03. Form Skrining Lansia

SKRINING GIZI LANSIA (MNA)  Nama

:

Berat Badan

:

Jen Jenis Ke Kelami amin :

Tinggi Badan

:

Umur

IMT

:

:

A. Aa!a" ter#adi enurunan asuan ma!an selama $ %ulan tera!"ir %er!aitan dengan  enurunan na&su ma!an' gangguan saluran erna' !esulitan menguna" atau !esulitan menelan* B. + , enurunan na&su ma!an ting!at %erat -.  , enurunan na&su ma!an ting!at sedang /. 0 , tida! !e"ilangan enurunan na&su ma!an 1. 2enurunan %erat %adan selama $ %ulan tera!"ir  3. + , enurunan %erat %adan 4$!g (5 l%s) G.  , enurunan %erat %adan tida! di!eta"ui 6. 0 , enurunan %erat %adan antara  dan $ !g (0'0 dan 5'5 l%s) I. $ , tida! ter#adi enurunan %erat %adan J. M7%ilitas K. + , "ana di atas !asur atau !ursi r7da L.  , daat %eran#a! dari !ursi8!asur' tetai tida! mamu %era!ti9itas n7rmal M. 0 , mamu %era!ti9itas n7rmal  N. Menderita ena!it si!7l7gis atau ena!it a!ut dalam $ %ulan tera!"ir  . + , a 2. 0 , tida!  ;. Masala" neur7si!7l7gis R. + , demensia tin!at %erat atau deresi S.  , demensia ting!at sedang T. 0 , tida! ada masala" si!7l7gis U. <. B7d mass Inde= (BMI) >. + , BMI ? @ .  , BMI @  ?0 C. 0 , BMI 0  ?0$ Z. $ , BMI D 0$ AA. Kesimulan: AB. A-. A/.

S!7r s!rining (su%t7tal ma!simal E 7in)

A1.

0  E 7in

A3.  7in AG.

: status giFi n7rmal

: Beresi!7 malnutrisi

+ H  27in

: Malnutrisi