Pedoman Ja Jangan Lakukan Resusitasi (Do Not Not Resuscitate) Resuscitate)
PENDAHULUAN
1. Resusitasi Resusitasi Jantung Jantung-Paru -Paru (RJP) didefin didefinisika isikan n sebagai suatu suatu sarana sarana dalam memberikan memberikan bantuan bantuan hidup hidup dasar dan lanjut kepada pasien yang mengalami henti napas atau henti jantung. RJP diindikasikan untuk pasien pasien yang yang tida tidak k sada sadar, r, tidak tidak bernap bernapas, as, dan yang yang tidak tidak menunj menunjukk ukkan an adany adanyaa tanda tanda-ta -tanda nda sirkul sirkulasi asi.. 1 a.
RJP merupa merupakan kan suatu suatu prosedur prosedur emergen emergensi si dan di rumah rumah sakit biasany biasanyaa telah telah dibentuk dibentuk tim khusus yang terlatih dan berpengalaman dalam melakukan RJP. 2,
b. !enuru !enurutt statis statistik tik,, tindak tindakan an RJP dilakuka dilakukan n sebany sebanyak ak 1" dari 2 miliar miliar kematia kematian n pasien pasien yang terjadi terjadi di rumah rumah sakit sakit #merik #merikaa $erika $erikatt setiap setiap tahunny tahunnya. a. Propor Proporsi si dari dari tindak tindakan an RJP ini dianggap berhasil dalam merestorasi fungsi kardiopulmoner pasien. %.
&ari pasien-pas pasien-pasien ien yang dilakuk dilakukan an RJP, RJP, sebanyak sebanyak 1"-ny 1"-nyaa berhasil, berhasil, dan 1" dari pasien pasien-pasie -pasien n yang berhasil ini dapat bertahan hingga pulang dari rumah sakit.
d. 'ingkat 'ingkat keberhas keberhasilan ilan RJP RJP bergantun bergantung g pada sifat sifat dan derajat derajat penyakit penyakit pasien. pasien. e.
Pada suatu suatu studi studi di Rumah Rumah $akit oston, oston, pasien pasien dengan dengan kanker kanker lanjut lanjut yang telah telah bermetasta bermetastasis sis tidak ada yang dapat bertahan hidup hingga pulang dari rumah sakit. &iantara pasien gagal ginjal, hanya 2 yang bertahan hidup sampai pulang dari rumah sakit.
f.
iasany iasanyaa pada pada pasien yang yang berhasil berhasil dilakuk dilakukan an RJP inisial inisial tetapi tetapi meningg meninggal al sebelum sebelum pulang pulang dari rumah sakit, hampir selalu dira*at di Ruang Ra*at +ntensif ( Intensive Care Unit +)
g. Pada suatu suatu studi studi lainnya lainnya menyatakan menyatakan bah*a bah*a sekitar sekitar 11 11 pasien pasien yang berhasil berhasil dilakuk dilakukan an RJP inisial akan mengalami RJP ulang minimal 1 kali selama masa pera*atan di rumah sakit. h. ias iasany anyaa pasi pasien en RJP RJP yang yang berha berhasi sill bert bertah ahan an hidu hidup p dan dan pula pulang ng dari dari rumah rumah saki sakitt tida tidak k mengalami gangguan " disfungsi yang berat. i.
$uatu $uatu studi studi menyatak menyatakan an bah*a bah*a dari dari pasien-pa pasien-pasie sien n ini memiliki memiliki orienta orientasi si yang baik baik saat dipulangkan dari rumah sakit. /
j.
Pada pasien-p pasien-pasi asien en yang yang berhas berhasil il dilaku dilakukan kan RJP0 beberap beberapaa dianta diantarany ranyaa berhas berhasil il mengal mengalami ami pemuli pemulihan han sempur sempurna, na, bebera beberapa pa pulih pulih tetapi tetapi memili memiliki ki masalah masalah keseha kesehatan tan dan tidak tidak pernah pernah kembal kembalii ke leel leel normal normal sebelum sebelum terjadi terjadi henti henti jantun jantung g " napas, napas, bebera beberapa pa mengal mengalami ami kerusakan " %edera otak atau koma, dan beberapa lainnya jatuh kembali ke dalam kondisi henti jantun jantung g " napas napas sehing sehingga ga harus harus dilaku dilakukan kan RJP ulang. ulang.
k. Tingk Tingkat at keer keer!as !asi"a i"an n RJP RJP bergantung pada i.
Penyeba Penyebab b terjad terjadiny inyaa henti henti jantun jantung g " napas napas pada pada pasien pasien
ii.
Penyaki Penyakitt " masa masalah lah medis medis yang yang mendas mendasari ari
PENDAHULUAN
1. Resusitasi Resusitasi Jantung Jantung-Paru -Paru (RJP) didefin didefinisika isikan n sebagai suatu suatu sarana sarana dalam memberikan memberikan bantuan bantuan hidup hidup dasar dan lanjut kepada pasien yang mengalami henti napas atau henti jantung. RJP diindikasikan untuk pasien pasien yang yang tida tidak k sada sadar, r, tidak tidak bernap bernapas, as, dan yang yang tidak tidak menunj menunjukk ukkan an adany adanyaa tanda tanda-ta -tanda nda sirkul sirkulasi asi.. 1 a.
RJP merupa merupakan kan suatu suatu prosedur prosedur emergen emergensi si dan di rumah rumah sakit biasany biasanyaa telah telah dibentuk dibentuk tim khusus yang terlatih dan berpengalaman dalam melakukan RJP. 2,
b. !enuru !enurutt statis statistik tik,, tindak tindakan an RJP dilakuka dilakukan n sebany sebanyak ak 1" dari 2 miliar miliar kematia kematian n pasien pasien yang terjadi terjadi di rumah rumah sakit sakit #merik #merikaa $erika $erikatt setiap setiap tahunny tahunnya. a. Propor Proporsi si dari dari tindak tindakan an RJP ini dianggap berhasil dalam merestorasi fungsi kardiopulmoner pasien. %.
&ari pasien-pas pasien-pasien ien yang dilakuk dilakukan an RJP, RJP, sebanyak sebanyak 1"-ny 1"-nyaa berhasil, berhasil, dan 1" dari pasien pasien-pasie -pasien n yang berhasil ini dapat bertahan hingga pulang dari rumah sakit.
d. 'ingkat 'ingkat keberhas keberhasilan ilan RJP RJP bergantun bergantung g pada sifat sifat dan derajat derajat penyakit penyakit pasien. pasien. e.
Pada suatu suatu studi studi di Rumah Rumah $akit oston, oston, pasien pasien dengan dengan kanker kanker lanjut lanjut yang telah telah bermetasta bermetastasis sis tidak ada yang dapat bertahan hidup hingga pulang dari rumah sakit. &iantara pasien gagal ginjal, hanya 2 yang bertahan hidup sampai pulang dari rumah sakit.
f.
iasany iasanyaa pada pada pasien yang yang berhasil berhasil dilakuk dilakukan an RJP inisial inisial tetapi tetapi meningg meninggal al sebelum sebelum pulang pulang dari rumah sakit, hampir selalu dira*at di Ruang Ra*at +ntensif ( Intensive Care Unit +)
g. Pada suatu suatu studi studi lainnya lainnya menyatakan menyatakan bah*a bah*a sekitar sekitar 11 11 pasien pasien yang berhasil berhasil dilakuk dilakukan an RJP inisial akan mengalami RJP ulang minimal 1 kali selama masa pera*atan di rumah sakit. h. ias iasany anyaa pasi pasien en RJP RJP yang yang berha berhasi sill bert bertah ahan an hidu hidup p dan dan pula pulang ng dari dari rumah rumah saki sakitt tida tidak k mengalami gangguan " disfungsi yang berat. i.
$uatu $uatu studi studi menyatak menyatakan an bah*a bah*a dari dari pasien-pa pasien-pasie sien n ini memiliki memiliki orienta orientasi si yang baik baik saat dipulangkan dari rumah sakit. /
j.
Pada pasien-p pasien-pasi asien en yang yang berhas berhasil il dilaku dilakukan kan RJP0 beberap beberapaa dianta diantarany ranyaa berhas berhasil il mengal mengalami ami pemuli pemulihan han sempur sempurna, na, bebera beberapa pa pulih pulih tetapi tetapi memili memiliki ki masalah masalah keseha kesehatan tan dan tidak tidak pernah pernah kembal kembalii ke leel leel normal normal sebelum sebelum terjadi terjadi henti henti jantun jantung g " napas, napas, bebera beberapa pa mengal mengalami ami kerusakan " %edera otak atau koma, dan beberapa lainnya jatuh kembali ke dalam kondisi henti jantun jantung g " napas napas sehing sehingga ga harus harus dilaku dilakukan kan RJP ulang. ulang.
k. Tingk Tingkat at keer keer!as !asi"a i"an n RJP RJP bergantung pada i.
