ANGIOGRAFÍA DE MIEMBROS INFERIORES 1. DEFINICIÓN: La arteriografía es una técnica de radiología que consiste en inyectar un contraste en el torrente sanguíneo de forma que se puedan ver perfectamente todas las arterias de las piernas gracias a los rayos X. Se realizan una serie de radiografías y así podemos visualizar si los vasos sanguíneos tienen algún problema como estrechamientos, taponamientos y otros problemas. El método diagnóstico de elección es la arteriografía puesto que es indicación clara en un paciente diagnosticado de arteriopatía isquémica crónica tras haber confirmado la repercusión hemodinámica, obtenida mediante la realización de pruebas no invasivas, con el fin de valorar la posibilidad de cualquier tipo de tratamiento quirúrgico. La arteriografía puede ser diagnóstica y terapéutica ( Radiología intervencionista), aunque actualmente sus indicaciones se limitan cada vez más a la terapéutica, por su carácter invasivo, y los métodos no invasivos (Ultrasonidos, TAC, RM) sustituyen cada vez más a los estudios angiográficos con fines diagnósticos. El objetivo de la arteriografía es la delimitación anatómica y la localización topográfica de las lesiones obliterativas, para poder valorar la extensión de las mismas, el grado de permeabilidad del lecho arterial distal, así como el desarrollo de la circulación colateral. 2. FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN El examen se hace en un hospital. Usted se acostará en una mesa de rayos X y puede pedir un medicamento que lo pone a dormir y lo relaja (sedante) si tiene ansiedad con relación al examen. El médico rasurará y limpiará un área, generalmente la ingle.
Se inyecta un medicamento insensibilizador (anestesia) en la piel sobre una arteria.
Se introduce una aguja dentro de esa arteria.
Se pasa una sonda plástica delgada, llamada catéter, a través de la aguja dentro de la arteria y el médico la lleva hasta el área del cuerpo que se va a estudiar. El doctor puede observar las imágenes en vivo del área en un monitor similar a una pantalla de TV y las utiliza como guía.
El medio de contraste fluye a través del catéter.
Se toman radiografías de la arteria.
Ciertos tratamientos se pueden realizar durante este procedimiento. Estos tratamientos abarcan:
Disolver un coágulo de sangre con medicamentos.
Abrir con un globo una arteria parcialmente bloqueada.
Colocar un pequeño tubo llamado stent o endoprótesis vascular para ayudar a mantenerla abierta.
El equipo médico revisará el pulso (frecuencia cardíaca), la presión arterial y la respiración durante el procedimiento. Cuando se termina el examen, se retira el catéter. Se presiona sobre el área durante 10 a 15 minutos para detener cualquier sangrado. Luego, se coloca un vendaje sobre la herida. Después del procedimiento, la pierna donde se colocó la aguja debe permanecer extendida durante 6 horas. Se debe evitar la actividad vigorosa, como el levantamiento de pesas, por 24 a 48 horas. 3. SECUENCIA DE ACCIONES
Verificar la correcta identificación del enfermo e introducir los datos en el equipo angiográfico.
Indicaremos o ayudaremos al enfermo a que se desvista o le ayudaremos a acomodarse en la mesa angiográfica.
Acomodar y monitorizar al enfermo.
Rasurar la zona de punción si es necesario.
Aseptización de la zona de punción según protocolo de cada hospital.
Lavado estéril de manos.
Colocación de la bata estéril de un solo uso y los guantes estériles.
Preparación de la mesa angiográfica con todo el material necesario para realizar la arteriografía.
Purgar con suero fisiológica catéter y guía hidrofílica.
Poner plásticos estériles en mampara, inyector y tubo del intensificador.
Recordaremos al enfermo que en el momento de poner el anestésico local notará una quemazón en la zona inguinal.
Ayudar en la cateterización de la arteria mediante la Técnica de Seldinger pasando la guía a través del teflón de la aguja de venopunción.
Ayudar en el movimiento del equipo angiográfico para poder hacer un buen seguimiento de la subida de la guía.
Centrar el equipo en la zona anatómica donde ubicaremos el catéter para hacer la arteriografía.
