1. SOAP Note

แนวทางการเขยน ยน SOAP note  ผศ.ภก.ดร.ชาญกจ พฒ ฒเลอพงศ เลอพงศ

เปนร นรปแบบหน งในการเข ในการ เขยนว ยนวเคราะหโดยยดปญหาความเจบปวยของผ  ปวยเปนหลัก (problem เพ อใชส อสารขอมลแก ลแกทมสหสาขาวชาชพ เพ  เพ อแสดงถงการ oriented medical record: POMR) มวัวัตถประสงค เพ  ประมวลความคดของผ ดของผ  เข เขยนอยางเปนระบบเก  ระบบเก ยวกับ  ผ ปวย โรค และยา แล ะยา รปแบบ SOAP note จะเขยนขอมลแยกเปน วน คอ 4 สวน SOAP:

Subjective data (S)

เปนขอมลท ไดจากการ า กการบอกเ บอกเลลาอาการ อา การหร หรออาการ อา การแสด แสดงง ความร คว ามร  สกของผ ของ  ผปวยจากตั ยจ ากตัวผ  ปวย/ญาต ย/ ญาตห รอ  ผ ดแล   ผปวยท  ยท เก ก ยวขอ งกับอาการหร อากา รหรอ โรคท โรค ท  เปนปญหา ห า เชน อาการใจสั  อาการใจสั น ปวดศ ป วดศร ษะ ออนเพล นเพ ลย หร ห รอจากกา จา กการตอ รตอบค บคาถาม ถา ม ตางๆ างๆ ท แพทย แพทยสอบถามจากผ สอบถามจากผ  ปปวย วย หรอได อไดจากการสั จากการสังเกตอาการของผ งเกตอาการของผ  ปปวยจากท วยจากทาทาง าทาง การเดน การมอง การพดจา และ การตอบสนอง เน  เน องจากข องจากขอมลน ข นอย กับความทรงจ บความ ทรงจา ความร ความ  ร สก และการ แล ะการแปลผล แปลผลของผ ของผ  ปวย จจ งอาจเป อาจเ ปนขอมลท ท ม คลาดเคล อนหร อนหรอขาดความนาเช อถอ ซ งขอมลส ลสวนน จะได จะไดมาจากขอมลประวัตผ   ปปวยในสวนท  นท เก ยวข ยวของกับ CC, HPI, PMH, FH, SH, ALL ท เก ยวของ นอกจากน นอกจาก น  ขขอมลประวัตการใชยา  (MH) ท ท ไดจากการบอกเล ากการบอกเ ลาของผ  ปวย/ญาตหร หรอ   ผดดแลผ แ ลผ  ปปวยท  ว ยท เก เก ยวข ยวของกั องกับอาการหร บอาการหรอโรคท อโรคท เป เปนป นปญหา ญหา Objective data (O)

เปนข นขอม อมลท ไดจากการตรวจของแพทย ากการตรว จของแพทย ไดแก การตรวจร การ ตรวจรางกายทั งกา ยทั  วไป ( PE) ความผดปกตท   ตรวจพบ เชน ตัว เหลอง อง ตาเหลอง อง ทองมาน องมาน สัญญาณช ญญาณชพตางๆ างๆ ผลตรวจทางหองปฏบับัตการตางๆ เชน ผลตรวจเลอด ผลตรวจปสสาวะ างๆ เชน ผลตรวจภาพถายรังสทรวงอก ( CXR), ผลตรวจคล นไฟฟาหัวใจ ( EKG), ผล (UA) ผลการตรวจโดยวธพเศษตางๆ ตรวจเอกซเรยสมอง สมอง (CT scan) รวมถงข งขอม อมลประวัตการใชยาท  าท เก ยวของกับอาการหร บอาการหร  อโรคท อโรคท เปนปญหาของผ  ปวย ว ย ซ ง เปนข นขอม อมลท ลท ได   จากบ จากบคลากรสาธารณส คลากรสาธารณสขหร ขหรอเวชระเบ อเวชระเบยนผ ยนผ  ปปวย วย ขอม อมลน  ลน จัจัดเป ดเปนข นขอม อมลท ลท เช เช อถ อถอได อได ขอมลท บนท นั ทกในสวน  S และ O จะตองมความครอบคล มและสอดคล มและสอดคลองตรงตามท ไดระบ ระบไวในแตละปญหา  โดย subjective data จะมความน ความนาเช  าเช อถ อถอน อนอยกว อยกวา objective data  Assessment (A)

เปนการประเมนหรอวเคราะหเพ  พ อแกปญหาความ หา ความเจ เจบปวยของผ ย ของผ  ปวยท  ยท เก ก ยวของกั ง กับการใช การใช ยา มักเขยนเปน ประโยคสั  ประโยคสั นๆ นๆ สรปป ปปญหาของผ ญหาของผ  ปวยหรอการว อการวนจฉัยโรค โดยอาศัยขอม ลจาก S และ O มาใชประกอบในการวเคราะห ทางเลอกหรอวางแผนการรักษาไดอย างถกตองและเหมาะสมกับผ  ปวยแตละราย สาหรับวธการประเมนแตละปญหา อยางเป างเปนระบบ นระบบ ประกอบดวย วย หาใดท เปนป นปญหาท  หาท เกดจากยา 1. สมฎฐานหรอสาเหตของโรค (etiology): เภสัชกรจะตองประเมนวา มปญหาใดท  หาท เก ยวกับยา/ป บยา/ปญหาท เกดจากการใช จากการใ ชยา (drug-related problems, drug(drug-induced disease) หรอปญหาท  ท ังน งน บางปญหาเสามารถเก หาเสามาร ถเกดไดท ั ั งจากโรคและยา ซ งเภสัชกรจะตองสามารถระบ งสามา รถระบสาเหต าเหต ของ therapy problems) แตทั   โรคหรออาการ/อาการแสด อาการ /อาการแสดงท งท  เปนปญหา ประเมนปจจัยเส  ยง  (risk factor) หรอปจจัยส ยสงเสรมตางๆ างๆ (predisposing คาดวาจะเป าจะเปนสาเหต นสาเหตทท อาจจะชั อาจจะชักน กนาให าใหเก เกดป ดปญหาจากใช ญหาจากใชยาของผ ยาของผ  ปปวยได วยได แต  แตกก ไม  ควรตั ควรตัดป ดปญหาท ญหาท เก เกดจากโรคซ  จากโรคซ ง factor) ท คาดว สอดคลองกั องกับการใช บการใชยาออกไป ยาออกไป อาจจะตองพ องพจารณาควบค จารณาควบค ไปด   วย วย เน องจากบางป องจากบางปญหากไมสามารถบงช  ไดชดเจนว ดั เจนวาเปน ปญหาท  หาท เกด จากยา จา กยาอย อยา งเดย ว ดังนั  นในการ ใน การปร ประเม ะเม นควรต นคว รตอ งระบ งระ บไวดว ย แตถา คดวา ไมเก ก ยวข ว ของแน งแ นนอนควร อน ควรบอ บอกก เหตผลสนั ผลสนับสน บสนนเพ นเพ มเต มเตม 2. การประเมนความตองการการรักษา ( assessment of the need for therapy): เภสัชกรตองประเมน ความรนแรงของโรคหร นแรงของโรคหรออาการ/อาการแสดงของผ ออาการ/อาการแสดงของผ  ปปวย วย วาสมควรต าสมควรตองได องไดรัรับการรั บการรักษาด กษาดวยยาหรอการปฏบัตตน เพราะ อาการหรอโรคท  โรคท เป นป นปญ หาท หา ท  เก ดข  ดข นกับผ  ปว ยอาจ ยอ าจมมความ ว ามรรน แรงน แร งน อย อย ปานก ปา นกลา ลางง หรอ มาก มา ก อาการอาจเปนแบบ 1