Penyeba Penyebab b terjad terjadiny inyaa henti henti jantun jantung g " napas napas pada pada pasien pasien
ii.
Penyaki Penyakitt " masa masalah lah medis medis yang yang mendas mendasari ari
iii. iii. 3ondis 3ondisii kesehat kesehatan an pasien pasien se%ara se%ara umum. umum. l.
$erin $eringn gnya ya,, pasi pasien en yang yang berha berhasi sill dila dilaku kuka kan n RJP RJP masi masih h meng mengal alam amii kond kondis isii yang yang sakit sakit dan dan membutuhkan penanganan lebih lanjut, dan biasanya dira*at di +. 4
2. Penting Penting untuk mengident mengidentifikas ifikasii pasien di mana terjadiny terjadinyaa henti napas dan jantung jantung menandaka menandakan n kondisi kondisi terminal penyakit pasien dan di mana usaha RJP tidak akan membuahkan hasil (sia-sia). . &alam menetapka menetapkan n kebijakan kebijakan &5R, penting penting untuk untuk diketahui diketahui bah*a bah*a kebijakan kebijakan ini harus harus dipatuhi dipatuhi dan diikuti oleh seluruh tenaga kesehatan profesional di tingkat primer, rumah sakit, dan petugas " tim transfer intra- dan antar-rumah sakit. /. 6ak pasien pasien untuk menolak menolak RJP harus diharga dihargai. i. 6al ini mungkin mungkin dikarenakan dikarenakan pasien pasien berpenda berpendapat pat bah*a bah*a dengan melakukan usaha RJP hanya akan memperpanjang kualitas hidup yang buruk. 4. 3ebijakan 3ebijakan ini hanya hanya berkaitan dengan dengan usaha usaha RJP, RJP, bukan bukan dengan penundaa penundaan n atau pembatalan pembatalan pemberian pemberian tatalaksana lainnya, seperti terapi antibioti%, nutrisi parenteral, dan sebagainya. 1
LATAR #ELA$AN%& 1. #ngk #ngkaa kela kelang ngsu sung ngan an hidup hidup pasie pasien n de*asa de*asa ( surviva" rates ) yang dilakukan RJP dan pulang dari rumah sakit sekitar 4 7 28 , dan telah terbukti bah*a usaha RJP akan lebih baik jika a.
#kses ke ke 'im 'im Resusitas Resusitasii " nit 9a*at &arurat &arurat dilaku dilakukan kan lebih lebih a*al (segera) (segera)
b. Pemberi Pemberian an bantua bantuan n hidu hidup p dasa dasarr lebi lebih h a*al a*al %.
Pemberi Pemberian an bant bantuan uan hidup hidup lanj lanjut ut lebi lebih h a*al a*al
2. eberap eberapaa pasien pasien memiliki memiliki angka angka kelang kelangsun sungan gan hidup hidup yang yang sangat sangat rendah rendah (: 1-2), 1-2), misalny misalnyaa pada pada pasien pasien dengan dengan infeks infeksii berat, berat, tekanan tekanan darah darah rendah rendah dalam jangka jangka *aktu lama, gagal ginjal ginjal " jantun jantung g yang berat, atau keganasan dengan penyebaran luas (metastasis). . #ngka kelangs kelangsungan ungan hidup hidup pasien pasien anak anak yang mengalam mengalamii henti jantung jantung " napas di di rumah sakit sakit adalah adalah rendah. 5amun jika ditangani dengan tepat dan segera, memiliki angka keberhasilan sebesar ;8. /. #ngka #ngka kelangsu kelangsunga ngan n hidup pasien pasien anak yang yang mengal mengalami ami henti henti jantung jantung " napas napas di luar luar rumah rumah sakit masih di ba*ah 18. Pada umumnya, anak-anak yang berhasil bertahan hidup dan pulang dari rumah sakit mengalami defisit neurologi.
TUJUAN TUJUAN& 1. ntuk memastikan memastikan bah*a bah*a pengamb pengambilan ilan keputu keputusan san untuk untuk melakuk melakukan an tindakan tindakan Do Not Resuscitate (&5R)tidak disalahartikan " misinterpretasi. 2. ntuk ntuk memast memastika ikan n terjad terjadiny inyaa komuni komunikas kasii dan pen%atat pen%atatan an yang yang jelas jelas dan terstand terstandari arisas sasii mengen mengenai ai pengam pengambil bilan an keputu keputusan san &5R. &5R.
DE'INII & Henti *antung adalah suatu kondisi di mana terjadi kegagalan jantung se%ara mendadak untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat.
a 6al ini dapat disebabkan oleh fibrilasi entrikel, asistol, atau +u"se"ess e"ectrica" activit, (P<#).
ntuk memperoleh RJP yang efektif, resusitasi harus dimulai sesegera mungkin (: menit setelah kejadian henti jantung).
c Jika pasien ditemukan tidak bernapas, tidak adanya denyut nadi, dan pupil dilatasi maksimal0 hal ini bukanlah kejadian henti jantung dan tidak perlu dilakukan tindakan resusitasi.
2
- Resusitasi Jantung.Paru (RJP) didefinisikan sebagai suatu sarana dalam memberikan bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien yang mengalami henti napas atau henti jantung. RJP diindikasikan untuk pasien yang tidak sadar, tidak bernapas, dan yang tidak menunjukkan adanya tanda-tanda sirkulasi0 dan tidak tertulis instruksi &5R di rekam medisnya. 1
/ Tindakan Do Not Resuscitate (DNR)0 adalah suatu tindakan di mana jika pasien mengalami henti jantung dan atau napas, paramedis tidak akan dipanggil dan tidak akan dilakukan usaha resusitasi jantung-paru dasar maupun lanjut.
a Jika pasien mengalami henti jantung dan atau napas, lakukan asesmen segera untuk mengidentifikasi penyebab dan memeriksa posisi pasien, patensi jalan napas, dan sebagainya. 'idak perlu melakukan usaha bantuan hidup dasar maupun lanjut.
&5R tidak erartisemuatatalaksana " penanganan aktif terhadap kondisi pasien diberhentikan. Pemeriksaan dan penanganan pasien (misalnya terapi intraena, pemberian obat-obatan) tetap dilakukan pada pasien &5R.
c $emua pera*atan mendasar harus terus dilakukan, tanpa ke%uali. 2
1 'ase 2 kondisi termina" +en,akit0 adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh %edera atau penyakit, yang menurut perkiraan dokter atau tenaga medis lainnya tidak dapat disembuhkan dan bersifat ireersibel, dan pada akhirnya akan menyebabkan kematian dalam rentang *aktu yang singkat, dan di mana pengaplikasian terapi untuk memperpanjang " mempertahankan hidup hanya akan berefek dalam memperlama proses penderitaan " sekarat pasien.
3 Pe"a,anan +a"iati40 adalah pemberian dukungan emosional dan fisik untuk mengurangi nyeri " penderitaan pasien. 6al ini termasuk pemberian nutrisi, hidrasi, dan kenyamanan, ke%uali terdapat instruksi spesifik untuk menunda pemberian nutrisi " hidrasi. =
TAN%%UN% JA5A#& & C!ie4 E6ecutive 78cerdan De9an Direksi0 bertanggungja*ab untuk memastikan implementasi 3ebijakan Do Not Resuscitate (&5R). >ungsi ini didelegasikan kepada !anajer Pelayanan !edis
- :ana*er Pe"a,anan :edis0 memastikan setiap staf " petugas mengetahui dan mematuhi kebijakan ini, serta memastikan dilakukannya audit kebijakan &5R.
/ ta4 2 Petugas Ruma! akit0 semua staf yang terlibat dalam pengambilan keputusan tindakan &5R dan resusitasi memahami dan menerapkan kebijakan ini. Penyimpangan-penyimpangan yang terjadi selama proses ini berlangsung harus dilaporkan pada berkas " formulir insidens sesuai dengan algoritma yang berlaku.
