1
เภสัชกรรมช ชกรรมชมชน มชน สถานปฏบับัตตการเภสั การเภสัชกรรมช ชกรรมชมชน มชน คณะเภสัชศาสตร ชศาสตร มหาว มหาวทยาลั ทยาลัยขอนแก ยขอนแกน นสภ.จักกฤษ กกฤษ หามกระโทก ามกระโทก ลาคม 2556 51211108 11 ตลาคม 1
5
ผปปวยหญ วยหญงไทยโสด งไทยโสด อาย 20 ป น น าหนั าหนัก 46 kg สวนส วนสง 163 cm BMI 17.3 kg/m2 : มาดวยอาการปวดท วยอาการปวดทองตรงกลาง องตรงกลาง : 2 อาทตย ตยกกอนหน อนหนาม ามอาการปวดท อาการปวดทองรั องรับประทานยาลดกรดชน บประทานยาลดกรดชนดน ดน าแล าแลวด วดขข น 10 วันก นกอนม อนมอาการปวดท อาการปวดทองเช องเชนเด นเดมรั มรับประทานยาลดกรดชน บประทานยาลดกรดชนดน ดน าแล าแลวอาการด วอาการดขข น ตย ก กอนยั อนยังคงม งคงมอาการเช อาการเชนเด นเดม รับประทานยาลดกรดชน บประทานยาลดกรดชนดน ดน าแล าแลวอาการด วอาการดขข น 1 อาทตย วันน นน ยัยังคงม งคงมอาการปวดท อาการปวดทองตรงกลาง องตรงกลาง รสสกอ กอดอั ดอัด แนนท นทองเหม องเหมอนอาหารไม อนอาหารไมยยอย อย จงมาขอค งมาขอคาปร าปรกษาท กษาท รรานยาคณะฯ า นยาคณะฯ โดย อาการปวดจะเปนมากหลั นมากหลังก งกนข นขาว าว โดยเฉพาะกนอาหารรสจั นอาหารรสจัด มอาการแสบร อาการแสบรอนมาตรงกลางยอดอกบ อนมาตรงกลางยอดอกบาง าง หลังจากเข งจากเขามาขอค ามาขอคาปร าปรกษาท กษาท รรานยาและได า นยาและไดรัรับยาไปแล บยาไปแลว 4-5 ชั วโมง วโมง มอาการอาเจ อาการอาเจยน ยน : Thalassemia, ภม มแพ แพ, โรคกระเพาะอาหาร กรับประทานอาหารไมคคอยตรงเวลา อยตรงเวลา, ชอบรับประทานอาหารรสจั บประทานอาหารรสจัด, ชวงท วงท ผผานมาเคร านมาเครยดเร ยดเร องการสอบปลายภาค องการสอบปลายภาค, ด มชา มชา : มักรั กาแฟบางเป างเปนครั นครั งคราว งคราว และไมดด มเหล มเหลา / / ส สบบ บ บหร หร : NKDA
®
Antacil 30-45 cc x3 po pc
จจบับันไม นไม ไดรัรับประทานแล บประทานแลว) Folic acid 1x1 po pc (ปจจ
ผปปวยหญ ว ยหญงไทยโสด งไทยโสด อาย 20 ป น น าหนั าหนัก 46 kg มาดวยอาการปวดและแสบท วยอาการปวดและแสบทองตรงกลาง องตรงกลาง บางครั บางครั งม งมอาการร อาการรอนข อนข นมา นมา ตรงกลางอกดวย วย โดยกอนหน อนหนาน าน มัมักม กมอาการปวดท อาการปวดทองตรงกลางมา องตรงกลางมา 3-4 ครั ครั งแล งแลว ทานยาลดกรดชนดน ดน าแล