Soap Note Sepsis Dm to p Som

1

ผป ป  วยชายไทยคอาย  อาย52ป 52ปเขารั ารบการรั บั การรักษาตั กษาตัวในโรงพยาบาล วในโรงพยาบาล เนองจากมอาการชาปลายม อาการชาปลายมอปลายเท อปลายเทาเพล าเพลยไม ยไมม มแรง แรง รบประทานอาหารไม บั ประทานอาหารไมได ไดใจหว ใจหววๆ วๆ ยงไม งั ไมได ไดรกษาท กั ษาท ใด  เมอ1วั อ 1วันก นกอนม อนมอาการชาปลายมอปลายเท อปลายเทาเพล าเพลยไม ยไมม มแรงรั แ รงรับประทานอาหารไม บประทานอาหารไมได ได  ใจหววๆตอนน  วๆตอนน ยงไม งั ไมด ดข  ข น  ปฏเสธม เสธมอาการไอเร อาการไอเร อรั อรงมากกว งั มากกวา า2สปดาห ปั ดาหหร หรอสั อสมผั มั ผสผ สั ผป ป  วยวัณโรค ณโรค ปฎเสธการส เสธการสบบ บบหร หร ปฎเสธด เสธดมส ม  สราและปฏ ราและปฏเสธการใช เสธการใชสารเสพต สารเสพตด ไมปรากฏ ปรากฏ

-เบาหวาน (DiabetesType2รั รกษาโดยการฉ กั ษาโดยการฉดยา) -

ปฏเสธการผ เสธการผาตั าตดั

แพยา ยาCloxacillinเกดMP ดMPRashปฏเสธการแพ เสธการแพอาหาร อาหาร 23/6/2560 1. tramadol50cap1เมดq8hr 2. paracetamol500mg1เมดp ดprn 3. Mixtard70/30 100UI(3ml/ampule)20-0-10u ดหลังอาหาร3เวลา งอาหาร3เวลา 4. B-com1เมดหลั

สง169 ง169 ซม.น าหนั หนก49กก. กั 49กก.,BMI17.156,BP100/60mmHg,PR122/min, RR20/min,H&L:WNL

วนท นั ท

28/6/60

29/6/60

30/6/60

1/7/60

2/7/60

3/7/60

4/7/6

Respiration

24

21

22

24

22

20

20

BT

39.1

38.3

37.8

37.5

36.8

37.3

37.6

RR

122

120

85

87

83

78

75

 LAB

systolic

123 141 132 140 140 130 148 129 140 150 144 140 130 1

 

2

Diastolic

77

81

90

70

90

90

95

85

80

99

96

80

85

BP Pain Score

0

0

2

2

BacterialIdentification&Sensitivity(NHS) ...........Urineinsterilecontainer Collected:28/6/60 22.30

2

2

-

Specimen:

Nogrowthafter2 Culture:Nogrowthafter2

days ...........HemoNo.1 Specimen:...........HemoNo Gramstain:Grampositivebacilli Gramstain:Grampositivebacilli

(เนองจากวันท นท29/  29/6/60ผป ป  ว ยมอาการถ อาการถายเหลว2 ายเหลว2 ครั คร ง งั  แพทยส งั SE) Character

Solf

Color

Green

Red blood cells

0- 1

White blood cells

0- 1

Parasites or Ova

Not Found

วนท นั ท

28/6/60

29/6/60

30/6/60

1/7/60

2/7/60

3/7/60

4/7/60

06.00

-

93

131

132

149

167

239

11.45

252

75

179

128

117

77

-

16.00

203

241

284

251

250

304

-

 เวลา

 

3

20.00 

165

109

350

223

227

93

ผป  วยอาย52ปน าหนัก49ก.ก.Cr0.84mg/dl -

MDRD(ModificationofDietinRenalDisease) GFR(ml/min/1.73m2)=175x(Scr:mg/dl)-1.154x(age)-0.203 x(0.742iffemale)xดังนั นGFR=95.9557ml/min/1.73m2

 วันท

28/6/60

 LAB

10.00น.