PRINIP 1. 6arus tetap ada anggapan untuk selalu melakukan resusitasi ke%uali telah dibuat keputusan se%ara lisan dan tertulis untuk tidak melakukan resusitasi (&5R). 2. 3eputusan tindakan &5R ini harus di%atat di rekam medis pasien. 1 . 3omunikasi yang baik sangatlah penting. /. &okter harus berdiskusi dengan pasien yang memiliki kemungkinan henti napas " jantung mengenai tindakan apa yang pasien ingin tim medis lakukan jika hal ini terjadi. 4. Pasien harus diberikan informasi selengkap-lengkapnya mengenai kondisi dan penyakit pasien, prosedur RJP dan hasil yang mungkin terjadi. 2 =. 'anggung ja*ab dalam mengambil keputusan &5R terletak pada konsultan " dokter umum yang bertanggungja*ab atas pasien. 1Jika terdapat keraguan dalam mengambil keputusan, dapat meminta saran dari dokter senior. 2 ;. RJP sebaiknya tidak di"akukan pada kondisi-kondisi berikut ini a.
RJP dinilai tidak dapat mengembalikan fungsi jantung dan pernapasan pasien
b. Pasien de*asa, yang kompeten se%ara mental dan memiliki kapasitas untuk mengambil keputusan, menolak untuk dilakukan usaha RJP %.
'erdapat alasan yang alid, kuat, dan dapat diterima mengenai pengambilan keputusan untuk tidak melakukan tindakan RJP.
d. 'erdapat perintah &5R sebelumnya yang alid, lengkap, dan dengan alasan kuat.
e.
Pada pasien-pasien yang berada dalam fase terminal penyakitnya " sekarat, di mana tindakan RJP tidak dapat menunda fase terminal " kodisi sekarat pasien dan tidak memberikan keuntungan terapetik (risiko " bahayanya melebihi keuntungannya) i.
ontoh henti jantung " napas yang dialami pasien merupakan kejadian alamiah akibat penyakit terminal yang diderita. Pada kasus ini, RJP mungkin dapat mengembalikan fungsi jantung-paru pasien se%ara sementara tetapi kondisi keseluruhan pasien dapat memburuk dan henti jantung " napas akan terjadi kembali, yang merupakan bagian dari proses alamiah dan tidak dapat terhindarkan dari proses sekarat "kematian pasien.
ii.
!elakukan RJP pada kasus di atas akan membahayakan " merugikan pasien dan bertolak belakang dengan etika kedokteran (prinsip ? do no !arm;).;
@. $emua pasien harus menjalani asesmen se%ara personal. . Pengambilan keputusan &5R harus merupakan langkah terbaik untuk pasien dan harus didiskusikan dengan pasien meskipun tidak ada ke*ajiban se%ara etika untuk mendiskusikan &5R dengan pasien pasien yang menjalani pera*atan paliatif (di mana usaha RJP adalah sia-sia). 1 18. &iskusi dengan pasien dan keluarga merupakan hal yang penting dan tergantung dengan kapasitas mental dan harapan hidup pasien. &iskusi dapat dilakukan oleh konsultan rumah sakit, dokter umum, atau pera*at yang bertugas. $taf harus memberitahukan hasil diskusi mereka dengan pasien kepada dokter penanggungja*ab pasien. 11. Jika, pada situasi tertentu, terdapat perbedaan pendapat antara dokter dan pasien mengenai tindakan &5R, dokter harus menghargai keinginan pasien (yang kompeten se%ara mental). 12. 6asil diskusi dengan pasien dan atau keluarganya harus di%atat di rekam medis pasien. @ 1. &i rekam medis, harus ter%antum a.
tulisan ?Pasien ini tidak di"akukan resusitasi;
b. 'ulis tangga" dan 9aktu pengambilan keputusan %.
+ndikasi " alasan tindakan &5R
d. atas *aktu berlakunya instruksi &5R e.
Nama dokter penanggungja*ab pasien
f.
Ditandatangani oleh dokter penanggungja*ab pasien (yang mengambil keputusan)
ontoh
<
'anggal 1@ !aret 2818
<
Pukul 18.8 A+
<
'idak dilakukan RJP
<
+ndikasi syok kardiogenik
<
atas *aktu 2/ jam
1/. Pada beberapa kasus, tidak terdapat batasan *aktu pemberlakuan instruksi &5R, misalnya keganasan fase terminal. 2 14. Pada pasien asing (luar negeri) dan populasi etnis minoritas di mana terdapat kesulitan pemahaman bahasa, harus terdapat layanan penerjemah yang kompeten. 1=. &5R hanya berarti tidak dilakukan tindakan RJP. Penanganan dan tatalaksana pasien lainnya tetap dilakukan dengan optimal. 1;. Tindakan DNR dapat dipertimbangkan dalam kondisi-kondisi sebagai berikut a.
Pasien berada dalam fase terminal penyakitnya atau kerugian " penderitaan yang dirasakan pasien saat menjalani terapi melebihi keuntungan dilakukannya terapi.
b. Pasien, yang kompeten se%ara mental dan memiliki kapasitas untuk mengambil keputusan, menolak untuk dilakukan usaha RJP. %.
RJP bertentangan dengan keputusan dini "a*al yang dibuat oleh pasien, yang bersifat alid dan matang, mengenai penolakan semua tindakan untuk mempertahankan hidup pasien.
$EPUTUAN DINI 2 A5AL (DAHULU DI$ENAL DEN%AN ITILAH URAT 5AIAT) 1. 'erdapat kebijakan dari pihak rumah sakit mengenai keputusan dini akan penolakan tindakan penyelamatan hidup " nya*a oleh pasien. 2. &okter sebaiknya menghargai keputusan yang diambil oleh pasien (autonomi). . Pasien dengan keputusan dini ini tetap diberikan terapi " penanganan lainnya, seperti pemberian obatobatan, %airan infus, dan lain-lain. 1 /. Putuskanlah apakah diskusi mengenai keputusan &5R ini perlu dilakukan. 4. erikut adalah beberapa kondisi di mana perlu dilakukan diskusi dengan pasien a.
Pasien yang kompeten se%ara mental menyatakan bah*a mereka ingin mendiskusikan tindakan &5R dengan dokternya.
b. saha RJP dianggap memiliki harapan untuk berhasil tetapi dapat mengakibatkan kualitas hidup yang buruk bagi pasien. %.
6al yang mendasari keputusan &5R adalah tidak adanya keuntungan dalam hal medis. &iskusi harus ditekankan untuk membuat pasien menyadari, memahami, dan menerima kondisi penyakitnya serta menerima hasil keputusan yang telah didiskusikan. &iskusi juga membahas mengenai manajemen paliatif dan prognosis se%ara keseluruhan.
=. erikut adalah beberapa kondisi di mana tidak +er"u dilakukan diskusi dengan pasien
a.
Jika resusitasi dianggap tidak ada gunanya " sia-sia
b. &iskusi berpengaruh buruk terhadap kesehatan pasien, misalnya pasien menjadi depresi. %.
Pasien yang kompeten se%ara mental menyatakan bah*a mereka tidak ingin mendiskusikan hal tersebut
d. Pasien mengalami deteriorasi, misalnya pasien berada dalam fase sekarat " terminal dari penyakitnya.2 e.
Pasien dinilai tidak memiliki kapasitas yang adekuat untuk mengambil keputusan
1
;. Pasien diperbolehkan untuk mengambil keputusan dini akan penolakan tindakan penyelamatan hidup dengan memenuhi beberapa +ers,aratandi ba*ah ini a.
sia pasien harus B 1@ tahun
b. Pasien harus kompeten dan memiliki kapasitas yang baik se%ara mental untuk mengambil keputusan %.
3eputusan ini harus tertulis, yang berarti harus ditulis oleh pasien sendiri atau keluarga " kerabat yang diper%aya oleh pasien, dan harus di%atat di rekam medis.
d. 6arus ditandatangani oleh 2 orang, yaitu i.
penulis " pembuat keputusan atau oleh orang lain atas nama pasien sambil diarahkan oleh pasien (jika pasien tidak mampu menandatanganinya sendiri)
ii. e.
1 orang lain sebagai saksi
6arus dierifikasi oleh pernyataan spesifik yang dilakukan oleh pembuat keputusan, dapat dituliskan di dokumen lain " terpisah, yang menyatakan bah*a keputusan dini ini diaplikasikan untuk tindakan " penanganan spesifik, bahkan jika terdapat risiko kematian.
f.
