FRACTURAS NASALES 1. INTRODUCCIÓN Los traumatismos nasales constituyen un tipo de patología frecuentemente vistas en los servicios de urgencias. La incidencia de fracturas nasales varía según autores entre el 10 y el 20%. La posición sobresaliente de la nariz hace que sea susceptible de lesiones aisladas, ya desde el nacimiento.
2. ANATOMÍA Esqueleto óseo La pirámide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en sus dos tercios inferiores, y ósea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis ascende ascendente nte del maxilar maxilar superior. superior. Su porción porción central central está consti constitui tuida da por por la lámina lámina ósea ósea verti vertica cal, l, forma formada da por por la lámi lámina na perp perpen endi dicu cula larr del del etm etmoide oides s y el vóme vómer, r, que que descansa sobre la cresta maxilar.
Esqueleto cartilaginoso Compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferi inferior or forma forma la regió región n colum columela elarr y poste posterio riorme rmente nte se articu articula la con la lámina lámina perpe perpend ndicu icular lar del del etmo etmoide ides s y el vómer. Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma forma variable variable en número número y localiza localización ción se encuentr encuentran an los cartílag cartílagos os sesamoi sesamoideo deos, s, normalmente normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columela. columela. El cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal.
Sistema músculo aponeurótico Formado por los músculos de la cara, insertos en el apéndice apéndice nasal: piramidal, triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. Así como un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa célulograso rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos, y un revestimiento interno tapizado por mucosa nasal.
3. FISIOPATOLOGÍA Los traumatismos nasales, en función de la energía absorbida, punto de aplicación y duración, provocan frecuentemente: •
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Lesión cartilaginosa con luxación septovomeriana, asociándose luxaciones de la base del tabique. Fractura de los huesos de la nariz, generalmente asociada a la región anterior.
4. CLÍNICA Los síntomas más frecuentes asociados a las fracturas nasales son: Dolor, Dolor, inflamació inflamación, n, eritema, eritema, hematoma: hematoma: Como Como conse consecue cuenc ncia ia de la respu respuest esta a del del organismo frente a una agresión externa, que será de mayor o menor intensidad, en función del tipo de impacto recibido (bajo-medio-alta energía). Deformidad: En mayo mayorr o meno menorr medi medida da en func funció ión n del del tipo tipo de lesi lesión ón prod produc ucid ida a (cartilaginosa, (cartilaginosa, ósea, cartilaginosa y ósea) y el grado de fract fractura ura provo provocad cado: o: sin despl desplaza azami mien ento, to, con con desplazamiento y conminuta. Epistaxis: Proce Proceso so gene general ralme mente nte mode moderad rado o y auto autoli limi mita tado do.. Se cont contro rola la fáci fácilm lmen ente te con con un tapo tapona nami mien ento to ante anteri rior or,, junt junto o a las las mani maniob obra ras s habitua habituales les de reducció reducción. n. Si persiste persiste se procede procede a realizac realización ión de maniobr maniobras as adicion adicionales ales tales tales como tapon taponam amien iento to poste posterio rior, r, y en algun algunos os casos casos es preciso la ligadura de la arteria etmoidal anterior. Insuficiencia respiratoria: De mayor o menor intensidad según la fisiopatología y clasificación de la fractura y el tiempo transcurrido. Hematoma Hematoma del tabique: tabique: El aport aporte e vascu vascular lar del del cart cartíl ílag ago o sept septal al se llev lleva a a cabo cabo a trav través és del del pericondrio. Una hemorragia localizada entre éste y el cartíl cartílag ago o origi origina nará rá un acúmu acúmulo lo de sangre sangre que que impi impide de la norm normal al nutr nutric ició ión n del del mism mismo, o, con con la consigui consiguiente ente necrosis necrosis.. Su tratamie tratamiento nto conlleva conlleva el drenaje drenaje urg ente, ente, antibio antibiotera terapia pia y taponamiento endonasal para evitar la recidiva.
5. DIAGNÓSTICO Anamnesis detallada Se debe incluir la información sobre la fecha y hora del traumatismo, tipo de lesión, epistaxis, lesiones o intervenciones previas, posible rinorrea y obstrucción nasal. Se debe tener en cuenta los antecedentes personales del paciente, así como hábitos, ocupación laboral y aficiones.