เฉยบพลั ยบพลันหร นหรอเร  อเร อรั อรัง และอาจไมลกลามหรอลกลามเปนมากข  มากข นได นได ดั  ดังนั นั นจงควรพจารณาถงความจาเปนท  จะเลอกทา การรักษาแลวแตกรณ สาหรับปญหาหรออาการผดปกตท   เกดข ข นอยางเฉ ง เฉยบพลั บ พลันรนแรง แร ง จ าเป าเปน ท ท จะต องได องไดรับการ กา ร รักษาอย กษาอยางเร างเรงด งดวน วน ในขณะท  ในขณะท ปปญหาหร ญหาหรอความผ อความผดปกตท  ไมรนแรงหรอร อรนแรงนอยและไมล กลาม กลาม อาจตองการเพ งการเพยงการ เฝาระวั าระวังต งตดตามอาการ ดตามอาการ นอกจากน บางป บางปญหาอาจสามารถแก ญหาอาจสามารถแกไขไดโดยการปรับเปล  ยนพฤตกรรม หรออาจตองการการ งการก าร ตรวจเพ มเต มเตม เพ อการว อการวนนจฉั จฉัยท ยท ถถกต กตองต องตอไป โดยทั อไป โดยทั  วไปสามารถแบ วไปสามารถแบงป งปญหาออกเป ญหาออกเปน 2 ชนด คอ 2.1 Active problem หมายถง ส  ส งผ งผดปกต ดปกตทท ยัยังไม งไม ไดรัรับการแก บการแก ไขและเปนความท นความทกข กขทรมานของผ  ปวย หรอ เปนความกั นความกังวลของแพทย งวลของแพทย ส งผ งผดปกต ดปกตทท เคยเป เคยเปนความท นความทกข กขทรมานของผ  ปวยหรอเคยเปนความกังวล 2.2 Inactive problem หมายถง ส  ของแพทย ในอดต และไดรัรับการบ บการบาบั าบัดรั ดรักษาเสร กษาเสรจส จส นไปแล นไปแลว 3 . การประเม น การรั ก ษาท  of current ษาท  ไ ด รัรับ แ ล ะ /หร /ห ร อ ท ท  ค ว ร จ ะ ไ ด รัรับ (assessment ยยาท   ผปวยไดรับ  โดยการจั  โดยกา รจับค ค  therapy/ recommended recommended therapy): เภสัชกรตองประเมนแบบแผนการรักษาดวยยาท  รายการยาและภาวะหรอโรคของผ  ปวยว ย วา มความเหมาะสมหรอไม ตองมการปรับเปล  เปล ยนอย น อยา งไร พรอ มเหต มเ หตผ ล สนับสน นตาม นตาม IESAC (indication, efficacy, safety, adherence, cost) หรอใชแนวทางในการประเมนแบบ แผนการรักษาด กษาดวยยา วยยา ซ งประกอบด งประกอบดวย วย อกใชยาอั ยาอันดั นดับแรก เภสัชกรควรระบยาท  ใชสาหรับ  ผปวยแตละรายท  ะรายท มความเหมาะสมท วามเหมาะส มท  สด พรอม - การเลอกใช เหตผล โดยยาท เลอกใชเปนอันดั นดับแรก  (drug of choice) สาหรับแตละโรค อาจจะไม เหมาะสมกั เหมาะสมกับผ  ปวยรายน  ยรายน  หรอ อาจจะเปนขอหามใช ดังนั  นการพ จารณาเล จาร ณาเลอกใช กใ ชยาควร า ควรจะต จะต องค องคาน งป งปญหาขอ ห าของผ งผ  ปวยแต ยแ ตละราย ะ รายหร หรอปจ จัยอ อ นๆ ท  เก ยวข ยวของร องรวมด วมดวย วย เชน อาย, โรคประจาตั าตัว,ว, การทางานของตั างานของตับและไต, บและไต, ประวัตตการแพ ก ารแพยา, ยา, ปจจั จจัยเส ยเส ยงต ยงตอการเก อการเกดอาการ ขางเคยงหรออาการไมพงประสงคจากยา, การเกดปฏกรยาระหวางยา, ความสะดวกหรอความรวมมอในการใชยา และราคา ในกรณ และราคา ในกรณทท   ผผ ปปวยใช วยใชยานั  ยานั นอย นอย แล แลวให วใหประเม ประเมนว นวา มยาตั ยาตัวอ วอ นท นท เหมาะสมกั เหมาะสมกับผ บ  ผปปวยมากกว ว ยมากกวายาท  ยาท   ผปวยใชอย ย หรอไม อไม อกขนาดใชยาท  าท เหมาะสม เหมาะสม เภสัชกรควรระบ ขนาดใช ขนาดใชยาท เหมาะสมส หมาะสม สาหรับ  ผปวยแตละรายไดอย าง าง - การเลอกขนาดใช ถกต กตอง โดยพจารณาปจจัยท  ยท เก ยวของ ไดแก อาย , เพศ, น าหนักตัว , การทางานของตับ/ไต , ยาท   ผปวยใชรวมดวย, ขอม อมลทางเภสั ลทางเภสัชจลนศาสตร ชจลนศาสตรหร หรอระดั อระดับยาในพลาสมาท  บยาในพลาสมาท ททาการตรวจวั าการตรวจวัดได ดได - การเลอกรปแบบยา วถ ทางในการใช ทางในการใชยา และตารางเวลาการใชยาท าท เ หมาะสม เภสัชกรควรเลอกรปแบบ ยา วถทางในการใชยา และตารางเวลาการใชยาท  าท เหมาะส หม าะสมกั มกับผ  ปวยแต ย แตล ะราย ะรา ย ทั ทั งน ตองพจ ารณาถ ารณ าถงลักษณะก ษ ณะการ าร ดาเน าเนนช นชววตของผ ต ของผ  ปปวย, วย, ความสะดวกหรอความร อความรวมม วมมอในการใช อในการใชยา ยา และราคารวมด วมดวย วย - การเลอกระยะเวลาในการรักษาท  เหมาะสม หมา ะสม เภสัชกรควรระ กรค วรระบบระยะเวลา ะยะ เวลาในกา ในการรั รรักษาสาหรับแตล ะโรค ะโร ค หรอ ปญ หาไดอ ย างถ กตอ งเหมาะสม เพราะอาการของโรคบางอย างต องไดรับการรั กษาอย างต อเน  อ ง เช เช น  โรคเบา  โรค เบาหวา หวาน, น, โรค  โรคควา ความดั มดันโลห โล หตสง หรอโรคบ โ รคบางอ างอยยางต องการก องก ารการรั ารรักษาเฉ ษ าเฉพาะ พาะเวล เวลาท าท  มอาการก าก ารกา เรบเท เ ทานั นั น เชน อาการปวด - การพจารณารายการยาทั  จารณารายการยาทั งหมดท   ผปวยไดรบั เภสัชกรควรพจารณารายกา าร ณารายการยาทั รยาทั  งหมดท   ผปวยไดรับว บว า ม ความจาเปนท ตองใชทกรายการ รา ยการ มการใช การใชยาท  าท ซ าซอนหรอ ไม หรอไดรับยาท  มปฏกรยาระหว าระ หวางกัน ทั  งน  ง น เพ อให  ผปวย  ไดรับการรักษาดวยราย ย รายการย การยาท าท  นอยท  ยท สดเทาท ท จาเปนและม แล ะมประส ระ สทธภาพมาก า พมากทท  สด นอกจา น อกจากน กน  เภสัชกรตองประเม งปร ะเมน ความรวมม วมมอในการใช อในการใชยาของผ ยาของผ  ปปวย วย เน องจากความล องจากความลมเหลวจากการรั มเหลวจากการรักษาสวนหน  งเกดมาจากความไม มาจากควา มไมรวมมอในการใช ในการใ ช ยา ดังนั  นหาก ห ากพบ พบปปญหาดั ห าดังกล ก ลา ว เภสั เภ สัชกรคว กร ควรพ รพยา ยายา ยามแ มแกกไขป ข ปญหาค ห าควา วามไม มไม รรวมม ม มอในก ใ นการ ารใช ใชย ากอ นท  จะท ะ ทาการ ก าร ปรับเปล บเปล ยนแบบแผนการรั ยนแบบแผนการรักษา กษา Plan (P):