เวลา

Redbloodcell [M;4.2-6.3F;4.2-5.5

3.93

(106/uL)] Hemoglobin [M;13-18F;12-16(g /dl)]

11.3

Hematocrit

31.2

[M;40-54F;37-47

(%)] MCV[80-100(fl)]

79.4

MCH[27-33(pg)]

28.8

MCHC[31-35(g /dl)]

36.2

RDW-CV[11.5-14.5 (%)]

12.0

Plateletcount [150-450(103/uL)]

402

 

-

4

plateletsmear [adequate]

adequate

WhiteBloodCells [4.5-10(103/uL)]

11.09

Neutrophils[40-70

79

(%)] Lymphocytes[20-50 (%)]

13

Eosinophils [0-3(%)]

0

Monocytes[2-10(%)]

8

 วันท

28/6/60

LAB

Calcium(Ca++)

29/6/60 30/7/60

เวลา 10.00 น.

22.28

07.12

7.35

8.6

8.3

-

-

1.7

1.7

-

-

3.5

3.1

-

-

-

3.1

-

-

[8.4-10.2(mg/dl)] Magnesium(Mg++)

[1.6-2.3(mg/dl)] Phosphorus

[2.5-4.5(mg/dl)] Albumin[3.5-5(g/dl)]

 

5

-

-

-

124

-

126

130

Potassium(K+)[3.55.1(mmol/L)]

4.0

-

3.8

3.3

Chloride(Cl-)[98-107 (mmol/L)]

89

-

91

95

TotalCO2[22-30 (mmol/L)]

25

-

26

24

0.84

-

-

-

100.67

-

-

-

Bun [M;9-20,F;7-17(mg/dl)]

10.6 Electrolytes

Sodium(Na+)[137-145

(mmol/L)]

Creatinine Creatinine

[M;0.66-1.25,F;0.521.04(mg/dl)] eGFRusingCKD-EPI [90mL/min/1.732m2

]

Serumketone[5 (mg/dl) ]

5



TSH[0.465-4.68 (mg/dl) ]

0.979

FreeT3[2.77-5.27 (pg/ml) ]

2.18

FreeT4[0.78-2.19 (ng/dl) ]

1.86

 

6

 วันท   LAB

29/6/60

1/7/60

3/7/60

เวลา 7.12

07.07

07.42

Yellow

colorless

Lightyellow

 Appearance[Clear]

Turbid

Clear

Clear

PH[6-8]

6

7

7

Sp.gr[1.010-1.025]

1.005

1.004

1.005

Urinealbumin [Negative]

Trace

Negative

Negative

UrineSugar [Negative]

Negative

1+

2+

UrineKetones [Negative]

1+

Negative

Negative

UrineBlood [Negative]

Trace

Negative

Negative

UrineUrobilinogen [Normal]

Normal

Normal

Normal

UrineBilirubin [Negative]

Negative

Negative

Negative

UrineNitrite [Negative]

Negative

Negative

Negative

UrineLeukocyte [Negative]

3+

2+

2+

color (colorless-yellow)

 

7

ชอ ยา

0.9%NSS1000ml Vrate80ml/hr=Vrate 60ml/hr

28/6/6 29/6/6 30/6/ 1/7/60 2/7/6 3/7/6 4/7/60 0 0 60 0 0 @12

/

3%NaCl500mlV40ml/ hrx4hr

/ @19/ @2 ,

@16

Elixir KCl 30 ml Stat Mixtard20-0-10SCac

7,16

-/

//

@10

/

@10

/

/

/

















-/

//

//

/

OFF

-/

Mixtard20-0-8SCac

7,16 Mixtard18-0-8SCac

7,16

/

RI6USCac16

/

NPH 4 U SC 20

/

Cef-32gmivODStat10 Clindamycin600mgVq 8hr6,14,22

@23

Ciprofloxacin400mgVq 12hr6,18 drip1hr ไมตองเจอจาง**หามIV push**ระวังphlebitis B1-6-121tabx3pc

8,12,17

-//

/

// -/

/?

//

//

//

/

///

//?

///

///

///

/

 

8

(FF)FerrousFumarate 200mg.tab 1tabx3pc8,12,17 Folicacid5mg1tabx1 pc8 Paracetamol500mg1tab q4hr18,22

//

///

//?