Inspección-palpación Externa Dificu Dificulta ltada da por por la infla inflama mació ción n y el dolo dolor, r, en función de la magnitud del impacto y tiempo tran ranscurr currid ido o. Nos info inform rma a acerc cerca a de la existe existenc ncia ia o no de defo deformi rmida dad, d, crepit crepitac ación ión,, equimosis y heridas asociadas. Interna Mediante rinoscopia rinoscopia anterior y previa aspiración de restos restos hemá hemátic ticos os reman remanen entes tes,, pode podemo mos s valorar valorar lesione lesiones s y deformid deformidade ades s septale septales s así como cuerpos cuerpos extraños extraños,, esquirla esquirlas s óseas óseas y la prese presenci ncia a de hema hematom toma a septal septal,, sineq sinequi uias as y valorar a groso modo la función de la válvula nasal.
Radiología Sirve para confirmar el diagnóstico clínico. Se utilizan las siguientes proyecciones: Rx lateral de huesos propios, Waters y coronaria oblicua. Se debe, ante la sospecha de lesión del complejo nasoetmoidoorbitario, realizar un CT de dicha región.
6. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES Existen básicamente tres formas en la presentación de las fracturas que condicionan su manejo, éstas son: La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su localización antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral.
Grupo 1. Un porcentaje pequeño de las fracturas nasales, las cuales no están relacionadas con desplazamiento de los fragmentos ni con defo deformi rmida dad d septa septal, l, no requie requiere re mane manejo jo quirú quirúrgi rgico, co, sólo sólo médi médico co y ferulización.
Grup Grupo o 2. Este Este segun segundo do grupo grupo de presen presentac tación ión corre correspo spond nde e a la inmensa inmensa mayoría mayoría de las fractura fracturas s nasales nasales,, con deformid deformidad ad septal, septal, desplazamiento de los fragmentos y evolución no mayor de los cinco días, generalmente requieren de reducción cerrada.
Grupo 3. Pacientes con deformidad septal importante o fracturas que exceden los cinco días de evolución, en las cuales la reducción cerrada es imposible y requieren manejo quirúrgico.
La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:
I.
Frac Fractu tura ra sim simple ple unil unilat ater eral al..
II. II.
Frac Fractu tura ra sim simple ple bila bilate tera ral. l.
III. III.
Fra Fractura conminu inuta. ta. a. Unila ilatera terall. b. Bilate latera ral. l. c. Frontal
IV. IV.
Frac Fractu tura ra com compl plej eja a (hue (hueso sos s nasa nasale les s y sept septo) o).. a. Con Con hemato hematoma ma sep septal tal asoc asociad iado. o. b. Con Con lace lacerac racion iones es nas nasale ales. s.
V.
Frac Fractu tura ras s naso naso-o -orb rbit itoo-et etmo moid idal ales es .
7. TRATAMIENTO Manejo inicial de las fracturas nasales El objetivo en el manejo de fracturas nasales, es aliviar el dolor, evitar la obstrucción reintegrando la función y evitar la deformidad nasal restableciendo la estética. El material y equipo necesarios para tal fin incluye: inst instru rume ment ntal al tal tal como como rino rinosc scop opio io,, pinz pinza a de bayoneta y pinzas de Ash, xilocaína en spray al 10%, xilocaína con epinefrina 2% para infiltración anes anesté tési sica ca y vaso vasoco cons nstr tric icci ción ón,, sond sondas as para para aspiración tipo Nelaton, algodón, vasoconstrictor del tipo de la oximetaz oximetazolin olina a (Afrin) (Afrin) o fenilef fenilefrina rina,, micropore de media pulgada, férula de yeso o de aqua aquapla plast st (de prefe preferen rencia cia), ), jering jeringas as y aguj agujas as número 23 o 24 En todos los casos se debe colocar un algodón con extensión aproximada de 10 cm impregnado con vasoconstrictor (oximetazolina al 0.05% o fenilefrina al 0.25%).
Anestesia Esperar el efecto uno o dos minutos, retirar y reexplorar la cavidad nasal, posterior a esto se prepara un nuevo algodón con la misma extensión y debe agregarse solución de
lidocaína en spray al 10% introduciéndose en ambas fosas nasales con ayuda de pinza bayoneta hasta exactamente detrás de la cola del cornete medio, esto con el fin de bloquear el ganglio esfenopalatino. Se puede utilizar alternativamente cocaína al 5% de modo tópico aplicándose con hisopo igualmente hasta por detrás de la cabeza del cornete medio.