เปนการวางแผนดแลรักษาผ  ปว ยแต ยแ ตล ะราย ะร าย เพ  เพ อแก แ กไขป ข ปญหาแ ห าและ ละตตด ตามผ ตา มผลก ลการ ารดดแลรั ล รักษา เภสั เภ สัชกรคว กร ควรร เสนอแนะวธการรักษาตางๆ ทั  งท ตองใช งใ ชยา ไมตองใช ง ใชย า เร  เร มยาใ ย าใหม หม เปล เ ปล  ยนขนาด นข นาดใช ใชย า หรอหย ห ยดใช ใ ชยา โดยข โดย ขอมล 2

เหลาน น สามารถคนหาได ห าไดจากต าก ตาราทางเภสั ราทา งเภสัชบาบัด มาตรฐานก มาตร ฐานการรั ารรักษา วรรณกรรม วรร ณกรรมปฐมภ ปฐมภม ทตยภม และตต และต ตยภม ซ  ง แผนการบรบาลทางเภสัชกรรม (pharmaceutical care plan) ควรสอดคลองกับแผนการรักษาของพยาบาลและ แพทย ข  ขอม อมลในส ลในสวนน  วนน  ประกอบด  ประกอบดวย วย 1. เปาหมายการรักษา ( goals): เภสัชกรควรระบเปาหมายในการรักษา ซ  ง มความแตกตางกันตั  งแตสามารถ รั ก ษาให ห ายขาดได ขจั ด หร อ บรรเทาอาการของโรค หย ด หร อ ชะลอการด า เน น ของโรค ป อ งกั น การเก ด ภาวะแทรกซอน อน ปองกั องกันการเก นการเกดความพการหรอเสยชว ต ปองกันการกลั นการกลับเปนซ  า หลกเล  เล ยงอาการไมพงประสงค ประส งค เพ  เพ ม คณภาพช ณภาพชววต และลดคาใช าใชจจายในการด ายในการดแลส แลสขภาพ ขภาพ กษา (therapeutic plans): พจารณาแผนการรั จารณาแผนการรักษาจากรายการยาท กษาจากรายการยาท   ผปวยไดรับอย  บอย วามขอบงใช 2. แผนการรักษา และตองใชตอเน  เน องหรอไม โดยจะให โดยจะ ใหการรักษาเดมตอ หยดหรอปรั ปรั บเปล ยนการรักษาเดม กรณท   ตต องการปรับเปล  เปล ยน ยน การรักษาเพ กษาเพ มเต มเตมหร มหรอเร อเร มการรั มการรักษาใหม กษาใหม เภสัชกรควรระบช   อยา, รปแบบยา, ขนาดใชยา, วธการใชยา ยา และระยะเวลา  ในการใชยาท ยาท เหมาะสมท เหมาะสมท สสดส ดสาหรั าหรับผ บ  ผปปวยแต วยแตละรายให ละรายใหครบถ ครบถวนตามเหต วนตามเหตผลท ผลท ระบ ระบ ในสวน วน assessment ยจากการรักษา ( therapeutic and safety/ toxicity 3. การตรวจตดตามประสทธภาพและความปลอดภัยจากการรั toxicity monitoring parameters): เภสัชกรควรระบ ชกรควรระบและต และตดตามค ดตามคาพาราม าพารามเตอร เตอรทท ใช   เป เปนเป นเปาหมายในการประเม าหมายในการประเมนผลการรั นผลการรักษา อาการขางเคยงหร ออาการไม ออาการไมพงประสงคจากยา และการเกดปฏกรยาระหวางยา พรอมทั  มทั งระบความถ  วามถ ในการตดตาม ตา ม คาพาราม าพารามเตอร เตอรเหลาน น  โดยทั  โดยทั วไปคาพารามเตอรท   ใชในการตดตามมั ตา มมักเปนขอมล S และ O ทั ทั งน  งน ตองคาน านงถงคาใชจาย ความเส  ความเส ยงในการตรวจต ยงในการตรวจตดตาม ดตาม การรบกวนผ  ปปวย ว ย ความจาเพาะ าเพาะ ความไวของวธธตรวจสอบ ต รวจสอบ 4. การใหความร ความร    ผผปปวย ว ย (patient educations):   ผปวยควรไดรับคาแนะนาเก  เก ยวกับโรค ยา และว และ วธการปฏบัต ตนท เหมาะสม เภสัชกรควรใหความร วาม  ร คาแนะนาการใช การใช ยา/การปฏ ยา/การปฏบัตตัวอย ั วอยางถกตอง เทคนคท ท ใชเพ มความรวมม ม มอใน การใชยาแก ยาแก  ผผปป วย วย การรับประทานอาหาร บประทานอาหาร การออกกาลั าลังกาย งกาย การปรับเปล บเปล ยนว ยนวถการดาเนนชวตอ อ นๆ นๆ แก  ผปวย รวมถง การเฝาระวั าระวังอาการข งอาการขางเค างเคยง/ ยง/ อาการไมพพงประสงค ง ประสงคทท อาจเก อาจเกดข ดข น และการปฏบับัตตตัตัวเม วเม อพบอาการดั อพบอาการดังกลาว  โดยเภสั  โดยเภสัชกร ควรพยายามใหขขอม อ มลในเร ลในเร องท  องท จจาเป าเปนและส นและสาคั าคัญก ญกอน อน คอยๆ อยๆ ใหความร ความร    ผป วยในขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล ไมควรให ความร  ททกอย กอยางในครั  างในครั งเด งเดยวกั ยวกัน และควรมการวางแผนการจ การวางแผนการจาหน าหนายผ ายผ  ปปวยล วยลวงหน วงหนาร ารวมกั วมกับท บทมสหว มสหวชาช ชาชพ นก ารวางแผนการ แผนการรัรักษาของ 5. การวางแผนในอนาคต (future plans): เภสัชกรควรระบถงขอมลท  จะใชในการวาง   ผปปวย ว ย รวมทั  รวมทั งการต งการตดตามผลการรั ดตามผลการรักษาของผ กษาของผ  ปปวยในอนาคต วยในอนาคต วัตถ ตถประสงค ประสงคการเร การเรยนร ยนร  หร หรอเกณฑ อเกณฑประเม ประเมนแนวทางการเข นแนวทางการเขยน SOAP note ขอม อมล S, O