Pernyataan keputusan dini di dokumen terpisah ini juga harus ditandatangani dan disaksikan oleh 2 orang (salah satunya pasien). 1
@. &iskusi antara dokter dengan keluarga pasien mengenai keputusan ini harus atas iCin pasien. . Jika pasien tidak kompeten se%ara mental, diskusi dapat dilakukan dengan keluarga " *ali sah pasien dengan mempertimbangkan kondisi dan keinginan pasien. 2Jika tidak terdapat keluarga " *ali yang sah, keputusan dapat diambil oleh dokter penanggungja*ab pasien. @ 18. Jika terdapat situasi di mana pasien kehilangan kompetensinya untuk mengambil keputusan tetapi telah membuat ?keputusan dini &5RD sebelumnya yang alid, keputusan ini haruslah tetap dihargai. 11. &okter dapat tidak menginda!kan ke+utusan dini yang dibuat oleh pasien, jika terdapat halhal berikut ini a.
Pasien telah melakukan hal-hal yang tidak konsisten terhadap keputusan dini "a*al yang dibuat, yang mempengaruhi aliditas keputusan tersebut (misalnya, pasien pindah agama)
b. 'erdapat situasi yang tidak diantisipasi oleh pasien dan situasi tersebut dapat mempengaruhi keputusan pasien (misalnya, perkembangan terkini dalam tatalaksana pasien yang se%ara drastis mengubah prospek kondisi tertentu pasien). %.
$ituasi " kondisi yang ada tidak jelas dan tidak dapat diprediksi
d. 'erdapat perdebatan " perselisihan mengenai aliditas keputusan dini " a*al dan kasus tersebut telah diba*a ke pengadilan. 12. Jika terdapat keraguan terhadap apa yang pasien inginkan " maksudkan, paramedis harus bertindak sesuai dengan kepentingan " hal yang terbaik untuk pasien. &apat meminta saran dari dokter senior juga. 1. 'atalaksana emergensi tidak boleh tertunda hanya kerena men%ari ada tidaknya instruksi &5R pasien jika tidak terdapat indikasi jelas bah*a instrusksi tersebut ada. 1/. Pasien tidak diperbolehkan menolak pera*atan dasar yang diberikan. 14. Pera9atan dasar ini didefinisikan sebagai pemberian tempat tidur yang nyaman dan hangat, pengurang rasa sakit " analgesik, manajemen gejala-gejala yang memi%u stress fisik (seperti sesak napas, muntah, inkontinensia), dan manajemen higene " kebersihan diri pasien. 1=. Jika pasien tetap menolak pera*atan dasar, dokter yang bertugas sebaiknya meminta saran dari dokter senior, dan masalah ini dapat juga diba*a ke komisi etik. 1;. Rumah sakit sebaiknya membuat kerangka konsep dalam hal mengambil keputusan &5R. 1
PANDUAN DALA: :ENDI$UI$AN $EPUTUAN DNR DEN%AN PAIEN & 1. Pastikan ter%ipta suasana ,ang kondusi4= tenang, priasi pasien terjaga. 2. $e!adiran yang lengkap dari orang-orang yang ingin dilibatkan oleh pasien dalam mendiskusikan hal ini. . $omunikasi dan tatap mata sebaiknya sejajar dengan tinggi " posisi pasien. /. Jika pasien tidak keberatan, ajaklah satu orang pera*at untuk mendampingi diskusi. 4. Pera*at dapat membantu dalam menja*ab pertanyaan-pertanyaan pasien, memberi dukungan dan penguatan kepada pasien setelah dokter meninggalkan ruangan. =.
!ulailah dengan memberikan +ertan,aan > +ertan,aan umum seperti bagaimanakah pandangan pasien terhadap penyakit dan tatalaksana yang dijalaninya.
;. :engangkat to+ik utama a.
!ulai dengan menyatakan E$aya ingin berdiskusi dengan #nda.F
b. E#pa yang #nda ingin kami (paramedis) lakukan jika suatu *aktu #nda menjadi terlalu sakit untuk dapat berbi%ara dengan kamiGF
%.
$alah satu hal penting adalah mengenai pertanyaan tindakan resusitasi.
d. E!eskipun hal ini jarang terjadi, saya perlu untuk mempertimbangkan mengenai tindakan apa yang harus kami lakukan jika jantung #nda berhenti.F e.
Eeberapa orang memiliki pandangan yang kuat terhadap seberapa banyak penanganan yang ingin mereka terima jika mereka menjadi sangat sakit. $aya ingin tahu apakah #nda pernah memikirkan hal ini.F
@.
Pemilihan 9aktu untuk berdiskusi a.
ukan *aktu yang bagus untuk melakukan diskusi segera setelah diagnosis ditegakkan.
b. Aaktu diskusi yang terbaik adalah saat diagnosis dan prognosis sudah jelas dan saat pasien telah mengetahui dan menerima penyakitnya. . erusahalah untuk memangun +ema!aman +asien mengenai situasinya saat ini, sifat dasar resusitasi, kemungkinan tingkat keberhasilan resusitasi jika dilakukan, serta harapan dan keinginan pasien. Pasien dan keluarganya sering memiliki harapan " ekspektasi yang tidak realistis dari nilai resusitasi. 18. #erikan in4ormasi mengenai RJP menggunakan kata-kata sederhana yang dapat dimengerti oleh pasien. 11. 'ingkat pemberian informasi harus dinilai dari respons dan pemahaman setiap pasien. 12. Jika tidak ter%apai kesepakatan, berikan pendapat dari sudut pandang dokter (paramedis) mengenai kondisi pasien dan tindakan RJP. &apat dengan menyatakan EPendapat saya mungkin berbeda dengan apa yang #nda inginkan. 3arena alasan itulah saya ingin berdiskusi dengan #nda.F 1. Coa"a! untuk mengerti a.
$udut pandang pasien
b. 5ilai-nilai yang dianut oleh pasien %.
Ruang lingkup pengaplikasian (misalnya, penanganan apa saja yang dijalani pasien)
1/. atat sudut pandang pasien, nilai-nilai yang dianut oleh pasien, dan ruang lingkup pengaplikasian di rekam medis. 14. &iskusikan keputusan mengenai RJP dalam konteks positif sebagai bagian dari pera*atan suportif. anyak pasien yang merasa takut diabaikan " ditelantarkan dan merasa nyeri, melebihi rasa takutnya akan kematian. 1=. Petugas harus menekankan mengenai terapi-terapi mana saja yang akan tetap diberikan, pasien masih akan tetap dikunjungi oleh dokter se%ara teratur, pengendalian nyeri, dan memberikan kenyamanan kepada pasien.
1;. Penting untuk memisahkan " membedakan keputusan &5R dengan keputusan mengenai manajemen pasien lainnya. 1@. &engan memberikan kesempatan kepada pasien untuk berdiskusi dengan dokter, akan membuat pasien merasa dihargai dan menurunkan tingkat ke%emasan " stress pasien juga.
$EPUTUAN DNR PADA PAIEN DE5AA PERI.7PERATI' ? 1. 'indakan pembedahan dan anestesi turut berkontribusi dalam perubahan kondisi medis pasien dengan keputusan &5R sebelumnya dikarenakan adanya perubahan fisiologis yang dapat meningkatkan risiko pasien. 2. 'indakan anestesi sendiri (baik regional ataupun umum), akan menimbulkan instabilitas kardiopulmoner yang akan membutuhkan dukungan " penanganan medis. . #ngka keberhasilan RJP di kamar operasi lebih tinggi se%ara signifikan dibandingkan di ruang ra*at inap (di mana keputusan &5R ini ditetapkan). #ngka keberhasilan RJP di kamar operasi ini dapat men%apai 2. /. !enilik dari hal-hal tersebut di atas, maka diperlukan peninjauan ulang keputusan &5R sebelum melakukan prosedur anestesi dan pembedahan.
3 Rekomendasi0 a.
Pasien dengan keputusan &5R yang mungkin memerlukan prosedur pembedahan harus dikonsultasikan kepada tim bedah dan anestesiologis.
b. Hakukan +enin*auan u"ang ke+utusan DNR oleh anestesiologis dan dokter bedah dengan pasien, *ali, keluarga, atau dokter penanggungja*ab pasien (jika diindikasikan) sebelum melakukan prosedur anestesi dan pembedahan. %.
'ujuan peninjauan ulang ini adalah untuk memperoleh kesepakatan mengenai penanganan apa saja yang akan boleh dilakukan selama prosedur anestesi dan pembedahan.
d. 'erdapat pilihan dalam meninjau ulang keputusan &5R, yaitu i.
Pi"i!an +ertama keputusan &5R dibatalkan selama menjalani anestesi dan pembedahan, dan ditinjau ulang kembali saat pasien keluar dari ruang pemulihan. $aat menjalani pembedahan dan anestesi, lakukan RJP jika terdapat henti jantung " napas.
ii.
