139505697 Fracturas Miembros Inferiores 130703065433 Phpapp02

FRACTURAS GENERALIDADES

Dra. Katya Delgado

FRACTURAS •

CONCEPTO –

Es la solución de continuidad de un hueso. Esto incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentación.

FRACTURAS •

SINTOMAS Y SIGNOS –

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Dolor intenso Deformidad (si hay angulación o cabalgamiento) Limitación de la motilidad o motilidad anormal Puede existir crepitación a nivel de la fractura

FRACTURAS •

CLASIFICACIÓN –

SEGÚN EL SITIO DEL HUESO DONDE SE PRODUCEN: Diafisiarias: En el espesor de los huesos planos o en la diáfisis de los huesos largos. Para-articulares: Para-articulares: En la zona de los extremos óseos •

•

–

–

Metafisiarias: En la porción del hueso donde el tejido esponjoso predomina sobre el cortical. Epifisiarias: En la zona próxima próxima a la articulación.

FRACTURAS –

DE ACUERDO CON LA LÍNEA DIVISORIA DEL HUESO: •

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F. Incompleta: La línea de fractura afecta una de las corticales del hueso, pueden ser: “fisura”, f. en tallo verde, f. compresiva. F. Completa: La línea de fractura afecta toda la integridad ósea produciendo la separación de las partes.

FRACTURAS –

DE ACUERDO CON EL TRAZO FRACTURARIO: •

Longitudinales: A lo largo del hueso.

•

Transversales: ransversales: Perpendicular al eje longitudinal del hueso.

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Oblicuas: Formando un ángulo agudo con el eje del hueso.

•

Espiral: El trazo circunvala el hueso

FRACTURAS

Curación de la fractura •

Formación del callo. –

Fase Fase inflamatoria. •

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Fase reparativa. •

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Producción de hematoma que se coagula y a las 18 a 20 hs de la lesión el periostio prolifera. El coágulo se reorganiza, prolifera tejido celular osteogénico osteogénico (periostio y endostio). Finalmente aparece el callo primario.

Fase Fase de remodelación. •

Recomposición de la arquitectura que se ajusta a las líneas de stress del hueso.

Factores que influyen en el ritmo de reparación •

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Edad. Grado de traumatismo local. Vascularización de los fragmentos fracturarios. Separación de los fragmentos. Situación intra articular de la fractura. Infección.

REDUCCION

REDUCCION •

Es el acto de restaurar la correcta relación y posición de los fragmentos fracturarios, incluyendo el proceso de reconstrucción del hueso esponjoso impactado y fragmentos articulares. –

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Anatómica Funcional

Reducción •

Directa –

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Los fragmentos se manipulan directamente y se reducen Generalmente se expone el foco de fractura

Indirecta –

Las fuerzas para la reducción se aplican a distancia distancia del foco de fractura

Fracturas Fracturas articulares articulares vs diafisiarias diafisiarias Restauración del eje, longitud, rotación + fijación flexible ESTABILIDAD RELATIVA Reducción anatómica + fijación rígida ESTABILIDAD ABSOLUTA ABSOLUT A

FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES Dra. Katya Delgado IPOT Clínica Ricardo Palma

Trauma de de Miembros Miembros Inf Inferiores eriores •

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Fracturas de la Cadera Fracturas de Fémur Fracturas de Rótula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo

Cadera Normal

Anatomía de la Cadera Cadera

Epidemiología Fracturas de Cadera •

300,000 fracturas de cadera anuales –

•

Se espera el doble para el 2050

Población en riesgo –

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Ancianos: Pobre Pobre coordinación y visión, osteoporosis, osteoporosis, inactividad, medicación, malnutrición Jóvenes: Trauma de alta energía

Fracturas de Cabeza Femoral •

Concurrente con luxación de cadera debido a lesión por cizallamiento cizallamiento


Clasificación Pipkin –

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I: Fractura inferior a la fovea II: Fractura Fractura superior a la fovea fovea III: Fractura Fractura de de la cabeza cabeza + fractura fractura de acetábulo acetábulo IV: Fractura de la cabeza + fractura fractura de cuello cuello de fémur


Clasificación AO –

–

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C1: Fractura Fractura tipo cizallamiento cizallamiento o split C2: Fractura con depresión C3: Fractura Fractura de la cabeza + fractura fractura de cuello de fémur