วัตถ ตถประสงค ประสงคการเร การเรยนร ยนร   หร หรอเกณฑ อเกณฑประเม ประเมน (ระดับการเร บการเรยนร ยนร   )

อธบายความแตกต บายความแตกตางของข างของขอม อมล S กับ O ในแงของความน ของความนาเช าเช อถ อถอ (จา)า) ขอม อมล S เพ อย อยนยั นยันความน นความนาเช าเช อถ อถอของข อของขอม อมล O และในทางกลับกั บกัน (จา/เข า/เขาใจ) าใจ) - ระบข วามหมาย ของตัวยอทางการแพทย สามารถระบ สาม ารถระบ คคาปกตของผลตรวจรางกายหรอผลตรวจทาง -   รความหมายของตั หองปฏ องปฏบับัตตการ การ รวมทั  รวมทั งอธ งอธบายแปลผลตรวจร บายแปลผลตรวจรางกายและผลตรวจทางห างกายและผลตรวจทางหองปฏ องปฏบัตการท การท เก ยวของกับ อาการสาคั าคัญของผ ญของผ  ปปวยได วยได (จ  (จา/เข า/เขาใจ) าใจ) ขอม อ มลเก ลเก ยวกั ยวกับยาท บยาท   ผผปปวยได ว ยไดรัรับอย บอย หร หรอใช อใชกกอนมาโรงพยาบาล อ นมาโรงพยาบาล ซ ซ งมความเก  วามเก ยวของกั องกับภาวะหรอ - ระบข  โรคของผ  ปปวย ว ย (เขาใจ) าใจ) วามส อดคลองซ ง ซ งกันและกัน และสามารถอธบายเช  ายเช อมโยงกั มโย งกับ - อธบายขอมล S และ O ท มความสอดคล สรรวทยาหรอพยาธสรรวทยาของระบบรางกาย างกาย ภม  คมกันวทยาและพันธกรรม โดยอาศั โด ยอาศัยขอมล หลายๆ อยางมาประกอบในการตั างมาประกอบในการตัดส ดสนใจ นใจ (เขาใจ) าใจ) -

3

ขอม อมล

วัตถ ตถประสงค ประสงคการเร การเรยนร ยนร   หร หรอเกณฑ อเกณฑประเม ประเมน (ระดับการเร บการเรยนร ยนร   ) - สามารถระบไดวา

 A1

(เปนการสร นการสรป ภาวะหรอโรค อโรค ของผ  ปปวยตาม วยตาม การวนนจฉั จฉัยของ ยของ แพทย)  A2

(เปนการ นการ ประเมนการ นการ รักษาท กษาท   ผผปป วย วย  ไดรัรับอย บอย แลว และ/หรอการ อการ รักษาท กษาท จะได จะไดรัรับ การปรับเปล บเปล ยน ยน เพ มเต มเตม) ม) A3

(เปนการ นการ ประเมนการ นการ รักษาท กษาท   ผผปป วย วย  ไดรัรับอย บอย แลว และ/หรอการ อการ รักษาท กษาท จะได จะไดรัรับ การปรับเปล บเปล ยน ยน เพ มเต มเตม)

อาการสาคัญของผ  ปวย (CC) เปนความผดปกตของระบบใดของรางกาย ซ งม ความเก ยวข ยวของกั องกับข บขอม อมล S หรอ O (วเคราะห เคราะห) บายเหตผลและตั งสมมตฐาน หากข หา กขอมล S และ O มผลท ผลท ขดแย ดั แยงหรอไมสอดคลองกัน - สามารถอธบายเหต (สังเคราะห งเคราะห) - อธบายขอมล S และ O ทั  ทั งท เปนผลบวกและผลลบ ผลบวกและ ผลลบ เพ เ พ  อนาไปส  ไปส การวนจฉัยโรคจนสามารถระบ โรคจนสามาร ถระบ ภาวะหรอโรคของผ อโรคของผ  ปปวยได วยได (เข  (เขาใจ) าใจ) อดค ลองกับเกณฑการวนจฉัยโรค (วเคราะห คราะ ห/  - อภปรายสาเหตในกรณท  ขอมล S และ O  ไมสอดคล สังเคราะห งเคราะห) รายการปญหา ญหา (problem list) ของผ  ปปวยได ว ยไดครบถ ครบถวน วน (วเคราะห เคราะห) - สามารถระบรายการป หรอเร อเรยงล ยงลาดั าดับความส บความสาคั าคัญของรายการป ญของรายการปญหาของผ ญหาของผ  ปปวยได วยได (ว  (วเคราะห เคราะห) - สามารถระบหร บายวัตถ ตถประสงค ประสงค ในการรักษาตามแนวทางการรักษาทางคล ษาตามแนวทางการรั กษาทางคลนนก (clinical practice guideline; - อธบายวั าใจ) CPG) ได (เขาใจ) - อธบายวัตถ ประสงค ประสงคของการรักษา โดยปรับตามปจจัยอ  นๆ เชน ภาวะทางสั ภ าวะทางสังคม เศรษฐก เศรษฐ กจ สทธ การเบกจ กจายของผ ายของผ  ปปวย วย ท มมผลต ผ ลตอเป อเปาหมายหร าหมายหรอวั อวัตถ ตถประสงค ประสงค ในการรักษา กษา (วเคราะห เคราะห /สังเคราะห งเคราะห) ผปวยมผลการรักษาตามเปาหมายหร หม ายหรอไม หากมผลการรั ล การรักษาท  ไ มเปนไปตามเปาหมาย - ระบไดวา   สามารถอธบายได บายไดววาเก าเกดจากสาเหต ใด ดจากสาเหต ใด (วเคราะห เคราะห /สังเคราะห งเคราะห)