///

///

///

/

@12/

/

/

/

/

/

/

/













-

ภ า ว ะ  sepsis ห ม า ย ถ  ง  ก า ร ม  ภ า ว ะ ต  ด เ ช   อ ท บ ง ช  ต า แ ห น ง ไ ด ห ร อ ส ง ั ส ย ว า ม แ ห ล ง ก า ร ต ด เ ช   อ ร ว มกั บ กล  ม อาการท  แ สดงถ ง การตอบสนองของร า งกายต อ การอัก เสบ( systemic inflammatory response syndrome, SIRS) ซ  ง ก ล ม อ า ก า ร SIRS สามารถพบไดท งั ในผป  วยทม ภาวะตดเช อหรอไมมภาวะตดเช อเชน ผป  วยแผลไฟไหม ตับออนอักเสบโดยภาวะSIRSตองมเกณฑดงั ตอไปน อยางนอย2ใน4ขอคอ o o o o

อณหภมร างกายมากกวา38.3หรอนอยกวา36องศาเซลเซยส HRมากกวา90ครั งตอนาท RRมากกวา20ครั งตอนาท มปรมาณเมดเลอดขาวมากกวา12,000หรอนอยกวา4,000 เซลลตอ ลกบาศกมล ลเมตร

เนองจากผป  วยเขารับการรักษาเมอ วันท 28/6/2560มอณหภมร างกาย 39.1 Cมอต ั ราการเตนของหัวใจเทากับ122ครั งตอนาทม Respiratoryrateเทากับ24 ครั ง ต อ นาท และม ป ร ม าณเม ด เล อ ดขาว 11,090 เซลล ต อ ล ก บาศก ม ล ล เ มตร ซ งเขาเกณฑทกลาวมาขางตนดังนั น ผป วยจง ควรรบ ทา การรัก ษาในภาวะsepsis โ ด ย เ ร ว ท ส ด อกทั งยังสงสัยวามแหลงการตดเช อทร ะบบทางเดนปัสสาวะจงทาการตรวจสอบผลทางหอง ปฏบตั การพบวามการตดเช อในกระแสเลอดชน ดGrampositivebacilliและมผลตรวจ Urinealbumin=>Trace,UrineKetones => 1+, UrineBlood=>Trace ซ งแสดงถงความผดปกต ในการทางานของระบบทางเดนปัสสาวะอาจมเลอดปนออกมากับ ปัสสาวะได °

ผปวยมอาการแสดงถงการตดเช อ ทางเดนปัสสาวะสวนบน (Upperurinary tractinfection) ไดแกอาการทแสดงถงการอักเสบทั  ว ร า ง ก า ย เ ช น ม ไ ข  

9

อาการปวดและอาการทาง systemicทผดปกตซ งปวยมRedbloodcellต ากวาคาปกต (3.93), Hemoglobin ต า กวา คาปกต (11.3), Hematocritต า กวา คา ปกต(31.2), MCV ต ากว าคาปกต(79.4),MCHCสงกวาคาปกต(36.2),Lymphocytesต ากว าคาปกต(13), WhiteBloodCellsสงกวาคาปกต(11.09)และNeutrophilsสงกวาคาปกต(79)

นอกจากน  การตด เช อ ในระบบทางเดน ปัส สาวะของผ ป วยเป นแบบซับซอน complicated urinary tract infections) ( เน  อ งจากผ  ป  ว ยเพศชายม โ ครงสร า งท อ ปั ส สาวะท  ซั บ ซ อ นและยาวกว า เพศหญ ง  อกทั งผป  วยยังมโรคเบาหวานเปนโรคประจาตัวรวมดวยหากมการตดเช อจะถอวาเปนการ ต ด เ ช  อ ท ซั บ ซ อ น ดังนั นตองรบทาการรักษาเพอปองกันไม ใหเกดการตดเช อในกระแสเลอดมากข นจนถงขั  นรนแรงอาจเกดภาวะSepsisShockได

-

ตามแนวทางSurvivingSepsisCampaign2016ผป  วยรายน มseverity อย ในภาวะSepsis 

-

ตามแนวทางเวชปฏ บัต  ก ารด แ ลรั กษาผปวย severesepsisและ septic shockสมาคมเวชบาบัดวกฤตแหงประเทศไทย2558ผป  วยรายน มseverity อย ในภาวะSepsisกล  าวคอสงสัยวามการตดเช อรว มกับกลม  อาการSIRS อยางนอย2ใน4ขอ (มอณหภมร างกาย 39.1 Cมอตั ราการเตนของหัวใจเทากับ122ครั งตอนาท ม Respiratoryrateเท า กับ 24 ครั ง ตอ นาท และมป รม าณเมด เลอ ดขาว 11,090เซลลตอ ลกบาศกมล ลเมตรซ งเขาเกณฑทก ลาวมาขางตน) °

 

10

แนวทางเวชปฏบัตก ารดแลรักษาผป  วยseveresepsisและsepticshock

 

