RM 17
FORMULIR SKRINING GIZI (oleh perawat ruangan)
Tgl. Skrining RS ................................. Nama L /P
:
:
.....................................................tgl
masuk
....................................................Umur : ....................... tahun,
Ruang rawat: ..........................Kelas ................. no. RM ......................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------Diagnosis klinis diet ..........................................
:...................................,
permintaan
Perubahan asupan makan: -
Asupan makan berkurang
-
Perubahan bentuk/jenis makanan lunak,
cair,
TIDAK /
YA, ....... hari/minggu
TIDAK /
YA:
enteral/parenteral
Berat Berat (BB) : TB : ............ cm; BB sekarang : ......... kg -
BB menurun
TIDAK /
YA ....... Kg
-
Kegemukan
TIDAK /
YA
Gangguan gastrointestinal dalam 2 minggu terakhir mual,
anoreksia,
muntah ......... kali/hari,
TIDAK /
YA, :
diare ...........kali/hari
KESIMPULAN : Membutuhkan pemantauan tim gizi TIDAK / (bila satu atau lebih pernyataan di atas YA)
YA,
∗Isi secara singkat, jelas dan beri tanda √ pada pernyataan yang sesuai.
Perawat ruangan
_____________________________ (Paraf dan nama jelas)
Catatan :
RM 17 -1A
FORMULIR PENGKAJIAN STATUS GIZI (oleh dietisien) Nama : .........................................................;................. tahun; L /P; Ruang rawat: .......................... -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SUBYEKTIF Perubahan Berat badan Berat badan :
tetap /
naik /
turun, ........ kg/.........%BB biasa sejak........hari/minggu/bulan
Perubahan kebiasaan makan Nafsu makan : Tetap / Berkurang, ....... hari/minggu/bulan ; perubahan jenis diet:
Diet khusus: .................
lunak,
cair,
enteral,
parenteral
Gangguan gastrointestinal selama 2 minggu terakhir Mual/kembung/kontisipasi: Muntah : diare :
TIDAK/ YA;
TIDAK/ YA, .............kali/hari; TIDAK/ YA, .............kali/hari
Analisis rata – rata asupan makanan perhari : Energi protein (g) Lemak (Kal) hewani nabati (g)
KH (g)
sayuran
buah
(g)
(g)
porsi
sebelum sakit selama sakit .... hr Selama perawatan Oral Enteral parenteral total
Catatan : 1. pola makan sebelum sakit : .........................................................................................
makanan
selama sakit : ......................................................................................... 2. pantangan : .........................................................................................
3. ................................................................................................................... .....................
RM 17 – 1 B
FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI & RENCANA TERAPI GIZI (oleh Dr. SpGK dibantu perawat gizi) Nama : ................................................... ....................... tahun, L /P, Ruang rawat: ..........................
SUBYEKTIF Keluhan; :
OBYEKTIF Keadaan umum : .............Suhu Pernafasan.........X/mnt
.........
°C,
Tensi
…........mmHg,
Nadi
..........X/mnt,
Antropometri : TB : .............. cm
BB Ideal : .............kg
BB Sekarang
........kg
IMT .............kg/m2
LLA .............. cm
BB perkiraan .......kg
TLBk mm
Edema - / +/......
BB sebelum sakit ........kg Asites - / + / ..........
penurunanBB...... %/......hr lain2 .....................
.............
Laboratorium : Hb ..................g/dl ; Albumin : ................g/dl ; TLC ................; GD ....................................... fs ginjal : ureum ............/kreatinin ............as. urat ..........; fs hati : ....................................... profil lemak: TG.............mg/dl, Kolesterol.............mg/dl, HDLkolesterol .................mg/dl SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA) Kriteria Kehilangan BB 6 bulan terakhir Asupan makanan 7 hari terakhir Gangguan sal. cerna selama 2 minggu Kapasitas fungsional
Normal/Ringan = 0 tidak ada
Sedang = 1 < 10% BB biasa
Berat = 2 > 10 % BB biasa
tidak berubah
menurun < 50%
menurun > 50 %
tidak ada
mual, muntah
anoreksia, diare
tidak berubah
Bedridden 2mgg/>
penyakit & stres metab pemeriksaan fisik: < Lmk subkutan & M wasting
ringan tidak ada
menurun + kerja suboptimal 2 mgg/> sedang ringan = +1 sedang = +2
SGA
A (0) status gizi baik
B (1-2) malnutrisi ringan -sedang /risiko malnutrisi
C (>2) malnutrisi berat
IMT Kadar Albumin (g/dl) TLC total skor Tingkat risiko malnutr.
18,5 – 25 > 3,4 ≥ 1500
25,1 – 30 2,5 – 3.4 900 - < 1500
< 18,5 atau > 30 < 2,5 < 900
0 – 1 rendah
2 – 3 sedang
3 - > 4 tinggi
Berat Berat = +3
DIAGNOSIS Klinis : ......................................... Metabolisme : ........................................ Status Gizi : ......................................... cerna : ........................................
Status Status Saluran
PERENCANAAN TERAPI GIZI kebutuhan Energi: ..............Kal; Protein ..............g ; Lemak .............g; KH ...........g, Anjuran terapi: 1. Diet : ........................... ; 2. Diet : ..............................; 3. .................................................... Makronutrien: Diet dimulai dari : Energi...............Kal; Protein ..........g ; Lemak .........g; KH .......g Bentuk diet : biasa/lunak/cair/enteral/parenteral/spesifik nutrien; Cairan ................ml/hari cara pemberian : Oral : .................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g; KH ..................g
Enteral : ..................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g; KH .................g Parenteral: ...........................,Energi ....................Kal; Protein....................g; Lemak ...............g; KH .................g asupan tingkatkan ............ % setiap ........... hari Mikronutrien (vitamin, mineral dan atau elemen renik) .................................................................................................................................................................... .................. Monitor & Evaluasi ..................................................................................................................................... ...................................
