkan se6ara #erangsurangsur tiap 12 hari sehingga men6apai 101- kaloriCkg **Chari dengan protein 3 gCkg **Chari. Daktu &ang diperlukan untuk men6apai diet tinggi kalori tinggi protein ini le#ih kurang -10 hari. Bairan di#erikan se#an&ak 10 mlCkg **Chari. Formula &ang #iasa di#erikan dalam tahap ini adalah F- &ang mengandung -k6alC100ml dan 0,> proteinC100ml &ang di#erika terus menerus setiap 2 jam.22 (em#erian 7itamin dan mineral &aitu 7itamin A di#erikan se#an&ak 200.000. i.u peroral atau 100.000 i.u im pada hari pertama kemudian pada hari ke dua di#erikan 200.000 i.u. oral.
72
-100 mgCkg **Chari dan g, #erupa gS04 0@ 0,2 mlCkg **Chari atau magnesium oral 30 mgCkg **Chari. %apat di#erikan 1 ml 7itamin * E'B dan 1 ml 7it. B E', selanjutn&a di#erikan preparat oral atau dengan diet.21 Fase reha#ilitasi dimulai saat na?su makan anak meningkat dan in?eksi &ang ada #erhasil ditangani. Formula F- diganti menjadi F100 &ang dikurangi kadar gulan&a untuk mengurangi osmolaritasn&a. +enis makanan &ang memenuhi s&arat untuk penderita malnutrisi #erat ialah susu dan di#erikan #ergantian dengan F100. %alam pemilihan jenis makanan perlu diperhatikan #erat #adan penderita. %ianjurkan untuk memakai pedoman ** kurang dari - kg di#erikan makanan untuk #a&i dengan makanan utama ialah susu ?ormula atau susu &ang dimodi?ikasi, se6ara #ertahap ditam#ahkan makanan lumat dan makanan lunak. (enderita dengan ** di atas - kg di#erikan makanan untuk anak di atas 1 tahun, dalam #entuk makanan 6air kemudian makanan lunak dan makanan padat.22 Se/uluh l'ng4'h )')'l'4s'n' gi7i bu*u4
N+ Tin,'4'n Pel''n'n
$'se S)'bilis'si
81283-
$'se Reh'bili)'si $'se Tin,'4 l'n>u) X
inggu ke 3 ;
inggu ke - 2;
1. en6egah dan mengatasi
hipoglikemia
2. en6egah dan mengatasi
hipotermia
3. en6egah dan mengatasi
dehidrasi
4. emper#aiki gangguan keseim#angan elektrolit . engo#ati in?eksi ;. emper#aiki at gii mikro
T'n/' $e Deng'n $e
-. em#erikan makanan untuk sta#ilisasi dan
transisi
=. em#erikan makanan 73
untuk tum#uh kejar >. em#erikan stimulasi tum#uh kem#ang 10. empersiapkan untuk tindak lanjut di rumah
X (ada ?ase tindak lanjut dapat dilakukan di rumah, dimana anak se6ara #erkala E1mingguC kali #ero#at jalan ke (uskesmas atau Rumah Sakit.
(ada pasien dengan gii #uruk di#agi dalam 2 ?ase &ang harus dilalui &aitu ?ase sta#ilisasi E8ari 1-, ?ase transisi E8ari = H 14, ?ase reha#ilitasi Einggu ke 3 H ;, ditam#ah ?ase tindak lanjut Einggu ke - H 2; seperti tampak pada ta#el diatas.21
KOMPLIKASI
Keadaan malnutrisi marasmus dapat men&e#a#kan anak mendapatkan pen&akit pen&erta &ang terkadang tidak ringan apa#ila penatalaksanaan marasmus tidak segera dilakukan. *e#erapa keadaan terse#ut ialah
1. oma oma merupakan pen&akit &ang kadangkadang men&ertai malnutrisi tipe marasmus k5ashiokor. oma atau stomatitis gangraenosa merupakan pem#usukan mukosa mulut &ang #ersi?at progresi? sehingga dapat menem#us pipi. oma terjadi pada malnutrisi #erat karena adan&a penurunan da&a tahan tu#uh. (en&akit ini mempun&ai #au &ang khas dan ter6ium dari jarak #e#erapa meter. oma dapat sem#uh tetapi menim#ulkan #ekas luka &ang tidak dapat hilang seperti len&apn&a hidung atau tidak dapat menutupn&a mata karena proses ?i#rosis.
2. Yero?talmia (en&akit ini sering ditemukan pada malnutrisi &ang #erat terutama pada tipe marasmus k5ashiokor. (ada kasus malnutrisi ini 7itamin A serum sangat rendah sehingga dapat 74
men&e#a#kan ke#utaan. 9leh se#a# itu setiap anak dengan malnutrisi se#aikn&a di#erikan 7itamin A #aik se6ara parenteral maupun oral, ditam#ah dengan diet &ang 6ukup mengandung 7itamin A.