11

 ในการใหยาตานจลชพทม ฤ ทธ ครอบคลมเช อทส งสัยอยางรวดเรวจะทาใหปองกันภ า ว ะ แ ท ร ก ซ อ น แ ล ะ ล ด อั ต ร า ก า ร เ ส ย ช ว ต ท อ า จ เ ก ด ข  น จ า ก ภ า ว ะ น   น อ ก จ า ก น  ช น ด ข อ ง ย า ต า น จ ล ช พ ท ใ ช ส า ห รั บ empirical therapy ยั ง เ ป น ปั จ จั ย ส า คั ญ ใ น ก า ร เ พ   ม อั ต ร า ก า ร ร อ ด ช ว ต ข อ ง ผ ป ว ย ก ล ม น 

ก า ร พ จ า ร ณ า เ ล อ ก ใ ช ย า ต า น จ ล ช พ เ พ อ เ ป น empirical therapy ตามประเภทและบรเวณทม ก ารตดเช อจะแสดงดังตาราง

 

12

ณัฐาศรฐานะวฑฒ,สชาดาสรพันธ,มาล รจน พบ  ลสถตย,ศรรัตนกสวงศ, สทธพรภัทรชยากล.TrendsinInfectiousDisease  

จากตารางขางตนพบวาในการตดเช อในระบบทางเดนปัสสาวะสามารถใช ยาใน กลมcephalosporinsหรอquinolone ไดแพทยจงสั งจายยาCef-32gmiv OD Stat

เ พ อ ใ ช เ ป น ย า ต า น จ ล ช พ

empirical therapy ร แ พ Cloxacillin

แ ต เ น อ ง จ า ก ผ ป ว ย ม ป ร ะ วั ต ใ น ก า ซ งมโอกาสในการแพเกดข นจงเปลย นเปนยาClindamycin600mgVq8hr

-

เนองจากผปวยไดทา การตรวจเลอดแลวพบการตดเช อ Grampositivebacilli ยาน สามารถครอบคลมเช อในกลม น ไดการใชยาน จงเหมาะสม จ า ก   Antibiogram 2 0 1 6  ( Jan-Sep) NARST พ บ ว  า  C l i n d a m y c i n  สามารถครอบคลมเช อGrampositiveไดดงั น คอ

-

Staphylococcusaureus(allisolates)

-

Methicillinresistant,coagulasenegative Staphylococcus,MRCNS

-

Methicillinsusceptible,  coagulasenegativeStaphylococcus, MSCNS

Staphylococcusaureus,MRSA Staphylococcusaureus,MSSA Staphylococcus,coagulasenegative(all isolates)



13

*เช อแบคทเรยแกรมบวกทม  กั พบในผป  วยภาวะsepsis

ธาต เ หล ก ใช ใ นการรัก ษาภาวะโลห ต จางและป องกั นภาวะขาดธาตเหลกของรางกาย รปแบบและการบรหารยาเหมาะสมผปวยใหความรวมมอในการใชยาใชไดอยางถกตอง ถอวาการใชยาน เหมาะสม ว ต าม น ส า หรั บ ป อง กั น ภาว ะโล หต จาง ร ป แ บ บ แ ล ะ ก า ร บ ร ห า ร ย า เ ห ม า ะ ส ม ผ ป ว ย ใ ห ค ว า ม ร ว ม ม อ ใ น ก า ร ใ ช ย า  ใชไดอยางถกตองถอวาการใชยาน เหมาะสม ว ต าม น บ า ร ง ปลายประสาทในผ  ป  ว ยDiabetic neuropathทมก ั ม  อ าการชามอ-เทาซ งผปวยรายน ม โ รคเบาหวานเป นโรคประจ าตัว ร ป แ บ บ แ ล ะ ก า ร บ ร ห า ร ย า เ ห ม า ะ ส ม ผ ป ว ย ใ ห ค ว า ม ร ว ม ม อ ใ น ก า ร ใ ช ย า  ใชไดอยางถกตองถอวาการใชยาน เหมาะสม  ใชบรรเทาอาการปวดลดไข เนอ งจากผปวยมไขขน   สงรปแบบและการบรหารยาเหมาะสม ผป  วยใหความรวมมอในการใชยาใชไดอยางถกตองถอวาการใชยาน เหมาะสม

เนองจากหองปฏบตั การมผลตรวจ Urineanalysisออกมาในวันท 29/06/60 พบวามความผดปกตผลตรวจUrinealbumin=>Trace ,UrineKetones=>1+, U r i n e  B l o o d  = > T r a c e ซ  ง แ ส ด ง ถ  ง ค ว า ม ผ  ด ป ก ต  ใ น ก า ร ท  า ง า น ข อ ง ร ะ บ บ ท า ง เ ด  น ปั ส ส า ว ะ ไตท า งานผ ด ปกต แ ละท า ให ก รวยไตอักเสบได แพทย จ  ง สั ง หยด ยา Clindamycin 600mgVq8hrเปลย นเป น Ciprofloxacin400mgVq12hrdripมากกวา 1hr ไมตอ งเจอจาง และสั งตรวจurineculture  

