BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Penya Penyakit kit ginjal ginjal kronik kronik adalah adalah suatu suatu proses proses patolo patologi gi dengan dengan etiolog etiologii yang yang beragam, menyebabkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya umumnya berakhir dengan dengan gagal ginjal. Selanjutnya Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu keadaan yang nantinya akan memerlukan terapi pengganti ginjal berupa dialisis dial isis atau transplantasi ginjal yang tetap. Uremia adalah sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik (Suwitra, 200!. 200!. "i #merika Serikat, data tahun $%&$ menyatakan insidensi penyakit ginjal kronik diperkirakan $00 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar ' setiap tahunnya. "i )alaysia, dengan populasi $' juta, diperkirakan terdapat $'00 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. "i negara&negara berkembang lainnya, isidensi ini diperkirakan *0&+0 kasus perjuta penduduk pertahun (Suwitra, 200!. )enurut data yang didapat Perhimpunan efrologi -ndonesia (P//-!, saat saat ini ini terd terdap apat at sek sekira ira 100.0 00.00 00 pend enderit eritaa
gagal agal ginja injall
di -ndo -ndone nesi sia. a.
Perubahan pola gaya hidup modern menyebabkan manusia seara mengglobal menjalani menjalani gaya hidup yang kurang sehat. Salah satunya, satunya, dapat dilihat dengan pilihan makanan yang diasup. 3al ini amat disayangkan, pasalnya ginjal akan tetap tetap berfun berfungsi gsi dengan dengan baik baik bila bila seseora seseorang ng menjala menjalani ni gaya gaya hidup hidup yang yang sehat sehat (Putri, 20$2!. 4emu 4emudi dian an di #ustra ustrali liaa dan dan -ngg -nggri riss sekit sekitar ar %0 pasie pasien n baru baru per per satu satu juta juta populasi per tahun yang masuk program program dialisis dan transplantasi. "an di #merika $+0 pasien baru per satu juta per tahun dilaporkan masuk program dialisis dan tran transp spla lant ntas asi. i.
#dan #danya ya
perb perbed edaa aan n
terse tersebu butt
mung mungki kin n
dika dikaren renak akan an
terd terdap apat at
perbedaan pada tingkat sosial ekonomi dan insidensi penyakit sehingga mempengaru mempengaruhi hi jumlah jumlah pasien dengan gagal ginjal kronik kronik yang masuk program dialisis (5eker et al ., ., $2!.
1
Pada tahun 200, angka kematian pada pasien 64" umur ++ tahun atau lebih tua ternyata menurun *0 sejak tahun $%, menjadi $*7 kematian per $.000 pasien ditahun 200. #ngka kematian yang disesuaikan menapai $0% kematian per $000 pasien pada stadium gagal ginjal kronik * 8 %. Seara umum kematian pada 64" akan meningkat seiring dengan komplikasinya. "iantara pasien 64" dengan stadium * 8 % tanpa komplikasi diabetes dan penyakit kardiovaskular, didapatkan +1 kematian pada $.000 pasien. 4etika didapatkan penyakit diabetes dan penya penyakit kit jantun jantung g maka maka angka angka kematia kematian n gagal gagal ginjal ginjal kronik kronik mening meningkat kat menjadi $*% (Steward et al ., ., 20$$!. #ngka kematian seara konsisten akan meningkat atau naik lebih tinggi pada laki&laki dibanding pada wanita, kemudian pada ras #frika #merika dibanding dengan ras kulit putih dan ras lain. 9ika dilihat dari ras, maka mortalitas untuk 64" lebih lebih tinggi tinggi pada pada #frik #frikaa #merik #merika. a. Seara Seara keselu keseluruh ruhan an angka angka mortali mortalitas tas pasien 64" ras #frika #merika adalah '1 per $.000 pasien. Serta 7% dan +' pada kulit putih dan ras lain. Pada 64" stadium * 8 % angka kematian ras #frika #merika akan meningkan menjadi $$1 (Steward et al ., ., 20$$!. Penya Penyakit kit gagal gagal ginjal ginjal kronik kronik ditand ditandai ai dengan dengan keadaa keadaan n fungsi fungsi ginjal ginjal yang yang bersifat ireversibel serta seara progresif menjadi end-sta end-stage ge renal renal diseas diseasee. Penyakit gagal ginjal kronik merupakan suatu masalah kesehatan yang serius. "ata dari #merika Serikat menunjukan peningkatan isidensi pada usia dewasa dan biasanya berhubungan dengan outcome buruk outcome buruk dan biaya yang mahal (:ulati et al ., ., 20$2!. 4arena rata&rata 70 asam urat dieksresikan melalui ginjal maka, keadaan hiperurisem hiperurisemia ia terjadi ketika ada gangguan gangguan fungsi fungsi ginjal. ginjal. Sampai Sampai sekarang sekarang belum jelas apakah hiperurisemia memainkan peran penting dalam progesifitas perjalanan penyakit gagal ginjal. )eskipun, pada studi s tudi klinik menunjukan bahwa nilai serum asam urat berhubungan dekat dengan hipertensi pada pasien dengan hiperurisemia (studi potong lintang!, dan juga berhubungan dengan onset kejadian hipertensi (studi longitudinal!. Sebagai tambahan, hiperurisemia juga memiliki hubungan dekat dengan gagal ginjal kronik (;hno, 20$$!.
2
Pada tahun 200, angka kematian pada pasien 64" umur ++ tahun atau lebih tua ternyata menurun *0 sejak tahun $%, menjadi $*7 kematian per $.000 pasien ditahun 200. #ngka kematian yang disesuaikan menapai $0% kematian per $000 pasien pada stadium gagal ginjal kronik * 8 %. Seara umum kematian pada 64" akan meningkat seiring dengan komplikasinya. "iantara pasien 64" dengan stadium * 8 % tanpa komplikasi diabetes dan penyakit kardiovaskular, didapatkan +1 kematian pada $.000 pasien. 4etika didapatkan penyakit diabetes dan penya penyakit kit jantun jantung g maka maka angka angka kematia kematian n gagal gagal ginjal ginjal kronik kronik mening meningkat kat menjadi $*% (Steward et al ., ., 20$$!. #ngka kematian seara konsisten akan meningkat atau naik lebih tinggi pada laki&laki dibanding pada wanita, kemudian pada ras #frika #merika dibanding dengan ras kulit putih dan ras lain. 9ika dilihat dari ras, maka mortalitas untuk 64" lebih lebih tinggi tinggi pada pada #frik #frikaa #merik #merika. a. Seara Seara keselu keseluruh ruhan an angka angka mortali mortalitas tas pasien 64" ras #frika #merika adalah '1 per $.000 pasien. Serta 7% dan +' pada kulit putih dan ras lain. Pada 64" stadium * 8 % angka kematian ras #frika #merika akan meningkan menjadi $$1 (Steward et al ., ., 20$$!. Penya Penyakit kit gagal gagal ginjal ginjal kronik kronik ditand ditandai ai dengan dengan keadaa keadaan n fungsi fungsi ginjal ginjal yang yang bersifat ireversibel serta seara progresif menjadi end-sta end-stage ge renal renal diseas diseasee. Penyakit gagal ginjal kronik merupakan suatu masalah kesehatan yang serius. "ata dari #merika Serikat menunjukan peningkatan isidensi pada usia dewasa dan biasanya berhubungan dengan outcome buruk outcome buruk dan biaya yang mahal (:ulati et al ., ., 20$2!. 4arena rata&rata 70 asam urat dieksresikan melalui ginjal maka, keadaan hiperurisem hiperurisemia ia terjadi ketika ada gangguan gangguan fungsi fungsi ginjal. ginjal. Sampai Sampai sekarang sekarang belum jelas apakah hiperurisemia memainkan peran penting dalam progesifitas perjalanan penyakit gagal ginjal. )eskipun, pada studi s tudi klinik menunjukan bahwa nilai serum asam urat berhubungan dekat dengan hipertensi pada pasien dengan hiperurisemia (studi potong lintang!, dan juga berhubungan dengan onset kejadian hipertensi (studi longitudinal!. Sebagai tambahan, hiperurisemia juga memiliki hubungan dekat dengan gagal ginjal kronik (;hno, 20$$!.
