1.2.Historia Clínica Pediátrica URP

Historia Clínica Pediátrica Dra. Frida Oblitas Baldárrago Hospital Nacional Dos de Mayo

Historia Clínica Pediátrica Generalidades. Es un documento en el que se registran los antecedentes biólogicos, patológicos y evolutivos del niño.

Instrumento médico-legal

Historia Clinica Pediátrica Generalidades. Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente.

Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad.

Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.

Historia Clínica Pediátrica Generalidades .

Los fundamentos de la Historia H istoria Clínica y su estructura serán siempre los mismos Los datos, datos, generalmente generalmente se obtienen obtienen de modo indirecto, o directo si el niño tiene edad adecuada para responder r esponder

Es la opo oport rtuni unidad dad de ini inicia ciarr una bue buena na rel relaci ación ón dico-paciente -paciente paciente-familia -fa médico-

Relación

Médico-Paciente-Familia

Historia Clinica Pediátrica Anamnesis 1. 2. 3.

Filiación Enfermedad Actual Antecedentes Personales : Fisiológicos Patológicos Familiares Exámen Físico Diagnóstico Evolución Alta Epicrisis.

Historia Clínica Pediátrica Fecha de elaboración:

Fecha de Ingreso:

Fecha Alta:

Anamnesis 1.-- Dato 1. Datoss de de Fil Filia iaci ción ón Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo.  Procedencia: Domicilio: Informante (Persona que trae al niño) 2.-- Enferm 2. rmeedad Ac Actua uall: T.E: Sintomas Principales:  Hist. Enf: (Relato cronológico y ordenado de los  síntomas)  

Func. Biológ: (Alimentación , Heces, Orina, Sueño )

Historia Clinica Pediátrica 3.- Antecedentes: Personales Fisiológicos: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. Durante la  Prenatales : gestación. ETS (Lues, VIH, otras) 

Natales:



Post. Natales: Natales:

T Gest: Tipo de Parto: Llanto inmediato nacer: Peso Nto: Alta con la madre: LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia: Ablactancia:

Inmunizaciones. Desarrollo Psicomotor: Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza. Edad en que se sentó Dentición: Gateo: Edad en que se paró. Edad en que caminó Sube escaleras. habló:

6 a 8 sem

Movimientos del niño RN.en

decúbito-supino Posición simétrica Extremidades flexionadas

Sigue objeto en movimiento 6 a 8 sem.

Lactante En decúbito prono: Levanta la cabeza hasta 45ª

Sonrie ante algunos estímulos.

6 a 9 meses

Se sienta sin apoyo Con la espalda erecta Y pasa objetos de una Mano a la otra.

Prensión palmar ( seis meses)

Antecedentes Generales Vivie Vi viend nda: a: Ti Tipo po de cons constr trucc ucció iónn Nº de perso personas nas por por dormitorio: Agua-Desagüe Luz: Fisiológicos Prenatales Post-natales Pers Pe rson onal ales es Pa Pattol ológ ógic icos os : EDA: I RA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones: Into Intoxi xicac cacio ione nes: s: Oper Operac acio ione nes: s: Ac Acci cide dent ntes es;; Trans Transfus fusio ione ness Sanguí Sanguíne neas: as: Otras Otras enf: enf: Familiares: Padre Padre:: Edad: Edad: Ocupa Ocupaci ción ón:: Esta Estado do de salud salud:: Madre: Hermanos Ante Antece cede dent ntee epid epidem emio ioló lógi gico co de TBC. TBC.

Exámen Físico del Niño

OBSERVACIÓN DEL ENFERMO (ver, oir, y palpar) 1. 2.

FR T FC PA Evaluación del Es Estado Nu Nutricion onaal

3.

Evaluación del estado de gravedad Compromiso del sensorio Dificultad Respiratoria Convulsiones Palidez marcada y piel marmórea

4.

Examen Regional Recordar: Exámen de amígdalas al al final.

Examen Físico Inspección general Piel y anexos Cráneo Ojos, nariz, oídos, boca y cuello Sistema cardiovascular Sistema Respiratorio Abdomen Órganos genitales externos Aparato locomotor Sistema nervioso

Evaluación Estado Nutricional

Lactante

Peso y Talla . Calibración comprobada Cabeza erguida

Niña

Cabeza recta contra la cabecera. Pies bien apoyados en la placa móvil

Rodilla estiradas Descalza, con las plantas sobre el suelo

Piel

Púrpura de Henoch Shoenlein Ictericia

Dermatitis por cándida

Recién

Nacido Ombligo Ano

Examen de caderas

Cabeza

Adenopatía TBC

Celulitis periorbitaria

Tórax

Tiraje Auscultación Corazón: R. C. FC,Soplos Ap. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes. Palpación: Matidez

Abdomen

Hígado: 2cm

RC

Obstruccíon Intestinal

Ascitis Edema escrotal Hernia umbilical Malnutrición

Extremidades

Pie Equino-Varo

Artritis Reumatoidea Juvenil

Examen Neurológico

Parálisis facial

Parálisis de Erb

Historia Clinica Diagnóstico Plan de Tr Trabajo Tratamiento

Partes de la Historia Clínica 1.

Anamnesis directa o indirecta

2.

Examen clínico: Inspección, palpación, percusión, y auscultación.

3.

Apreciación: Organizar la información para:

Formular los sindro mes y Dx presuntivo Plantear los dx diferenciales correspondientes al diagnóstico presuntivo. Elaboración de un plan de trabajo para confirmar el Dx. presuntivo. Interconsultas. Elaboracion de Plan Terapéutico

Partes de la Historia Clínica 4.

Comentario y análisis del caso clínico.

Interpretar los resultados de los exámenes auxiliares y determinar si confirman confirman o no el dx presuntivo. No hacer comentario de los análisis en forma aislada, que no tengan que ver con el caso asignado.

5. Revisión bibliográfica del diagnóstico d iagnóstico principal. Aplicar esta información para el comentario del caso clínico.

Atención del paciente

Buen Trato

HACER UNA BUENA HISTORIA CLINICA ES CUEST ION DE ACT ITUD