Opciones Opciones de Tratamiento –

Tipo I •

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Conservador: no desplazada RAFI si desplazamiento

Tipo II: RAFI Tipo III: RAFI de ambas fx Tipo IV: IV: RAFI vs. hemiartroplastía hemiartroplastía

Fracturas de Cuello de Fémur •

Garden –

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–

–

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I Impactada en valgo II No desplazada III Completa: Parcialmente Parcialmente Desplazada IV Completa: Completa : Totalmente Desplazada

I

II

Clasificación Functional –

–

Estable (I/II) Inestable (III/IV)

III

IV



Conservador •

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•

–

Rol muy limitado Modificación de Actividad Tracción Esquelética

Quirúrgico •

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•

RAFI Hemiartroplastía (Endoprótesis) Reemplazo Total de Cadera

Hemi

RAFI RTC


Pacientes Jóvenes –

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RAFI urgente (<6hrs)

Pacientes Ancianos –

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RAFI posible (mayor riesgo de NAV, seudoartrosis y falla de la fijación) Hemiartroplastía Reemplazo Total de Cadera

Evolución de las fracturas del cuello femoral Existe un riesgo importante de: Necrosis

Pseudoartrosis

Fracturas Pertrocantéricas •

Fracturas Pertrocantéricas –

–

Extra-capsulares al cuello femoral Al borde inferior del trocánter menor


Fracturas Pertrocantéricas –

–

Clínica: Acortamiento y RE miembro afectado Rx: AP Pelvis, lateral (falso perfil)

Acortamiento

Rotación externa


Clasificación –

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# de partes: Cabeza/Cuello, Trocánter Mayor, Trocánter Menor, Diáfisis Estable •

–

Inestable •

–

Resiste Resiste fuerzas mediales y de compresión luego de la fijación Colapsa en varo o diáfisis se medializa a pesar de reducción anatómica y fijación

Oblicua Reversa

Fracturas Pertrocantéricas

Estable

Inestable

Oblicua

Fracturas Intertrocantéricas •


–

Estable: Tornillo deslizante (DHS) Inestable/Revers Inestable/Reversa: a: Clavo IM (PFN, TFN, Gamma)

Técnica quirúrgica


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Fracturas de Fémur •

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Lesión frecuente por trauma violento 1 fx fémur/10,000 habitantes Más común < 25 años o >65 Causas más frecuentes son los accidentes automovilísticos automovilísticos y las heridas por arma de fuego.

Fracturas Subtrocantéricas •

Clasificación –

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Localizadas desde trocant t rocanter er menor hasta 5cm distal en diáfisis

Tratamiento –

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Clavo IM Clavo IM Cefalomedular RAFI

Clasificación AO

Clasificación de Seinsheirmer •

Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración configuración de las líneas de Fx. •

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Tipo I: Fx no desplazada o desplazada < de 2mm. Tipo II: Fx en dos partes. •

•

•

Tipo IIa: Fx transversa. Tipo IIb: configuración configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal. proximal. Tipo IIc: configuración configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento distal. distal.

•

Tipo III: Fx en tres partes. •

•

•

•

Tipo IIIa: configuración espiroidea en tres partes con el trocánter trocánter menor como parte del tercer fragmento. Tipo IIIb: configuración espirodea en tres partes con el tercer fragmento fragmento en ala de mariposa.

Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o mas fragmentos. Tipo V: la configuración subtrocantereaintertrocanterea.

Clasificación de Seinsheirmer

Fracturas Fracturas Diafisiarias de Fémur •

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En general, traumatismos de alta energia Mecanismo directo o indirecto Clasificación según tipo de fractura: Transversa ‒ Oblicua corta ‒ Espiroidea ‒ Conminuta ‒

Fractura transversa

Fractura oblicua corta

Fractura espiroidea

Fractura conminuta

Fracturas Fracturas Diafisiarias de Fémur •


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Clavo IM con tornillo de bloqueo RAFI (placa y tornillos) Fijación Externa Considerar tracción tracción esquelética si la cirugía es demorada

Osteosíntesis con placa

Osteosíntesis con clavo IM

Fracturas Fémur Distal •

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Fracturas Metafisiarias Distales Buscar compromiso articular Rx TAC