2
5anya 5anyak k peneli penelitia tian n epidem epidemiol iologi ogi tentan tentang g hiperu hiperurise risemia, mia, tapi tapi tidak tidak semua semua penelitian epidemiologi tersebut menunjukan kenaikan serum asam urat merupakan faktor risiko dari penyakit jantung. "isisi lain kenaikan serum asam urat memang berhubungan dengan hipertensi, obesitas, dan dislipidemi (resistensi insulin insulin atau sindrom ebih spesifik lagi, terdapat bukti dimana derajat kerusakan ginjal dari yang ringan sampai sedang berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit jantung (?homas et al ., ., 200'!. /ata&rata /ata&rata %0 individu dengan End dengan End Stage Renal Disease (S/"! mengalami kematia kematian n yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh penya penyakit kit kardio kardiovas vaskul kuler er.. 3ubung 3ubungan an antara antara penyakit gagal ginjal kronik dengan kematian akibat kardiovaskuler telah terjadi pada pasien dengan kerusakan fungsi ginjal. Pada kenyataannya, mayoritas pasien dengan 64" stadium 1 8 * (:/ @+0 m>Amenit per $,71 m 2! mati akibat penyakit jantung dibanding dengan dengan progesifitas gagal ginjalnya (Shiffrin et al ., ., 20$2!. 3ipertensi merupakan faktor risiko klasik penyakit jantung yang berkontribusi terh terhad adap ap risi risiko ko kard kardio iova vask skul uler er pada pada pasi pasien en 64". 4". )unt )untne nerr dan dan kole kolega ga,, mengata mengatakan kan bahwa bahwa pasien pasien dengan dengan hiperte hipertensi nsi akan akan menaik menaikan an risiko risiko terhada terhadap p kejadian kardiovaskuler yang bersifat baru atau rekuren pada individu dengan 64" stadium 2 8 1 (?homas et al ., ., 200'!. Pada penelitian iskanen et al ., ., disimpulka disimpulkan n asam urat merupakan merupakan prediktor kuat kuat sebag sebagai ai pene penent ntu u kema kematia tian n akib akibat at peny penyak akit it kard kardio iova vask skul uler er pada pada usia usia pertengahan. Pengukuran serum asam urat menjadi ara yang mudah dan murah, tetapi tetapi yang yang menjad menjadii pertan pertanya yaan an apakah apakah hubun hubungan gan asam urat urat dengan dengan kejadia kejadian n kard kardio iova vask skul uler er itu itu sebag sebagai ai fakt faktor or peny penyeba ebab b namp nampak akny nyaa haru haruss dika dikaji ji lebi lebih h mendalam (iskanen et al ., ., 200*!.
3
Subjek yang berumur 2% 8 7* tahun (total %.2+ pasien! dan diukur kadar asam urat saat awal. "idapatkan kesimpulan peningkatan asam urat seara independen dan signifikan terkait dengan risiko kematian kardiovaskuler (ang et al ., 2000!. 4emudian penelitian oleh 5os et al ., asam urat merupakan faktor risiko kuat terhadap infark miokard dan stroke. ?etapi, terdapat sedikit informasi tentang peran asam urat sebagai faktor risiko untuk stroke (5os et al ., 200+!. "ari penelitian ?okmakova et al ., disimpulkan bahwa penyakit gagal ginjal kronik berhubungan dengan peningkatan pada semua penyakit jantung yang utama setelah infark miokard. 4hususnya pada orang dengan laju filtrasi glomerulus @ *% m>Amenit per $,71 m 2 (?okmakova et al ., 200*!. /isiko kematian dan kesakitan penyakit jantung memang tinggi pada semua stadium gagal ginjal kronik. Penyakit jantung biasanya sudah berkembang saat stadium awal ::4. Pasien dengan penurunan fungsi ginjal memang sering menderita kematian akibat penyakit jantungnya sendiri dibanding berkembang mengarah ke penyakit ginjal stadium akhir (Sarnak, 2001!. :agal ginjal kronik memang diketahui memiliki hubungan yang kuat dengan penyakit jantung dan kejadian kematian. 3ubungan yang kuat ini juga pernah dilaporkan antara gagal ginjal kronik non-dialysis dengan penyakit jantung iskemik, gagal jantung, dan peningkatan tekanan darah. 3asil pengamatan tersebut telah merekomendasikan badan ilmiah dan profesional bahwa pasien dengan penyakit jantung yang nyata harus diskrining untuk bukti penyakit ginjal dan pasien dengan penyakit gagal ginjal kronis harus dianggap berisiko sangat tinggi terhadap penyakit jantung koroner (#ngelantonio et al ., 20$0!.
4
1.2 PERUMUSAN MASALAH
5erdasarkan latar belakang permasalahan, maka dalam penelitian ini apakah ada hubungan antara kadar asam urat dengan kejadian penyakit jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik.
1.3 TUJUAN PENELITIAN
?ujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah ada hubungan antara kadar asam urat dengan penyakit jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik.
1.4 KEASLIAN PENELITIAN
Penelt No iskanen et al ., $
200*
J!"!l Uri #id >evel as a /isk ator for 6ardiovasular and #ll&6ause )ortality in )iddle&aged )en Serum Uri #id and 6ardiovasular )ortality ?he 3#S pidemiologi ollow& up Study, $7$&$2
2
ang et al . , 200
1
5os et al ., 200
Uri #id -s a /isk ator for )yoardial -nfartion and Stroke ?he /otterdam Study
*
4awashima et al ., 20$$
#ssoiation between asymptomati hyperuriemia and new& onset hroni kidney disease in 9apanese male workersB a long&term retrospetive ohort study
Ha#l 4enaikan serum asam urat menikngkat 2,% kali risiko kematian jantung. Peningkatan kadar serum asam urat memiliki hubungan positif dengan kematian akibat kardiovaskuler pada laki&laki dan perempuan pada ras hitam dan putih. ?ingginya serum asam urat berhubungan dengan risiko infark miokard dan stroke. 3iperurisemia asimtomatik memiliki faktor prediktif onset baru gagal ginjal kronik pada populasi pekerja laki&laki 9epang.
1.%. MAN&AAT PENELITIAN
5
Per$e"aan Perbedaan pada populasi dan metode penelitian.
Perbedaan pada populasi penelitian
Perbedaan terdapat pada populasi dan metode penelitian. Perbedaan pada metode dan populasi penelitian.
)anfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara kadar asam urat dengan penyakit jantung pada pasien gagal ginjal kronik. )engingat bahwa tingginya kadar asam urat kerkaitan dengan gangguan fungsi ginjal dan semakin meningkatkan risiko penyakit jantung. ;leh karena itu nantinya akan diketahui penengahan dan pengobatan yang bagaimana dalam menghadapi kenaikan kadar asam urat. )anfaat yang diperoleh institusi adalah didapatkan data tentang pengaruh kadar asam urat terhadap penyaki jantung pada populasi gagal ginjal kronik sehingga bisa dijadikan auan pada penelitian selanjutnya. )anfaat yang diperoleh peneliti adalah diperolehnya pengetahuan dan pengalaman terhadap proses penelitian dan pembuatan karya tulis ilmiah yang baik.
