032 DG-SASIPA-SI-6100 Investigacion y Reporte de Incidentes

PEMEX-REFINACIÓN SUBDIRECCIÓN DE AUDITORÍA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIÓN AMBIENTAL DOCUMENTO NORMATIVO

No. de documento: DG-SASIPA-SI-06100 INVESTIGACIÓN Y REPORTE Rev. 5 PROCEDIMIENTO PARA LA DE INCIDENTES

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FECHA: MAYO/ 2002

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Índice Tema

página

1. Objetivo ................................................. .......................................................................... ............................................. .................... 2 2. Alcance ................................................ ......................................................................... ............................................. .................... 2 3. Ámbito de aplicación............................................ aplicación..................................................................... ................................ ....... 2 4. Definiciones ................................................. .......................................................................... ........................................ ............... 3 5. Desarrollo Desarroll o ............................................... ........................................................................ ............................................. .................... 5 6. Seguimiento de las medidas correctivas ........................................... ........................................... 10 7. Estadística de incidentes ................................................. ................................................................... .................. 10 8. Responsabilidades Responsabil idades .................................................. ........................................................................... ........................... 11 9. Bibliografía ................................................... ............................................................................ ...................................... ............. 15 10. Anexos..........................................…. Anexos..........................................…................….……….. ...............….………...................16 .................16 10.1. Anexo 1. Formato para el análisis técnico del incidente. (SASIPA-GSIR-1).......…...............…….....................................17 10.2. Anexo 2. Cumplimiento (cierre) de las medidas correctivas (SASIPA-GSIR-2). ……………………..………..……………..… ……………………..………..……………..….26 .26 10.3. Anexo 3. Clasificación de incidentes..……….…………..….…..28 10.4. Anexo 4. Catálogo de causas raíz de Incidentes....…………...32 10.5. Anexo 5. Métodos para la investigación de incidentes..….. ….39 10.6. Anexo 6. Equipo mínimo recomendable necesario para efectuar la investigación……….……..………………..………….41 10.7. Anexo 7. Criterios de seguridad para calificar los incidentes de acuerdo a su impacto…………………………..……………..…….42



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Índice Tema

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1. Objetivo ................................................. .......................................................................... ............................................. .................... 2 2. Alcance ................................................ ......................................................................... ............................................. .................... 2 3. Ámbito de aplicación............................................ aplicación..................................................................... ................................ ....... 2 4. Definiciones ................................................. .......................................................................... ........................................ ............... 3 5. Desarrollo Desarroll o ............................................... ........................................................................ ............................................. .................... 5 6. Seguimiento de las medidas correctivas ........................................... ........................................... 10 7. Estadística de incidentes ................................................. ................................................................... .................. 10 8. Responsabilidades Responsabil idades .................................................. ........................................................................... ........................... 11 9. Bibliografía ................................................... ............................................................................ ...................................... ............. 15 10. Anexos..........................................…. Anexos..........................................…................….……….. ...............….………...................16 .................16 10.1. Anexo 1. Formato para el análisis técnico del incidente. (SASIPA-GSIR-1).......…...............…….....................................17 10.2. Anexo 2. Cumplimiento (cierre) de las medidas correctivas (SASIPA-GSIR-2). ……………………..………..……………..… ……………………..………..……………..….26 .26 10.3. Anexo 3. Clasificación de incidentes..……….…………..….…..28 10.4. Anexo 4. Catálogo de causas raíz de Incidentes....…………...32 10.5. Anexo 5. Métodos para la investigación de incidentes..….. ….39 10.6. Anexo 6. Equipo mínimo recomendable necesario para efectuar la investigación……….……..………………..………….41 10.7. Anexo 7. Criterios de seguridad para calificar los incidentes de acuerdo a su impacto…………………………..……………..…….42



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1.

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Objetivo. Establecer los lineamientos para la investigación, investigación, registro y análisis técnico de los incidentes que ocurran como consecuencia de las actividades que se desarrollan en los centros de trabajo del Organismo Pemex Refinación.

2.

Alcance. 2.1.

Este procedimiento establece las bases y lineamientos para la investigación, registro y análisis técnico de los incidentes que ocurran en instalaciones de Pemex Refinación, así como para el seguimiento a la atención de las medidas correctivas hasta su conclusión, satisfaciendo lo establecido en el lineamiento AD.L.01 del elemento 5 del Sistema Integral de Administración de la Seguridad y la Protección Ambiental (SIASPA).

2.2.

Este documento cancela y substituye al “PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO, ANÁLISIS Y CONTROL ESTADÍSTICO DE INCIDENTES”, DGGPASI-SI-6100 Rev. 4, emitido por la Ex-Gerencia de Protección Ambiental y Seguridad Industrial en Enero de 1996.

2.3.

Los conceptos no previstos en este procedimiento serán analizados en forma conjunta por personal de la Subdirección Operativa correspondiente y de la Subdirección de Auditoría en Seguridad Industrial y Protección Ambiental.

3.

Ámbito de aplicación. 3.1.

Este documento es de aplicación general y obligatoria en todos los centros de trabajo del Organismo Pemex Refinación.



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4.

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Definiciones. 4.1.

Accidente.- Evento o combinación de eventos no deseados, inesperados e instantáneos, que tienen consecuencias tales como lesiones al personal, daños a terceros en sus bienes o en sus personas, daños al medio ambiente y/o a instalaciones o alteración a la actividad normal del proceso (Incidente con daños).

4.2.

Análisis técnico del incidente.- Es el método establecido para la organización, revisión y estudio de la información disponible sobre los hechos ocurridos en torno a un incidente, a fin de encontrar las causas raíz que lo provocaron y recomendar las medidas correctivas que eviten su repetición.

4.3.

Buenas prácticas.- Procedimientos, actividades, procesos, sistemas, diseño de equipo o similares, que son notables por su creatividad y su costo – efectividad para lograr el éxito al mejorar y mantener man tener un buen bu en desempeño, y que con base en la experiencia, han demostrado que son formas seguras de trabajo.

4.4.

Causa raíz.- Es la causa de fondo que originó el desarrollo de un evento o una serie de eventos que permitieron la existencia de condiciones propicias para que ocurriera el incidente. Es la razón, motivo u origen real de la ocurrencia de un incidente.