Para hacer una arteriografía de ambas extremidades inferiores, siempre ubicaremos la parte distal del catéter con agujeros laterales justo debajo de las arterias renales para evitar molestias al paciente y una sobrecarga renal. Centraremos el equipo a este nivel e inyectaremos el contraste siempre avisando previamente al enfermo de las sensaciones que percibirá tales como; calor en zona abdominal y glútea y sobretodo mucha sensación de ganas de orinar. Estas sensaciones desaparecen en varios segundos. También le avisaremos que durante la adquisición deberá permanecer en apnea el tiempo que dure la inyección de contraste.
Fig.13-14. Centraje abdomino-pélvico. Sin y con sustracción digital. Siempre se archivan las dos en el PACS para aportar datos anatómicos al cirujano.
Una vez adquirida la primera secuencia abdomino-pélvica, el catéter lo dejamos ubicado en el mismo sitio, pero moveremos el equipo en dirección caudal teniendo cuidado de no cortar ninguna parte anatómica. Normalmente es
un
centraje
desde
bifurcación
femoral
hasta
diáfisis
femoral.
Volveremos a avisar al enfermo de las mismas sensaciones (ya que el catéter permanecerá durante la arteriografía en el mismo sitio, por lo que las sensaciones serán más o menos siempre iguales), pero a partir de este momento ya no deberá realizar la apnea, únicamente deberá permanecer con las piernas totalmente inmóviles para evitar los artefactos de movimiento.
Después procederemos al centraje femoro-poplíteo. De nuevo sentirá lo mismo ya que no ha cambido nada excepto la ubicación del equipo angiográfico. Pedimos colaboración del enfermo para que no mueva las piernas.
A continuación centraremos en la zona poplítea-diáfisis tibial siempre teniendo cuidado de no cortar la trifurcación: tibial anterior-tibial posterior-peronea. De nuevo colaboración por parte del enfermo para que no mueva las piernas.
Por último centraje a nivel pedio en caso de vasculopatía periférica. En estos casos la colaboración del enfermo debe ser perfecta ya que el más leve movimiento puede afectar al resultado de la arteriografía distal.
Recibir, procesar y almacenar todas las imágenes adquiridas en el PACS para que puedan ser consultadas posteriomente.
Una vez finalizada la prueba, procederemos a la compresión manual de la arteria o en algunos casos excepcionales (por problemas de coagulación del enfermo o por incapacidad de mantener el miembro puncionado en reposo) colocaremos un punto hemostático percutáneo.
Comprimiremos la arteria pinchada no menos de 10 minutos y luego colocaremos un vendaje compresivo sobre la zona. En caso de colocación del punto hemostático, ayudaremos a su colocación, comprobaremos la fiabilidad del punto haciendo el enfermo valsalva y curaremos el punto de entrada a la arteria sin necesidad de colocar vendaje compresivo.
Daremos indicaciones al paciente o a la familia, si hubiera problemas de comunicación, sobre las normas a seguir después de una punción arterial. 4. CUIDADOS
POST-ARTERIOGRAFÍA
EN
LA
SALA
DE
HOSPITALIZACIÓN El enfermo cuando sale de la sala de exploraciones, lo hace con la hoja de enfermería o curso clínico informatizado rellenado por parte de la enfermería de angiorradiología, en el que se dará a la sala de hospitalización la información necesaria para el seguimiento de este enfermo las 24 horas siguientes al intervencionismo. En caso de compresión manual:
Permanecer en la cama las 24 horas siguientes a la exploración.
No elevar la cama más de 15º las primeras 6 horas ni más de 35º las siguientes hasta 24 horas para evitar presión sobre el punto de punción.
Avisar a la enfermera responsable en caso de notar calor o humedad en la zona de punción.
Avisar a la enfermera en caso de que se le durmiese la pierna para que revisase el vendaje.
Avisar a la enfermera en caso de hematoma en la zona de punción.
No incorporarse ni para comer ni para hacer sus necesidades hasta que pasen 24 horas.
Sacar vendaje compresivo pasadas 24 horas de la exploración.
Continuar deambulación sin limitaciones.
En caso de punto percutáneo:
Permanecer en la cama las 4 horas siguientes a la exploración.
No elevar la cama más de 15º para evitar la presión sobre la zona de punción.
Avisar a la enfermera responsable en caso de notar calor o humedad en la zona de punción.
Avisar a la enfermera en caso de hematoma en la zona de punción.
Deambular con reservas durante las siguientes 6 horas post-arteriografía.
5. PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN Usted no debe comer ni beber nada durante 6 a 8 horas antes del examen. Es posible que le recomienden dejar de tomar algunos medicamentos, como ácido acetilsalicílico (aspirin) u otros anticoagulantes, durante un corto período antes del examen. Nunca suspenda ningún medicamento a menos que el médico así se lo haya indicado. Cerciórese de que el médico sepa acerca de todos los medicamentos que usted está tomando, incluso los que haya comprado sin una receta, como hierbas y suplementos. Coméntele al médico:
Si está embarazada.
Si tiene alergias a algún medicamento.
Si alguna vez ha tenido una reacción alérgica al medio de contraste para los rayos X o a sustancias yodadas.
Si alguna vez ha tenido problemas de sangrado.
6. LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN La mesa de rayos X es una superficie dura y fría, así que usted puede pedir que le presten una sábana o una almohada. Puede sentir algo de escozor cuando le inyectan el anestésico e igualmente se puede sentir algo de presión a medida que se mueve el catéter. El medio de contraste puede causar una sensación de calor y sofoco, lo cual es normal y generalmente desaparece en unos cuantos segundos. Después del examen, se puede presentar sensibilidad y hematomas en el sitio de la inserción del catéter. Busque atención médica inmediata si presenta:
Hinchazón
Sangrado que no desaparece
Dolor intenso en un brazo o una pierna
7. Razones por las que se realiza el examen El médico puede ordenar este examen si usted tiene síntomas de un vaso sanguíneo bloqueado o estrecho en los brazos, las manos, las piernas o los pies. El examen también se puede hacer para diagnosticar:
Sangrado
Hinchazón o inflamación de los vasos sanguíneos (angitis)
8. Valores normales La radiografía muestra estructuras normales para la edad del paciente. 9. MATERIAL RADIOGRÁFICO Y DE RADIOPROTECCIÓN
Equipo angiográfico con sustracción digital.
Bomba inyectora de contraste.(Fig.10)
Contraste radiográfico no iónico.
Delantales plomados para el médico, el enfermero instrumentista
y enfermero
de campo.
Mampara vasculante plomada para evitar radiación dispersa (Fig.12)
Faldón plomado para evitar radiación dispersa (Fig.11).
Respirador de anestesia.
Monitor para constantes vitales.
Sistema de almacenamiento de imágenes tipo PACS.
10. Significado de los resultados anormales Un resultado anormal es común debido al estrechamiento y endurecimiento de las arterias en los brazos o las piernas a causa de la acumulación de placa (ateroesclerosis) en las paredes arteriales. La radiografía puede mostrar una obstrucción en los vasos causada por lo siguiente:
Aneurismas (abombamiento o dilatación anormal de parte de una arteria).
Coágulos de sangre.
Otras enfermedades de las arterias.
Los resultados anormales también pueden deberse a:
Inflamación de los vasos sanguíneos.
Lesión a los vasos sanguíneos.
Tromboangiítis obliterante (enfermedad de Buerger).
Enfermedad de Takayasu.
11. Riesgos Las complicaciones pueden abarcar:
Reacción alérgica al medio de contraste.
Coágulo de sangre que viaja a los pulmones.
Daño al vaso sanguíneo donde se introdujeron la aguja y el catéter.
Sangrado excesivo o coágulo sanguíneo donde se introduce el catéter, lo cual puede reducir la circulación a la pierna.
Ataque cardíaco o accidente cerebrovascular.
Hematoma (una acumulación de sangre en el sitio de la perforación con la aguja).
Lesión a los nervios en el sitio de punción.
Daño renal a causa del medio de contraste.
Hay una baja exposición a la radiación. Sin embargo, la mayoría de los expertos cree que el riesgo de la exposición a la mayoría de los rayos X es menor que otros riesgos de la vida diaria. Las mujeres embarazadas y los niños son más sensibles a los riesgos que presentan los rayos X. 12. PATOLOGIAS: 12.1 ARTERIOESCLEROSIS: Arterioesclerosis, Acumulación de placa en las arterias, Ateroesclerosis, Endurecimiento de las arterias. Arterioesclerosis es una afección en la cual la placa se deposita a lo largo de las paredes de las arterias. Placa es una sustancia pegajosa compuesta de grasa, colesterol calcio y otras sustancias que se encuentran en la sangre. Con el tiempo, esta placa se endurece y angosta las arterias. Eso limita el flujo de sangre rica en oxígeno y puede llevar a problemas graves como:
Enfermedad de las arterias coronarias. Estas arterias llevan sangre a su corazón. Cuando se bloquean, usted puede sufrir una angina o un ataque cardíaco.