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
6
2.1. 'agal 'n(al 2.1.1 De)n# 'agal 'n(al Kronk
:agal ginjal kronik adalah suatu proses patologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik. 4erusakan ginjal (renal damage! yang terjadi lebih dari 1 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan laju fultrasi glomerulus (>:!, dengan manifestasi, ($! kelainan patologis, dan (2! terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes penitraan. >aju filtrasi glomerulus (>:! kurang dari +0 mlAmenitA$,71 m2 selama 1 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal (Suwitra, 200!. 2.1.2. Kla#)ka# 'agal 'n(al Kronk
4lasifikasi gagal ginjal kronik dibagi menjadi dua hal yaitu, atas dasar derajat ( stage! penyakit dan diagnosis etiologi. 4lasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat dengan >: yang dihitung dengan mempergunakan rumus 4okroft&:ault sebagai berikut (Suwitra, 200!B >: (mlAmntA$,71 m 2! C ($*0 8 umur! < berat badan D! 72 < kreatinin plasma (mgAdl! D! pada perempuan dikalikan 0,'%
?abel $ B 4lasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajat penyakit (Suwitra, 200!. Dera(at
Pen(ela#an
7
L&' *+l,+nt,1-3 +2/
$ 2 1 * %
4erusakan ginjal dengan >: normal atau meningkat 4erusakan ginjal dengan >: menurun ringan 4erusakan ginjal dengan >: menurun sedang 4erusakan ginjal dengan >: menurun berat :agal ginjal
E 0 +0 8 ' 10 8 % $% 8 2 @ $% atau dialisis
Pada tabel $ tahapan pertama merupakan tahap dimana telah terjadi kerusakan ginjal dengan peningkatan >: E 0 mlAmntA$,71 m 2 atau >: normal. ?ahap kedua reduksi >: berkurang sedikit (kategori mild ! yaitu +0&' mlAmntA$,71 m2. ?ahap ketiga reduksi >: telah lebih banyak berkurang (kategori moderate! yaitu 10&% mlAmntA$,71 m 2. ?ahap keempat reduksi >: sangat banyak berkurang $%&2 mlAmntA$,71 m 2. ?ahap kelima telah terjadi gagal ginjal yaitu >: @ $% mlAmntA$,71 m 2 (Suwitra, 200!.
?abel 2B Penyebab gagal ginjal kronik (Suwitra, 200!. Pen0akt Penyakit ginjal diabetes Penyakit ginjal non diabetes
Te +a0or *onto/ "iabetes tipe $ dan 2 Penyakit glomerular (penyakit autoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia! Penyakit vasular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati! Penyakit tubulointerstisial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keraunan obat! Penyakit kistik (ginjal polikistik!
Penyakit pada transplantasi
/ejeksi autoimun 4eraunan obat (siklosporinAtakrolimus! Penyakit recurrent (glomerular! Transplant glomerulopathy
Penyebab paling banyak gagal ginjal kronik adalah nefropati diabetikum, khususnya tipe diabetes melitus tipe 2. Pada orang tua penyebab yang paling umum adalah nefropati hipertensi, iskemia ginjal yang bersifat kronik yang akan menyebabkan gangguan renovaskular pembuluh darah besar dan keil yang tidak bisa ditoleransi (aui et al ., 200'!. Penurunan nefron seara progresif dan >: pada gagal ginjal kronik menyebabkan ($! abnormalitas kandungan air, elektrolit,
8
dan keseimbangan p3, (2! akumulasi produk sampah yang dimana normalnya di eksresikan keluar oleh ginjal, dan (1! abnormalitas dalam produksi dan metabolism dari beberapa hormon (eritropoetin dan vitamin " aktif!. 4etika terjadi penurunan >: maka, aktiflah mekanisme kompensasi berupa hiperfiltrasi dan hipertrofi dari fungsi nefron yang masih sehat dimana mekanisme kompensasi ini justru akhirnya akan semakin memperburuk dari keadaan ginjal tersebut (;brador, 200!. #kibat
mekanisme
kompensasi
ini,
pasien
mengalami
keadaan
asimtomatik meskipun kehilangan 70 fungsi ginjal. aktor lain yang berkontribusi terhadap kerusakan nefron termasuk ($! aktifitas primer dari penyebab gagal ginjal kronik, (2! proteinuria, (1! lesi tubulointertisial, dan (*! hiperlipidemia /espon terhadap penurunan jumlah nefron dimediasi oleh hormon vasoaktif, sitokin, dan faktor pertumbuhan. #khirnya, adaptasi jangka pendek dari hipertrofi dan hiperfiltrasi menjadi maladaptif seperti terjadinya peningkatan tekanan dan aliran sehingga mengakibatkan distorsi arsitektur glomerulus, yang berhubungan dengan sklerosis dan kerusakan dari nefron yang masih tersisa (;brador, 200!. Peningkatan aktifitas intrarenal
dari renin&angiotensin berkontribusi
terhadap mekanisme adaptasi hiperfiltrasi, hipertrofi, dan sklerosis, yang pada akhirnya merangsang atau menstimulasi pengeluaran transforming growth factor β (aui et al ., 20$2!. 2.1.3. Patolog "an Bok+a "ar Ure+a
Sindrom uremia berhubungan dengan gangguan ginjal jangka panjang. Selain berfungsi sebagai organ eksresi ginjal juga memiliki fungsi endokrin dan metabolik, sehingga menghasilkan anemia, malnutrisi, dan metabolism abnormal dari karbohidrat, lemak, dan protein. >ebih lanjut, kadar plasma dari berbagai hormon, termasuk P?3 ( parathyroid hormone!, :&21, insulin, glukagon, hormon steroid termasuk vitamin " dan hormon seks, dan prolaktin akan berubah seiring dengan gagal ginjal (aui et al ., 20$2!. 3asilnya adalah terjadi retensi urin, penurunan degradasi, atau regulasi abnormal. 4esimpulannya, patologi dari sindrom uremia dapat dibagi menjadi
9
tiga manifestasiB ($! akumulasi toksin yang normalnya dibuang oleh ginjal, termasuk produk metabolisme proteinF (2! konsekuensi dari hilangnya fungsi renal, seperti terganggunya homeostasis airan dan elektrolit serta regulasi hormonF dan (1! terjadinya inflamasi progresif sistemik lalu gangguan vaskular serta nutrisi (aui et al ., 20$2!. 2.1.4. Man)e#ta# 'agal 'n(al
$. )anifestasi 4ardiovaskular )anifestasi kardiovaskuler merupakan penyebab kesakitan dan kematian diantara pasien dengan gagal ginjal kronik dan termasuk kelebihan volume, edema, hipertensi sistemik, penyakit jantung iskemik, hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung, aritmia, dan perikarditis uremia. 3ipertensi sistemik sendiri diakibatkan seara primer oleh kelebihan volumeF faktor lain yang berkontribusi adalah hipereninemia dan terapi eritropoetin (;brador, 200!. 3ipertrofi ventrikel kiri terjadi +%&7% pada pasien gagal ginjal kronik. Penyebab gagal jantung biasanya multifaktorial, dimana terjadi kelebihan volume, hipertensi, anemia, penyakit jantung iskemik, dan kardiomiopati uremia. #ritmia sendiri dikarenakan oleh ketidakseimbangan elektrolit, asidosis metabolik, kalsifikasi sistem konduksi, iskemia, dan disfungsi miokardium. Perikarditis uremia terjadi pada +&$0, hal ini berhubungan dengan tingginya kadar urea dalam darah (G+0 mgAd>! (;brador, 200!. 2. )anifestasi eurologi nsefalopati uremia umum terjadi pada pasien dengan gagal ginjal akut atau kronik dimana ketika laju filtrasi glomerulus menurun dibawah $0 dari normal. :ambaran ensefalopati ditandai dengan lesu, mudah berdebar, mengantuk di siang hari dan insomnia, rasa gatal, emosi labil, anoreksi, mual, muntah, dan preterminal koma (:arg et al ., 20$$!.