4.5.

Causa inmediata (causa directa).- Son los actos o condiciones inseguras que materializan un incidente.

4.6.

Centro de trabajo.- Entidad constituida por organizaciones e instalaciones interrelacionadas e independientes entre sí, que persiguen un mismo fin.



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4.7.

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Clasificación de incidentes.- Es la distribución sistemática de los incidentes ocurridos en diversas categorías con la finalidad de tomar decisiones para su prevención.

4.8.

Control de medidas correctivas.- Es el registro y seguimiento que se debe llevar en cada centro de trabajo, de cada una de las medidas correctivas que se deriven de los análisis técnicos de los incidentes ocurridos, hasta su cumplimiento.

4.9.

Estadística de incidentes.- Es el registro, clasificación, ordenamiento y análisis detallado de la información derivada de los incidentes, que ocurren como consecuencia de las actividades de un centro de trabajo para determinar frecuencias y tendencias.

4.10. Grupo de investigación de incidentes.- Grupo multidisciplinario que realiza la investigación de las causas raíz de un incidente. En este grupo deberá participar el personal responsable de la instalación donde ocurrió el incidente, así como el que se considere según el inciso 5.3.1.d.

4.11. Impacto.- Consecuencia de un incidente, medido por sus efectos en los trabajadores, terceros, el medio ambiente, la producción, las instalaciones y/o en la imagen de Petróleos Mexicanos.

4.12. Incidente.- Evento no deseado, inesperado e instantáneo, que puede o no traer consecuencias al personal, a terceros ya sea en sus bienes o en sus personas, al medio ambiente, a las instalaciones y/o alteración a la actividad normal del proceso. Para fines de este procedimiento, la palabra incidente incluye también a aquellos que ocasionan un daño (accidentes).

4.13. Investigación del incidente.- Proceso administrativo mediante el cual se examina puntual, objetiva, sistemática y técnicamente un incidente, para



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asegurar que la información relativa a los hechos que lo generaron sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos similares.

4.14. Instalación.- Es el conjunto de estructuras, equipos de proceso y servicios auxiliares entre otros, dispuestos para un proceso productivo especifico. Para los fines de este procedimiento, también se consideran como instalaciones a los equipos de transporte tales como: ductos, autotanques, carrotanques y embarcaciones.

4.15. Lecciones aprendidas.- Experiencias obtenidas a través de la ocurrencia de eventos no deseados o de alguna otra actividad evaluada, documentada y comunicada dentro de la organización, con objeto de una mejora continua.

4.16. Medida correctiva.- Es la actividad que se debe realizar para evitar la repetición de un incidente.

4.17. Unidad de Respuesta a Emergencias (U.R.E.).- Organización interna de la instalación o centro de trabajo, integrada por funcionarios y trabajadores, que tiene la finalidad de responder con acciones y responsabilidades específicas en la atención a una emergencia.

5.

Desarrollo. 5.1.

Notificación del incidente: 5.1.1.

Al ocurrir un incidente, los centros de trabajo deben aplicar los procedimientos que procedan y, de ser necesario, el Plan de Respuesta a Emergencias.



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5.1.2.

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Al ocurrir un incidente, se debe informar a la brevedad a los funcionarios de Pemex Refinación de las oficinas centrales, de acuerdo a lo establecido en el procedimiento DG-ASIPA-SI-06102.

5.1.3.

Los datos del incidente deben capturarse a la brevedad en los Sistemas de Información establecidos correspondientes.

5.2.

Identificación de incidentes. 5.2.1.

Para identificar cuales de los incidentes ocurridos deben ser registrados y analizados, se deben considerar tanto su FRECUENCIA como su GRAVEDAD de acuerdo a su impacto. Para este fin, se debe de tomar como guía el Anexo No. 7 de este procedimiento.

5.2.2.

Aquellos incidentes que no tuvieron consecuencias, pero que a criterio del personal del centro de trabajo o autoridades superiores, se considera que pudieron provocar un impacto mediano o mayor de acuerdo al Anexo No. 7, deberán ser registrados y analizados.

5.3.

Investigación del incidente. 5.3.1.

Planeación de la investigación y análisis técnico del incidente. Para llevar a cabo la planeación de la investigación y efectuar el análisis técnico del incidente, se debe integrar un grupo multidisciplinario, el cual debe de operar en forma independiente y con suficiente autoridad para realizar sus funciones, debiendo este considerar los siguientes aspectos:

5.3.1.a.

Con base en el Elemento No. 5 del SIASPA “Análisis y Difusión de Incidentes y Buenas Prácticas”, se debe



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definir la secuencia de actividades para la investigación de cada incidente.

5.3.1.b.

La investigación y el análisis técnico del incidente deben iniciarse de inmediato, o a más tardar al día siguiente de haber

ocurrido

el

suceso.

Para

el

caso

de

embarcaciones en travesía, ambas actividades se deben realizar al arribo de la embarcación a la primera Terminal Marítima, después de haber ocurrido el incidente.

5.3.1.c.

Cuando en el incidente se encuentren directamente involucradas otras dependencias o entidades de Pemex Refinación, otros Organismos de Petróleos Mexicanos, Compañías Contratistas o terceros en su caso, estos deberán participar en la investigación y análisis técnico de dicho incidente y deberán firmar el reporte correspondiente.

5.3.1.d.

Definir, si así se juzga conveniente, el personal sindicalizado que participará en el análisis.

5.3.1.e.

Seleccionar la metodología que será desarrollada para identificar la(s) causa(s) que provocó(aron) el incidente. (Anexo No. 5).

5.3.2.

Guía para la investigación del incidente. Se recomienda que el grupo de investigación de incidentes considere los siguientes aspectos para llevar a cabo su función:

5.3.2.a.

Tener disponible un equipo para la investigación, que



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como mínimo debe contar con lo mencionado en el anexo No. 6.

5.3.2.b. Asistir al lugar y escenario del incidente antes de que la evidencia física haya sido modificada o destruida. En caso de ser necesario tomar acciones con el fin de que esta condición permanezca hasta el término de la investigación. Si esto no es posible se deben documentar las modificaciones hechas a la evidencia.

5.3.2.c. Antes de permitir el acceso al lugar del incidente se deben efectuar pruebas para determinar la ausencia de hidrocarburos o gases tóxicos.