Mientras actúa la anestesia tópica en el interior nasal, se prepara y aplica un bloqueo utilizánd utilizándose ose para ello solución solución de lidocaín lidocaína a con epinefrina epinefrina al 2%, la lidocaín lidocaína a es un anestésico anestésico local del grupo de las amidas, de alta difusibilidad, en concentración al 2% con epinefrina, la dosis no será mayor de 7 mg/kg o de 3 mg/kg cuando se utiliza en forma simple, sin exceder de los 500 mg. Con dicha solución utilizándose aguja metálica de catéter Jelco No. 24 o bien aguja de insulina, se bloquean los nervios infratroclear, nasal externo, infraorbitario infraorbitario y las ramas nasales del nervio palatino mayor y posterior a esto, se procede a efectuar la reducción de la fractura.
Método de Reducción Reducción cerrada
En fracturas aisladas de la pirámide nasal se realiza mediante mediante presión digital externa y ayuda ayudada da por por instru instrume mento ntos s introd introduc ucido idos s en la fosa fosa nasal nasal,, tipo tipo eleva elevado dorr de Pollo Pollock ck Dingman, fórceps de Asch y Walshman. Si las fracturas nasales permanecen estables, se proc proced ede e a tapo tapona nami mien ento to endo endona nasa sall y feru feruli liza zaci ción ón nasa nasall dura durant nte e 7-10 -10 días días aproximadamente. En la fractura del tabique se debe de reducir tanto el componente óseo como el cartilaginoso y se consigue su estabilización mediante taponamiento endonasal bilateral que debe ser mantenido 3-5 días.
Reducción abierta
Se indica en: fracaso de la reducción cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos ú osteosíntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran desplazamiento y extensión a huesos vecinos. Se utilizan como vías de abordajes las técnicas estándar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vías de abordajes necesarias necesarias para tratar las fracturas asociadas asociadas (bicoronal, transconjuntival, transconjuntival, subciliar).
Conclusiones A manera de resumen en cuanto a lo refere referent nte e al trata tratamie miento nto inici inicial al de las fra fractura turas s nasales les se prese resen nta el sigu siguie ient nte e diag diagra rama ma,, debi debido do a la alta alta frecuencia de este tipo de fractura y a la necesidad de que el medico de primer nivel nivel de atenc atención ión conoz conozca ca la mane manera ra correcta de actuar.
Instrucciones post-tratamiento Se hace especial hincapié en el cumplimiento de una serie de medidas gene genera rale les s tale tales s como como dorm dormir ir con con el cabe cabece cero ro incl inclin inad ado o 45º, 45º, hiel hielo o en las las prime primeras ras 12 horas horas,, humi humidif difica icado dores res,, evitar sonarse la nariz, reposo relativo, gotas gotas lubrifica lubrificantes ntes,, así como medidas medidas medicamentosas tales como antibióticos, antiinflamatorios y analgésico. Se debe mant manten ener er un cont contro roll y segu seguim imie ient nto o rigu riguro roso so para para evit evitar ar comp compli lica caci cion ones es
secundarias tales como sinequias, así como para un correcto control y evolución de la fractura.
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIBLIOGRÁFICAS • •
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Fracturas Faciales. Mcarthy 1985. Pollock RA. Nasal trauma. Pathomechanics and surgical management of acute injures. Salmerón J. Fracturas faciales en Manual de Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico. Hospital Primero de Octubre. Madrid 1987. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Navarro Vila. 2005 Thompson V. Tratado de Otorrinolaringología. El Ateno. Buenos Aires, Argentina, 1984. Rodrí Rodrígu guez ez Peral Perales es MA, Pardo Pardo Martí Martíne nez, z, Sánc Sánche hez z Marle Marle JF. ¿Cómo ¿Cómo trata tratarr la epistaxis? Rev Sanid Mil Méx 1997; 51(2) 107-14. Novel Novelo o GE. GE. Urgen Urgencia cias s en otorri otorrino nolar larin ingol golog ogía ía y cirug cirugía ía de cabe cabeza za y cuello cuello.. Harcourt Brace de México, S.A. México, D.F., 1998.
ITZA VIANEY BRES CORONADO Numero de lista 14