2.1.%
Te+!an La$orator!+
Serum kreatinin akan meningkat ketika :/ kurang dari +0 mlAmenit, dan kemudian akan terus meningkat seiring dengan penurunan :/. Pada gagal ginjal terminal serum kreatinin biasanya diatas $,0 mmolAliter. 4emudian peningkatan
10
kadar kreatinin pada anak&anak dan usia lanjut kadarnya keil, hal ini dikarenakan massa otot pada mereka keil. Pada anak, dengan serum kreatinin 0,% mmolAliter akan membutuhkan dialisis. 4enaikan kadar plasma urea mengikuti semakin menurunnya fungsi ginjal. 4onsentrasi urea plasma adalah 20&+0 mmolAliter saat gagal ginjal terminal (5eker et al ., $2!. ?urunnya bikarbonat plasma ($%&2% mmolAliter!, menyebabkan asidosis metabolik dengan kompensasi respiratorik. Penurunan bikarbonat plasma akan menurunkan p3 dan meningkatkan anion gap sepeertiB natrium plasma 8 (klorida plasma H bikarbonat! G$2 mmolAliter. 4onsentrasi plasma natrium biasanya normal, tapi dapat dengan mudah naik atau turun sesuai dengan asupan air atau beban air yang berlebihan. 3iperkalemia merupakan tanda gagal ginjal sangat berat. 4emudian konsentrasi serum fosfat akan naik. "an konsentrasi serum kalsium
akan
turun
serta
semakin
turun
seiring
dengan
kenaikan
fosfat.Peningkatan P?3 terjadi akibat sekunder dari hiperparatiroidisme (5eker et al ., $2!. Pemeriksaan
ultrasonografi
ginjal
membantu
dalam
mendiagnosis
penyebab dari gagal ginjal (ginjal polikistik, uropati obstruksi! dan untuk membedakan dari gagal ginjal akut. Ukuran ginjal yang keil (@',% m! mendukung diagnosis dari gagal ginjal kronik, dimana pada keadaan akut ukuran ginjal akan normal daripada keadaan kronik. Untuk ukuran ginjal terdapat pengeualian untuk beberapa penyebab gagal ginjal kronik seperti, diabetes, penyakit ginjal polikistik, dan amiloidosis karena ukuranya bukan mengeil justru bisa normal atau bahkan membesar (;brador, 200!. Ultrasonografi dupleI "oppler pada arteri renalis, skintigrafi renal, dan angiografi berguna pada pasien dengan iskemik renovaskular. Sistouretrografi digunakan untuk menyingkirkan refluks nefropati. 6?&San berguna untuk menilai apakah ada batu ginjal dan melihat adanya nekrosis papilar (;brador, 200!.
2.2 A#a+ Urat Dan 'agal 'n(al
11
#sam urat adalah asam trioksipurin lemah yang terdiri pirimidin dan substruktur imidaJol dengan molekul oksigen, dimana diproduksi seara primer oleh hati, intestinal, dan otot. Prekursor pembentukan asam urat adalah Iantin yang mana akan didegradasi menjadi asam urat oleh Iantin oksidoreduktase. Sumber asam urat bisa berasal dari eksogen (daging, jeroan, dan seafood ! dan endogen (purin! (4ang et al ., 20$$!. 5uah dan gula merupakan sumber asam urat karena mengandung fruktosa. ruktosa merupakan jenis gula yang unik dimana fosforilasi fruktosa oleh fruktokinase menyebabkan pemeahan (reduksi! #?P didalam sel. Pada gilirannya, menghasilkan #)P yang diperantarai oleh enJim deaminase #)P akan membentuk -)P yang kemudian akan didegradasi menjadi asam urat (4ang et al ., 20$$!. Pada manusia asam urat merupakan produk akhir dari metabolisme purin. 4emudian kondisi 64" semakin memperparah kenaikan serum asam urat sehingga kadar asam urat dalam tubuh menjadi naik melebihi normal atau hiperurisemia. "ari penelitian epidemiologi juga menunjukan kenaikan asam urat ada hubungan dengan penyakit jantung seperti hipertensi, penyakit jantung koroner, gagal jantung, sindrom metabolik, dan stroke. )ekanismenya adalah ternyata kadar asam urat tinggi menstimulasi pembentukan pro&oksidan. 4emudian asam urat nantinya menstimulasi adhesi granulosit ke sel endotel serta pembebasan senyawa peroksida dan radikal bebas superoksida ("evei et al ., 20$0!. 4ondisi hiperurisemia berkaitan dengan agregasi dan aktivasi platelet, agregrasi ini menjadikan risiko trombosis dan aterogenesis koroner menjadi meningkat. "an pada penelitian hewan tikus pemberian asam urat seara eksogen memberikan efek meningkatnya disfungsi endotel. "an kadar asam urat endogen yang tinggi semakin memperparah disfungsi endotel (#lderman et al ., 200*!. 4ang et al ., (20$$! mengatakan salah satu mekanisme asam urat dalam penyakit jantung adalah melalui aktivasi inflamasi dan proliferasi sel endotel. Pada sel endotel terdapat penurunan kadar nitrit oksida serta hambatan proliferasi endotel. 4emudian pada sel otot polos vaskular terdapat aktivasi proliferasi dan
12
inflamasi. Selain itu juga aktivasi /## juga memberikan kontribusi terhadap kejadian penyakit jantung. :agal ginjal kronik, diketahui sebagai penurunan progresif dari ginjal yang terjadi dalam periode bulan atau tahun dan merupakan isu publik yang penting. Pasien dengan 64" (Chronic Kidney Disease! umumnya sering memiliki kondisi komorbid yang yang berlangsung kronik, termasuk diabetes, hiperurisemia, dan hipertensi. >aju filtrasi glomerulus merupakan pengukuran yang baik untuk mengetahui fungsi ginjal dan merupakan prinsip diagnosis untuk 64" ( chronic kidney disease!. Pedoman saat ini dari National Kidney oundation Disease !utcome "uality #nitiati$e (4A";K-! merekomendasikan penggunaan estimasi >: sebagai indeks primer untuk menilai progesifitas dan prevalensi dari 64" (See et al ., 20$$!. :agal ginjal kronik memang diketahui menjadi faktor risiko kejadian kardiovaskuler melalui berbagai faktor yaitu anemia, hiperparatiroidisme, defisiensi arnitin, hiperhomosisteinemia, defisiensi vitamin 6, tingginya lipoprotein(a! dan apoprotein(a!. 3iperhomosisteinemia berhubungan dengan buruknya prognosis kejadian penyakit kardiovaskuler pada gagal ginjal kronik (Lright et al ., 200!. #sam urat merupakan produk akhir dari metabolisme purin melalui degradasi enJimatik dari hipoIantin dan Iantin menjadi asam urat. :injal merupakan tempat yang dominan untuk eksresi asam urat. 5elum diketahui seara sepenuhnya mengapa serum asam urat merupakan faktor risiko lesi ginjal. amun banyak studi epidemiologi dan studi hewan, menunjukan keadaan hiperurisemia akan meningkatkan kerentanan terhadap gagal ginjal kronik (See et al ., 20$$!. Serum asam urat memiliki hubungan kuat dengan penyakit ginjal, tapi bukti peran hiperurisemia sebagai inisiasi dan progresi dari disfungsi ginjal masih bertentangan. 5eberapa studi pada manusia mempunyai keterbatasan hubungan antara hiperurisemia dengan penurunan fungsi ginjal. Salah satu penelitian menemukan bahwa hiperurisemia ringan asimtomatik berhubungan dengan penurunan aliran darah ke ginjal. Penelitian lain menunjukan bahwa serum asam urat merupakan prediktor bagi onset awal dari 64". >ebih lanjut subjek dengan
13
hiperurisemia lebih mungkin untuk berkembang menjadi gagal ginjal terminal (See et al ., 20$$!. 4ondisi lain juga berhubungan, seperti ") dan hipertensi, adalah determinan penting bagi penurunan :/. "iabetes melitus diketahui merupakan faktor risiko bagi ::4 (:agal :injal 4ronik! serta nefrosklerosis hipertensi yang mana merupakan penyebab terbanyak kedua dari penyakit ginjal progresif. Pada penelitian 4uo et al ., setiap unit peningkatan serum asam urat berhubungan dengan peningkatan risiko hipertensi (See et al ., 20$$!. Pada penelitian hewan hiperurisemia ringan memperepat progesifitas dari penyakit ginjal melalui mekanisme yang berhubungan dengan tingginya tekanan darah sistemik, aktifitas sikloksigenase (6;<&2!, tromboksan&induksi penyakit vasular, perubahan mikrovaskular yang menyebabkan disfungsi endotel dan arteriolpati dari pembuluh darah pre&glomerulus dimana akan menghasilkan hipertensi
glomerulus.
Penelitian
epidemiologi
saat
ini
mengidentifikasi
peningkatan serum asam urat merupakan faktor risiko independen untuk ::4 dan penyakit
jantung.