5.3.2.d.

En su caso, tomar muestras de los derrames de sustancias químicas, vapores, polvos, etc., tomando nota de cualquier condición anormal.

5.3.2.e.

Tomar

fotografías

desde

varios

ángulos,

hacer

bosquejos y diagramas del escenario donde ocurrió el evento.

5.3.2.f.

En caso de ser necesario, las evidencias deben ser identificadas, etiquetadas y aseguradas, y según se requiera, enviadas a algún laboratorio para análisis posterior.

5.3.2.g.

Identificar a las personas involucradas en el incidente y a testigos presenciales.

5.3.2.h.

Entrevistar, tan pronto como sea posible, a todas las personas involucradas y testigos del incidente.



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5.3.2.i.

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Documentar e integrar al expediente de la investigación del incidente toda la información que se obtenga.

5.3.2.j.

Revisar

cuidadosamente

información

potencialmente

todas

las

útiles,

fuentes por

de

ejemplo,

especificaciones de diseño, bitácoras de operación, gráficas de históricos de las variables de proceso obtenidas de los controles distribuidos, manuales de equipo, instrucciones verbales, cambios de diseño, registros de mantenimiento, inspección y prueba, registros de capacitación y entrenamiento de personal, etc.

5.4.

Análisis técnico del incidente. 5.4.1.

La finalidad de realizar el análisis técnico de un incidente es encontrar su causa raíz y tomar las medidas necesarias para evitar su repetición. No se pretende bajo ninguna circunstancia señalar culpables.

5.4.2.

Cuando así se considere, por la importancia del incidente ocurrido, la Subdirección Operativa correspondiente, la Subdirección de Auditoría en Seguridad Industrial y Protección Ambiental (SASIPA) y/o la Dirección Corporativa de Seguridad Industrial y Protección Ambiental, en su caso, designarán a un representante para que participe en la elaboración del análisis técnico.

5.5.

Reporte del análisis técnico del incidente.



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5.5.1.

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La información obtenida y el resultado del análisis técnico del incidente, deberá asentarse en el “Formato para el análisis técnico del

incidente”,

SASIPA-GSIR-01,

Anexo

No.

1

de

este

procedimiento, tomando en cuenta la clasificación del incidente (Anexo No. 3) y el catálogo de causa raíz (Anexo No. 4).

5.5.2.

El reporte del análisis técnico del incidente deberá ser enviado a la Gerencia de adscripción y a la entidad de Seguridad Industrial y Protección Ambiental de la Subdirección correspondiente y además, a la Subdirección de Auditoría en Seguridad Industrial y Protección Ambiental, cuando ésta lo solicite.

5.5.3.

Las dependencias mencionadas en el párrafo 5.5.2, revisarán el reporte del análisis, y en su caso, lo difundirán a los centros de trabajo de su jurisdicción, para aprovechar la experiencia y evitar la ocurrencia de un evento similar.

6.

Seguimiento de las medidas correctivas. 6.1.

Invariablemente, en cada análisis técnico efectuado, debe elaborarse el programa de atención de las medidas correctivas derivadas del mismo, debiendo darle el seguimiento correspondiente hasta su conclusión.

6.2.

El cierre de las medidas correctivas se asentará en el formato SASIPAGSIR-02 (Anexo No. 2).

7.

Estadística de incidentes. Con el objeto de realizar el análisis detallado de la información derivada de los incidentes que permita entender mejor la problemática general y detectar fallas repetitivas, se recomienda entre otros, llevar a cabo lo siguiente:



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7.1. Agrupar los incidentes de acuerdo a las clasificaciones incluidas en el Anexo No. 3 de este procedimiento.

7.2. Agrupar los incidentes por la causa raíz de la falla, conforme al catálogo incluido en el Anexo No. 4 de este procedimiento.

7.3. Agrupar los incidentes, considerando aquellos que provocaron afectación a la operación de las instalaciones y los que no la afectaron.

7.4.

Generar reportes gráficos por frecuencia, consecuencias, clasificación, etc., que permitan agrupar los incidentes por características similares.

7.5.

Generar reportes estadísticos que faciliten la interpretación de los resultados obtenidos y la toma de decisiones para el desarrollo e implantación de medidas y prácticas para prevenir la ocurrencia de incidentes.

8.

Responsabilidades. 8.1.

Máxima Autoridad de la instalación o centro de trabajo en el que ocurrió el incidente. 8.1.1.

Difundir este procedimiento y vigilar su aplicación.

8.1.2.

Proporcionar los recursos y apoyos necesarios para que los incidentes clasificados de acuerdo a lo establecido en el inciso 5.2, sean analizados técnicamente.

8.1.3.

Definir los integrantes del o los grupos de investigación de incidentes.

8.1.4.

Llevar a cabo las acciones necesarias para que personal del centro



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de trabajo se capacite en la aplicación de metodologías para la investigación de incidentes tales como las indicadas en el anexo 5.

8.1.5.

Convocar a las dependencias externas (otras entidades de Pemex Refinación, otros Organismos de Petróleos Mexicanos y/o Compañías Contratistas) que estuvieron involucradas en el incidente, para que participen en la elaboración del análisis técnico correspondiente.

8.1.6.

Instruir para que los miembros del grupo de investigación no sean distraídos durante la investigación y análisis del incidente con otras actividades.

8.1.7.

Brindar las facilidades necesarias al personal de las entidades mencionadas en el inciso 5.4.2, cuando se determine su participación en el análisis del incidente y proporcionarles toda la información relativa del mismo.

8.1.8.

Supervisar la elaboración del análisis técnico del incidente y reunirse con el grupo de investigación para evaluar los resultados del mismo y en su caso aprobar su reporte.

8.1.9.

Promover reuniones periódicas para evaluar los incidentes ocurridos y establecer estrategias para la atención de las medidas correctivas.

8.1.10. Instruir que se tomen las acciones necesarias a fin de que las evidencias físicas y/o documentales sean resguardadas hasta la realización de los análisis técnicos.



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8.1.11. Llevar a cabo las acciones necesarias para proporcionar los recursos requeridos para atender las medidas correctivas.

