FORMULIR INSTRUKSI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PELAYANAN (DPJP) KEPADA KEPADA DOKTER JAGA/PERAWAT/BIDAN JAGA/PERAWAT/BIDAN UNTUK TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN RESUSITASI (Do Not Resusitate) Formulir ini adalah perintah DPJP kepada Dokter Jaga dan atau Perawat dan atau Bidan agar tidak boleh melakukan resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti jantung (di mana tidak ada denyut nadi) atau henti napas (tidak ada pernapasan spontan). Formulir ini juga menginstruksikan kepada Dokter Jaga dan atau Perawat dan atau Bidan untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan atau tata laksana lainnya sebelum terjadi henti jantung atau henti nafas. A. Iden Identi tita ta Pai Paien en ama pasien
! """"""""""""""""".
#anggal lahir pasien
! """""""""""""""" """""""""""""""""""""" """"""
o.$ekam medis pasien
! """""""""""""""" """"""""""""""""". ".
%amar&$uang Perawatan
! """""""""
B. Pe!n" Pe!n"ata ataan an dan dan Int!# Int!#$i $i D%$t D%$te! e! 'aya Dokter yang bertandatangan di bawah ini menginstruksikan Dokter Jaga dan atau Perawat dan atau Bidan untuk melakukan hal yang tertulis di bawah ini. saha komperehensif untuk menegah henti jantung atau henti nafas* #+P+ ,-+%%+ /#B+'/* D$ jika henti jantung atau henti nafas terjadi* #/D+% melakukan 0P$&B1D. saha suportif sebelum terjadi henti jantung atau henti pembukaan jalan napas seara non2invasif* pemberian pendarah pendarahan* an* memposisika memposisikann pasien pasien dengan dengan posisi posisi ! """"".* obat2obatan anti alergi* #/D+% melakukan jantung atau henti nafas terjadi.
nafas yang meliputi oksigen* mengontrol """"""""" """"""""".. .. 0P$&B1D bila henti
'aya dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan D$ di atas diambil setelah pasien dan atau keluarga dan atau wali yang sah diberi penjelasan dan menandatangani informed onsent (Penolakan resusitasi&D$). #angerang*"""""""""""""" Dokter Pemberi /nstruksi D$&DPJP