14

ณัฐาศรฐานะวฑฒ,สชาดาสรพันธ,มาล รจน พบ  ล สถตย,ศรรัตนกสวงศ, สทธพรภัทรชยากล.TrendsinInfectiousDisease  

จากตารางขางตนพบวาCiprofloxacin400mgIVq12hr สามารใช ใ นการรัก ษากรวยไตอัก เสบได  โดยท า การรัก ษานาน10-14 วัน ดังนั น รปแบบและการบรหารยาเหมาะสมผปวยใหความรวมมอในการใชยาถอวาการใชยาน เห มาะสม ห อ งปฏ บัต  ก ารม ผ ลตรวจ UrineCultureออกมาในวั น ท   30/06/60 พบผลดังน  Specimen:...........Urineinsterilecontainer Culture:Nogrowthafter2days

แพทยส งั ตดตามV/Sหากผป วยมไขลดลงอาการดข น  discharge

-



(เมอ dischargeswitchเปนCiprofloxacin500mgOralกนจนครบ 10-14 วัน) -

เ น อ ง จ า ก ผ ป ว ย อ า ก า ร ด ข  น แ ล ะ  discharge ใ น วั น ท 4 / 7 / 6 0 แตผปวยไมไดรบั ยา Ciprofloxacinกลับบานทาใหการรักษาไมตอเนองควรไดรบั Ciprofloxacin500mgq12hrอกจนครบ14วันจงจะเหมาะสม

 

15

-

หายจากการตดเช อแบคทเรยในกระแสเลอด(Sepsis) ปองกันโรคแทรกซอนจากภาวะSepsis

Hematologyparametersตางๆใหอย ในระดั  บปกต - Biochemistryparameters -

Calcium(Ca++)[8.4-10.2(mg/dl)]   Albumin[3.5-5(g/dl)] Sodium(Na+)[137-145(mmol/L)]  Potassium(K+)[3.5-5.1(mmol/L)]  Chloride(Cl-)[98-107(mmol/L)]  Serumketone[>5(mg/dl)]  FreeT3[2.77-5.27(pg/ml)]  MicroscopyUrineanalysis ใหอย ในภาวะปกต  ควบคมความดันโลหต<140/90mmHg 

-

-

-

ควบคมระดับน าตาลในเลอดในภาวะsepsisให<180mg/dl

Nausea,vomiting,abdominalpainorcramps,taste disturbances,oesophagitis Nausea,anorexia,vomiting,constipation ordiarrhoea,abdominalcramps,heartburn,blackstool. GI disturbances, hypersensitivity reactions; bronchospasm. Thrombocytopenia, leucopenia, pancytopenia, neutropenia,agranulocytosis,painandburningsensationatinj site.Rarely,hypotensionandtachycardia.

การรับประทานยาใหตอ เนอง รับประทานอาหารใหครบ5 หม ดม  น ามากๆการดแลโรคประจาตัว

 

16

-

หากมอาการผดปกตไข,หนาวสั น,ปวดหลัง,ปวดบั นเอว,ปวดทองนอย ควรมาพบแพทย



เ ป น ภ า ว ะ ท  Na+ < 1 3 5 mEq/L อ า ก า ร ท   เ ก  ด  ข นกับการเปลยนแปลงระดับของNa+คาปกตของ อาการทพบไดแกเบอ อาหาร N/V อ อ น แ ร ง ก ล า ม เ น  อ เ ป น ต ะ ค ร ว - ก ร ะ ต ก ซ ม และชักโดยทั งไปสามารถแบงภาวะโซเดยมในเลอดต าไดเปน3ชนดดังน  Hyponatremia