3. "u#erkulosis (ada anak dengan keadaan malnutrisi #erat, akan terjadi penurunan keke#alan tu#uh &ang akan #erdampak mudahn&a terin?eksi kuman. Salah satun&a adalah mudahn&a anak dengan malnutrisi #erat terin?eksi kuman m&6o#a6terium tu#er6ulosis &ang men&e#a#kan pen&akit tu#erkulosis. 4. Sirosis hepatis Sirosis hepatis terjadi karena tim#uln&a perlemakan dan penim#unan lemak pada saluran portal hingga seluruh parenkim hepar tertim#un lemak. (enim#unan lemak ini juga disertai adan&a in?eksi pada hepar seperti hepatitis &ang menim#ulkan pen&akit sirosis hepatis pada anak dengan malnutrisi #erat.
. 8ipotermia 8ipotermia merupakan komplikasi serius pada malnutrisi #erat tipe marasmus. 8ipotermia terjadi karena tu#uh tidak menghasilkan energi &ang akan diu#ah menjadi energi panas sesuai &ang di#utuhkan oleh tu#uh. Selain itu lemak su#kutan &ang tipis #ahkan menghilang akan men&e#a#kan suhu lingkungan sangat mempengaruhi suhu tu#uh penderita.
;. 8ipoglikemia 8ipoglikemia dapat terjadi pada harihari pertama pera5atan anak dengan malnutrisi #erat. Kadar gula darah &ang sangat rendah ini sangat mempengaruhi tingkat kesadaran anak dengan malnutrisi #erat sehingga dapat mem#aha&akan penderitan&a.
-. 'n?eksi traktus urinarius 'n?eksi traktus urinarius merupakan in?eksi &ang sering terjadi pada anak #ergantung kepada tingkat keke#alan tu#uh anak. Anak dengan malnutrisi #erat mempun&ai da&a
75
tahan tu#uh &ang sangat menurun sehingga dapat mempermudah terjadin&a in?eksi terse#ut.
=. (enurunan ke6erdasan (ada anak dengan malnutrisi #erat, akan terjadi penurunan perkem#angan organ tu#uhn&a. 9rgan penting &ang paling terkena pengaruh salah satun&a ialah otak. 9tak akan terham#at perkem#angann&a &ang diaki#atkan karena kurangn&a asupan nutrisi untuk pem#entukan selsel neuron otak. Keadaan ini akan #erpengaruh pada ke6erdasan seorang anak &ang mem#uat ?ungsi a?ekti? dan kogniti? menurun, terutama dalam hal da&a tangkap, analisa, dan memori.21 PRO&NOSIS
(rognosis pada pen&akit ini #uruk karena #an&ak men&e#a#kan kematian dari penderitan&a aki#at in?eksi &ang men&ertai pen&akit terse#ut, tetapi prognosisn&a dapat dikatakan #aik apa#ila malnutrisi tipe marasmus ini ditangani se6ara 6epat dan tepat. Kematian dapat dihindarkan apa#ila dehidrasi #erat dan pen&akit in?eksi kronis lain seperti tu#erkulosis atau hepatitis &ang men&e#a#kan terjadin&a sirosis hepatis dapat dihindari. (ada anak &ang mendapatkan malnutrisi pada usia &ang le#ih muda, akan terjadi penurunan tingkat ke6erdasan &ang le#ih #esar dan irre7ersi#el di#anding dengan anak &ang mendapat keadaan malnutrisi pada usia &ang le#ih de5asa. 8al ini #er#anding ter#alik dengan psikomotor anak &ang mendapat penanganan malnutrisi le#ih 6epat menurut umurn&a, anak &ang le#ih muda saat mendapat per#aikan keadaan giin&a akan 6enderung mendapatkan kesem#uhan psikomotorn&a le#ih sempurna di#andingkan dengan anak &ang le#ih tua, sekalipun telah mendapatkan penanganan &ang sama. 8an&a saja pertum#uhan dan perkem#angan anak &ang pernah mengalami kondisi marasmus ini 6enderung le#ih lam#at, terutama terlihat jelas dalam hal pertum#uhan tinggi #adan anak dan pertam#ahan #erat anak, 5alaupun jika dilihat se6ara ratio #erat dan tinggi anak #erada dalam #atas &ang normal.22
!- P')+;isi+ 76
ANALISA KASUS