5eberapa
bukti
menunjukan
bahwa
asam
urat
bertanggungjawab terhadap kenaikan tekanan darah serta fibrosis intertisial, dengan deposisi kolagen dan infiltrasi makrofag (Satirapol et al .,200!. #sam urat juga merupakan suatu mitogen bagi sel otot polos vaskular dimana terjadi inhibisi proliferasi dari sel endotel vaskular. Pada tikus, sel otot polos vaskular aorta menunjukan ekspresi de novo m/# 6;<&2 setelah diinkubasi dengan asam urat. -nkubasi sel tersebut baik dengan inhibitor 6;<&2 atau inhibitor reseptor ?< akan menegah respon proliferasi terhadap asam urat. 3al ini menunjukan adanya peran penting asam urat yang dimediasi oleh 6;<&2 memlalui pembentukan tromboksan pada sel otot polos vaskular pada 64" yang dilakukan pada studi hewan (4ang et al ., 20$$!. 5aik pada biopsi ginjal dan autopsi jaringan ginjal menunjukan gambaran tidak spesifik yaitu ateriosklerosis, glomerosklerosis, fibrosis tubulointerstisial akibat adanya serum asam urat. )enariknya, banyak dari hasil biopsi ini menunjukan menunjukan karakteristik fokal deposit kristal monosodium urat pada
14
tubulus pengumpul distal dan interstisium medula dengan reaksi inflamasi sekunder (4ang et al ., 20$$!. "i 9epang, #merika, dan ropa hiperurisemia berhubungan peningkatan risiko ::4 pada penelitian potong lintang. ;bermary et al . memeriksa $7.17% populasi suka rela sehat di Miennese selama 7 tahun dan menemukan peningkatan serum asam urat 2 mgAd> menjadikan faktor risiko independen prediksi ::4 onset awal (;/ C $,+F % 6-, $,%&$,'0! bahkan setelah penyesuaian dengan faktor yang multipel. 3asil pada penelitian yang dilakukan oleh Satirapol et al . juga memperlihatkan tingginya serum asam urat berkorelasi dengan prevalensi ::4 pada populasi di ?hailand (Satirapol et al ., 200! ?api penelitian )adero, didapatkan hasil +0 responden (nC%%1! terkena gagal ginjal selama rata&rata + tahun pertengahan follow-up. "engan tingkat gagal ginjal +1, ++, dan + pada kelompok asam urat $, 2, dan 1. 4emudian pada model 6oI, tidak didapatkan hubungan antara asam urat dengan gagal ginjal. "an setelah
ditambah
faktor demografi
yaitu
intervensi
diet,
faktro risiko
kardiovaskuler, faktor risiko penyakit ginjal, penggunaan diuretik dan alopurinol tetap tidak ada hubungan asam urat dengan gagal ginjal ()adero et al ., 200!
#sam urat
15
EMT dari sel tubulus ginjal
#rteriolpati preglomerular
Inee!ti autoregula si te!anan glomerular
"erusa!an sir!ulasi #eritubular
)rodu!si E*M
Infamasi tubulointersti alsial
Is!emi! ginjal
(i#ertensi glomerular
$!ti%asi &$'
+ibrosis ginjal :ambar $B )ekanisme potensial asam urat&induksi penyakit ginjal yang diusulkan oleh data eksperimental dari tikus hiperurisemia SumberB 4ang et al ., 20$$
2.3. A#a+ Urat Dan Pen0akt Kar"oa#k!lar
Peran asam urat sebagai petanda independen bagi kardiovaskular ialah kontroversial selama beberapa dekade. Serum monoanionik asam urat merupakan produk metabolisme purin dan dibentuk dari Iantin, yaitu sebuah reaksi yang dikatalisasi oleh Iantin dehidrogenase atau oksidase. 5eberapa epidemiologi menunjukan
kenaikan
kadar
asam
urat
akan
meningkatkan
kejadian
kardiovaskular (iskanen et al ., 200*!. ?emuan tentang hubungan asam urat dengan penyakit jantung kronik terletak pada inflamasi kronik yaitu dimana terjadi peningkatan sitokin yang bersirkulasi, reseptornya yang larut air, dan kenaikan solubel molekul adhesi.
16
)olekul adhesi, intergrin, dan sitokin seara mekanisme saling berhubungan. -ntergrin &selektin, yang terdapat pada sel endotel, berkontribusi terhadap penempelan leukosit pada sel endotel tersebut. Pada leukosit, #ntercelluar adhesion molecul (-6#)!&$ berinteraksi dengan intergrin dan membentuk lapisan pada sel endotel (>eyva et al ., $'!. ;leh karena itu, -6#)&$ adalah indikator aktivasi seluler yang berhubungan dengan inflamasi. 5aik -6#)&$ dan &selektin merupakan upregulated in vitro maupun in vivo oleh tumour necrosis factor (?!&%. Perobaan pada miosit tikus yang dipaparkan dengan interleukin $ β ternyata akan menstimulasi pelepasan protein&$ kemotraktan dari monosit, yang mana protein ini diketahui menstimulasi -6#)&$. )aka, -6#)&$ mempunyai nilai prognostik pada pasien dengan penyakit gagal jantung kronik (>eyva et al ., $'!. 5eberapa penelitian menunjukan hubungan metabolisme asam urat terhadap respon inflamasi.
eyva et al ., $'!. 4onsentrasi asam urat plasma $0 tingkat lebih tinggi dari konsentrasi Jat antioksidan, seperti vitamin 6 dan vitamin . >ebih lanjut, tingginya kadar asam urat ini akan melebihi kapasitas antioksidan yang ada. >ebih lanjut iskemia dan hipoksi yang disebabkan oleh penurunan kemampuan sel untuk menghasilkan #?P. -skemia juga memiu konversi Iantin dehidrogenase menjadi Iantin
17
oksidase, hasilnya kemungkinan akan terjadi peningkatan alsium intrasel dan aktivasi protease (6hamorro et al ., 200!. Sedangkan, aktivitas &anthine dehydrogenase (<"3! sebenarnya tidak memiu produksi /;S, tapi reaksi &anthine o&idase (<;! adalah sumber utama radikal bebas yang terjadi selama iskemia. ;leh karena itu, pemberian alupurinol menunjukan efek protektif utuk melawan proses iskemia (6hamorro et al ., 200!. Studi observasional menunjukan bahwa konsentrasi serum asam urat lebih tinggi pada pasien dengan penyakit jantung koroner jika dibanding konrol yang sehat. 3iperurisemia juga ditemukan pada individu dengan riwayat penyakit jantung koroner pada orang tuanya. amun, keadaan hiperurisemia kemungkinan berhubungan dengan kenaikan serum trigliserida, kolesterol, glukkosa darah, rasio pinggang&panggul, dan massa indeks tubuh (Laring et al ., 2000!. #denosin disintesis dan dilepaskan oleh jantung dan miosit vaskuler. #denosin ini akan berikatan dengan reseptor spesifik sehingga menimbulkan efek relaksasi otot polos vaskuler dan vasodilatasi arteriol. Pada saat kondisi hipoksia dan iskemia jaringan, terjadi sintesis dan pelepasan adenosin vaskuler yang menyebabkan peningkatan seara signifikan konsentrasi adenosin dalam sirkulasi. -skemia viseral dan jantung menetuskan pembentukan adenosin, dimana penting untuk mekanisme mengembalikan aliran darah dan membatasi keadaan iskemia (Laring et al ., 2000!. Sintesis adenosin seara lokal oleh otot polos vaskuler jantung seara epat didegradasi oleh endotelium menjadi asam urat. #ktivitas Iantin oksidase dan sintesis asam urat meningkat pada observasi in $i$o pada kondisi iskemia dan peningkatan serum asam urat mungkin bertindak sebagai sebuah marker Nada jaringan yang mengalami iskemia (6astelli et al ., $%!. Pada sirkulasi pembuluh darah koroner, hipoksia disebabkan oleh oklusi arteri koroner yang bersifat transien, yang menetuskan peningkatan konsentrasi lokal serum asam urat. 4esimpulannya meskipun, peningkatan serum asam urat mungkin menjadi marker lokal atau sistemik iskemia dan mungkin mejelaskan hubungan
asosiasi
non-causal
antara
kardiovaskuler (Laring et al ., 2000!.