ม  ก า ร ส  ญ เ ส  ย  Na+ ห ร  อ  มความผดปกตของการขับน าออกจากรางกายซ งผป  วยจะม BPและHRปกต สาเหตสวนใหญเกดจากความผดปกตในการหลั ง  ADHคอไตไวตอ ADH มากหร อ ม ก ารหลั ง  ADHมากข น ทั งทไมมการเปลยนแปลงของ plasma osmolality แ ล ะ  volume ซ  ง เ ร  ย ก ว  า  syndrome of inappropriate secretion of ADH (SIADH) โ ด ย จ ะ ม   serum osmolality < 280 mOsm/kgและurinesodium>20mmol เกดจากการไดรบั H2O>Na+ (dilutionaleffect)เช น ผ  ป  ว ยตั บ แข ง หั ว ใจล ม เหลวและไตล ม เหลว โดยผปวยจะมความดันโลหตสงกวาปกตและมอาการบวมโดยจะมserum osmolality<280mOsm/kgและurinesodium<10mmol ส ญ เส ย ทั  ง H2O แ ล ะ  Na+ ผป  วยจะม BPต าHRเพ มข นและมผว เหย วยนสาเหตเชนอาเจยน,ทองเสย, ช อ งท อ งอัก เสบ ,ตับ อ อ นอั ก เสบ ,ผ ว หนั ง ถ ก ไฟไหม  น  า ร อ นลวก ,โรค Addison’sDz,การขาดฮอร โ มนmineralocorticoidและโรคไตชน ด  renaltubularacidosisรวมถ ง ยาขั บ ปั ส สาวะ( thiazideeffect>loop diuretics)โดยหากม urinesodium<10mmol=เป น hyponatremia มักเกดจากการอาเจยนทองเสยผวไหมแตหากurinesodium>20mmol =มสาเหตจากยาขับปัสสาวะ,ไตบกพรอง,renaltubularacidosis -

 

17

แตอยางไรกตามสภาวะhyponatremia สามารถเกดไดหลายสาเหตท งั จากยาท ใช  หรอจากภาวะของโรคบางชนด การทไ มสามารถควบคมโรคประจาตัวของผป วยกสามารถเกดhyponatremia

ไดเชนกัน

จ า ก ต า ร า ง ข  า ง ต  น ท  า ใ ห  ท ร า บ ว  า ใ น ภ า ว ะ  Hyperglycemia แ ล ะ Hypothyroidism ส า ม า ร ถ ท า ใ ห เ ก ด ภ า ว ะ hyponatremia ไ ด   ดัง นั น หากต อ งการรัก ษา ผ  ปวยค วรพ จ ารณา ว า เป น Truehyponatremia หร อ เ ป น Pseudohyponatremiaเพ  อ ท  จ ะได รั ก ษาสาเหต ใ นการเก ด  hyponatremiaไดอยางถกตอง ภ า ว ะ น  า ต า ล ใ น เ ล อ ด ส ง ( Hyperglycemia) หมายความว า ส ง เก น กว า เกณฑ ค  า ปกต  ค อ 70-99mg/dlหลังอดอาหาร8 ชั  ง โ ม ง แ ล ะ ห ลั ง ม  อ อ า ห า ร 2 ชั  ว โ ม ง เ ก น 1 8 0 m g / d l เปนภาวะขาดอนซลน  ทาใหรางกายมการผลตน าตาลจากตับเพ มข นและเน อเยอสว น ป ล า ย ไ ม ส า ม า ร ถ ใ ช น  า ต า ล ไ ด จงทาใหเกดอาการชาตามปลายมอและปลายเทาซ งรางกายจะพยายามขับน าตาลสว น เ ก น อ อ ก ท า ง ปัส ส า ว ะ จ น เ ก ด osmotic diuresis ต า ม ม า  

18

ส ง ผลให ร  า งกายส ญ เส ย น า ,โซเดย ม,โปแตสเซ ย มตามมาผป วย จะมอ าการ hyponatremia แ ล ะ ค ว า ม ดั น ใ น เ ล อ ด ต  า แ ล ะ อ า จ ช อ ค ไ ด น าตาลทสงข นกวาระดับ100mg/dlทก100mg/dlจะทาใหร ะดับSerumNa ต าลงประมาณ2.5mmol/ลตรmEq/L เน อ ง จา กผ ป วย รา ยน  ม โ ร ค ป ร ะ จ า ตัว เ ป น โ ร ค เ บ า ห ว า น ช น ด ท 2 และไมสามารถควบคมระดับน าตาลในกระแสเลอ ดได โ ดยวันทเ ขารับการรักษา 28/6/60ม ร ะดับน า ตาล DTX252mg/dl และผลการตรวจ Biochemistry parameters ม  ค ว า ม ผ  ด ป ก ต  ผ ป ว ย ม ร ะ ดั บ Na+  <  135 m m o l / L และมอาการออนเพลยเหนอยงายชาปลายมอ-ปลายเทา ดังนั นผป วยรายน มภาวะ Pseudo

hyponatremia

เนองมากจากมระดับน าตาลในเลอดทส งไมสามารถควบคมได

-

เนองจากผป วยมภาวะวะขาดNa+ตองการเพ ม Na+ในกระแสเลอดตองคานวณจาก Naทต  อ งการ=0.6xBWx(plasmaNa – 

