IRRIGACIÓN Y DRENAJE LINFÁTICO DE MIEMBROS INFERIORES Arterias del miembro inferior Como la mayoría de las estructuras corporales, el miembro inferior (MMII) recibe su nutrición y oxigenación necesaria a través de un sistema de vasos arteriales que transportan la sangre desde su origen central a la periferia. En el caso de los MMII existen 2 sistemas arteriales que se ocupan de su irrigación: 1. Sistema Art. Iliaca Interna (Ramas parietales extrapélvicas), se ocupan fundamentalmente de la irrigación de la región glútea, participando también de territorios aductores y de la cadera. Se comunica con el otro sistema a través de anastomosis. Ramas : (Se seguirá el siguiente patrón para sus descripciones: Origen, trayecto - salida, región de irrigación general) a) A. Obturatriz. División anterior A. Iliaca Interna. Sale por el canal obturador para penetrar en el muslo. Participa en irrigación de región aductora, cadera y piel de escroto o labios mayores. b) A. Glútea Superior: División Posterior A. Iliaca Interna. Sale por la incisura isquiática mayor (sobre el m. Piriforme) hacia la región glútea superior (entre glúteos mayor y medio). Participa en la irrigación de esta región y de cadera. c) A. Glútea inferior: División Anterior A. Iliaca Interna. Sale por la incisura isquiática mayor (bajo el m. Piriforme) hacia la región glútea inferior. Participa en la irrigación de esta región y se relaciona directamente con el trayecto inicial del n. Isquiático. d) A. Pudenda Interna: División anterior A. Iliaca Interna. Sale junto con la A. Glútea Inferior por la incisura isquiática mayor (bajo el m. Piriforme), pero ingresa nuevamente a la pelvis por la incisura isquiática menor hacia la fosa isquioanal. En su breve trayecto extrapélvico participa en la irrigación glútea con 1 o 2 pequeñas ramas. 2. Sistema Art. Iliaca Externa, a través de su continuación extrapélvica o ARTERIA FEMORAL. Se ocupa de la irrigación de todo el territorio restante, con ramos superficiales y profundos. El tronco central de irrigación se inicia en la parte media del ligamento inguinal, donde finaliza la A. Iliaca Externa y comienza la A. FEMORAL; ésta continúa por la parte ántero-medial del muslo (triángulo femoral) donde se relaciona con la vena y nervio femorales, la primera medial y el segundo lateral a la arteria (VAN de medial a lateral). Saliendo del triángulo femoral ingresa al conducto aductor mayor (con la vena por posterior), terminando en el hiato tendinoso del aductor (donde la vena ya es lateral). Una vez atravesado el hiato tendinoso aductor hacia posterior, la arteria cambia de nombre, denominándose A. POPLÍTEA, corriendo de arriba abajo por la fosa poplítea (cara dorsal de la rodilla, relacionándose con la vena poplítea y el nervio tibial hacia póstero-lateral) y terminando en el arco tendinoso del m. Sóleo. Aquí se divide en sus ramos terminales, la A. TIBIAL ANTERIOR hacia la cara ventral de la pierna y la A. TIBIAL POSTERIOR hacia la cara dorsal de la pierna. Para finalizar, ambos sistemas tibiales se anastomosan en el pie, donde ramos de la a. tibial anterior se ocupan de la región dorsal del pie y ramos de la a. tibial posterior se ocupan de la región plantar del pie.
I.
ARTERIA FEMORAL: Su principal territorio de irrigación corresponde al muslo, participando también en la irrigación de la cadera y rodilla. En la región posterior del muslo sus ramas se anastomosan con ramas de la arteria glútea inferior (sistema a. iliaca interna).
Ramas: (Origen, trayecto, territorio) a) A. Circunfleja Iliaca Superficial: Bajo el ligamento inguinal, dirigiéndose hacia superior y lateral. Irriga tegumentos hacia espina iliaca ántero-superior. b) A. Epigástrica Superficial: Bajo el ligamento inguinal, dirigiéndose hacia superior y medial. Irriga la tela subcutánea de pared abdominal hasta región umbilical. c) A. Pudenda externa superior: Por medial, sobre la desembocadura de la vena safena mayor a vena femoral, dirigiéndose a región genital. Irriga tegumentos de esta región (escroto / labios mayores). d) A. Pudenda externa inferior: Por medial, bajo la desembocadura de vena safena mayor, presenta similar trayecto y territorio que la anterior. e) A. Descendente de la rodilla: Sobre hiato tendinoso aductor, se dirige hacia la cara súperomedial de la rodilla, participando en la irrigación de piel, articulación y algunos músculos de esta región. f) A. FEMORAL PROFUNDA: Rama principal, irriga músculos y tegumentos de casi todo el muslo. Nace 4 cms. bajo el ligamento inguinal, por póstero-lateral a la arteria troncal. Corre profundo al aductor largo y termina en ramos perforantes. Presenta ramas: • A. del Cuadriceps Femoral (4 porciones y m. sartorio) • A. Circunfleja Femoral Lateral (hacia lateral, irrigando m. recto femoral, vasto lateral y articulación de la cadera) • A. Circunfleja Femoral Medial (Hacia medial y luego posterior, irrigando fémur, articulación de la cadera y m. posteriores del muslo). Ambas arterias anteriores se anastomosan en el cuello del fémur, dando ramos terminales para esta región. • A. Perforantes (3-4) : Atraviesan los m. aductores para alcanzar la cara posterior del muslo, anastomosándose con ramas de la anterior y de la a. glútea inferior. Originan la a. nutricia del fémur. II.