Enfermedades de las arterias carótidas. Estas arterias llevan sangre a su cerebro. Cuando se bloquean, usted puede sufrir un ataque cerebral
Enfermedad arterial periférica. Estas arterias están en sus brazos, piernas y pelvis. Cuando se bloquean, usted puede sufrir adormecimiento, dolor y a veces infecciones.
Generalmente, la arterioesclerosis no presenta síntomas hasta que una arteria se estrecha demasiado o totalmente. Mucha gente no sabe que sufre esta condición hasta que tiene una emergencia médica. Un examen físico, diagnóstico por imágenes y otro tipo de pruebas diagnósticas pueden revelar si usted sufre de arterioesclerosis. Los tratamientos incluyen medicamentos, procedimientos médicos y cirugía. Un cambio en el estilo de vida también puede ayudar. Esto incluye una dieta sana, ejercicio, mantener un peso saludable, dejar de fumar y manejar el estrés. 12.2 ANEURISMA: Aneurisma es un ensanchamiento o abombamiento anormal de una porción de una arteria debido a una debilidad en la pared del vaso sanguíneo. Síntomas del aneurisma Los síntomas dependen de la localización del aneurisma. Si el aneurisma se presenta cerca de la superficie corporal, frecuentemente se observa dolor e hinchazón con una masa pulsátil. Los aneurismas dentro del cuerpo y el cerebro a menudo son asintomáticos. Si un aneurisma se rompe, se puede presentar dolor, presión arterial baja, frecuencia cardíaca rápida y mareo. El riesgo de muerte después de una ruptura es alto.
Causas del aneurisma No se tiene claridad exacta sobre las causas de los aneurismas. Algunos aneurismas se presentan al nacer (congénitos). Los defectos en algunas de las partes de la pared arterial pueden ser responsables. Los lugares comunes para los aneurismas abarcan:
La arteria mayor que sale del corazón (la aorta)
El cerebro (aneurisma cerebral)
En la pierna detrás de la rodilla (aneurisma de la arteria poplítea)
El intestino (aneurisma de la arteria mesentérica)
Una arteria en el bazo (aneurisma de la arteria esplénica)
La hipertensión arterial, el colesterol alto y el tabaquismo pueden aumentar el riesgo de ciertos tipos de aneurismas. Se cree que la hipertensión arterial juega un papel en los aneurismas aórticos abdominales. La enfermedad ateroesclerótica (acumulación de colesterol en las arterias) también puede llevar a la formación de algunos aneurismas. El embarazo está frecuentemente asociado con la formación y ruptura de aneurismas en la arteria esplénica. 12.3 ATEROESCLEROSIS: Ateroesclerosis o endurecimiento de las arterias es un trastorno común que ocurre cuando se acumula grasa, colesterol y otras sustancias en las paredes de las arterias y forman estructuras duras llamadas placas. Con el tiempo, estas placas pueden bloquear las arterias y causar síntomas y problemas en todo el cuerpo.
Síntomas de: Ateroesclerosis La ateroesclerosis no causa síntomas hasta que el flujo sanguíneo a parte del cuerpo se bloquea o se vuelve lento. Si las arterias que van al corazón se estrechan, el flujo sanguíneo allí puede disminuir o detenerse. Esto puede causar dolor torácico (angina estable), dificultad para respirar y otros síntomas. Las arterias estrechas o bloqueadas también pueden causar problemas y síntomas en los intestinos, riñones, piernas y cerebro. Causas de: Ateroesclerosis Durante el curso de años y décadas, la acumulación de placa estrecha sus arterias y las hace más rígidas. Estos cambios dificultan el flujo de sangre a través de ellas. Los coágulos se pueden formar en estas arterias estrechas y bloquear el flujo sanguíneo. Los pedazos de placa también se pueden desprender y desplazarse hasta vasos sanguíneos más pequeños, bloqueándolos. De cualquier manera, el bloqueo priva a los tejidos de sangre y oxígeno, lo cual puede producir daño o muerte tisular (necrosis). Ésta es una causa común de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. Si un coágulo se desplaza hasta una arteria en los pulmones, puede causar una embolia pulmonar. En algunos casos, la placa es parte de un proceso que causa un debilitamiento de la pared de una arteria, lo cual puede llevar a un aneurisma. Los aneurismas pueden abrirse (romperse) y causar sangrado que puede ser mortal. La ateroesclerosis es un proceso que con frecuencia ocurre con la edad. Sin embargo, los niveles altos de colesterol en la sangre pueden llevar a que este proceso suceda a una edad más temprana.