าแลวอาการท วอาการทเลาลง เลาลง วันน นน ยัยังคงม งคงมอาการปวดท อาการปวดทองตรงกลาง องตรงกลาง รสสกอ กอดอั ดอัด แนนท นทองเหม องเหมอนอาหารไม อนอาหารไมยยอย อย จงมาขอค งมาขอคาปร าปรกษาท กษาท รรานยาคณะฯ า นยาคณะฯ โดยอาการปวดจะเปนมากหลั นมากหลังก งกนข นขาว าว โดยเฉพาะกนอาหารรสจั นอาหารรสจัด มอาการแสบร อาการแสบรอนมาตรงกลางยอดอกบ อนมาตรงกลางยอดอกบางจ างจงมาขอค งมาขอคาปร าปรกษา กษา ท รรานยา า นยา ผปปวยม ว ยมพฤต พฤตกรรมทานอาหารไม กรรมทานอาหารไมตรงเวลาบ ตรงเวลาบอยครั อยครั ง ชอบทานอาหารรสจัด ด มชา มชา กาแฟบางเป างเปนครั นครั งคราว งคราว , ม ความเครยดเร ยดเร องการสอบ องการสอบ ไมดด มเหล ม เหลา ไมสสบบ บบหร หร ไม ไมมมประวั ป ระวัตตแพ แพยา ยา จากการซักประวั กประวัตตพบว พบวาผ า ผปปวยไม วยไมมมพฤต พฤตกรรมนอนทั กรรมนอนทันท นทหลั หลังรั งรับประทานอาหาร บประทานอาหาร -
ไมมมขข อม อมล
2
สาเหตและปจจัยเส ยง Dyspepsia คอ อาการปวดทอง เจบทอง หรอความผดปกตอ น ๆ (แสบทอง อด จกเสยด แนนตง ลม เฟอ ท บรเวณล นป หรอหนาทองชวงบนเหนอสะดอ1 สามารถแบงชนดของ Dyspepsia ตามสาเหต ไดเปน 2 ชนดคอ 2 1. Organic dyspepsia หรอ Structural dyspepsia เปนชนดท หาสาเหต ได ดังนั นตองทาการรักษาท สาเหต แตพบ ไดคอ นขางนอย เชน -
Peptic ulcer disease
-
Gastroesophageal reflux disease (GERD)
-
Liver and pancreatic disorders
-
Gastric neoplasm
-
Strongyloidiasis, Irritable bowel syndrome, chronic intestinal ischemia
ของผ ปวย โดยไมมการตรวจพบความผดปกต จาเพาะท ทาใหเกดภาวะ Dyspepsia โดยอาจมปจ จัยเส ยงท ทาใหเกดกล มอาการข นมา เชน ยา (drug induced dyspepsia) เชน digoxin, theophylline, iron supplement, colchicines, NSAIDs เปนตน อาหาร (food intolerance) เชน การรับประทานอาหารรสจัด กาแฟ อาหารมัน การรับประทานอาหารปรมาณมาก ภาวะเครยด หรอวตกกังวล การสบบหร อาการแสดงของ Dyspepsia1 แบงออกเปน 3 ประเภท คอ 1) Ulcer-like dyspepsia (กล มอาการท คลายกับ peptic ulcer หรอมแผลในทางเดนอาหาร) มอาการปวดทองเปนอาการเดน กาเรบตอนกลางคนหรอทองวาง อาการจะดข น เม อไดรับประทานอาหารหรอยาลดกรด อาจจะบอกตาแหนงไดชัดเจน
2.