(asien lakilaki, 13 tahun 11 #ulan datang dengan keluhan n&eri perut sejak 1 minggu SRS. Keluhan disertai *A* en6er #er5arna kuning disertai ampas, darah, lendir dan #er#au #usuk gejala ini merupakan gejala A &ang dikarenakan in?eksi shigella atau salmonella. amun pasien juga mengeluh adan&a #atuk #erdahak sejak 1 #ulan, disertai rasa sesak, keringat saat malam hari, #erat#adan menurun drastis dalam 1 #ulan, na?su makan &ang menurun #e#erapa gejala terse#ut mengarah kepada tu#erkulosis paru, sehingga gejala ' tra6t &ang dialami pasien juga memungkinkan kearah peritonitis "*. %ugaan "* ini diperkuat dengan adan&a kontak dari a&ah dan kakak &ang meninggal dikarenakan pen&akit "* paru dan i#u pasien memiliki ri5a&at "* paru namun sudah men&elesaikan pengo#atnn&a. Serta keadaan rumah &ang tidak terdapat pertukaran udara dan 6aha&a sehingga mikro#akterium tu#erkulosa dapat #erke#ang dengan #aik. %iagnosis ini juga didukung dengan pemeriksaan ?oto toraks &ang menunjukan adan&a #er6ak inl?iltrat pada seluruh lapang paru serta ?oto a#domen 3 posisi dan hasil konsultasi dengan spesialis #edah men&atakan adan&a peritonitis "*. Serta skoring "* se#esar =. (asien juga mengeluh lemas sehingga han&a ingin #er#aring dikasur, n&eri kepala dan terasa ngosngosan saat #erjalan se#entar. Anemia #erat dapat men&e#a#kan gejala serupa, 8# pada pasien ini ;gCdl, serta B<, B8 dan B8B &ang menurun sehingga dapat di dd dengan anemia gra7is dan anemia mikrositik hipokrom, (ada pemeriksaan ?isik ditemukan keadaan umum pu6at,
kesan gii kurang. (ada
pemeriksaan antropometri ditemukan status gii #uruk, 5ajah tampak seperti orang tua, iga gam#ang, tampak sangat kurus, a#domen 6ekung, turgor kulit menurun, pada ekstremitas ditemukan atro?i otot, hipotonus, baggy pants, thin limbs serta keriput dan kering merupakan gejala gii #uruk tipe marasmus. Se6ara klasi?ikasi ( #erat menurut ome dasar malnutrisi #erat apa#ila **C) ;0@ pada pasien ini 4,4 @ sehingga pasien ini termasuk kategori malnutrisi #erat. Kemudian se6ara teori gii #uruk E;0@ &ang tidak disertai edema mrupakan gii #uruk tipe marasmus. (ada pemeriksaan penunjang ditemukan pansitopenia menurut penilitian *ridges %A, 200;. (ansitopenia terjadi aki#at dari destruksi sumsum tulang #elakang aki#at dari pen&e#aran
77
in?eksi "* se6ara hematogen dari "* paru milier. (ansitopenia pada "* merupakan gejala dari adan&a sepsis #erat. Sepsis #erat pada "* dapat terjadi pada pasien dengan imunokompromais. (ada pemeriksaan tinja ditemukan darah samar EG hal ini mem#uktikan adan&a perdarahan ke6il pada saluran 6erna.
78
DA$TAR PUSTAKA
1. *uberculosis (*+). %iakses pada tanggal 14 %esem#er 201;. %ikutip dari httpCC555.5ho.intCt#Careaso?5orkC6hildrenCenC 2. *uberculosis in hildren. %iakses pada tanggal 14 %esem#er 201;. %ikutip dari httpsCC555.6d6.go7Ct#Ctopi6CpopulationsCt#in6hildrenC 3. *ehrman, Kliegman, Ar7in, editor (ro?. %r. dr. A. Samik Daha#, SpAEK et al elson, lmu /esehatan Ana 0sensial , edisi ;, Saunders lse7ier 2014, hal 2=. 4. %irektorat +enderal (engendalian (en&akit dan (en&ehatan Lingkungan Kementrian Kesehatan Repu#lik 'ndonesia. (etunjuk "eknis anajemen "* Anak +akarta Kementrian Kesehatan Repu#lik 'ndonesia2013. . 1ediatric *uberculosis. %iakses pada tanggal 1 %esem#er 201;. %ikutip dari httpCCemedi6ine.meds6ape.6omCarti6leC>;>401o7er7ie5 ;. "* in Bhildren in the )nited States. %iakses pada tanggal 1- %esem#er 201;. %ikutip dari httpsCC555.n6#i.nlm.nih.go7Cpm6Carti6lesC(B3=;-2=C -. Rahajoe astiti, Set&anto %*. (atogenesis dan perjalanan alamiah. *uku Ajar Respirologi Anak. disi pertama +akarta *adan (ener#it '%A' 2012.p.1;>22-. =. Amin Q, *ahar A. "u#erkulosis (aru. 'n *uku Ajar 'lmu (en&akit %alam. Sudo&o AD, Seti&ohadi *, Al5i ', Simadi#rata , Se&iati S, editors. +akarta 'nterna (u#lishing 200>. p. 22302. >. (erhimpunan
%okter (aru 'ndonesia. (edoman
diagnosis
dan
penatalaksanaan
"u#erkulosis di 'ndonesia. %iakses pada tanggal 23 %esem#er 201;. %ikutip dari httpCCklikpdpi.6omCkonsensusCYsipCt#.pd? 10. Sastroasmoro S. "u#erkulosis in (anduan (ela&anan edis %epartemen Kesehatan Anak RSB. +akarta )' 200-. p.43-40 11. %epkes R'. (edoman nasional penanggulangan tu#er6ulosis. %epartemen Kesehatan Repu#lik 'ndonesia 2002. %iakses tanggal 14 %esem#er 201;. %ikutip dari 555.slideshare.netCm#agiansah
79