Pi"i!an kedua keputusan &5R dimodifikasi, dengan mengiCinkan pemberian obat-obatan dan teknik anestesi yang sejalan " sesuai dengan pemberian anestesi. 6al ini termasuk
@
!onitor <39, tekanan darah, oksigenasi, dan monitor intraoperatif lainnya.
@
!anipulasi sementara dalam menjaga jalan napas dan pernapasan dengan intubasi dan entilasi, jika diperlukan0 dan dengan pemahaman bah*a pasien akan bernapas se%ara spontan di akhir prosedur.
@
Penggunaan asopressor atau obat anti-aritmia untuk mengkoreksi stabilitas kardioaskular
yang
berhubungan
dengan
pemberian anestesi
dan
pembedahan. Penggunaan kardioersi atau deri""ator untuk mengkoreksi aritmia harus didiskusikan sebelumnya dengan pasien " *ali sahnya. Hakukan juga diskusi mengenai pemberian kompresi dada.
iii. Pi"i!an ketiga keputusan &5R tetap berlaku (tidak ada perubahan).
@
Pada beberapa kasus, pilihan ini tidak sesuai dengan pemberian anestesi umum dalam pembedahan.
@
Pasien dapat menjalani prosedur pembedahan minor dengan tetap mempertahankan keputusan &5R-nya.
@
#nestesiologis harus berdiskusi dan membuat kesepakatan dengan psien " *ali sah mengenai interensi apa saja yang diperbolehkan, seperti kanulasi intraena, pemberian %airan intraena, sedasi, analgesik, monitor, obat asopressor, obat anti-aritmia, oksigenasi, atau interensi lainnya.
e.
Pilihan yang telah disepakati harus di%atat di rekam medis pasien.
f.
Pilihan &5R ini harus dikomunikasikan kepada semua petugas medis yang terlibat dalam pera*atan pasien di dalam kamar operasi dan ruang pemulihan.
g. $e%ara hukum, yang er9enang untuk membuat keputusan &5R ini adalah i.
Pasien de*asa yang kompeten se%ara mental
ii.
Aali sah pasien (jika pasien tidak kompeten se%ara mental)
iii. &okter penanggungja*ab pasien, yang bertindak dengan mempertimbangkan tindakan terbaik untuk pasien(jika belum ada keputusan &5R dini " a*al yang telah dibuat oleh pasien " *ali sahnya).
h. Jika setelah diskusi, masih belum terdapat kesepakatan mengenai pilihan &5R mana yang akan digunakan, pemegang keputusan tetaplah diberikan ke pasien" *ali sahnya.
i.
Jika terdapat keraguan atau ketidakjelasan mengenai siapa yang ber*enang untuk membuat keputusan &5R, atau terdapat keraguan mengenai aliditas suatu keputusan &5R dini " a*al, atau terdapat keraguan mengenai tindakan apa yang terbaik untuk pasien0 segeralah men%ari saran kepada komisi etik atau lembaga hukum setempat.
j.
&alam kondisi ga*at darurat, dokter harus membuat keputusan yang menurutnya terbaik untuk pasien dengan menggunakan semua informasi yang tersedia.
k. Pilihan keputusan &5R ini harus diaplikasikan selama pasien berada di kamar operasi dan ruang pemulihan. l.
=.
3eputusan &5R ini haruslah ditinjau ulang saat pasien kembali ke ruang ra*at inap.
eberapa kondisi medis yang membutuhkan anestesi untuk interensi operatif pada pasien dengan keputusan &5R adalah a.
#lat bantu asupan nutrisi (misalnya 4eeding tue)
b. Pembedahan segera untuk kondisi yang tidak berhubungan dengan penyakit kronis pasien (misalnya apendisitis akut) %.
Pembedahan segera untuk kondisi yang berhubungan edngan penyakit kronis pasien tetapi tidak dianggap sebagai suatu bagian dari proses terminal penyakitnya (misalnya ileus obstruktif)
d. Prosedur untuk mengurangi nyeri (misalnya operasi fraktur kolum femur) e.
Prosedur untuk menyediakan akses askular.
B Pada situasi emergensi0 a.
'idak selalu ada %ukup *aktu untuk melakukan peninjauan ulang mengenai keputusan &5R sebelum melakukan anestesi, pembedahan atau resusitasi.
b. #kan tetapi, harus tetap dilakukan usaha untuk mengklarifikasi adanya keputusan &5R dini " a*al yang telah dibuat sebelumnya (jika memungkinkan).
? 'ase +re.o+erati40 a.
Hakukan diskusi antara pasien " *ali sah, keluarga, anestesiologis, dokter bedah, dokter penanggungja*ab pasien, dan pera*at.
b. Hakukan asesmen mengenai i.
3ondisi medis pasien, termasuk status mental dan kompetensi pasien
ii.
+nterensi pembedahan yang diperlukan
iii. Ri*ayat keputusan &5R sebelumnya, termasuk
@
&urasi " batas *aktu berlakunya keputusan tersebut
@
$iapa yang bertanggungja*ab menetapkan keputusan tersebut
@
#lasan keputusan tersebut dibuat
i. 3eputusan pertama yang dibuat adalah mengenai apakah pasien ini perlu menjalani anestesi dan pembedahan (pertimbangkan dari sudut pandang pasien, keluarga, dokter bedah, dan anestesiologis). .
Jika pembedahan dianggap perlu, tentukan batasan-batasan tindakan resusitasi apa saja yang dapat dilakukan di fase peri-operatif , lakukan komunikasi yang efektif, detail, dan terbuka dengan pasien, keluarga, dan atau *ali sah pasien.
i. Jika keputusan &5R telah dibuat dan disepakati, harus di%atat di rekam medis pasien, ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat, dan %antumkan tanggal keputusan dibuat. ii. Hakukan prosedur pembedahan segera setelah keputusan dibuat dan kondisi medis pasien memungkinkan untuk menjalani pembedahan.
'ase intra.o+erati4 a.
3eputusan &5R diaplikasikan selama pasien berada di kamar operasi.
b. Jika dilakukan pemberian premedikasi, haruslah sangat hati-hati untuk menghindari terjadinya perubahan status fisiologis pasien sebelum di-transfer ke kamar operasi. %.
$emua petugas kamar operasi harus mengetahui mengenai pilihan keputusan &5R yang diambil.
d. &okter bedah dan anestesiologis yang terlibat dalam konsultasi pre-operatif harus hadir selama prosedur berlangsung.
&'ase +asca.o+erati4 a.
Pilihan keputusan &5R harus dikomunikasikan kepada petugas di ruang pemulihan.
b. Pilihan ini akan tetap berlaku hingga pasien dipulangkan " dipindahkan dari ruang pemulihan. %.
3eputusan &5R sebelumnya harus ditinjau ulang saat terjadi alih ra*at pasien dari ruang pemulihan ke pera*at di ruang ra*at inap.
d. Pada kasus tertentu, keputusan &5R dapat diperpanjang batas *aktunya hingg pasien telah ditransfer ke ruang ra*at inap pas%a-operasi. !isalnya jika penggunaan infus epidural " alat analgesik akan tetap dipakai oleh pasien pas%a-operasi. e.
6arus ada audit rutin mengenai manajemen pasien dengan keputusan &5R yang dijad*alkan untuk menjalani operasi.
$EPUTUAN DNR PADA PEDIATRI$ B 1. Pada pasien anak (usia : 1@ tahun), diskusikan dengan orang tua pasien. 2. Irang tua harus mendapat informasi selengkap-lengkapnya mengenai kondisi dan penyakit pasien, prosedur RJP, rekomendasi mengenai RJP dan &5R. . Pertimbangkanlah juga kondisi emosional dan tumbuh-kembang pasien anak. /. +nstruksi &5R harus diberitahukan kepada orang tua pasien, kecua"i pada kondisi berikut ini
<
Jika RJP dianggap membahayakan pasien atau bersifat non-terapeutik.
4. &i rekam medis, harus tertulis hasil diskusi dokter dengan orang tua pasien. 3eputusan harus ditandatangani oleh dokter, pera*at yang terlibat, dan orang tua pasien. =. Pada kasus tertentu, di mana orang tua tetap meminta dilakukan RJP meskipun tim medis telah memberitahukan bah*a tindakan RJP ini membahayakan pasien " bersifat non-terapeutik, orang tua diperbolehkan men%ari pendapat ekspertise lainnya ( second o+inion ) atau (jika orang tua meminta) diperbolehkan melakukan transfer pasien jika kondisi pasien memungkinkan untuk di-transfer. ;. Jika masih belum ditemukan kesepakatan antara tim medis dengan orang tua pasien, lakukanlah proses
+enin*auan u"ang (revie9) oleh tim medis untuk menentukan apakah &5R perlu dilakukan atau tidak, seperti ter%antum di ba*ah ini a.