ARTERIA POPLÍTEA: Su principal territorio de irrigación corresponde a la rodilla, formando con sus ramas y el aporte de la a. descendente de la rodilla y las a. recurrentes de la pierna, la red arterial patelar (cara ántero-medial de la rodilla)
Ramas: (ubicación general) a) A. Superiores de la rodilla (2) : Sobre los cóndilos femorales b) A. Media de la rodilla (1): Casi en línea interarticular c) A. Inferiores de la rodilla (2): Bajo la línea interarticular d) A. Surales (2): Irrigan ms. gastrocnemios e) TERMINALES : A. Tibial Anterior -A. Tibial Posterior III.
Geniculares
ARTERIA TIBIAL ANTERIOR: Bifurcación anterior de a. poplítea. Ingresa al compartimiento anterior de la pierna entre tibia y fíbula, en el borde superior de la membrana interósea. Luego corre anterior a ella, entre los musc. tibial anterior (medial) y extensores largos (lateral) hasta el borde inferior del retináculo extensor, donde cambia de nombre. Es acompañada en su trayecto por el n. Fibular profundo.
Ramas : a) A. Musculares (músculos de la región ántero-medial de la pierna) b) A Recurrentes (3) (Ramas superiores para articulación de la rodilla y tibio fibular). c) A. Maleolares (2) (Ramas inferiores para maléolos medial, lateral y calcáneo) d) TERMINAL : A. Dorsal del Pie (Pedia) IV.
ARTERIA DORSAL DEL PIE: Bajo el retináculo extensor, entre m. extensores largos de los dedos del pie y m. extensor largo del hallux, hasta el 1° espacio interóseo metatarsiano, donde se profundiza y se anastomosa con la a. plantar lateral (rama a. tibial posterior). Irriga la mayor parte de la cara dorsal del pie.
Ramas : a) A. Tarsianas (3) (Región del tarso lateral, medio y medial) b) A. Arqueada: Nace antes de la profundización de la a. dorsal del pie, hacia lateral, describiendo una curva de concavidad posterior a base de los metatarsianos (mtt) y terminando en el borde lateral del pie (anastomosis plantares). Emite por su conve xidad las a. metatarsianas dorsales (4) por cada uno de los espacios interóseos. Estas a. mtt dorsales dan a su llegada a los espacios interdigitales, las a. digitales dorsales (2 c/u) para suplir la irrigación dorsal de los dedos del pie (Nota: la cara medial del dedo mayor y la cara lateral del dedo menor se irrigan por pequeñas arterias propias provenientes de anastomosis arteriales dorso plantares). V.
ARTERIA TIBIAL POSTERIOR: Rama posterior de la a. poplítea, en un inicio se denomina Tronco Tibio Fibular hasta su división final en las a. fibular y tibial posterior propiamente tal.
a) Tronco Tibio Fibular: Desde el origen de la a. tibial anterior hasta el origen de la a. fibular (4 cms), corre entre m. tibial posterior (anterior) y el m. sóleo (por posterior a el). Tiene una rama colateral recurrente medial para la rodilla y la rama colateral que forma la a. nutricia de la tibia. b) A. Fibular: Nace lateral al término del tronco tibio fibular como tal y va en relación a la cara posterior de la membrana interósea, entre el m. tibial posterior (medio) y el m. flexor largo del hallux (medial y delante), para terminar en el extremo inferior de esta membrana con un ramo perforante anterior (perfora membrana interósea y se anastomosa en cara anterior de la región talocrural con a. maleolares) y con un ramo posterior que constituye su prolongación inferior (para la cara lateral y posterior de la región talocrural). En su trayecto presenta colaterales para músculos de la región, la a. nutricia de la fibula y un ramo distal comunicante para la a. tibial posterior. c) A. Tibial Posterior: Es la más voluminosa, nace medial al término del tronco tibio fibular y desciende, cubierta por el m. sóleo, sobre el plano muscular profundo de la pierna, entre el m. tibial posterior (medial) y el m. flexor largo de los dedos (lateral), acompañada del n. Tibial. Continúa por la cara posterior del maléolo medial (canal calcáneo) para curvarse hacia anterior y terminar en su división en las a. plantares lateral y medial. En su trayecto presenta colaterales para músculos de la región, ramas maleolares mediales, calcáneas y la a. distal comunicante para la a. fibular.
VI.