-
-
Functional dyspepsia เปนชนดท หาสาเหต ไม ได พบไดถง 60-70%
2) -
อาการอดทอง แนนทอง เปนอาการเดน มักมอาการคล นไส อาเจยนรวมดวย บอกตาแหนงท ปวดได ไมชัดเจน 3)
-
คอ
Dysmotility-like dyspepsia
Reflux-like dyspepsia
มักมอาการแสบรอนหนาอก (heart burn) เรอเปร ยว (acid regurgitation) มักพบอาการมากข นเวลานอนราบหรอกมตัว หรอเวลารับประทานอาหารมันๆ อาการจะทเลาหากไดรับยาลดกรด สาหรับ ผปวยรายน ยังไม ไดรับการตรวจวนจฉัยท แนชัดวาอาการดังกลาวมสาเหตหรอไม ชนดของอาการแสดงจากการซักประวัตถอ วายังไมสามารถจาแนกไดชัดเจน โดยปจจัยเส ยงท พบในผ ปว ยรายน
3
-
ผปว ยท มภาวะ Dyspepsia และมอาย> 55 ปหรอม alarm features ควรไดรับการทา endoscopy เพ อหาสาเหตท แทจรงของภาวะ dyspepsia
-
ผปว ยท มภ าวะ Dyspepsia และมอาย 55 ปและไมพบ alarm features ควรพจารณา (1) ทดสอบและรักษาการ ตดเช อ H. pyroli โดยใชวธ non-invasive และพจารณาใช acid suppression (2) ให empiric treatment ดวยยาก ล ม Proton pump inhibitors เปนระยะเวลา 4-8 สัปดาห ≤
2
1
สาหรับ ผท มภ าวะ dyspepsia ท ไดรับการแยกออกจากโรคท นา จะเปนสาเหตอ น ๆและไมม alarm symptoms ใดๆ ควรใหคาแนะนาในการดแลตนเอง ดวยการปรับเปล ยนพฤตกรรมการใชชว ต เชน การรับประทานอาหาร ใมควรทานอ มจนเกนไป ไมควรนอนทันทหลังทานอาหารอ มใหมๆ กนอาหารตรงตามเวลาทกม อ หลักเล ยงอาหารรสจัด ของดอง น าอัดลม งดสบบหร งด ด มสรา งดการใชยาแกขอและกลามเน ออักเสบ ระวังอยาใหทอ งผก ควรออกกาลังกาย ผอนคลายความเครยดและพักผอนให เพยงพอ และใหการรักษาตามอาการ โดยอาจพจารณาเลอกใชยา antisecretory หรอ prokinetic อยางใดอยางหน ง หากมอาการปวดแบบ ulcer-like เลอกใช antisecretory drug แตถาหากมอาการแบบ reflux-like หรอ dysmotility-like เลอกใช prokinetic drug ระยะเวลาท ใหยาประมาณ 2 สัปดาหหากไมดข น พจารณาเปล ยนเปนยาอกกล มหน ง หรออาจพจารณาใหยาทั งสองตัวรวมกัน กรณท อาการด ข นหรอหายตั งแต 2 สัปดาหแรกท เร มใหยา ควรพจารณาใหยาเดมตออก 4 สัปดาห รวมทั งส นประมาณ 6-8 สัปดาห
4
จากแนวทางการจัดการภาวะ Dyspepsia ในผ ปวยรายน ไมพบวาม alarm symptoms ท ควรสงตอการรักษา โดย เม อพจารณาจากอาการแสดงของผ ปวยพบวาไมสามารถจาแนกอยางชัดเจนไดวา เปนกล มอาการ Dyspepsia ประเภทใด (เขา ไดกับ Dyspepsia ทั ง 3 แบบ) ดังนั นควรพจารณาการรักษาแบบ Empiric therapy โดยใชยากล ม Proton pump inhibitors รวมกับยากล ม prokinetic agents และยาบรรเทาอาการท สามารถออกฤทธ ไดเรว
3
Guidance of the use of proton pump inhibitors in the treatment of dyspepsia, NICE july 2000
การพจารณาเลอกยา Acid suppression ควรเลอกใชยากล ม proton pump inhibitors ซ งมประสทธภาพสงกวา ยาในกล ม Histamine-2 receptor antagonists ในการยับยั งการหลั งกรดซ งจะสงผลดตออาการ โดย NICE guideline กลาววายาในกล ม PPIs ทกตัวไม ไดมประสทธภาพแตกตางกัน เม อใช ในขนาด equivalent dose โดยมความแตกตางกันท ราคาและขอบงใชท ได รับรองเทานั น สวนดานความปลอดภัยก ไมมค วามแตกตาง กัน ดังนั นจงควรเลอกยารักษาท ราคาถกท สด คอ Omeprazole 20 mg 1x1 po ac ( ผปวยไดรับยาขนาด 20 mg 1x2 po 1-3