Naทต mEq/L,ผป  อ งการ=  วยหนัก=49,PlasmaNa= 135mmol/L,Na ทต อ งการแกไข=124mmol/L

เมอ คานวณแลวจะได Naทต อ งการ=323.4mEq/L/day -

 ใ น วันท29/ 6/ 6 0  ผ ป ว ย ม อ า ก า ร ถ า ย เ ห ล ว  2 ค รั  ง แ พ ท ย สั  ง S E และผลทางหองปฏบตั ก ารBiochemistry Parametersในวันท30/ 6/60พบว า K +ในกระแสเล อ ดของผ  ป  ว ยม คา ต า

(3.3)แพทยจง สั งจายElixirKCL

LexiComp.Druginformationhandbook.24thEdition.United

ผป  วยมคา K+ในกระแสเลอด3.3mmol/dlดังนั นการใหสารน าเพอ เพ ม K+สามารถเลอกใชไดดงั น  Maximuminfusionrate:10mEq/L/hour,Maximum concentration:40mEq/L, Maximum24-hourdose:200mEq  

19

-

การเพ มสารน าเพอ ใหNa+ในกระแสเลอดมความสมดลNaทต อ งการ= 323.4mEq/L/day 

 ใหสารน าจานวน24hrจานวนทจ ะไดสารน าคอ24x80=1,920 ml/d  ใน0.9%NSS1000mlจะใหNa+154mEq ถา0.9%NSS1,920mlจะใหNa+=295.68mEq 

 ใหสารน าจานวน4hrจานวนทจ ะไดสารน าคอ4x40=160ml  ใน3%NaCl1000mlจะใหNa+514mEq ถา3%NaCl160mlจะใหNa+=82.24mEq ดั ง นั น ผ ป วย จ ะ ไดรับ สารน าเ พ อ ให Na + ในกระแสเล อ ดม ค วามสมด ล เท า  2 9 5 . 6 8 + 8 2 . 2 4  =  3 7 7 . 9 2  mEq/L/ d a y ซ  ง เพยงพอกับความตองการของผป วยดังนั นในการใชยาน จงถอวาเหมาะสม -

การเพ มสารน าเพอ ใหK+ในกระแสเลอดมความสมดล (Maximumconcentration:40mEq/L)  ElixirKCl15mlจะใหK+ 20mEq ElixirKCl30mlจะใหK+=40mEq

โดยทั วไปถาK+ในกระแสเลอดลดลง0.3mmol/Lจะทาใหมก ารลดลงของK+ในรางกาย 100mEqบางตารากลาววาถาลดลง1 mmol/LจะทาใหมการลดลงของK+ในรางกาย 100-200mmolในการให ย า ElixirKCl30mlแกผปวยจะทาใหไดรบั K +=40 mEq ( เ พ  ม K +  0 . 2 6 6 ) แ ล ะ ไ ม  เ ก  น  M a x i m u m concentration ดังนั นการใหยาน จงถอวาเหมาะสม -

การควบคมระดับน าตาลในเลอดเพอ รักษาสาเหต ในการเกดhyponatremia  เปนยาฉดInsulinเพอลดระดั  บน าตาลในกระแสเลอดซ งเปน Premixed

insulin เป นชน ด ท น า อ น ซ ล น สอ งชน ด มา ผสม รวมกัน ได แ ก  regular+ intermediateInsulinประเภทน ฉด เพยงครั งเดยวไดยา 2ชนดควบ ฉด 2เวลาก ส ามารถครอบคล ม เก อ บทั ง วัน ผปวยไดรับ ยาในเวลา



7.00น. และ16.00น.2 เวลาซ ง สามารถครอบคล ม ได เ ก อ บทั งวัน ดังนั นการใชยาน จงถอวาเหมาะสม Regular เ ป น ย า ฉ ด I n s u l i n เพ  อ ลดระดับ น  า ตาลในกระแสเลอ ดซ  ง เป น Short-actinginsulin ลั ก ษณ ะเ ด น เป นอ น ซ ล น ช น ด ใส ท เ ร  ม ออกฤทธ ภ ายใน 30-60 นาท แ นะน า ให ฉ  ด ก อ นรั บ ประทานอาหารประมาณคร  ง ชั ง โมง และอนซลนชนดน สามารถใหทางหลอดเลอดดาได ผป  วยไดรบั ยา RI6 U

a

SC

 

c

20

รปแบบและการบรหารยาเหมาะสมผป วยใหความรวมมอในการใชยาใ ชไดอยางถกตองถอวาการใชยาน เหมาะสม 