Para la mayoría de las personas, los niveles de colesterol altos son el resultado de un estilo de vida malsano, sobre todo consumir una dieta rica en grasa. Otros factores del estilo de vida son consumo excesivo de alcohol, falta de ejercicio y tener sobrepeso. Otros factores de riesgo para la ateroesclerosis son:
Diabetes
Antecedentes familiares de ateroesclerosis
Hipertensión arterial
Tabaquismo
12.4 COÁGULOS SANGUÍNEOS: Coágulos sanguíneos, trombos, coágulo, émbolos son masas que se presentan cuando la sangre se endurece pasando de líquida a sólida. Un coágulo sanguíneo que se forma dentro de un vaso sanguíneo o dentro del corazón y permanece allí se denomina trombo. Un trombo que se desprende y viaja desde un lugar en el cuerpo a otro se llama émbolo y el término médico conexo se denomina embolia. Por ejemplo, un émbolo que se atasca en los pulmones se denomina embolia pulmonar. Algunas veces, otros materiales pueden actuar de la misma manera que un émbolo y bloquear el flujo sanguíneo, incluyendo:
Aire
Líquido amniótico
Un trozo de placa ateroesclerótica
Masas de grasa
Pequeños fragmentos de tumor
Complicaciones Los trombos y émbolos pueden fijarse firmemente a un vaso sanguíneo y pueden bloquear parcial o completamente el flujo de sangre a dicho vaso. Un bloqueo en el vaso sanguíneo impide que el flujo normal de sangre y oxígeno llegue a los tejidos en ese sitio, lo cual se denomina isquemia. Si la isquemia no se trata oportunamente, puede ocasionar daño tisular o necrosis en esa área. 12.5
TROMBOANGEÍTIS
OBLITERANTE:
Tromboangeítis
obliterante
o
enfermedad de Buerger es una rara enfermedad por la cual los vasos sanguíneos de las manos y los pies resultan obstruidos. Síntomas de: Tromboangeítis obliterante
Las manos o los pies pueden estar pálidos, rojos o azulosos
Las manos o los pies pueden sentirse fríos
Dolor en las manos y pies:
o
agudo, intenso
o
ardor u hormigueo
o
con frecuencia ocurre en reposo
Dolor en las piernas, tobillos o pies al caminar (claudicación intermitente): o
con frecuencia localizado en el arco del pie
Cambios en la piel o úlceras en las manos o pies
Nota: los síntomas pueden empeorar con la exposición al frío o con el estrés emocional y generalmente resultan afectadas dos o más extremidades. Causas de: Tromboangeítis obliterante La tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) es causada por vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos).
Los vasos sanguíneos de las manos y de los pies se afectan especialmente, estrechándose o resultando completamente bloqueados. La edad promedio cuando los síntomas comienzan es alrededor de los 35 años. Las mujeres y los adultos mayores resultan afectados con menor frecuencia. La tromboangeítis obliterante afecta casi siempre a los hombres entre 20 y 40 años de edad que tienen antecedentes de fumar o mascar tabaco en forma excesiva. Sólo 1 de cada 10 pacientes es una mujer. La afección también puede estar relacionada con antecedentes de la enfermedad de Raynaud. Este trastorno es muy poco común en los niños, pero se puede presentar en aquéllos con enfermedades autoinmunitarias. 12.6 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Trombosis venosa profunda o Coágulo en las piernas o Tromboembolia es la formación de un coágulo sanguíneo en una vena que se encuentra en lo profundo de una parte del cuerpo, por lo general las piernas. Síntomas de: Trombosis venosa profunda
Cambios en el color de la piel en una pierna (enrojecimiento).
Aumento del calor en una pierna.
Dolor de pierna, en una sola.
Sensibilidad en una sola pierna.
Piel que se siente caliente al tacto.
Inflamación (edema) de una pierna.
Causas de: Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda (TVP) afecta principalmente las venas grandes en la parte inferior de la pierna y el muslo. El coágulo puede bloquear el flujo sanguíneo y causar hinchazón y dolor.
Cuando un coágulo se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo, se denomina émbolo, el cual se puede atascar en el cerebro, los pulmones, el corazón o en otra área, llevando a daño grave. Los coágulos de sangre se pueden formar cuando algo disminuye o cambia el flujo de sangre en las venas. Los factores de riesgo abarcan:
Después de que se ha pasado un catéter de marcapasos a través de la vena en la ingle.