การคนหา นหา DRPs ขอม อมลท ลท จะช จะชวยในการค วยในการคนหา DRPs ไดแก อาการส  อาการสาคั าคัญ และรายการยาท  และรายการยาท   ผปวย  ไดรัรับก บกอนมาโรงพยาบาล อนมาโรงพยาบาล นหา DRPs จากขอมล S และ O ท ผผดปกต ดปกต (เข  (เขาใจ) - สามารถคนหา นหา DRPs โดยพจารณาจาก จารณาจาก CC วาเก าเกดจากการสั  ดจากการสั งใช งใชยาไม ยาไมเหมาะสมหร เหมาะสมหรอไม หรอ - สามารถคนหา สามารถคนหา นหา DRPs โดยพจารณาจาก จารณาจาก CC วาเก าเกดจาก ดจาก ADR ของยาหรอไม อไม (ว  (วเคราะห เคราะห)  โ ด ย พจ า ร ณ า ป ร ะ วัต การ กา ร ใ ชย า กอ น ม า โ ร ง พ ย า บ า ล โ ด ย ก า ร ทา - สามารถค น หา DRPs  โด งประเมน adherence ของ medication reconciliation และ prescription analysis รวมถงประเม   ผปปวยต ว ยตอการใช อการใชยา ยา (วเคราะห เคราะห) นหา DRPs โดยพจารณาจากป จารณาจากปจจั จจัยอ ยอ นๆ นๆ เชน สังคม งคม เศรษฐกจ สทธ ทธการรั การรักษาของ กษาของ - สามารถคนหา   ผปปวย วย (วเคราะห เคราะห) นหาและประเมนวรรณกรรม นวรรณกรรม 2. การคนหาและประเม นหาขอมลจากเอกสารตต ลจากเอกสารตตยภ ยภมม (หนั   (หนังส อท อท ใชสอบ สอบ OSPE ทั ทั งหมด) งหมด) และระบความ ความ - สามารถคนหาข นาเช าเช อถ อถอของเอกสารได อของเอกสารได (ประย  (ประยกต กต) อกเอกสารทตตยภมมทท  เหมาะสมได เหมาะสมได (ประย  (ประยกต กต) - สามารถเลอกเอกสารท นหาเอกสารปฐมภมม ได   โดยเน  โดยเนนไปท นไปท แนวทางการรักษาทางคล กษาทางคลนนก และสามารถ - สามารถคนหาเอกสารปฐมภ ประเมนความน นความนาเช าเช อถ อถอของแนวทางการรักษาทางคล กษาทางคลนนกได กได (ประยกต กต) - สามารถคนหาการศ นหาการศกษา กษา RCT/meta-analysis > CT > Cohort/case control > case report/case series และสามารถประเมนความน นความนาเช  เช อถ อถอได (ประยกต) าขอมลท ลท ไดมาใช มาใชกักับผ บ  ผปปวยได วยไดอย อยางเหมาะสม างเหมาะสม (ประยกต กต) - สามารถนาข 1.

4

ขอม อมล A3 (เปนการ นการ

ประเมนการ นการ รักษาท กษาท   ผผปป วย วย  ไดรัรับอย บอย แลว และ/หรอการ อการ รักษาท กษาท จะได จะไดรัรับ การปรับเปล บเปล ยน ยน เพ มเต มเตม)

P

วัตถ ตถประสงค ประสงคการเร การเรยนร ยนร   หร หรอเกณฑ อเกณฑประเม ประเมน (ระดับการเร บการเรยนร ยนร   )

การวเคราะห เคราะหความเหมาะสมของการใช ความเหมาะสมของการใชยาโดยใช ยาโดยใชหลั หลัก IESAC - สามารถระบ I โดยใชขอมลจาก จา ก A1 และระบไดวาเปน I ท ข นทะเบยนในประเทศไทย กาหนด  ในบัญชยาหลั า หลักแหงชาต ช าต หร ห รอเปน off-labelled use  โดยใช  โดย ใชเอกสา อ กสารตต รตต ยภ ยภมจ นถงปฐม ป ฐมภภม (เขาใจ) าใจ)  โดยพ  โด ยพ จารณ จา รณาา จาก จา ก  CPG การรัก ษาโรคและความสอดคล องของ - สามารถระบ E pathophysiology, pharmacology, medicinal chemistry (วเคราะห เคราะห) ารณ าเหตผลท  ลท แนวทางการรั นวทางการ รักษาทางคลนกแนะนา และเช  อมโยงไปยัง - สามารถระบ E โดยพจารณาเหต การศกษา RCT/meta-analysis > CT > Cohort/case control > case report/case รวมทั งอาจหาการศ งอาจหาการศกษาอ กษาอ นเพ นเพ มเต มเตม (วเคราะห เคราะห) series รวมทั  - สามารถระบ S โดยใชข ขอม อมลจากเอกสารก ลจากเอกสารกากั ากับยา บยา โดยใหแยกระหว แยกระหวางข างขอห อหามใช ามใช ข  ขอควรระวั อควรระวังใน การใช และอาการไม  และอาการไมพพงประสงค ง ประสงคทท สสาคั า คัญ (ระบรรอยละของการเก อยละของการเกด) ด) (จา/เข า/เขาใจ) าใจ) ทางร ะบาดวทยาและ ยา และ case report (ระบโอกาสในการเกด) หรอ - สามารถระบ S โดยใชขอมลทางระบาดว สามารถระบ A  โดยพจารณาข าร ณาขอมลการดาเน เ นนชววตของผ  ปวยและความท ยและควา มทพพลภาพของผ พลภา พของผ  ปวย ประกอบ (วเคราะห เคราะห) จารณาจากความสะดวกในการรับประทานยา บประทานยา (จา/เข า/เขาใจ) าใจ) - สามารถระบ A โดยพจารณาจากความสะดวกในการรั จารณาสทธ ทธการรั การรักษาของผ กษาของผ  ปปวย ว ย (จา/เข า/เขาใจ าใจ) - สามารถระบ C โดยพจารณาส 4. การตัดส ดสนใจใช นใจใชยา ยา อกใชยาตามหลั ยาตามหลัก IESAC เปรยบเท ยบเทยบประโยชน ยบประโยชนและความเส  และความเส ยงท  งท อาจจะเกดข ข น โดย - สามารถเลอกใช เนนเร  เร องความปลอดภั งความปล อดภัยเปนสาคัญ โดยพจารณาหล ารณ าหลกเล  ยงผลเสย ท ทาให  ผปวยถงแกชชวตหรอ อวัยวะส ยวะสาคั าคัญเส ญเสยหาย ยหาย รวมกั วมกับความน บความนาจะเป าจะเปนของการเก นของการเกดอาการไม ดอาการไมพงประสงค งประสงคหร หรอพ อพษจากยา ษจากยา - ระบเป เปาหมายการรั าหมายการรักษาของภาวะหร กษาของภาวะหรอโรคของผ อโรคของผ  ปปวย วย (เขาใจ าใจ) าหนดรายละเอยดแผนการรั ยดแผนการรักษาท กษาท ครบถ ครบถวนสอดคล วนสอดคลองกั องกับเหต บเหตผลในส ผลในสวนของ วนของ A - กาหนดรายละเอ าหนดพารามเตอร เตอรท ใช    ในการตดตามภาวะของโรคและผลส ดตามภาวะของโรคและผลสาเร าเรจจากการรั จจากการรักษาด กษาดวยยาได วยยาได (จ  (จา)า) - กาหนดพาราม าหนดพารามเตอร เตอรท ใช    ในการตดตามผลการเก ดตามผลการเกดอาการไม ดอาการไมพงประสงค งประสงคจากยา จากยา โดยเฉพาะขอห อหาม าม - กาหนดพาราม  ใช ข  ขอควรระวั อควรระวังในการใช งในการใช และ  และ ADR ท สสาคั า คัญและพบบ ญและพบบอย (จา) าหนดพารามเตอร เตอรท จะต จะตดตาม ดตาม adherence (จา)า) - กาหนดพาราม ความถ ของพาราม ของพารามเตอร เตอรท ตต ดตามได ด ตามได (เข  (เขาใจ) าใจ) - สามารถระบความถ - แปลผลพารามเตอร เตอรทท ตตดตาม ดตาม หากมความขั ความขัดแย ดแยงกัน สามารถอธบายเหต บายเหตผลได ผลได (ว  (วเคราะห เคราะห) าผลการตดตามมาสั ดตามมาสังเคราะห งเคราะหเป เปนภาพรวมของผ นภาพรวมของผ  ปวย ว ย เพ อใช อใชวางแผนการรั วางแผนการรักษาตอไป อไป - สามารถนาผลการต (สังเคราะห งเคราะห) - ระบข ขอม อมลท ลท ควรให ควรใหความร ความร  แก  ผผปป วยท วยท สอดคล สอดคลองกับแผนการรั บแผนการรักษา กษา ภาวะหรอโรคของผ อโรคของผ  ปปวย (เขาใจ) าใจ) 3.