8.1.12. Instruir que se lleve un control de seguimiento de medidas correctivas hasta su cierre, informando de sus avances a las entidades correspondientes.

8.1.13. Comunicar y compartir las lecciones aprendidas de la investigación de una manera adecuada para que el personal, tanto del Centro de Trabajo en donde ocurrió el incidente, como de otros Centros de Trabajo puedan beneficiarse de estas experiencias.

8.2.

Del Responsable de Operación del área donde ocurrió el incidente. 8.2.1.

Presidir el grupo de investigación del incidente.

8.2.2.

Vigilar y/o atender en su caso, las medidas correctivas resultantes del análisis del incidente, llevando un control del avance en el cumplimiento de las mismas y de su conclusión, llenando el formato SASIPA-GSIR-02. (Anexo No. 2)

8.2.3.

Informar mensualmente a la Máxima Autoridad del centro de trabajo, el avance en la atención a las medidas correctivas resultantes de los análisis de los incidentes.

8.3.

Del Responsable de Seguridad del área donde ocurrió el incidente. 8.3.1.

Formar parte del grupo de investigación del incidente.



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8.3.2.

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Atender las medidas correctivas derivadas del análisis del incidente que le correspondan, e informar al Responsable de Operación la conclusión de las mismas.

8.3.3.

Analizar mensualmente, en forma conjunta con los Responsables de Operación y Mantenimiento, el cumplimiento de las medidas correctivas resultantes de los análisis de los incidentes.

8.3.4.

Mantener actualizada la información relativa a los incidentes y la estadística de los mismos, considerando los aspectos mencionados en el inciso 7 de este procedimiento.

8.4.

Del Responsable de Mantenimiento del área donde ocurrió el incidente. 8.4.1.

Formar parte del grupo de investigación del incidente.

8.4.2.

Atender las medidas correctivas resultantes del análisis del incidente que le correspondan, e informar a los Responsables de Operación y Seguridad la conclusión de las mismas.

8.4.3.

Analizar mensualmente, junto con los Responsables de Operación y Seguridad, el cumplimiento de las medidas correctivas resultantes de los análisis de los incidentes.

8.5.

Del Grupo de investigación del incidente. 8.5.1.

Desarrollar un plan específico para investigar el incidente.

8.5.2.

Identificar, acordonar y colocar señalamientos restrictivos para controlar el acceso a la zona donde ocurrió el incidente.

8.5.3.

Solicitar toda la información técnica, pruebas de laboratorio y



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apoyo técnico administrativo (incluyendo entrevistas con testigos) requeridos para llevar a cabo la investigación.

8.5.4.

Analizar la información y evidencias recopiladas para identificar la(s) causa(s) raíz del incidente ocurrido.

8.5.5.

Elaborar

el

reporte

(formato

SASIPA-GSIR-01)

donde

se

identifiquen claramente la o las causa(s) raíz que originaron el evento, las medidas correctivas, así como las fechas de ejecución de éstas, incluyendo a los responsables.

8.5.6.

Controlar y proteger toda la información relacionada con el incidente de manera confidencial.

8.6.

Del personal de otras dependencias y/o Gerencias. 8.6.1.

Participar en la elaboración del análisis técnico del incidente, cuando se encuentren involucrados en la ocurrencia del mismo.

9.

Bibliografía. 9.1.

Manual del Sistema Integral de Administración de la Seguridad Industrial y la Protección Ambiental en Pemex (SIASPA).

9.2.

Procedimiento para el análisis de incidentes (árbol de causas raíz), DGGPASI-SI-6101, Rev. 1.

9.3.

Lineamiento para la elaboración de un procedimiento para Investigación y Reporte de Incidentes. AD.L.01 del elemento 5 del SIASPA.



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10. Anexos 10.1. Anexo 1. Formato para el análisis técnico del incidente (SASIPA-GSIR-01). 10.2. Anexo 2. Formato para el cumplimiento (cierre) de las medidas correctivas, SASIPA-GSIR-02.

10.3. Anexo 3. Clasificación de incidentes. 10.4. Anexo 4. Catálogo de causas raíz de incidentes. 10.5. Anexo 5. Métodos para la investigación de incidentes. 10.6. Anexo 6. Equipo necesario para efectuar la investigación. 10.7. Anexo 7. Criterios de seguridad para calificar los incidentes de acuerdo a su impacto.



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FORMATO SASIPA-GSIR-01

ANEXO 1 PEMEX-REFINACIÓN SUBDIRECCIÓN DE AUDITORÍA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

FORMATO PARA EL ANÁLISIS TÉCNICO DEL INCIDENTE CENTRO DE TRABAJO: (________________________________) CLAVE: (_______) NUMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (___________________) FECHA DEL INCIDENTE: (___/___/___) FECHA DEL ANÁLISIS:

HORA: (____:___)

(___/___/___)

LUGAR, ÁREA O INSTALACIÓN DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE: (___________________________________________________________________________________________) AFECTACIÓN DE OTRAS INSTALACIONES A CAUSA DEL INCIDENTE: (__________________________________________________________________________________________) NUMERO DE INSTALACIONES FUERA DE OPERACIÓN A CAUSA DEL INCIDENTE: PLANTAS DE PROCESO: (____) TURBOGENERADORES: (____) CALDERAS: (____) SUBESTACIONES ELÉCTRICAS (____) LLENADERAS/DESCARGADERAS: (____)

TANQUES: (____)

DUCTOS: (____)

EMBARCACIONES: (____)

EQUIPO DE TRANSPORTE TERRESTRE: (____) OTRAS: (______________________________________________________________) CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE: PRIMARIA: (______________________________) SECUNDARIA: (_____________________) TERCIARIA: (_______________________)

EL INCIDENTE PROVOCÓ INCENDIO:

SI

(___)

NO

(___)

EL INCIDENTE PROVOCÓ LESIONES A:

SI

(___)

NO

(___)

TRABAJADORES

(___)

LEVES (___)

GRAVES

(___)

FATALES

(___)

TERCERAS PERSONAS

(___)

LEVES (___)

GRAVES

(___)

FATALES

(___)

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CENTRO DE TRABAJO: (__________________________) CLAVE: (_______) NÚMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (______________)

EL INCIDENTE PROVOCÓ AFECTACIONES AL MEDIO AMBIENTE : AFECTO:

MANTO FREATICO (__)

MAR (__) (__)

DÁRSENA (__)

TERRENO: (__)

AGRÍCOLA (__)

RÍO (__)

ARROYO (__)

DRENAJE MUNICIPAL (__) GANADERO (__)

SI (__)

LAGUNA (__)

URBANO (__)

NO (__) CANAL (__) ATMÓSFERA DESCAMPADO

ANÁLISIS DEL INCIDENTE ANTECEDENTES: (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) RELATO DEL INCIDENTE: (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) DAÑOS PERSONALES: (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) HOJA 2 DE 6



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CENTRO DE TRABAJO: (__________________________) CLAVE: (_______) NÚMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (______________)

DAÑOS O PÉRDIDAS MATERIALES: (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) CONSIDERACIONES: (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) ANÁLISIS

(__________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________) CONCLUSIONES DEL INCIDENTE (CAUSA(S) RAÍZ): (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________)

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CENTRO DE TRABAJO: (_________________________) CLAVE: (_________) NÚMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (____________)

MEDIDAS CORRECTIVAS PARA EVITAR QUE ESTE TIPO DE INCIDENTE VUELVA A OCURRIR EN ESTA INSTALACIÓN O EN OTRA DEL CENTRO DE TRABAJO:

MEDIDA No.

SÍNTESIS DESCRIPTIVA

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

(______)

(_________________________________________________________)

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CENTRO DE TRABAJO: (________________________) CLAVE: (_________) NÚMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (_________________) PROGRAMA DE ATENCIÓN A LAS MEDIDAS CORRECTIVAS: MEDIDA

FECHA DE

DEPARTAMENTO O ENTIDAD

No

COMPROMISO

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN

(______)

(____/____/____)

(______________________________________)

(______)

(____/____/____)

(______________________________________)

(______)

(____/____/____)

(______________________________________)

(______)

(____/____/____)

(______________________________________)

(______)

(____/____/____)

(______________________________________)

(______)

(____/____/____)

(______________________________________)

RESPONSABLES DEL SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS: NOMBRE

CARGO

_______________________________________

_________________________________

_______________________________________

_________________________________

_______________________________________

_________________________________

_______________________________________

_________________________________

PERSONAL QUE PARTICIPÓ EN EL ANÁLISIS: NOMBRE Y FIRMA

CARGO

_________________________________________

____________________________________

_________________________________________

____________________________________

_________________________________________

____________________________________

_________________________________________

____________________________________ HOJA 5 DE 6



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EXPERIENCIAS RELACIONADAS CON EL INCIDENTE (LECCIONES APRENDIDAS):

(___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________)

VO. BO. DE LAS AUTORIDADES DEL CENTRO DE TRABAJO

NOMBRE Y FIRMA

CARGO

___________________________________

__________________________________

___________________________________

__________________________________

___________________________________

__________________________________

___________________________________

__________________________________

___________________________________

__________________________________

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Hoja

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO SASIPA-GSIR-01 "ANÁLISIS TÉCNICO DE INCIDENTES”

1. Anotar el nombre y la clave del centro de trabajo. 2. Anotar el número consecutivo del incidente. 3. Anotar la fecha y la hora en que ocurrió el incidente. 4. Anotar la fecha en la que se elabora el análisis. 5. Anotar el lugar, área e instalación donde ocurrió el incidente. 6. Anotar en el espacio correspondiente otras instalaciones afectadas. 7. Anotar en el espacio correspondiente el tipo de instalación y el número de ellas que salieron de operación a causa del incidente.

8. Anotar las clasificaciones primaria, secundaria y terciaria del incidente (anexo N°. 3). 9. Anotar en el espacio correspondiente si el incidente provocó incendio, lesiones y el grado de las mismas.

10. Si se provocó afectación al medio ambiente, llenar los espacios correspondientes. 11. Para llevar a cabo el análisis técnico del incidente, se deberán desarrollar en los espacios correspondientes los siguientes puntos:

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Hoja

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11.1. Antecedentes: anotar la información de la situación prevaleciente en el lugar del incidente, así como las circunstancias de influencia que antecedieron a la ocurrencia del mismo, de preferencia en orden cronológico.

11.2. Relato del incidente: narrar en forma precisa y en orden cronológico los hechos ocurridos y en su caso los procedimientos de respuesta a la emergencia empleados.

11.3. Daños personales: anotar nombre, edad e información complementaria del personal lesionado, así como el tipo de lesiones de acuerdo al reporte médico.

11.4. Daños o perdidas materiales: anotar las instalaciones que fueron afectadas, daños materiales a terceros, daños al medio ambiente, etc.

11.5. Consideraciones: anotar la información relevante derivada de la revisión documental, de la inspección efectuada al lugar del incidente, de las evidencias físicas encontradas, resultado de entrevistas al personal involucrado y de testigos. Además mencionar aquellos factores que hayan contribuido a la ocurrencia del incidente.

11.6. Análisis: con base a la revisión de la información descrita en los puntos anteriores, anotar los aspectos relevantes que influyeron en la ocurrencia del incidente. En caso de que existan hipótesis, asentar éstas, así como el análisis particular que se haga a cada una de ellas.

11.7. Conclusiones del incidente (Causa(s) raíz): anotar las conclusiones del análisis incluyendo la o las causas raíz ( ANEXO No. 4), resaltando los factores del sistema administrativo que sean críticos para el caso y cualquier asunto no resuelto durante la investigación. HOJA 2 DE 3


No. de documento: DG-SASIPA-SI-06100 INVESTIGACIÓN Y REPORTE Rev. 5 PROCEDIMIENTO PARA LA

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DE INCIDENTES

Hoja

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11.8. Medidas correctivas: derivado del análisis y de las causas raíz del incidente, establecer las medidas correctivas que eviten la ocurrencia de incidentes similares.

11.9. Programa de atención: anotar fechas de compromiso y departamento o entidad responsable de la ejecución de las medidas correctivas.

12. Anotar los nombres y el cargo de los responsables del seguimiento de las medidas correctivas.

13. Anotar nombre, firma y cargo del personal que participó en el análisis del incidente. 14. Adicionalmente, se deben anotar las experiencias o lecciones aprendidas que tengan relación con el incidente, como un complemento de las medidas correctivas para evitar su repetición.