Reposo en cama.
Fumar cigarrillo.
Antecedentes familiares de coágulos sanguíneos.
Fracturas en la pelvis o las piernas.
Haber dado a luz en los últimos 6 meses.
Insuficiencia cardíaca.
Obesidad.
Cirugía reciente (especialmente cirugía de la cadera, de la rodilla o de los órganos reproductores femeninos).
Producción excesiva de glóbulos rojos en la médula ósea (policitemia vera), lo que hace que la sangre esté más espesa y lenta de lo normal.
Usted tiene igualmente mayor probabilidad de padecer trombosis venosa profunda si tiene cualquiera de las siguientes afecciones:
Sangre que es más propensa a coagularse (hipercoagulabilidad).
Cáncer.
Tomar estrógenos o pastillas anticonceptivas. Este riesgo es aún más alto si fuma.
La trombosis venosa profunda es más común en adultos mayores de 60 años, pero se puede presentar a cualquier edad.
Permanecer sentado por períodos prolongados al viajar puede incrementar el riesgo de trombosis venosa profunda y es muchísimo más probable cuando también están presentes uno o más de los factores de riesgo de la lista de arriba. 12.7 ISQUEMIA AGUDA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES El término isquemia se define como la falta de riego sanguíneo a algún órgano o tejido. Puede ser aguda, de aparición rápida, o crónica, progresivamente en el tiempo. Se estudiará la isquemia de las extremidades inferiores, ya que es en éstas donde suele producirse con mayor frecuencia. La isquemia aguda constituye una urgencia vital que requiere un tratamiento precoz de permeabilización de la arteria afectada
Causas de la isquemia aguda 1.
Embolia: es la principal causa. Consiste en la obstrucción de una arteria por un coágulo que se ha formado en un lugar distante. Lo más frecuente es que el émbolo se forme en el corazón y sea bombeado al torrente circulatorio por el que navega hasta quedar impactado en una arteria de calibre inferior a su diámetro.
Origen El principal origen está el corazón, a causa de:
Estenosis de la válvula mitral.
Arritmias del tipo de fibrilación auricular.
Infartos agudos de miocardio.
Los que afectan al ventrículo izquierdo.
También el origen puede ser la aorta, a causa de arteriosclerosis o complicaciones de aneurismas.
2.
Trombosis: es la obstrucción de una arteria por un coágulo formado in situ. Generalmente ocurre en pacientes con arterioesclerosis (depósito de placas de ateroma entre la capa íntima y la media).
3.
Traumatismos: bien por la formación de trombos o por la rotura de la pared arterial. Ambas circunstancias van a dar lugar a un deficit de riego sanguíneo en algún territorio de la extremidad.
4.
Tromboflebitis azul (flegmasia cerulea dolens): la formación de un trombo en una vena del sistema profundo de la extremidad va a dar lugar a un edema severo que puede comprimir las arterias y comprometer el flujo de sangre a su través.
Síntomas de la isquemia aguda Sigue la regla de las 4 Ps: Pain, Pallor, Pulseless, Palsy (dolor, palidez, ausencia de pulsos, parálisis). 1. Dolor:
Distal al lugar de la obstrucción.
Brusco.
Si no se diagnostica precozmente las terminaciones nerviosas sufren por falta de aporte de oxígeno pasando de un estado de dolor agudo a una disminución de sensibilidad (hipoeestesia) o incluso pérdida total de sensibilidad en la extremidad (anestesia).
2. Frialdad en el miembro. 3. Palidez. 4. Ausencia de pulsos distales. 5. Parálisis muscular.
Diagnóstico de la isquemia aguda
Historia clínica.
Exploración: dolor, temperatura, color, palpación de pulsos, etc.
Eco-doppler arterial.
Arteriografía: consiste en la inyección de contraste en una arteria proximal a la obstrucción, de manera que se dibujen sus ramas y se pueda observar el punto exacto donde se encuentre la obstrucción.
Fisiopatología de la isquemia aguda
Una vez que se produce la obstrucción de la arteria, se produce una vasoconstricción refleja distal.
La sangre que hay proximal y distal a la obstrucción, se queda estancada de forma que se coagula.
El coágulo va creciendo obstruye todas las arterias colaterales, empeorando la isquemia en sentido proximal.