บทสรป

เปนร นรปแบบหน ปแบบหน งในการเข งในการเขยนวเคราะหปญหาความเจบปวยของผ  ปวย ท ท มความเก  วามเก ยวของกับโรค   ผปปวย วย และยา จัดเป ดเปนกระบวนการฝ นกระบวนการฝกค กคดว ดวเคราะห เคราะหอย อยางเป างเปนระบบ นระบบ ทาให าใหนนสสตเภสั ต เภสัชศาสตรหรอเภสัชกรสามารถวน จฉัย แก ไข และ/หรอป อปองกั องกันป นปญหาท ญหาท เก เกดจากการใช ดจากการใชยาได ยาไดอย อยางเป างเปนระบบมากข  นระบบมากข น รวมทั งใชประโยชนในการส นการ ส อสารขอมลแก ทมสหสาขาว มสหสาขาวชาช ชาชพ SOAP note

5

ตัวอย วอยางกรณ างกรณศศกษาและการเข ก ษาและการเขยน ยน SOAP note

  ผปปวยหญ วยหญงไทยค งไทยค  อาย  อาย 2  28 ป อาช  อาชพแมบาน าน ถกสงตั งตัวมาจากโรงพยาบาลชมชนมารับการรักษาตอท  โรงพยาบาลจั รงพยาบา ลจังหวั งหวัด เม อวั อวันท นท  5  5 ก.ค. 2550 CC:

การ HPI: PMH:

MH:

วัน  PTA มอาการไข อาการไข ออนเพลย ไอแหงๆ งๆ ไมมมเสมหะ เสมหะ หายใจเหน  หายใจเหน อยหอบมากข  อยหอบมากข น สาม  ผผปป วยขอย วยขอยายมารั ายมารับ รักษาท กษาท โรงพยาบาลจั   งหวั งหวัด ปดาห PTA อาการไข ปวดศ  ปวดศรษะ รษะ ไอแหงๆ งๆ เจบแน บแนนหน นหนาอก าอก เขารับการรั บการรักษาท  ษาท โรงพยาบาลช   มชน มชน 1 สัปดาห  PTA มอาการไข .ย. 2543 มผลตรวจเล ผลตรวจเลอด อด Anti-HIV (+) - ม.ย. บการวนนจฉั จฉัยว ยวาเป าเปนวั นวัณโรคปอด ณโรคปอด จากผลตรวจเสมหะพบเช  จากผลตรวจเสมหะพบเช อ AFB (3+) ไดรบการรั ับการรักษาดวย - เม.ย. 2550 ไดรัรับการว ยาตานวั านวัณโรค ณโรค CAT 1 มไดรัรับยาต บยาตานวั านวัณโรค ณโรค ตั ตั งแต งแตวัวันท นท  25 เม.ย. 2550 - เร มได 1

1. INH (100) 3 x 1 hs 2. Rifampicin (450) 1 x 1 hs 3. PZA (500) 2 x 1 hs 4. EMB (400) 2 x 1 hs 5. Vitamin B6 (50) 1 x 1 pc

มชน - โรงพยาบาลชมชน

SH:

ใหการรั การรักษาด กษาดวยยา วยยา Ceftriaxone 2 gm IV OD ตั ตั งแต งแตวัวันท นท  29 ม.ย. .ย. 2550  ไมสสบบ บบหร หร , ไมดด มส ม สรา รา

ALL:

NKDA

PE: GEN: Anxious-appearing woman, complaining of shortness of breath and chest pain VS: T 40.0°C BP 120/70 HR 100 RR 27 Wt  40 kg Ht 165 cm HEENT: Mild pale, Stiff neck (-), OC (+) LUNG: Rather clear, clear, no wheezing HEART: Normal S1 S2, no murmur ABD: Soft, non tender, with no mass no splenomegaly and and hepatomegaly

EXT: Warm, dry skin, no edema Result of Laboratory Tests: CXR:

Diffuse, bilateral interstitial infiltrates

ABG:

pH 7.5 pCO2 38

pO2 65

Sputum: AFB & MAFB (-) for 3 days days (5-7/7/50) Hospital course:

หลังจากผ งจากผ  ปปวยได วยไดรัรับการรั บการรักษาประมาณ กษาประมาณ 1 สัปดาห ปดาห (13/7/50)   (13/7/50)   ผปปวยเร วยเร มม มมอาการผ อาการผ นแดงคั นแดงคันตามล นตามลาตั าตัว แขน ขา ใบหนา ตรวจรางกายพบผ  างกายพบผ น MP rash คันตามล นตามลาตั าตัว แขน ขา ไมมมไข ไม  ไมมมแผลในปาก เย  เย อบ อบตา ตา และบรเวณอวั เวณอวัยวะ ยวะ เพศ -