18
hiperurisemia
dengan
penyakit
Pada penelitian =u dan koleganya, melaporkan bahwa *0 penyakit ginjal terjadi pada pasien dengan gout, tapi mereka berpendapat bahwa asam urat itu mungkin bukan penyebab penyakit hipertensi, melainkan lebih karena penyakit ginjal. Studi The ramingham 'eart melaporkan asam urat bukan merupakan faktor risiko penyebab kejadian kardiovaskuler karena asam urat bukan faktor risiko independen dari hipertensi. (eigh et al ., 200'!.
Is!emia jantung
Metaboli sme
)ening!at an aliran
)ele#asan $denosin
$denin $denosin
fosfolirase
Inosin fosfolirase
.uanin
deaminase guanin
(i#o-anti n
/antin
$sam urat
E!sresi ginjal
:ambar 2B )etabolisme purin dan 3ubungannya dengan -skemia jantung SumberB Laring et al ., 2000
1 )ening!atan I*$M1 2.4. KERAN'KA TE5RI 2 )ening!atan &' $sam urat 3 "enai!an T sistemi! 19 4 $!ti%itas MM)2 .injal
5 isungsi endotel )ena!it "ardio%as!uler "ardio%as!uler
1 )ening!atan &$$ 2 )eruba,an aliran dara, ginjal 3 "enai!an T sistemi! 4 $!ti%itas mening!at
*/2
5 isungsi endotel )enurunan aju +iltrasi .lomerus
Me!anisme !om#ensasi a!ti (i#ertro dan ,i#erltrasi neron ang tersisa .agal .injal
esiensi %it* i#o#roteina 2.%. nai!KERAN'KA K5NSEP (i#er,omosisteine mia :#:#> :-9#> 4/;-4 20
#S#) U/#? ;/)#>
3-P/U/-S)-#
P=#4-? 9#?U: 4;/;/
2.6. HIP5TESIS ?erdapat hubungan antara kadar asam urat terhadap kejadian penyakit jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik.
BAB III. MET5DE PENELITIAN 3.1. Ranangan Peneltan
21
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan ranang bangun cross sectional . 3.2. Po!la# "an #a+el 3.2.1 Po!la# Peneltan a/ Po!la# target
Populasi target untuk penelitian ini adalah semua pasien gagal ginjal kronik. $/ Po!la# ter(angka!
Populasi terjangkau untuk penelitian ini adalah semua pasien gagal ginjal kronik di /SU" Soeroto gawi pada periode $ 9anuari 20$$ 8 1$ "esember 20$$. 3.2.2. Sa+el Peneltan a/ 7ara enga+$lan #a+el
Pengambilan sampel dilakukan dengan ara on /andom Sampling dengan teknik consecuti$e sampling . $/ Be#ar #a+el
Perkiraan besar sampel untuk menentukan adanya kadar asam urat : ; 5< ; 1=960 pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus analitik
> ; 20
A2 ; 1 B )2 ; 1 B 0=19 ; 0=81 ) ; )1 @ )2 ? 2 ; 0=39 @ 0=19 ? 2 ; 0=29 A ; 1 B ) ; 1 B 0=29 ; 0=71
) ; )1 @ )2 ? 2 ; 0=39 @ 0=19 ? 2 ; 0=29 D1 ;besar D2 ;sampel : 2)A @ > )1A1@)2A2 ?abel 1. Perhitungan kategorikal )1 B )2
2
2
D1 ; D2 ; 1=960 2 - 0=29 - 0=71 @ 0=842 0=39 / 0=61 @ 0=19 22 0=812 0=2
2
.
"ata P2 diambil dari jurnal (ric )cid *e$el as a Risk actor for Cardio$ascular and )ll-Cause +ortality in +iddle-aged +en dengan nilai 0.$ dan dari hasil perhitungan sampel didapatkan ** rekam medis yang kadar asam urat tinggi $C** dan yang kadar asam urat normal 2C** jadi total keseluruhan sampel adalah '' rekam medis pasien. Pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik consecuti$e sampling yaitu dengan ara mengambil sampel yang ada dan memenuhi kriteria pemilihan sampel yang telah ditentukan. 9umlah pengambilan sampel yang memenuhi kriteria akan diambil sesuai dengan jumlah besaran sampel di atas. ?ujuan dari penggunaan teknik ini adalah untuk mendapatkan data dengan jumlah yang representatif untuk dianalisis dan menggambarkan kondisi populasi penelitian. / Krtera Inkl!# "an Ek#l!#
23
.
Sampel penelitian yang akan digunakan nanti, akan diambil dari
populasi terjangkau dengan kriteriaB $. 4riteria inklusi a. Pasien yang didiagnosis gagal ginjal kronik dari tanggal $ 9anuari 20$$ 8 1$ "esember 20$$. b. Pasien gagal ginjal kronik yang mempunyai atatan mengenai kadar asam urat normal sebagai kontrol (priaF 1.* 8 7.0 mgAd>, wanitaF 2,* 8 %.7 mgAd>! serta kadar asam urat tinggi (pria G 7.0 mgAd>, wanita G %.7 mgAd>!. . )empunyai atatan mengenai kejadian penyakit jantung koroner baik dari diagnosis rekam medis, riwayat nyeri dada, dan 4:.
2 4riteria ekslusi a. Pengisian rekam medis tidak lengkap. b. Pasien
gagal
ginjal
karena
nefropati
diabetikum.
6ara
menyingkirkan dengan melihat diagnosis diabetes di rekam medis pada pasien gagal ginjal. "i ekslusi karena gagal ginjal bisa disebabkan oleh kondisi diabetes.
3.3. 8ara$el Peneltan
Mariabel Penelitian adalah semua hal dalam suatu penelitian yang datanya ingin diperoleh. Pada penelitian ini dilakukan pengukuran terhadap kadar asam urat pada sampel penelitian dengan variabel penelitianB $. Mariabel tergantungB Penyakit jantung koroner. 2. Mariabel bebas 4adar asam urat normal dan tinggi.
3.4. De)n# 5era#onal
24
$. :agal ginjal kronik :agal ginjal kronik adalah penyakit kegagalan ginjal dengan >: @ +0 mlAmntA$,71 m2 selama lebih dari 1 bulan. Penghitungan :/ dengan
menggunakan rumus 4okroft&:ault. Penyakit kegagalan ginjal ini ditandai dengan karakteristik lemas, puat, mual, muntah, nafsu makan turun, kulit gatal, kening sedikit, edema, hipertensi, gangguan kesadaran, sesak napas, dan o$erload airan (SP) /SU" Soeroto gawi, 20$$!. Skala yang dipakai merupakan skala numerik. "iagnosis ditegakan oleh dokter spesialis penyakit dalam dan datanya diperoleh dari rekam medis. 2. 4adar #sam urat 5erupa angka dengan satuan mgAd> yang terantum di rekam medis. Pengukuran asam urat dilakukan dengan menggunakan metode enJimatik seara kolorimetri. "inyatakan kadar asam urat normal jika priaB 1.* 8 7.0 mgAd> dan wanitaB 2,* 8 %.7 mgAd>. "inyatakan kadar asam urat tinggi jika pria G 7.0 mgAd> dan wanita G %.7 mgAd>. "ata yang akan diambil berupa kategorikal. Skala yang dipakai merupakan skala numerik.