Fracturas Fémur Distal •

Tratamiento: –

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Clavo IM retrógrado RAFI vs MIS Dependerá del tipo de fractura, fractura, calidad de hueso y localización de fractura


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Fractura de Rótula •

Historia –

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Accidente automovilístico, automovilístico, caída sobre rodilla, carga excéntrica

Examen Físico –

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Habilidad de levantar el miembro inferior extendido contra gravedad (mecanismo extensor aún intacto?) Dolor, hinchazón, contusión, laceración y/o abrasiones en la zona de lesión Defecto Defecto palpable

Fractura de Rótula •

Radiografías –

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AP/Lateral/Axial

Tratamiento –

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RAFI si el mecanismo extensor es incompetente incompetente Conservador, con brace si el mecanismo extensor se mantiene intact i ntacto o


•

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Fracturas Fracturas de la Tibia •

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Fracturas de Tibia Proximal (Platillo Tibial) Fracturas Diafisiarias Fracturas de Tibia Distal (Pilon/Plafond Tibial)

Fracturas Fracturas del Platillo Tibial •

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Accidente auto, caída de altura, lesiones deportivas El mecanismo y la energía de la lesión juega un papel importante importante en determinar los cuidados ortopédicos Examinar tejidos blandos, exámen exámen neurológico (N. peroneo), examen vascular vascular (esp con lesiones del platillo medial) Tener cuidado con el Sindrome compartimental Chequear si hay inestabilidad inestabilidad ligamentaria ligamentaria


•

Rx: AP/Lateral/Oblicuas (tracción) TAC (después de F.Ext si es conveniente)

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Clasificación de Schatzker

Baja Energía

Alta Energía


Tratamiento –

Fijador Externo puede ser apropiado para estabilización temporal y para permitir resolución de lesión de partes blandas


Tratamiento –

–

RAFI definitivo para pacientes con inestabilidad inestabilidad en varo/valgo, >5mm escalón articular Conservador en fracturas fracturas estables no desplazadas o pacientes con alto riesgo qx

Fracturas Fracturas Diafisiarias de Tibia - Anatomía de de la la pi pierna: hueso + partes blandas - Cons onsider iderar ar:: 1/3 1/3 tibia ibia no tiene cobertura muscular. - Alta in incidencia de de complicaciones: infección, retardo de consolidación.

Fracturas Fracturas Diafisiarias de Tibia •

Mecanismo de lesión –

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Pueden ser de baja energía, ene rgía, de tipo torsional torsional Más común con una fuerza directa directa de alta energía (accidentes automovilísticos) automovilísticos) Fracturas expuestas son más comunes en la tibia que en otros huesos

 

    

Dolor Impotencia funcional Edema. Equímosis. Crépito óseo Deformidad Movilidad anormal.

Fracturas Fractur as expuestas CLASIFICACION DE GUSTILO (1982) -

I Grado : Herida < 1 cm, leve contusión / edema II Grado : Herida > 1 cm, visible contusión, edema mod. III Grado : Gran contusión, pérdida de piel, aplastamiento aplastamiento A: Buena cobertura B: Exposición Ósea C: Les. vasculonerviosa



–

Conservador Quirúrgico •

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Clavo IM RAFI con placas Fijación Externa

Tratamiento Conservador Yesos  Yesos funcionales 

Tratamiento Conservador 

Ortesis PTB

(Patelar Tendon Bearing)

Tratamiento Quirúrgico •

Indicación Primaria Absoluta –

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–

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–

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Fx. Intraarticular desplazada asociada Fx. Expuestas 2º y 3er grado Pérdida ósea importante Lesión neurovascular neurovascular Amputación traumática traumática Síndrome compartimental compartimental “Rodilla flotante” Fx. patológicas

Tratamiento Quirúrgico •

Indicación Primaria relativa relativa –

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–

–

–

–

–

Fx inestables Acortamiento relativo Segmentarias Con peroné intacto Politraumatizado Paciente Paciente con reposo en cama obligatorio Paciente con grandes expectativas (atletas)

Tratamiento Quirúrgico 



Técnicas de Estabilidad Relativa  Clavos endomedulares  Fijador externo Técnicas de Estabilidad Absoluta  Placas y Tornillos