6

 

Medications: Current medications

1. Para (500) 2 tab prn q 4-6 hr 2. DTM 1 x 3 pc 3. Ceftriaxone 2 gm IV OD 4. MTV 1 x 1 pc 5. Bco 1 x 3 pc 6. Motilium 1 x 3 ac

7. Bactrim 4 x 3 pc

Labs: Start

Stop

date

date

5/7/50 5/7/50 5/7/50 5/7/50 5/7/50 5/7/50 6/7/50

Date Parameters

WBC 6/7/50

Normal

5/7

range

5-10 x 10

3

6/7

12/7

9.2

8.9

% Neutrophil

50-70

85

75

% Lymphocyte Lymphocyt e

22-30

15

25

4-8

-

-

Hb

14-17

12.6

11.6

Hct

35-45

35.2

34.8

MCV

86-98

85.2

82.5

150-300 x

160

158

% Monocyte

Plt

3

10 BUN

5-20

15

0.5-1.2

1.0

135-155

137 

138

Potassium

3.5-5.5

3.5

3.3

Chloride

98-106

102

100

CO2

20-30

20

22

LDH

318-618

Cr Sodium

PaO2 Alk P

1550 65

38-126

105

6.5-8.3

7.3

Albumin

3.5-5.5

2.8

Globulin

1.8-3.2

4.5

AST

8-50

45

ALT

9-72

30

 TB

0.2-1.3

0.8

DB

0-0.4

0.2

 TP

Problem list:

1. Pneumocystic pneumonia (PCP) 2. Pulmonary Tuberculosis 3. Oral candidiasis 4. HIV infection 1. Pneumocystic pneumonia (PCP)

สัปดาห ปดาห PTA มอาการไข อาการไข ไอแห  ไอแหงๆ และเจบแน บแนนหน นหนาอก าอก อาการไข อ  ออนเพล อนเพลย ไอแหงๆ งๆ ไมมมเสมหะ เ สมหะ หายใจเหน  หายใจเหน อยหอบมากข  อยหอบมากข น - 1 วัน PTA มอาการไข - 1 สัปดาห ปดาห หลั  หลังได งไดรัรับการรั บการรักษาด กษาดวยยา วยยา Bactrim   ผปปวยม วยมอาการผ อาการผ นแดงคั นแดงคันตามล นตามลาตั าตัว แขน ขา ใบหนา ไมม ไข   ไม  ไมม แผลในปาก เย  เย อบ อบตา ตา และบรเวณอวั เวณอวัยวะเพศ ยวะเพศ .ย. 2543 Anti-HIV (+) - ม.ย. - T 40.0°C RR 27 ตรวจรางกายพบ างกายพบ MP rash บรเวณล เวณลาตั าตัว แขน ขา ใบหน ขา ใบหนา

S: - 1

O:

- CXR: Diffuse bilateral interstitial infiltrates 7

- ABG: pO2 65, LDH: 1550 - Sputum: AFB & MAFB (-) x 3

วัน

บการรักษาด กษาดวยยา วยยา Bactrim 4 x 3 pc - ไดรัรับการรั ผปปวยเป วยเปนโรคปอดอั นโรคปอดอักเสบจากเช  กเสบจากเช อ Pneumocystic  A: -   

ลต รวจเลอด Antijiroveci pneumonia; PCP เน องจากมผลตรวจเล

ประกอบกับอาการและอาการแสดงทางคล บอาการและอาการแสดงทางคลนนก และผลตรวจทางหองปฏ องปฏบับัตตการ การ ท ใชในการรั นกา รรักษา PCP คอ Co-trimoxazole 80/400 (Bactrim ) แต  ผป วยไดรับยาในขนาดท ยาใน ขนาดท  สง - ยาหลักท  เกนไป ( Trimethoprim    ผปวยเกด MP rash จากยา  Trimethoprim > 20 มก./กก./วัน) และหลังไดรับยา 1 สัปดาห  ผ Bactrim (ประเมน Naranjo’s algorithm = 6; probable) ผปปวยม pO2 นอยกวา 70 มม.ปรอท ถอวามอาการร อาการรนแรงมาก ควรไดรับยา Prednisolone รวมดวยภายใน -    72 ชั ชั วโมงแรก วโมงแรก เพ  เพ อลดการอั อลดการอักเสบและอั กเสบและอัตราการเส ตราการเสยช ยชววต HIV (+)

P:

เปาหมายการรักษาและแผนการรั าหมายการรักษาและแผนการรักษา กษา

กาจั าจัดเช ดเช อราท อราท เป เปนสาเหต นสาเหต และลดอาการผ น MP rash ดยา Co-trimoxazole ใหการรั การรักษาตามอาการด กษาตามอาการดวยยา วยยา Hydroxyzine 10 มก. รับประทานครั บประทานครั งละ งละ 1 เมด - หยดยา ทก 6 ชม. เม อม อมอาการคั อาการคัน อกใชยา ยา Clindamycin 600 มก. IV ทก 8 ชั ชั วโมง รวมกับยา Primaquine รับประทานขนาด 30 มก./วัน - เลอกใช นาน 21 วัน เน องจากผ  ปวยมปญหาผ  หาผ นแพยา Co-trimoxazole และมอาการของโรค PCP ท รนแรง สมควร  ไดรัรับการรั บการรักษาทั กษาทันท นท จ  จงไม งไมเล เลอกท  อกท จะท จะทาการ าการ desensitization ยา Co-trimoxazole - เร ม Prednisolone ในขนาด 40 มก. รับประทานวั บประทานวันละ นละ 2 ครั  ครั ง นาน 5 วัน หลังจากนั  งจากนั นให นให 40 มก. วันละครั  นละครั ง นาน 5 วัน และตอด อดวย วย 20 มก. วันละครั  นละครั งอ งอก 11 วัน ซ าของโรคน  ของโรคน  โดยเลอกใชยา Dapsone รับประทานขนาด 100 มก./วัน  ไปตลอดจนกว  ไปตลอดจ นกวา 2. ปองกันการกลับเปนซ    ผปวยจะไดรับการรักษาด กษาด วยยาตานเอชไอวจนมระดับ CD4+ มากกวา 200 เซลล/ลบ.มม. เปนเวลานานอย เวลานานอยาง นอย อย 3 เดอน อน 1.