เป นยา ฉ ด Ins uli nเพ อ ลดร ะดั บ น  า ตาลในกระแสเล อ ดซ  ง เป น Intermediate

acting

insulin

ลักษณะเดนเปนอนซลน  ชนดใสทเ ร มออกฤทธ ภายใน2-4ชั ว โมง ใช protamine เ ป น ส า ร ท ท า ใ ห อ น ซ ล น อ อ ก ฤ ท ธ  น า น ข  น ผ ป ว ย ไ ด รั บ ย า ไ ด รั บ ย า NPH 4 U SC รปแบบและการบรหารยาเหมาะสมผป วยใหความรวมมอในการใชยาใ ชไดอยางถกตองถอวาการใชยาน เหมาะสม ว ต าม น บ า ร ง ปลายประสาทในผ  ป  ว ยDiabetic อ า ก า ร ช า ม อ neuropath ท มั ก ม เ ท  า ซ  ง ผ ป ว ย ร า ย น  ม โ ร ค เ บ า ห ว า น เ ป น โ ร ค ป ร ะ จ า ตั ว ร ป แบบแล ะการบ รห ารยาเ หมาะสมผ ป วยให ค วามร ว มม อ ในการใช ย า  ใชไดอยางถกตองถอวาการใชยาน เหมาะสม -

ธาตเหลกใช ในการรักษาภาวะโลหตจางและป องกันภาวะขาดธาตเหลกของราง กายรปแบบและการบรหารยาเหมาะสมผป วยใหความรวมมอในการใชยา  ใชไดอยางถกตองถอวาการใชยาน เหมาะสม วตามนสาหรับปองกันภาวะโลหตจาง รปแบบและการบรหารยาเหมาะสมผป วยใหความรวมมอในการใชยา  ใชไดอยางถกตองถอวาการใชยาน เหมาะสม

-

Mixtard18-0-8SCac B1-6-121tabx3pc (FF)FerrousFumarate200mg1tabx3pc Folicacid5mg1tabx1pc

-

หายจากภาวะhyponatremia ลดระดับน าตาลในกระแสเลอด

- Biochemistryparameters Sodium(Na+)[137-145(mmol/L)]  Calcium(Ca++)[8.4-10.2(mg/dl)]    Albumin[3.5-5(g/dl)]

 

21

   

Potassium(K+)[3.5-5.1(mmol/L)] Chloride(Cl-)[98-107(mmol/L)] Serumketone[>5(mg/dl)] FreeT3[2.77-5.27(pg/ml)]

- ควบคมระดับน าตาลในเลอดในภาวะsepsisให<180mg/dl - ควบคมความดันโลหต<140/90mmHg - Hematologyparametersตางๆใหอย ในระดั  บปกต  - MicroscopyUrineanalysis ใหอย ในภาวะปกต

Fever, infection at the site of inj, venous thrombosis or phlebitis. Hypervolemiaorhypernatremia.

-

: Fever, infection at the site of inj, venous thrombosis or phlebitis. Hypervolemiaorhypernatremia.

-

-

GI ulceration (sometimes with hemorrhage and perforation or with late formation of strictures) following the use of entericcoated K chloride preparation; hyperkalemia. Oral: Nausea, vomiting,diarrheaandabdominalcramps.IV:Painorphlebitis; cardiactoxicity. : Rareincidenceofallergy&lipoatrophy,hypoglycemia Hypo glycaemia, insulin resistance, lipoatrophy, hypocalcaemia,blurredvision. Hypoglycemia, lipodystrophy, local & generalized hypersensitivityreactions.

GI: Nausea, anorexia, vomiting, constipation or diarrhea, abdominalcramps,heartburn,blackstool.

 

22

-

GI bronchospasm.

disturbances,

hypersensitivity

-

การรับประทานยาและฉดยาใหตอ เนอง รับประทานอาหารใหครบ5 หมเ ลย งของขนมหวานของมันของทอด ออกกาลังกาย

-

หากมอาการผดปกตไข,หนามดวงเวยนใจหววมนงงบานหมน ควรมาพบแพทย

 

reactions;