ac)
การพจารณาเลอกยาในกล ม Prokinetic agents โดยยาท มจาหนายมเพยงชนดเดยว Domperidone ยาออกฤทธ เปน D2 antagonists ทาใหมก ารหลั ง Acetylcholine มากข นชวยใหเกดกระบวนการ peristalsis Domperidone ออกฤทธ เปน peripheral dopamine antagonist จงไม พบภาวะ EPS ดังนั นควรพจารณาเพ ม Domperidone 10 mg 1x3 po ac1-3 การพจารณาเลอกยาบรรเทาอาการกล ม Antacids ยากล มน ไม ไดมฤทธ ในการรักษา แตสามารถชวยบรรเทาอาการ ในระยะสั นไดดเน องจากออกฤทธ โดยการสะเทนกรด และทาให pepsinogen ไมถก เปล ยนแปลงเปน pepsin ชวยลดการเกด แผลในกระเพาะได โดยจะสงผลดตออาการ โดยควรพจารณาใชแบบน าเน องจาก สามารถออกฤทธ ไดเรวกวาแบบชนดเมด โดยสามารถพจารณาใชยาท เปนสตรผสมกับ anti-flatulence เชน simethicone รวมดวยก ได ซ ง ผปวยไดรับยา antacil gel 30-45 ml x3 po pc ถอวามความเหมาะสมแลว1-3
5
1-3
1-3
4
Proton pump inhibitors Omprazole 20 mg - GPO
®
- O-Sid
® ®
- Miracid
Lansoprazole 15 mg ®
- Prevacid
เปนยายับยั งการหลั งกรดท แนว ประสทธภาพของยาในกล ม PPIs ทางการรักษาของ amreican college ไม ไดมความแตกตางกัน NICE of gastroenterology และประเทศ guideline แนะนาให ใชตัวท ม ไทย แนะนาสาหรับใหการรักษาแบบ ราคาถกท สด Empiric treatment ในผ ปว ยท ม อาการ ulcer-like dyspepsia
Pantoprazole 20 mg
Nausea (4%), Vomiting (3.2%), Flatulence (2.7%), Diarrhea (3.7%), Abdominal pain (5.2%), Headache (6.9%), Clostridium difficile diarrhea
®
Esomeprazole 20 mg ®
- Nexium
-
4 1 c a
- 910
บาท
Headache (5%), Clostridium difficile diarrhea
- 920
บาท
Headache (≤8%), Flatulence (≤5%), diarrhea (≤7%), abdominal
- 465 บาท (40 mg/cap)
pain (1-3.8%), Nausea (1-2%)
- 790 บาท (20 mg/cap)
nausea (1.3-3%), Headache (1%), Clostridium difficile diarrhea Abdominal pain (3%), Diarrhea (4%), Flatulence (4%),
- Controloc
ั น ว
Abdominal pain (5%), constipation (1-5%), Diarrhea (7%),
บาท 75 บาท 70 บาท
- 63
o p 1 x 1
Prokinetic agents
เปนยากล มท ชวยเพ มการเคล อนไหว ของลาไสท แนวทางการรักษาของ ประเทศไทยแนะนาให ใช ในผ ปว ยท ม ภาวะ Dysmotility-like และ reflux-
Domperidone - Molax-M - Dom-M
®
® ®
- Motiulium
-
Headache (1%), c a o p 3 x 1
บาท /10 เมด บาท /10 เมด 95 บาท /20 เมด
- 25 - 25 -
like dyspepsia Antacids
ยาลดกรดเปนยาชวยบรรเทาอาการ ปวดแสบรอน จากกรดในกระเพาะ อาหาร ท มระยะในการออกฤทธ สั น แตสามารถออกฤทธ ไดเรว โดยเปนยา ท ใชสา หรับบรรเทาอาการเทานั น
Antacid ®
- Belcid
®
- Maalox
®
- Antacil gel
ชวยบรรเทาอาการแสบรอน ปวด ทองอยางรวดเรว มประสทธภาพ แตมระยะเวลาในการออกฤทธ ส ัน
-
อาจใหเกดอาการทองผกหรอทองเสย อาจลดการดดซมยาท อาศัยกรดในการดดซม
c p o p 3 x p s b t
ขนาด 240 ml - 40 บาท - 65 บาท - 45 บาท
3 2
6
เปาหมายการรักษา 1. เพ อบรรเทาอาการปวดของผ ปวย 2. ปองกันการกลับมาเปนซ า 3. ลดอาการแทรกซอนอ นๆ เชน GI perforation, GI bleeding เปนตน แผนการรักษา 1. Omeprazole 20 mg 1x1 po ac 14 วัน 2.