15. Anotar los nombres, firmas y cargos de las autoridades del centro de trabajo que avalan el análisis del incidente.

16. Anexar fotografías, diagramas, bosquejos como soporte del análisis técnico.

HOJA 3 DE 3



Hoja

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ANEXO No 2 CUMPLIMIENTO (CIERRE) DE MEDIDAS CORRECTIVAS CENTRO DE TRABAJO:___________________________________ ÁREA O INSTALACIÓN:_______ No. CONSECUTIVO DEL INCIDENTE:_______________________ FECHA DEL INCIDENTE:_______

No.

DESCRIPCION DE LA MEDIDA

FECHA DE COMPROMISO

CUMPLIMIENTO FECHA DE CIERRE

RESPONSABLE (NOMBRE Y CARGO)

CUMPLIMIENTO (NOMBRE Y CARGO)



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Hoja

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO “CUMPLIMIENTO (CIERRE) DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS”, SASIPA-GSIR-02

1. Anotar el nombre del centro de trabajo. 2. Anotar el área o instalación. 3. Anotar el número consecutivo y la fecha del incidente en los espacios correspondientes.

4. Anotar el número consecutivo de las medidas correctivas y la síntesis descriptiva de las mismas, derivadas del análisis técnico del incidente.

5. Anotar la fecha de compromiso para cumplir con la medida correctiva al 100%. 6. Anotar la fecha en la que la medida correctiva se cumplió al 100%. 7. Anotar el nombre y cargo de la persona que atendió la medida correctiva. 8. Anotar el nombre y cargo de la persona que verificó el cumplimiento de la medida correctiva.

HOJA 1 DE 1



Hoja

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CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES La clasificación de incidentes ocurridos en Pemex Refinación, tiene como finalidad agruparlos estadísticamente para facilitar la toma de decisiones para su prevención.

1. Primaria. Para esta clasificación se toma en cuenta el equipo o instalación donde ocurre la falla, según las evidencias. Esta clasificación no pretende establecer las causas que provocaron los incidentes, ya que en primera instancia, con la información inicial disponible no es posible determinar la(s) causa(s) raíz del incidente.

1.1.

Falla en bombas y sus accesorios.

1.2.

Falla en compresores y sus equipos auxiliares.

1.3.

Falla en calderas y sus equipos auxiliares.

1.4.

Falla en calentadores a fuego directo.

1.5.

Falla en cambiadores de calor.

1.6.

Falla en tuberías y accesorios.

1.7.

Falla en ductos de transporte.

1.8.

Falla en equipo eléctrico de generación.

1.9.

Falla en equipo eléctrico de distribución.

1.10.

Falla en tanques de almacenamiento atmosférico y a presión.

HOJA 1 DE 4



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Hoja

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1.11.

Falla en recipientes de proceso.

1.12.

Falla en torres de enfriamiento y sus equipos auxiliares.

1.13.

Falla en drenajes y sistemas de tratamiento de efluentes.

1.14.

Falla en instrumentos.

1.15.

Falla en quemadores de campo.

1.16.

Falla por C.F.E.

1.17.

Falla en llenaderas/descargaderas.

1.18.

Falla en muelles.

1.19.

Falla en embarcaciones.

1.20.

Falla en equipo de transporte terrestre.

1.21.

Otros.- se incluirán en este punto las fallas que ocurran en equipos o instalaciones no considerados en esta relación.

2. Secundaria. Las fallas mencionadas en la clasificación primaria pueden provocar eventos, cuya clasificación es la siguiente:

2.1.

Fugas.

2.2.

Derrames.

2.3.

Incendios.

2.4.

Explosiones.

2.5.

Daños humanos relevantes.

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2.6.

Daños ambientales.

2.7.

Contaminación de productos.

2.8.

Afectación a la producción.

2.9.

Daño material al equipo.

2.10.

Ninguna.

Hoja

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3. Terciaria. En el caso específico de la Subdirección de Almacenamiento y Distribución, existen condiciones particulares que requieren ser perfectamente definidas, por lo que se incluye una clasificación terciaria, como sigue:

3.1.

Corrosión exterior/interior.

3.2.

Toma clandestina.

3.3.

Golpe por maquinaria.

3.4.

Socavación del subsuelo provocado por terceros.

3.5.

Causas naturales (avenida de ríos, sismos, tormentas, deslaves, etc.).

3.6.

Ariete hidráulico.

3.7.

Moverse sin desconectar.

3.8.

Choque vehicular.

3.9.

Volcadura o pantoque.

3.10.

Colisión de embarcaciones.

3.11.

Quedar al garete.

3.12.

Encallamiento. HOJA 3 DE 4



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3.13.

Hundimiento.

3.14.

Colisión contra muelles (barloar).

3.15.

Empropelamiento.

3.16.

Otros.

3.17.

No aplica.

Hoja

31 de 43

HOJA 4 DE 4



Hoja

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CATÁLOGO DE CAUSAS RAÍZ DE INCIDENTES

CON LA FINALIDAD DE APLICAR LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE INCIDENTES, SE DEBEN AGRUPAR ESTOS DE ACUERDO A LA CAUSA REAL QUE LOS ORIGINÓ, TOMANDO EN CONSIDERACIÓN LA SIGUIENTE CLASIFICACIÓN DE CAUSAS RAÍZ:

1. Problemas de diseño 1.1. 1.2.

Especificaciones de diseño menores a las requeridas. Diseño no adecuado a lo especificado.

1.3.

Erosión o corrosión no prevista.

1.4.

Localización inaccesible.

1.5.

Drenaje inadecuado.

1.6.

Venteo inadecuado.

1.7.

Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes.

1.8.

Espaciamiento inadecuado.

1.9.

Instrumentación inadecuada o inexistente.

1.10.

Instrumentación por debajo del mínimo requerido.

1.11.

Falta de válvulas en lugar requerido.

1.12.

Protecciones inadecuadas o inexistentes. HOJA 1 DE 7



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1.13.

Alarmas inadecuadas o inexistentes.

1.14.

Identificación por debajo del mínimo requerido.

Hoja

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2. Problemas de construcción. 2.1.

Equipo instalado/colocado en lugar equivocado.