3 Penyakit 9antung 4oroner Penyakit jantung koroner adalah sekelompok penyakit jantung yang ditegakan dengan kriteria anamnesis, perubahan 4:, dan perubahan enJim jantung. "iagnosisnya memenuhi 2 dari 1 kriteria diatas "ata yang diambil berupa kategorikal. Skala yang dipakai merupakan skala numerik. Penyakit jantung koroner terbagi menjadiB a. #ngina pektoris tidak stabil Penyakit ini ditandai dengan nyeri dada angina yang terjadi pertama kali, bertambah frekuensinya atau bertambah lama atau bertambah hebat, dan timbul ketika istirahat (SP) /SU" Soeroto gawi, 20$$!. "iagnosis ditegakan oleh dokter spesialis penyakit dalam dan data diperoleh dari rekam medis. Skala yang dipakai merupakan skala numerik.
b. #ngina pektoris stabil
25
Penyakit ini ditandai dengan sakit dada atau ekuivalennya, berlokasi di retroternal atau prekordial kemudian dapat menjalar ke bahu kiri dan lengan kanan atau leher dan punggung, timbul saat melakukan aktifitas atau dietuskan oleh suatu keadaan dan hilang bila beristirahat atau penetus ditiadakan, angina dapat ditimbulkan hal&hal yang sama (SP) /SU" Soeroto gawi, 20$$!. "iagnosis ditegakan oleh dokter spesialis penyakit dalam dan data diperoleh dari rekam medis. Skala yang dipakai merupakan skala numerik. . -nfark )iokard #kut Penyakit ini ditandai dengan nyeri dada khas lamanya 20 menit atau lebih dan terdapat perubahan 4: iskemis (gelombang K, elevasi segmen S?, depresi gelombang, dan ? hiperakut (SP) /SU" Soeroto gawi, 20$$!. "iagnosis ditegakan oleh dokter spesialis penyakit dalam dan data diperoleh dari rekam medis. Skala yang dipakai merupakan skala numerik.
3.%. In#tr!+en Peneltan "an 7ara Peng!k!ran
$. >embar kerja, merupakan tabel yang telah dipersiapkan sedemikian rupa sebelum pelaksanaan penelitian, dengan tujuan agar memudahkan dalam usaha pengelompokkan data saat pengambilan data dilaksanakan. 2. #lat tulis, digunakan untuk memasukkan data ke dalam lembar kerja yang telah disiapkan.
3.6. Taa eneltan
Permohonan ijin penelitian
26
Pengambilan rekam medis
#nalisis data
Penyusuanan hasil
3.. Renana Anal## Data "ata yang sudah dilakukan pemeriksaan kemudian diolah menggunakan
bantuan komputer dengan bantuan perangkat lunak S,SS dengan metode Chi Suare. #nalisis dilakukan seara univariat dan bivariat setelah data terkumpul.
3.9. Etka Peneltan
Penelitian ini akan dilakukan setelah mendapatkan iJin penelitian dari 4U--. Selanjutnya dilakukan pemberitahuan dan penjelasan kepada pihak rumah sakit tentang penelitian yang akan dilakukan serta meminta iJin untuk melakukan penelitian.
BAB I8. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Ha#l
Penelitian ini berlangsung bulan 9anuari & ebruari 20$1 di /SU" Soeroto gawi, dan data diperoleh dari bagian rekam medis di /SU" Soeroto gawi.
27
"ata yang diperoleh berupa rekam medis pasien gagal ginjal kronik yang memiliki asam urat tinggi sebanyak ** sampel, dan sebagai kontrol berupa rekam medis pasien yang memiliki asam urat normal sebanyak ** sampel dengan total '' sampel
kemudian
masing&masing
dilihat
kejadian
penyakit
jantung
koronernya. /ekam medis pasien yang diambil merupakan rekam medis pasien yang dirawat inap dengan rentang waktu antara $ 9anuari 20$$ sampai 1$ "esember 20$2. /ekam medis yang diambil merupakan rekam medis yang masuk dalam kriteria inklusi dan jumlah rekam medis tersebut telah sesuai dengan batasan sampel yang sudah ditentukan dalam besar sampel pada bab tiga. 4emudian data diolah dengan analisis univariat dan analisis bivariat. #nalisis univariat yang dilakukan menggambarkan distribusi dan frekuensi karakteristik pasien dengan asam urat yang meningkat dan asam urat yang normal. 4emudian dilihat distribusi dan frekuensi pasien dengan asam urat yang tinggi dan asam urat yang normal terhadap jenis kelamin, usia, kadar ureum, dan kadar kreatinin. #nalisis bivariat dari penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara asam urat dengan penyakit jantung koroner pada populasi gagal ginjal kronik sebagaimana seperti yang telah dihipotesiskan oleh peneliti. Uji untuk analisis bivariat menggunakan software analisis statistik SPSS $+ dengan metode Chi suare test , yang dikhususkan untuk uji dengan menggunakan tabel 2I2.
?abel *. "istribusi dan Presentase 4arakteristik Pasien #sam urat normal 9umlah Persen (! 9enis kelamin >aki&laki Perempuan Usia
2
%$+%.0 1*.0
28
#sam urat tinggi 9umlah Persen (! 1$ $1
70.*% 2.%*
@ 10 tahun E 10 tahun 4reatinin ormal ?inggi Ureum ormal ?inggi Penyakit jantung koroner =a ?idak :/ (m>AmntA$.71 m 2! @ +0 E +0
2 *2
*.%* %.*%
$ *1
2.27 7.72
* *0
.0 0.0
0 **
0 $00
' 1+
$'.$' '$.'$
2 *2
*.%* %.*%
$2 12
27.27 72.72
17 7
'*.0 $%.0
*$ 1
1.$' +.'$
*2 2
%.*% *.%*
"ari tabel * didapatkan pasien dengan jenis kelamin laki&laki lebih banyak memiliki kadar asam urat tinggi yaitu sebanyak 1$ orang dibanding dengan jenis kelamin perempuan yaitu $1 orang. "ari karakterisktik usia dari tabel 1 didapatkan pasien dengan usia E 10 tahun dengan asam urat tinggi dan asam urat normal sebanyak *1 orang dibanding dengan usia @ 10 tahun yaitu $ orang baik dengan asam urat normal dan asam urat tinggi. )ayoritas pasien dengan kreatinin tinggi memiliki kadar asam urat yang tinggi juga yaitu ada ** pasien dan pasien dengan kreatinin normal dan memiliki kadar asam urat normal yaitu *0 orang walaupun perbedaan jumlahnya tidak signifikan. 4emudian pasien dengan ureum tinggi juga mayoritas mempunyai kadar asam urat tinggi yaitu sebanyak *2 orang. Pada tabel * untuk nilai :/ @ +0 m>AmntA$.71 m2 pada pasien dengan kadar asam urat normal sebanyak *$ (1.$' ! serta pada pasien dengan kadar asam urat tinggi sebanyak *2 (%.*% !. 4emudian untuk :/ E +0 m>AmntA$.71 m 2 pada pasien dengan kadar asam urat normal sebanyak 1 (+.'$ ! dan pada pasien dengan kadar asam urat tinggi sebanyak 2 (*.*% !. Pada tabel + didapatkan kadar asam urat terendah ialah 2.% mgAd> untuk kadar asam urat tertinggi adalah $.% mgAd>. Sedangkan rata&rata total asam urat ialah 7.1 mgAd>, rata&rata kadar asam urat normal %.0' mgAd>, dan rata&rata kadar asam urat tinggi adalah $0.7' mgAd>.
29
#nalisis bivariat dari penelitian ini adalah mendeskripsikan hubungan antara kadar asam urat dengan kejadian penyakit jantung koroner. 5erikut ini tabel yang menggambarkan analisis bivariat dari hal tersebut. ?abel %. 3ubungan kadar asam urat dengan penyakit jantung koroner 4adar #sam Urat ?inggi
=a ?idak
P94 ?otal
ormal
?otal
,
0.000
17 7
'*.0 $%.0
$2 12
27.27 72.72
* 1
**
0.%
**
0.%
''
5erdasarkan tabel % di atas yang menunjukkan karakteristik kejadian penyakit jantung koroner dengan kadar asam urat normal dan kadar asam urat tinggi. Pada Pasien dengan asam urat tinggi dan menunjukkan penyakit jantung koroner (P94! sebanyak 17 orang ('*.0!, sedangkan yang asam urat tinggi dan tidak menunjukan P94 ada 7 orang ($%.0!. Sedangkan pada kontrol pasien dengan asam urat normal dan menunjukan P94 ada $2 orang pasien (27,27! dan pasien yang asam urat normal dan tidak menunjukan P94 ada 12 orang (72.72!. Penelitian hubungan kadar asam urat dengan kejadian penyakit jantung koroner pada populasi gagal ginjal kronik ini diuji dengan menggunakan Chi suare test . Untuk memenuhi penggunaan tes tersebut diperlukan syarat yaitu tidak ada sel yang mempunyai nilai e&pe&ted kurang dari %, dan pada penelitian ini 0 sel atau tidak ada sel yang mempunyia nilai e&pected kurang dari %, maka sudah memenuhi syarat sehingga bisa diuji dengan menggunakan Chi-suare test .
