HOME CARE LANSIA PUSKESMAS PADURAKSA KAB. PEMALANG TANGGAL KUNJUNGAN: No Identitas KK / KTP : Kartu Lain : I. IDENTITAS Nama Alamat Agama Status Tingkat pendidikan
:…………………………….. Umur :……………………………….
:
:Islam / Non Islam :Menikah / Tdk Menikah / Janda / Duda :Tdk sekolah / Tdk tamat SD / SD / SMP / SMU /PT
Penanggung Jawab Lansia / Keluarga Nama KK : :……………………………… Umur Hub dengan Lansia :……………………………….. Pekerjaan : Sumber Pendapatan : :……………………………….. Ada, jelaskan :………………………………. Tidak, jelaskan :………………………………………………………………………………...... Riwayat Pekerjaan
II. RIWAYAT KESEHATAN : 1. Keluhan saat ini 2. Keluhan 3 bulan terakhir 3. Penyakit yang di derita
III. PEMERIKSAAN FISIK 1. STATUS FISIOLOGIS Tegap / Membungkuk / Kifosis / Skoliosis / Lor dosis 2. TANDA VITAL T/D: mmHg, N: x/mnt, S: x/mnt, RR: x/mnt BB : kg TB: Cm, IMT: 3. PEMERIKSAAN LABORAT GDS : Asam Urat : Chol : Trigliserid : Lemak Tubuh : Lain nya
:………………………………………………………………………………
IV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE 1. Kepala a. Kebersihan b. Kerontokan rambut c. Keluhan 2. Mata a. Konjungtiva b. Sklera c. Strabismus d. Penglihatan e. Peradangan f. Riwayat Katarak g. Keluhan 3. Hidung a. Bentuk b. Peradangan c. Penciuman
: Bersih / kotor (Ketombe, Kutu ) : Ya / Tidak : Ya (Gatal-gatal, Pusing)/ Tidak : Anemis / Tidak : Ikterik / Tidak : Ya / Tidak : Kabur / Tidak : Ya (Conjungtivitis, Belek) / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Simetris / Tidak : Ya (Polip, sinusitis) / Tidak : Terganggu / Tidak
4. Telinga a. Kebersihan :Bersih / Kotor (Serumen) b. Peradangan :Ya (OMA, OMP) / Tidak c. Pendengaran :Baik / Tuli 5. Mulut dan Tenggorokan a. Kebersihan : Bersih/Kotor (Gudel, Karang Gigi ) b. Mukosa : Kering / Lembab c. Peradangan/Stomatitis : Ya/Tidak d. Gigi Geligi : Langkap / Tidak / Gigi Palsu e. Kesulitan menelan/makan : Ya/Tidak 6. Leher a. Pembesaran Kelenjar Tiroid : Ya / Tidak b. JVD (Pembesaran) : Ya / Tidak c. Kaku Kuduk : Ya / Tidak 7. Dada a. Bentuk : Simetris/Asimetris b. Retraksi : Ada / Tidak c. Whezzing :Ada / Tidak d. Ronchi :Ada / Tidak e. Jantung (Irama) : Reguler/Irreguler 8. Abdomen a. Bentuk : Normal / Tidak (Buncit) b. Nyeri tekan : Ada / Tidak c. Kembung : Ada / Tidak d. Bising usus :Ada / Tidak e. Massa : Ada / Tidak 9. Genetalia a. Kebersihan : Bersih / Tidak b. Haemoroid : Ada / Tidak c. Hernia : Ada / Tidak d. Defekasi : Lancar / Tidak e. Gangguan : Ya (Keputihan,GO,IMS) / Tidak 10. Ekstremitas a. Kekuatan Otot : Baik / Tidak b. Rentang Gerak : Maksimal / Terbatas c. Deformitas : Ada (Kecacatan) / Tidak d. Tremor : Ya / Tidak e. Edema : Ya / Tidak f. Penggunaan alat bantu : Ya (Kruk, Kursi roda) / Tidak 11. Integumen a. Kebersihan : Baik / Tidak b. Warna : Pucat / Tidak c. Kelembaban : Kering / Lembab d. Gangguan pada kulit : Ya (Panu, Kadas, Kurap) / Tidak 12. Kemandirian / Keseimbangan a. Tidak mampu melakukan aktifitas : Ya / Tidak b. Dengan bantuan sampai maksimal :Ya / Tidak c. Sedikit bantuan :Ya / Tidak d. Melakukan aktifitas lengkap :Ya / Tidak
V. PENGKAJIAN SPIRITUAL 1. Nilai dan Keyakinan 2. Kegiatan ibadah VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Genogram
: Taat / Tidak / Kadang-kadang : Aktif / Tidak
2. Kondisi Rumah dan Daerah Rumah a. Bangunan : Permanen /Semi Permanen /Gubuk b. Lantai : Tanah /Plester / Keramik c. Ventilasi : Baik / Cukup / Kurang d. MCK : Ada / Tidak e. Kondisi : Bersih / Kotor f. Kebersihan : Baik / Cukup / Kurang g. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang 3. Hubungan dan komunikasi a. Keluarga : Baik / Cukup / Kurang b. Orang lain : Baik / Cukup / Kurang 4. Stabilitas Emosi a. Emosi : Stabil / Labil / Iritabel / Datar b. Motivasi Hidup : Baik / Tidak 5. Gangguan dan Masalah a. Gangguan pola istirahat tidur : Insomnia / Tidak b. Adanya Masalah : Ya / Tidak 6. Intelektual ( SPMSQ ) NO Pertanyaan 1 Tanggal berapa hari ini ? 2 Hari apa ini ? 3 Apa nama tempat ini ? 4 Dimana alamat anda ? 5 Kapan anda lahir ? 6 Umur berapa sekarang ? 7 Siapa nama suami/isteri anda ? 8 Berapa anak anda? 9 Siapa nama ibu anda ? Intrepretasi : Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5 : Kerusakan ringan Salah 6 – 8 : Kerusakan sedang Salah 9 - 10 : Kerusakan berat 7. Aspek Kognitif a. Orientasi waktu : Baik / Tidak b. Registrasi : Baik / Tidak c. Perhatian / Kalkulasi : Baik / Tidak d. Mengingat : Baik / Tidak e. Bahasa : Baik / Tidak
VII. PENGKAJIAN KESEHATAN 1. Perilaku kesehatan a. Merokok Jika Ya,jelaskan b. Masalah kesehatan Jika Ya,jelaskan