การตดตามประส ดตามประสทธ ทธ ภาพ : - อาการและอาการแสดงทางคล น นก ทก 8 ชม. (อาการไข ไอแห  ไอแหงๆ งๆ

เจบแน บแนนหน นหนาอก าอก หายใจเหน  หายใจเหน อยหอบลดลง อยหอบลดลง )

คา WBC, LDH ทก 1 สัปดาห ปดาห (ควรม  (ควรมคคาลดลงส  า ลดลงส คคาปกต) กวัน (pO2>70 มม.ปรอท) - คา pO2 ทกวั กสัปดาห ปดาหหร หรออยางน างนอยเม  อยเม อรั อรักษาครบ 3 สัปดาห ปดาห ( (CXR เปนปกต นปกตหร หรอดข นกว น กวาเด าเดม) ม) - ผล CXR ทกสั -

การตดตามความปลอดภัย  ดตามความปลอดภัย :

พงประสงคจากยา จากยา Clindamycin ไดแก แก Pseudomembranous colitis, diarrhea, - อาการไมพ

N/V,

abdominal pain - อาการไมพ พงประสงคจากยา จากยา Primaquine ไดแก แก thrombocytopenia

พงประสงคจากยา จากยา Dapsone ไดแก แก hemolysis, methemoglobinemia - อาการไมพ พงประสงค ง ประสงคจากยา จากยา Prednisolone ไดแก แก fluid & salt retention, edema - อาการไมพ - ตรวจวัด CBC ทก 1-2

สัปดาห ปดาห, สังเกต งเกต S&S ทางคลนกท กท เก เก ยวข ยวของกับอาการไม บอาการไมพงประสงค งประสงคจากยาทั  จากยาทั ง 4 ชนด

การใหความร ความร   ผ  ปปวย 

:

ความร  เก เก ยวกั ยวกับโรคต บโรคตดเช ดเช อราท  อราท ปอด ปอด และอาการแพยา ยา Co-trimoxazole ท เก เกดข ดข น การรับประทานยารั บประทานยารักษาโรคต กษาโรคตดเช ดเช อราท อราท ปอดอย ปอดอยางสม างสม าเสมอต าเสมอตตด ตดอกั อกันเป นเปนเวลานาน นเวลานาน 21 วัน และรับประทานยา - วธธการรั ปองกั องกันโรคต นโรคตดเช ดเช อราท อราท ปอดอย ปอดอยางต างตอเน อเน อง อง เพ  เพ อป อปองกั องกันการกลั นการกลับเป บเปนซ นซ าของโรคน าของโรคน  ท เก เกดอาการไม ดอาการไมพพงประสงค ง ประสงคจากยาท จากยาท ไดรัรับ ใหหย หยดยาและกลั ดยาและกลับมาพบแพทย บมาพบแพทย - กรณท -

8

2. Pulmonary Tuberculosis S: -

ม.ย. .ย. 2543 Anti-HIV (+) ยวาเปนวัณโรคปอด จากผลตรวจ จากผ ลตรวจเสมหะพบ เสมหะพบเช เช  อ AFB (3+) ไดรบการรั ับการรักษาดวย ยา - เม.ย. 25 50 ไดรับการวนจฉัยว ตาน วัณโรค CAT 1 ตั ตั งแตวนท  นั ท  25 เม.ย. 2550 [INH (100) 3 x 1 hs, Rifampicin (450) 1 x 1 hs, PZA (500) 2 x 1 hs, EMB (400) 2 x 1 hs] และ Vitamin B6 (50) 1 x 1 pc - Sputum: AFB & MAFB (-) x 3 วัน ขณะท เขารักษาตั กษาตัวในโรงพยาบาลผ ในโรงพยาบ าลผ  ปวยไมไดรบยาต ับยาตานวัณโรค นวั ณโรค แตเน น องจากผ  ปวยเปนวัณโรคปอด จาเปนตอง - ขณะท   ไดรัรับการรั บการรักษาอย กษาอยางต างตอเน อเน อง อง สตรยาต ตรยาตานวั านวัณโรคท ณโรคท   ผผปปวยต ว ยตดเช ดเช อเอชไอว อเอชไอวควรได ควรไดรัรับ คอ 2HRZE/4HR

O: -

 A:

P:

เปาหมายการรักษาและแผนการรั าหมายการรักษาและแผนการรักษา กษา -

กาจัดเช  เช อวัณโรค ณโรค  โดยให  ผ ปวยรับประทานยาตานวัณโรคตอดวยยา  INH (100) 3 x 1 hs, Rifampicin (450) 1 x 1 hs และ Vitamin B6 (50) 1 x 1 pc เน องจากผ   ปวยไดรบการรั ับการรักษาวัณโรคปอดเขาส  เด เ ดอนท  นท  3 และมผล ผล ตรวจเสมหะ AFB (-)

การตดตามประส ดตามประสทธ ทธ ภาพ :

นกของวั กของวัณโรคปอด ณโรคปอด ผลตรวจเสมหะ AFB - อาการทางคลน -

เม อรั อรักษาครบเด กษาครบเดอนท อนท  5 และ 6

ผล CXR เม อรั อรักษาครบเดอนท อนท  6

การตดตามความปลอดภัย  ดตามความปลอดภัย : -

ตรวจวัด LFT ทก 1 เดอน อน

การใหความร ความร   ผ  ปปวย 

:

  เก เก ยวกั ยวกับวั บวัณโรคปอดและการป ณโรคปอดและการปองกั องกันการแพร นการแพรกระจายของโรค กระจายของโรค - ความร วธธการรั การรับประทานยารั บประทานยารักษาวั กษาวัณโรคปอดอย ณโรคปอดอยางสม  างสม าเสมอต าเสมอตอเน อเน องจนครบ 6 เดอน อน พงประสงคของยา ของยา INH, Rifampicin - อาการไมพ -

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บรรณานกรม กรม 1.

ปรชา ชา มนทกานตกล. ล. การใหการบรบาลทางเภสัชกรรมอยางเปนระบบ. ใน : เฉลมศร ภมมางกร, กฤตตกา ตัญญะ แสนสข,ข, บรรณาธการ. โอสถกรรมศาสต การ. โอสถกรรมศาสตรร. พมพครั งท  2, กรงเทพมหานคร เทพม หานคร : นวไทยมตรการพมพ ; 2547. หนา3556.

2. ปวณา ณา สนธสมบั สมบัตต. แนวทางการเขยนบั ยนบันท นทก SOAP. ใน: เครอข อขายคณะท ายคณะทางานพั างานพัฒนาการฝ ฒนาการฝกปฏบัตงานบรบาลทาง เภสัชกรรม ชกรรม เพ อการสร อการสรางเสรมสขภาพ, บรรณาธการ. การ. ค ค มอการฝกปฏบัตงานบรบาลเภสัชกรรม. ม.ป.ท.: แผนงาน เครอข อขายเภสั ายเภสัชศาสตร ชศาสตรเพ เพ อการสร อการสรางเสร างเสรมส มสขภาพ ขภาพ; 2552. หนา 56-69. nd

3. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical care practice: the clinician’s guide. 2 ed. n.p.: McGraw-Hill; 2004. 4. Galt KA. Developing clinical practice skills for pharmacists. Bethesda: American Society of HealthSystem Pharmacists; 2006.

9

10

11

12

P:

บรรณานกรม กรม

Wittkowsky AK. The patient workup process Clinical Drug Monitoring. Available at: http://depts.washington.edu/expharmd/Workup.pdf . Accessed date: October 25th, 2011.

O’Sullivan TA,

13