?abel +. Profil asam urat Profil asam urat
mgAd>
)aksimal
$.%
)inimal
2.%
)ean ?otal asam urat
7.1
30
#sam urat normal
%.0'
#sam urat tinggi
$0.7'
-nterpretasi dari hasil uji Chi-suare test ini menunjukkan nilai p adalah 0,000 yang berarti menunjukkan p @ 0,0%. Sehingga kesimpulannya terdapat hubungan seara statistik antara kadar asam urat tinggi dengan kejadian penyakit jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik. ilai ratio pre$alence dari hubungan kadar asam urat dengan penyakit jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik adalah *,2$ (% 6- C 2,$$$ & ',1'%!. 9ika ratio pre$alence G $ maka merupakan faktor risiko, jika C $ maka bukan sebagai faktor risiko, sedangkan jika @ $ maka sebagai faktor protektif. 4arena nilai ratio pre$alence *,2$ dan itu berarti G $ maka kadar asam urat tinggi merupakan faktor risiko terhadap penyakit jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik. 9ika nilai lower limit dari % 6- menakup $, maka hubungan yang ditemukan bermakna. Pada penelitian ini nilai % 6- C 2,$$$ sampai ',1'%, berarti terdapat hubungan bermakna. )aka kesimpulan dari semuanya bahwa kadar asam urat tinggi menjadi faktor risiko yang bermakna terhadap tingginya kejadian penyakit jantung koroner pada pasien gagal ginjal kronik.
4.2. Pe+$aa#an
?otal '' pasien diantaranya yang memiliki kadar asam urat normal dan kadar asam urat tinggi pada populasi gagal ginjal kronik, dan berjenis kelamin laki&laki +0 orang (+',$'! dan berjenis kelamin perempuan 2' orang (1$,'$!. Pada penelitian ini ditemukan pasien yang memiliki kadar asam urat yang normal dan tinggi pada populasi gagal ginjal kronik adalah berjenis kelamin laki 8 laki. Pada penelitian 9ungers et al ($+! didapatkan hasil bahwa jenis kelamin laki& laki memiliki risiko dua kali lebih tinggi menderita gagal ginjal kronik dibanding dengan perempuan. Pada penelitian ini pasien yang memiliki asam urat yang tinggi lebih banyak berumur G 10 tahun yaitu *1 orang (7,72! sedangkan yang berumur @
31
10 tahun hanya $ orang (2,27!. Umur batas diambil 10 tahun karena menurut 5alogun et al./ (200+! penurunan fungsi ginjal mulai pada usia 10 tahun. Sumiasihni (200+!, menyebutkan bahwa penderita gagal ginjal kronik akan memiliki kenaikan ureum dan kreatinin hal ini diakibatkan karena gagal ginjal kronik ditandai oleh penurunan laju filtrasi glomerulus, sehingga kadar ureum dan kreatinin darah meningkat, kenaikan kadar urea dan kreatinin darah dan meningkatnya proses penyaringan oleh nefron yang mengalami hipertrofi, menyebabkan muatan solut yang sampai ke masing&masing tubulun yang masih berfungsi akan menjadi lebih besar dibanding dengan normal. Pada penelitian ini didapatkan pasien gagal ginjal kronik dengan ureum normal dan asam urat normal hanya sebanyak ' orang ($'.$' !, sedangkan yang ureum normal dan asam urat tinggi didapatkan hasil 1+ orang ('$.'$ !. 4emudian pasien kreatinin tinggi dan asam urat normal sebanyak ** pasien ($00!, sedangkan kretinin normal dan asam urat tinggi sebanyak 0 pasien (0!. )enurut 4umar et al./ (2001! gagal ginjal juga bisa disebabkan oleh nefropati diabetikum. 4arena diabetes menimbulkan lesi glomerulus yaitu penebalan membran kapiler, glomerulosklerosis difus, dan glomerulosklerosis nodular. Perubahan penebalan membran kapiler ini dapat terjadi beberapa tahun onset diabetes, kadang tanpa disetai perubahan pada fungsi ginjal. 4emudian glomerulosklerosis difus dijumpai pada hampir setiap pasien yang mengidap diabetes lebih dari $0 tahun. ;leh karena itu, pada penelitian ini peneliti tidak mengambil data pasien ::4 yang diakibatkan diabetes karena bisa menimbulkan bias. "ari pasien yang kadar asam urat tinggi dan mempunyai penyakit jantung koroner didapatkan hasil '* pasien ('*,0!, kemudian pasien dengan kadar asam urat normal dan mempunyai penyakit jantung koroner didapatkan hasil $2 pasien (27,27!. Pada penelitian iskanen et al./ (200+! menyebutkan bahwa serum asam urat menjadi prediktor yang kuat terhadap kejadian kematian dan kesakitan akibat penyakit jantung. 4emudian pada penelitian ang et al (200! juga menyebutkan bahwa serum asam urat memiliki hubungan yang positif dengan penyakit jantung baik pada laki&laki dan perempuan.
32
)enurut Suwitra (200!, untuk kriteria gagal ginjal kronik yaitu :/ kurang dari +0 mlAmenitA$,71 m 2 selama 1 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal. "ari hasil penelitian didapatkan pasien dengan :/ @ +0 mlAmenitA$,71 m 2 pada kadar asam urat normal sebanyak *$ (1.$' ! serta pada pasien dengan kadar asam urat tinggi sebanyak *2 (%.*% !. 4emudian untuk yang :/ E +0 +0
mlAmenitA$,71 m2 pada pasien dengan kadar asam urat normal sebanyak 1 (+.'$ ! dan pada pasien dengan kadar asam urat tinggi sebanyak 2 (*.*% !, hal ini kemungkinan disebabkan oleh beberapa kelemahan penghitungan :/ dengan menggunakan kreatinin seperti nilai kreatinin dipengaruhi dari massa otot, ketika massa otot rendah maka :/ akan lebih tinggi dari aslinya.
)enurut penelitian yang dilakukan "evei et al./ (20$0!, hasil utama yang didapatkan dari penelitiannya bahwa kadar serum asam urat lebih tinggi pada pasien dengan penyakit arteri koroner. 4emudian pasien dengan bukti nyata gangguan arteri koroner ternyata juga memiliki kadar serum asam urat yang tinggi. 3al ini disebabkan oleh karena pada fase awal proses aterosklerosis asam urat beraksi atau bekerja sebagai antioksidan . amun ketika asam urat meningkat diatas + mgAdl (wanita! dan diatas 7.0 mgAdl (laki&laki!, maka fungsi asam urat disini bukan lagi sebagai antioksidan, namun fungsinya malah menjadi pro& oksidan. 3al inilah yang menjadikan mengapa kadar asam urat yang tinggi menjadi faktor risiko kejadian penyakit jantung koroner. 4elemahan pada penelitian ini dijumpai dari sampel yang yang tidak mewakili populasi dari keseluruhan jumlah penderita 64" di /SU" Soeroto gawi. "ata penelitian ini diambil dari data sekunder rekam medis sehingga tidak bisa meneliti lebih dalam. 4emudian jenis penelitian merupakan kategorikal. Cofounding factor dalam penelitian ini adalah kadar kolesterol dan trigliserid yang tinggi karena merupakan faktor risiko kejadian penyakit jantung koroner. 5ias dalam penelitian ini kemungkinan peneliti terdapat kesalahan dalam menginterpretasikan rekam medis.
33
BAB 8. SIMPULAN DAN SARAN
%.1. S+!lan ?erdapat hubungan antara kadar asam urat dengan kejadian penyakit
jantung koroner pada populasi gagal ginjal kronik ( [email protected]%!.
34