2.2.

Construcción no acorde al diseño.

2.3.

Defecto de soldadura.

2.4.

Violación a las medidas de seguridad por parte de contratistas.

2.5.

Desviaciones al diseño durante la construcción.

2.6.

Materiales o equipos defectuosos o de mala calidad.

2.7.

Pruebas a equipos no realizadas.

2.8.

Pruebas realizadas por debajo del mínimo requerido

2.9.

Otros.

3. Problemas funcionales. 3.1.

Inspección deficiente o inadecuada.

3.2.

Inspección no realizada.

3.3.

Inspección diferida.

3.4.

Falta de procedimientos de inspección.

3.5.

Equipo instalado/colocado en lugar equivocado.

3.6.

Entrega deficiente para realizar labores de mantenimiento.

3.7.

Entrega deficiente de los equipos para su puesta en operación. HOJA 2 DE 7



Hoja

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34 de 43

3.8.

Falta del manual de operación y/o servicio de equipos.

3.9.

Método de limpieza inadecuado.

3.10.

Falta de limpieza.

3.11.

Limpieza menor a la requerida.

3.12.

Cuadrilla inadecuada.

3.13.

Falta de protección contraincendio o menor a la requerida.

3.14.

Falta de avisos de seguridad.

3.15.

Falta de equipos o accesorios.

3.16.

Defectos en tuberías.

3.17.

Defectos en soldaduras.

3.18.

Falta de equipo de comunicación para labores de mantenimiento.

3.19.

Mantenimiento eléctrico menor al requerido.

3.20.

Mantenimiento de instrumentos menor al requerido.

3.21.

Mantenimiento mecánico menor al requerido.

3.22.

Mantenimiento de plantas menor al requerido.

3.23.

Mantenimiento civil menor al requerido.

3.24.

Instrucciones insuficientes mantenimiento.

3.25.

Falta de equipo de protección personal.

3.26.

Equipo de protección personal menor al requerido.

3.27.

Equipo de protección personal defectuoso.

3.28.

Problemas de visibilidad.

para

la

operación

de

equipos

de

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Hoja

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35 de 43

3.29.

Sin protecciones.

3.30.

Cambios no autorizados.

3.31.

Maniobras inadecuadas.

3.32.

Calentamiento excesivo o falta de ventilación.

3.33.

Uso inadecuado de productos químicos durante el mantenimiento.

3.34.

Acceso inadecuado.

3.35.

Condiciones climatológicas.

3.36.

Falta de procedimientos de mantenimiento.

3.37.

Procedimientos de mantenimiento inadecuados.

3.38.

Mala interpretación mantenimiento.

3.39.

Instrucción deficiente o inadecuada.

y/o

aplicación

de

los

procedimientos

de

4. Problemas operativos. 4.1.

Falta de autoridad.

4.2.

Procedimiento de operación inadecuado.

4.3.

Falta de observancia de los procedimientos de operación.

4.4.

Falta de procedimientos operacionales.

4.5.

Falta de supervisión de la operación de los equipos.

4.6.

Falta de programas de pruebas a equipos

4.7.

Incumplimiento del programa de pruebas a equipos.

4.8.

Pruebas de equipos realizadas por debajo del mínimo requerido.

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FECHA: MAYO/ 2002

Hoja

4.9.

Organización inadecuada.

4.10.

Decisiones equivocadas.

4.11.

Atmósfera contaminada.

4.12.

Prácticas de operación inadecuadas.

4.13.

Prácticas de almacenamiento inadecuadas.

4.14.

Falla de aire.

4.15.

Falla de agua de enfriamiento.

4.16.

Falla eléctrica.

4.17.

Falla de vapor.

4.18.

Falla de gas inerte.

4.19.

Problemas de contaminación de agua.

4.20.

Operación de variables con valores superiores a los de diseño.

4.21.

Uso de materias primas inadecuadas.

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5. Problemas de capacitación. 5.1.

Falta de programa de capacitación de la especialidad.

5.2.

Incumplimiento del programa de capacitación.

5.3.

Entrenamiento del personal inadecuado

5.4.

Habilidad insuficiente para atacar la emergencia.

5.5.

Entrenamiento contraincendio insuficiente.

5.6.

Entrenamiento de inducción menor al adecuado.

5.7.

Sistemas de rescate y salvamento inadecuados. HOJA 5 DE 7



FECHA: MAYO/ 2002

Hoja

37 de 43

5.8.

Falta de actualización de habilidades debido a cambios tecnológicos.

5.9.

Falta de entrenamiento a los supervisores.

5.10.

Falta de entrenamiento técnico.

6. Problemas de personal. 6.1.

Problemas emocionales.

6.2.

Problemas de conducta.

6.3.

Problemas de salud.

6.4.

Mentalmente incapacitado.

6.5.

Físicamente incapacitado.

6.6.

Influencia de alcohol/drogas.

6.7.

Uso de ropa de trabajo inadecuado.

6.8.

No usar el equipo de protección personal.

6.9.

No usar la herramienta adecuada.

6.10.

No usar el equipo adecuado.

6.11.

No apto para el tipo de trabajo.

6.12.

Fatiga por exceso de trabajo.

6.13.

Fatiga debido a esfuerzo.

6.14.

Problema de comunicación.

6.15.

Incumplimiento de normas o disposiciones de seguridad.

6.16.

Distracción o bromas.

6.17.

Inhabilitar los dispositivos de seguridad. HOJA 6 DE 7



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6.18.

Hoja

38 de 43

Posiciones o posturas inadecuadas.

7. Problemas financieros/planeación. 7.1.

Falta de recursos.

7.2.

Equipo obsoleto.

7.3.

Edificios, oficinas, patios, áreas de almacenamiento, etc. menor a los adecuados.

7.4.

Planeación inadecuada para el mantenimiento.

8. Problemas de adquisición. 8.1.

Requisición de materiales mal elaborada.

8.2.

Material requisitado pendiente de surtir.

8.3.

Falta de control de calidad en la recepción de equipos.

8.4.

Control de calidad en la recepción de equipos menor al requerido.

8.5.

Falta de control del servicio para bienes adquiridos.

8.6.

Otros.

9. Problemas Sociales. 9.1.

Asaltos o robos.

9.2.