'im medis harus mengkonfirmasi bah*a terdapat kesepakatan diantara anggota timnya mengenai keputusan &5R pada pasien.
b. !inta pendapat dokter lain di luar tim medis pasien ( second o+inion ) mengenai apakah RJP pada pasien ini bersifat non-terapetik " membahayakan. %.
Jika second o+inion ini mendukung keputusan &5R, salah seorang anggota tim medis harus menghubungi 3omisi
d. Jika hasil dari konsultasi etik mendukung keputusan &5R, tim medis harus memberitahukan " melaporkannya kepada 3epala Pelayanan !edis dan Hembaga 6ukum. e.
Jika 3epala Pelayanan !edis setuju dan Hembaga 6ukum menyatakan bah*a keterlibatan se%ara hukum tidak diperlukan, orang tua harus diberitahu bah*a keputusan &5R akan dituliskan di rekam medis pasien.
f.
Jika orang tua masih tidak setuju dengan keputusan &5R ini, orang tua sebaiknya diberikan kesempatan dan bantuan untuk mentransfer pasien ke fasilitas lainnya yang bersedia untuk menerima pasien.
g. Jika tidak memungkinkan untuk mentransfer pasien, instruksi &5R akan dituliskan di rekam medis pasien.
? Re.asesmen 9a*i ter!ada+ ke+utusan DNR see"um men*a"ani +rosedur anestesi dan +emeda!an a.
Pasien dengan instruksi &5R biasanya sering menjalani prosedur anestesi dan pembedahan, terutama prosedur dengan tujuan memfasilitasi pera*atan atau mengurangi nyeri.
b.
>aktanya, angka keberhasilan resusitasi lebih tinggi di dalam kamar operasi " selama anestesi berlangsung.
d. Pada beberapa kasus, pasien atau orang tua menginginkan adanya pembatasan usaha resusitasi yang digunakan sepanjang periode peri-operatif. e.
Pemberian anestesi sendiri melibatkan beberapa prosedur yang dapat dianggap sebagai salah satu bagian dari usaha resusitasi, misalnya pemasangan kateter intraena, pemberian %airan dan obat-obatan intraena, dan manajemen jalan napas dan entilasi pasien.
f.
#nestesiologis harus berdiskusi dengan pasien dan atau orang tua, menilai ulang status &5R sebelum dilakukan prosedur pembedahan, dan mengkomunikasikan hasil diskusi ini kepada seluruh petugas rumah sakit yang terlibat dengan pera*atan pasien selama periode intraoperatif dan pas%a-operatif.
g. 'erdapat pilihan instruksi &5R sebelum prosedur anestesi " pembedahan i.
Pi"i!an +ertama0 instruksi DNR diata"kan untuk sementara (jika terjadi henti napas " jantung, dilakukan usaha resusitasi sepenuhnya).
ii.
Pi"i!an kedua0 resusitasi teratas (s+esik ter!ada+ +rosedur) Pasien dilakukan usaha resusitasi sepenuhnya ke%uali prosedur spesifik, yaitu kompresi dada, kardioersi.
iii. Pi"i!an ketiga0 resusitasi teratas (s+esik ter!ada+ tu*uan) Pasien dilakukan usaha resusitasi hanya jika efek samping yang terjadi dianggap bersifat sementara dan reersible, berdasarkan pertimbangan dokter bedah dan anestesiologis.
h. 6arus di%atat di rekam medis pasien. i.
$aat pasien keluar " dipindahkan dari ruang pemulihan, instruksi &5R ini harus ditinjau ulang.
j.
Jika pasien " orang tua memutuskan untuk tetap memberlakukan instruksi &5R selama menjalani prosedur anestesi " pembedahan, dokter boleh menolak untuk berpartisipasi dalam kasus ini. pasien " keluarga harus men%ari dokter lain yang bersedia untuk mera*at pasien.
D7$U:ENTAI& 1. 3eputusan untuk tidak melakukan RJP harus di%atat di rekam medis pasien dan di 4ormu"ir Do
Not Resuscitate (DNR) >ormulir &5R harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien. 2. #lasan diputuskannya tindakan &5R dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus di%atat di rekam medis pasien dan formulir &5R. 3eputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek pera*atan pasien, termasuk dokter gigi, +odiatrist= dan sebagainya. . 3eputusan &5R harus diberitahukan saat pergantian petugas " pengoperan pasien ke petugas " unit lainnya. /. &i rekam medis, harus di%atat juga mengenai hasil diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai keputusan untuk tidak melakukan resusitasi. 4. &okumentasi dan komunikasi yang efektif akan memastikan bah*a petugas " unit lain mengetahui instruksi &5R ini (jika pasien ditransfer ke unit lain). =. Petugas ambulans yang terlibat dalam transfer juga harus mengetahui akan instruksi &5R ini.
PENINJAUAN ULAN% :EN%ENAI $EPUTUAN DNR 1. 3eputusan mengenai &5R ini harus ditinjau ulang se%ara teratur dan rutin, terutama jika terjadi perubahan apapun terhadap kondisi dan keinginan pasien. 2. >rekuensi peninjauan ulang ini harus ditentukan oleh dokter senior yang saat itu sedang bertugas atau oleh konsultan penanggungja*ab pasien. 1 . iasanya peninjauan ulang ini dilakukan setiap ; hari sekali, tetapi dapat juga dilakukan setiap hari pada kasus-kasus tertentu. /. Peninjauan ulang ini dipengaruhi oleh diagnosis pasien, potensi perbaikan kondisi, dan respons pasien terhadap terapi " pengobatan. 2
PE:#ATALAN $EPUTUAN DNR & 1. Jika instruksi &5R tidak lagi berlaku, bagian +emata"andi formulir &5R harus dilengkapi " diisi. &ituliskan tanggal dan ditandatangani oleh dokter senior yang saat itu sedang bertugas atau oleh konsultan. 2. Pembatalan ini harus dengan jelas di%atat di dalam rekam medis pasien.
$EPUTUAN DNR DAN TRAN'ER PAIEN &
1. Jika pasien ditransfer ke rumah sakit lain dengan instruksi &5R, dokter senior yang saat itu sedang bertugas atau konsultan harus bertanggungja*ab untuk melakukan asesmen ulang dan mengambil keputusan berdasarkan informasi yang didapat saat itu mengenai ?#pakah instruksi &5R masih berlaku atau tidakGD$ebelum asesmen ulang tersebut dilakukan, pasien masih dianggap sebagai &5R. 2. Jika pasien ditransfer ke pelayanan primer lain dengan instruksi &5R, dokter umum di layanan primer tersebut bertanggungja*ab melakukan asesmen ulang
dan pengambilan keputusan harus
dikomunikasikan dengan semua petugas yang terlibat dalam pera*atan pasien. $ebelum asesmen ulang tersebut dilakukan, pasien masih dianggap sebagai &5R. . $aat melakukan transfer pasien, formulir &5R harus tetap disertakan dalam rekam medis pasien. >ormulir &5R ini tidak boleh difotokopi.
INTRU$I DNR PADA PAIEN DI LUAR RU:AH A$IT & Pada situasi kasus emergensi yang terjadi di luar rumah sakit, usaha RJP memiliki angka keberhasilan yang lebih rendah pada pasien dengan usia sangat lanjut atau memiliki penyakit berat " terminal.
- $aat ini, banyak pasien-pasien dengan kondisi tersebut memilih untuk meninggal dengan tenang dan tidak ingin menjalani interensi yang agresif, seperti RJP. anyak juga pasien yang memilih dira*at di rumah sampai akhir usianya tiba.
/ Protokol Pelayanan 3ega*atdaruratan !edis menyatakan bah*a inisiasi RJP ditujukan kepada semua pasien yang mengalami henti jantung " napas, kecua"i pasien telah ditemukan meninggal sebelumnya dengan tanda-tanda kematian yang jelas atau pasien memiliki instruksi tertulis &5R yang alid dan ditandatangani oleh dokter. 18
1 Tu*uan dibuat panduan ini a !emfasilitasi pasien untuk memilih penanganan medis apa yang mereka inginkan dari 'im 3ega*atdaruratan !edis jika terjadi henti jantung " napas di luar rumah sakit.
'im kega*atdaruratan medis meliputi pemberi pertolongan pertama (polisi " pemadam kebakaran " lainnya yang mengikuti pelatihan RJP), petugas ambulans, paramedis dan pera*at di mobil ra*at intensif ( moi"e intensive care unit.:ICU ).
