Kuesioner Baru Anak Paud

KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES PADA ANAK 

Tanggal pemeriksaan:   Nama  Nama leng lengkap kap anak: anak:     !! !! Jenis Kelamin: LK"PR Usia anak: !!!   Nama  Nama #rang #rang $%a: $%a: ! !      Alama$ !!

&! a! Pen'i'ikan Pen'i'ikan a(a)

 *! Pen'i'ika Pen'i'ikan n i*%

+! a! Peker,aan a(a)

-&! Ti'ak Sek#la) -+! Tama$ SD -.! Tama$ SLTP SLTP -/! Tama$ SLT SLTA -0! Aka'emik" Perg%r%an Tinggi -&! Ti'ak sek#la) -+! Tama$ SD -.! Tama$ SLTP -/! Tama$ SLTA -0! Aka'emik"Perg%r%an Tinggi Tinggi -&! Ti'ak *eker,a -+! Pega1ai negeri " ABRI " P#lisi -.! Pega1ai s1as$a -/! Pe'agang " peng%sa)a " 1iras1as$a -0! Pe$ani

-2! B%r%) " $%kang " pem*an$% r%ma) $angga -3! 'll

 *! Peker,aan i*%

-&! Ti'ak *eker,a -+! Pega1ai negeri " ABRI " P#lisi -.! Pega1ai s1as$a -/! Pe'agang " peng%sa)a " 1iras1as$a -0! Pe$ani -2! B%r%) " $%kang " pem*an$% r%ma) $angga -3! 'll

RIWAYAT MINUM SUSU: /! Apaka) anak I*% perna) min%m ASI 4air s%s% i*%56 a! 7a  *!Ti'ak 

Bila jawaban YA, teruskan ke n!r "# Bila TI$AK teruskan ke n!r % 0! Berapa lama 'i*%$%)kan anak %n$%k min%m ASI se$iap kalin(a Se*%$kan 4'alam meni$5!meni$

2! Ke$ika malam )ari *erapa kali anak I*% min%m ASI6 a! &8+ kali  *! .8/ kali 9! 08 2 kali '! Le*i) 'ari 2 kali 3! Apaka) min%m ASI $erse*%$ men,a'i pengan$ar $i'%r *agi anak I*%6 a!7a  *!Ti'ak  ! Usia *erapa anak I*% *er)en$i min%m ASI6 a! Sampai sekarang masi) min%m ASISampai %sia &;0$a)%n  *! Sampai %sia k%rang 'ari 2 *%lan-2! Sampai %sia +$a)%n 9! Sampai %sia 2 *%lan -3! Sampai %sia . $a)%n
&&! Ke$ika malam )ari *erapa kali Anak I*% min%m s%s% mengg%nakan *#$#l6 a! &8+ kali  *! .8/ kali 9! 082 kali '! le*i) 'ari 2 kali

&+! Apaka) I*% menam*a)kan g%la pa'a s%s% *#$#l anak a! 7a  *! Ti'ak  &.! Apaka) min%m s%s% *#$#l $erse*%$ men,a'i pengan$ar $i'%r *agi anak I*%6 a! 7a  *! Ti'ak  &/! Berapa lama 'i*%$%)kan anak %n$%k meng)a*iskan s%s% *#$#l se$iap kali min%m Se*%$kan 4'alam meni$5!meni$ RIWAYAT DIET:

&0! Apaka) i*% perna) mem*erikan anak min%man manis 4,%s *%a); $e) manis; sir%p 'll!5 'i 'alam *#$#l6 a! 7a  *! Ti'ak  &2! Apaka) i*% perna) meng%n(a)"mel%ma$i makanan anak; se*el%m 'i*erikan pa'a anak agar makanan men,a'i ke9il a$a% lem*ek a! 7a  *!Ti'ak  &3! Berapa kali anak I*% mengemil"makan8makanan ringan"sna9k 4makan 'i an$ara  ,am makan %$ama5 'alam se)ari a! Ti'ak perna)  *! Ka'ang8ka'ang"$i'ak se$iap )ari 9! &8. kali se)ari '!Le*i) 'ari . kali se)ari

PERILAKU TERHADAP KESEHATAN GIGI

&! Pa'a %sia *erapa anak s%'a) m%lai men(ika$ gigi a! Usia 'i*a1a) 2 *%lan  *! Usia 2 *%lan 8 'i*a1a) %sia &;0 $a)%n 9! Usia &;0 $a)%n 8 . $a)%n &
+&! Bila s%'a) $era$%r sika$ gigi se$iap )ari; kapan sa,a 'ilak%kan pen(ika$an 4,a1a*an  *#le) le*i) 'ari sa$%5 a! Se*el%m sarapan pagi  *!Se$ela) sarapan pagi 9! Saa$ man'i s#re )ari '!>alam )ari se*el%m $i'%r e! Ti'ak $en$% ++! Apaka) anak I*% men(ika$ gig mengg%nakan pas$a gigi *er=l%#r6 a! 7a  *!Ti'ak 

+.! Apaka) anak perna) 'i*a1a *er#*a$ ke '#k$er gigi6 a! 7a  *! Ti'ak 

Jika ,a1a*an 7A; maka lan,%$kan per$an(aan *erik%$n(a; *ila ,a1a*an $i'ak maka lan,%$kan men,a1a* per$an(aan n#! +2 +/! Kapan $erak)ir anak *er#*a$ ke '#k$er gigi a! Enam *%lan lal%  *! Sa$% $a)%n lal% 9! D%a $a)%n lal%

+0! Alasan anak *er#*a$ ke '#k$er gigi a! Han(a %n$%k melak%kan pemeriksaan gigi se9ara *erkala 'an gigi $i'ak saki$  *! Anak mengalami kel%)an rasa saki$ pa'a gigi 9! Gigi penggan$i s%'a) $%m*%) se'angkan gigi s%s% *el%m lepas '! Gigi g#(ang e! G%si *engkak =! 'll +2! >en%r%$ I*%; pa'a %sia *erapa anak )ar%s 'a$ang ke '#k$er gigi a! Se,ak gigi per$ama anak $%m*%) a$a% saa$ %sia anak & $a)%n  *!Usia 'i a$as & $a)%n 8 . $a)%n 9! Usia 'i a$as . 8 0 $a)%n '! Usia 0 $a)%n ke a$as