Bloqueos a instalaciones y/o vialidades

9.3.

Sabotaje

9.4.

Otros. HOJA 7 DE 7



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Anexo 5 PEMEX REFINACION SUBDIRECCIÓN DE AUDITORÍA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

1.0 Métodos para la investigación de incidentes. Entre otros, los métodos para investigar los incidentes pueden ser los siguientes:

1.1 “Procedimiento para la investigación y análisis técnico de accidentes personales e industriales mayores en los centros de trabajo de Pemex Refinación, DG-GPASI-SI-2105.

1.2 “Procedimiento para el análisis de incidentes (árbol de causas raíz)”, DGGPASI-SI-6101.

1.3 SRC (Simple Root Cause Analysis). Este método puede usarse para

analizar incidentes menores y no se

recomienda para analizar incidentes mayores.

1.4 FTA (Fault Tree Analysis) Es un diagrama lógico que muestra la relación causa efecto entre un evento no deseado y una o más causas contributorias.

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1.5 MORT (Management Oversight and Risk Tree). Este método consiste de 4 elementos: el primer elemento es la investigación de flujos de energía y condiciones ambientales potencialmente dañinos. El segundo elemento consiste de personas u objetos vulnerables a los flujos de energía no deseados. El tercer elemento es la falta o falla de las barreras y controles que han sido diseñados para mantener alejada o evitar la energía no deseada de personas u objetos. El cuarto elemento es el evento precursor.

1.6 MCSOII (Multiple Cause System Oriented Incident Investigation). Este es un método modificado del FTA que contiene símbolos simplificados. En este método se involucra la determinación de una secuencia de eventos con los cuales se desarrolla un árbol lógico, usando lógica deductiva.

1.7 GICFCA (Guide for Identifying Causual Factors and Corrective Actions). Consiste de una lista de preguntas de factores causales bajo cuatro temas principales que son: Equipo, medio ambiente, personal y políticas administrativas o gerenciales. Es una lista más grande que la empleada en el método SRC, sin embargo se recomienda que este tipo de lista siempre sea utilizada con alguno de los métodos antes mencionados.

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Anexo 6 PEMEX REFINACIÓN SUBDIRECCIÓN DE AUDITORÍA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

1.0 Equipo mínimo recomendable necesario para efectuar la investigación. Los centros de trabajo deberán tener listo y disponible un equipo de investigación, el cual debe contener como mínimo lo siguiente:

Ø

Cámara de 135 mm o similar con flash encapsulado, baterías y rollos.

Ø

Cámara tipo Polaroid para fotos instantáneas con rollos.

Ø

Videocámara con baterías y videocintas.

Ø

Marcadores permanentes y etiquetas.

Ø

Bolsas de plástico autosellables de tamaño pequeño, mediano y grande.

Ø

Cinta canela, clavos, pintura, brochas, cepillos, cinta identificadora de zona.

Ø

Linternas a prueba de explosión.

Ø

Espejos de extensión.

Ø

Cinta de medir.

Ø

Guantes de hule.

Ø

Caja de herramientas que contenga: martillo, desarmadores, pinzas, espátula, tijeras y navaja.

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ANEXO N° 7 CRITERIOS DE SEGURIDAD PARA CALIFICAR LOS INCIDENTES DE ACUERDO A SU IMPACTO.

IMPACTO

DESCRIPCIÓN DE LAS CONSECUENCIAS Reducción no programada de las actividades productivas de una instalación (Menor al 30%). Daños menores a e ui os o instalaciones Menores de 25 000.00 Dlls Lesiones leves no incapacitantes a cuatro trabajadores como máximo. Fugas o derrames pequeños de productos líquidos (Menores de un barril). 3 Liberación menor de vapores y gases (Menos de 100 Kg. o menos de 10 m ). En general, situaciones de bajo riesgo real o potencial.

• • •

MENOR

• • •

• • • •

• • •

MEDIANO

• •

• •

• • •

•

•

MAYOR

• •

• •

• •

Reducción no programada de las actividades productivas de una instalación (Más del 30%). Daños significativos a equipos o instalaciones. (Entre 25,000.00 y 100,000.00 Dlls.) Afectaciones leves no incapacitantes a cinco o más trabajadores. Lesiones incapacitantes a uno o más trabajadores de PEMEX y/o de contratistas (hasta 4 dias de amparo médico). Fuga o derrame de productos en cantidades significativas (de uno a 100 barriles). 3 Liberación importante de vapores y gases (de 100 a 1,000 Kg. o de 10 a 100 m ). Afectación considerable al medio ambiente (cuerpos de agua, flora, fauna, cultivos, etc.). Fue o o flamazo sin daños humanos /o materiales. Afectación menor a terceros, en sus personas y/o bienes. (De una a 10 personas de la población desalojadas y sin lesiones). El incidente es comentado en uno o más medios informativos locales. En general, situaciones de riesgo moderado real o potencial.

Suspensión no programada de las actividades productivas de una instalación. Daños mayores a una o más instalaciones. (Más de 100,000.00 Dlls.). Lesiones incapacitantes de más de 4 días de amparo médico o pérdida de una o más vidas de personal de PEMEX y/o de contratistas. Grandes volúmenes o cantidades significativas de productos liberados por fugas o derrames. (Más de 100 barriles). 3 Liberación masiva de gases o vapores (Más de 1,000 Kg. o más de 100 m ). Afectación severa al medio ambiente (cuerpos de agua, flora, fauna, cultivos, etc.). Liberación de sustancias tóxicas letales al organismo, que sobrepase las concentraciones indicadas en la NOM-010-STPS-1999, para exposiciones de corto tiempo. Incendio y/o explosión con daños humanos y/o materiales. Afectación severa a terceros, en sus personas y/o bienes. (Más de 10 personas de la población desalojadas o una o más con lesiones). El incidente es comentado en los medios de información de cobertura nacional. En general, situaciones de alto riesgo real o potencial.

Nota: Independientemente de los accidentes ocurridos a los trabajadores a consecuencia de un incidente, es obligatorio informar de todas las lesiones no importando su causa y magnitud para la elaboración de los indicadores de accidentabilidad. Hoja 1 de 2

032 DG-SASIPA-SI-6100 Investigacion y Reporte de Incidentes

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