FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA Nama Usia No register
: : :
Diagnosa : Tanggal MRS : Tanggal skrining:
Tael !" S !" Sk krining Awal
Ya
Tidak
1 Apak Apakah ah IMT IMT <20, <20,5 5 ata atau u LiL LiLA A <23, <23,5 5 cm? cm? 2 Apak Apakah ah !rat !rat ada adan n pa"i pa"i!n !n !rku !rkuran rang g dala dalam m 3 ulan ulan t!rak t!rakhir hir? ? 3 Apak Apakah ah a"upa a"upan n maka makan n pa" pa"i!n i!n !rku !rkuran rang g dala dalam m "!min "!mingg ggu u t!ra t!rakh khir? ir? # Apak Apakah ah pa"i pa"i!n !n "!d "!dan ang g "akit "akit parah parah? ? $mi"a $mi"al, l, "!d "!dan ang g t!rap t!rapii int!n int!n"i% "i%&& 'ika ada "atu (awaan )*a+, lan(utkan k! "krining lan(utan Tael #" Skrining #" Skrining Lan(utan Masala$ Gi%i Tidak ada Skor /ingan Skor !
S!dang Skor #
Ke&ara$an 'en(akit )*&eningkatan
Statu" gii n-rmal •
!nur !nurun unan an 5 5 dala dalam m 3
•
ulan atau LiLA 425 cm, atau A"upan makanan diawah 50
•
Tidak ada Skor /ingan Skor !
-nc-l-g* Ma(Ma(-rr adad-mi mina nall
!nur !nurun unan an 5 5 dala dalam m 2
S!dang Skor #
"tr"tr-k! k!,,
dia!t!",
"!! "!!r! r!
"urg "urg!r !r* *,
pn!u pn!umm-ni nia, a,
h!mat-l-gic malignanc*
k-ndi"i umum !rma"alah, atau A"upan makanan 25>0 dari pada pada
ming minggu gu
"!!lumn*a !nur !nurun unan an 5 5 dala dalam m 1
<23,5
cm
=
k-ndi"i umum
!rma"alah, atau A"upan makanan 025 k!u k!utu tuha hann nn*a *a
Skor: Usia
khu"un*a khu"un*a d!ngan d!ngan k-mplika k-mplika"i "i
minggu "!!lumn*a
ulan atau MI <1,5 atau LiLA
•
pa"i pa"i!n !n kr-n kr-ni" i"
h!m-dial*"i",
k!u k!utu tuha hann nn*a *a •
%rac %ractu tur! r!,,
akut8 akut8 "ir-"i "ir-"i", ", 9:; 9:;,, chr-n chr-nic ic
LiLA 423,5 dan <25 cm =
!rat Skor .
7ip 7ip
65 65 dari dari k!ut k!utuh uhan ann*a n*a pada pada
ulan atau MI 1,520,5 atau
•
ke+t+$an, .!utuhan gii n-rmal
pada pada
!rat Skor .
7!ad 7!ad
in(u in(ur* r*,,
tran tran"p "pla lati ti-n -n,,
-n! -n!
marr marr-w -w
int! int!n" n"i i! !
car! car!
pati!nt" $AA97@ 10&
dari
ming minggu gu
"!!lumn*a = Skor: /Total Skor (ika 460 tahun, tahun, t-tal t-tal "k-r ditamah ditamah 1 ag!ad(u"t!d ag!ad(u"t!d t-tal t-tal "k-r Skor 0.: pa"i!n 0.: pa"i!n !ri"ik- malnutri"i dan r!ncana a"uhan gii di!rikan Skor 1.: pa"i!n di "krining ulang "!minggu "!kali NRS 2002-Modified