3 Denisi0 a 'ormu"ir Instruksi DNR di Luar Ruma! akit ,ang va"id0 formulir tertulis yang dinyatakan alid jika terisi lengkap dan ditandatangani oleh pasien " *ali sahnya dan dokter penanggungja*ab pasien. >otokopi yang dilegalisir dianggap sah dan berlaku. (lihat
"am+iran 1)
%e"ang DNR0 adalah gelang pengenal yang berarti bah*a pemakainya memiliki instruksi &5R yang alid. 9elang ini harus telah disetujui oleh pemerintah setempat, resmi, mudah dikenali, dan khusus " khas0 dipakai di pergelangan tangan atau kaki. 9elang ini harus dikenali oleh 'im 3ega*atdaruratan !edis dan petugas kesehatan lainnya.
Panduan0 a 'im 3ega*atdaruratan !edis akan melakukan usaha RJP pada semua pasien yang ditemukan henti napas"jantung ke%uali jika pasien tersebut memiliki instruksi &5R yang alid.
Jika pasien dengan !enti *antung 2 na+as memiliki instruksi DNR, tim kega*atdaruratan medis harus
i
!elakukan asesmen mengenai tidak adanya pernapasan dan atau denyut jantung
ii Jika petugas tiba di tempat kejadian tanpa mobil ra*at intensif (!+), ikuti protokol setempat
iii ntuk petugas !+, kontak " hubungi dokter penanggungja*ab pasien (yang menandatangani &5R) untuk mengkonfirmasi aliditas instruksi &5R-di luar rumah sakit, beritahukan kondisi pasien.
c Jika pasien dengan instruksi DNR yang alid tidak berada dalam kondisi !enti *antung 2 na+as, tim kega*atdaruratan medis harus i
!elakukan asesmen pasien
ii !enyediakan semua tatalaksana yang sesuai iii !enyediakan transportasi ke rumah sakit, jika diperlukan iv !enghargai dan mematuhi instruksi &5R jika terjadi henti napas " jantung pada pasien selama transfer.
v !emberikan salinan instruksi &5R ke rumah sakit penerima, jika tersedia.
d $aat memutuskan untuk membuat instruksi &5R, dokter tidak boleh mempengaruhi keinginan pasien " *ali sahnya.
e +nstruksi &5R dapat dibatalkan kapanpun oleh pasien dengan merusak " menyobek formulir dan gelang &5R, atau dengan menyatakan se%ara lisan.
4
Fa"iditas instruksi DNR0 i
6anya dokter penanggungja*ab pasien yang boleh menulis instruksi &5R untuk pasien yang dira*at di rumah.
ii 6ubungi dokter penanggungja*ab pasien untuk mendiskusikan pembuatan instruksi &5R.
iii Pastikan formulir &5R telah diisi dengan lengkap oleh dokter, termasuk tanda tangan dan alamat pasien " *ali sah0 nama, alamat, nomor telepon, dan tanda tangan dokter0 dan tanggal pembuatannya.
iv 9elang &5R dapat diperoleh dari dokter atau rumah sakit tempat pasien berobat. (lihat "am+iran 3mengenai panduan gelang &5R)
v $impan salinan instruksi &5R di rumah dan selalu diba*a oleh pasien kemanapun dia pergi.
vi Pastikan semua keluarga " *ali pasien mengetahui instruksi &5R ini. 11
B Pada +asien di +anti *om+o0 pera*at pasien diperbolehkan untuk menulis instruksi &5R dan ?penolakan untuk dira*at di rumah sakitD ( Do Not Hos+ita"iGed ), berdasarkan hasil konsultasi dengan dokter.
a Prosedur Dasar i
!emperoleh iCin persetujuan tertulis ( in4ormed consent) dari pasien " *ali sahnya.
ii !elengkapi ?formulir instruksi &5R di luar rumah sakitD. erikan salinan di rekam medis pasien. erikan bebrapa salinan kepada pasien dan atau keluarga " pengasuh di luar rumah sakit " panti jompo.
iii +nformasikan kepada pasien dan atau pengasuh mengenai penggunaan formulir &5R ini dan anjurkan agar formulir ini diletakkan di tempat-tempat yang mudah terlihat di rumah (misalnya papan harian pasien, senderan ranjang, pintu kamar tidur, atau kulkas).
iv Pasien boleh menggunakan gelang &5R (tidak *ajib). 9elang ini harus dianggap alid dan mengindikasikan bah*a pasien memiliki instruksi &5R di luar rumah sakit. &okter harus menginformasikan kepada pasien " *ali sahnya mengenai ketersediaan gelang &5R sebagai sarana tambahan untuk memberitahu 'im 3ega*atdaruratan !edis.
v Hakukan peninjauan ulang terhadap status &5R se%ara periodikn dengan pasien " *ali sahnya, lakukan reisi terhadap ren%ana penanganan pasien (jika diperlukan), dan %atatlah di rekam medis pasien. Jika instruksi &5R ini dibatalkan, berikan instruksi untuk menghan%urkan " menyobek formulir &5R dan melepas gelang &5R.
Rekomendasi tama!an mengenai dokumentasi instruksi DNR i
&okter sebaiknya memberi %atatan di kura medis pasien mengenai instruksi &5R, yang men%akup
@
&iagnosis
@
#lasan dibuat instruksi &5R
@
3apasitas pasien dalam membuat keputusan
@
&okumentasi bah*a diskusi mengenai status &5R telah dilakukan. tulis juga siapa saja yang mengahadiri diskusi tersebut.
c Pemata"an instruksi DNR i
+nstruksi &5R dapat dibatalkan kapanpun oleh pasien dengan %ara menghan%urkan " menyobek formulir dan gelang &5R, atau dengan menyatakan se%ara lisan oleh pasien
? Dokumentasi a atat semua informasi pasien dan asesmen pasien atat instruksi &5R pasien yang telah dialidasi. Hampirkan salinan formulir 5&R di luar rumah sakit.
c +kuti protokol kega*atdaruratan medis setempat PELATIHAN& 1. !anajer Pelayanan !edis bertanggungja*ab untuk mengidentifikasi pelatihan-pelatihan apa saja yang diperlukan untuk mengimplementasikan kebijakan ini. 2. Persyaratan pelatihan yang harus dimiliki oleh personel rumah sakit harus didiskusikan sebagai bagian dari proses Peninjauan lang Performa 3erja Rumah $akit ( Per4ormance Deve"o+ment
Revie9) dan keputusan mengenai pelatihan-pelatihan yang diperlukan harus dituliskan dalam Ren%ana Pengembangan Performa 3erja Rumah Personel Rumah $akit ( Persona" Deve"o+ment
P"an). PENINJAUAN ULAN% DAN AUDIT & 1. #udit akan dilakukan setiap tahunnya untuk memastikan bah*a semua keputusan &5R didokumentasi sepenuhnya sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 2. #udit mengenai semua kejadian resusitasi harus dilakukan untuk memastikan bah*a kejadian-kejadian tersebut telah sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
. Peninjauan ulang mengenai isi dari kebijakan ini akan dilakukan 2 tahun setelah tanggal kebijakan ini disetujui. /. Peninjauan ulang dini dapat dilakukan jika terjadi salah satu atau lebih dari kondisi-kondisi berikut ini a.
#danya perubahan atau perkembangan dalam regulasi " peraturan perundang-undangan yang berlaku
b. 'erjadinya insidens yang penting " krusial %.
#danya alasan-alasan yang kuat " relean lainnya.
LA:PIRAN &
$RITERIA PAIEN AN% TIDA$ :E:ILI$I $APAITA ADE$UAT DAN TIDA$ $7:PETEN DALA: :EN%A:#IL $EPUTUAN/
& Pasien memiliki gangguan fungsi kognitif " mental yang membuatnya tidak dapat mengambil keputusan untuk dirinya sendiri.
- Pasien tidak dapat mengerti mengenai informasi yang relean dengan pengambilan keputusan, yang diberikan oleh dokter " petugas medis lainnya.
/ Pasien memiliki gangguan dalam hal mengingat informasi yang baru diberikan. 1 Pasien tidak dapat mengolah atau mempertimbangkan informasi tersebut sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan.