ARTERIAS PLANTARES: Ramas terminales de la a. tibial posterior, nacen en el canal calcáneo y se ocupan de la irrigación de la planta del pie, superficial y profunda, en anastomosis con la ramos de la a. dorsal del pie (a. tibial anterior). a)
A. Plantar Lateral: Es más voluminosa y se considera la prolongación de la a. tibial posterior. Se dirige hacia anterior y lateral (superior al m. cuadrado plantar e inferior al m. abductor y flexor corto del hallux) hasta el borde lateral de la planta del pie, llegando a la base del 5° MTT donde cambia de dirección formando el arco plantar profundo, al nivel de la base de los MTT para terminar en el 1° espacio interóseo, donde se profundiza anastomosándose con la a. dorsal del pie. En su trayecto da colaterales para músculos, huesos y articulaciones vecinas, emitiendo desde la convexidad del arco arterial las arterias del metatarso y de los dedos del pie de una manera similar a lo expuesto para la cara dorsal del pie. (Nota, ambos territorios se anastomosan por arterias perforantes a nivel tarso-metatarsial y a nivel metatarso-falángico).
b)
A. Plantar Medial: Más pequeña. Se dirige hacia anterior, directamente al hallux, pudiendo terminar al formar la a. digital plantar medial del hallux y dando una rama lateral que se anastomosa con las a. MTT plantares 1° y 2°.
Drenaje Venoso del Miembro Inferior De una manera similar que en la irrigación arterial, las venas presentan drenaje en menor medida a las V. Iliacas Internas, siendo la mayor parte del drenaje dirigido a las V. Iliacas Externas a través de la V. Femoral. Así, el territorio de la región glútea drena en la v. Iliaca interna a travé s de sus ramas: V. Glútea superior, glútea inferior, pudenda interna y obturatriz, mientras que el MMII propiamente tal es drenado al sistema iliaco externo vía v. femoral.. El MMII presenta un doble drenaje venoso: uno proviene del territorio profundo y el otro, de la superficie del miembro El sistema venoso profundo drena entre el 85 a 90% de la sangre venosa, mientras que el superficial, sólo el 10 a 15% restante. Ambos sistemas están conectados entre sí por vasos perforantes anastomóticos ubicados en todo su trayecto, pero especialmente en la región de la articulación talocrural y rodilla, además de su llegada al tronco venoso principal. Es importante, dentro de la anatomía venosa de MMII, destacar la existencia de válvulas que al segmentar la columna sanguínea permite que el retorno venoso esté asegurado desde abajo hacia arriba y de la superficie a la profundidad, impidiendo el reflujo distal. En reposo están abiertos y entran en actividad al producirse presiones de la sangre sobre ellas. Este sistema valvular junto con otros mecanismos (aplastamiento venoso plantar, vis a tergo (succión cardiaca), bomba muscular de la pantorrilla, pulsación de las a. Peri-venosas) favorecen el retorno venoso. El sistema venoso profundo es similar en su trayecto con el sistema arterial, con la consideración de tener 2 venas por arteria bajo la rodilla, siendo únicas la v. poplítea, el tronco tibiofibular y la v. femoral. Tiene más válvulas que el sistema superficial.
El sistema venoso superficial está constituido por plexos venosos extra- aponeuróticos ubicados en la tela subcutánea. Estas redes se vierten en 2 troncos venosos principales: La V. Safena Mayor (medial) la V. Safena Menor (lateral). Ambas se originan en la red venosa del pie, tanto plantar como dorsal, virtiéndose la región lateral de éste en la v. safena menor y la región medial a la v. safena mayor. La v. safena menor desde su origen pedio sigue un trayecto posterior al maleólo lateral y desde ahí sube por la cara dorsal de la pierna (sura), hasta la región posterior de la rodilla, drenando al sistema profundo en la vena poplítea. Cuenta con 10-12 válvulas inconstantes y con 1 válvula ostial (sitio de llegada) constante. Drena la cara lateral del pie y la región posterior de la pierna. La v. safena mayor desde su origen pedio sigue un trayecto anterior al maléolo medial, ascendiendo por la cara tibial de la pierna, haciéndose posterior al cóndilo medial de la rodilla, para ingresar al muslo por su cara medial con un trayecto paralelo al m. sartorio y penetrando en el triángulo femoral para desembocar en la v. femoral 4 cms. por inferior al ligamento inguinal. Cuenta con 4 -20 válvulas inconstantes y 1 válvula ostial constante. Drena la parte medial del pie, cara tibial de la pierna, muslo, región inguinal y superficie del hemiabdomen inferior. Drenaje Linfático del Miembro Inferior Presentan redes linfáticas superficiales y profundas que drenan en los siguientes grupos de nodos linfáticos: • •
Linfonodos Poplíteos: En número de 3 a 6 y ubicados a lateral y medial del paquete vásculo nervioso poplíteo (Fosa poplítea, cara posterior de la rodilla) Linfonodos Femorales (mal llamados inguinales): Existen 2 subgrupos, superficiales y profundos. • Superficiales: En número de 4 a 20 se encuentran en relación a la llegada de la v. safena mayor a la vena femoral. • Profundos. En número de 2 a 3 se relacionan con el borde medial de la v. femoral.
Dr. Ernesto Vega Asún Equipo Docente Anatomía Normal Fac. Medicina - Universidad de Chile
Stgo, Junio 2006