Domperidone 10 mg 1x3 po ac
3.
Antacid (antacil gel ) 2-3 tbsp x3 po pc
®
การตดตามประสทธภาพการรักษา มอาการแสดงทางคลนก ของภาวะ Dyspepsia ลดลง เชน อาการปวดทอง, อาการแสบรอนตรงกลางอก, อาการ คล นไสอาเจยน การตดตามความปลอดภัย Omeprazole เชน clostridium difficile diarrhea, GI S/E (ทองอด คล นไสอาเจยน ทองเสย) Domperidone เชน อาการปวดหัว (พบไดนอย) Antacid เชน อาการทองผก ทองเสย การเกดอันตรกรยากับยาอ นๆ การใหคาแนะนา ผปวย 1. การปรับเปล ยนพฤตกรรมการรับประทานอาหาร เชน การรับประทานอาหารใหตรงเวลา การหลกเล ยงรับประทาน อาหารรสจั น าอัดลม ชากาแฟ ของหมั
6
เปาหมายการรักษา 1. เพ อบรรเทาอาการปวดของผ ปวย 2. ปองกันการกลับมาเปนซ า 3. ลดอาการแทรกซอนอ นๆ เชน GI perforation, GI bleeding เปนตน แผนการรักษา 1. Omeprazole 20 mg 1x1 po ac 14 วัน 2.
Domperidone 10 mg 1x3 po ac
3.
Antacid (antacil gel ) 2-3 tbsp x3 po pc
®
การตดตามประสทธภาพการรักษา มอาการแสดงทางคลนก ของภาวะ Dyspepsia ลดลง เชน อาการปวดทอง, อาการแสบรอนตรงกลางอก, อาการ คล นไสอาเจยน การตดตามความปลอดภัย Omeprazole เชน clostridium difficile diarrhea, GI S/E (ทองอด คล นไสอาเจยน ทองเสย) Domperidone เชน อาการปวดหัว (พบไดนอย) Antacid เชน อาการทองผก ทองเสย การเกดอันตรกรยากับยาอ นๆ การใหคาแนะนา ผปวย 1. การปรับเปล ยนพฤตกรรมการรับประทานอาหาร เชน การรับประทานอาหารใหตรงเวลา การหลกเล ยงรับประทาน อาหารรสจัด น าอัดลม ชากาแฟ ของหมักดอง 2. พักผอนใหเพยงพอ พยายามไมเครยด 3. การรับประทานยาสม าเสมอ โดยควรรับประทาน antacid หางจาก Omeprazole อยางนอย 2 ชั วโมง 4. การสังเกตอาการท เปนสัญญาณของโรคทางระบบทางเดนอาหารท รนแรง (alarm sign) ควรไดรับการตรวจวนจ ฉัย โดยแพทย เชน ถายเปนเลอดสดหรอสดา อาเจยนเปนเลอด กลนลาบาก เปนตน Future plan
2.
หากผ ปวยตอบสนองตอการรักษาด ควรไดรับยารักษาเพ มอก 4 สัปดาห หากผ ปวยไมตอบสนองการรักษาใน 2 สัปดาหควรพจารณาเพ ม Omeprazole เปน 20 mg 1x2 po ac จากนั นด การตอบสนองใน 2 สัปดาห
1.
เอกสารอางอง กรรณการ พรพัฒนกล, อดม คชนทร, วโรชา มหาชัย, กาธร เผาสวัสด , ชตมา ประมลสนทรัพย, บัญชา โอวาทฬารพร , และคณะ . แนว ทางการวนจฉัยและรักษาผ ปว ย Dyspepsia และผ ปว ยท มก ารตดเช อ Helicobacter pylori ในประเทศไทย . กรงเทพ : จรังรัชต ;
1.
2542. 2.
Talley NJ, Vakil N, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005;100:2324-2337.
3.
The national institute for clinical excellent. Guidance on the use of proton pump inhibitors in the treatment of dyspepsia. London: The national institute for clinical excellent; July 2000.
4.
Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP ,Lance LL, et al, editors. Drug information handbook. 19th ed. Ohio: LexiComp; 2010.