3 Pasien tidak dapat mengkomunikasikan keputusannya, baik dengan berbi%ara, bahasa tubuh, atau %ara lainnya.
LA:PIRAN $ERAN%$A $7NEP PEN%A:#ILAN $EPUTUAN D7 N7T REUCITATE (DNR) -
#pakah pasien kemungkinan akan mengalami henti jantung " napasG
tidak
'idak perlu menginisiasi diskusi tentang RJP dengan pasien atau keluarganya. &iskusi dilakukan jika pasien meminta " menginginkannya.
ya #pakah ada kemungkinan se%ara realistis bah*a RJP dapat berhasilG
tidak
Jika telah diputuskan tindakan &5R se%ara medis, informasikanlah kepada pasien (jika memungkinkan). Pada pasien yang tidak kompeten se%ara mental0 beritahukanlah mengenai keputusan &5R ini berikut alasannya kepada penga%ara pribadi " *ali yang telah ditunjuk pasien. &apat meminta pendapat dokter lain ( second o+inion ), jika diperlukan.
ya
#pakah pasien telah membuat keputusan dini " a*al mengenai &5RG
ya
Jika pasien telah membuat keputusan &5R dan kriteria aliditas telah terpenuhi, haruslah dihargai dan dipatuhi. 3eputusan ini harus diberitahukan juga dengan penga%ara " *ali yang telah ditunjuk pasien.
ya
Jika terdapat kemungkinan yang sangat ke%il akan tingkat keberhasilan RJP, dan terdapat pertanyaan apakah risikonya lebih besar daripada keuntungan dilakukan RJP0 keterlibatan pasien atau *alinya (jika pasien tidak kompeten) dalam membuat keputusan merupakan hal yang krusial . Pada pasien anak " remaja, orang tua harus dilibatkan dalam diskusi ini (jika memungkinkan). Pada pasien de*asa yang kompeten se%ara mental, pertimbangkanlah pendapat " pandangan pasien terhadap keputusan &5R ini.
tidak #pakah potensi risiko dan beban RJP dianggap lebih besar daripada keuntungan yang didapatG tidak RJP harus dilakukan ke%uali pasien (kompeten se%ara mental) menolak tindakan RJP
3eputusan tindakan RJP ini adalah hal yang sensitif dan kompleks, sehingga harus dilakukan oleh personel medis yang kompeten dan berpengalaman, dan dilakukan dokumentasi dengan jelas dan lengkap. 3eputusan harus ditinjau ulang se%ara teratur dan rutin, minimal setiap ; hari sekali dan tiap kali terdapat perubahan kondisi. Jika terdapat keraguan" ketidakpastian, mintalah saran dari dokter senior.
LA:PIRAN / '7R:ULIR TINDA$AN D7 N7T REUCITATE (DNR) &
'7R:ULIR TINDA$AN D7 N7T REUCITATE (DNR) IDENTITA PAIEN 5ama sia Jenis 3elamin #lamat Hengkap 5omor Rekam !edis
DIA%N7I
0
TATU REUITAI (ja*ab dengan ?aD atau ?'idakD) #pakah pasien ini dilakukan resusitasiG
Jika ja*aban ? TidakD, berikan alasan 3ondisi pasien mengindikasikan bah*a resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil.
Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi.
#lasan lain, sebutkan KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK.K..
$7:UNI$AI (ja*ab dengan ?aD atau ?'idakD) &idiskusikan dengan pasien
Jika tidak, berikan alasan KKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKK Jika tidak, berikan alasan KKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKK
&idiskusikan dengan keluarga pasien
'anda 'angan &okter
Nama Dokter
'anda 'angan Pasien
A"amat Lengka+ Dokter Tanda Tangan Dokter Tangga" dan 9aktu +enandatanganan Tangga" Penin*auan U"ang0 LLL"LLL"LLL LLL"LLL"LLL "LLL"L
'anda 'angan &okter
&5R berlaku
&5R dibatalkan
&5R berlaku
&5R dibatalkan
&5R berlaku
&5R dibatalkan
KKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKK
3eterangan 1. >ormulir ini harus diisi dengan lengkap. Jika tidak lengkap, dianggap tidak sah. 2. 6arus ditandatangani oleh dokter dan pasien " *ali yang telah ditunjuk oleh pasien (jika pasien tidak kompeten se%ara mental). . Jika formulir ini ditandatangani bukan oleh pasien, tuliskan nama *ali yang ditunjuk oleh pasien untuk me*akilinya atau nama keluarga pasien yang menandatangani formulir ini, usia, jenis kelamin, alamat lengkap, serta nomor telepon yang dapat dihubungi.
LA:PIRAN 1 '7R:ULIR INTRU$I DNR PADA PAIEN DI LUAR RU:AH A$IT
D7 N7T REUCITATE (DNR) $
Permintaan ini ditujukan untuk usaha resusitasi pada kondisi terjadinya henti jantung " napas pada LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL(5ama Pasien), dan telah diinstruksikan oleh dokter yang bertandatangan di ba*ah ini. +nstruksi ini sesuai dengan keinginan pasien dan telah diputuskan dan didokumentasikan oleh dokter (yang bertandatangan di ba*ah ini) bah*a usaha resusitasi pada pasien ini dianggap tidak sesuai se%ara medis. +nstruksi &5R ini harus dihormati oleh seluruh Tim $ega9atdaruratan :edis= Pemeri Perto"ongan Pertama= dan petugas kesehatan lainnya yang berhubungan dengan pasien dalam situasi kega*atdaruratan medis. 'anda tangan pasien " *ali sah
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
#lamat pasien
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
PAIEN DEN%AN NA:A DI ATA #ERADA DI #A5AH PERA5ATAN0
5ama dokter
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
#lamat dokter
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
5omor telepon
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
Rumah $akit 'empat ekerja
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
'anda 'angan &okter
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
'anggal
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
D7$U:EN INI HARU DITUNJU$$AN DAN TEREDIA ETIAP AAT UNTU$ TI: $E%A5ATDARURATAN :EDI
INTRU$I UNTU$ PE:#ERI PERT7L7N%AN PERTA:A 2 TI: $E%A5ATDARURATAN :EDI
E:UA PAIEN #ERHA$ :E:#UAT $EPUTUAN :EN%ENAI $EEHATANNA= TER:AU$ HA$ UNTU$ :ENERI:A ATAU :EN7LA$ PENAN%ANAN 2 TINDA$AN :E:PERTAHAN$AN HIDUP PAIEN
Hakukan asesmen pada pasien mengenai tidak adanya pernapasan dan atau denyut jantung
Jika pasien tidak berada dalam kondisi henti jantung dan atau napas, sediakan semua pera*atan yang dibutuhkan, termasuk transportasi, jika diperlukan.
Jika pasien erada dalam kondisi henti jantung dan atau napas, *angan me"akukan RJP dan usa!a
resusitasi "ainn,a
+kuti Protokol 3ega*atdaruratan !edis setempat.
&okumentasikan semua informasi di lembar asesmen dan lamprikan salinan +nstruksi &5R di Huar Rumah $akit ini.
Han,a indiidu (pasien, *ali sah, atau dokter) yang menadatangani formulir ini yang dapat membatalkan instruksi ini setiap saat.
$alinan dokumen ini ada"a! sa! dan harus dihormati setiap saat.
LA:PIRAN 3 PANDUAN %ELAN% DNR
& 9elang &5R merupakan salah satu metode untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki instruksi &5R yang alid dan berada di luar rumah sakit.
- gelang ini harus dihargai dan ditaati oleh tim kega*atdaruratan medis dengan atau tanpa adanya formulir instruksi &5R tertulis.
/ 9elang ini harus a dipakai di pergelangan tangan " kaki pasien ertuliskan i
nama pasien
ii nama dan nomor telepon dokter iii tanggal pembuatan instruksi &5R dan masa berlakunya (jika ada) c 'idak rusak " sobek 1 Pasien " *ali sahnya dapat meminta gelang &5R ini dari rumah sakit tempat pasien berobat dengan memba*a formulir &5R tertulis yang didapat dari dokter.
3 Rumah sakit akan menyimpan salinan formulir instruksi &5R. Rumah sakit akan bertanggungja*ab dalam a !emberikan gelang &5R kepada pasien, berdasarkan formulir tertulis &5R yang ada !elengkapi tulisan di gelang &5R, meliputi nama pasien, nama dokter, dan tanggal pembuatan instruksi &5R
c !emberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai tujuan dan maksud dari instruksi &5R ini. menekankan bah*a instruksi &5R ini hanya berlaku untuk usaha RJP, penanganan lainnya tetap dilakukan
B +nstruksi &5R dapat dibatalkan dengan %ara a !elepas gelang &5R !enyatakan se%ara lisan mengenai pembatalan instruksi &5R c !enghan%urkan " menyobek instruksi tertulis &5R ? Pembatalan &5R ini harus dilaporkan kepada dokter pembuat formulir dan rumah sakit tempat pasien berobat sehingga dapat di%atat ke rekam medis pasien.