Clavo Endomedular

Preoperatorio

Postoperatorio

Seguimiento (27 d post qx)

Fijación Externa

Placas y Tornillos


Ventajas del enclavado IM –

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Menor tasa de seudoartrosis Incisiones pequeñas Apoyo de carga y función más temprana


Enclavado IM de fracturas distales y proximales –

Puede realizarse pero requiere planificación adicional, clavos especiales y técnicas avanzadas

Evolución de los Clavos de Tibia

+

Fracturas Fracturas de Pilón Tibial •

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•

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Fracturas que compromenten la metáfisis de la tibia distal hacia el tobillo La clave es el manejo de tejidos blandos! Frecuente caída de altura o trauma de alta energía en accidente automovilistico Resultados excelentes son raros, regular a bueno es el resultado común Múltiples complicaciones potenciales “

”

•

”

“


Evaluación Inicial –

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Rxs, TAC Fijador Externo temporal Tratamiento definitivo diferido para proteger partes blandas y permitir que se fundan edemas


Objetivos de Tratamiento –

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–

–

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Restaurar Restaurar superficie articular Minimizar lesión de partes blandas Mantener longitud Evitar colapso en varo

Opciones de Tratamiento –

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Clavo IM con RAFI limitada RAFI Fijación externa

Fracturas Fracturas del Pilón Tibial (Plafond)

Fracturas Fracturas del Pilón Tibial (Plafond)

COMPLICACIONES: 10 -35 %

. . . . .

CICATRIZACIÓN INFECCION RETARDO CONSOLIDACIÓN SEUDOARTROSIS ARTROSIS


•

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Lesiones de Tobillo

Luxofracturas de Tobillo •

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Lesión más común de MMIIs Mayor incidencia en mujeres ancianas –

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–

–

Unimaleolar Bimaleolar Trimaleolar Expuesta

68% 25% 7% 2%

Luxofracturas de Tobillo


Anamnesis •

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Mecanismo de lesión Intensidad del trauma

Examen clínico (tiempo) •

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Dolor Equimosis Tumefacción Inestabilidad (bajo anestesia)


Radiología –

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AP y Lateral Rotación interna 20º (mortaja) En stress

TAC : Grado de conminución

Mecanismo de Lesión Ejes de movimiento (Pankovich)

Eje 2º MTT

Eje tibia

Rot. externa (eversión)/

Eje astrágalo

Aducción /

Supinación /


Clasificación de Lauge-Hansen –

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Basado en estudio cadavérico cadavérico La 1ª palabra se refiere a la posición del pie al momento de la lesión La 2ª palabra se refiere a la fuerza aplicada al pie en relación a la tibia al momento de la lesión


Clasificación de Weber-Danis –

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A: Fractura de peroné infrasindesmal B: Fractura de peroné transindesmal C: Fractura de peroné suprasindesmal


Manejo Inicial –

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Reducción cerrada (sedación consciente puede ser necesaria) Férula Diferir cirugía hasta hasta que los tejidos blandos estén estables Control Control del dolor Monitorear por posible sindrome compartamental compartamental en traumatismos de alta energía

Objetivos del Tratamiento •

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Reducir anatómicamente la fractura. Reducir la subluxación. Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea.


Indicaciones para manejo conservador: Fractura Fractura no desplazada con sindesmosis intacta intacta y mortaja estable de splazamiento to de fractura del – Menos de 3 mm de desplazamien peroné sin lesión medial – Pacientes alto riesgo quirúrgico –

•

Manejo: Bota de yeso por 4-6 sem – Repetir Rx a los 7 –10 días para descartar desplazamiento –


Indicaciones para manejo qx: Fracturas Bimaleolares ‒ Fracturas Trimaleolares ‒ Subluxación de astrágalo ‒ Lesión articular impactada ‒ Lesión sindesmal ‒

‒

‒

Tobillo doloroso s/fx c/diastasis tibioperonea Rx rodilla d/c lesión Maissoneuve

LxFx expuestas


RAFI: –

Peroné  

–

Maleolo Medial  

–

Reducción abierta Tornillo esponjosa 4mm vs. alambre en banda de tensión

Maleolo Posterior Posterior 

–

Tornillo IT si es posible + Placa Confirmar longitud/rotación

Fijar si >30% de superficie articular

Sindesmosis

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