Se produce una disminución de oxígeno a los tejidos dando lugar a:
o
Necrosis de las fibras musculares: aumenta la mioglobina que llega al riñón pudiendo al filtrarse en las nefronas, producir una insufieciencia renal por obstrucción tubular.
o
Se pasa de un metabolismo aerobio, a un metabolismo anaerobio por lo que se produce acidosis metabólica.
Tratamiento de la isquemia aguda o
Administración de vasodilatadores arteriales (en algunos casos):
o
Administración de heparina sódica, para intentar disolver el coágulo y evitar que este progrese.
o
Tratamiento
definitivo
quirúrgico
que
consiste
en
la
realización
de
una embolectomia. Se realiza con un catéter de Fogarty, que es un tubo largo que contiene un globo en su parte distal. Se hace una arteriotomia proximal, de manera que se puede introducir el catéter en la arteria. Se conduce este hasta sobrepasar el coágulo. Se hincha el balón y se tira del catéter hacia afuera de manera que el globo hinchado arrastra al émbolo hasta la apertura de la arteria por donde se extrae
12.8 ISQUEMIA CRONICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Causas de la isquemia crónica Existen múltiples causas pero la principal es la arterioesclerosis:
Los factores de riesgo de la arterioesclerosis son la hipertensión arterial, obesidad, el tabaco, hipercolesterolemia, diabetes (mayor afectación de arterias distales y menos calibre), etc. Se forman placas de ateroma entre la capa íntima y la capa media del vaso, de manera que disminuyen el calibre de la arteria disminuyendo el flujo sanguíneo a su través del miembro inferior ya sea con el ejercicio o el reposo.
Dibujo de un corte en el que se observan las etapas progresivas de la arterioesclerosis
Síntomas de isquemia crónica El espectro de síntomas será variable dependiendo de la magnitud de la isquemia, la cual depende del grado de extensión de la enfermedad así como del desarrollo de circulación colateral.
Claudicación intermitente: consiste en un dolor en las masas musculares de las piernas. Al principio este dolor se presenta durante el ejercicio físico pero en etapas avanzadas el dolor se produce en reposo. Habitualmente, el dolor ocurre distal a la obstrucción arterial. La arteria femoral superficial y poplítea son los vasos más frecuentemente afectados por la arterioesclerosis, localizando el dolor de la claudicación intermitente a nivel de la pantorrilla.
Grados:
Primer grado: cuando las piernas duelen después de haber caminado más de 200 m.
Segundo grado:
Cuando hay dolor en las piernas a los 150 m.
Cuando hay dolor en las piernas antes de haber caminado 150 m.
Tercer grado: dolor en reposo.
Cuarto grado:
Dolor de reposo.
Se producen alteraciones tróficas en la piel de los dedos de los pies, apareciendo úlceras y gangrena, alteraciones en las uñas apareciendo fisuras, opacidad, etc., desaparición del vello del dorso de los dedos de los pies.
Gangrena de los dedos del pie en pacientes afectos de isquemia crónica de las extremidades inferiores.
Diagnóstico de la isquemia crónica Las pruebas no invasivas han ocupado un lugar importante en la evolución de la patología arterial.
Tratamiento de la isquemia crónica
Médico (preventivo): disminuir los factores de riesgo de la arteriosclerosis:
Disminución de los niveles de colesterol en sangre.
Eliminación del tabaco.
Disminución de la tensión arterial, si es que el paciente es hipertenso.
Tratamiento de la obesidad.
Control de la diabetes.
Quirúrgico, mediante técnicas de revascularización:
Tromboendarterectomía ( TEA ): Se realiza cuando la estenosis u obstrucción asienta en un segmento corto de una arteria de grueso calibre superficial. Por ejemplo en la arteria femoral. Consiste en extirpación del ateroma con la capa íntima y media de la arteria.
By - Pass: Se utiliza en las obstrucciones de la aorta ilíaca y femoral. Consiste en hacer un puente entre la zona proximal y dsital de la obstrucción. Por ejemplo aorto-bifemoral en caso de obstrucción bilateral del sector ilíaco. En este caso se utiliza una prótesis con forma de pantalón y que se puede encontrar de distintos tamaños. Esta prótesis se anastomosa a la aorta sana y a
las
zonas
( bypasseando ) sustituyéndolo.
femorales el
sanas,
segmento
sobrepasando
obstruido,
o
bien
